Hieroor kla lede van mediese fondse steen en been | Netwerk24
Deur Herman Scholtz 20 Oktober 2019 00:05
Siekefondslede is sielsongelukkig. Herman Scholtz kyk watter fondse die beste en slegste vaar in die publiek se oë.
Chirurge glo verkeerdelik spinale stenose – 'n vernouing tussen rugwerwels wat senuwees vasdruk – is 'n voorgeskrewe minimum voordeelChirurge glo verkeerdelik spinale stenose – 'n vernouing tussen rugwerwels wat senuwees vasdruk – is 'n voorgeskrewe minimum voordeel. Foto: iStock
As jy oor jou siekefonds by die Raad op Mediese Skemas (RMS) wil kla, is dit lewensgevaarlik om jou asem op te hou – die helfte van die klagtes neem nou meer as vier maande om opgelos te word.
Dít terwyl hulle eintlik probeer om dit binne 30 dae te doen.
Die RMS sê in sy jaarverslag, wat verlede week by die parlement ingedien is, hy het in 2018 groot vordering gemaak, maar versuip steeds in klagtes.
Deel van hul "strategie" was om 18% (859) van alle nuwe klagtes terug te skop na die siekefondse om dit eerder self te probeer oplos. Die RMS sê dié klagtes was van diensverskaffers soos dokters.
Die reguleerder het internskappe ingestel om die klagtespan groter te maak wat "konstant onder druk is". Die verslag lui: "Die eenheid moes goël tussen nuwe klagtes en ou klagtes – en klagtes wat klinies dringend is, prioritiseer."
Die raad het 'n stelsel waardeur dringende klagtes oor kanker en pasiënte in waakeenhede binne dae opgelos moet word terwyl ander klagtes vir maande gaan stof opgaar.
Dit sluit klagtes in waar die lid maar eers self die koste betaal in die hoop om dit later van die fonds te verhaal. Hoewel dit nie ideaal is nie, laat die RMS en sy appèlliggame gereeld klagtes toe oor sake wat reeds afgehandel is.
Die RMS lig die groot brandpunte van 2018 uit:
Rugoperasies het in 'n mi­graine ontaard omdat ortopediese chirurge "verkeerde inligting" aan hul pa­siënte gee. Chirurge glo verkeerdelik spinale stenose – 'n vernouing tussen rugwerwels wat senuwees vasdruk – is 'n voorgeskrewe minimum voordeel (VMV) wat ten volle gedek word. Dis egter net 'n VMV as die rugstring vasgeknyp word en nie ander senuwees nie. Die RMS sê hy gaan met die ortopediese chirurge skakel om misverstande op te klaar.
VMV's wat uit spaarrekeninge betaal word. Die RMS het met "groot kommer" kennis geneem sommige siekefondse dek steeds dié voordele uit spaarrekeninge.
Kommunikasiegapings tussen werkgewers en siekefondse. Daar was veral probleme wanneer premies van salarisse verhaal word en werkgewers nooit die fondse ingelig het van inkomste-veranderinge nie. Die siekefondse het dan bloot die lede na hoër inkomstekategorieë geskuif. Die RMS sê lidmaatskap is 'n kontrak tussen die fonds en die lid en die siekefondse móét direk met hul lede skakel om sulke misverstande uit die weg te ruim.
Die RMS se data oor klagtes strook met die nuutste South African Customer Satisfaction Index (SA-csi) vir siekefondse, wat die afgelope week uitgereik is. Dit is gedoen deur die navorsingsgroep Consulta in 'n wetenskaplike steekproef van 1 707 lede van die vyf grootste fondse. Die gevolgtrekking is dat almal ongelukkig is.
Prof. Adré Schreuder, voorsitter van SA-csi, sê verbruikers aanvaar hulle het 'n siekefonds nodig weens die chaotiese toestand van openbare gesondheidsorg, "maar dit is steeds 'n wrok-aankope totdat hulle dit nodig het".
Van al die finansiële produkte waaroor SA-csi navorsing doen, is siekefondse die ongewildste, en weens die hoë koste gradeer al hoe meer mense af met dekking.
Moneyweb berig Discovery Health se topdrie reekse – Executive, Comprehensive en Priority – het die afgelope vyf jaar 22% van hul lede verloor. Discovery het in geheel egter gegroei, want die meeste lede het na laer planne geskuif.
Schreuder sê afgraderings is een van die hoofredes vir lede se ongelukkigheid. "Hulle herkalibreer nie hul verwagtinge met hul afgraderings nie." Die ander groot rede vir ongelukkigheid is die ongelooflike komplekse aard van siekefondse.
Min mense verstaan al die reëls, voorwaardes en protokolle vir hul dekking en dis byna onmoontlik om verskillende opsies en siekefondse met mekaar te vergelyk.
SA-csi se studie wys:
Gems se lede is die ongelukkigste van die groot vyf s'n. Hul oorhoofse indekspunt wat aspekte soos kliëntediens, klagtes, prys en gehalte in ag neem, is 68,3.
Bonitas (75,1) en Discovery (74,8) is die markleiers, gevolg deur Medihelp (73,5). Bonitas het vanjaar 'n dramatiese verbetering in kliëntediens en lede-lojaliteit getoon.
Indrukke van waarde is die belangrikste aanduider of iemand by hul siekefonds gaan bly of nie. Alle siekefondse is hier weerloos.
Die studie meet glad nie of die fondse regtig beter waarde bied as 'n ander nie, maar bloot indrukke. Medihelp (71,6) het hier die beste gevaar, gevolg deur Momentum (71,5), Bonitas (70,9), Discovery (70,6) en laaste Gems (66,1).
Wanneer die sienings van prys ook in berekening gebring word, is daar reuse-gapings tussen wat lede dink hulle behoort te kry vir hul geld en wat hulle kry.
Discovery se lede het die heel grootste gaping in verwagtinge gehad, gevolg deur Bonitas.
SA-csi se bevindinge oor kliën­tediens strook met die data van die RMS. Die fonds met die meeste klagtes oor eise is Medihelp. Dis ook die enigste van die groot vyf fondse wat die RMS se toptien-klagtelys haal. Discovery het die minste klagtes gehad.
Aangesien min mense regtig 'n ingeligte mening kan vorm oor watter fondse en opsies die "beste" is, tel indrukke en lojaliteit baie swaar in die hoogs mededingende siekefondsmark. Bonitas het die mees lojale lede gehad.
SA-csi meet ook hoe geneig mense is om hul siekefonds aan te beveel of mense af te raai. Bonitas het 'n lojale koor: 45% van hul lede raai ander aan om ook aan te sluit. Net 24% van die respondente raai ander af.
Discovery se lede tree ook as dissipels op. 41% van hulle werf ander lede, terwyl 27% ander mense afraai.
As 'n mens SA-sci se bevindinge glo, kan Gems sy sterre dank dis 'n geslote fonds vir staatsamptenare wat lede lok met astronomiese subsidies van die staat. Byna die helfte (43%) van die respondente sal nie aan Gems wou raak nie.