Appointment Form | Labuschagne & Alberts Optometrists
BESONDERHEDE VAN PASIENT Titel:
Volle naam & van: *
Tel nommer: (huis)
Tel nommer: (werk)
Selfoon nommer: *
Dag & Tyd van Afspraak:
MEDIESE FONDS BESONDERHEDE
Mediese Fonds Naam:
BESONDERHEDE VAN PERSOON VERANTWOORDELIK VIR REKENING / HOOFLID VAN MEDIES
Volle name en van:
Tel Nommers: (huis)
Telefoon Nommers: (werk)
BESONDERHEDE VAN FAMILIE LID / VRIEND (Nie by u woonagtig)
Aanvaar terme en voorwaardes
Voorlegging van en handtekening op ‘n kwotasie is kontraktueel bindend. Bestellings kan nie gekanselleer word nadat die kwotasie goedgekeur is nie.
Volgens die Nasionale Kredietwet mag ons geen krediet verskaf aangesien ons nie geregistreerde krediet verskaffer is nie. As gevolg hiervan is alle verskuldigde fooie betaalbaar voor ontvangs van goedere.
Brille en kontaklense kan nie bestel word voor ontvang van 50% van die verskuldigde bedrag nie.
Ons behou die onbetwisbare reg voor om in die geval van wanbetaling, die persoon verantwoordelik vir die rekening op TransUnion ITC te plaas en om verdere invorderings stappe te neem.
MEDIESE FOND BETALINGS: Vir u gerief sal ons (indien deur u verlang) u rekening by u ingekontrakteerde fonds indien vir direkte betaling aan ons.
Mediese fonds dra slegs ‘n gedeelte van die rekening by en nie noodwendig die volle bedrag nie.
Alhoewel alle moontlik pogings aangewend word om die korrekte bydrae deur u fonds vas te stel, is dit steeds net ‘n beraamde waarde en word nie gewaarborg nie. Met die berekening van u persoonlike bydrae tot die rekening, gebruik ons hierdie beraamde bedrag wat moontlik mag verander.
Enige bedrag nie deur u fonds vereffen nie, bly u verantwoordelikheid.
DEUR DIE FORM IN TE STUUR BEVESTIG U HIERMEE DAT U BOGENOEMDE DEUR GELEES HET & AANVAAR HET
DETAILS OF PATIENT Title:
Full Name & Surname: *
Time & Date of Appointment:
DETAILS OF PERSON ACCOUNTABLE / MAIN MEMBER OF THE MEDICAL AID
DETAILS OF FRIEND / RELATIVE (Not living with you)
Submission and signature on a quotation is contractually binding. Orders can not be canceled after the quotation has been approved.
According to the National Credit Act, we can not provide credit as we are not a registered credit provider. As a result, all due fees are payable before receipt of goods.
Glasses and contact lenses can not be ordered before receiving 50% of the amount due.
We reserve the indisputable right to place the person responsible for the TransUnion ITC account in case of default, and to take further recovery steps.
MEDICAL FUND PAYMENTS: For your convenience, we will (if you require) submit your account to your contracted fund for direct payment to us.
Medical Fund only contributes a portion of the account and not necessarily the full amount.
Although all possible attempts are made to determine the correct contribution through your fund, it is still only an estimated value and is not guaranteed. When calculating your personal contribution to the account, we use this estimated amount that may change.
Any amount not paid by your fund remains your responsibility.
BY SUBMITTING THIS FORM YOU AGREE THAT YOU HAVE READ THE ABOVE & ACCEPTED THE CONDITIONS