Ras het g'n rol in ondersoeke na artse – Discovery | Netwerk24
Deur Nellie Brand-Jonker 23 Mei 2019 17:10
Die reuse-administrateur van mediese fondse Discovery Health ontken dat ras enige rol in sy ondersoeke na bedrog speel.
Dit kom nadat 'n relatief onbekende vereniging van dokters, die National Health Care Professionals Association (NHCPA), die maatskappy onder meer op die program SABC Morning Live daarvan beskuldig het dat hy swart en Indiër-dokters vir ondersoeke uitsonder.
Dr. Jonathan Broomberg, uitvoerende hoof van Discovery Health, sê daar is geen gronde vir dié bewerings nie.
"Discovery Health se bedrog-ondersoekproses is objektief, onpartydig en op feite gegrond."
Volgens hom het 'n onafhanklike regsfirma, wat Discovery se forensiese ondersoekproses "geoudit en getoets" het, bevestig dat die prosesse wettig en billik is.
"Hoewel ons 'n benadering van zero verdraagsaamheid ten opsigte van korrupsie en bedrog het, voldoen ons aan die hoogste regs- en etiese standaarde wanneer die ondersoeke gedoen word."
Bedrog en misbruik van rekeninge is 'n groot kopseer vir mediese fondse. Die Raad op Mediese Skemas (RMS) beraam dit beloop nagenoeg R30 miljard per jaar, aldus Broomberg.
"Die wandade deur onetiese en oneerlike praktisyns en ander betrokkenes verhoog skemas se koste onnodig en ontneem lede van geld wat gebruik kon word om belangrike gesondheidsorgdienste te finansier."
Volgens hom is dit 'n groot bydraer tot die styging in premies elke jaar.
Broomberg sê Discovery het in 2018 nagenoeg R555 miljoen met sy forensiese ondersoeke teruggevorder.
Discovery glo dié ondersoeke het 'n uitkringende uitwerking deur potensiële skelmstreke te bekamp.
Hy sê die meeste van die 35 000 dokters en ander gesondheidsorgverskaffers met wie Discovery kontak het is eerlik.
"Tot op hede is minder as 1% van die praktisyns wat rekeninge instuur geblokkeer vir betaling weens onweerlegbare bewyse van bedrog met eise," sê hy.
Dit beteken dit is sowat 350 dokters en ander gesondheidsorgverskaffers wat nie meer rekeninge na Discovery mag stuur nie.
Broomberg sê Discovery Health het nog nooit en sal nooit ras as faktor in die ondersoeke na bedrog gebruik nie.
"Meer as die helfte van alle ondersoeke begin deur 'n eksterne wenk van lede of ander praktisyns. Die res word geïdentifiseer op grond van gedetailleerde tegniese ontledings van ons data oor eise met behulp van gevorderde statistiese metodes, insluitende kunsmatige intelligensie."
Hy beweer Discovery Health het geen benul wat die ras of geslag van iemand is wanneer 'n ondersoek teen daardie individu begin word nie.
Volgens hom versoek die maatskappy ook in geen stadium 'n pasiënt se vertroulike kliniese inligting soos beweer is nie.
Van die sowat 35 000 gesondheidsorgverskaffers wat elke jaar eise indien aan mediese fondse wat deur Discovery Health geadministreer word, word minder as 10% vir bedrog of misbruik met rekeninge ondersoek. In dié ondersoeke word bedrog en misbruik in 80% van die gevalle bevestig.
Volgens Broomberg word die meeste van die sake opgelos met 'n ooreenkoms met die praktisyn om die geld wat op onvanpaste wyse aan hom betaal is, terug te betaal. Sodra so 'n ooreenkoms bereik is, gaan Discovery Health voort met betalings aan die praktisyn.
"In 'n baie klein minderheid van gevalle is dit eenvoudig nie moontlik om die saak op te los nie, hetsy weens herhaalde oortredings of die absolute weiering van die praktisyn om met ons saam te werk. In sulke situasies is dit ons plig om namens mediese fondse op te hou om eise aan die praktyk uit te betaal. Die besluit kan omgekeer word as die praktisyn bereid is om met ons te skakel."
Broomberg ontken dat Discovery Health " 'n swartlys van dokters of ander verskaffers" wat ondersoek is, aan eksterne partye beskikbaar stel.
Dit was ook een van die bewerings wat deur die NHCPA gemaak is.
"Van tyd tot tyd deel ons spesifieke inligting oor spesifieke ondersoeke met die forensiese eenhede van ander administrateurs."
Nog 'n groot administrateur, Medscheme, het in 'n verklaring die ondersoek verwelkom wat deur die RMS aangekondig is na swart en Indiër-dokters wat vir ondersoeke oor bedrog geteiken word.
Anthony Pedersen, uitvoerende hoof van Medscheme, sê 3% van die gesondheidsorgverskaffers wat eise by hulle indien, is in 2018 ondersoek. Hy het nie 'n getal verskaf nie.
Hy sê Medscheme maak staat op fluitjieblasers vir wenke en op hul eie voorspellende analitiese stelsel, wat slegs op die praktyknommer van 'n gesondheidsorgverskaffer berus. "Ons hou nie die rasse-demografie van mediese praktisyns nie."
Volgens Pedersen het die NHPCA voorheen 'n hooggeregshofsaak teen Medscheme en ander mediese fondse gebring, insluitende die RMS, en die hof versoek om die forensiese metodes wat hulle gebruik, onwettig te verklaar.
Die hof het die saak afgewys en het dit bevraagteken hoe die NHPCA opgerig is, sê hy.
" 'n Mediese fonds het 'n fidusiêre plig om die geld van sy lede te beskerm en kan nie eise uitbetaal waarvan die geldigheid in twyfel getrek word nie."
'n Mediese fonds het 'n fidusiêre plig om die geld van sy lede te beskerm en kan nie eise uitbetaal waarvan die geldigheid in twyfel getrek word nie.
Anthony Pedersen, uitvoerende hoof van Medscheme
Pedersen wys daarop dat 'n mediese fonds nie 'n hofbevel nodig het om die geld terug te vorder nie.
Hy sê dit is omdat eise in goeder trou betaal word. "Ons behou die reg voor om agterna die betalings te hersien as 'n onreëlmatige patroon waargeneem word."
Volgens hom word 80% van eise binne ure betaal omdat dit geldige eise is.
Medscheme ontken ook dat boelietaktiek in die ondersoekproses gebruik word.
"Inligting word versoek waar nodig en die diensverskaffer het die geleentheid om te reageer. Wanneer 'n diensverskaffer vir 'n onderhoud genooi word, moedig ons hulle aan om regsverteenwoordiging te hê. Ons gebruik nie versteekte kameras of vals lidmaatskapskaarte om 'n verdagte uit te lok nie."
Volgens hom is een manier om te bepaal of dienste gelewer is, om bewyse te vra van 'n praktisyn dat 'n lid behandel is.
"Ons stel nie belang in die vertroulike inligting van die pasiënt nie. Die reg om toegang te kry tot sulke inligting word deur die Nasionale Gesondheidswet beskerm."