İnme

Tanım ve semptomlar
İnme, beyindeki zayıf kan akışının hücre ölümüne neden olduğur tıbbi durumdur. Başlıca iki türü vardır: kan akışının olmaması nedeniyle iskemik ve kanama nedeniyle hemorajik. Her ikisi de beynin bölümlerinin düzgün çalışmayı durdurmasına neden olur.
İnmenin belirti ve semptomları, vücudun bir tarafında hareket edememe veya hissetmeme, anlama sorunları veya konuşma, baş dönmesi veya bir tarafta görme kaybını içerebilir. İşaretler ve semptomlar genellikle inme meydana geldikten hemen sonra ortaya çıkar. Semptomlar bir veya iki saatten az sürerse inme geçici iskemik atak (TIA), ayrıca mini inme olarak da adlandırılır.
Bir hemorajik inme ayrıca bir şiddetli baş ağrısı ile ilişkili olabilir. İnmenin semptomları kalıcı olabilir. Uzun vadeli komplikasyonlar arasında pnömoni ve mesane kontrolünün kaybı yer alabilir.
İnme veya iskemik beyin-damar hastalığı, merkezi sinir sistemine giden damarların hastalıkları sonucu gelişen tıkanıklıklar ya da damar dışına kanamaların yol açtığı ani ya da iktal, fokal veya global nörolojik belirti gelişimidir.
Belirtiler 24 saati geçmeden tamamen düzelirse geçici iskemik atak, 24 saati geçip 3 hafta içinde düzelme gösterirse geri dönücü iskemik nörolojik defisit şeklinde adlandırılır.
Hafif belirtilerin gözden kaçabildiği ya da beynin nispeten sessiz kalan bir bölgesinin tutulduğu durumlarda tesadüfen görüntülemelerde tespit edilen inmelere sessiz enfarkt ya da sessiz inme denmektedir. İnmenin bu çeşidinde, birçok küçük lezyonun zamanla birikimiyle çeşitli sendrom ve özel klinik tablolar da gelişebilmektedir.
Nedenleri, tanı ve patofizyolojisi
İnme için ana risk faktörü yüksek tansiyon'dur. Diğer risk faktörleri arasında tütün içimi, obezite, yüksek kan kolesterolü, diabetes mellitus, önceki bir TIA, son dönem böbrek hastalığı ve atriyal fibrilasyon vardır. İskemik inme tipik olarak bir kan damarının tıkanmasından kaynaklanır, ancak daha az yaygın nedenler de vardır. Hemorajik felç, ya doğrudan beyne doğru kanama ya da beyin zarları arasındaki boşluğa doğru kanama nedeniyle olabilir. Yırtılmış bir beyin anevrizması nedeniyle kanama olabilir. Teşhis genelde fiziksel muayeneye dayanır ve CT taraması veya MRI taraması gibi tıbbi görüntüleme tarafından desteklenir. CT taraması kanamayı ekarte edebilir ancak erken dönemde genellikle bir CT taramasında görünmeyen iskemiyi mutlaka dışlamayabilir. Risk faktörlerini belirlemek ve diğer olası nedenleri dışlamak için elektrokardiyogram (EKG) ve kan testi gibi diğer testler yapılır. Düşük kan şekeri benzer semptomlara neden olabilir.
Önleme ve tedavi
Önleme, risk faktörlerini azaltmayı, beyne giden arterleri açma ameliyatı, sorunlu olanlarda karotis daralması ve atriyal fibrilasyonu olan kişilerde warfarin içerir. Aspirin veya statin'ler hekimler tarafından korunma amacıyla önerilebilir. İnme veya GİA genellikle acil bakım gerektirir. Bir iskemik inme, üç ila dört buçuk saat içinde belirlenirse, pıhtıyı parçalayabilen bir ilaç ile tedavi edilebilir. Bazı hemorajik felçler cerrahiden yarar sağlar. Kaybedilen fonksiyonun geri kazanılmasına yönelik tedaviye inme rehabilitasyonu denir ve ideal olarak bir inme ünitesinde yapılır; ancak bunlar dünyanın pek çok yerinde yoktur.
Patofizyoloji
Ortalama bir yetişkin beynine kan akımı olağan koşullarda dinlenme halinde dakikada 100 gram beyin dokusu başına 50-55 ml, aynı koşullarda oksijen tüketim miktarı da dakikada 100 gram beyin dokusu başına 165 mmol ölçülmüştür. Kan akımı dakikada 100 gram beyin dokusu başına 18 mlnin altına düşerse beynin elektriksel etkinliği kaybolur. Kan akımı 100 gram beyin dokusu başına dakikada 8 mlye düşerse hücre zarı yetmezliği eşiği geçilmiş olur, geri dönüşümsüz hücre hasarı gelişmeye başlar. Beyin kan akımının bu derece bozulması, ilk 12-15 saniye içinde elektriksel aktivitenin baskılanmasına, 2-4 dakika içinde kortikal hücrelerin sinaptik uyarılabilirliklerinin engellenmesine, 4-6 dakika içinde de elektriksel uyarılabilirliğin bütünüyle yitmesine yol açmaktadır. Aerobik glikoliz yapılamayınca hücre içinde sodyum ve kalsiyum iyonları birikir, doku içine eksitotoksik nörotransmiterler salınır, laktat düzeylerinde artmayla giden lokal asidoz, serbest radikal üretimi, hücre şişmesi, lipazların ve proteazların aşırı aktivasyonu ve sonuçta hücre ölümü gerçekleşir. Kan akımı yeniden sağlanır ve sinir hücrelerinin oksijen gereksinimi karşılanırsa, zarar geri çevrilebilir. Enfarkt gelişimi sırasında lokal vazodilasyon, kan sütununun stazıyla beraber eritrositlerin segmentasyonu, ödem ve son olarak da beyin dokusunun nekrozu gözlenir. Enfarkt bir kez gelişince beyin dokusu önce yumuşar, ardından sıvılaşır ve ardından mikroglia hücreleri tarafından artıkların temizlenmesi sonucunda bir boşluk oluşur. Oluşan boşluğu doldurma amaçlı, çevreleyen beyin dokusundaki astrogliya hücreleri çoğalırlar, boşalan alanı doldururlar ve yeni kılcal damar ağı oluşur.,
Etiyoloji
Enfarkt gelişiminde birçok etmen rol oynar. Olağan perfüzyonun şiddetli arteriyel stenoz, ateroskleroz, bunlarla birlikte tromboz gelişimi gibi nedenlerle oluşan tıkanmalar sonucunda azalmasıyla hemodinamik enfarktlar gelişir. Kalp, alt ekstremite venleri gibi kaynaklardan gelen bir trombüs parçasının ileride bir kafaiçi dalı tıkadığı duruma embolizm adı verilir. Lokal ateroskleroz ya da lipohiyalinoz sonucunda tıkanma oluyorsa küçük damar hastalığı denebilir. Arter diseksiyonu, birincil ya da ikincil vaskülitler, hiperkoagülabilite durumları, vazospazm, sistemik hipotansiyon, hiperviskozite, moyamoya hastalığı, fibromusküler displazi, venöz sinüs tıkanıklığı ya da bir kitlenin damara basısı gibi durumlar ise iskemik inmenin daha nadir görünen nedenleridir.
Epidemiyoloji
Yalnız Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık 500.000 kişinin yeni ya da tekrarlayıcı inme nedeniyle hastaneye başvuruda bulunduğu bilinmektedir. Her ne kadar bilhassa gelişmiş ülkelerde yıllar içinde yeni tedavi edici ve önleyici yaklaşımlar geliştirilmesiyle inmeye bağlı ölüm oranlarında düşme izlenmişse de toplumların yaş ortalamalarının artmasından dolayı halen ölüm sebepleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. İnme geliştikten sonraki 5 yıl içinde %45-61 oranında ölüm, %25-37 oranında yeni bir inme gelişmektedir. Mortalite ile sonuçlanmayan vakalarda da inme yüksek bir morbiditeye neden olmaktadır; hastaların yaklaşık %31i günlük hayatını sürdürmekte yardıma muhtaçken, %20si yardımsız yürüyememekte, %16sı bir hastane ya da bakımevine yatırılmaktadır.
Risk faktörleri
Yapılan çalışmalarda bilhassa ileri yaşın, erkek olmanın, Afrika kökenli olmanın, sosyoekonomik seviyenin düşük olmasının, ailede inme öyküsü olmasının, yüksek seyreden kan basıncının, diyabetin, dislipidemilerin ve kalp hastalıklarının, sigara ve yüksek miktarda alkol kullanımının, şişmanlığın inme için önde gelen risk faktörleri olduğunu göstermiştir. Bu risk faktörlerinin sadece aterosklerozu hızlandırarak değil, aynı zamanda hemostatik ve mikrodolaşım bozuklukları, uyku uyanıklık düzenindeki bozulmalar ve çevresel bazı etmenlerin de araya girmesine bağlı değişikliklerle de inme görülme sıklığını arttırdıkları gözlenmiştir. Bu risk faktörlerinin bir kısmı sabittir, yani tedavisi mümkün değildir, kalan kısmı ise değişkendir, yani tedavi edilebilir.