CC Deur Public Domain, Wikimedia. Elaine en Arthur Shapiro / Wikimedia Commons
Plato se genesing vir hoofpyn betrokke:
'n sekere blaar, maar daar was 'n bekoring by die middel; en as 'n mens die sjarme op die oomblik van toepassing daarvan uitgeoefen het, het die oplossing 'n mens goed gemaak; maar sonder die bekoring was daar geen doeltreffendheid in die blaar nie.
Ons sou Plato se 'sjarme' nou 'n placebo noem. Placebo's bestaan ​​al duisende jare en is die mees bestudeerde behandelings in die geskiedenis van medisyne. Elke keer as u dokter u vertel dat bewys word dat die medisyne werk, beteken dit dat dit al was werk beter as 'n placebo. Elke belasting- of versekeringsdollar wat gebruik word vir 'n behandeling wat bewys word dat dit werk, werk omdat dit beter is as 'n placebo.
Ondanks die belangrikheid daarvan, mag dokters nie plasebo's gebruik om pasiënte te help nie (ten minste amptelik), en daar is debatte oor die vraag of ons dit nog nodig het in kliniese toetse. Die wetenskap van placebo's het egter ontwikkel tot die punt waar ons siening ons vooroordeel teenoor placebo in die praktyk en die bevoorregte posisie van placebokontroles in kliniese toetse moes verander, maar nie.
In hierdie fluitstop-toer deur die geskiedenis van placebo's, sal ek wys watter vordering daar gemaak is en voorstel waarheen kennis van placebo's in die nabye toekoms kan gaan.
Van aangename gebede tot aangename behandelings
Die woord 'placebo', soos dit in die geneeskunde gebruik word, is in die Jeremia se vierde-eeuse Bybelvertaling in Latyn ingelei. Vers 9 van Psalm 114 het geword: placebo Domino in regione vivorum. "Placebo" beteken "Ek sal behaag", en die vers was toe: "Ek sal die Here behaag in die land van die lewendes."
Geskiedkundiges wil graag daarop wys dat sy vertaling nie heeltemal korrek is nie. Die Hebreeuse transliterasie is iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, wat beteken: "Ek sal voor die aangesig van die Here wandel in die land van die lewendes." Ek dink historici doen baie moeite met nie veel nie: waarom sou die Here met iemand wil loop wat nie behaag nie? Tog argumente oor watter plasebo's "Regtig" word voortgesit.
Op daardie tydstip, en selfs vandag nog, het die rouwfamilie vir diegene wat die begrafnis bygewoon het, gesorg. As gevolg van die vrye fees, het verafgeleë familielede, en - dit is die belangrike punt - mense wat voorgegee het dat hulle familielede was, die begrafnis bygewoon en 'placebo' gesing, net om die kos te kry. Hierdie misleidende praktyk het gelei Chaucer om te skryf, "Die vleiers is die kapelane van die duiwel en sing altyd Placebo."
Chaucer noem ook een van die karakters in The Merchant's Tale, Placebo. Die protagonis van die verhaal is Januarie. Januarie was 'n welgestelde ou ridder wat ontspannings seks wou hê met 'n jonger vrou genaamd May. Om sy begeerte te legitimeer, oorweeg hy dit om met haar te trou. Voordat hy besluit, raadpleeg hy sy twee vriende Placebo en Justinius.
Placebo wil graag guns by die ridder wen en keur dit goed met Januarie se planne om in Mei te trou. Justinius is versigtiger en noem Seneca en Cato, wat deugsaamheid en versigtigheid verkondig het om 'n vrou te kies.
Nadat Januarie na hulle albei geluister het, sê hy vir Justinius dat hy Seneca nie 'n duit gegee het nie: hy trou met May. Die tema van misleiding kom ook hier na vore, omdat Januarie blind is en nie vang dat May hom verneuk nie.
In die 18de eeu het die term 'placebo' in die mediese gebied beweeg toe dit gebruik word om 'n dokter te beskryf. In sy boek uit 1763 beskryf dr Pierce 'n besoek aan sy vriendin, 'n dame wat siek in die bed was. Vind hy "Dr. Placebo "sit by haar bed.
Dr Placebo het indrukwekkende lang krullerige hare gehad, hy was modieus en hy het sy medisyne sorgvuldig aan die bed van die pasiënt voorberei. Toe dr Pierce sy vriend vra hoe dit met haar gaan, antwoord sy: "Goed en suiwer, my ou vriend, die dokter, het my net met 'n paar goeie druppels behandel." Dit blyk dat Pierce impliseer dat enige positiewe effek wat dr Placebo gehad het, te wyte was aan sy groot bedmanier, eerder as die werklike inhoud van die druppels.
Uiteindelik het die woord 'placebo' begin om behandelings te beskryf. Die Skotse verloskundige William Smellie (in 1752) is die eerste persoon waarvan ek weet gebruik die term "placebo" om 'n mediese behandeling te beskryf. Hy het geskryf: 'dit sal handig wees om 'n onskuldige Placemus voor te skryf, sodat sy tussen die tydjies kan neem, om die tyd te verlei en haar verbeelding te behaag'. ("Placemus" is 'n ander vorm van die woord "placebo".)
Placebo's in kliniese toetse
Placebo's is die eerste keer in die 18de eeu in kliniese toetse gebruik om sogenaamde kwak-geneesmiddels af te weer. Dit is paradoksaal omdat die sogenaamde "nie-kwak" genesing destyds bloedstorting insluit en pasiënte die onverteerde materiaal uit die ingewande van 'n oosterse bok gevoer het. Dit is beskou as so effektief dat geen proewe nodig was nie.
Die vroegste voorbeeld waarvan ek weet waar 'n placebo-beheer gebruik is, is in 'n proefneming van 'Perkins-trekkers'. Aan die einde van die 18de eeu het 'n Amerikaanse dokter genaamd Elisha Perkins twee metaalstawe ontwikkel wat volgens hom patogene "elektriese" vloeistof van die liggaam af gelei het.
Hy ontvang die eerste mediese patent wat onder die Grondwet van die Verenigde State uitgereik is vir sy toestel in 1796. Die trekkers was baie gewild, en selfs Daar word gesê dat George Washington 'n stel gekoop het.
Hulle bereik Brittanje in 1799 en word gewild in Bath, wat alreeds 'n middelpunt vir genesing was natuurlike mineraalwater en gepaardgaande spa, wat sedert die Romeinse tyd gebruik word. Dr John Haygarth het egter gedink trekkers was stapelbed en voorgestel toets die gevolge daarvan in 'n verhoor. Om dit te doen, het Haygarth houttrekkers wat geverf is, identies aan Perkins se metaaltrekkers gemaak. Maar omdat hulle van hout was, kon hulle nie elektrisiteit lei nie.
In 'n reeks van tien pasiënte (vyf behandel met regte en vyf met valse trekkers), het die "placebo" -trekkers sowel as die regte gewerk. Haygarth het tot die gevolgtrekking gekom dat trekkers nie werk nie. Dit is interessant dat die proef nie getoon het dat die trekkers mense nie bevoordeel nie, maar bloot dat hulle nie hul voordeel via elektrisiteit opgelewer het nie. Haygarth het self erken dat die vals trekkers baie goed gewerk het. Hy skryf dit toe aan geloof.
Ander vroeë voorbeelde van placebokontroles het die effekte van homeopatietablette getoets in vergelyking met broodpille. Een van hierdie vroeë beproewinge het getoon dat niks beter was as albei nie homeopatie en allopatiese (standaard) medisyne.
Teen die middel van die 20ste eeu was placebo-beheerde proewe algemeen genoeg vir Henry Knowles Beecher om een ​​van die vroegste voorbeelde van 'n 'sistematiese oorsig' te gee wat beraam hoe kragtig placebo was. Beecher het tydens die tweede wêreldoorlog in die Amerikaanse weermag gedien. Toe hy aan die frontlyn in Suid-Italië gewerk het, het die voorraad morfien opraak, en Beecher het glo iets gesien wat hom verbaas. 'N Verpleegster het 'n gewonde soldaat voor die operasie soutwater in plaas van morfien ingespuit. Die soldaat het gedink dit is ware morfien en dit lyk asof hy geen pyn voel nie.
Na die oorlog het Beecher 15 plasebo-beheerde proewe van behandelings vir pyn en 'n aantal ander kwale hersien. Die studies het 1,082 35 deelnemers gehad en bevind dat 1955% van die pasiënte se simptome oor die algemeen deur placebo alleen verlig is. In XNUMX publiseer hy sy studie in sy beroemde artikel Die Kragtige Placebo.
In die 1990s, navorsers bevraagteken die beramings van Beecher, gebaseer op die feit dat die mense wat beter geword het nadat hulle die placebo's geneem het, dalk herstel het, selfs al het hulle nie die placebo geneem nie. In filosofiesprek word die moontlik verkeerde afleiding dat die placebo die geneesmiddel veroorsaak het, die genoem post hoc ergo propter hoc (na gevolg vanweë) dwaling.
Om te toets of placebo's mense regtig beter maak, moet ons mense wat placebo's neem, vergelyk met mense wat glad nie behandel word nie. Deense mediese navorsers Asbjørn Hróbjartsson en Peter Gøtzsche het presies dit gedoen. Hulle het gekyk na drie-gewapende proewe wat aktiewe behandeling, placebo-beheer en onbehandelde groepe insluit. Daarna het hulle gekyk of die placebo beter was as niks doen nie. Hulle het 'n klein placebo-effek gevind wat volgens hulle 'n artefak van vooroordeel kon wees. Hulle het tot die gevolgtrekking gekom dat 'daar min bewyse is dat placebo's oor die algemeen kragtige kliniese effekte het', en hulle resultate is gepubliseer in 'n artikel genaamd Is die placebo magteloos?, wat direk kontrasteer met die titel van Beecher se referaat.
Hróbjartsson en Gøtzsche het egter die fout van Beecher reggestel om slegs een van hul eie voor te stel. Hulle het alles wat as 'n placebo gemerk is, ingesluit in 'n proef vir enige toestand. So 'n vergelyking van appels en lemoene is nie wettig nie. As ons na die effek van enige behandeling vir enige toestand kyk en 'n klein gemiddelde effek vind, kon ons nie aflei dat behandelings nie effektief was nie. Ek het hierdie fout in 'n sistematiese oorsig ontbloot, en nou word algemeen aanvaar dat sommige behandelings effektief is vir sommige dinge, maar nie vir alles nie, maar ook vir sommige dinge - veral vir pyn.
Onlangs is placebo-beheerde chirurgieproewe gebruik. In miskien die bekendste hiervan het die Amerikaanse chirurg Bruce Moseley 180 pasiënte gevind wat soveel kniepyn gehad het dat selfs die beste medisyne nie kon werk nie. Hy het gegee die helfte van hulle is ware artroskopie en die ander helfte placebo-artroskopie.
Pasiënte in die placebo-artroskopie-groep het narkose gekry en 'n klein insnyding is in hul knieë gemaak, maar daar was geen artroskoop nie, die herstel van die beskadigde kraakbeen en die skoonmaak van los stukke been nie.
Om die pasiënte onkundig te hou oor watter groep hulle was, het die dokters en verpleegsters 'n werklike prosedure gepraat, selfs al het hulle die placebo-prosedure uitgevoer.
Die valse operasie het ook gewerk, sowel as die 'regte' operasie. 'N Oorsig van meer as 50 placebo-beheerde chirurgieproewe het bevind dat placebo-chirurgie in meer as die helfte van die proewe net so goed was as die werklike operasie.
Knieoperasies in placebo werk sowel as die regte ding. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock
'N Placebo kan werk, selfs al glo 'n pasiënt nie dat dit 'n' regte 'behandeling is nie.
In die eerste van die studies van open-label placebo's (placebo's waarvan pasiënte weet dat hulle placebo's is) weet ek van twee dokters van Baltimore met die name Lee Park en Uno Covi het oop etikette vir 15 neurotiese pasiënte gegee. Hulle het die placebo-pille aan die pasiënte voorgelê en gesê: 'Baie mense met u soort toestand is gehelp deur wat soms suikerpille genoem word, en ons voel dat 'n sogenaamde suikerpil u ook kan help.'
Die pasiënte het die placebo's geneem, en baie van hulle het beter geword nadat hulle die placebo gehad het - alhoewel hulle geweet het dat dit 'n placebo was. Die pasiënte was egter neuroties en 'n bietjie paranoïes, sodat hulle die dokters nie geglo het nie. Nadat die placebo hulle verbeter het, het hulle gedink die dokters het gelieg en hulle die regte middel gegee.
Meer onlangs, Verskeie studies van hoër gehalte bevestig dat open-label placebo's kan werk. Hierdie "eerlike" plasebo's kan werk omdat pasiënte 'n gekondisioneerde reaksie het op 'n ontmoeting met hul dokter. Net soos die liggaam van 'n arachnophobe negatief op 'n spinnekop kan reageer, selfs al weet hulle dat dit nie giftig is nie, kan iemand positief reageer op die behandeling van 'n dokter, selfs al weet hulle dat die dokter vir hulle 'n suikerpil gee.
Die geskiedenis om te leer hoe placebo's werk
Jon Levine en Newton Gordon se 1978 is 'n vroeë studie wat die innerlike farmakologie van placebo-meganismes ondersoek studie van 51 pasiënte wat die impakteerde kiestande gehad het. Al 51 pasiënte het 'n pynstiller genaamd mepivacaine ontvang vir die chirurgiese prosedure. Op drie en vier uur na die operasie kry die pasiënte morfien, 'n placebo of naloksoon. Die pasiënte het nie geweet watter een hulle ontvang het nie.
Naloksoon is 'n opioïede antagonis, wat beteken dat dit dwelms soos morfien en endorfiene verhinder om die effek daarvan te veroorsaak. Dit blokkeer letterlik die selreseptore, dus voorkom dit dat morfien (of endorfiene) op die reseptore vassteek. Dit word gebruik vir die behandeling van oordosis morfien.
Die navorsers het bevind dat naloksoon die pynstillende effek van plasebo's geblokkeer het. Dit wys dat plasebo's die vrystelling van pynstillende endorfiene veroorsaak. Sedertdien het baie eksperimente hierdie resultate bevestig. Honderde ander het dit getoon placebo-behandelings beïnvloed die brein en liggaam op verskeie maniere.
Die belangrikste meganismes waardeur placebo's glo werk, is verwagting en kondisionering.
In 'n omvattende studie wat in 1999 gepubliseer is oor kondisionerings- en verwagtingsmeganismes, Martina Amanzio en Fabrizio Benedetti het 229 deelnemers in 12 groepe verdeel. Die groepe het 'n verskeidenheid medisyne gekry, op verskillende maniere gekondisioneer en verskillende boodskappe gekry (om hoë of lae verwagting te veroorsaak). Die studie het bevind dat placebo-effekte deur sowel verwagting as kondisionering veroorsaak is.
Ten spyte van die vordering, beweer sommige navorsers - en ek stem saam - dat daar iets geheimsinnigs is aan hoe placebo's werk. In 'n persoonlike mededeling het Dan Moerman, 'n mediese antropoloog en etnobotanis, dit beter verduidelik as wat ek kan:
Ons weet van al die MRI-mense dat dit maklik genoeg is om te sien wat binne-in die amygdala gebeur, of wat ook al betrokke is, maar wat het die amygdala beweeg, wel, dit verg werk.
Geskiedenis van placebo-etiek
Die aanvaarde siening in die kliniese praktyk is dat plasebo's nie eties is nie omdat dit misleiding benodig. Hierdie siening het nog nie die bewyse verklaar dat ons nie misleiding nodig het om placebo's te laat werk nie.
Die geskiedenis van die etiek van placebo-beheermaatreëls is ingewikkelder. Noudat ons baie effektiewe behandelings het, kan ons nuwe behandelings vergelyk met bewese terapieë. Waarom sou 'n pasiënt instem om deel te neem aan 'n proef wat 'n nuwe behandeling met 'n placebo vergelyk, wanneer hulle kon inskryf vir 'n nuwe behandeling in vergelyking met 'n bewese?
Dokters wat aan sulke verhore deelneem, oortree moontlik hul etiese plig om te help en skade te vermy. Die Wêreld Mediese Vereniging aanvanklik verbied placebo-beheerde proewe waar 'n bewese terapie beskikbaar was. Maar in 2010 het hulle hierdie posisie omgekeer en gesê dat ons soms placebo-beheerde proewe nodig het, selfs al is daar 'n bewese terapie. Hulle beweer dat daar 'wetenskaplike' redes was om dit te doen.
Hierdie sogenaamde wetenskaplike redes is met behulp van obskure (vir die meeste mense) begrippe soos "sensitiwiteit van die toets" en "absolute effekgrootte". In gewone Engels kom dit neer op twee (verkeerde) bewerings:
Hulle sê dat ons slegs placebo-beheermaatreëls kan vertrou. Dit was in die verlede waar. Histories is behandelings soos bloedstorting en kokaïen gebruik om 'n aantal kwale te behandel, maar dit was dikwels skadelik. Sê ons het 'n proef gedoen om bloedvergieting met kokaïen te vergelyk vir angs, en dit blyk dat bloedvergieting beter is as kokaïen. Ons kon nie aflei dat bloedlating effektief was nie: dit kon erger gewees het as 'n placebo of niks gedoen het nie. In hierdie historiese gevalle sou dit beter gewees het om die behandelings met 'n placebo te vergelyk. Maar nou het ons effektiewe behandelings wat as maatstawwe gebruik kan word. As 'n nuwe middel dus vir die behandeling van angs verskyn, kan ons dit vergelyk met die bewese effektiewe behandeling. As die nuwe behandeling ten minste net so goed soos die ou behandeling blyk te wees, kan ons sê dit is effektief.
Hulle sê dat slegs placebo-kontroles 'n konstante basislyn bied. Dit is gebaseer op die verkeerde siening dat placebo-behandelings "inert" is en daarom voortdurende, onveranderlike effekte het. Dit is ook verkeerd. In 'n sistematiese oorsig van placebo-pille in ulkusproewe, het die placebo-reaksie het gewissel van 0% (het geen effek nie) tot 100% (volledige genesing).
Aangesien die argumente ter ondersteuning van placebo-beheerde proewe bevraagteken word, is daar nou 'n beweging wat die World Medical Association moet doen nog 'n U-draai, terug na sy oorspronklike posisie.
Waarheen is placebo?
Die woord "placebo" was eeue lank nou verwant aan misleiding en om mense te behaag. Onlangse studies oor oop plasebo's toon dat dit nie bedrieglik hoef te wees om te werk nie. In teenstelling hiermee toon studies van plasebo dat dit nie inerte of onveranderlik is nie, en dat die basis vir die huidige posisie van die Wêreld Mediese Vereniging ondermyn is. Die onlangse geskiedenis van placebo's blyk die weg te baan vir meer placebo-behandelings in die kliniese praktyk en minder in kliniese toetse.
Ek erken die James Lind-biblioteek, die skrywe van Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson en die mentorskap van Dan Moerman.
Ons is so gekondisioneer om ons vyf fisiese sintuie (sig, gehoor, aanraking, smaak en reuk) te gebruik, dat ons verwag dat intuïsie iets ewe tasbaars is. Dit is nie. Intuïsie, die 'sesde sintuig', ...
Op baie plekke in die wêreld wanneer 'n persoon siek is, word 'n lied gesing om te genees. Die idee om iemand tot welstand en gesondheid te sing, mag vreemd klink. U dink dit is onverantwoordelik van my, 'n opgeleide ...