Kankerlyer moet premies terugkry, beslis ombud | Netwerk24
Deur William Horne 18 Februarie 2020 05:30
Regter Ron McLaren, ombud vir langtermynversekering.
Regter Ron McLaren, die ombud vir langtermynversekering, sê in 'n verklaring sy kantoor het die billikheidsbeginsel toegepas om ten gunste van die kliënt te beslis.
Die kliënt het nie teen Maart 2016 die onderskrywingsproses vir omvattende lewensdekking vir MIV-positiewe mense voltooi binne die gestipuleerde tydperk van drie maande nadat hy daarvoor aansoek gedoen het nie.
Hy is op 30 Maart 2016 skriftelik ingelig dat hy versuim het om die proses te voltooi en dus net dekking het vir dood of ongeskiktheid weens ongelukke en nie vir omvattende lewensdekking nie.
Die kliënt het egter tot in Augustus 2018 die premie soos vir omvattende lewensdekking betaal.
In Augustus 2018, terwyl hy in die hospitaal was weens kanker, het die pasiënt weer probeer om omvattende lewensdekking te kry. Hierdie keer is sy aansoek afgekeur omdat hy siek was en sy dekking was dus steeds net vir dood of ongeskiktheid weens ongelukke.
In hierdie stadium het AllLife, wat deur Centriq Life Insurance onderskryf word, wel die kliënt se premie verlaag.
Hy het later die jaar 'n eis om ongeskiktheidsdekking ingedien, maar dit is afgekeur omdat die ongeskiktheid nie weens 'n ongeluk was nie.
Hy wou toe al sy premies terugeis omdat hy van mening was dat sy polis sonder sy toestemming verander is.
Die versekeraar het aan die ombudsman verduidelik dat die premie nie in 2016 verlaag is nie omdat die kliënt enige tyd in die voorgeskrewe drie maande die onderskrywingsproses kon voltooi. Premies word net aangepas as die kliënt se aansoek om mediese redes afgekeur word, wat inderdaad in 2018 gebeur het.
Die kliënt stem in tot hierdie bepalings en voorwaardes.
Die ombud het beslis dat die ongeskiktheidsdekking kontraktueel nie betaalbaar was nie omdat die ongeskiktheid nie die gevolg van 'n ongeluk was nie. Maar die billikheidsbeginsel is nie beperk tot die bepalings van die polis nie, het die ombudsman beslis.
"Die benadeling van die versekeraar en ander verhinder nie ons kantoor om ons billikheidsjurisdiksie uit te oefen nie. Sodanige benadeling word opgeweeg teen die benadeling van die klaer om te bepaal of 'n billikheidsbeslissing geregverdig is."
Dus, hoewel die versekeraar se prosesse voor Oktober 2016 nie daarvoor voorsiening gemaak het dat die premies verlaag word as die kliënt nie die onderskrywingsproses binne die voorgeskrewe drie maande voltooi nie, is eenparig saamgestem dat kragtens die billikheidsbeginsel nie van die kliënt verwag kan word om die volle premie te betaal as hy nie volle dekking geniet het nie.
Die verskil tussen omvattende dekking en dekking vir dood weens ongelukke vir die tydperk Maart 2016 tot Augustus 2018 moet dus, met rente, aan die klaer terugbetaal word.