Porfiria

Porfiria (bazı kaynaklarda porfiri), hem biyosentezinde (diğer adıyla porfirin biyosentezi) yer alan enzimlerin doğuştan ya da kazanılmış bozukluğu ya da eksikliği sonucunda gelişen bir hastalıktır. Fotosensitivite ve nöropsikiyatrik bulgular sebebiyle vampir efsanelerinin yayılmasına sebep vermiştir. Porfirinlerin ya da kimyasal öncülerinin biriktiği yere göre akut (hepatik) porfiria ya da kutanöz (eritropoetik) porfiria olarak iki ana grupta incelenir. Ortaya çıkışları nörolojik komplikasyonlarla, cilt bozukluklarıyla ya da nadiren her ikisiyle olur. Hastalık, ismini Yunancada morumsu pigment anlamına gelen porphyra kelimesinden almıştır. Bu da, atak sırasında hastaların idrar ve dışkılarının bu rengi almasıyla ilgilidir.
Belirti ve bulgular
Akut porfiria
Bu gruptaki porfiria özellikle sinir sistemini etkileyerek karın ağrısı, bulantı-kusma, akut nöropati, kas zayıflığı, nöbet geçirme ile halusinasyon, depresyon, anksiyete ve paranoya gibi ruhsal bozukluklara neden olur. Otonom sinir sistemi etkilenirse kalp aritmileri gelişir. Şiddetli ağrılar olabilir.
Belirtilerinin çok çeşitli olması ve hastalığın nadir görülmesi nedeniyle porfiria başka hastalıklarla kolayca karışır. Örneğin, polinöropati Guillain-Barré sendromunu düşündürebilir, bu nedenle benzeri tablolarda porfiria testlerinin yapılması önerilir. Ağrı ve fotosensitivite gibi belirtiler de sistemik lupus ile benzeşir. Akut porfiria hastaları yüksek karaciğer kanseri gelişme riski taşırlar.
Kutanöz porfiria
Bu grup, özellikle deriyi etkileyerek ışık duyarlılığına, ciltte ve diş etlerinde su dolu kabarcıklara ve nekroza, kaşıntıya yol açar. Genellikle karın ağrısı yoktur ve böylelikle diğer porfirialardan ayrılır.
Porfiria hastaları gün ışığına aşırı duyarlı oldukları için, güneş ışığına en küçük bir maruz kalma bile vücutlarında ciddi şekil bozukluklarına yol açabilir. Bu bozukluklar arasında yüz derisinde çatlamalar, burnun ya da parmakların düşmesi, dudakların aşırı gerginleşmesi ve diş etlerinin çekilmesi sonucu dişlerin aşırı sivri görünmesi gibi durumlar vardır. Sarımsak, porfiria semptomlarının ağırlaşmasına sebep olan kimyasal maddeler içermektedir, bu yüzden hastalar sarımsak yiyememektedir.
Tanı
Porfiria tanısı, kan, idrar ve dışkının spektroskopisi ve biyokimyasal analiziyle konur. Akut porfiria şüphesinde genellikle idrarda porfobilinojen (PBG) düzeyine bakılması ilk adımdır. Hem sentezinin azalması öncü maddelerin artmasına ve birikmesine yol açar. PBG de porfirin sentez yolunun ilk maddelerinden biridir.
Porfiria nadir bir hastalık olduğundan ilgili laboratuvar testleri genellikle her hastanede yapılmaz ve alınan örneklerin referans laboratuvarlarına gönderilmesi gerekir. Örnekler atak sırasında alınmalıdır yoksa yalancı negatif sonuçlar elde edilir. Ayrıca bunların ışıktan korunması ve buzdolabında saklanması da önemlidir.
Patogenez
İnsanlarda porfirinler hem sentezinin temel maddeleridir. Hem, hemoglobin, myoglobin, katalaz, peroksidaz ve P450 karaciğer sitokromlarının yapısında değişmez bir bileşendir. Porfirin yolundaki enzimlerin eksikliği yetersiz hem senteziyle sonuçlanır. Bu durumda öncü maddeler birikir ve asıl sorunu da bu oluşturur. Çünkü bu öncüler yüksek konsantrasyonda dokular için toksiktir. Bu ara bileşiklerin kimyasal özellikleri birikecekleri yeri belirler. Bazısı deride birikerek fotosensitiviteye yol açarken bazısı da idrar ve dışkıyla atılır.
Hem sentez yolunda 8 enzim vardır. Bunların birincisi ve son üçü mitokondride diğer dördü ise sitozoldedir. Enzimlerin herhangi birisinin eksikliği porfirianın bir çeşidine yol açar.
Porfiria variegata PROTO oksidaz enzimindeki kısmi bir eksiklikten oluşur ve hem cilt hem de nörolojik bozukluklara yol açar. Diğer porfirialar ise bu iki sistemden sadece birisini tutar.
Tedavi
Akut porfiria
Akut ataklar ölümcül olabildiğinden porfiria şüphesi kuvvetli ise ampirik tedavi uygun olacaktır. Tipik olarak yüksek karbonhidratlı bir diyet önerilir. Ciddi bir atak sırasında %10'luk glukoz infüzyonu durumu düzeltebilir. Hematin ya da hem arginat bazı ülkelerde akut atak sırasında kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçların etkili olabilmesi için çok erken uygulanması gereklidir. Bunlar atakların süresini ve şiddetini azaltabilir. Bu hem benzeri maddeler teorik olarak ALA sentetaz enzimini inhibe ederek toksik ara maddelerin birikmesini engeller.
Atağa hormonlar ya da ilaçlar sebep olduysa bunların kesilmesi gerekebilir. En sık tetikleyicilerden birisi de enfeksiyonlardır ve yakından takip ve tedavi gerektirir.
Ağrı genellikle klinikle bağdaşmayacak ölçüde şiddetlidir ve opioid analjezik kulllanımını gerektirir. Bulantı şiddetli olabilir ve bazen de tedaviye cevap vermez.
Akut porfiria öyküsü olan hastalar ve hatta genetik taşıyıcılar üzerlerinde bu durumu belirten bir yazı taşımalıdırlar. Bu şiddetli ataklar ve kaza gibi durumlar için gereklidir. Çünkü bazı ilaçlar tüm porfiria hastalarında kesin kontrendikedir.
Sık nöbet geçiren hastalarda ekstremitelerde kronik nöropatik ağrı ve mide barsak ağrıları gelişebilir. Bu hastalarda uzun etkili opioidlerle tedavi gerekebilir.
Epilepsi nöbetleri sıklıkla eşlik eder. Nöbet tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar örneğin barbütiratlar porfiriayı arttırdığından kullanılamazlar. Bazı benzodiazepinler ise güvenlidir ve gabapentin gibi yeni ilaçlarla kombine edilebilir.
Hemakromatozis ve hepatit c gibi bazı hastalıklar genetik yatkınlık olmasa bile porfiriaya yol açabilir. Bu hastalarda demir alımının kısıtlanması gerekir.
Eritropoetik porfiria
Eritrositlerde porfirin birikimi olur. En nadir görüleni konjenital eritropoetik porfiriadır. Fotosensitivite, kahverengi dişler ve kıllanma artışı görülür. Hemolitik anemi genelde gelişir. Tedavide beta karoten kullanılır.
Ciltte gelişen ağrı, yanma ve kaşıntının önlenmesi için parlak güneş ışığından korunmak gerekir. Güneşten koruyucu kremler yararsızdır.
Uzun kollu giysiler, şapkalar ve eldivenler yararlı olabilir. Porfirin sekresyonunu arttırmak için bazen klorokin kullanılır.
Akut (hepatik) porfirialar
Akut intermitant porfiria
Variegata porfiria
Herediter koproporfiria
Porfiria kutanea tarda
Kutanöz (eritropoetik) porfirialar
Konjenital eritropoetik porfiria
Eritropoetik porfiria