<figure>
</figure>


# บริษัท ซมโปะ ประกันภัย (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน) Sompo Insurance (Thailand) Public Company Limited

๑๐๐ อับดุลราฮิมเพลส ชั้น 12, 14 ถนนพระราม 4
แขวงสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ 0-2119-3000 โทรสาร 0-2636-2340-41
ทะเบียนเลขที่/เลขประจำตัวผู้เสียภาษี (Registration No./Tax ID, No.) 0107555000287

900 Abdulrahim Place 12th, 14th FL, Rama 4 Road,
Siom, Bangrak, Bangkok, 10500 Thaland
Tel : 0-2119-3000 Fax : 0-2636-2340-41

ชำระอากรแล้ว

<table>
<tr>
<th colspan="13">ตารางกรมธรรม์ประกันภัย THE SCHEDULE</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">รหัสบริษัท <br>Company Code</td>
<td colspan="2">SIT</td>
<td colspan="3">การประกันภัยการเดินทางไปต่างประเทศ
<br>SOMPO Travel (ขายผ่านช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ (Online))</td>
<td colspan="6">กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่:
<br>Policy No. HQ-SHA-0005904-ONL01-2022-11</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">ประเภท Type</td>
<td colspan="2">☒ รายเที่ยว Single Trip</td>
<td colspan="8">☐ รายปี Annual Trip</td>
</tr>
<tr>
<tr>
<td colspan="5">1. ผู้เอาประกันภัย: ชื่อและที่อยู่ The Insured : Name and Address</td>
<td colspan="8">ประเทศภูมิลำเนา Domicile:
<br>เลขประจำตัวประชาชน/ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว/หนังสือเดินทาง:
<br>ID No./Alien Certificate/Passport No. 1
<br>อายุ : Age 29
</tr>
<tr>
<td colspan="5">2. ผู้รับประโยชน์: ชื่อและที่อยู่ The Beneficiary : Name and Address</td>
<td colspan="8">ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย: PARENTS
<br>Relationship to the Insured</td>
</tr>

</tr>
<tr>
<td>3. เส้นทางการเดินทาง <br>Journey</td>
<td colspan="2">ต้นทาง <br>From</td>
<td colspan="2">Thailand</td>
<td colspan="2">ปลายทาง <br>Destination</td>
<td colspan="6">Japan / Vietnam</td>
</tr>
<tr>
<td>4. ระยะเวลาประกันภัย:
<br>Period of Insurance</td>
<td>8</td>
<td>วัน
<br>days</td>
<td>เริ่มต้นวันที่
<br>From</td>
<td>03/12/2022</td>
<td>เวลา
<br>at</td>
<td>00:01</td>
<td>น.
<br>hours</td>
<td>สิ้นสุดวันที่
<br>To</td>
<td>10/12/2022</td>
<td>เวลา
<br>at</td>
<td>24:00</td>
<td>น.
<br>hours</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="13">5. อาณาเขตที่ยกเว้นความคุ้มครอง: อัฟกานิสถาน , คิวบา , อิรัก , อิสราเอล , เลบานอน , นิการากัว, เกาหลีเหนือ , ปาเลสไตน์ , ซีเรีย
<br>Excluded Teritories: Afghanistan, Cuba, Iraq, Israel, Lebanon, Nicaragua, North Korea, Palestine, Syria</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="13">6. จำนวนจำกัดความรับผิด : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะความคุ้มครองที่มีจำนวนเงินเอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้น
<br>Limit of Liability : This policy affords coverage only with respect to such result for which a sum insured is stated.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">ข้อตกลงคุ้มครอง / เอกสารแนบท้าย <br>Insuring Agreement / Endorsement</td>
<td colspan="3">จำนวนเงินเอาประกันภัย (บาท) <br>Sum Insured (Baht)</td>
<td colspan="4">ความรับผิดส่วนแรก (บาท) <br>Deductible (Baht)</td>
<td colspan="4">เบี้ยประกันภัย (บาท) <br>Premium (Baht)</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">ตามเอกสารแนบ / As Attachment</td>
<td colspan="3">ตามเอกสารแนบ / As Attachment</td>
<td colspan="4">ตามเอกสารแนบ / As Attachment</td>
<td colspan="4"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="9">เบี้ยประกันภัยสำหรับภัยเพิ่ม Additional Premium</td>
<td colspan="4"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="9">ส่วนลดเบี้ยประกัน Premium Discount</td>
<td colspan="4"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="9">เบี้ยประกันภัยสุทธิ Net Premium</td>
<td colspan="4">601.19</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="9">อากรแสตมป์ Stamps</td>
<td colspan="4">3.00</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="9">ภาษี Tax</td>
<td colspan="4">42.29</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="9">เบี้ยประกันภัยรวม Total Premium</td>
<td colspan="4">646.48</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">☒ การประกันภัยโดยตรง Direct</td>
<td colspan="3">☐ ตัวแทนประกันวินาศภัย Agent</td>
<td colspan="4">☐ นายหน้าประกันภัยวินาศภัย Broker</td>
<td colspan="4">ใบอนุญาตเลขที่ License No.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">วันทำสัญญาประกันภัย
<br>Agreement made on</td>
<td colspan="3">18/11/2022</td>
<td colspan="4">วันออกกรมธรรม์ประกันภัย
<br>Policy issued on</td>
<td colspan="4">18/11/2022</td>
</tr>
</table>

เพื่อเป็นหลักฐาน บริษัท โดยผู้มีอำนาจกระทำการแทนบริษัท ได้ลงลายมือชื่อและประทับตราของบริษัทไว้เป็นสำคัญ ณ สำนักงานของบริษัท
As evidence,the Company has caused this policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its office.

<figure>
</figure>

กรรมการ - Director

<figure>
</figure>

กรรมการ - Director

<figure>
</figure>

ผู้รับมอบอำนาจ - Authorized Signature