Kafa içi basıncı

Kafa içi basıncı (KIB) veya intrakraniyal basınç (İKB) kafatası içerisindeki Beyin-omurilik sıvısı ve beyinin oluşturduğu basınçtır. Ölçü birimi milimetre-cıva (mmHg)'dır. Düz zeminde uzanan sağlıklı bir erişkinde normal aralık 7-15 mmHg aralığındadır. Vücut kafa içi basıncını denge halinde tutmak için bir takım mekanizmalara sahiptir. Kafa içi basıncında 1 mmHg civarında oynamalar meydana gelebilir. Bunlar pozisyon, beyin omurilik sıvısının emilimi veya üretimi esnasında olur ve hızla dengelenir.
Kafa içi basınç değişikliklerine sebep olan etkene bağlı olarak kafatası sabit bir hacime sahip olduğu için içerideki diğer bileşenlerde hacimsel değişimler meydana gelir. Öksürmek veya ıkınmak gibi bazı manevralardan sonra da göğüs içi ve karın içi basıncındaki artışa bağlı ana toplar damarlar üzerindeki basınç ve dolayısıyla direnç artacağından kafa içi basıncıda yükselir.
Normal şartlarda kafa içi basıncı sağlıklı bir erişkinde 7-17 mmHg civarındadır. Bu değerin 20 mmHg'nin üstine çıkması durumunda artmış kafa içi basıncı veya kafa içi hipertansiyonu olarak adlandırılır ve tedavi gerektirir.
Belirti ve bulgular
Kafa içi basıncı artışını düşündüren bulgular baş ağrısı, bulantı olmadan kusma, göz kaslarında paralizilerdir. İleri dönemlerde bilinç bozuklukları, papil ödem, ense ve sırt ağrısı tabloya eklenir.
Artmış basınca bağlı görme sinirlerinin etrafındaki optik kılıfta da basınç artar, buna bağlı görme sinirinde beslenme bozukluğuna bağlı optik atrofi, bulanık görme ve körlük meydana gelebilir.
Baş ağrısı genellikle hasta sabah uyandığında şiddetlidir ve bazen hastayı uykusundan uyandırabilir.
Geceleri solunum hızının azalmasından veya yatar pozisyonda olunmasından dolayı kafa içi basıncı artar. Öksürme ve hapşırma gibi manevralar ağrıyı şiddetlendirir.
Kafa içi basıncı artışı ile birlikte kitle etkisi meydana gelirse herniasyonlara bağlı pupil dilatasyonu, gözün hareket sinirlerinde palsiler ve hipertansiyon, bradikardi ve nabız basıncında genişleme ile karakterize Cushing triadı ortaya çıkabilir. Çocuklarda özellikle bradikardi artmış kafa içi basıncını düşündürür.
Solunum merkezleri bası altında kaldığı zaman solunum problemleri ortaya çıkabilir. Serebral hemisfer ve diensefalon hasarında, hızlı soluma dönemini solunumun bir süreliğine durduğu dönemlerin takip ettiği Biot solunum, beyin sapı ve tegmentum hasarında ise artmış solunum hızı ortaya çıkar.
Kural olarak kafa içi basıncı 25-40 mmHg aralığında olsa bile tansiyon değeri normal olan hasta eğer beyin herniasyonu tablosu yoksa uyarılara normal yanıt verir.
Eğer kafa içi basıncı basıncı 40-50 mmHg sınırını geçerse serebral perfüzyon basıncı düşeceğinden beyin kanlanması bozulur ve beyinde hasar olur. Kontrol altına alınmazsa kalıcı beyin hasarı ve ölümle sonuçlanır. Süt çocuklarında ve oyun çocuklarında kraniyal sütürler kapanmadığı için artmış kafa içi basıncı bulguları farklılık gösterebilir. Özelikle ön fontanelin açık olduğu çocuklarda istirahat halinde şişkinlik ve pulsasyon izlenir. Göz küresi basıncı çocuklarda kafa içi basıncı artışında artar ama özellikle travma sonrası dönemde kafa içi basıncı takibi için güvenilir bir kaynak değildir.
Kafa içi basıncı artışının güvenilir göstergelerinden biri de optik diskin soluklaştığı papil ödem durumudur. Papil ödem yapan diğer hastalıkların aksine bu durumda papil ödem olsa da genelde görme korunur.
Sebepler
Mekanizmaya bağlı olarak sebepler farklılık gösterir:
Beyin tümörüne bağlı kitle etkisi, enfarkta bağlı ödem, kafa içi yaralanma (kontüzyon), subdural kanama, epidural kanama, abse
Beyinin oksijensiz kalmasına bağlı şişmesi, akut karaciğer yetmezliği, hipertansif ensefalopati, hiperkapni, Reye sendromu
Venöz sistemde tıkanmaya sebep olan venöz sinüs trombozu, kalp yetmezliği gibi hastalıklar,
Beyin omurilik sıvısının emiliminin bozulduğu veya dolaşımının bozulduğu hidrosefali hastalığı, Arnold-Chiari malformasyonu, beyin zarlarını lgilendiren hastalıklar (menenjit, kanser vb.),
Artmış beyin omurilik sıvısı üretimi
Sebebi bilinmeyen (idiyopatik) hastalıklar: Benign kafa içi hipertansiyonu,
Kraniyosinostoz
Artmış kafa içi basıncı
Kafa travmalarının direkt olarak kötü prognoz ile ilgisi artmış kafa içi basıncından kaynaklanır. Kafa içi basıncının kontrolsüz olarak aşırı artmasıyla ciddi beyin hasarı meydana gelir. Kafa içi basıncının uzun süre kalması ölümcül sonuçlara sebep olurken çocuklarda bu duruma daha dayanıklıdırlar. Kafa içi basınç artışı özellikle ciddi kafa travmalarında ortaya çıkar. Travmaya bağlı kontüzyon, ödem, kanamaya bağlı kafa içi basıncı yükselir. Ancak kontrol edilmezse herniasyon meydana gelir, ardında bozulan serebral perfüzyona bağlı beyin hasarı ve ölüm meydana gelir. Artan kafa içi basıncına bağlı refleks bradikardi meydana gelir.
Azalmış kafa içi basıncı
Spontan intrakraniyal hipotansiyon sıklıkla beyin omurilik sıvısının başka bir vücut boşluğuna geçtiği durumlarda olur. Genellikle lomber ponksiyona bağlı veya omurilik ve beyni içeren cerrahi işlemler sonrası ortaya çıkar. Cerrahi işlemlere bağlı kafa içi hipotansiyon genellikle kendini sınırlandırma eğilimindedir.
Eğer lomber ponksiyona bağlı ortaya çıkan hipotansiyon düzelmezse lomber kan yaması uygulaması yapılabilir. Hastalığın tedavisinde farklı yöntemler denenmiş olsa da damar içi kafein ve teofilin uygulamalarının faydası olduğu gösterilmiştir.
Patofizyoloji
Beyine kan akımını sağlayan serebral perfüzyon basıncı otoregülasyon sınırları dahilinde kontrol altında tutulur. Ortalama arter basıncında veya kafa içi basıncında anormal değişiklikler serebral perfüzyonu bozabilir. Serebral perfüzyon basıncının hesaplanması Ortalama arter basıncından kafa içi basıncın çıkarılması ile hesaplanır (SPB = OAB - KIB). Artmış kafa içi basıncında beyin hasarına sebep olan şey, serebral perfüzyon basıncının düşmesine bağlı beynin kanlanmasının bozulmasıdır. Kafa içi basıncı sistemik ortalama arter basıncına yaklaştığında serebral kan akımı tamamen durur. Vücudun azalmış serebral perfüzyona yanıtı, sistemik arteryel kan basıncını arttırmak ve beyin damarlarında genişleme sağlamaktır. Buna bağlı kafatası içerisine giren kan hacmı arttırılır. Artan hacıma bağlı kafa iç basıncı yükselmeye devam eder. Eğer kontrol altına alınmazsa serebral kan akımı durana kadar kısır döngü şeklinde devam eder. Eğer kafa içi basınç artışı bir kanamaya bağlıysa kanama artabilir, artan kanamaya bağlı kafa içi basıncı daha da yükselir.
Artan kafa içi basıncının sebebi hematom gibi tek taraflı yer kaplayan bir patolojiye bağlıysa artan basınca bağlı beyin dokusunun lezyon olan taraftaki kısmı beynin karşı yarısına doğru yer değiştirmeye başlar. Bu duruma beyin herniasyonu denilir. Bası altında kalan beyin ventriküler sisteminde dolaşım bozukluğuna bağlı hidrosefali meydana gelir. Bu da kafa içi basıncı artışına ayrıca katkıda bulunur.
MonroKellie hipotezi
Kafa içi basınç-hacim değerleri kan, beyin omurilik sıvısı, beyin dokusu, Serebral perfüzyon basıncı arasındaki dengeyle sağlanır ve bu denge durumuna Monro-Kellie hipotezi veya doktrini olarak tanımlanır.
Monro-Kellie ismi Edinburg'lu doktor Alexander Monro ve George Kellie'nin isimlerinden alınmıştır.
Tanı
Kafa içi basıncını ölçmenin en doğru yolu kafa içine bir basınç ölçer yerleştirmektir. Beynin lateral ventriküllerine cerrahi olarak yerleştirilecek bir katater yardımı ile hem kafa içi basıncı ölçülebilir, hem de basınç düşürme ve örnekleme amacıyla beyin omurilik sıvısı boşaltılabilir. Bu işlem için kullanılan sistemlere eksternal ventriküler drenaj denir. Eğer az bir sıvı alımı basıncı düşürülebilecekse (benign kafa içi hipertansiyonu gibi) lomber ponksiyon yapılabilir veya kalıcı olması için lumboperitoneal şant takılabilir. Kafa içi basıncının invazif olmayan yöntemleri üzerine çalışmalar devam etmektedir.
Tedavi
Tedavi sebebe bağlı olarak değişir. Altta yatan nedenlerin yönetimine ek olarak, artmış KIB'nın akut tedavisinde önemli hususlar inme ve serebral travmanın yönetimi ile ilgilidir.
Kronik dönem kafa içi basıncı artışı durumlarında, özellikle benign kafa içi hipertansiyonunda bir çeşit diüretik olan asetazolamid kullanılır. Tanısı doğrulanmış beyin tümörlerinde kafa içi basıncı azaltmak için deksametazon kullanılır. Deksametazonun kesin mekanizması bilinmese de tümör çevresinde meydana gelen ödemi azalttığı bilinmektedir.
Solunum (ventilasyon)
Kafa içi basıncı yüksek olan travma vakalarında öncelik hastanın hava yolu güvenliğini, kan oksijenasyonunu sağlamaktır. kan oksijen doygunluğunun düşük olduğu durumlarda (hipoksi) ve kan karbondioksit düzeylerinin yüksek olduğu durumlarda (hiperkarbi) beyne giden damarlarda dilatasyon (genişleme) meydana geleceği için kan volümü artar ve istenmeyen şekilde kafa içi basıncı artar. Düşük oksijen seviyelerinde ayrıca beyin hücreleri (nöron) oksijensiz ortamda enerji üretmeye çalışırlar. Anaerobik solunum olarak isimlendirilen bu reaksiyonun sonucunda laktik asit meydana gelir ve bu da hücre ve kan pH seviyelerinin düşmesine sebep olur. Bu durumda aynı şekilde damarlarda genişlemeye kafa içi basıncın artışına sebep olur. Tam tersi olarak karbondioksit düzeylerinin de düşmesi damarlarda büzülmeye ve dolayısıyla beyne giden kan hacminde azalmaya bağlı kafa içi basıncın düşürülmesini sağlar. Hastanın mekanik solunum cihazı ile hızlı bir şekilde solutulması (hiperventilasyon) kan karbondioksit seviyelerinin düşürülmesini sağlar. Hiperventilasyon tedavisi başlangıçta sıkça kullanılmış olsa da kontrolsüz olarak yapılan hiperventilasyon sonucunda damarlarda daralmaya bağlı beyin oksijenlenmesine bağlı hasar meydana gelebilir. Bu nedenle ilk aşamada yaygın olarak kullanılmamaktadır. Kullanıldığı durumlarda ise kan pH ve karbondioksit seviyelerinin uygun aralıkta tutulması istenir.
Hiperventilasyonun 48-72. saatlerinde beyin dokusu mevcut karbondioksit seviyelerine göre regülasyon sağlar. Bu durumda karbondioksit seviyelerini hızlı şekilde düzeltmek damarlarda genişlemeye ve kafa içi basıncında ani yükselmelere sebep olabilir. Eğer tüm tıbbi tedavilere rağmen kafa içi basıncı düşürülemiyorsa ve beyin herniasyon bulguları ortaya çıkıyorsa, oluşacak durumun katastrofik olmasından dolayı beyin kan akımının azalması göze alınarak hiperventilasyon uygulanabilir.
Kafa içi basıncı hastanın yatağının baş kısmının kaldırılmasıyla toplar damarlardaki geri dönüş artacağından düşürülebilir.
Medikal tedavi
Hastanede artmış kafa içi basıncı nedeniyle optimum serebral perfüzyonun sağlanabilmesi için hasta tansiyonu yüksek tutulur. Artmış kafa içi basınca bağlı ortaya çıkan sistemik yüksek tansiyon, vücudun kanı beyne gönderebilmesi için uyguladığı bir ayarlama sistemidir. Özellikle kafa travması ile takip edilen hastalarda ortaya çıkabilen bu durumlarda doktorlar sistemik tansiyonunu agresif olarak düşürmezler. Sistemik kan basıncının düşürülmesi istediğinde ise kalsiyum kanal blokerleri gibi antihipertansif ilaçlar kullanılabilir.
Eğer kan beyin bariyeri sağlamsa kafa içi basıncını düşürmek için osmotik diüretiklerden olan mannitol ve hipertonik salin gibi solüsyonlar kullanılabilir.
Mannitol ile hipertonik salin solüsyonlarının birbirine üstünlükleri gösterilememiştir. Ayrıca hasta sonuçları üzerine kesin etkileri bilinmemektedir.
Hastanın huzursuzluğu, hareketliliği ve nöbetler kan oksijen ihtiyaçlarını ve kan basıncını artırır.
Ağrının azaltılması ve hasta sedasyonu veya anestezi ile uyutulması genel anlamda vücut oksijen ihtiyacını azaltabilir. Anestezi ile istenmeyen düşük tansiyon durumları veya farklı rahatsız ortaya çıkabilir. Bu nedenle tam anestezi genellikle istenmemekle birlikte hafif sedasyon ve kas hareketlerini engelleyecek nöromüsküler blokerler kullanılır. Kasların paralitik hale getirilmesi kas tonusunu azaltacağı için toplar damarlardaki geri dönüşü arttırır fakat olan nöbetlerin fark edilmemesine sebep olur. Ayrıca bu tip sedasyonunda farklı yan etkileri vardır. Bu nedenle paralitik ajanlar genellikle hasta tam sedasyon altındaysa kullanılır. Bu da genel anestezi anlamına gelir.
Cerrahi
Kraniyotomiler kafatasında cerrahi aletlerle kemiğin bir kısmının kaldırılmasıdır. Bu sayede kan boşaltılabilir veya beyne genişleyebilmesi için yer sağlanabilir. Bu sayede basınç düşürülebilir. Kafa içi basıncını arttıran neden yer kaplayan bir lezyonsa bunun cerrahi olarak çıkarılması da kafa içi basıncını azaltır.
Artmış kafa içi basıncını azaltmanın yöntemlerinden biri de eğer sebep çıkarılabilecek bir lezyon değilse beynin şişen tarafındaki veya her iki taraftaki kafatasından genişçe kemik parçalarının çıkarılmasıdır. Bu işleme demkompresif kraniyektomi denir. Bu işlem sayesinde sabit bir hacme sahip olan kafatasında dışarı doğru bir açıklık oluşturulur ve şişen beyin dokusunun bu boşluktan dışarı doğru şişmesini sağlar. Bu sayede medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan kafa içi basınç artışı kontrol altına alınmaya çalışılır.
Akut dönem atlatıldıktan bir süre sonra çıkarılan kemik parça ikinci bir cerrahi işlemle yerine konur. Eski kemiğin konulması mümkün değilse yapay kemik greftler kullanılabilir. Bu işleme kraniyoplasti adı verilir.