Werknemer: Datum van ongeval: ... Datum van afsterwe.
ID Nr.: Personeelnommer: ... Wergewer: ... Adres: ... Poskode: ... Ek ...(die weduwee/wewenaar/voog se volle name en van)Adres: ... Poskode ... Telefoonnommer: (...).: ... Identiteitsnommer:...
getroud - Heg huweliksertifikaat aan.
getroud volgens inheemse wet res - Heg die sertifikaat aan.
as man en vrou saamgebly.
Ek is die voog van die kinders wat hieronder genoem is en hulle is in my sorg.
Ek was van die oorledene afhanklike vir noodsaaklike lewensbehoeftes.
Ek is die ouer/voog van die oorledene se natuurlike/aangenome kinders wat hieronder genoem is.
Heg die geboortesertifikate, doopsertifikate, bewyse van geboorte datum of verklarings met betrekking tot diegeboortedatum aan.
Ek het die volgende bedragvan die bogenoemde werkgewer ontvang vir...
My van voor ek met die oorledene getrou het...
Handtekening van die Weduwee/Wewenaar/Voog...
Ek sertifiseer dat die verklaarder erken het dat hy/sy die inhoud van hierdie verklaring verstaan. Hierdie verklaring was voor my beëdig en die verklaarder het dit in my teenwoordiging geteken..
a Ken en verstaan u die inhoud van hierdie verklaring Antwoord..?
b Het u enige beswaar om die voorgeskrewe eed te neem Antwoord..?
c Beskou u die voorgeskrewe eed as bindend vir u gewete Antwoord..?
Volle naam Plek ... Datum...