İzin Başvurusunda bulunan /koca /sevgili /erkek arkadaş adı: ... ... Aşağıda belirtilen periyodda hayatımın en yüksek mertebesinde ilelebet yer alacak olan insandan izin rica ediyorum: Tarih: Ayriliş Zamanı: Dönüş Zamanı: .../.../.../ ...:... ...:... İzin isteğimin uygun görülmesi halinde burada resmen yemin billah ediyorum ki; sadece aşağıda belirtilen mekanlarda, belirtilen süre dahilinde bulunacağım. En az bir saat önceden hayatımın en büyük anlam ve önemini taşıyan ve en yüksek mertebede bulunan insanın yazılı veya sözlü izni alınmaksızın aşağıda adı geçmeyen hiç bir dişi ile konuşmak bir yana göz temasında dahi bulunmayacağım. Bir kaç kadeh içtikten sonra cep telefonumu kapatmayacağım ve aşağıda belirtilenden fazla alkol kesinlikle almayacağım. İzin talebim onaylanmış olsa dahi eş/kız arkadaş/nişanlımın müteakip haftalarda bir neden ileri sürmeye gerek olmadan sinirlenip canıma okuma hakkını saklı tuttuğunu da kabul ediyorum. İzin verilen alkol miktarı .. BİR KADEH NANE LİKÖRÜ İzin verilen Mekanlar... Karşılaşılabilecek Dişiler... ANNE(1 ADET) Ben en alt seviyeden bir yaşam formu, hatta besin zincirinin en alt halkasıyım. Bu ilişkide pantolon giyen tarafın kim olduğunu ve bunun ben olmadığımı çok iyi biliyorum. Hayatımın her anını tarafınızdan konan ve istendiğinde, önceden uyarı yapılmaksızın değiştirebileceğiniz kural ve prensipler dahilinde geçireceğime yemin ederim. Bunun sonunda bana pırlanta-çikolata-çiçek gibi şeylere yatıracağım bir hazineye mal olacağını da biliyorum. Kredi kartımı istediğiniz zaman ve yerde kullanma hakkına sahip olduğunuzu söylememe dahi gerek yok. Benim talep ettiğim değil, aşağıda tarafınızdan onaylanan zamanda eve dönmediğim takdirde geceyi, bir parkta, sehrin en rezil serserisi ile aynı bankta geçireceğiminde farkındayım. Eve dönerken hayallerimin ürünü bir şahısla kavga veya ağız dalaşına girmeyeceğim. Gardrop, bulaşık makinası, buzdolabı gibi seylerin içine işenmemesi gerektiğini de öğrenmiş bulunmaktayım. En bilinçli halimle yemin ederim ki burada yazdıklarım doğrudur. İmza – Erkek Arkadaş/Koca/Nişanlı: İzin talebi ONAYLANMIŞTIR / REDDEDİLMİŞTİR Benim koyduğum şartlar ve nihai karar tartışmaya ve her türlü yoruma kapalıdır. Erkek Arkadaşım/Kocam/Nişanlım aşağıda belirtilen zamanda izinlidir: Tarih: Ayrılış Zamanı:20,30 Dönüş Zamanı:23,30 İMZA – Kız Arkadaş/Nişanlı/Eş: