Kavernöz sinus trombozu

Kavernöz sinus trombozu kafa kaidesinde, sfenoid kemiğin sella turcicanın her iki yanında yer alan, beyindeki venöz kanın kalbe gönderilmesinde rol kavernöz sinusun kan pıhtısı ve mikroorganizmalar ile tıkanması durumudur.
Kavernöz sinus trombozu septik tromboz ve aseptik tromboz olarak ikiye ayrılır. En sık görülen tip septik kavernöz sinus trombozudur. En sık sebep kulak, burun, paranazal sinuslerden, dişlerden gelen enfeksiyonlardan kaynaklanır. En sık etken Staphylococcus aureus ve Streptokoklardır.
Semptomları görme kaybı, kemozis, eksoftalmus, baş ağrısı, kraniyal sinir felcidir. Hayatı tehdit eden medikal bir acil durumdur. Hızlı bir şekilde tanı ve tedavisi yapılmalıdır. Tedavide antibiyotik ve/veya cerrahi tedavi kullanılır.
Aseptik kavernöz sinus trombozu ise çoğunlukla travma, dehidratasyon, anemi ve diğer hastalıklardır.
Belirti ve bulgular
Bulgular değişkenlik gösterir. En sık bulgular kavernöz sinus içerisindeki yapıları ilgilendiren bulgulardır. Kraniyal sinirlerden CN III, CN IV, CN V1, V2, CN VI sinir tutulumlarına bağlı bulgular izlenir. Ayrıca gözün venöz drenajındaki bozulmalara bağlı bulgular da ortaya çıkar.
Hastaların klasik başvurusu tek taraflı gözde ve çevresinde ödem, baş ağrısı, propitozdur.
En sık görülen kranial sinir felci CN 6 felcidir. Ayrıca Trigeminal sinirin V1 ve V2 dallarının tutuluma bağlı yüzün üst ve orta yarısında duyu kaybı ortaya çıkabilir.
Göz dibi incelemesinde papil ödem, retinal hemoraji izlenebilir. Görme kayıpları körlüğe kadar ilerleyebilir: Enfeksiyona bağlı, ateş, taşikardi, sepsis izlenebilir. Meningeal enfeksiyon bulgusu olan ense sertliği izlenebilir. CN III felcine bağlı o tarafta pupiller genişleyebilir. Hastalığın başlangıcından itibaren 24-48 saat içerisinde enfeksiyonun karşı kavernöz sinuse geçme eğilimi vardır.
Sebepler
Septik trombozlar en sık burun bölgesinin fronküllerinden (% 50), sfenoidal veya etmoidal sinüzitlerden (% 30), veya diş enfeksiyonlarından (% 10) kaynaklanır. Daha nadir olarak tonsilit, orta kulak iltihabı, orbital selülit gibi sebeplerden de ortaya çıkabilir.
Paranazal sinüslerin oldukça fazla anastomotik bağlantıları vardır. Bu nedenle göz çevresi, burun ve ağız arasındaki alandan superior oftalmik ven ve inferior oftalmik ven]] ile kavernöz sinuse enfeksiyon taşınabilir. Bunun sebebinin önceleri bu venlerin kapaksız olmasından kaynaklandığı düşünülse de yapılan son çalışamalarda fasiyal ven ve oftalmik venlerde kapak bulunduğu gösterilmiştir.
Septik kavernöz sinus trombozunun en sık sebebi % 70 oraınında Staphylococcus aureusdur.. Streptokoklar en sık ikinci etkendir. Gram negatif bakteriler ve anaerobik bakteriler de kavernöz sinus trombozuna sebep olabilirler. Nadir olarak Aspergillus fumigatus ve mukormikoz gibi mantarlarda etken olabilirler.
Aseptik tromboz nadir görülür ve neden genellikle travma, dolaşım problemleri, anemi, dehidratasyondur.
Tanı
Tanı, klinik olarak konur ve görüntüleme, kan tetkikleri ile doğrulanır. propitoz, pitoz, kemozis, kranial sinir felçleri tanıyı güçlendirir.
Laboratuvar
CBC, sedimantasyon, kan kültürü, sinüs kültürü enfeksiyon durumunu, kaynağı ve etkeni göstermek için yapılan tetkiklerdir. Menenjitten şüphelenilmesi durumunda lomber ponksiyon yapılabilir.
Görüntüleme
Sinüs grafileri ile sinüzit gösterilebilir. Bilgisayarlı tomografi ile sinüzit daha iyi gösterilebilir, ayrıca kavernöz sinuste irregülarite gözlenebilir. Erken dönemde normal olabilir. MRG kavernöz sinus trombozunda tomografiye göre daha hassastır. Serebral anjiyografi invaziv bir yöntemdir ve hassaslığı düşüktür. Orbital venografi tanı için en kuvvetli tetkik olsa da uygulanması oldukça zordur.
Ayırıcı tanı
Orbital selülit
İnternal karotid arter anevrizması
İnme
Migren
Allerjik blefarit
Tiroid hastalıklarına bağlı eksoftalmus (Basedow hastalığı)
Beyin tümörleri
Menenjit
Mukormikoz
Travma
Tedavi
Enfeksiyonu, kaynağını ve etkeni göstermek tedavinin temelini oluşturur.
Antibiyotik
Enfeksiyon etkeni belirlene kadar geniş etkili antibiyotikler tercih edilmelidir:
Nafsilin 1.5 gr I. V. q4h
Sefotaksim 1.5 - 2 gr I. V. q4h
Metronidazol 15 mg/kg yükleme dozu, 7.5 mg/kg idame I. V. q6h
Etken olarak Metisiline dirençli Staphylococcus aureustan veya Streptococcus pneumoniae gibi etkenlerden şüpheleniliyorsa Nafsilin yerine Vankomisin kullanılabilir. Etken izole edildikten sonra hedefe yönelik tedavi planlanır. Takip esnasında beyin absesi, menenjit, subdural ampiyem gibi komplikasyonlar için dikkatli olunmalıdır. Sepsis ve septik emboli açısından dikkatli olunmalıdır.
Normal şartlarda tedavi süresi intravenöz antibiyotik ile 3-4 hafta devam etmelidir. Kafa içi enfeksiyon yayılım varsa bu süre 6-8 haftaya kadar çıkarılabilir.
Heparin
Heparin ile antikoagülasyon konusu tartışmalıdır ve birbiri ile çelişen çalışma sonuçları mevcuttur. Yan dal uzmanları ile görüşülerek karar verilmesi önerilmektedir. Bir sistematik derlemede heparin kullanımının güvenli olduğu, sakat kalma veya ölüm oranlarını azalttığı gösterilmiştir.
Steroidler
Kavernös sinus trombozunda steroid kullanımı da tartışmalıdır. Hipofizer yetmezlik durumu ve Addison krizi varsa mutlak endikedir.
Cerrahi
Enfeksiyon kaynağı sfenoid sinus olduğu düşüğnülüyorsa sfenoidotomi ile cerrahi boşaltım yapılabilir.
Prognoz
Kavernöz sinus trombozu olan hastalarda uygun tedavi ile ölüm oranları % 20'nin altındadır. Antibiyotik öncesi dönemde ölüm oranları % 80-100 civarındaydı. Morbidite oranları ise %70 iken antibiyotik dönemi sonrası bu oran da % 20'nin altına düşmüştür.