Verbruikersake: Lesse oor langtermynversekering(Foto: Rawpixel/Pexels) Die ombudsman vir langtermynversekering se jaarverslag is onlangs bekendgemaak en dit bevat ook ’n paar sake wat vir die ombudsman uitgestaan het gedurende 2020. Ina Opperman het gaan kyk wat mens kan leer uit die verbruikers se klagtes wat opgelos is. Klagte: Die verbruiker het gekla dat haar man se ongeluksdekking nie uitbetaal is nadat hy aan Covid-19 dood is nie. Sy was oortuig daarvan dat sy dood ’n ongeluk was, aangesien “ongeluk” in die polis gedefinieer word as “’n onsekere gebeurtenis in die toekoms, wat direk en alleenlik veroorsaak is op ’n gewelddadige, toevallige, fisieke en sigbare manier en onafhanklik van enige ander oorsaak”. Haar argument was dat die virus toevallig was en daarom onseker, dat hy dit per ongeluk gekry het en dat sy dood gewelddadig was omdat hy gesukkel het om asem te haal. Die ombudsman se antwoord: Elke element van die definisie moet bevredig word. Die vrou is reg dat die virus toevallig was en dat dit ’n aaklige dood veroorsaak wanneer iemand sterf omdat hy nie kan asemhaal nie. Ons aanvaar dat dit toevallig was om die virus op te doen en dat haar man nie aspris die virus gekry het nie. Dit is twee elemente van die definisie, maar nie die enigste twee nie. Die oorsaak van dood moet gewelddadig, toevallig, ekstern, fisiek en sigbaar wees. Die uitwerking van Covid-19 op die liggaam is nie die bepalende faktor nie. Klagte: Die verbruiker het gekla oor hoe dikwels sy mediese ondersoeke moet ondergaan vir haar voordele vir gestremdheid wat sy van Sanlam ontvang, aangesien dit haar gespanne maak. Volgens die verbruiker se polis kan die versekeraar, nadat inkomstebetalings begin het, nou en dan vra vir bewyse dat sy nog gestremd is en dus steeds daarom ’n verlies aan inkomste ervaar. Sanlam betaal vir die mediese ondersoek. Die ombudsman se antwoord: Dit is billik van die versekeraar om te vra vir ten minste een verslag per jaar van elkeen van die dokters wat die verbruiker behandel. Om meer dikwels verslae te verwag, sou onbillik wees in die verbruiker se omstandighede. Sanlam was ongelukkig hieroor aangesien sy in elk geval moet dokter toe gaan. Haar polis het egter nie ’n voorwaarde vir maksimum mediese vordering nie. Klagte: Die verbruiker het gevra vir vergoeding vir swak diens van Liberty, aangesien die ombudsman ’n bedrag kan toeken wat verbruikers vergoed vir swak diens, wat tot R50 000 kan beloop om op te maak vir ongerief of spanning of finansiële verlies as gevolg van ’n fout, weglating of wanadministrasie. Die versekeraar het egter net R2 500 as vergoeding aangebied. Die ombudsman se antwoord: Die ombudsman het saamgestem dat die vergoeding te min is. Die verbruiker was klaar gespanne en die swak hantering van haar saak het dit vererger. Die onsamehangende en weersprekende antwoorde wat sy gekry het, het bygedra tot haar frustrasie. Liberty was onbehulpsaam en moet haar vergoed met R15 000. Liberty het om verskoning gevra en R10 000 aangebied, maar die verbruiker wou dit nie aanvaar nie. Die ombudsman het beslis dat Liberty die volle R15 000 betaal, aangesien die maatskappy geen redes verskaf het waarom hy nie die volle bedrag wil betaal nie. Klagte: Die verbruiker het gekla dat AIG Life nie wou uitbetaal nadat sy in die hospitaal opgeneem is vir behandeling nadat sy sellulitis gekry het nie. Die maatskappy het die eis afgewys omdat sy polis dit duidelik maak dat hy nie betaal vir hospitalisasie wat deur diabetes veroorsaak word nie en AIG meen dat die sellulitis veroorsaak is deur die feit dat die verbruiker aan diabetes ly. Die verbruiker moet bewys dat dit nie deur diabetes veroorsaak is nie voordat AIG sou oorweeg om haar eis uit te betaal. Die ombudsman se antwoord: Die bewyse staaf dat die verbruiker in die hospitaal opgeneem is vir sellulitis en dus val haar eis binne die bestek van die polis. Indien AIG nie saamstem nie, moet die maatskappy die nodige bewyse insamel om te bewys dat diabetes die oorsaak was. Diabetes moet die direkte oorsaak wees vir die klousule om van krag te wees. Die klagte: Die verbruiker het gekla dat Santam Structured Life nie ’n voordeel wou uitbetaal op ’n versekerde lewe nie omdat die oorledene ’n voorafbestaande toestand gehad het wat uitgesluit was in die polis. Die verbruiker het aangevoer dat dit nie behoorlik aan haar verduidelik is nie. Die ombudsman se antwoord: Die polis kan beskou word as ’n begrafnispolis en daarom was die uitsluiting ongewoon vir die hele duur van die polis. Dit was duidelik dat die verbruiker en die maatskappy nie saamgestem het oor wat die polis is in die verkoopsfase nie en daarom is die kontrak nie bindend nie. Santam moes al die premies aan die verbruiker terug betaal.