Katatoni

Katatoni, psikomotor belirtilerle karakterize bir klinik tablo. İlk kez 1874 yılında, Karl Ludwig Kahlbaum tarafından tanımlanmıştır. Psikiyatrik bozukluklar dışında başka çeşitli tıbbi nedenlerle de ortaya çıkabilir.
Katatoni DSM-IV'e kadar, sadece şizofreninin bir parçası olarak ele alınmıştır. Daha önceleri şizofreninin bir parçası olarak görülen katatoni, daha sonra başka nedenlere bağlı olarak da ortaya çıkmasının gösterilmesiyle ayrı bir olgu olarak ele alınmaya başlanmıştır. Katatoni, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yayımı olan Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'nın güncel basımı DSM-IV'te, ayrı bir bozukluk olarak tanımlanmamaktadır. DSM-IV'te katatonik şizofreninin bir alt tipi olarak kodlanmış, ancak buna ek olarak duygudurum bozukluklarına ve genel tıbbi duruma bağlı olarak da kodlanmıştır.
Katatonide görülen bulgular arasında şunlar yer almaktadır: Basit hareket bozuklukları (balmumu esnekliği, mannerizm, stereotipi, katalepsi gibi), karmaşık irade bozuklukları (birlikte gitme, birlikte yapma, karşıt olma, harekette iki değerlilik (ambitandans), ekopraksi ve hipermetamorfozis), davranış bozuklukları (taşkınlıktan stupora kadar değişen etkinlik düzeyi), konuşma bozuklukları (konuşmada stereotipi, mannerizm, ekolali, palilali, mutizm gibi). En sık bulguları ise; mutizm, postür alma (posturing), negativizm, donup kalma, ekofenomeni (ekolali ve ekopraksi gibi) ve rijiditedir.
TarihçesiFink, M.(2017). Does persisting fear sustain catatonia? Acta Psychiatrica Scandinavica,136, 441-443.
Katatoni ilk olarak 1874 yılında Alman psikiyatr Karl Ludwig Kahlbaum tarafından psikiyatr tımarhanesindeki bazı hastalar arasında görülen anormal hareket ve duygunun sendromu olarak tanımlanmıştır. Hastalarda ağırlıklı olarak gözlemlediği şey, stupor ve bazen de heyecanlı durumlarda meydana gelen duruş, katılık, bakma ve tekrarlayan konuşma hareketlerinin motor unsurlarıdır. Sendromun çok şiddetli derin bir zihinsel stresten veya şoktan sonra hareketsizlik olarak ortaya çıktığına dikkat çekmiş ve Die Katatonie oder das SpannungsIrresein (Catatonia, The Tension) başlıklı kitabında sendromun ana temasının korku olduğunu öne sürmüştür.
Onun katatoni tanımı kısa sürede diğer doktorlarca da doğruluk kazanmış ve yaygın psikiyatrik bozukluklar arasında tanımlanabilir bir sendrom olarak kabul edilmiştir. 3 yıl içinde, depresyon, mani depresyon ve mani olan dört hastada Kahlbaumun tanımladığı gibi katatoni bildirilmiştir. 1883 yılında New York City'deki Ward's Island'da melankolili hastalarda katatoni tespit edilmiştir. Dört yıl sonra, bir Alman raporu manik hastalarda katatoniden söz etmiştir. 1898'e kadar, 227 psikiyatrik hasta üzerinde yapılan bir çalışmada katatoninin altı alt tipi tanımlanmıştır. 112 hasta örnekleminde Kahlbaumun tanımını doğrulayan her bir çaba bu sendromu en iyi açıklayanın psikolojik mi yoksa sistematik tıbbi mekanizmalar mı olduğu konusunda bir pozisyon almıştır. Her teşhis, sendromun imajına keskinlik kazandırdıkça, katatoninin psikiyatrik bir sendrom olarak tanınması güçlenmiş ve böylece tedavilerin geliştirilmesinin yolunu açmıştır.
Kahlbaumun yaptığı tanımdan sonraki 20 yıl içinde başka bir alman psikiyatr olan Emil Kraepelin de katatoniyi tanımıştır. Kraepelin asıl ününü şizofreni ve 3 alt türünü tanımlamasıyla kazanmıştır. Katatoni, hebefreni ve paranoyayı dementia praecox(erken bunama) ismini verdiği büyük bir şema içine belirteçler olarak dahil etmiştir. 1911 yılı içinde İsviçreli ünlü psikiyatrist Eugen Bleuler bu koşullardaki hastaların durumunun demans kavramı ile açıklanmasını yetersiz bulmuş ve birçok alt tipinin olacağı bu hastalığın bütünü için ilk kez şizofreni terimini kullanmıştır. Kahlbaumun katatoninin organik nedenli olduğu görüşüne karşı çıkan Kraepelelin ve Bleuler katatoninin psikojenik bir hastalık olduğunu savunmuşlardır. 1913 yılına gelindiğinde George Kirby katatoninin dejeneratif ve dejeneratif olmayan tiplerini ayırmış ve psikotik bozukluktan ziyade manik depresif bozuklukla daha çok ilişkili olduğunu ileri sürmüştür.
Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 1952'de yayınlanan ilk Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, katatoniyi basitçe şizofrenik reaksiyonlar, katatonik tip olarak tanımlamıştır. Daha sonraları ayrı bir olgu şeklinde ele alınacak olan bu tanım 1968, 1980 ve 1994'teki revizyonlarda da şizofreninin bir parçası olarak kalmıştır.
Katatoninin şizofreni içinde ve dışında tanımlanması yirminci yüzyıl içinde değişiklik göstermiştir. Yüzyılın ilk yarısında katatoni, genellikle 'histeri' olarak etiketlenen psikolojik terimlerle yorumlanmış, amobarbital ve EKT ile ilk kez rahatlatıldığında ancak biyolojik bir görüntü öncelik kazanmıştır. 1912'de bulaşıcı hastalıkları, toksik durumları, depresyonu, mani ve deliryumu olan 30 hastada katatoni tanımlanması katatoninin şizofreni dışında meydana geldiği inancını daha da güçlendirmiştir. Bilim adamlarının duygudurum bozukluğu olan ve sistemik olarak hasta olan kişilerde katatoni belirtilerini daha sık bulması üzerine katatoni ve şizofreni özdeşliğine dair şüpheler artış göstermiştir. Katatoni giderek sistemik tıbbi hastalıklarla ilişkili bir davranış sendromu, nöroleptik ve halüsinojenik ilaçlara toksik yanıt, nöbet ve travma olarak görülmeye başlamıştır.
1994 yılına gelindiğinde, DSM-4 psikiyatrik sınıflandırmasının komisyon üyeleri tıbbi bir duruma ikincil olarak bir katatoni sınıfı eklemişlerdir. 2010 yılında, her biri katatoni deneyimi olan 35 klinisyen-akademisyen, katatoniyi benzersiz, tek bir tanı sınıfı olarak basitleştirmeyi teşvik etmek ve şizofreni ile olan bağlantıyı ortadan kaldırmak için bir araya gelmiştir. 2013 yılında yayınlanan DSM5te şizofreninin alt tipleri kaldırılmış ve yüz yıldır süregelen şizofreni, katatoni birlikteliği böylece sona ermiştir. DSM-5te katatoni, Şizofreni Spektrumu ve Diğer Psikotik Bozukluklar ana başlığı altında ayrı bir başlık olarak sınıflandırılmış ve üç katatonik bozukluk Başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni, Başka Bir Tıbbi Bozukluğa Eşlik Eden Katatoni ve Belirlenmemiş Katatoni şeklinde belirtilmiştir.
Semptomları
Katatoni akut başlangıçlı bir hastalıktır ve tedavi edilmezse aylar hatta yıllar boyunca sürebilir. Çocuklarda ve ergenlerde yetişkinlerde olduğu kadar yaygın görülür. DSM-5 e göre katatoni tanısı konulması için aşağıdaki belirtilerin üç ya da daha fazlası mevcut olmalıdır:
1-Mutizm(Konuşmazlık): Kişinin konuşma becerisi bulunduğu halde konuşmamasıdır.
2-Negativizm(Olumsuzluk): Verilen komutlara, harekete geçirme çabalarına karşı direnme durumudur. Hasta verilerin besini yutmamakta direnir, sorulara cevap vermez, kendisine söyleneni yapmaz ya da tam tersini yapar.
3-Stupor: Acı çeken kişinin neredeyse tamamen tepkisiz olduğu ve yalnızca yoğun fiziksel uyarılmaya tepki verdiği, bilinç düzeyinin azalmasıdır.
4-Katalepsi(Katılık): Kaslarda kasılma durumunun geçici olarak yitirilmesi sendromudur.
5-Balmumu esnekliği: Aşırı ve rahatsız olabilen duruşa sahip hastaların duruşu değiştirilmeye çalışıldığında bir balmumu esnekliğine benzer bir direnç göstermesidir.
6-Postür alma: Bedenin olağandışı bir tarzda biçim alması, uygunsuz ya da tuhaf olan bir duruşun uzun süre korunmasıdır.
7-Basmakalıp davranışlar: Tekrarlayan konuşma ve eylemlerdir(anlamsız kelimeleri, cümleleri veya motor hareketleri tekrarlama)
8-Grimas: Yüzde meydana gelen yüz buruşturma gibi anlamsız ve garip jest ve mimiklerdir.
9-Ekopraksi: Hastanın başkalarının hareketlerini tekrar etmesidir.
10-Ekolali: Hastanın başkalarının sözlerini anlamsız şekilde tekrar etmesidir.
11-Ajitasyon: Psikomotor ajitasyon, çeşitli duygu durum bozuklukları ile ilişkili bir semptomdur. Tanınan katatoni belirtilerine en son eklenen, tekrarlayan kendine zarar vermelerdir.
Diğer semptomlar otomatik itaat, aşırı terleme, ateş, kötü uyku, uyuşukluk, yavaş hareketler, ayak sürüyerek yürüme, sabit yüz ve uzun süre bakma, manyerizm, deliryumdur. Şizofreninin semptomlarında yer alan karakteristik sanrılar, halüsinasyonlar ve düşünce bozuklukları katatoninin özelliklerinden değildir.
Sebepleri
Bugün öngördüğümüz katatoni, yapısal doku değişikliklerinin (felçler, tümörler, travmatik yaralanmalar) ya da enfeksiyonların bozukluklarının sonucu değil, fizyolojik fonksiyonların uzantılarıdır. Katatoni belirtileri yeni davranışlar değil, her insanın tavırları, takıntıları, ritüelle duruşlarından oluşan davranışlarının abartı halleridir.
İnsanların davranışlarındaki değişiklikler şiddetlendiğinde ve normal yaşamı engellendiğinde bir hastalık algılanır ve tedavi aranır. Genetik çalışmalarda bugüne kadar katatoniye özgü kesin bir bulgu bulunamamıştır fakat katatoninin genetik bir temeli olabileceği öne sürülmektedir. Katatoni hastalarının yaklaşık dörtte birinin diğer tıbbi durumlar(genellikle nörolojik) ve ilaçlarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Katatonide en sık görülen etiyolojik faktörler; enfeksiyonlar(ensefalit, sepsis), hiponatremi, otoimmün ensefalopati, paraneoplastik sendromlar, nörodejeneratif bozukluklar, beyin travması, MSS tümörleri, vasküler ve hemorajik serebrovasküler olaylar, wilsom hastalığı ve epilepsidir. Katatoni ;alkol, MSS deprese edici ajanların yoksunluğu, benzodiyazepin yoksunluğu, lityum yokluğunda da ortaya çıkabilir. Kortikosteroidler, opiyatlar, interferon, kinolonlar, levetirasetam, azitromisin, disülfiram, metilfenidat, kannabinoidler, kokain, amfetaminler, meskalin ve fensiklidin gibi ilaçlar da katatoniye neden olabilirler. Şizofreni ve bipolar bozukluk gibi birçok psikolojik bozukluğun tedavisinde kullanılan antipsikotikler de mevcut katatoni durumunu kötüleştirebilir. Katatoni travma sonrası stres bozuklukları, tecavüz saldırısını pasif kabüllenme, kentsel şiddet ve askeri afetlerde korku kaynaklı donma veya taşlaşma yaşayan hastalarda da görülür. Son yazarlar ayrıca hastaları yoğun anksiyete görünümlü kişiler olduklarını belirttiler. Kahlbaum sendromun merkezinde korku olduğunu öne sürer. Genel anlamıyla katatoniyi derin bir zihinsel ıstırap veya şiddetli zihinsel şokun neden olduğu bir hareketsizlik olarak tanımlar.
Tedavisi
Katatoni ağır olduğunda hayatı tehdit edici bir unsur haline gelebilir fakat hızlı tanı koyulup tedavi edildiğinde semptomların belirgin bir miktarda azaldığı ve hastanın neredeyse hastalık başlamadan önceki haline döndüğü birçok defa görüldü. Semptomları farklı derecelerde azaltan farklı tedavi yöntemleri hastalığın ilk keşfinden beri uygulanmaya devam ediyor.
1930larda hızlı ve etkili olan tedavi yöntemleri keşfedildi. 1930 yılında ilk defa William Bleckwenn tarafından hastalar üzerinde kullanılan, stres ve anksiyeteyi azaltan ve bir tür barbitürat olan sodyum amobarbital katatoni hastaları üzerinde de kullanılmaya başladı. Bazıları için anında rahatlamaya sebep oldu ve birçok semptomu ortadan kaldırdı. Bu kolaylığı sayesinde psikiyatri hastanelerinde ve acil servislerde yaygınlaştı fakat doktorların katatoni hastalarına daha çok şizofreni teşhisi koymasına, hastaların hızla taburcu edilmesine sebep oldu ve zorlukları ortadan kaldırdı; dolayısıyla katatoniye olan ilgi ve araştırmalar zayıfladı. 1980lerin başında ise barbitüratlara alternatif olarak daha güvenilir olan benzodiazepinler önerildi ve bunlardan lorezapam, diazepam, klonazepam ve midazolam katatoni tedavisinde başarı ile test edildi. Örneğin 104 katatoni hastasını içeren bir çalışmada lorezapam ile %79 oranında düzelme saptandı.
1930larda barbitüratlardan kısa bir süre sonra katatoni hastalarında EKT(elektrokonvülsif terapi) uygulanmaya başlandı ve bu terapinin kullanımı hala devam etmektedir. Elektrokonvülsif terapide kişi genel anestezi altındayken beyin kısa elektrik darbeleri ile uyarılır. Depresyon ile küçülme gösterebilen bazı beyin bölgelerini büyümesi için uyaran kimyasalların salınmasına ve duygularla ilgili bölümlerin birbirleri ile etkileşiminin değişmesine neden olur. Özellikle malign katatoni hastalarında ilk tedavi seçeneğidir. Bu durumda hasta hemen benzodiazepinlerden birini kullanmaya başlar, 24-48 saat içerisinde hastada belirgin değişiklikler olmadığı takdirde EKT uygulanır. Literatürde yayınlanmış vakalara baktığımızda, malign katatoni hastalarından %40 ı benzodiazepinlere olumlu yanıt verirken %89 unun EKT ye olumlu yanıt verdiğini görürüz. Bu nedenle EKT malign katatoni olgusunda çok önemlidir, diğer olgularda ise tedavi seçimi hastanın durumuna ve diğer semptomlarına bakılarak yapılmalıdır. Katatoni eğer infeksiyöz, metobolik ve nörolojik hastalıklara bağlı olarak ortaya çıktıysa da öncelikle bu hastalıkların tedavisinin yapılması önemlidir.
Teşhisi
Dünyada yaygın olarak kullanılan iki sınıflandırma sistemi DSM ve ICD(International Statistical Classification of Diseases and Health Problems) vardır. Katatoni uzun bir süre boyunca şizofreninin bir alt tipi olarak sınıflandırılmıştır. 1994 yılında yayınlanan DSMIV'te Fink ve Taylor'ın yaptığı çalışmalar sonucu katatoni ; katatonik şizofreni, mani veya majör depresif bozukluğa ikincil katatoni ve başka bir tıbbi duruma bağlı katatoni olarak üç ayrı yerde sınıflanmıştır ve bu değişiklik katatoninin sadece şizofreniyle ilişkili olmadığını ve diğer bozukluklarla birlikte de görülebileceğini ortaya koyması açısından önemlidir. Bu konudaki bir diğer önemli gelişme ise 2013 yılında yayınlanan DSM 5'te şizofreninin alt tipleri kaldırılmış ve katatoninin şizofreninin alt tipi olarak görülmesi ortadan kalkmıştır. Ayrıca nöroleptik malign sendromunun bir malign katatoni sendromu olarak kabul edilmesi katatoninin şizofreni dışında bulunduğunu gösterip katatonya derecelendirme ölçeklerinin geliştirilmesini ve doğrulayıcı bir tanı testi olarak lorazepam enjeksiyonunun araştırılmasını teşvik etti. Bu durum daha geniş hasta örneklemlerinde katatoninin tespit edilmesini sağlamıştır.
Nöroleptik çoğu psikiyatrik bozukluk semptom kontrol listelerinden semptomların varlığıyla tanımlanır. Klinik tıpta yaygın olan laboratuvar testleri kullanılmaz ancak katatoni operasyonel olarak tanımlanmış birkaç psikiyatrik tanı arasındadır. Hasta semptomlarını anlattıktan sonra doktor işlev bozukluklarının belirtilerini muayene eder, laboratuvar testleri istenir ve değerlendirilir, sonunda bulgulara dayanarak doktor bir tanı koyar ve ona göre bir tedaviye başlanır. Motor belirtiler belirgin olduğunda bir katatoni derecelendirme skalasında sıralanan katatoni belirtilerinin kontrol listesi muayene için yararlı bir kılavuz olur. Katatoni ya hep ya hiç sendromudur bu yüzden 24 saatten fazla 2 veya daha fazla motor katatoni belirtisi gösteren ve test dozları lorazepam ile hızla düzelen hastalar katatoni hastası olarak teşhis edilebilirler. Benzodiazepinler ve EKT ile tedaviden sonra motor ve vejetatif belirtilerin rahatlaması ve hastalığın iyileşmesi bu tanıyı doğrular.
Katatoni tanısında kullanılmak amacıyla birçok ölçek geliştirilmiştir. En çok kullanılanları BushFrancis Katatoni Değerlendirme Ölçeği, Brauning Katatoni Değerlendirme Ölçeği ve Kanner Ölçeği'dir. Bu ölçeklerde 14 ve 40 arasında değişen belirti mevcuttur. En yaygın olarak kullanılan BushFrancis ölçeği 1996 yılında geliştirilmiş ve 23 maddeden oluşmaktadır. İlk 14 maddesi tarama amacıyla da kullanılmaktadır. 1991 yılında geliştirilen Modifiye Rogers Ölçeği katatonik belirtilerin derecelendirilmesinde kullanılmaktadır. 1996 yılında geliştirilen Northoff Katatoni Değerlendirme Ölçeği hipokineziler, hiperkineziler, affektif belirtiler, davranış değişiklikleri olarak sınıflanan 40 maddeden oluşmaktadır.