Mediese koste: Hier’s die 6 belangrikste bevindinge | Netwerk24
Deur Nellie Brand-Jonker 30 September 2019 17:50
Een van die belangrikste bevindinge van die markondersoek na die private gesondheidsbedryf is dat die koste bly styg sonder werklike verbeteringe in die gesondheidsresultate.
Mediese geriewe word meer benut as wat die siektelas van die bevolking vereis. Foto: iStock
Die markondersoek, wat in Januarie 2014 afgeskop het, se finale verslag is Maandagoggend uitgereik, amper twee jaar later as wat aanvanklik verwag is.
“Die private gesondheidsbedryf word gekenmerk deur die hoë en stygende koste van sorg en mediesefondsbydraes, asook wesenlike oorbenutting, sonder dat rolspelers enige verwante verbetering in gesondheidsresultate kon aantoon,” sê oudregter Sandile Ngcobo, hoof van die ondersoekpaneel.
“Ons het kenmerke geïdentifiseer wat alleen of gesamentlik mededinging voorkom, beperk of skeeftrek.”
Die mark word gekenmerk “deur ’n hoogs gekonsentreerde hospitaal- en mediesefondsbedryf; ontmagtigde en oningeligte verbruikers; en aankope wat in die algemeen nie op grond van waarde vir geld gedoen word nie”.
Die hoofbevindinge volgens die opsomming van die verslag:
1. Mededinging in hospitaalbedryf misluk
Die drie genoteerde hospitaalgroepe – Netcare, Mediclinic en Life Healthcare – oorheers die hospitaalmark. In 2016 het hul markaandeel vir beddens onderskeidelik 31%; 26,8% en 25,3% beloop. Rolspelers soos die National Hospital Network (NHN) bring ’n mate van mededinging, maar dit is nie voldoende nie.
Hulle fasiliteer en trek voordeel uit die oormatige benutting van gesondheidsdienste, sonder enige behoefte om koste te beheer.
Die drie hospitaalgroepe verseker jaarliks vir hulself wesenlike winste en maak dit baie moeilik vir nuwelinge om tot die mark toe te tree en kleiner rolspelers om te groei en op meriete mee te ding. Die drie groepe is in staat om mededinging te voorkom of skeef te trek deur winsgewende aansporings aan spesialiste te bied. Die drie groot groepe bepaal eintlik die jaarlikse prysverhogings aan mediese fondse.
“Hulle fasiliteer en trek voordeel uit die oormatige benutting van gesondheidsdienste, sonder enige behoefte om koste te beheer. Hulle belê in nuwe vermoëns sonder ’n regverdigbare behoefte omdat hulle nie deur mededingende magte in toom gehou word nie.”
2. ‘Oorbenutting’ is ’n kopseer
Mediese geriewe word meer benut as wat die siektelas van die bevolking vereis. “Oormatige benutting is ’n wesenlike drywer van gesondheidskoste,” sê Ngcobo.
Die “beweerde skaarsste” van praktisyns (dit sluit in terme van die verslag algemene praktisyns en spesialiste in) verduidelik nie die kostestygings nie.
Die feit dat mediese fondse sekere dienste betaal as dit in ’n hospitaal gelewer word, maar nie daarbuite nie, moedig hospitalisasie aan en verhoog mediese koste dus. Foto: iStock
Die optrede van praktisyns “in reaksie tot aansporings” het ’n groter impak.
Hoe meer praktisyns daar is, hoe meer hospitaalopnames is daar. (Hier word hoofsaaklik na spesialiste, uitgesluit verloskundiges, verwys.)
“Ons het dus tot die gevolgtrekking gekom dat daar bewyse is van verskafferaangespoorde vraag,” lui die bevindinge.
Die aansporingsmodelle bevorder ook oorbenutting.
Dit verwys veral na die algemene vergoedingsmodel in Suid-Afrika dat die pasiënt per diens gelewer betaal.
“Hoe meer dienste praktisyns lewer, hoe groter is hul inkomste. Dit skep ’n perverse aansporing om wins te verhoog onder individue én groepe.”
Nog ’n probleem is dat mediese fondse verplig is om voorgeskrewe minimum voordele teen die koste op die rekening te dek.
“Dit skep die geleentheid vir praktisyns om self te bepaal hoeveel dienste gelewer word en teen watter pryse, wat dan ten volle betaal moet word.”
Mediese fondse se voordele is so ontwerp dat dit aan ’n praktisyn waarborg dat die meeste koste wat met hospitalisasie verband hou, betaal sal word, terwyl dekking buite die hospitaal verminder. “Dit moedig die opname van pasiënte in hospitale aan.”
3. Geen standaard vir gehalte
Daar is nie ’n gestandaardiseerde openbare maatstaf oor gehalte of standaard van sorg nie. “Dit is onmoontlik vir pasiënte, mediese fondse en praktisyns om ’n keuse op grond van gehalte en prys (waarde) uit te oefen.”
Ook met praktisyns is daar geen standaardmetode om gehalte en die uitslag van sorg te meet nie. “Die publiek is oningelig en kan nie resultate ten opsigte van ingrypings en praktisyns vergelyk nie. Praktisyns kan ook nie hul eie praktyk met dié van ander vergelyk nie. Boonop kan mediese fondse nie kontrakte op grond van waarde vir geld aangaan nie.”
4. Mediesefondsbedryf is siek
Mediese fondse werk in ’n omgewing van onvoltooide wetgewing.
Die beginsel van maatskaplike solidariteit waarop mediese fondse berus, naamlik om ’n spesifieke prys te vra per opsie ongeag die lid se ouderdom, geslag of voorafbestaande toestand, het onder meer verpligte lidmaatskap deur die hele werkende bevolking vereis.
’n Risiko-aanpassingsmeganisme moes deur wetgewing geskep geword het. Hiervolgens sou mediese fondse wat meer risiko dra omdat hul lede ouer en sieker is, geld kry van mediese fondse wat minder risiko’s het.
Sonder dié meganisme, en omdat voorgeskrewe minimum voordele teen koste betaal moet word, is mediese fondse se koste, en dus premies, sterk gekorreleer met die tipe risiko’s wat die lede het. Dit veroorsaak dat mediese fondse meeding deur voordele te ontwerp wat jonger en gesonder lede lok.
“Dié mededinging is ten koste van mededinging om die verbruiker se welstand te verbeter met waarde-vir-geld-gesondheidsdienste, voordele te vermeerder, die gehalte van diens te verbeter en deur regstreeks op grond van premies mee te ding.”
Die onvermoë van verbruikers om opsies te vergelyk tussen mediese fondse beteken dat verbruikers nie maklik van fonds verander in reaksie op beter aanbiedings nie.
’n Gevolg hiervan is die ontploffing van opsies wat nie vergelykbaar is nie. “Die onvermoë van verbruikers om opsies te vergelyk tussen mediese fondse beteken dat verbruikers nie maklik van fonds verander in reaksie op beter aanbiedings nie.”
Die probleme word vererger deurdat die vergoeding van hoofbeamptes en trustees van mediese fondse nie gekoppel word aan die vertoning van ’n fonds nie. Hoofbeamptes en trustees moet meer aktief wees om lede se belange te beskerm. “Daar is dikwels ’n baie nou verhouding tussen administrateurs en die mediese fondse wat hulle administreer.”
5. Belangebotsing van administrateurs
Struikelblokke tot marktoegang lei daartoe dat min nuwe rolspelers dié mark betree. Administrateurs verdien baie hoë winste terwyl hulle min risiko dra vir die mediese fondse of vir die verskaffers.
Discovery Health het oor ’n lang tyd baie beter winste as sy grootste mededingers verdien, met geen teken dat bestaande of nuwe maatskappye hom doeltreffend uitdaag nie.
Discovery Health, Medscheme en Metropolitan beheer 80% van dié mark. Hierdie situasie lei daartoe dat mediesefondsadministrateurs “ ’n mate van markmag kan hê”. “Markmag” verwys na die vermoë om pryse willekeurig te kan vasstel.
“Hulle kan ook hul markmag, indien hulle dit wel het, gebruik om die gelde wat aan hulle betaal word vir administrasie en gesondheidsorgbestuur te verhoog om sodoende hul inkomste en wins te verhoog.”
Ons volstaan egter met ons siening dat kruisbeheer die potensiaal het om mededinging te ondermyn.
Die eienaars van die administrateurs, soos die groot genoteerde maatskappy Remgro en Afrocentric Investment Corporation, wek kommer. Dit is omdat hulle beleggingsmaatskappye is met beleggings in verskillende dele van die gesondheidsmark.
Remgro besit byvoorbeeld aandele in Mediclinic en nieregstreeks in Discovery en MMI (wat Metropolitan Health en Momentum Health besit). “Die gedeelde aandeelhouding en direkteure kan moontlik lewendige mededing beperk of voorkom.”
Nadat die voorlopige verslag in Augustus verlede jaar uitgereik is, het dié maatskappye gesê die verslag toon geen bewyse van gedrag wat mededinging benadeel nie.
“Ons volstaan egter met ons siening dat kruisbeheer die potensiaal het om mededinging te ondermyn,” sê Ngcobo.
“Aansporings kon anders gelyk het indien ’n administrateur net aan die mediese fonds aanspreeklik was, eerder as dat die beherende maatskappy se aandeelhouers ook belange in die verskaffers het. Ons glo dat die gesondheidsbedryf voordeel sal put uit ’n struktuur waar hierdie potensiële belangebotsing nie bestaan nie.”
6. Departement van gesondheid struikel
Dié departement speel nie die rol wat hy veronderstel is om in die private gesondheidsektor te speel nie. Die departement het nie sy wetgewende magte gebruik om die private bedryf te bestuur nie en het nie wetgewing gereeld hersien soos hy veronderstel is om te doen nie. Die departement het ook nie reguleerders voldoende aanspreeklik gehou nie. Die gevolg is dat die bedryf nie doeltreffend of mededingend is nie.
Meer oor: Sandile Ngcobo | Mediese Fondse | Private Hospitale | Markondersoek | Private Gesondheidsorg | Mededingingskommissie