Dana Air'ın 992 sefer sayılı uçuşu

Dana Havayolları'na ait 992 sefer sayılı uçuş, Abuja'dan Lagos, Nijerya'ya tarifeli bir iç ticari yolcu uçuşuydu. 3 Haziran 2012'de, rotaya hizmet veren Mcdonnell Douglas MD-83 uçağı, acil iniş girişiminde Lagos'taki binalara çarptı ve gemideki 153 kişiyi ve yerdeki altı kişiyi öldürdü.
Müteakip soruşturma, her iki motorun da güç kaybına uğradığı ve ilgili prosedürlerin mürettebat tarafından takip edilmediği sonucuna vardı.
Kaza
992 sefer sayılı uçuş, Abuja'dan yerel saatle 14:58'de kalktı ve 260. uçuş seviyesine kadar izin verildi. Bu noktada, uçuş hala normaldi.
Uçak Abuja'dan kalktıktan 17 dakika sonra, 992 sefer sayılı uçuşun mürettebatı sol motorda bir anormallik fark etti ve sorunu tartışmaya başladı. Kaptan daha sonra "sadece eve gitmek istiyoruz" dedi. İkinci zabit daha sonra kaptana sorunu analiz etmesi için mühendisi araması gerekip gerekmediğini sordu, ancak kaptan reddetti. Kaptan, ikinci zabitin ve kendisinin sorunun nedenini kendi başlarına çözebileceklerini ve mühendisin yardımına ihtiyaç duyulmadığını ifade etti.
Kaptan, birinci zabite yer ekiplerinden birinin uçağın arka kapısının yanındaki paneli kurcalayıp kurcalamadığını sordu ve ardından "adamın" sorunları olduğunu, onlara kızdığını ve ondan dolayı sorduğunu söyledi. Uçuş Lagos'a devam etti ve ekip, karşılaştıkları sorunu tartışmaya devam etti. Motorlardaki EPR değerindeki farklılıkları fark ettiler. Mürettebat ayrıca gaz kolunu ilerlettiklerinde sol motordan yanıt gelmediğini fark etti ve sol motorun çalışmadığı sonucuna vardı. Mürettebat Lagos'a doğru inişe başlamaya karar verdi. Sol motorda bir arıza meydana geldiğinden, mürettebatın hızlı başvuru el kitaplarına (QRH) bakmaları ve buna göre prosedürleri izlemeleri gerekiyordu, ancak bunu yapamadılar.
Kaptan daha sonra birinci zabite Uçuş 992'nin iniş oranını artırmasını emretti, ancak birinci zabit, kademeli inişin boylarını korumada çok daha etkili olduğunu belirterek reddetti. Daha sonra Lagos tarafından Pist 18L'ye yaklaşma izni verildi. Mürettebat daha sonra Pist 18R'ye yaklaşmak için izin istedi ve ardından Lagos ATC tarafından izin onaylandı.
Yerel saatle 15:31'de ekip her iki motordan da gaz tepkisi gelmediğini açıkladı. Sonuç olarak, kaptan, kontrolü ikinci zabitten devraldı. Sol motor çalışmıyor olmasına rağmen, mürettebat acil durum çağrısı yapmadı. Sol motor arızalandıktan sonra, sağ motor da arızalanmaya başladı ve bu daha sonra ekip tarafından doğrulandı. Mürettebat daha sonra uçağın motorundaki buz önleyici, ateşleme ve hava tahliyesi olan birkaç sistemi kapattı. O sırada kaptan hala sakindi ve hala acil durum ilan etmedi, "tamam, bu bizim için şimdilik iyi" dedi.
15:35'te kaptan, NCAA tarafından araştırılacaklarını belirtti.
Mürettebat, ATC tarafından birkaç başlık ve radar vektörü talimatı aldığından, mürettebat durumları hakkında endişelenmeye başladı. Mürettebat daha sonra hava frenlerinin devreye alınması ve kanatların ve çıtaların ayarlanması dahil olmak üzere iniş öncesi görevlerine başladı. Son yaklaşmaya devam etmek için itme kuvveti gerektiğinden motor sorunu daha da karmaşık hale geldi.
İkinci zabit daha sonra kaptana her iki motorun da çalışıp çalışmadığını sordu ve kaptan buna "olumsuz" yanıtını verdi. Her iki motor da komut verilen itişi üretemedi. Uçuş boyunca hem normal hem de normal olmayan/acil durum kontrol listesi için herhangi bir çağrı yapılmadı ve QRH'ye danışıldığına dair herhangi bir belirti bulunamadı.
Saat 15:41'de mürettebat, havaalanından 11 deniz mili (20 km) uzaklıktayken acil durum ilan etti. ve aşağıdaki mesajı ATC tarafından yönlendirilene kadar tekrarladı: Çift motor arızası, gaz kelebeğinin olumsuz tepkisi. Mürettebat daha sonra kanatları seçti. O sırada durum kontrol altında görünüyordu ve mürettebat yolculardan iniş için hazırlanmalarını istedi.
Birkaç dakika sonra "irtifa" uyarısı duyuldu ve kaptan pisti gördüğünü söyledi. Kanatlar seçildi ve ekip iniş takımlarını açtı. Kaptan uçağı oyalamak istemediğini belirtti. Kaptan daha sonra "her şeyi kaybettik, bir motor kaybettik, iki motoru da kaybettim" sonucuna vardı. Sonraki 25 saniye boyunca kaptan, "yeniden ateşleme", "ateşleme geçersiz kılma", "sadece her şey" dahil olmak üzere itiş gücünü geri kazanmaya yardımcı olabilecek her şeyin kendisine verilmesini istedi. Mürettebat daha sonra önlerindeki engellerden ve binalardan kaçınmaya çalışırken birkaç kez dengeleyici trim uyguladı, ancak girişimleri işe yaramadı. Uçak hızla irtifa kaybetti ve kaydın sonuna kadar irtifa uyarısı duyuldu.
MD-83 uçağı, havaalanının yakınındaki Iju-Ishaga semtinde düştü, kuyruk kısmı ilk önce tamamlanmamış bir binaya, iki ağaç ve diğer üç yer yapısına çarptı. Kuyruk uçaktan ayrıldı ve uçağın geri kalanı (ön kısım ve orta kısım) binaya çarptı. Uçak daha sonra patladı, kendi 8000 lb yakıtı tarafından tüketildi. Yangın mahalle genelinde meydana geldi. Tamamlanmayan bina, bir pres binası olarak kullanım amacına hazırlanırken yanıcı sıvıları depoluyor, yangını artırıyordu.
Sun'ın binlerce Lagos sakininin olay yerine yaklaşmaya çalıştığını bildirmesiyle kaza sahnesi kaotik bir hal aldı. Kalabalıklar olay yerine hortum getirmeye çalışırken, askerler de zımba ve lastik kırbaçlarla izleyenleri dağıtmaya çalıştı. Olayı görenler daha sonra askerlere misilleme olarak taş attı. İtfaiye için su, kentin itfaiye aracı sıkıntısı nedeniyle birkaç saat boyunca kıttı ve siviller yangına plastik kovalardaki suyla elle müdahale etmeye çalıştı. Yakındaki inşaat projelerinden el konulan su kamyonları, dar yollar nedeniyle bölgeye ulaşmakta güçlük çekti.
Uçak
Uçak, Nijerya'da 5N-RAM olarak kayıtlı, 1990 yılında yapılmış ve ilk olarak Alaska Havayolları'na teslim edilmiş ve 2007 yılına kadar işletilen çift motorlu bir McDonnell Douglas MD-83 idi. Şubat 2009'da Dana Air tarafından satın alınmadan önce başka bir havayoluna satıldı. Gövde, yenisinden bu yana 60.800 saatten fazla toplam uçuş süresi biriktirmişti. Uçak motorları, çarpışmadan önce 55.300 ve 26.000 saatin üzerinde toplam uçuş süresine sahipti. Uçağın son bakımı, kazadan iki gün önce, 1 Haziran 2012'de yapıldı.
Yolcular ve mürettebat
Yolcular
992 sefer sayılı uçuş, 9 ülkeden 15'i yabancı olmak üzere 147 yolcu taşıyordu. Nijeryalı AAIB tarafından teyit edilen yabancılar, altı Çin uyruklu, üç Amerikalı, iki Hint ve her biri Endonezya, Lübnan, Almanya, Fransa, Kanada ve Benin'dendi. Nijerya basını, kurbanlar arasında yeni evli bir çiftin de olduğunu belirtti. Yerel basında çıkan haberlere göre, üç ordu generali de dahil olmak üzere çok sayıda üst düzey askeri yetkili uçaktaydı.
Mürettebat
Kaptan, MD-83'te 7.466 saat olmak üzere toplam 18.116 saat uçuş tecrübesine sahip 55 yaşındaki Amerikalı Peter Waxtan'dı. 1997'den 2009'a kadar Güney Florida merkezli Spirit Airlines'ın kaptanlığını yaptı. Ayrıca Miami'de bir charter havayolu olan Falcon Air Express'e uçtuğu bildirildi. Kaptan, 14 Mart 2012'de Dana Air tarafından işe alındı. Yer okulu ve simülatör eğitimini tamamladıktan sonra 26 Nisan 2012 tarihinde bir eğitim kaptanı gözetiminde uçuş hattı eğitim operasyonlarına başladı. Airbus A320, McDonnell Douglas DC-9, Fokker F-27 ve Saab 340 dahil olmak üzere çeşitli derecelere sahipti.
Nijeryalı AAIB tarafından elde edilen belgelere göre, 2009 yılında, kaptan, uçak kayıt defterine girilmemiş veya rapor edilmemiş panellerin ağır iniş ve sabitlenmesiyle ilgili kabahatler nedeniyle Birleşik Devletler Federal Havacılık İdaresi (FAA) tarafından askıya alındı. NCAA tarafından kendisine verilen yeniden doğrulanmış lisans, herhangi bir NCAA yetkilisi tarafından damgalanmış ancak imzalanmamıştır. AAIB, mürettebatın zorunlu kokpit kaynak yönetimi eğitimini gerçekleştirdiğine dair belgelenmiş bir kanıt bulunmadığını bildirdi.
Birinci subay Mahendra Singh Rathore, MD-83'te 808 saat olmak üzere toplam 1.143 saatlik uçuş tecrübesine sahip 34 yaşında bir Hint idi. Ocak 2011'de pilot olarak işe alınmadan önce daha önce Dana Air'de kabin servisi müdürü olarak çalışıyordu.
Soruşturma
Alana erişim başlangıçta yangın ve kalabalıklar, ve daha sonra kuvvetli rüzgarlar ve şiddetli yağmur nedeniyle sınırlıydı. Kurtarma ekipleri ayrıca, kaza yerinde hasarlı üç katlı bir apartmanın çökebileceği endişesini dile getirdi.
Federal hükümet tarafından kazayı araştırmak için Ortak Senato ve Temsilciler Meclisi Komitesi kuruldu.
Hem kokpit ses kayıt cihazı (CVR) hem de uçuş veri kayıt cihazı (FDR) kurtarıldı ve Nijerya'nın Kaza Soruşturma Bürosu'na (AIB) verildi. Uçak Amerikan yapımı olduğu için, Birleşik Devletler Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) soruşturma için gözlemci statüsüne sahipti. Her iki kayıt cihazı da analiz için NTSB'ye gönderildi. FDR'nin çarpışma sonrası yangında herhangi bir bilgi veremeyecek kadar ağır hasar gördüğü tespit edildi, ancak CVR'den 31 dakikalık konuşma kurtarıldı. Kaptan, iniş takımları ve kanatlar uzarken, yaklaşma sırasında motor uyarı ışıklarını ve ardından çift motor arızasını bildirdi.
3 Haziran 2014'te AIB, kazayla ilgili soruşturmaya ilişkin ikinci bir ara açıklama yayınladı. Açıklamada, "Motor arızasının, özellikle yakıt sistemlerinin inceleme incelemeleri devam ediyor. Bu süreçte benzer bir olay 6 Ekim 2013 tarihinde Dana Airlines'ın başka bir MD 83 uçağında meydana geldi. AIB şu anda, çöken kardeş uçak 5N-RAM'e karşı bu ikinci olayla ilgili kapsamlı sistematik ve güvenlik sorunlarını araştırıyor. Operatör tarafından bulguları düzeltmek için benimsenen güvenlik eylemleri izlenmekte ve analiz edilmektedir."
Otopsi
Lagos Eyalet Üniversitesi eski rektör yardımcısı ve tüm ölülerin kimliklerini başarıyla tespit ettiğini iddia eden patolog Prof. John Obafunwa, kurbanlara otopsi yaptı. Nijeryalı AAIB, tüm cesetlerin kimliğinin belirlenmediğini iddia etti; en az üç ceset adli tıp ekibi tarafından teşhis edilemedi.
Çift motor arızası nedeni
Nijeryalı AAIB, her iki motorun da yakıt sistemi bileşenlerini inceledi. Müfettişler, beş numaralı bağlantıya (birincil ve ikincil) bağlanan yakıt besleme hatlarının her ikisinin de kırık sifon olduğunu ortaya çıkardı. Bu çatlaklar, mürettebat gaza bastığında bile motorların neden tepkisiz kaldığını açıklayan yakıt sızıntılarına neden oldu.
Nihai rapor
13 Mart 2017'de Nijerya'nın AIB'si tarafından kazaya ilişkin 210 sayfalık bir nihai rapor yayınlandı ve kamuoyuna açıklandı.
Soruşturma, aşağıdaki Olası Nedensel Faktörleri belirledi:
1. Bir numaralı motor, uçuşa 17 dakika kala güç kaybetti ve daha sonra son yaklaşmada, iki numaralı motor güç kaybetti ve uçağı uçuş konfigürasyonunda sürdürmek için artan güç talebi üzerine gaz kelebeği hareketine yanıt veremedi.
2. Kontrol listesinin uygunsuz bir şekilde kullanılmaması ve mürettebatın güçle ilgili sorunun ciddiyetini takdir edememesi ve daha sonra en yakın uygun hava alanına iniş yapamaması
3. Durumsal farkındalık eksikliği, uygun olmayan karar verme ve kötü havacılık
Reaksiyonlar
Nijerya Devlet Başkanı Goodluck Jonathan, üç günlük ulusal yas ilan etti. Kazanın "ne yazık ki Nijeryalıların Bauchi eyaletindeki kilise bombalamasında diğer birçok masum hayatın kaybından dolayı kederli oldukları bir günde ulusu daha fazla üzüntüye soktuğunu" kaydetti. Jonathan ayrıca, ülkenin havacılık güvenliğini artırmak için "mümkün olan her türlü çabanın" yapılacağına söz verdi.
Dana Air, akrabalarının araması için 24 saat hizmet veren bir telefon hattı kurdu ve web sitesine" Düşüncelerimiz ve dualarımız Dana Air kazasına karışan misafirlerin aileleriyle birlikte. Ölenlerin ruhları şad olsun."
Federal hükümet lisansa el koydu ve kazadan sonra Dana Air tarafından kullanılan MD-83 uçak tipini de yasakladı. Ayrıca ülkede faaliyet gösteren tüm havayollarını denetlemek için dokuz kişilik bir teknik ve idari panel kurdular. 5 Eylül 2012'de Dana Air'in işletme ruhsatının askıya alınması kaldırıldı ve havayolu yeniden sertifikalandırma ve yeniden eğitim süreçlerine başladı.