Uitspraak teen Medihelp kan ander lede, fondse raakFoto bloot ter illustrasie. (Foto: Insung Yoon / Unsplash) Klein Zachary de Wet (3) het verlede week sy eerste behandeling met Elaprase gehad om sy Hunter-sindroom te behandel nadat die Pretoriase hooggeregshof beslis het dat Medihelp wel daarvoor moet betaal. Hoewel dié gesin uiters verheug oor die uitspraak is en sê dat hul seun reeds tekens van beterskap toon, is Medihelp bekommerd oor die uitwerking daarvan op ander fondslede en die presedent wat die uitspraak vir ander skemas skep. Mediese skemas is immers organisasies sonder winsoogmerk wat soos ŉ trust funksioneer. Dié skemas is dus afhanklik van die bydraes van sy lede om alle eise te betaal en verskeie groot skemas het vandeesweek aan Maroela Media gesê dat die uitspraak premies op lang termyn kan beïnvloed. Skemas moet ook dikwels moeilike besluite neem om lede as ŉ geheel te beskerm. Ettie da Silva, hoofbeampte van Medihelp, verduidelik dat die skema nie Zachary se behandeling met Elaprase afgekeur het omdat hulle nie empatie met die gesin het nie, maar omdat die fonds “konsekwent in sy besluitneming moet wees, binne die raamwerk van die Wet op Mediese Skemas moet optree en in die belang van sy kollektiewe lidmaatskap moet optree”. Medihelp gee toe dat Hunter-sindroom ŉ voorgeskrewe minimum voordeel (VMV) is, maar het in die hof aangevoer dat Elaprase, wat ongeveer R307 000 per maand beloop, nie ŉ VMV-voordeelmedikasie is nie. Die skema is ook van mening dat die behandeling van die sindroom met hierdie medikasie nie die heersende praktyk in die openbare sektor is soos die regter in sy uitspraak bevind het nie. Dit is omdat slegs twee kinders tans in staatshospitale hiermee behandel word, en boonop danksy ŉ donasie van die vervaardiger, Sanofi. Medihelp het egter nog nie besluit of die fonds teen die uitspraak gaan appelleer nie. Zachary se ma, Michaney, het die afgelope week aan Maroela Media gesê hulle kon ná die behandeling reeds ŉ verskil in sy energievlakke sien. Die gesin verwag om oor ses tot 18 maande ŉ werklike verbetering in hul seuntjie se algehele toestand te sien en sê dat hulle baie “optimisties” is oor die pad vorentoe. “Ons glo met dié behandeling sal daar nie verdere skade aan sy liggaam gedoen word nie. Sy organe behoort ook mettertyd terug te keer na die normale grootte toe. Sy hart sal hopelik ook nie verder verswak nie.” Só raak uitspraak Medihelp en ander lede Klein Zachary de Wet het verlede week sy eerste behandeling met Elaprase ontvang. (Foto: Verskaf) Volgens Da Silva sal Zachary se behandeling met Elaprase die fonds tans R307 000 per maand kos, en meer word namate sy gewig toeneem. “Een van die prioriteite van mediese fondse is om te verseker dat besteding toepaslik is en die beskikbaarheid van voordele binne elke opsie al die lede van ’n opsie se kliniese belange sal dien en beskerm. In hierdie geval was Medihelp dus ook besorg oor die beskerming van die opsie waarop Zachary geregistreer is.” Medihelp sê hoewel die fonds tevrede was met die veiligheid- en doeltreffendheidsprofiel van Elaprase, was die kostedoeltreffendheid en bekostigbaarheid van die behandeling onseker. “Die wet stel dit duidelik dat elke voordele-opsie finansieel selfonderhoudend moet wees. ’n Skema moet ook reserwes gelykstaande aan 25% van die ledegeldinkomste handhaaf. Teen ’n maandelikse koste van R307 000 vir die behandeling van net een bevoordeelde, sal dit vir die skema uitdagend wees om aan hierdie bepalings te voldoen.” Da Silva verduidelik voorts dat alle lede van ’n skema tot ’n poel bydra waaruit eise en die koste om die skema te bestuur, betaal word. Die finansiële uitwerking van die befondsing van Elaprase vir een pasiënt of lid kan tot ŉ 1%-verhoging in ledegeld vir lede van die betrokke opsie beteken, aangesien dit ’n basiese hospitaalplan is. “Die uitwerking van die befondsing sal groter word soos wat meer lede met dieselfde of soortgelyke toestande se uitgawes gedek moet word.” Die uitspraak in Zachary se geval is nie direk bindend op ander skemas nie, maar skep volgens Medihelp ŉ presedent wat in ander sake gebruik kan word indien dieselfde feite weer voor die hof of Raad op Mediese Skemas dien. Premies deur eise bepaal Dion Kapp, uitvoerende bestuurder van gesondheidsorgbestuur en diensverskaffers by Bestmed, sê verhogings in premies is direk afhanklik van die eise van lede. “Daar rus dus ’n baie groot verantwoordelikheid op die trustees van ’n skema om toe te sien dat die lede se geld (bydraes), verantwoordelik spandeer word. Die lede se belange geniet voorkeur.” Volgens Kapp het statistieke in 2021 getoon dat skemas soos Medihelp, Bestmed en Discovery tussen 89% en 91% van die fonds se algehele inkomste aan mediese uitgawes bestee. Dit wat oorbly, word onder meer gebruik om salarisse en ander bedryfskoste te betaal. Wanneer skemas hoëkostebehandelings moet dek, kan dit premies op lang termyn beïnvloed. Hoe kleiner die betrokke skema se poel, hoe groter sal die uitwerking op die skema se premies wees. Deon Kotze, hoof van navorsing en ontwikkeling by Discovery Health, sê dié fonds dek tans Elaprase vir twee lede met Hunter-sindroom ten volle, asook ander duursame ensiemvervangingsbehandeling soos Fabrazyme wat vir die behandeling van Gaucher se siekte gebruik word. Dié soort behandeling kos Discovery gemiddeld R2,4 miljoen per jaar per lid. “Dit is gelykstaande aan die gemiddelde bydrae wat ongeveer 105 gesonde lede [wat nie eise indien nie] per jaar tot die fonds maak.” Goue middeweg nodig Kotze verduidelik dat die befondsing van duur behandeling soos ensiemvervangingsbehandeling slegs haalbaar is deur nog lede tot die fonds te voeg, of om die koste van bydraes te verhoog. “Lidmaatskap aan ’n mediese fonds is egter nie verpligtend nie, en daar is ’n risiko dat gesonde lede wat hoëkostebehandelings moet kruissubsidieer, dalk die fonds kan verlaat indien dit nie meer bekostigbaar is nie.” Discovery se data toon boonop dat die gedeelte van die fonds se uitgawes aan medisyne vir individuele begunstigdes wat meer as R100 000 per jaar eis, van 13% in 2008 tot 33% in 2020 toegeneem het. Volgens Kotze kan dié tendens toegeskryf word aan meer lede wat oor hierdie tydperk vir hoëkostebehandelings geëis het – onder andere die lede wat met Elaprase behandel word. “Aangesien baie van hierdie behandelings vir chroniese toestande is, raak die las op ander lede om dit te kruissubsidieer, toenemend groter. “Daarom is dit belangrik dat die bedryf as geheel, mediese skemas en farmaseutiese maatskappye ingesluit, ’n oplossing vind vir hierdie komplekse probleem om pasiënte te help om toegang tot hoëkostebehandelings te kry.” Maroela Media het herhaalde navrae aan die Raad op Mediese Skemas gestuur, maar wag steeds op terugvoer.