Piyelonefrit

Piyelonefrit böbreğin (Eski Yunanca nefros) piyelumuna (pelvisine) ulaşmış bir yükselen idrar yolu enfeksiyonudur. Eğer enfeksiyon ciddi ise "ürosepsis" terimi ile eşanlamlı olarak kullanılır (sepsis, enfeksiyon nedeniyle meydana gelen bir sistemik enflamasyon tepki sendromudur). Tedavisi için antibiyotik, ayrıca hastalığın temel nedeninin giderilmesi gerekir. Nefritin bir türüdür. Piyelit olarak da adlandırılabilir.
Belirti ve işaretler
Piyelonefrit olduğu zaman görülen diğer şikayetler, başlıca işeme sırasında acı (dizüri), abdominal ağrı (enfeksiyonlu taraftan yayılır) ve mesane ve etkilenmiş böbrek tarafında duyarlılıktır ("renal taraf duyarlılıgı" terimi de kullanılır). Çoğu vakada ayrıca sistemik semptomlar da bulunur, ateş, havale, başağrısı ve kusma gibi. Ciddi vakalarda, sayıklama da olabilir.
Tanı
Tipik semptomlara sahip hastaların idrarında nitrit ve lökositlerin bulunması piyelonefrit tanısı için yeterlidir ve tedavi için de yol göstericidir. Kesin tanı, idrar kültürü ile yapılır; eğer enfeksiyonun nereden kaynaklandığı konusunda şüphe varsa kan kültürü de gerekebilir.
Eğer böbrek taşı olabileceğinden şüphe ediliyorsa (örneğin kolik ağrıdan dolayı, veya idrarda aşırı miktarda kan bulunursa), böbrek, üreter ve mesanenin röntgenle incelenmesi, X-ışını geçirmeyen taşların varlığını tespit etmek için kullanılabilir.
Yükselen idrar yolu enfeksiyonlarının tekrarlanması halinde anatomik bir anormallik (vezikoüreter reflü (mesanedeki idrarın üretere geri akması) veya polikistik böbrek hastalığı) olasılığının dışlanması gerekebilir. Bu durumda yapılan incelemelere ultrason veya işeme sistoüretrografisidir.
Nedenleri
"Toplum kökenli" piyelonefrit vakalarının çoğu, idrar yoluna giren bağırsak organizmalarından kaynaklanır. Yaygın görülen organizmalar E. coli (70-80%) and Enterococcus faecalis'''tir. Hastaneden edinilen enfeksiyonlar koliform ve enterkoklardan dolayı olabileceği gibi toplulukta alışılagelmemiş başka organizmalardan (Klebsiella türleri, Pseudomonas aeruginosa) da dolayı olabilir. Çoğu piyelonefrit vakası aşağı idrar yolu enfeksiyonu olarak başlarlar, başlıca kistit ve prostatit olmak üzere.
Aşağıdaki durumlarda risk artar:
Mekanik: böbrekler ve idrar yolunda yapısal anormallikler, özellikle küçük çocuklarda vesikoüretral reflü (VUR), böbrek taşları, idrar yolu sondası, idrar yolunda stent veya drenaj uygulamaları (örneğin nefrostomi), gebelik, nöropatik mesane (örneğin omurilik zararı, spina bifida veya çoklu skleroz) ve prostat hastalıkları (örneğin erkeklerde selim prostatik hiperplazi).
Bünyesel: diyabet mellitus, immün yetmezlik durumları.
Davranışsal: son bir yıl içinde yeni bir cinsel eş edinmiş olmak, spermisit kullanımı.
Aile hikayesi (sık idrar yolu enfeksiyonu olan başka aile fertleri olması).

Patoloji
Akut piyelonefrit renal pelvisin (böbrek toplama sisteminin) ve böbreğin eksudatif purulent lokalize enflamasyonudur. Renal parenkimde interstitium abseler görülür (cerahatli (süpüratif) nekroz), bunlar içinde irin (nötrfiller, fibrin, hücre debrisi ve hematoksilinofiller) vardır. Tübüller eksüdadan zarar görmüş olur ve içlerinde nötrofil grupları görünebilir. Erken aşamalarda glomerler ve damarlar normaldir. Patolojik muayenede coğu zaman renal pelvis ve renal korteksten yayılan kanama ve süpürasyon (cerahat akması) görülür. Kronik enfeksiyon sonucunda fibroz ve yara izi (skarlaşma) meydana gelir.
Tedavi
Hemen tüm piyelonefrit vakaları bakteriyel enfeksiyonlardan kaynaklandığından, tedavinin merkezinde antibiyotik yer alır. Hafif vakalar ağızdan antibiyotikler tedavi edilebilir ama genelde tedavinin ilk safhalarında intravenöz (damardan) antibiyotik alınması gerekir. Kullanılan antibiyotik yerel uygulamalara göre değişir ve fluorkinonlar (örneğin Siprofloksasin), beta-laktam antibiyotikler (amoksisilin veya bir sefalosporin türevi), trimetoprim (veya kotrimazol) veya nitrofurantoin içerebilir. Aminoglükozitlerden toksik olmalarından dolayı kaçınılır ama kısa süreli olarak diğer antibiyotiklere eklenebilir.
Yüksek ateşli ve lökositozlu tüm akut vakalar hastaneye alınmalı ve derhal damardan sıvı ve antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Damardan Siproflaksin (400 mg/12 saat) genelde tercih edilen ilk tedavidir. Buna alternatif olarak damardan ampisilin (her 6 saatte 2 g) artı gentamisin (her 8 saatte 1 mg/kg) de çok etkilidir. Eğer hasta gebeyse siproflaksin kontraendikedir, dolayısıyla ampsilin/gentamisin birleşimi tercih edilir. Antibiyotik tedavisi sırasında akyuvar ve ateş yakından izlenir. Hastanın ateşi 24 ila 48 saat boyunca düşmüş olana kadar damardan antibiyotikler devam eder, ardından eşdeğer antibiyotikler ağızdan alınır, toplam 2 haftalık bir tedavi süresi için.
Tekrarlayan enfeksiyonlarda ek incelemlerle altta yatan anormalliklere rastlanabilir. Ender olarak cerrahi müdahale ile tekrarlama olasılığını azaltır. Eğer bir anormallik görülemezse, korunma amaçlı olarak uzun süreli antibiyotik tedavisinin (ya her gün ya da sadece cinsel ilişki ardından) yararlı olduğuna dair bulgular vardır Mütekerrir idrar yolu enfeksiyonu riski olan çocuklarda, uzun süreli antibiyotik tedavisinin olumlu bir etkisi olduğuna dair yeterli çalışmalar yapılmamış olduğu gösterilmiştir, tıbbi literatürün bir meta analizi sonucunda. Yaban mersini (Cranberry) suyu içmenin koruyucu etkisi olduğu araştırılmıştır. Yapılan çeşitli araştırmaların sonuçlarının hepsi değilse de çoğu yararlı olduğunu bulmuştur.
Bazı araştırmacılar, başka besinsel yaklaşımlarla idrar yolu iltihaplarının tekerrürü engelleyebilir. Daha çok sıvı almak, yaban mersini suyu, likapa (blueberry'') suyu ve içinde probiyotik bakteriler bulunan fermante olmuş süt ürünleri almanın bakterilerin idrar yolu epiteline bağlanmasına engel olduğu gösterilmiştir.
Epidemiyoloji
Piyelonefrit oldukça yaygındır, 10.000 nüfusta kadınlarda 12-13 vaka
erkeklerde de 3-4 vaka ile karşılaşılır. Genç kadınlarda ensidans daha yüksektir, bu yaş grubunun cinsel olarak daha aktif olmasından dolayı. Bebekler ve yaşlılarda da risk daha yüksektir, hormon durumu ve anatomik bozulmalardan dolayı.