**เมืองไทย สมาร์ท โพรเทคชั่น 99/20**

<figure>
</figure>

**ความคุ้มครองสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบ อีลิท เฮลท์ แผน 1 พื้นที่ความคุ้มครอง เฉพาะประเทศไทย**

บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ให้ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในหน้าตารางความคุ้มครอง

<table>
<tr>
<th rowspan="2">ตารางความคุ้มครอง</th>
<th colspan="4">ผลความคุ้มครอง</th>
</tr>
<tr>
<th>แผน 1</th>
<th>แผน 2</th>
<th>แผน 3</th>
<th>แผน 4</th>
</tr>
<tr>
<td>ผลประโยชน์รวมสูงสุดต่อปีกรมธรรม์ไม่เกิน</td>
<td>20,000,000</td>
<td>40,000,000</td>
<td>75,000,000</td>
<td>100,000,000</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">1. ผลประโยชน์กรณีเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล</td>
</tr>
<tr>
<td>1.1 ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวัน ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง* (สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)</td>
<td>10,000</td>
<td>12,000</td>
<td>15,000</td>
<td>25,000</td>
</tr>
<tr>
<td>1.2 ค่าห้องผู้ป่วยวิกฤต (สูงสุดไม่เกิน 365 วัน) โดยเมื่อรวมผลประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันแล้วไม่เกิน 365 วัน</td>
<td rowspan="7">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="7">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="7">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="7">จ่ายตามจริง</td>
</tr>
<tr>
<td>1.3 ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในโรงพยาบาล</td>
</tr>
<tr>
<td>1.4 ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาลประจำวันและค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ</td>
</tr>
<tr>
<td>1.5 ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการ</td>
</tr>
<tr>
<td>1.6 ค่าธรรมเนียมวิสัญญีแพทย์ และ/หรือ วิสัญญีพยาบาล</td>
</tr>
<tr>
<td>1.7 ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์ในห้องผ่าตัด</td>
</tr>
<tr>
<td>1.8 ค่าใช้จ่ายสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะ (สูงสุด 1 ครั้งตลอดชีวิต)</td>
</tr>
<tr>
<td>1.9 ค่าห้องพักในโรงพยาบาลสำหรับบิดาหรือมารดา (เตียงเสริม) ต่อวัน (กรณีผู้เอาประกันภัย มีอายุต่ำกว่า 18 ปีบริบูรณ์)</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>5,000</td>
<td>5,000</td>
<td>5,000</td>
</tr>
<tr>
<td>1.10 ค่าฟื้นฟูสภาพในฐานะผู้ป่วยใน (สูงสุดไม่เกิน 28 วันต่อโรค)</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>จ่ายตามจริง</td>
<td>จ่ายตามจริง</td>
<td>จ่ายตามจริง</td>
</tr>
<tr>
<td>1.11 ค่าบริการทางจิตเวชในฐานะผู้ป่วยใน
<br>ต่อโรค สูงสุดไม่เกิน
<br>รวมตลอดชีวิต สูงสุดไม่เกิน</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>75,000
<br>300,000</td>
<td>100,000
<br>400,000</td>
</tr>
<tr>
<td>1.12 ค่าพยาบาลส่วนตัวตามคำแนะนำแพทย์ หลังจากการเข้ารับรักษาตัว
<br>ในโรงพยาบาล ต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน 40 วันต่อปีกรมธรรม์)</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>3,000</td>
<td>4,000</td>
<td>5,000</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">2. ผลประโยชน์การรักษาพยาบาลแบบฉุกเฉิน</td>
</tr>
<tr>
<td>2.1 ค่าธรรมเนียมรถพยาบาล</td>
<td rowspan="4">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="4">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="4">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="4">จ่ายตามจริง</td>
</tr>
<tr>
<td>2.2 ค่ารักษาพยาบาลทันตกรรมเนื่องจากบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ</td>
</tr>
<tr>
<td>2.3 ค่ารักษาพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง ขณะเป็นผู้ป่วยนอก</td>
</tr>
<tr>
<td>2.4 ค่าบริการการช่วยเหลือฉุกเฉินทางการแพทย์</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">3. ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก</td>
</tr>
<tr>
<td>3.1 ค่าธรรมเนียมปรึกษาแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและแพทย์เฉพาะทาง รวมไปถึงค่าวินิจฉัยและค่ายา สูงสุดไม่เกิน</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>2,500 ครั้ง/ปี
<br>(ไม่เกิน 15 ครั้งต่อปี)</td>
<td>5,000 ครั้ง/ปี
<br>(ไม่เกิน 20 ครั้งต่อปี)</td>
<td>จ่ายตามจริง
<br>(ไม่เกิน 360 ครั้งต่อปี)</td>
</tr>
<tr>
<td>3.2 การฝังเข็ม ธรรมชาติบำบัด กระดูกและกล้ามเนื้อบำบัด
<br>และการจัดกระดูก สูงสุดต่อปีกรมธรรม์ไม่เกิน</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>10,000</td>
<td>40,000</td>
</tr>
<tr>
<td>3.3 ค่ากายภาพบำบัด</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>ไม่คุ้มครอง</td>
<td>จ่ายตามจริง</td>
<td>จ่ายตามจริง</td>
</tr>
<tr>
<td>3.4 ค่าภาพวินิจฉัยขั้นสูง เช่น การตรวจเอ็กซ์เรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)</td>
<td rowspan="3">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="3">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="3">จ่ายตามจริง</td>
<td rowspan="3">จ่ายตามจริง</td>
</tr>
<tr>
<td>3.5 ค่ารักษาโรคมะเร็งรวมถึงเคมีบำบัด การรักษาแบบออกฤทธิ์
<br>จำเพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง (Targeted Therapy) และรังสีบำบัด</td>
</tr>
<tr>
<td>3.6 ค่าล้างไต</td>
</tr>
</table>