Dev hücreli reparatif granülom

Dev hücreli reparatif granülom ya da dev hücreli granülom (giant cell granuloma), çoğunlukla dişetleri ya da çene kemiklerinde ortaya çıkan, nedeni kesin olarak bilinmeyen oluşumlardır; son yıllarda yüz kemiklerinde, el ve ayak parmak kemiklerinde ortaya çıkan dev hücreli lezyonların reparatif granülom olguları bildirilmektedir. Adlandırılmasındaki en önemli öge, mikroskopik incelemede çok sayıda osteoklastik dev hücresinin bulunmasıdır. Kemik içinde oluşanlar santral tip, dişetlerinde meydana gelenlerse periferik tip olarak nitelenirler. Kökenleri tartışmalıdır; onarım dokusu, displazi, tümör ya da reaktif lezyon oldukları düşünülmekte, ancak kesin ayrım yapılamamaktadır.
Santral dev hücreli reparatif granülom
Altçenede ve çenelerin ön bölümlerinde daha sık görülürler. Olguların büyük bölümü 10-30 yaşlarında ortaya çıkar. Kız çocuklarında ve kadınlarda görece sıktır.
Klinik bulgular ve Patoloji bulguları
Klinik gelişmeleri ve radyolojik bulgular açısından 2 tip davranış sergilerler;
Dingin lezyonlar: Lezyonlar küçük ve dingindir; bunların çoğu belirti vermez, rutin radyolojik incelemelerde rastlantı sonucu saptanırlar. Genellikle tek bir boşluk yapan (uniloküler) kemik defektleri (litik lezyonlar) yaparlar. Sınırlar belirgindir, kemikte genişleme (ekspansiyon) yapmazlar.
Agresif lezyonlar: Genellikle üstçene yerleşimi gösterirler. Büyük ve agresif kitleler yaparlar. Bulundukları kemik alanını iterek genişletirler (ekspansif büyürler) ve şişlik oluştururlar. Radyolojik incelemede, çoğunlukla bal peteği gibi çok gözlü (multiloküler) litik lezyonlar saptanır. Bazılarında radyolojik sınırlar bulanıktır. Kemiğin dış tabakasını (kortikal kemik) aşındırarak (erozyon), kemik dışına çıkar ve yumuşak dokulara ya da ağız boşluğuna açılabilirler. Orta çizgiyi aşabilirler. Dişleri iterek yerlerinin değişmesine ve köklerinin erimelerine (rezorpsiyon) neden olurlar. Klinikte saptanan kitleye, ağrı ve parestezi gibi nörolojik bulgular da eklenebilir. Agresif lezyonların saptandığı hastaların çoğunluğu gençtir.
Tek çekirdekli fibroblastik hücreler ve osteoklastik dev hücreleri lezyonlardaki temel mikroskopik bileşenlerdir. Dingin lezyonlardaki fibroblastik hücrelerde az sayıda mitoz görülür. Osteoklastik dev hücreleri agressif tiptekilere kıyasla daha küçüktür, çekirdek sayıları azdır, damarlar çevresinde (perivasküler) kümeleşmeler yaparlar. Stromada kollagen lif demetlerine, çok sayıda damar kesitlerine, kemik yıkımı ve yapımı alanlarına, küçük kanama alanlarına ve hemosiderin pigmentine rastlanır. Agressif lezyonlarda fibroblastik hücrelerdeki mitoz sayısı oldukça fazladır. Osteoklastik dev hücreleri tüm lezyonda homojen dağılım gösterir; sitoplazmaları geniştir ve çok sayıda çekirdekleri vardır. Stromadaki kollagen lif niceliği azdır. Hemosiderin pigmentine ancak küçük birkaç alanda rastlanabilir. Damarlar ve kemik trabekülleriyle ilgili bulgular geri planda kalır. Bu mikroskopik bulguları, klinik ve radyolojik davranış biçimiyle birlikte değerlendiren bazı araştırmacılar, agressif nitelik gösteren lezyonları kemiğin dev hücreli tümörü ile eş tutarlar.
Ayırıcı tanı
Santral tip lezyonların histolojik nitelikleri hiperparatiroidizm olgularındaki esmer tümörü anımsatır; esmer tümör kesitlerinde bolca hemosiderin bulunması ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Daha kesin kanıtlara dayanan bir ayırıcı tanı için lamina dura değerlendirilmesi ve kan biyokimyası gerekir. Nörofibromatozisli ve Noonan sendromlu hastalarda bilateral santral dev hücreli reparatif granülomlara eğilim görülmektedir. Çene kemiklerindeki bilateral dev hücreli lezyonların ayırıcı tanısında klinik, radyoloji ve patoloji iş birliğinin büyük önemi vardır. Santral dev hücreli reparatif granülom ile ayırıcı tanısı yapılması gereken bilateral lezyonların başlıcaları şunlardır:
Hiperparatiroidizmde görülen esmer tümörler
Cherubism
Ramon sendromu
Jaffe-Campanacci sendromu
Noonan sendromu
Nörofibromatozis (tip 1)
Tedavi
Lezyonun büyüklüğüne göre farklı tedavi yöntemleri uygulanır. Küçük ve dingin lezyonlarda küretaj genellikle yeterlidir. Büyük lezyonlarda ve korteks erozyonu saptanan olgularda uygulanan radikal girişimler yineleme (residif) riskini ortadan kaldırabilir. Agressif tiplerde ve çocuklarda residiv oranı %25lere dek ulaşabilmektedir. Cerrahi girişimlerden sonra uygulanan α-interferon tedavisi, özellikle damardan zengin olan oluşumlarda residivlerin önlenmesi açısından oldukça etkilidir. Oluşumların içine steroid enjeksiyonu, α-interferon ve kalsitoninin subkutan uygulamaları da baş vurulan tedavi yöntemlerindendir.
Periferik dev hücreli reparatif granülom (epulis)
Dişetlerinde çok sık görülen dev hücreli lezyonlardır.
Klinik bulgular ve Patoloji bulguları
Her yaşta görülebilir, ancak 10-25 yaşlar arasında daha sıktır. Genellikle altçenede, çenelerin ön bölümünde ve dişli alanlarda oluşurlar. Hastaları hekime gitmeye zorlayan en önemli neden dişetinde beliren kitledir. Kırmızımsı-mor renklidir, mukozada erozyon olduğu için kolayca kanar. Periferik lezyonlarda, oluşumun kemik üzerindeki basısına bağlı kayık biçiminde rezorpsiyon saptanabilir.
Mikroskopik yapısı santral tipe benzer, başlıca 2 eleman vardır: mononükleer hücreler (genç mezenkim hücreleri) ve multinükleer hücreler (osteoklastik dev hücreleri). Mononükleer hücreler, oval ya da fusiform hücrelerdir. Çekirdekleri oval, sitoplazmaları soluk eozinofildir. Bazıları kollagen lif yaparlar. Multinükleer hücrelerdeki çekirdek sayısı onlarca olabilir, sitoplazmaları geniştir. Sitoplazmada fagosite edilmiş eritrositler, boş vakuoller ve kemik parçacıkları görülebilir.
Tedavi
Tedavisinde cerrahi yöntemler (eksizyon yöntemi) uygulanır. Cerrahi sınırların yetersiz olduğu olgularda residif görülebilir.