Travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme

Travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme (genelde FAST diye kısaltılır), cerrahlar, acil tıp hekimleri ve paramedikler tarafından yapılabilen hızlı bir yatak başı ultrasonografi tekniğidir. Fiziksel travmalardan sonra kalbin ve karın içi organların çevresinde kan varlığı (perikardiyal efüzyon ve hemoperiton) sorgulanır.
Klasik uygulamada dört alanda serbest sıvı aranır; perihepatik alan (Morison kesesi yani recessus hepatorenalis dahil), perisplenik alan, perikard, ve pelvis. Böylece periton veya perikard içinde sıvı varlığı tespit edilebilir. Travma olgularında, bu sıvı genelde kandır.
Genişletilmiş FAST
Genişletilmiş FAST yani eFAST, klasik FAST'a bilateral ön toraks sonografisi eklenerek her iki akciğerin de incelenmesini içerir. Böylece pnömotoraks varlığı da sorgulanmış olur. Pnömotoraks mevcut ise normalde görülen 'akciğerin kayması' ve 'kuyruklu yıldız kuyruğu artefaktı' görülmez. Altın standart BT olmakla birlikte yatak başı ultrason, yatarak akciğer grafisine göre daha yüksek duyarlılığa (%49-99'a karşın %27-75) ve benzer özgüllüğe (%95-100) sahiptir. Bu üstünlüğüne ek olarak yatak başında bir dakikanın altında yapılabiliyor olması ile tercih edilir.
Son zamanlarda yayınlanan çeşitli prospektif çalışma eFAST'ın travma durumunda kullanımını tasdik etmiş ve ultrasonun pnömotoraks boyutunu tahmin etmede güvenilir bir yöntem olduğunu bulmuştur. Direkt grafi veya BT genelde kullanılabilir olsa da stabil olmayan hastalarda müphem muayene bulguları olan pnömotoraksın yatak başında tanınması ve derhal göğüs tüpü takılmasına rehberlik yapması kıymetlidir. Buna ek olarak pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hastalarda diğer görüntülemelerde 'gizlenen' pnömotoraksların tanınmasını sağlayarak tansiyon pnömotoraks gelişmesinin önlenmesini sağlar ki bu hemen tedavi edilmezse ölümcül bir komplikasyondur ve bu hastalar BT odasında kötüleşerek müdahaleyi sorunlu hale getirecek koşullar oluşturabilir. Bu nedenle yatak başı tanı oldukça kıymetlidir.
İncelemenin parçaları
Genişletilmiş FAST (eFAST), 5 parçadan oluşur:
Batının sağ üst kadranı (perihepatik bakı): Sağ üst kadran orta aksiller hatta prob 8. kaburgadan 11. kaburgaya kadar ilerletilerek incelenir. Böylece karaciğer ve sağ böbrek çevresinde serbest sıvı varlığı araştırılır.
Batının sol üst kadranı (perispenik bakı): Sol üst kadran orta aksiller hatta prob 8. kaburgadan 11. kaburgaya kadar ilerletilerek incelenir. Böylece dalak ve sol böbrek çevresinde serbest sıvı varlığı araştırılır.
Pelvik bakılar (uzun ve transvers eksenlerde): Suprapubik bakı ile pelvik boşlukta serbest sıvı varlığı araştırılır.
Kardiyak bakı: Ksifoid çıkıntının altından bakılarak perikartta serbest sıvı varlığı araştırılır.
Akciğer bakıları (hem sağ hem sol uzun eksende): Son olarak yapılan bu bakılar pnömotoraks varlığını sorgular.
Bulgular
eFAST sayesinde acil hekimleri ya da cerrahlar, hastaları pnömotoraks, hemotoraks, plevral efüzyon, kitle ya da yabancı cisim varlığı açısından değerlendirebilir. Bu inceleme ekojen dokuların, kaburgaların ve akciğer dokusunun görselleştirilmesini sağlar. Bazı radyografik belirteçler bütün travmalarda önemlidir ve bunların arasında stratosfer belirtisi, deniz kıyısı belirtisi ve sinüzoid belirtisi vardır.
Stratosfer belirtisi pnömotoraks varlığını kanıtlayabilen bir eFAST bulgusudur. Bu belirti genelde cihaz M-modunda iken 3.5-7.5 MHz ultrason probu ile dördünce ve beşinci interkostal aralıklara ön klaviküler hatta bakarak görülür.
Bu bulgu plevra ve akciğerin ayırt edilemediği çizgisel hiperekojenik hatlar olarak görülür. Bu bulgu pnömotoraksın tanısında oldukça güvenilirdir. Buna karşın bu belirtinin yokluğu pnömotoraks olmadığını kanıtlamakta güvenilir değildir ve genelde röntgen ya da BT'ye başvurulur.
Deniz kıyısı belirtisi M-modunda görülen bir başka eFAST bulgusu olup akciğerin bezeli ekojenitesine bitişik viseral plevra çizgisi olarak görünür. Bu bulgu patolojik olmayıp, normalde beklenen bir durumdur. Deniz kıyısı belirtisinin görülmediği ya da stratosfer belirtisinin görüldüğü durumlarda pnömotoraks muhtemeldir. B çizgileri ya da "kuyruklu yıldız kuyrukları", plevranın altında görülen ekojenik parlak çizgisel yansımalar olup prob ile akciğer dokusu arasına hava girdiğinde kaybolur. Dolayısıyla B çizgileri ve deniz kıyısı belirtisinin birlikte görülmesi pnömotoraks olmadığına işaret eder.
Sinüzoid belirtisi bir başka M-modu bulgusu olup plevral efüzyon varlığını gösterir. Akciğerin soluma sırasındaki döngüsel hareketi nedeniyle ultrasonda sıvı ile doku hattı birleşimi sinüzoid görünüm kazanır. Bu bulgunun varlığı plevral efüzyon, ampiyem ya da hemotoraks'a işaret edebilir.
Üstünlükleri

FAST, tanısal periton lavajına kıyasla daha az invaziftir. Bilgisayarlı tomografi'yle kıyaslandığında kişiyi radyasyona maruz bırakmadan benzer güvenilirlikte sonuçlar verir.
Çok sayıda çalışmada FAST'ın travma hastalarını değerlendirmede kullanışlı olduğu gösterilmiştir.
Ayrıca acil servis'te daha iyi ve daha hızlı hasta bakımını mümkün kılar.
Yorumlama
FAST'ın en kullanışlı olduğu durum hemodinamik açıdan stabil olmayan travma hastalarıdır. Periton'un çeşitli yerlerinde karanlık ("anekoik") hatlar görülmesi pozitif FAST olarak tanımlanır.
Sağ üst kadranda bu genelde böbrek ile karaciğer arasındaki Morison kesesi'nde olur. En kullanışlı konum burasıdır çünkü sırtüstü yatan hastalarda sıvı burada toplanır. Sol üst kadranda kan, dalak çevresinde herhangi bir yerde toplanabilir (perispenik boşluk). Pelviste kan genelde mesanenin arkasında yani rectovesical boşlukta toplanır. Pozitif FAST hemoperiton düşündürür ve hasta stabilse genelde BT çekilir ancak stabil değilse laparotomi'ye yönelinir.
Negatif FAST durumunda batın dışı kanama odaklarını aramak gerekebilir.