Mediese fondse moet lede in dié tyd 'genadig wees' | Netwerk24
Deur Nellie Brand-Jonker 04 April 2020 06:30
Mediese fondse is reeds onbekostigbaar vir baie mense in die land, en dit is feitlik net mense wat in die formele sektor werk wat lede is.
Die Raad op Mediese Skemas (RMS) het die mediesefondsbedryf in 'n omsendbrief aangeraai om, waar lede sukkel om te betaal, elke saak op eie meriete te oorweeg voordat lidmaatskap net opgeskort word.
"Ons besef dat die verskaffing van gesondheidsorg geraak word deur die uitbreking van die koronavirussiekte Covid-19, en daarom moedig ons mediese fondse aan om hul lede wat sukkel om hul premies te betaal, genadig te wees," sê dr. Sipho Kabane, registrateur van mediese fondse, by navraag.
Mediese fondse het miljarde rande se reserwes wat ingevolge wetgewing 25% van hul jaarlikse premies moet wees. Dié vereiste bestaan juis vir gebeure soos nou – vir 'n pandemie wat ongekende koste vir gesondheidsorg kan meebring.
Kabane het vandeesweek aan die radiostasie Cape Talk gesê daar is egter ook administrateurs en mediese fondse wat vrygestel wil word van die wetsvereistes om premie-vakansies aan lede te gee.
"Solank mense 'n werk het, kan hulle lidmaatskap aan hul mediese fonds bekostig en die bedryf onderhou."
Kabane sê hy sal die versoeke van die mediese skemas en administrateurs bekyk.
Hy sê nie alle skemas het dieselfde finansiële gesondheid om dit te kan hanteer as geen bydraes gemaak word nie, maar eise steeds instroom.
"Ons wil ook seker maak as lede daarvan vrygestel word om hul premies te betaal, dat ons nie daartoe bydra dat die skemas oor die afgrond stort nie."
Volgens hom sal die RMS in die komende dae daarop reageer.
"Elke saak sal op sy eie meriete beoordeel moet word. Dit gaan nie 'n eenvormige benadering wees waar almal daarvoor kwalifiseer nie."
Victor Crouser, hoof van Alexander Forbes Health in die Wes-Kaap, sê die Wet op Mediese Skemas maak tans nie voorsiening vir premie-vakansies nie.
"Die RMS het mediese fondse gevra om nie onnodig lidmaatskap op te skort as mense nie kan betaal nie.
"Ook slegs lede wat onder ernstige finansiële druk is, sal daarvoor kan aansoek doen."
Daar is 'n paar mediese fondse wat hul reserwes wil gebruik om lede te help. Hy meen dit sal nodig wees om wetgewing te verander om mediese fondse toe te laat om hul reserwes te gebruik daarvoor.
"Mediese fondse met baie hoë reserwes sal dit dalk kan doen, maar nie almal nie."
Volgens Crouser word daar tans geglo dat die verhouding van eise tot premies (die eiseverhouding) met tussen 5% tot 6% gaan styg weens Covid-19.
Dit is egter nog baie onseker watter invloed die virus op eise gaan hê omdat die infeksiekoers onder die Suid-Afrikaanse bevolking nog nie duidelik is nie.
Die tweede grootste mediese fonds in die land, die Government Employees Medical Scheme (Gems), het reeds aangedui die invloed van die virus gaan hom tot R900 miljoen kos.
LEES OOK: Virus kan Gems R900 m. kos
Daar is ook bronne wat glo die normale eise teen mediese skemas daal tans skerp omdat lede nie dokters besoek of beplande operasies ondergaan nie.
Mediese fondse behoort dus 'n kussing te hê om lede deur die moeilike finansiële tye te help wat na verwagting op pad is soos die inperking sy tol op die ekonomie gaan eis.
NT Snyman, senior konsultant van Alexander Forbes Health, sê dit is verstaanbaar dat baie lede dit nou oorweeg om hul lidmaatskap van mediese fondse te kanselleer in die lig van die finansiële druk wat Covid-19 veroorsaak.
Hy wys lede daarop dat die RMS bevestig het Covid-19 moet as 'n voorgeskrewe minimum voordeel gehanteer word en mediese fondse moet dus ten volle vir die diagnose en behandeling betaal, ongeag die plan of opsie waarop die lid is. (Lees hiernaas.)
Hy sê daar is ander opsies vir lede wat dit oorweeg om hul lidmaatskap te kanselleer.
"Sommige mediese skemas laat hul lede toe om gedurende die jaar na 'n opsie met 'n laer premie te skuif. Sodoende kan die premie laer wees sonder dat lidmaatskap prysgegee word."
Daar is bepalings en voorwaardes wat met so 'n skuif verband hou en dit moet nagegaan word voordat daar op so 'n stap besluit word.
Nog 'n ongelukkige opsie is as lede van hul afhanklikes op die fonds verwyder.
"Oorweeg dit net as 'n laaste uitweg omdat dit veral nou nodig is dat lidmaatskap vir alle familielede behoue bly.
"As 'n lid nie sy premies kan betaal nie, skakel met die mediese skema oor of jy een of ander vorm van verligting kan kry."
Hy wys lede ook daarop dat daar weer wagtye is wanneer iemand vir 90 dae of langer nie lid van 'n mediese fonds was nie.
Fondse móét vir Covid-19 dek
Die RMS het in dieselfde omsendbrief ook gesê alle gevalle van Covid-19 moet as 'n voorgeskrewe minimum voordeel hanteer word. Dit beteken die fonds moet ten volle betaal vir die volgende vir mense wat positief getoets word:
Klinies gepaste toetse wat nodig is vir diagnose
Klinies gepaste medisyne
Koste van hospitalisasie plus vir alle komplikasies en rehabilitasie
Dit beteken lede sal nie van hul eie voordele opgebruik vir die diagnose en behandeling van die siekte nie.
Indien toepaslik moet netwerkhospitale steeds gebruik word.
Dr. Sipho Kabane, registrateur van mediese fondse, het aan Cape Talk gesê die gewone reëls geld as behandeling nie vir 'n lid beskikbaar is in 'n voorgeskrewe netwerk-hospitaal nie.
"As die behandeling nie beskikbaar is nie, kan die persoon buite die netwerk behandeling kry, sonder 'n bybetaling."
Sy advies as so iets gebeur is om die skema vooraf te raadpleeg. Iemand wat nie regkom daarmee nie, kan die RMS ook nader.