Kardiyak tamponad

Kardiyak tamponad veya perikardiyal tamponad, perikardiyumda sıvı birikmesi (kalbin etrafındaki kese) sonucu kalbin sıkışmasıdır. Başlangıcı ani veya kademeli olabilir. Bulgu olarak genellikle obstrüktif şokta görülen nefes darlığı, halsizlik, sersemlik ve öksürük görülür. Göğüs ağrısı görülebilir. Diğer görülen bulgular altta yatan sebebe bağlı olabilir.
Kardiyak tamponadın en sık sebepleri arasında kanser, böbrek yetmezliği, göğüs travması, miyokardiyal enfarktüs ve perikardit sayılabilir. Diğer sebepler arasında bağ doku hastalıkları, hipotiroidi, aort rüptürü, otoimmün hastalık, ve kardiyak cerrahinin komplikasyonları vardır. Afrika'da, tüberküloz göreceli olarak sık bir sebeptir.
Düşük kan basıncı, jugüler venöz distansiyon, veya kalp seslerinin duyulamaması (birlikte Beck triadı olarak bilinir) sonucunda tanıdan şüphelenilebilir. Enflamasyona bağlı olarak bazı vakalarda perikardiyal sürtünme sesi işitilebilir. Tanı ayrıca elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri, göğüs grafisi, veya kalp ultrasonu ile desteklenebilir. Eğer sıvı miktarı yavaş yavaş artarsa perikardiyal kese 2 litreden fazla sıvıyı tutacak kadar genişleyebilir; ancak, eğer artış ani gelişirse, 200 mL kadar sıvı dahi tamponada sebep olabilir.
Tamponad bir tıbbi acildir. Semptomatik olduktan sonra, drenaj şarttır. Bu, perikardiyosentez, perikardiyal pencere oluşturmak için cerrahi, veya perikardiyektomi şeklinde yapılabilir. Drenaj aynı zamanda enfeksiyon veya kanser ihtimallerini elemek için de gerekebilir. Ayrıca tedavide dobutamin veya düşük kan hacmi olanlarda intravenöz sıvı kullanılabilir. Az semptomu olan ve korkutucu özellik göstermeyenlerde yakın takip tercih edilebilir. Tamponadın sıklığı belirsizdir. ABD'de bir tahmini değer olarak yılda 10,000'de 2 belirlenmiştir.
Belirti ve bulgular
Gelişimi ani (akut) veya daha kademeli (subakut) olabilir. Belirti olarak genellikle obstrüktif şokta görülen nefes darlığı, halsizlik, sersemlik, öksürük ve aynı zamanda Beck triadına (juguler ven distansiyonu, kalp seslerinin alınmaması ve hipotansiyon) rastlanılabilir. Göğüs ağrısı görülebilir. Diğer bulgular altta yatan sebebe bağlı olabilir.
Şokun diğer genel bulguları (hızlı kalp atımı, nefes darlığı ve bilinç bozukluğu gibi) görülebilir. Ancak, bu belirtiler bazı vakalarda görülmeyebilir. Hızlı kalp atımı, normalde beklense de, üremi veya hipotiroidisi olan hastalarda görülmeyebilir.
Sebepleri
Kardiyak tamponad, büyük veya kontrol edilememiş bir perikardiyal efüzyon (perikardiyumun içinde sıvı birikmesi) sonucu gelişir. Bu genellikle göğüs travmasının (künt veya delici) sonucunda olmakla birlikte, ayrıca miyokard enfarktüsü, miyokardiyal rüptür, kanser (en sık Hodgkin lenfoma), üremi, perikardit, kardiyak cerrahi, nadiren retrograd aort diseksiyonu, veya antikoagülan kullanımı sonucunda da gelişebilir. Efüzyon ani (travma veya miyokard rüptüründe olduğu gibi), veya zamana daha kademeli olarak yayılacak (kanserdeki gibi) şekilde gelişebilir. Biriken sıvı genellikle kandır, ancak bazı durumlarda püy de görülebilir.
Cerrahi
Kalp cerrahisinden sonraki ilk 7 gün, kardiyak tamponada en sık ortam hazırlayan durumlardan biridir. Kalp cerrahisinden sonra, kanı boşaltmak için göğüs tüpleri yerleştirilir. Ancak kan bu göğüs tüplerinde pıhtı oluşturmaya meyillidir. Göğüs tüplerinden biri tıkandığında, boşaltılması gereken kan kalbin etrafında birikerek tamponada sebep olabilir.
Patofizyoloji
Kalbin etrafını saran çift tabakalı bir kese olan perikardiyum, dışta fibröz bir perikardiyum tabakası ve içte çift katmanlı seröz perikardiyum tabakasından oluşur. İki seröz perikardiyum katmanı arasında perikardiyal boşluk bulunur, ve bu boşluk kalp kasıldığında sürtünmeyi önleyen kayganlaştırıcı seröz sıvı ile doludur. Kalbin dış tabakası, kolaylıkla esnemeyen fibröz dokudan oluşur, bu yüzden fazladan sıvı perikardiyal boşluğa dolmaya başladığında, basınç artmaya başlar. Sonuç olarak, kalp tam olarak gevşeyememesi nedeniyle sıkışır.
Eğer sıvı birikmeye devam ederse, devamında olan her diyastolik süreçte ventriküllere daha az kan dolar. Sonuçta, kalp üzerinde artan basınç septumu sol ventriküle doğru bükerek atım hacminin (stroke volüm) azalmasına sebep olur. Bu durum obstrüktif şok gelişmesine sebep olur ve eğer tedavisiz kalırsa, kardiyak arrest gelişebilir (genellikle nabızsız elektriksel aktivite olarak kendini gösterir). Atım hacmindeki (stroke volüm) azalma ayrıca kardiyak debide (kardiyak output) azalmaya sebep olabilir, ve böylece taşikardi ve hipotansiyon gözükebilir.
Tanı
Beck triadı olarak bilinen üç klasik belirti, düşük kan basıncı, jugüler venöz distansiyon ve boğuk kalp sesleridir. Diğer belirtiler arasında pulsus paradoksus (nefes almayla arteriyel kan basıncının 10 mmHg düşmesi), ve elektrokardiyogramda ST segment değişiklikleri sayılabilir, ve ayrıca düşük voltajlı QRS kompleksleri gözlenebilir.
Tıbbi görüntüleme
Tamponada genellikle radyografik olarak tanı konulabilir. Tercih edilen tanısal test olan ekokardiyografi, genel olarak genişlemiş bir perikardiyumu veya çökmüş haldeki ventrikülleri gösterir. Büyük bir kardiyak tamponad, göğüs x-rayi üzerinde daha küre şeklinde bir kalp olarak gözükebilir. Nefes alım sırasında, torasik kavitedeki negatif basınç, sağ ventrikülde artmış basınca sebep olur. Sağ ventriküldeki bu artmış basınç, interventriküler septumun sol ventriküle doğru bükülmesine yol açıp, sol ventrikülün daha az dolabilmesine sebep olur. Aynı zamanda, sağ ventrikül hacmi belirgin şekilde azalmış olup, bazen ventrikül çöker.
Ayırıcı tanı
Kardiyak tamponada ilk tanıyı koymak zor olabilir, çünkü fazlaca ayırıcı tanısı vardır. Ayrım bulgulara dayalı olası tanıları, gelişim zamanını, travma mekanizmasını ve hasta hikayesini içerir. Ani gelişen kardiyak tamponad plevral efüzyona, şoka, pulmoner emboliye, ve tansiyon pnömotoraksa benzerlik gösterir.
Eğer bulgular daha kademeli olarak belirdiyse, ayırıcı tanı akut kalp yetmezliğini içermelidir.
Eğer travma sonucu bir kişide nabızsız elektriksel aktivite olup, hipovolemi veya tansiyon pnömotoraks gözükmüyorsa, en olası tanı kardiyak tamponaddır.
Göğüs ağrısında geniş kapsamlı ayırıcı tanının oluşturduğu tanısal zorluğa ek olarak, hastanın zayıf veya baygın halde oluşu tanıyı daha da zorlaştırır. Örneğin, hızlı solunum, eforla nefes almada zorlanma ve dinlenmeye geçince hava açlığı anahtar bir tanısal bulgu olabilir, ancak baygın veya konvülsiyon geçiren hastadan bu bilgiyi almak mümkün olmayabilir.
Tedavi
Hastane öncesi bakım
İlk bakım genellikle oksijen verilmesi ve monitörizasyon yapılması gibi, destekleyici tarzdadır. Hastane öncesinde şokun genel tedavisi dışında pek bir tedavi uygulanamaz. Bazı ekipler acil torakotomi ile penetran göğüs yaralanması sonucu gelişen perikardiyumdaki pıhtılaşmayı çıkarmışlardır.
Hızlı tanı ve tedavi tamponadda sağkalım için çok önemlidir. Bazı hastane öncesi kuruluşların perikardiyosentez imkanı sağlayan, hayat kurtarıcı tesisleri olabilir. Eğer kişi zaten kardiyak arrest geçirdiyse, sadece perikardiyosentez sağkalımı sağlamaz, ve hastanın bir hastaneye hızlıca taşınması daha doğru yaklaşımdır..
Hastane yönetimi
Hastanede ilk yaklaşım perikardiyosentezdir. Bu işlem ciltten perikardiyuma bir iğne geçirerek altta yatan sıvıyı, ideal olarak ultrason eşliğinde aspire etmeyi içerir. Bu işlem interkostal araklıkların lateralinden (yan), genelde beşinci aralıktan, veya bir subksifoid yaklaşım ile gerçekleştirilir. Sol parasternal yaklaşım, sternumun 3 ila 5 cm solundan başlanarak ve sol arteria thoracica internadan kaçınarak, beşinci interkostal aralıktan yapılır. Genellikle, resüsitasyon döneminde hastada bir kanül bırakılır, böylece ihtiyaç duyulması halinde prosedür tekrar gerçekleştirilebilir. Eğer uygun imkanlar varsa, acil bir perikardiyal pencere açılabilir böylece perikardiyum kesiyle açılarak sıvının boşalması sağlanır. Hastanın stabilize olmasından sonra, kanama kaynağını mühürlemek ve perikardiyumu onarmak için cerrahi yapılır.
Kalp cerrahisini takiben, göğüs tüpünden gelen miktar takip edilir. Eğer drenaj hacmi azalır ve kanın basıncı düşerse, bu göğüs tüpü tıkanması sonucu gelişen bir tamponada işaret edebilir. Bu durumda, kişi acil ameliyat için tekrar ameliyathaneye alınır.
Eğer agresif şekilde tedavi hızlıca sağlandıysa ve bir komplikasyon gelişmezse (şok, AMI veya aritmi, kalp yetmezliği, anevrizma, kardit, emboli veya rüptür), veya hızlıca durum kontrol altına alındıysa, o zaman sağkalım belirgin bir olasılığa sahiptir.
Epidemiyoloji
Tamponadın sıklığı belirsizdir. ABD'de bir tahmin sıklığı yılda 10,000'de 2 olarak belirlemiştir. Göğsünden bıçaklanan veya silahla yaralananların %2'sinde geliştiği tahmin edilmektedir.