Pasiëntinligtingsvorms - Falls Church Healthcare Center
1. Versoek 'n afspraak
2. Vul die vorms vir pasiëntinligting in
Het u al 'n afspraak aangevra? Indien nie, kliek hier afgelaai word om 'n afspraak aan te vra voordat u met die pasiëntinligtingvorms voortgaan.
Hierdie proses sal u deur verskillende vorms neem om te voltooi sowel as inligting om te lees en te besigtig. Ons beveel aan dat u bespreek 30 minute om die proses te voltooi. U sal die geleentheid kry om al hierdie vorms en inligting met 'n pasiëntopvoeder te hersien.
U sal hierdie inligting in die volgende volgorde aan ons verskaf:
Kontak inligting: Ons versoek inligting om met u in verbinding te tree - sowel as noodkontakinligting indien nodig.
(slegs vir aborsiepasiënte) Inligting oor aborsietipes: Ons wil hê dat u hierdie inligting moet hersien versigtig. Dit bied 'n oorsig van die verskillende aborsieprosedures, hul sterk punte en uitdagings. U sal gevra word om te erken dat u hierdie materiaal hersien en verstaan ​​het. Alhoewel u voorkeur het vir die tipe aborsie, moet u dit onthou u sal die besluit neem na oorlegpleging met die mediese personeel by FCHC om veiligheid en gesondheid te verseker.
Mediese geskiedenis: Voltooi dit asseblief so deeglik as moontlik. U sal die kans kry om dit vooraf met u een van ons pasiëntopvoeders te hersien.
(slegs vir aborsiepasiënte) Demografiese inligting: Om te voldoen aan die wetgewing van Virginia, moet ons sentrum demografiese inligting versamel oor die aborsie-pasiënte wat ons sien. Die inligting in hierdie vak word aan die Afdeling Vital records, Virginia Department of Health, voorgelê. Ons dien in geen identifiserende inligting nie hiermee saam.
(slegs vir aborsiepasiënte) Voordele, alternatiewe en risiko's van aborsie: Ons vra dat u hierdie dokument lees en die ontvangs daarvan erken. U sal ook die geleentheid kry om hierdie inligting af te laai.
(slegs vir aborsiepasiënte) Toestemmingsvorm vir aborsie: Ons vereis dat u dit deurgaan en erken dat u die voorgeskrewe bepalings gelees het en dit verstaan, en dat u instem. U het ook die geleentheid om hierdie vorm af te laai.
(slegs vir prosedure-aborsiepasiënte) Toestemmingsvorm vir narkose en sedasie: As u 'n prosedure-aborsie oorweeg, vra ons dat u hierdie vorm hersien en die ontvangs daarvan erken. U sal hierdie vorm onderteken tydens u persoonlike afspraak.
(slegs vir aborsiepasiënte) Instruksies vir aborsie na nasorg: Lees die toepaslike instruksies vir die tipe aborsie wat u kies.
Versekeringsinligting en toestemming: As u versekering gebruik, vereis ons dat u erken dat u ons versekeringspolis ontvang het en dit verstaan.
HIPAA-privaatheidskennisgewing: Ons bied 'n opsomming van ons privaatheidspraktyke met betrekking tot u sorg by ons sentrum aan. Ons vereis dat u hierdie privaatheidsbeleid erken en dat ons u die opsie gegee het om 'n gedrukte eksemplaar te ontvang tydens u afspraak.
E-handtekening en datum: Ten einde die registrasie te bespoedig tydens u persoonlike afspraak, bied ons u die geleentheid om hierdie vorms vroegtydig elektronies te onderteken. U sal die geleentheid kry om hierdie vorms en u handtekening te hersien tydens u persoonlike afspraak. Die e-ondertekening van hierdie vorms is vandag opsioneel.