Korioamnionit

Amniyon içi enfeksiyon (IAI, bebeğin içinde bulunduğu suyun, onu çevreleyen zarlarının ve plasentanın enfeksiyon kapması) olarak da bilinen koryoamniyonit, genellikle bakteriyel enfeksiyon nedeniyle fetal zarların (amniyon ve koryon) iltihaplanmasıdır. 2015 yılında Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsani Gelişme Enstitüsü Uzman Paneli, bu bozukluğun heterojenliğini ele almak için "üçlü I" teriminin kullanılmasını önerdi. Üçlü I terimi, intrauterin enfeksiyon veya enflamasyon veya her ikisini ifade eder ve katı tanı kriterleri ile tanımlanır, ancak bu terminoloji, kriterler kullanılmasına rağmen yaygın olarak benimsenmemiştir.
Korioamniyonit, vajinadan uterusa çıkan bakterilerin neden olduğu bir enfeksiyondan kaynaklanır ve erken doğum veya uzamış doğum ile ilişkilidir. Çeşitli inflamatuar sinyal moleküllerini serbest bırakmak için bir inflamatuar yanıtı tetikleyerek prostaglandin ve metaloproteinaz salınımının artmasına neden olur. Bu maddeler uterus kasılmalarını ve rahim ağzının açılmasını teşvik eder; erken doğumun ciddi nedenlerindendir. Korioamniyonit gelişme riski, doğum eylemi de dahil olmak üzere gebeliğin son ayında yapılan vajinal muayene sayısı ile artar. Şunu da belirtmek gerekir ki jinekolojik problemi olmayan yani enfeksiyona yatkınlık yapmayan bir durum olmadıkça (servikal ektropiyon, emmet yırtığı, GDM,...), tekrarlayan jinekolojik muayene enfeksiyona neden olmamaktadır. Tütün ve alkol kullanımı da anneleri korioamniyonit gelişimi için risk altına sokar.
Koriyoamniyonit, ateş, karın ağrısı veya anormal vajinal akıntı gibi belirti ve semptomlara bakılarak erken teşhis edilir. Amniyotik kese erken patlarsa antibiyotik verilmesi korioamniyonit oluşumunu önleyebilir. Korioamnionit tanısı için bu semptomların gelişmesini beklemek tedavi gecikmelerine neden olabilir, burada en önemli konu hekimin şüphelenmesi en önemli kriter ve belirleyici olandır.
Korioamnionit = (Fetusa - Zarlarına - Suyuna Mikrop Bulaşması, FZSMB)
Belirti ve bulgular
Klinik korioamniyonitin belirti ve semptomları arasında ateş, lökositoz (>15.000 hücre/mm3), maternal (>100 vuru/dk) veya fetal (>160 vuru/dk) taşikardi, uterus hassasiyeti ve erken membran rüptürü yer alır.
Nedenler
Korioamniyonitin nedenleri, bakteriyel enfeksiyonun yanı sıra obstetrik ve diğer ilgili faktörlerden kaynaklanır.
Mikroorganizmalar
Bakteriyel, viral ve hatta mantar enfeksiyonları korioamniyonite neden olabilir. En yaygın olarak Ureaplasma, Fusobacterium ve Streptococcus bakteri türlerinden. Daha az yaygın olarak, Gardnerella, Mycoplasma ve Bacteroides bakteri türleri. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, klamidya ve gonore de durumun gelişmesine neden olabilir. Diğer mikroorganizma sınıflarını ve türlerini enfeksiyon kaynağı olarak belirlemeye yönelik çalışmalar devam etmektedir.
Obstetrik ve diğer
Doğumla ilgili olaylar, yaşam tarzı ve etnik köken, bakteriyel nedenden ayrı olarak korioamniyonit gelişme riskindeki artışla ilişkilendirilmiştir. Erken doğumlar, amniyotik kese zarlarının yırtılması, uzamış doğum ve primigravida doğum bu durumla ilişkilidir. Doğum öncesi membran yırtılmaları ve çok sayıda invaziv vajinal muayene, uzun süreli doğum eylemi veya amniyotik sıvıda mekonyum görülmesinin bir kombinasyonunu yaşayan preterm anneler, bu olaylardan yalnızca birini yaşayan term annelere göre daha yüksek risk altındadır. Diğer çalışmalarda sigara, alkol kullanımı ve uyuşturucu kullanımı risk faktörleri olarak belirtilmektedir. Afro-Amerikan etnik kökenine sahip olanların daha yüksek risk altında olduğu belirtiliyor.
Anatomi
Amniyotik kese iki bölümden oluşur:
Dış zar koryondur. Anneye en yakın olanıdır ve çok daha ince olan amniyonu fiziksel olarak destekler.
Koryon, amniyotik keseyi oluşturan zarların sonuncusu ve en dışta olanıdır.
İç zar amniyondur. Fetüsün etrafını saran amniyotik sıvı ile doğrudan temas halindedir.
Amniyon sıvısı amniyon içinde bulunur ve fetüsün büyüyüp gelişebildiği yerdir.
Amniyon ve koryonun şişmesi, bakterilerin amniyotik sıvıya girip amniyotik sıvı içinde bir enfeksiyon oluşturmasıyla ortaya çıkan korioamniyonitin karakteristiğidir.
Teşhis
Patoloji
Koriyoamniyonit, fetal zarların histolojik (doku) incelemesinden teşhis edilir. Herhangi bir klinik semptom olmaksızın doğrulanmış histolojik koryoamniyonit, subklinik korioamniyonit olarak adlandırılır ve semptomatik klinik korioamniyonitten daha yaygındır.
Koryon plakasının nötrofiller tarafından infiltre edilmesi (hafif) koryoamniyonit için tanısaldır. Daha şiddetli korioamniyonit, subamniyotik dokuyu içerir ve fetal membran nekrozu ve/veya apse gelişimi olabilir.
Şiddetli korioamniyonite, fetüsün enflamatuar hücrelerine bağlı olarak göbek kan damarlarının vasküliti eşlik edebilir. Çok şiddetli ise, göbek kordonu bağ dokusunun iltihaplanması olan funisit meydana gelir. Korioamnionit fetüs için yıkıcı etkileri olan bir fetüs için bir trajedi olup gebelik öncesinden başlanarak, iyi ve kesintisiz obstetrik bakım alınması ile engellenebilir.
Şüpheli klinik tanı
38.0 C ile 39.0 C arasında ateşin varlığı tek başına korioamniyoniti belirtmek için yeterli değildir ve izole anne ateşi olarak adlandırılır. İzole anne ateşi enfeksiyöz bir nedene sahip olmayabilir ve antibiyotik tedavisi gerektirmez.
İntrapartum (doğum sırasında) ateş 39.0 C'nin üzerinde olduğunda koryoamniyonit şüphesi tanısı konulabilir. Alternatif olarak, intrapartum ateş 38.0 C ile 39.0 C arasındaysa, korioamniyonit varsayımsal tanısı koymak için ek bir risk faktörü bulunmalıdır. Ek risk faktörleri şunları içerir:
Fetal taşikardi
Maternal lökositoz (>15.000 hücre/mm3)
Pürülan (irin) olan veya olmayan servikal akıntı
Pürülan (irin) olan veya olmayan vajinal akıntı
Rahimde artan sertlik
Bebek hareketlerinde azalma
Bebek hareket ettiğinde rahimde ağrı
Gününden önce bebeğin aşağı düşmesi
Karın ağrısı
Rahim ağzının erkenden açılması
Bel ağrısı
Kasık ağrısı
Yürümekte zorluk, kalça ağrısı
Vajinal kötü koku
Teyit edilmiş tanı
Teşhis genellikle doğum sonrasına kadar doğrulanmaz. Bununla birlikte, teşhisi doğrulanmış ve teşhisi şüphelenilen kişiler, teşhis durumundan bağımsız olarak aynı doğum sonrası tedaviye sahiptir. Teşhis histolojik olarak veya gram boyama, glikoz seviyeleri veya enfeksiyonla uyumlu diğer kültür sonuçları gibi amniyotik sıvı testleri ile doğrulanabilir.
Önleme
Amniyotik kese hamileliğin erken döneminde hasarlanırsa, amniyotik sıvıya bakteri girme - bulaşma potansiyeli artabilir. Maternal olarak antibiyotik verilmesi koryoamniyoniti potansiyel olarak önleyebilir ve preterm doğumu engelleyebilir. Ayrıca, korioamniyonit teşhisi konulduktan sonra fetüsün hızlı bir şekilde doğurtulmasının gerekli olmadığı gösterilmiştir, bu nedenle anne sağlığı ile ilgili bir endişe yoksa sezaryen gerekli değildir. Bununla birlikte, araştırmalar, doğumun yaklaşık 34. haftada erken başlamasının, fetal ölüm olasılığını azaltabileceğini ve annede aşırı enfeksiyon olasılığını azaltabileceğini bulmuştur.
Ek olarak, doktorlar, korioamniyonit olduğundan şüphelenilen kişilerle, kişinin vajinal akıntı, ateşli veya karın ağrısı yaşayıp yaşamadığı da dahil olmak üzere, gebelik sırasında planlanmış obstetrik ziyaretlerinde belirti ve semptomlar yaşayıp yaşamadıkları hakkında görüşme yapmalıdır.
Tedavi
En etkin tedavi mikrobik etkenleri gebeliğin sürdüğü bölümlere bulaştırmamaktadır. Yani ciddi fetal sonuçları olan bu hastalığı etkin bir şekilde önleyecek en önemli tek kişi anne ve ailedir. Korioamnionit geliştikten sonra yapılacak tüm tedavilerin %100 etkin olmadığını, verilecek tedavilerin gelişmiş fetal hasarları geri çevirmede %100 başarılı olmadığını annelerin - ailelerin bilmesi, korunma için çok önemlidir.
American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee Opinion, şüpheli veya doğrulanmış koryoamniyonit ve tanımlanabilir bir neden olmaksızın anne ateşi olan intrapartum annelerde antibiyotik tedavisinin kullanılmasını önermektedir.
İntrapartum antibiyotik tedavisi şunlardan oluşur:
Standart
Ampisilin + gentamisin
Alternatif
Ampisilin/sulbaktam
Tikarsilin/klavulanat
sefoksitin
sefotetan
Piperasilin/tazobaktam
Ertapenem
sezaryen doğum
Ampisilin ve gentamisin artı klindamisin veya metronidazol
Penisilin alerjisi
Vankomisin + gentamisin
Gentamisin + klindamisin
Bununla birlikte, en etkili antimikrobiyal rejimi desteklemek için yeterli kanıt yoktur. Tedaviye intrapartum dönemde başlamak, postpartum dönemde başlamaktan daha etkilidir; anne ve yenidoğanın hastanede kalış süresini kısaltır. Şu anda antibiyotik tedavisinin ne kadar sürmesi gerektiğini dikte etmek için yeterli kanıt yok. Tedavinin/kürlerin tamamlanması ancak doğumdan sonraya kadardır.
Destekleyici önlemler
Asetaminofen genellikle ateş tedavisinde kullanılır ve fetal taşikardi için faydalı olabilir. Annelerde intrapartum ateş olduğunda neonatal ensefalopati olasılığı artabilir.
Sonuçlar
Chorioamnionitis'in çok sayıda yenidoğan durumu ile olası ilişkileri vardır. İntrapartum (doğum sırasında) korioamniyonit;
neonatal pnömoni,
menenjit,
sepsis ve ölümle ilişkili olabilir.
Bronkopulmoner displazi,
serebral palsi ve Wilson-Mikity sendromu gibi uzun süreli bebek komplikasyonları bakteriyel enfeksiyonla ilişkilendirilmiştir.
Ayrıca, histolojik korioamniyonit, bağırsağın bir veya daha fazla bölümünün öldüğü yenidoğan nekrotizan enterokolit olasılığını artırabilir. Bu, fetal bağırsak bariyeri tehlikeye girdiğinde ve enfeksiyon ve sepsis gibi durumlara karşı daha duyarlı olduğunda ortaya çıkar. Ek olarak korioamniyonit, erken doğum ve periventriküler lökomalazi için bir risk faktörü olarak görülebilir.
Komplikasyonlar
Anne ve fetüs için korioamniyonit, mikropların farklı bölgelere taşınması veya enfeksiyon nedeniyle enflamatuar yanıtları tetiklemesi durumunda kısa ve uzun vadeli sorunlara yol açabilir. Bu uzun vadeli sonuçlar;
Öğrenme güçlüğü (nörogelişimsel engeller)
3 Boyutlu muhakemede azalma
Psikiyatrik hastalıklara eğilim
Metabolik hastalıklara eğilim
Üreme sisteminde fonksiyonel yetersizlikler şeklinde sıralanabilir.
Anne komplikasyonları
Sezaryen için daha yüksek risk
Doğum sonu kanama
Endometrit
Bakteriyemi (genellikle Grup B streptokok ve Escherichia coli nedeniyle)
pelvik apse
Yara yerinde enfeksiyon
Gecikmiş iyileşme
Uterusun gecikmiş vede yetersiz involüsyonu
Sezaryen geçiren korioamniyonitli annelerin cerrahi bölgede pelvik apseler, septik pelvik tromboflebit ve enfeksiyonlar geliştirme olasılığı daha yüksek olabilir.
Fetal komplikasyonlar
Fetus ölümü
yenidoğan sepsisi (bebeğin kanına mikrop karışması)
Yenidoğan komplikasyonları
perinatal ölüm
asfiksi
Erken başlangıçlı neonatal sepsis
Septik şok
yenidoğan pnömonisi
Bebek solunum sıkıntısı
Uzun vadede, bebeklerin serebral palsi veya nörogelişimsel engeller yaşama olasılığı daha yüksek olabilir. Engellilik gelişimi, fetüs enfekte amniyotik sıvıya veya diğer yabancı varlıklara maruz kaldığında fetal inflamatuar yanıt sendromunun (FIRS) aktivasyonu ile ilgilidir. Bu sistemik yanıt, fetal beyni ve diğer hayati organları bozabilen nötrofil ve sitokin salınımıyla sonuçlanır. Klinik korioamniyoniti olan bebeklerle karşılaştırıldığında, histolojik korioamniyoniti olanlarda daha yüksek oranda serebral palsi oluşabileceği görülmektedir. Ancak, bu ilişkiyi incelemek için daha fazla araştırma yapılması gerekiyor. Büyüme ve gelişme için kritik bir zaman olduğundan, FIRS'nin bebek bağışıklığı üzerindeki etkisi konusunda da endişeler vardır. Örneğin, astım gibi kronik enflamatuar bozukluklarla bağlantılı olabilir.
Epidemiyoloji
Amerika Birleşik Devletleri'ndeki doğumların yaklaşık %4'ünde korioamniyonit meydana geldiği tahmin edilmektedir. Bununla birlikte, diğer birçok faktör korioamniyonit riskini artırabilir. Örneğin, erken membran rüptürü (PROM) olan doğumlarda, %40 ila %70 arasında korioamniyonit bulunur. Ayrıca, klinik korioamniyonit tüm sezaryen doğumların %12'sinde görülür. Bazı araştırmalar, koryoamniyonit riskinin Afrika kökenli Amerikalılarda, bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ve sigara içenlerde, alkol kullananlarda veya uyuşturucu kullananlarda daha yüksek olduğunu göstermiştir.