Sistiserkoz

Sistiserkoz domuz tenyasının genç formunun neden olduğu bir doku enfeksiyonudur. İnsanlar yıllar boyunca çok az semptom gösterebildikleri gibi hiç semptom görülmediği de olabilir. Bazı vakalarda, özellikle Asya'da bu enfeksiyona yakalananlarının derilerinin altında bir ila iki santimetrelik katı yumrular gelişebilir. Aylar ya da yıllar sonra bu yumrular ağrıyabilir ve şişebilir ve sonra da yok olurlar. Nörosistiserkoz adı verilen ve beyni etkileyen özel bir formu nörolojik semptomplara neden olabilir. Bu formu gelişmekte olan ülkelerde nöbetlerin en yaygın nedenlerindendir.
Sistiserkoza genellikle içinde tenya yumurtaları olan suyu içmek ya da besinleri yemekle yakalanılır. Bu besinler arasında en yaygını pişirilmemiş sebzelerdir. Tenyazis adı verilen erişkin tenya enfeksiyonuna sahip kişilerin dışkılarında tenya yumurtaları bulunur. İyi pişirilmemiş domuz etinde bulunan kistlerin yenmesiyle yakalanılan tenyazis farklı bir hastalıktır. Vücutlarında tenya bulunan kişilerle yaşayanların sistiserkoza yakalanma riskleri yüksektir. Teşhisi bir kistin aspirasyonu ile yapılabilir. Beyinde bulunan hastalığın teşhisi için ise bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme en yararlı yöntemlerdir. Beyin omurilik sıvısında, bir çeşit akyuvar olan eozinofillerin sayısının da artması teşhise yönelik bir belirtidir.
Enfeksiyon kişisel hijyen ve temizlik kuralları ile etkili bir şekilde önlenebilir. Bu kurallar arasında domuz etinin iyi pişirilmesi, uygun tuvalet ve temizlik kaideleri ve temiz suya erişim bulunmaktadır. Tenyazise yakalanmış kişilerin tedavi edilmesi de bu hastalığın yayılmasını engellemek için önemlidir. Hastalığın sinir sistemini etkilemediği durumlarda tedavi gerektirmeyebilir. Nörosistiserkoza yakalanmış kişilerin tedavisi praziquantel ya da albendazol türü ilaçlarla yapılabilir. Bu ilaçların uzun süre kullanılması gerekebilir. Tedavi sırasında enfeksiyona karşı steroidlere ve antikonvülzanlara da gerek duyulabilir. Oluşan kistleri çıkarmak için cerrahi müdahale de gerekebilir.
Domuz tenyası özellikle Asya'da, Sahra Altı Afrika'da ve Güney Amerika'da yaygın olarak görülür. Bazı bölgelerde yaşayan nüfusun %25'inin bu enfeksiyondan muzdarip olduğuna inanılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde çok nadir görülmektedir. Dünya çapında 1990 yılında 700 kişinin ölümüne neden olmuşken bu sayı 2010'da 1.200'e yükselmiştir. Sistiserkoz aynı zamanda domuzları ve sığırları da etkilemektedir ancak çok uzun süre yaşamadıkları için nadiren semptomlar görülmektedir. Bu hastalık tarih boyunca insanlarda görülmüştür. İhmal edilmiş tropikal hastalıklardan biridir.
Belirtileri ve semptomları
Kaslar
İnsanlarda istemli kaslarda sistiserk (tenya larvaları) gelişebilir. Sistiserkin kasları istila etmesi sonucu ateşle birlikte miyozit, eozinofili ile kasların şişmesiyle başlayan ve daha sonra atrofi ve fibrozise dönüşen kas psödohipertrofisi görülebilir. Vakaların çoğunda bunlar asemptomatiktir çünkü sistiserk ölüp kalsifiye olur.
Sinir sistemi
Beynin parenkiminde bulunan kistlerden söz ederken genel olarak nörosistiserkoz teriminin kullanılması kabul görmüştür. Kendini nöbetlerle ve daha az yaygın olarak başağrısı ile gösterir. Beyin parenkiminde bulunan sistiserk genellikle 520 mm çapında olur. Subaraknoid boşlukta ve kıvrımlarda lezyonlar 6 cm çapında ve yuvarlak çıkıntılı olabilir. Bu lezyonlar çok sayıda olabilir ve hastanın yaşamını tehdit edebilir.
Beyin boşluklarında yer alan kistler beyin omurilik sıvısının akışını engelleyebilir ve intrakraniyal basıncın artması ile kendini gösterir.
Salkımsı nörosistiserkoz terimi ise beynin subaraknoid boşluğunda bulunan kistler için kullanılır. Bu kistler ara sıra büyük yuvarlak kitleler haline gelerek çevrelerindeki yapılara baskı uygulayabilir.
Omuriliği de kapsayan nörosistiserkoz ise genellikle sırt ağrısı ve radikülopati ile kendini gösterir.
Gözler
Bazı vakalarda gözyuvarında, gözyuvarı kaslarında ve konjonktivanın altında (subkonjonktiva) sistiserk bulunabilir. Bulunduğu yere bağlı olarak gözün konumu, retinal ödem, kanama ile değişebilen görme zorluklarına, görüş azalmasına ve hatta görüş kaybına da neden olabilir.
Deri
Deri altı kistleri sert, hareketli nodüller şeklindedir ve genellikle gövde ile el ve ayaklarda görülür. Deri altı nodülleri bazen ağrılı olabilir.
Nedeni
İnsan sistiserkozunun nedeni ağız-dışkı yolu ile geçen domuz tenyasının (Taenia solium) yumurta formudur. Yumurtalara kirli su ya da sebzelerin ağız yoluyla alınmasıyla birlikte vücuda girer. Bağırsaklara yerleşen yumurtalar larva haline gelir. Kana karışan larvalar dokuları istila eder ve sistiserk larva denen hale dönüşürler. Sistiserk larva gelişimini yaklaşık iki ayda tamamlar. Yarı saydam, yanardöner beyaz renkli, uzun oval şeklindedirler ve 0,6 ila 1,8 cm uzunluğa ulaşabilirler.
Teşhisi
Dışkı örneklerinde tenya yumurtaları ya da proglotid adı verilen tenya halkalarının bulunmasından oluşan geleneksel yöntem yalnızca tenyazisi teşhis etmeye yarar. Sistiserkoz olan hastaların yalnızca çok küçük bir azınlığı vücutlarında tenya bulundurur dolayısıyla da dışkı yolu ile teşhis etkisiz olur. Oftalmik sistiserkoz ise oftalmoskop yardımıyla gözde parazitin görülmesiyle teşhis edilebilir.
İnsan sistiserkoz vakalarında teşhis hassas bir konudur ve enfekte olmuş dokunun biyopsisini ya da sofistike teşhis cihazlarını gerektirir. Dışkıda bulunan Taenia solium yumurtaları ve proglotidleri, ELISA, ya da poliakrilamid jel elektroforezi yalnızca tenyazisi teşhis eder ve sistiserkozu teşhis etmeye yeterli gelmez. Beyin lezyonlarını gösteren X-ray ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik testler ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) hastalığı tespit etmek için kullanılabilir. Röntgen yardımı ile deri altında ve kaslarda kalsifiye olmuş larvalar tanımlanabilir. Bilgisyarlı tomografi ve MR ise beyindeki lezyonları bulmaya yardımcı olur.
Seroloji
Sistiserke karşı olan antikorların serumda bulunup bulunmadığı EITB, beyin omurilik sıvısında bulunup bulunmadığı da ELISA testi ile görülebilir. Lens culinaristen elde edilen lentil-lektin aglütinin kullanılan bağışıklık testi oldukça hassas ve spesifiktir. Ancak intrakraniyal lezyonları ve kalsifikasyonları olan kişiler seronegatif çıkabilir. CDC'nin bağışıklık testinde sistiserke özgü antikorlar, Taenia soliumun larval kistlerindeki yapısal glikoprotein antijenlere tepki göstebilir. Ancak bu yöntem asıl olarak bir araştırma yöntemidir ve klinik uygulamalarda yaygın olarak kullanılamamakta ve sınırlı araştırma olanakları olan yerlerde de ulaşılması mümkün olamamaktadır.
Nörosistiserkoz
Nörosistiserkozun teşhisi asıl olarak klinik temellidir ve baş gösteren semptomların uygunluğu ile tıbbi görüntülemelerin eşleşmesine bağlıdır.
Görüntüleme
Bilgisayarlı tomografi ile manyetik rezonans görüntüleme (MR) teşhis için en yararlı yöntemlerdir. Bilgisyarlı tomografi hem kalsifiye olmuş hem de olmamış kistleri gösterdiği gibi aktif ya da inaktif kistlerin ayırt edilmesine de olanak verir. Kist lezyonları hem halkasal hem de fokal büyüme gösterwbilir. Özellikle beynin boşluklarında ve subaraknoid alanda olan bazı kist lezyonları, kist sıvısının beyin omurilik sıvısı ile radyopasiteye sahip olmasından ötürü bilgisayarlı tomografide görülemeyebilir. Dolayısıyla parenkim dışındaki kistlerin teşhisi genellikle hidrosefali ya da baziler meninkslerin büyümesi gibi belirtilere dayanır. Böyle durumlarda intraventriküler kontrast ile bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. Intraventriküler kistlerin teşhisinde MR daha hassas bir yöntemdir.
Beyin omurilik sıvısı
Beyin omurilik sıvısında görülen bulgular pleositoz, yüksek protein düzeyleri ile düşük glükoz düzeylerini içerir ancak bu bulgular her zaman mevcut olmayabilir.
Önlenmesi
Dünya Sağlık Örgütü sistiserkozu "önlenmesi için araçları hazır hastalık" olarak değerlendirmektedir. International Task Force for Disease Eradication (HAstalıkların Yok Edilmesi için Uluslararası Çalışma Grubu) 1992 yılında sistiserkozun potansiyel olarak tamamen ortadan kaldırılabileceğini bildirmiştir. İnsanlar ve domuzlar dışında başka bir hayvan doğal konağı olmadığı için bu mümkündür. Domuzların Taenia solium enfeksiyonunun tek kaynağı kesin doğal konak olan insanlardır. Teorik olarak bu parazitin yaşam döngüsünün bozulması farklı etaplara müdahale stratejilerinin uygulanmasıyla kolay yapılabilir gözükmektedir.
Örneğin,
Enfekte olmuş bireylerin topluca ilaçla tedavisi, sıhhi şartların geliştirilmesi ve parazit yumurtalarının insan dışkısından diğer insanlara ve domuzlara bulaşma döngüsünün kırılması için tüm ana yöntemlerin insanlara öğretilmesi.
Domuz etinin iyi pişirilmesi, dondurulması ve etlerin incelenmesi parazitin yaşam döngüsünün kırılması için etkili yöntemlerdir.
Domuzların tedavi edilmesi ve aşılanması bir başka etkili müdahale yöntemidir.
Domuzları kapalı ağıllarda tutarak insan dışkısı ile temaslarının önüne geçilmesi.
Domuzlar
Sistiserkozu ortadan kaldırma stratejileri arasında domuzların paraziti bulaştırma kaynağında izlenmesi ve insanların kitlesel olarak ilaçla tedavisi yer almaktadır. Gerçekte ise yalnızca insan populasyonunun tedavi edilmesiyle T. solium parazitini kontrol altına almak mümkün görünmemektedir çünkü enfekte olan domuzlar bu parazitin yaşam döngüsünü sürdürmesine neden olacaktır. Hastalığın ortadan kaldırılması için önerilen strateji hem insan hem de domuz populasyonlarının aynı anda tedavi edilmesidir. Domuzların oxfendazol ile tedavisinin etkili olduğunun görülmesi ve tedavi sonrası en az üç ay boyunca yeniden enfekte olmaktan korundukları için bu mümkün görünmektedir.
Kısıtlar
İnsan ve domuzların aynı anda tedavi edilmesiyle bile hastalığın toptan yok edilmesi ulaşılması zor bir hedeftir. Peru'da 12 köyde yapılan bir araştırmada insanların %75'i ile domuzların %90'ı praziquantel ve oxfendazol ile tedavi edilmiştir. Araştırma sonucu müdahale yapılan alanda hastalık ile karşılaşma ve hastalığın tekrarlama oranlarının düştüğünü gösterse de T. solium paraziti tamamen yok edilememiştir. Bunun muhtemel nedeni tedavinin tüm populasyona uygulanamamış olması ve yeniden enfeksiyondur. Her ne kadar T. solium insan ve domuz populasyonunun kitlesel tedavisi ile yok edilebilse de bu sürdürülebilir olmamaktadır. Öte yandan paraziti taşıyan hem insanlar hem de domuzlar hastalığı endemik bölgelerden endemik olmayan bölgelere yaymakta ve periyodik olarak sistiserkoz salgınları ya da yeni bölgelerde yeni salgınlarla karşılaşılmaktadır.
Aşılar
Domuzların, parazitin yaşam döngüsünün bir parçası olması nedeniyle aşılanmaları sistiserkozun ortadan kaldırılması için bir başka mümkün müdahale yöntemidir. Tenya parazitlerine karşı aşılama için yapılan araştırmalar sonucu bulunan çık sayıda bağışıklık hücre tipinin sistiserkusu yok edebildiği görülmüştür. Çok sayıda aşı adayı Taenia solium, T. crassiceps, T. saginata ve T. ovis gibi farklı tenyaların antijenlerinden elde edilmiştir ve onkosferler ile sistiserki hedeflerler. 1983 yılında Molinari ve arkadaşları domuz sistiserkozuna karşı, doğal yollardan enfekte olmuş hayvanlardaki sistiserkus cellulosae'den elde edilmiş antijenlerin kullanılıldığı ilk aşı adayını bildirmişlerdir. Son zamanlarda ise genetik mühendisliği ile elde edilmiş 45W-4B antijenlerinden yapılan aşılar deneysel ortamlarda domuzlar üzerinde başarı ile test edilmiştir. Bu tür aşı T. solium parazitinin hem Çin hem de Meksika tipine karşı sistiserkoz için koruma olabilir. Ancak bu aşı endemik saha şartlarında test edilmemiştir ve gerçek saha şartları deneysel koşullardan çok büyük farklılıklar gösterebildiği için enfeksiyona yakalanma şansı ve bağışıklık reaksiyonunda büyük farklılıklar olabilir.
Her ne kadar başarılı aşılar bulunmuş olsa da üretimi ve kırsal bölgede serbest olarak dolaşan domuzlara uygulanması hala büyük bir engel olarak durmaktadır. Domuzların aşılanması için işgücü ve aşı maliyetleri bu yöntemin pahalı ve gerçekçi olmadığını göstermektedir. Sürülerindeki her domuzun tek tek aşılanması için geçecek olan sürenin çok uzun olması da sürü sahiplerinin aşılamaya sıcak bakmamasına neden olmaktadır. Bu durumda ağız yoluyla alınacak bir aşının geliştirilmesinin daha etkili olacağı önerilmiştir.
S3PVAC aşısı
Sentetik yollarla üretilmiş 3 peptitten oluşan aşının (S3Pvac) doğal bulaşma koşullarında etkili olduğu gösterilmiştir. Meksika gibi endemik alanlarda kullanılabilecek en iyi aşı adayının S3PVAC olduğu düşünülmektedir. S3Pvac aşısı üş koruyucu peptitten oluşur: KETc12, KETc1 ve GK1. Bu peptitlerin sekansları T. solium ve diğer tenya parazitlerinin farklı gelişim etaplarında bulunan doğal antijenlere aittir.
Meksika'da kırsal alanda enfeksiyon olmamış domuzların S3Pvac ile aşılanması sonucu sistiserk sayısında %98 azalma ve hastalığın ortaya çıkışında da %50 azalma gözlenlenmiştir. Teşhis yöntemi nekrokopi ile domuzların dillerinin incelenmesidir. Araştırmada kullanılan doğal koşullar, Meksika'da T. solium parazitinin kontrolünde S3Pvac aşısının etkinliğini kanıtlamaktadır. S3Pvac aşısının ticari hakları Meksika Ulusal Özerk Üniversitesindedir ve yüksek miktarda üretim yöntemi de geliştirilmiştir. Aşının Meksika Hayvan Sağlığı Bakanlığı tarafından onaylanması aşaması sürmektedir. Domuzlarının sistiserkoza yakalanması nedeniyle gelir kaybına uğrayan domuz sürüsü sahiplerinin de aşıyı kabulleneceği yönünde görüşler bulunmaktadır. Domuzların sistiserkoza karşı aşılanması, başarılı olduğu takdirde aşılanmış domuzların hastalığa yaklanma şansını ortadan kaldırdığı için hastalığın insanlara geçmesinin de kontrol altına alınacağı düşünülmektedir.