Hof sê vir dié siektes móét mediese fondse betaal | Netwerk24
Hansie prominent in Windie se boek
Franklyn Stephenson, een van die belangrike ratte in die Vrystaat se destydse "Oranje-masjien", gaan 'n boek oor sy krieketloopbaan in 2019 in Suid-Afrika bemark.
Hof sê vir dié siektes móét mediese fondse betaal
Deur Leanne George 07 Augustus 2016 00:00
Hoë bloeddruk is een van meer as 300 toestande waarvoor mediese fondse die behandeling moet betaal.
Die mediese skema Genesis het handdoek ingegooi om wetgewing oor voorgeskrewe minimum voordele (VMV's) in die hof uit te daag.
Die appèlhof se laaste woord – dat fondse verantwoordelik is vir die "volle rekening" van meer as 300 siektetoestande – staan.
Regulasie 8 van die Wet op Mediese Skemas verplig skemas sedert 2004 om die volle rekening vir VMV's, sowat 300 ernstige en lewensgevaarlike toestande waarvoor die behandeling baie duur is, uit die risikopoel te dek.
Die Raad op Mediese Skemas (RMS) het aangekondig Genesis het aangedui hy gaan sy hoofaansoek teen die departement van gesondheid oor regulasie 8 terugtrek. Die fonds het vroeër vanjaar bloedneus in die appèlhof en konstitusionele hof gekry toe hy probeer aanvoer het fondse kan nie gedwing word om die volle perperduur rekeninge te betaal wat dokters glo as 'n "oop tjekboek" misbruik nie.
Voorbeelde van VMV's is hoë bloeddruk, diabetes, MIV, hartprobleme, ernstige depressie, asook enige lewensbedreigende noodgeval soos beserings in 'n motorongeluk.
Voordele vir VMV's moet boonop uit die risikopoel van fondse betaal word en mag nie uit die spaarrekeninge van fondslede betaal word nie.
Kla by die Raad op Mediese Skemas
Dr. Elsabé Conradie, woordvoerder van die RMS, sê hulle gaan volstoom voort om oudits op fondse uit te oefen om seker te maak fondse betaal nie vir VMV's uit hul lede se spaarrekeninge nie.
Verpligte diensverskaffers is tans die beste manier om skemas te beskerm teen buitensporige hoë eise vir VMV's.
"Verkeerde uitbetalings word ook deur middel van klagte opgespoor, waarna teen die fondse beslis word," sê Conradie. "Indien daar klagte oor 'n spesifieke skema ingedien word, sal so 'n skema geoudit word."
Die aantal klagte oor VMV's het in 2014, die nuutste beskikbare data, afgeneem. Die RMS het in 2014 2 305 klagte ontvang in vergelyking met 2 736 klagte in 2013.
Volgens Conradie is sommige lede nie bewus daarvan dat hulle klagte by die RMS kan indien nie. Sy sê 'n standaardkode vir beste praktyk wat VMV's betref, is in Junie 2010 gepubliseer. Dit is nie 'n bindende dokument nie en gee bloot leiding aan skemas oor hoe om met VMV's te werk te gaan.
Al hoe minder ekstras gedek?
Die finale duidelikheid oor VMV's is goeie nuus vir lede met skete, maar slegte nuus vir sommige skemas. Die RMS se jongste jaarverslag toon sowat 52,5% van skemas se totale betalings uit die risikopoel was vir VMV's.
Dit is dié feit wat verskeie fondse blootstel aan massiewe eise, ongeag enige perke of limiete wat hulle op selfs hul mees basiese planne instel om risiko te beperk.
Dennis van der Merwe, Genesis se hoofbeampte, het op die skema se webblad geskryf hoewel die uitspraak op kort termyn goed is vir lede, sal dit op lang termyn beteken nie-VMV-voordele sal beperk of laat vaar word, terwyl premies onbekostigbaar kan word.
Dennis van der Merwe, Genesis se hoofbeampte.
Kenners van mediese fondse stem saam dat VMV's groot druk op fondse plaas, maar sien die prentjie glad nie so donker soos Genesis nie. Baie skemas het reeds verpligte diensverskaffers vir VMV's aangestel wat hul risiko in 'n mate beperk, sê Casper de Vries, senior aktuariële konsultant by Alexander Forbes.
"Dit is tans die beste manier om skemas te beskerm teen buitensporige hoë eise vir VMV's."
Dit beteken pasiënte word deur skemas gedwing om spesifieke dokters en spesialiste te besoek vir die behandeling van VMV's. As lede kies om ander dokters te gebruik, sal hulle bybetalings moet doen. Dit geld ook vir noodgevalle.
Lees ook: Wanneer is 'n nood 'n nood?
De Vries sê studies toon VMV-voordele is 'n bepalende faktor wanneer skemas hul premievoordele bereken, maar is nie die enigste faktor wat oorweeg word nie.
Uitbuiting deur medici
'n Peiling wat in 2012 deur PwC gedoen is, toon die meeste skemas meen wetgewing rakende VMV's stel hulle bloot aan uitbuiting.
Dié vrees vir uitbuiting, asook die impak wat premieverhogings op hul lede kan hê, is as die hoofredes gebruik in die hofsake wat Genesis en Samwumed, die mediese skema vir munisipale werkers, in 2014 begin het. Samwumed het hom aan die saak onttrek. Genesis het voortge­beur totdat hy op 17 Februarie vanjaar in die konstitusionele hof 'n bloedneus gekry het in die saak oor 'n spesifieke pasiënt se geval.
In die hoofaansoek wat nog aangehoor moes word, het agt partye versoek om deur die hooggeregshof in Kaapstad toegelaat te word om tussenbeide te tree, en drie partye het aansoek gedoen om as vriende van die hof toegelaat te word.
Dié partye sluit in die Hospitaalvereniging van Suid-Afrika, die RMS, die registrateur vir mediese skemas, die Suid-Afrikaanse Vereniging vir Veelvuldige Sklerose en die Suid-Afrikaanse Privaatpraktisynsforum.
"Nadat al die partye toegelaat is as respondente het Genesis aangedui dat hy nie met die hoofaansoek wil voortgaan nie," sê Conradie.