Tetanoz, Difteri ve Zatüre Aşıları Tetanoz Clostridium tetani'nin toksininin sinir sistemine yaptığı hasardan kaynaklanan kas spazmlarıyla karakterize ölüm riski yüksek bir hastalıktır. Genellikle yaralanmalardan sonra oluşmakla birlikte, damar yoluyla kullanılan ilaç alışkanlığı olan özellikle eroin kullananlarda ortaya çıkabilir. Ölüm oranı % 50-60 olup, ölümler genellikle 10 gün içerisinde olur. Korunma aşılamayla sağlanabilir. Pasif ve aktif bağışıklama iki şekilde yapılır. Aktif bağışıklama hastalığın önlenmesinde en etkili koruma yöntemidir. Pasif bağışıklama daha ziyade tedaviye yöneliktir. İlk bağışıklaması tamamlanmış kişilerde 5-10 yılda bir rapel doz yapılır. 1 doz aşı 1 ml dir ve kas içine uygulanır. Difteri Hastalık etkeni Corynebacterium diphteria bakterisidir. Disfteri basili daha çok mukozalar ve en çok üst solunum yolu ile farinks mukozasına yerleşir. Genel belirtiler difteri basilinin salgıladığı toksinin kana karışması sonucu ortaya çıkar. Daha çok çocuklarda görülür ve yaşla birlikte görülme sıklığı azalır. Korunma aşı ile sağlanır. Aşı Yapılması gereken durumlar Bütün genç erişkinlerin (18-25 yaş arası ) difteri-tetanoz aşısına karşı çocukluktaki aşılamalarının yapılmış olması gereklidir. Bu durumda tek doz Difteri-tetanoz aşısı 10 yıl korur. Tekrar dozları 10 yıl arayla uygulanır. Çocukluktaki uygulamanın tamamlanamadığı durumlarda 1 ay arayla iki doz 0 5 ml difteri-itetanoz aşısı uygulanır ve 10 ay sonra 3. doz uygulaması önerilir. Ek doz 10 yıl ara ile yapılır. Erişkin aşılamasında son yıllarda önerilen önemli bir değişiklik ilk bağışıklamayı ve 10-20 yaş arasında 4. doz aşısını yaptırmış kişilere 10 yaş civarında tek doz difteri-tetanoz aşısı rapelinin aşılaması açısından yeterli olacağıdır. Bu uygulama her 10 yılda bir rapel uygulamayı kıyasla oldukça pratik görülmektedir. Difteri-tetanoz aşısının erişkinde kullanılan rapel dozunda, difteri toksoidi ilk bağışıklama dozundan azdır. Bir doz aşı 2 LF difteri. 40 I. U tetanoz toksoidi içerir. Çocuklarda kullanılan aşı erişkinlerde kullanılmaz. Difteri-tetanoz aşısı inaktif bir aşıdır. Kesinlikle dondurulmaz, 4-8 derece sıcaklıkta saklanır. Kullanılmada hemen önce çalkalanmalıdır. . Aşı kas içi, deri altına uygulanır. Bir doz aşı 0.5 ml dir. Zatüre Aşısı Aşı Yapılması Gereken Durumlar S. pneumonie ile oluşan solunum yolu enfeksiyonları, menejit, bamkeriyemik ataklara karşı bağışıklılık sağlar. AIDS, nefrotik sendrom, organ transplantasyonu yapılanlar, bağışıklık baskılayıcı tedavi görenler, böbrek yetmezliği olanlar, sistemik lupus eritematozuz , romatoid artrit, alkolizm, bunama, diabet ve kalp yetmezliği ve kronik solunum yolu hastalıkları olanlara aşı önerilir. Aşı Yapılması Sakıncalı Durumlar Daha önce pnömokok aşısı uygulananlarda ciddi reaksiyon görülenlere aşı yapılmamalıdır. Son beş yıl içinde pnömokok aşısı yapılanlara aşı uygulanmaz. Yan Etkiler Ender olarak aşı yerinde kızarıklık, ağrı, şişlik meydana gelebilir, hafif ateş görülebilir. Çok ender olarak üşütme, iştah kaybı, baş ağrısı olabilir. Alerjik reaksiyonu olan kişilerde aşırı hassasiyet reaksiyonuna rastlanır. Aşı çok gerekli olmadıkça gebe kadınlara uygulanmamalıdır. Aşı 5 yıl süre ile bağışıklık sağlar. Nefrotik sendromlular gibi yüksek riskli grupta 5 yıl sonra bir doz rapel önerilir. Aşı 2-3 oC derecede saklanmalıdır. Aşı dondurulmamalıdır. Deri altı ve kas içi uygulanır. Bir doz aşı 0.5 ml'dir.

Uluslararası Seyahat ve Aşı Bağışıklama Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir. 1. Rutin aşılar İnfluenza-Pnömokok İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer, kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir. Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi bölge halkıyla yakın temasta olacak olan seronegatif kişilerin bağışıklanması önerilmektedir, ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır. Poliomyelit Dünya çapında aşılama ve polio eradikasyon programlarının uygulanması sonucu gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş ve günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır. Bunlar; Güney Asya'da Afganistan, Pakistan, Hindistan, Batı Afrika'da Nijerya ve Orta Afrika'da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye'de ise halen özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden olgu bildirilmektedir. Dünyada artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir. Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral ve inaktive parenteral aşıdır. Tüm aşılar polio'nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda birincil aşılamayı tamamlamış turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile birincil aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir. Tetanoz-Difteri Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Örneğin 1990'larda eski Sovyet Rusya'da salgınlar yapmış ve hastaların çoğunu erişkinler oluşturmuştur. Tropikal bölgelerde ise deri difterisi sıklıkla görülmektedir. Tetanozun gelişmekte olan ülkelerdeki insidansı yılda bir milyon olguya kadar çıkmaktadır. Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye'de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır. 2. Gerekli Aşılar Sarı Humma Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık, ateş, kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların % 20-50'si yitirilir. Özgül bir tedavisi yoktur. Dünyada en sık görüldüğü yerler tropikal Afrika ve Amazon bölgeleridir. Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ, ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır. Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da emziklilik, 6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır. Kolera Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış, çiğ yiyeceklerden bulaşarak ciddi ishal sonucu dehidratasyon, şok ve hatta ölüme varan tablolara neden olmaktadır. Su ve besin hijyeninin iyi olmadığı ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada zaman zaman salgınlar yapabilmektedir. DSÖ 1988 den beri, turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması ( 1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır. Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır . Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR tek doz kullanılan canlı aşı olup yemekten en az bir saat önce alınmalıdır. Koruyuculuğu farklı kolera suşlarına karşı %62 ile %100 arasında bulunmuştur. Altıncı ayda rapel önerilmektedir. Diğeraşı olan inaktive tam hücre/rekombinant B koleratoksin subunit aşısının kullanımı ise bir iki hafta ara ile iki dozdur. Rapel süresi henüz saptanmamış olan bu aşının koruyuculuğu %86 dolaylarında bulunmuştur. Ancak her iki aşının da taşıyıcılığa ve 1992 de Bangladeş'te ortaya çıkan V. cholerae O139 suşuna karşı etkisi tam bilinmemektedir. Bu aşılar göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara, aklorhidrisi olan, mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir. 3. Önerilen Aşılar Hepatit A Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan olan hepatit A özellikle kötü koşullarda hazırlanmış yiyecekler, sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içeceklerden bulaşmaktadır. Bu nedenle sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır. Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili ve güvenlidir. İyi tolere edilmektedir. Erişkinlerde 1440 EL/ml içeren aşıdan altı ay ara ile iki doz yapılması önerilmektedir. Koruyuculuğu en az 10 yıldır, ancak aşı uygulanmadan önce sarılık öyküsü olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Diğer aşılar ile birlikte yapılabilmektedir. Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir. Hepatit B Enfeksiyon yakın temas, kan ve vücud sıvılarıyla bulaşmaktadır. Coğrafik olarak en yaygın görüldüğü bölgeler Uzak Doğu ve Sahra çölü altında kalan Afrikadır. Orta endemisite alanı içine Türkiye ile birlikte Orta Doğu, eski Sovyetler Birliği, Kuzey Afrika, Orta ve Latin Amerika girmektedir. Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989'dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, eşcinseller, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması uygundur. Yolculuk öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur. Japon Ensefaliti Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvülziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Asya'daki viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde enfeksiyon riski artmaktadır.

Grip Aşısı Genel Özellikler İnfluenza A ve B tiplerinden birisi tarafından meydana getirilen akut bir solunum yolu enfeksiyonudur. Hızla yayılır ve birkaç yıl aralıkla görülen büyük salgınlar yapar. Virüsün A. B. C. olmak üzere 3 tipi vardır. Bölgesel salgınlar A tipi ile daha az olmak üzere B tipi ile meydana gelir. Duyarlı bir toplum içine giren virüs, damlacık enfeksiyonu ile çok çabuk yayılır. Kuluçka süresi kısadır. 1-3 günlük kuluçka süresi sonunda, ateş kırıklık, vücut ağrısı üşüme ve burun akıntısı ile başlar. İnfluenza B ile oluşan enfeksiyonun belirtileri daha hafiftir. Tek tek görülen vakalarda hastalığı ayırt etmek zordur. Ancak salgınlarda kolaylıkla tanınır. Hastalığın şiddeti kişilerin yaşına ve salgından salgına değişir. Başka sorunlara neden olmayan vakalarda semptomlar 2-5 gün sürer. Yaşlılarda bitkinlik birkaç hafta devam eder. İnfluenzalı hastaların %10-20ésinde sekonder bakteriyel enfeksiyon sonucu zatüre gelişebilir. Özellikle yaşlılar ve kronik kalp damar hastalığı, akciğer, böbrek bozukluğu olan her yaştaki şahıslar ağır ve azda olsa ölümcül bir hastalık riski altındadır. Nadiren akut viral beyin iltihabı, kalp kası iltihabı, kalp kası iltihabı gibi sorunlar görülebilir. Enfeksiyon sonrası virüse özel antikorlar oluşur, ancak virüsün yapısını değiştirme özelliği her yıl yeni enfeksiyonuna yakalanma olasılığını arttırır. Virüs hastalığın ilk üç günü boğaz salgılarından izole edilebilir ve tip ve suşu saptanabilir. Testlerde de influenza virüsünün tanısı yapılır. Hastalığın başlangıç döneminde ve aradan geçen iki hafta sonra alınan kan örneklerinde görülen antikor yükselişi ile hastalığa tanı konulabilir. İnfluenza virüsünün bulaşıcılığı 56 derece ısıtmakla ve ultraviyole ışınları ile formaldehit ile harap olur. İnfluenz aşısı 60 yaşın altıdaki sağlıklı yetişkinlere üniversal bağışıklık için önerilmese de virüsün yayılmasında engelleyici rol oynar. İnfluenza aşısı Dünya Sağlık Örgütü'nün her yıl sirküle enden virüsleri saptayıp önerdiği influenza A ve influenza B suşlarından hazırlanmaktadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü tarafından o yıl için önerilen virüsten hazırlanmış aşıyla aşılanmalıdır. Çoğunlukla küçükte olsa her yıl virüste değişiklikler olduğu için, influenza aşısıyla her yıl aşılanmalıdır. Aşı Uygulanması Gereken Durumlar Hemen herkesin aşılanması uygun olmamakla birlikte, özellikle yaşlılara, kalp ve solunum yolu hastalığı olanlara, diyabetlilere, organ nakli yapmış olanlara önerilir. Risk altındaki hastalara bakım veren sağlık personeli de mutlaka aşılanmalıdır. 65 yaş üzerindeki yaşlılarda da aşılanması gerekir. Aşı Yapılması Sakıncalı Durumlar Yumurta ve yumurta ürünlerine alerjisi olanlarla tiomersal'e hassas alanlara aşı uygulanmamalıdır. Herhangi bir nörolojik reaksiyon daha sonraki uygulamalar için salınca olarak düşünülmektedir. Yan Etkiler Enjeksiyon yapılan yerde hafif kızarıklık, ateş ve ağrı olabilir. Hafif ateş, kırıklık duygusu, kas ağrısı gibi sistemik etkiler görülebilir. Aşı gebelere ise ilk üç aydan sonra önerilir.

Aşı İle Korunabileceğiniz Hastalıklar Enfeksiyon hastalıkları kişiden kişiye bulaşabilme, geniş kitlelere yayılma ve büyük toplulukları etkileme yeteneğine sahip hastalıklardır. Bireysel sonuçları zaman zaman oldukça ağır olmakla birlikte, yarattıkları etki kolayca büyük kitleleri etkilemeleri nedeniyle daha da büyük olmaktadır. Enfeksiyon hastalıklarının yayılım yolları hastalığa göre değişmekle birlikte hemen her zaman toplu yaşam içindeki insan ilişkilerinde kendinlerine kolay ve önlenemez bir yol bulmaktadırlar. Hastalığın seyrine herhangi bir müdahale yapılmaz ise hastalık sadece hasta kişi, hastalık yapan ajan ve çevre koşullarından etkilenir. Aşılama gibi bir müdahale durumunda ise hastalığın görülme sıklığı azalır ve hastalık kontrol altına alınmış olur. Ülke çapında, hatta dünya çapında kampanyalar şeklinde yoğun aşılama ile hastalık ajanının yayılımı kesilebilir ve hatta o bölgeden hastalık ajanının yok edilmesi, silinmesi başarılabilir. Ancak hastalık ajanı tüm dünyadan tamamen yok edilmedikçe müdahalenin devamını gerektirecek bir geri dönüş tehdidi her zaman varlığını sürdürür. Dünyada her yıl 3 milyonu henüz bir haftalık bile olamadan ölen, beş yaşın altında 12 milyondan fazla çocuk hayatını kaybetmektedir. Bu ölümlerin en az 2 milyonu şu anda rutin aşılama şemasının içinde bulunan aşılarla önlenebilir hastalıklara bağlı olarak meydana gelmektedir. Bunun nedenlerinden biri her yıl dünya'daki çocukların yaklaşık %20'sinin difteri, tetanoz, boğmaca, çocuk felci, kızamık, verem gibi aşılarla yaşamlarının ilk yılı içinde aşılanmamış olmalarıdır. Aşılama oranlarını arttırabilmek, yeni aşılar geliştirerek daha erken yaşta aşıyı uygulayıp çocuğu daha erken korumaya almak amacıyla çalışmalar sürdürülmektedir. Genişletilmiş Bağışıklama Programı 1974 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından başlatıldığında dünya'daki çocukların %5'inden azı yaşamlarının ilk yılında difteri, tetanoz, boğmaca, çocuk felci, kızamık, verem gibi aşılarla aşılanıyordu. 1990 yılına gelindiğinde ise her yıl doğan yaklaşık 130 milyon çocuğun %80'i yaşamlarının ilk yılında aşılanmaktaydı. Yirmi yıl içinde gelinen bu aşılama düzeyi ile genişletilmiş bağışıklama programı sayesinde her yıl en az 3 milyon çocuğun ölümü önlenmekte ve yine en az 750.000 çocuk görme kaybına uğramaktan, sakat kalmaktan ve zeka geriliğinden kurtulmaktadır. Çiçek hastalığına karşı ilk aşının keşfinden 200 yıl sonra dünya çocuklar için koruyucu sağlık hizmetlerinin görüntüsünü değiştirecek bir seri büyük bilimsel gelişme eşiğine gelmiştir. Çiçek hastalığının 1980 yılında dünya üzerinden silindiği duyurulmuş ve dolayısıyla rutin aşılamasına son verilmiştir. Şu anda dünya üzerinden yok edilmeye çalışılan ikinci hastalık çocuk felcidir ve bu konuda oldukça büyük ilerleme kaydedilmiş ve hemen tüm dünyada sakatlıklar ve hatta ölümlere neden olan bu hastalık şu anda sadece 10 ülkede dolaşabilir hale gelmiştir. Aşılar enfeksiyon hastalıklarının önlenmesindeki en önemli ve en etkili araçtır. Aşı uygulaması ile bireylerin o hastalığa karşı korunmasına ek olarak aşılanma oranlarının artışına paralel olarak hastalık mikrobunun dolaşımı azalacağı için toplumun aşılanmamış bireyleri de korunacaktır. Bu indirekt korumaya "Toplumsal Bağışıklık" denmektedir. Aşılama politikalarının genişlemesi ile birlikte pek çok ülkede aşılarla korunulabilir hastalıklar kontrol altına alınabilmiş ve bugüne kadar en az görüldükleri dönemlerini geçirmektedirler. Aşılama ile elde edilen bu başarıya rağmen hala bağışıklama düzeylerini arttırmak için stratejiler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bunun üç ana nedeni vardır; - Elde edilen bu başarıya rağmen ulaşılan bağışıklama düzeyinin hala olması gerektiğinden çok daha aşağıda olması, - Hastalıklara karşı elde edilen bu başarının maliyetinin, o hastalığın ve komplikasyonlarının tedavisinin maliyetleri ve bazen tedaviye rağmen önlenemeyen sonuçları ile kıyaslanamayacak kadar düşük olması, - Artık oldukça az görülen hastalıkların yeniden güçlenerek, özellikle ilaçlara karşı direnç kazanarak yeniden ortaya çıkması ve yeni hastalıkların görülmeye başlanması. Enfeksiyon hastalıkları tüm dünyada ölümlerin başta gelen nedenlerini oluşturmaktadır. Enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılan etkin antibiyotikler, dünya çapında kullanılan aşıların pek çok çocukluk çağı hastalığının önlenmesi üzerindeki başarısı ve aşılama ile hastalıkların dünya üzerinden yok edilebileceğinin çiçek hastalığının eradike edilmesi gibi çok büyük bir başarı ve ikinci olarak polio'nun eradikasyona çok yaklaşmış olması nedeniyle enfeksiyon hastalıklarının artık sağlığımız için bir tehdit oluşturmadığı düşünebilir. Ancak yıllar önce salgınlar yapan hastalıklar şu anda kontrol altına alınmış gözükseler de özellikle antibiyotiklere karşı direnç geliştirmiş yeni formlar halinde geri dönmekte, yeni hastalıklar ortaya çıkmakta ve halk sağlığı için tehdit oluşturmaktadır. Gelişen ve ilerleyen teknoloji hayatımızı kolaylaştırırken aynı zamanda dünyayı bütünleştirmiştir. Dünyanın herhangi bir yerinde ortaya çıkan yeni veya değişip güçlenerek geri gelen eski bir hastalık artık dünyadaki çok uzak yerlere dahi kolay ve hızlı bir şekilde ulaşabilir ve dünya çapında salgınlara yol açabilir. Bu nedenle enfeksiyon hastalıklarını her zaman çok yakından takip etmek gerekmektedir. Örneğin Hepatit B, Su çiçeği, Grip gibi enfeksiyon hastalıklarının hangi yollarla bulaştığını ve kendimizi bu hastalıklardan hangi şekilde koruyabileceğimizi bilmek atılacak ilk adımdır. Bu hastalıklardan korunabilmek ve enfeksiyonun yayılımını önlemek için bazı önlemler almalıyız. Bu basamakta "Koruyucu Tıp" devreye girer. Hastalıklar ortaya çıkıp büyük topluluklara yayılıp maddi ve manevi ağır sonuçlara yol açmadan önce onu durdurmak oluşmasına imkan vermemek koruyucu tıbbın ve hekimlerimizin primer amacı ve görevi olmalıdır. Toplum sağlığını korumak sağlık personelinin yanında devletin de sorumluluğundadır. Ulusal aşılama programları ile küçük yaştaki çocukların çocukluk çağı hastalıklarına karşı aşılanması ile hastalığın yayılımının bir basamağı önlenebilmektedir. Aşı şemaları ve öneriler, aşı henüz ruhsat almadan önce yapılan, uzun yıllar süren ince ve detaylı araştırmalarla oluşturulur. Bu araştırmalar sonucunda aşının oluşturduğu koruma düzeyi, hastalıkları önlemedeki etkinliği, aşılama sonrası görülen yan etkileri ve aşının kimlere uygulanmaması gerektiği gibi önemli noktalar açıklığa kavuşur. Bu araştırmalarla ayrıca aşının kaç doz olarak uygulanması gerektiği bulunur ve oluşturduğu bağışıklığın devam süresi hakkında bilgi sahibi olunur. Aşı bu çalışmalar ile etkin ve güvenilir bulunursa ruhsat alır ve geniş kitlelerin kullanımına sunulur. Aşıların etkinlik ve güvenilirliğinin takibi sadece ruhsatlandırma öncesindeki araştırmalarla sınırlı değildir. Aşılar ruhsat sonrası kullanımda da sürekli takip edilmekte, etkinlik ve güvenilirlikleri izlenmektedir. Günümüzde uzun yıllar süren araştırmalar sonucu elde edilen ve ileri teknolojik olanaklar kullanılarak hazırlanan aşılar son derece güvenilir ve etkindir ve toplum sağlığına büyük katkıda bulunmaktadır. Sağlıklı nesiller parlak bir gelecek demektir. KAYNAK

Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmemekle birlikte kırsal kesime gidecekler, yolculuğun endemik mevsimde olması ve endemik alanda iki haftadan uzun kalış durumlarında bağışıklanmalıdır. Japon ensefaliti aşısı inaktive, saflaştırılmış fare beyninden hazırlanmaktadır. Aşı çizelgesi; deri altına 0, 7, 14-30. günlerde üç doz biçimindedir. Koruyuculuk üçüncü dozdan sonra %91 olarak saptanmıştır ve üç yıl kadar sürmektedir. Aşıya bağlı % 20 yerel, %10 ciddi sistemik yan etki bildirilmiştir. Yan etkilerin enjeksiyondan bir hafta sonra bile ortaya çıkabilmesi nedeniyle, aşının yolculuk tarihinden 10 gün önce yapılması önerilmektedir. Gebe ve bir yaşın altında olanlara kontrendikedir. Kene Kaynaklı Ensefalit Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile birden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmekte ve %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Özellikle Nisan-Ağustos aylarında Orta ve Doğu Avrupa'nın ormanlık alanlarında endemiktir. Aşı, özellikle kene ısırığının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında dağcı, kampçı, tarım işçisi gibi endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara önerilmektedir. Formalinle inaktive edilerek hazırlanan aşı bir-üç ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır, ayrıca 0, 7 ve 21. günlerde uygulanan hızlandırılmış bir çizelge de önerilebilmektedir. Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve en az bir yıl koruyuculuk sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendikedir. Hastalıktan korunmada diğer bir yaklaşım ise kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanmasıdır. Aşı ve özgül immünglobulin, hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır. Kuduz Bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, İngiltere, İspanya, Portekiz, İskandinavya, Japonya gibi bir kaç ülke dışında dünyada yaygın bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Özellikle Güney Amerika, Afrika ve Güney Doğu Asya'da endemiktir. Hindistan, Nepal, Tayland ve Filipinler dünyadaki en riskli bölgelerdir. Türkiye ise Avrupa ülkeleri arasında olguların en sık görüldüğü ülkedir. Dünyadaki olguların çoğu köpek ısırığı sonucu olmaktadır. Köpek ısırığına bağlı kuduz Hindistan, Güney Doğu Asya, Çin, eski Sovyetler Birliği, Afrika ve Güney Amerika'da sık bulunmuştur. Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde ise rakun, tilki, yarasa gibi vahşi hayvan ısırmaları önemli yer tutmaktadır. Enfeksiyon riski özellikle bir yaşından büyük çocuklar, bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde fazla olmaktadır. Günümüzde önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan kuduz aşısıdır. Deri içine 0,1 ml ya da kas içine 1,0 ml uygulanabilmektedir. Bulaşım öncesi korunmada 0,7,21-28. günlerde, bulaşım sonrası korunmada kuduz immünglobulini ile birlikte 0,3,7,14 ve 28. günlerde aşılama yapılmalıdır. Turistlere sıtma profilaksisi için verilen klorokin deri içine yapılan kuduz aşısının etkinliğini azaltmaktadır. Bu nedenle klorokine başlamadan en az üç hafta önce, üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır. Meningokok Afrika'da Sahra çölünün altında kalan, batıda Moritanya doğuda Etyopya'ya kadar uzanan bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılmaktadır. Asya'da Nepal, Hindistan, Pakistan ve Güney Amerika'da Arjantin, Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında seyrek görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir. Suudi Arabistan 1987 deki hac sırasında görülen epidemiden sonra hacı adaylarına aşılamayı zorunlu kılmıştır. Aşının özellikle yapılması gereken gruplar asplenik ya da kompleman bozukluğu olan hastalardır. Meningokok aşısı dört serogrubu (A, C, Y, W135) içeren polisakkarid bir aşı olup deri altına tek doz uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün içinde gelişmekte ve iki yıl sürmektedir. Aşı; taşıyıcılığı önlememektedir. İki yaşından büyüklerde koruyuculuk çok yüksektir. İki yaş altındaki çocuklarda ise; serogrup A'ya bağışıklık üçüncü, serogrup C'ye bağışıklık 18. aydan sonra gelişmektedir. Şarbon Bacillus antracis'in etken olduğu bu hastalık özellikle gelişmekte olan ülkelerde, uygun dezenfeksiyon yapılmayan enfekte et, hayvan postu ve yün ürünleriyle bulaşmaktadır. Bu nedenle turistlerin ilk başta kuşkulu hayvan ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir. Veteriner ve kasaplara önerilen ölü bakteri aşısı iki hafta ara ile üç doz, altı ay aralarla üç doz ve en son yılda bir olmak üzere uygulanmaktadır. Şarbon aşısı rutinde turistlere önerilmemektedir. Tifo Hindistan, Mısır, Fas, Batı Afrika ve Peru hastalığın en çok görüldüğü ülkelerdir. Meksika, Haiti, Kuzey Afrika ve İran ise orta riskli bölgelerin başlıcalarıdır. Tifo aşısının üç farklı formu bulunmaktadır ve yalnız S. typhi'ye karşı bağışıklık sağlarlar. Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz, Vi kapsüler polisakkarid ve tam hücre inaktive parenteral aşılar tek doz uygulanır ve hepsinin etkinliği yaklaşık iki üç yıl sürmektedir. Oral aşı; antibiyotikler, OPV ya da meflokinle birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Yemeklerden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Üç aydan küçük bebekler, gebe ve emziren kadınlar, akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliler oral aşı kontrendikasyonlarını oluşturmaktadır. Parenteral aşılar diğer aşılar ya da antibiyotiklerle birlikte ve immün yetmezliklilere verilebilmektedir. Türkiye'de de Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından üretilen tam hücre aşının yerel ve sistemik reaksiyon geliştirme riski diğerlerine göre daha fazladır . Veba Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen hastalık 1992 DSÖ kayıtlarında Brezilya, Çin, Madagaskar, Moğolistan, Peru, Mynamar, Vietnam ve Zaire'den bildirilmiştir. En son 1994 yılında Hindistan'da bir salgın saptanmıştır. Veba aşısı yalnız vebanın endemik olduğu kırsal kesimlerde alan çalışması yapacak biyologlar gibi sınırlı sayıdaki kişilere önerilmektedir. Parenteral uygulanan aşının etkisi sınırlıdır ve üç doz yapıldıktan sonra gerekli durumlarda altı ayda bir yinelenmesi gerekmektedir. Uzun süren başağrısı, ateş halsizlik gibi yan etkileri saptanmıştır. Yolculuk Boyunca Hastalanma Riski Turistlerin karşılaşabileceği sağlık sorunları; yolculuk sırasında, gidilen yerde ve ülkeye geri dönüldüğünde olmak üzere üç gruba ayrılabilir. Yolculuk Sırasındaki Risk Yol boyunca karşılaşılabilecek en büyük risk kazalardır. İkinci sırada yer alan önemli mortalite ve morbidite riski ise kalp hastalıklarıdır. Çeşitli kalp hastalıkları, karın için operasyonları, kafa travmaları, beyin cerrahi girişimleri, bazı kan hastalıkları varlığında uçağa binme sakıncalıdır. (bkz. Uçak Yolculuğuna Uygunluk sayfa 254) Araç tutmaları en sık 3-12 yaş çocuklarda, menstruasyondaki ya da gebe kadınlarda görülmektedir. Sırasıyla en sık gemi, uçak, araba ve trende görülen bu hastalığın etkilerini azaltmak için aracın ortasında oturmak, başı çok oynatmamak, tek bir noktaya bakmak ya da gözleri kapamak, olanak varsa aracı bizzat kullanmak önerilmektedir. Yiyecek ve alkol alınmaması araç tutma riskini azaltmaktadır. Etkisinin sınırlı olduğu bildirilmesine karşın meklizin gibi bazı ilaçların yolculuktan yarım saat önce alınması yararlı olabilir. Uçak yolculuklarında karşılaşılan diğer bir sorun da "jet lag" etkisidir. Özellikle dört saat kuşağını aşan yolculuklardan sonra insan biyoritmindeki fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikler sonucu ortaya çıkan bu durum, kendini dikkat azalması, uykusuzluk, halsizlik, başağrısı gibi belirtilerle göstermektedir. Etkiyi azaltabilmek için yolculuktan bir kaç gün önce gidilecek yerin zaman dilimine uygun davranmak yararlı olmaktadır. Ulaşılan yerde ise ilk dört gün akşamüstü 3-5 mg melatonin alınması ve yerel uyku zamanına dek uyanık kalınması önerilmektedir. Yolculuk sırasında en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı ise besin zehirlenmeleridir, ancak tüberküloz gibi daha ciddi hastalıkların da bulaşabileceği bildirilmiştir. Gidilen Yerdeki Risk Gidilen bölgenin coğrafya ve iklim koşulları , o bölgedeki endemik enfeksiyonlar, kalınan süre ve mevsim, kişisel davranışlar, bağışıklık durumu ve yolculuk öncesi alınan koruyucu önlemler hastalanma riskini etkileyen başlıca etmenlerdir. Kazalar ve kalp hastalıkları tüm gezi boyunca turist için en büyük riskleri oluşturmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları ise ölüm nedenlerinin oldukça düşük bir oranından (%1-3) sorumlu olmasına karşın morbidite oranları açısından önemli bir yer tutmaktadır. Orta ve Uzak Doğu Asya, Afrika ve Latin Amerika enfeksiyonlar için dünya yüzeyindeki en riskli bölgeler olarak tanımlanmaktadır .

Kolera, Kuduz ve Meningokok Aşıları KOLERA AŞISI Dünyanın pek çok yöresinde koleraya neden olan suş Vibrio cholerae 01'dir. Aşı sadece %50 oranında ve kısa süreli bağışıklık sağladığı için WHO tarafından artıl önerilmemektedir. Ancak daha önce midesi alınmış ve dolayısıyla mide asidi bulunmayan veya H2- reseptör antagonisti veya antasit kullananlar, kolera ve diğer barsakta hastalık yapan mikroplara daha duyarlı olacaklarından bu grup hastalara diğer önlemleri yanısıra kolera aşısı da önerilebilir. Riskin devamı halinde 6 ayda bir ek doza gereksinim vardır. Yan etki olarak aşının yapıldığı bölgede lokal reaksiyonlar gelişebilir. Hamilelerde güvenilirliği konusunda veri yoktur. Yeni, oral yoldan kullanılan genetik mühendislik teknolojisi ile elde edilmiş canlı bir aşı (CVD 103-HgR) İsviçre'de ruhsatlanmış ve bazı Avrupa ülkelerinde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu aşı da parenteral aşı gibi non-01 suşuna karşı koruyucu değildir. KUDUZ AŞISI Kuduz virüsü insana ya kuduz bir hayvanın ısırması, yani cildin hayvanın dişleriyle bulaşıp açılan yaranın tükrükle bulaşması sonucu veya ciltte mevcut açık bir yara veya sıyrığın veya müköz membranların hayvanın tükrüğü veya beyin dokusu gibi virüsü taşıyan materyalle bulaşması olması sonucu bulaşır. Bu durumlar dışında, kuduz hayvanı sevmek, dokunmak vb. hallerde bulaşma olmaz. Virüsün nadir bulaşma şekilleri arasında korneal transplantasyon , laboratuarda aerosol halinde kuduz virüsü solunması sayılabilir. Genelde virüs kedi, köpek vd. et yiyen hayvanlar ve yarasalarla bulaşır. Kırsal kesimde tilki, kurt, nadiren tavşan, fare, sincap gibi hayvanlar aracılığıyla da bulaşma olabilir. Ülkemizde yakın zamana kadar üretilip, kullanılan aşı Semple-tipi, formel inaktive infekte hayvan sinir dokusundan hazırlanan aşıydı. Bu aşıyla 1:200-1600 sıklığında ensefalomyelit ve polinöropati görülmesi ve bu komplikasyonu %14 oranında ölümle sonuçlanması nedeniyle günümüzde aşının üretimi durdurulmuş olup, yerine yurtdışından ithal edilen, insan hücre kültürlerinde hazırlanmış aşı kullanılmaktadır. Kuduz virüsü ile temas ettiği düşünülen bir kişiye bu aşı 1 ml dozda ve 0,3,7,14 ve 21. günlerde mutlaka deltoid adele içine verilerek uygulanmalıdır. Aşı ile birlikte atlardan veya kuduz virüsü ile bağışıklanmış edilmiş insanlardan elde edilen hiperimmunglobulin de eş zamanlı olarak verilmelidir. Yara lokal olarak sabunlu suyla iyice yıkanmalıdır. HDCV'ye bağlı enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik ve kızarıklık %75'e varan sıklıkta görülebilir. %5-40 oranında baş ağrısı, halsizlik, adele ağrısı, bulantı ve karın ağrısı bildirilmiştir. Allerjik reaksiyonlar son derecede nadirdir. Kuduz aşısı bir virüs aşısı olup, hamile kadınlara yapılmasında sakınca yoktur. Kuduz aşısı, kuduzla karşılaşma olasılığı yüksek kişilere temas öncesi koruyucu olarak yapılmalıdır. Bu kişilerde risk devam ettiği sürece her iki yılda bir rapel doza ihtiyaç vardır. MENİNGOKOK AŞISI Bir bakteri aşısıdır. İçinde Nepal, Moğalistan, Suudi Arabistan ve Sahra Çölü güneyindeki Afrika ülkeleri hastalık açısından belli başlı riskli ülkelerdir. Özellikle Hac mevsiminde Mekke'ye gidecek hacılara meningokok aşısı önerilmelidir. Tek doz 0.5 ml subkutan aşı yeterli bağışıklık sağlar. Aşının seyahatten 1-2 hafta öncesi yapılması gereklidir. Splenektomili veya olanlara aşı mutlaka yapılmalıdır. Risk altındaki kişilerde her 3-5 yılda bir rapel doza gereksinim vardır. Aşıya ait ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Ciddi bir gereksinim olmadıkça hamile kadınlara uygulanmamalıdır. Gerekli olduğu takdirde HIV ile infekte kişilere uygulanabilir. Meningokokal menenjit geçiren kişinin aynı evde yaşanan ailesine 4 gün süreyle önleyici antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Hamile kadınlara bu tür tedavi uygulanmamalıdır.

Turist İshali Turistlerde en fazla görülen hastalıktır. Hastalığın görülme oranı; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika'ya gidenlerde %10'dan az, Güney Avrupa ve uzak doğu adalarında %10-30 ve dünyanın geri kalanında %30'dan çoktur. Gelişmiş ülkelerden gelenler, son altı ayda tropikal ülkelere yolculuk yapmamışlar, kronik barsak hastalığı, aklorhidrisi ya da immün yetmezliği olanlar, altı yaşından küçük çocuklar ve genç erişkinler daha çok hastalanmaktadırlar. İshal özellikle gezinin ilk iki haftasında (%25-90) ortaya çıkmakta ve tedavisiz yaklaşık dört günde (1-30 gün) düzelmektedir. Hastalığın ana kaynağı iyi yıkanmamış ya da kirli suyla yıkanmış yiyecekler, açıkta satılan yiyecek ve içecekler, içeceklere konan buzlar ve kirli sularda yüzmedir. Sırasıyla en sık Escherichia coli (%10), shigella (% 5-15), ve salmonella (% 5), parazitler (<% 2) ve çok seyrek olarak viruslarishalden sorumludurlar. Campylobacter'e bağlı ishal ise daha kuru ve soğuk aylarda gözlenmektedir. Korunma ve tedavide bizmut subsalisilat, trimetoprim/sulfametoksazol ve kinolonlar önerilmekle birlikte artan ilaç direnci tüm dünyada sorun olmaktadır. "Turist ishalinde altın kural: yıka, soy, kaynat... ya da unut." dur. Sıtma Turistlerin karşılaştığı enfeksiyon hastalıkları içinde en ön sıralarda yer almaktadır. Kemoprofilaksi yapılmadan Afrikaya giden turistlerde P. falciparum enfeksiyonu oranı % 90 lara çıkmakta iken Asya ve Güney Amerika'nın endemik alanlarında P. vivax sık görülmektedir. Sıtma parazitleri, klorokin ve meflokine dirençlerini giderek artırmakla birlikte endemik alanlardaki çoğu büyük kentlerde, 1800 metreden yüksek bölgelerde ve çöllerde bulunmazlar. Bu nedenle gerekli durumlarda kemoprofilaksiye başlamak ve de gereksiz yere ve uygun olmayan ilaç kullanımından kaçınmak gerekmektedir. Banyo ve Yüzme Ilık ve durgun sular enfeksiyon hastalıkları açısından oldukça tehlikelidir. Şistosomiyazis gibi parazitozların ya da dış kulak yolu ve deri enfeksiyonları gibi hastalıkların gelişme riski bulunmaktadır. Köpeklerin dolaştığı plajlarda larva migrans enfeksiyonuna karşı, havlu kullanmak ya da denizin yıkadığı ıslak zeminde yatmak önerilmektedir. Suların diğer bir tehlikeli yönü de tek başına ıssız alanlarda yüzmektir. Ülkeye dönüşteki risk Yolculuk sürelerinin giderek kısalması nedeniyle turistler, gittikleri ülkeden aldıkları bir enfeksiyonu daha kendileri bile hastalanmadan ülkelerine getirebilmektedirler. Bu ise o ülkede artık görülmeyen ya da az görülen hastalıkların yeniden ortaya çıkmasına neden olabilmektedir . Ülkelerine geri dönenlerde yapılan çalışmalarda, başta salmonellozis olmak üzere en sık besin-su kaynaklı enfeksiyonlar (% 87) saptanmıştır. Barsak parazitleri açısından, geri dönenlerde dışkı mikroskopisi ve kanda eozinofili bakılması önerilmektedir. Ateş yakınması ile dönenlerde sıtma kesinlikle araştırılmalıdır. Sıtmanın en çok uçakla yolculuk edenler ve onların bavulları ile taşındığı bildirilmektedir. Dönüşte ortaya çıkan diğer başlıca enfeksiyonlar ise; solunumla ya da cinsel yolla bulaşan hastalıklar, deri hastalıkları, menenjit ve kızamıktır.

Bağışıklamada Özel Durumlar Gebelik Bağışıklamanın gebelikten önce tamamlanması idealdir. Ancak seyahat, salgın gibi nedenlerle gebelik döneminde aşı uygulanması gerekebilir. Bununla birlikte kızamık, oral tifo aşısı, oral polio, kabakulak ve kızamıkçık gibi canlı aşılar gebelerde kesinlikle kontrendikedir. Kızamıkçık aşısı uygulanmasından sonra iki ay süreyle gebe kalınmaması önerilmektedir. BCG aşısı da gebelere önerilmez. Grip, Hepatit B, Hepatit A, san humma, kolera, meningokok A ve C, inaktivite poliomyelit aşıları gebelere uygulanabilir; ancak riskli temas, seyahat gibi zorunluluklar söz konusu değilse aşılamaya gerek yoktur. Şüpheli ısırık halinde kuduz aşısı uygulamasından kaçınılmayacağı için HDCV veya vero inaktive aşıla kullanılmalıdır. Yenidoğan tetanozunun önlenmesinde gebelerin tetanoz aşılaması önemli yer tutan Tetanoz aşısının iki doz uygulandığı bu şemada dozlar arasında en az dört hafta bulunmalı, ikinci doz en geç beklenen doğum tarihinden iki hafta önce yapılmalıdır. Bağışıklığı Baskılanmış Hastalar Kronik böbrek hastalığı, malignite, diabet, HIV infeksiyonu, kronik karaciğer hastalığı, aklolizm, Hodgkin hastalığı, multipl myeloma vb hastalıklar kemoterapi, kortikosteroid, indometazin vb tedavi uygulamaları, dalağın alınmış olması bağışık baskılanmasının nedeni olabilir. Bağışıklığı baskılanmış hastada, araya girecek infeksiyonlar ciddi tehlike yaratabileceğı için bu hastalarda bağışıklamaya ayrıca önem vermek gerekir. Bu hastalar için grip, Haemophilus influenza tip B , zatüre, hepatit B aşı programları planlanmalıdır. Aşılama içi. mümkün olduğunca hastalığın stabil bir dönemi tercih edilmelidir. Kemoterapi. radyoterapi, kortikosteroid kullanımı gibi önceden planlanabilen durumlarda fırsat varsa başığık baskılanması oluşmadan önce bağışıklama yapılmalıdır-. Splenektomi yapılanlarda pnömokok infeksiyonlarına yatkınlık arttığı için mümkünse ameliyattan bir ay kadar önce pnömokok aşısı yapılmalıdır. Bu nedenle diğer yetişkinler için yapı önerilmeyen pnömokok ve hepatit B aşıları mümkünse antikor düzeyi ölçim yapılarak immünosüpresif hastalarda 5-6 yıl sonra tekrarlanmalıdır. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda ciddi hastalık tablolarına yol açabileceği kızamık, oral tifo aşısı, oral polio, kabakulak ve kızamıkçık gibi canlı aşılar kesinlikle yapılmamalıdır. Salgın, seyahat gibi gereklilik halinde inaktive aşıların bağışıklığı baskılanmış hastalara uygulanmasında sakınca yoktur. Seyahat Edenler Uluslararası yolculuklarda uygulanacak olan aşılar üç grupta toplanır: Grup 1- Kanunen zorunlu aşılar: Halen bu grupta sadece sarı humma yer almaktadır. Grup 2- Herkese önerilen aşılar: Herkesin tetanoz, difteri, poliom; karşı bağışıklılığının olması gereklidir. Grup 3- Risk halinde uygulanması gereken aşılar: Tifo, kolera, hepatit A hapatit B, meningokok, japon ensafaliti, kuduz aşıları bulaşma riskinin iyi olduğu durumlarda uygulanmalıdır. Uluslararası yolculuk yapanlar üç kategoriye ayrılabilir: Kategori 1: İş nedeniyle seyahat edenler ve vapur yolculuğu yapanlar. nellikle şehir merkezlerinde, birkaç. günlüğüne ve iyi hijyenik koşullarda kalırlar. Kategori 2: Turların düzenlediği tatil programıyla yolculuk yapanlar, Şehir merkezleri ve kırsal alanlarda, değişik hijyenik koşullarda kalırlar. Kategori 3: Gelişigüzel, bireysel yolculuk yapanlar. Genellikle kötü hijyenik, koşullarda kalırlar. Vektörlerle bulaşan infeksiyonların hijyenik koşullara bağlı olmaksızın herkes için risk taşır. Meslek Riskleri Kan yoluyla bulaşan hastalıklar, sağlık personeli için meslek riski oluşturur. Bu grup hastalıklardan sadece hepatit B den aşı ile korunma olanağı vardır. Hepatit B bağışıklanması delta hepatit için de önlem oluşturacaktır. Sağlık Hizmeti veren doktor, diş hekimi, hemşire. ebe. teknisyen, hizmetli, öğrenci dahil herkes hepatit B aşı programına alınmalıdır. Sağlık Bakanlığı bir genelge ile Aralık 1996'dan itibaren "sağlık personelinin hepatit B'ye karşı bağışıklanması" programını uygulamaya koymuştur. Aşılanma öncesinde kişinin hepatit B virüsüyle karşılaşıp karşılaşmadığı kontrol edilmelidir. Hepatit B markerlarının negatif bulunduğu personel öncelikle 0-16 ay; gerekirse 0-1-2-12 ay şemasıyla aşılanır. Hepatit B markerları pozitif saptanırsa aşı şemasına devam etmeye gerek yoktur. Ayrıca sağlık personeline, karşılaşma riski çok olduğu için her yıl grip aşısı yapılması da yararlı olacaktır. Bunların dışında bağışık olmayan sağlık çalışanlarına kızamık, kabakulak aşısı önerilmektedir. Vahşi hayvanlarla teması olan avcılara, laboratuar çalışan arına, veteriner hekimlere, ornan işçilerine profilaktik kuduz aşısı yapılmalıdır. Hücre kültürlerinde üretilen aşılar 0-7-21 veya 28. günlerde veya bir ay arayla iki doz kas içi/ deri altı yolla uygulanır. Bir yıl sonra rapel yapılır. Böylece iki yıl koruyuculuk sağlanır. Bu meslek gruplarında tetanoz aşısı rapellerinin aksatılmaması da önem taşır. Rapel aşılarında Td'nin tercih edilmesi yararlı olacaktır. Berberler ve manikürcülere hepatit B bağışıklaması önerilmektedir. Toplu Yaşanan Yerde Kalanlar Ceza - islahevi, huzurevi, kreşler, yatılı okullarda kalanların ve buralarda görevli olanların hepatit A, hepatit B, influenza riski yüksek olduğundan aşılanmalıdırlar. Yaşla ilgili olarak kızamık, kabakulak, su çiçeği ve pnömokok bağışıklaması da ele alınmalıdır.

Yetişkinlerde Aşı ve Bilinmesi Gereken 10 Gerçek Bağışıklama programları öncelikle. bebekleri ve çocukları aşılamaya yönelik olarak planlanmaktadır. Yetişkinlerde aşılatma hizmetleri henüz bu düzeyde yaygınlaşmamıştır. Yetişkin aşılaması programları, gelişmiş ülkelerde bazı aşıyla önlenebilir Hastalıkların tamamen elimine edilmesi ve bunlara bağlı hastalık ve ölüm oranlarının için geliştirilmiştir. Örneğin difteri, tetanoz, kızamık, kızamıkçık kabakulak ve polio gibi hastalıkların çocukluk çağı dışında yüksek hastalık ve ölüm oranlarının sahip olan infuenza, hepatit B ve Pnömokok pnömonisi gibi bazı hastalıklara karşı da aşı uygulaması, programlara entegre edilmiştir. Bizim ülkemizde henüz bir yetişkin aşı uygulama programı yoktur. Fakat bu aşılardan bazıları ithal edilerek eczanelerde satılmaktadır. Başlıca Yetişkin Aşıları Toksoidler: Tetanoz, Difteri Canlı virus aşıları : Kızamık, Kabakulak, Kızmıkçık, Suçiçeği, Sarıhumma, Çocuk Felci Inaktive virus aşıları: Hepatit B, Grip, Hepatit A, Kuduz İnaktive bakteri aşıları : Kolera, Menenjit, Meningokok, Veba Canlı Bakteri Aşısı: BCG Aşıların Yapılmaması Gereken Durumlar Aşıdan sonra ciddi alerjik reaksiyonlar görülmesi oldukça ender bir durumdur. Daha çok bu durum aşıda bulunan başka etkene bağlıdır. Bu da en çok yumurta proteinine karşı görülür. Genel bir öneri olarak yumurtaya karşı şiddetli alerjik reaksiyon gösteren kişilerin aşılanmaması söylenebilir. MMR ve Sarı Humma aşılarının içeriğinde yumurta proteinleri vardır. Neomycin ve Streptomycin alerjisi olanlarda da bazı aşılar uygulanmamalıdır. Penisilin ve derivelerinin hiçbir aşının içeriğinde bulunmaması nedeniyle penicillin alerjisi aşı yapılmasına ir engel değildir. Kolera veba ve tifo aşılarından sonra aşı olan kişilerde sistemik reaksiyonlar gözlenmiştir. Ancak bunun alerjiden çok toksik reaksiyonlar olduğu düşünülmektedir. Bu tür kişiler tekrar bu aşılarla aşılanmamalıdır. Canlı virus açıları tıbbi tedavi alan veya hastalığı olan immün yetmezlikli kişilerde kontrendikedir. Bu tür kişilerle aynı evde yaşayanlar da canlı virus aşısı olmamalıdır. Burada en önemli aşı polio aşısıdır. MMR aşısı canlı virus içermemesine rağmen ailesinde immün yetmezliği olan kişilere verilebilir. Çünkü açının oluşturacağı enfeksiyon diğer kişilere geçmeyecektir. Görüldüğü gibi yetişkin kişilerde çok nadir durumlar aşı yapılmamasını gerektirir. Aşı Yapılmamasına Engel Olmayan Durumlar 1. Daha önceki bir aşıdan dolayı hafif kızarık, şişlik, ağrı ve 40,5 derece den düşük ateşe sahip olunan durumlar 2. Ateşli veya ateşsiz, orta düzeyde bir hastalık geçiriyor olmak. 3. Antibiyotik tedavisi alıyor olmak veya bir hastalığın iyileşme döneminde olmak 4. Evde hamile bir kadın olması, 5. Bulaşıcı hastalığı olan biriyle yakın geçmişte birlikte bulunmak. 6. Emzirmek 7. Penicillin veya diğer antibiyotiklere karşı alerji öyküsü bulunmak (Neomyocin , Streptomycin alerjisi hariç olmak üzere) 8. Ailede alerji öyküsü, aşı yan etkisi görülmesi veya sara nöbet olması. Aşıyla İlgili Yetişkinlerin Bilmesi Gereken 10 Gerçek 1. Bir çoğu 65 yaş ve üzerinde olmak üzere, her yıl 60.000'e varan kişi, önlenebilir bulaşıcıcı hastalıklardan ölmektedir. 2. 65 yaş ve üstü kişiler influenza ve pnömokok aşısı olmalıdırlar. Bazı yüksek risk gruplarında olan kişiler Hepatit B aşısı da olmalıdırlar. 3. Pnömoni ve influenza ABD'de, ölüm nedenleri içinde altıncı sırada yer almaktadır. Bu ölümlerin çoğu 65 yaş ve üzeri grupta olmaktadır. 4. İnfluenza aşısı, influenzaya bağlı pnömoni nedeniyle hastaneye yatışların % 70'ini bu nedenle olan ölümlerin % 85'ini önleyebilir. 5. İnfluenza virüsü her yıl değiştiği için, genellikle sonbaharda yılda bir kez aşılanmalıdır. Aşıdan influenza enfeksiyonu alınamaz 6. Influenza aşısı soğuk algınlığı ve bronşit gibi diğer solunum yolu enfeksiyonlarından korumaz. 7. Pnömokok pnömonisi en sık görülen pnömoni türüdür, hastaneye yatmayı gerektiren pnömonilerin üçte birini oluşturur. 8. Pnömokok aşısı ciddi pnömokok enfeksiyonlarının % 60'ının önleyebilir fakat diğer etkenlere bağlı zatürelerden korumaz. 9. Pnömokok aşısı hayat boyu bir kez olunur. Aşı pnömoniye neden olmaz. 10. Tetanoz ve difteri hastalıklarının çoğu yetişkinlerde görülebildiği için tüm yetişkinler her 10 yılda bir ek doz aşı olmalıdırlar

Aşı Takvimi Aşıyla engellenebilecek hastalıklar için takip edilmesi gereken aşı takvimi şöyle: I- Karma aşı : Bebek 2, 4 ve 6 aylıkken yapılır. 1. tekrarı bebek 18 aylık olunca, 2. tekrar ilk tekrardan 2.5 - 3 yıl sonra, 3. tekrar 2. tekrardan 3.5 - 4 yıl sonra yapılır. 10 yıl sonra bir tekrar daha yapılabilir. Not: Boğmaca geçirenlere ve 6 yaştan büyüklere sadece D. T yapılır. Tetanos aşısını herkesin yaşamı boyunca 10 yıl aralıklarla yaptırması gerekir. II- Çocuk felci : Bebek 2, 4 ve 6 aylıkken yapılır. 1. tekrarı bebek 18 aylık olunca, 2. tekrar ilk tekrardan 2.5 - 3 yıl sonra, 3. tekrar bir öncekinden 3.5 - 4 yıl sonra yapılır. 10 yıl sonra bir tekrar daha yapılabilir. III- Kızamık aşısı: Tek kızamık aşısı: 9 aylıktan itibaren yapılabilir. Bu durumda aşıdan 6 ay sonra MMR karma aşı yapılması gerekir. Tekrarı 5 yıl sonra MMR şeklinde yapılır. Üçlü kızamık aşısı : 13 aylıktan itibaren yapılır. 5 yıl sonra tekrar edilir. Bu aşının çok şiddetli yumurta alerjisi olanlara yapılmaması gerekir. IV- Hepatit B : (Gen - Hevac B (Engerix - B 1.5 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde aşı yapılmadan önce laboratuvar testi olarak Hbs Ag ve Anti Hbs yapılması gerekir. Bunlar negatif olduğu takdirde aşılama uygulanabilir. a) Bir ay ara ile üç aşı - Bir yıl sonra ilk tekrar, 5 yıl sonra 2. tekrar. b) Bir ay ara ile iki aşı yapılır. Son aşıdan 5 ay sonra 3. aşı, 5 yıl sonra bir aşı daha yapılır. On yıl sonra 2. tekrar aşı. Bütün hamile annelere rutin olarak Hepatit B laboratuvar araştırması yapılması gerekir. Hepatit marker'ları pozitif olan annede doğacak bebeğe uygulanacak aşılama programı; doğumdan hemen sonra veya ilk 8 saat içinde Hepatitis B immune Globulin (200 I. U) yapılır. Immune globulin ile aynı anda veya en geç bir hafta sonra Hepatitis B aşısı yapılır. V- Hepatitit A aşısı: 2 yaşından sonra yapılmaya başlanır. 5 yaşına kadar laboratuvar tetkiklerine ihtiyaç yoktur. 5 yaşından büyüklere aşıdan önce antiHav İgG testi yapılır. 10 yaşa kadar Havrix Pediatric yapılır daha büyüklere normal Havrix aşısı yapılır. 1 ay ara ile 2 aşı yapılır. 6 ay sonra 3'üncü aşı yapılır. Bir yıl sonra 1'inci tekrar, 5 veya 8 yıl sonra 2'inci tekrar yapılır. VI- ACT - HİB : Bebekler 2, 4 ve 6 aylıkken 3 aşı yapılır. Bir yıl sonra 1. Rapel yapılır. 6 ay ile 1 yaş arasındaki çocuklara 2 ay ara ile 2 aşı yapılır. Bir yıl sonra 1. rapel yapılır. 1 yaş ile 5 yaş arasındaki çocuklara tek doz yapılır. VII- Suçiçeği aşısı: Rutin bir aşı değildir. Risk grubunda olan kişilere tavsiye edilir. Varilrix aşısı: 12 aydan sonra Subkutan olarak bir kez aşı yapılır. Tekrarı yoktur.

Difteri Bağışıklaması Dünyada 1920'lerde başlayan difteri bağışıklaması günümüzde de toksoid aşı uygulaması olarak sürmektedir. Ülkemizde hemen hemen aynı yıllarda başlayan aşı üretim ve uygulamaları bugüne kadar başarı ile sürmüş ve bunun sonucunda difteri olguları yok denecek kadar azalmıştır. Bununla birlikte, 1990'lı yılların başında Rusya ve Ukrayna başta olmak üzere bazı ülkelerde difteri yeniden epidemi biçiminde görülmeye başlamış ve yüz binlerce olgu ve binlerce ölüm meydana gelmiş, 1994'de Rusya'da 48.000 yeni olgu ve 1.700'ün üzerinde ölüm görülmüştür. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, 1997'de 150 000-200 000 yeni olgu ve 5 000-7 000 ölüm belirlenmiştir. 1993'te DSÖ Avrupa Ofisi tarafından Difteri Avrupa Çalışma Grubu oluşturulmuştur ve bu grup çalışmalarını halen sürdürmektedir (1,2). Özellikle Doğu Avrupa ülkeleri başta olmak üzere, 15 ülke geçtiğimiz dönemde epidemik alana girmiş ve geçen süre içinde 560.000'den fazla olgu ve 15.000'den fazla ölüm görülmüştür. Bugün için DSÖ'ye göre Azerbaycan, Belarus, Estonya, Litvanya, Moldova, Türkmenistan, Özbekistan ve Ermenistan' da mükemmel denecek biçimde difteri kontrol altına alınmış ve hastalık insidansı düşük düzeylere çekilmiştir. Gürcistan, Kazakistan, Kırgızistan, Latviya, Rusya, Tacikistan ve Ukrayna'da ise difteri kontrolü için daha fazla çaba harcamaya gereksinim duyulduğu ve bu ülkelerde epidemik kontrolün henüz tam olarak sağlanamadığı bildirilmektedir (1,2). Difteri tüm bakteriyel hastalıkların en hızlı gelişenlerinden birisi olup, bakteri alındıktan sonra beş gün içinde belirtiler gelişir ve bir hafta sonra ölüm olabilir. Difteri toksijenik bir hastalık olması nedeniyle toksoid aşı ile yapılan tam bağışıklama kişileri hastalığın etkeni Corynebacterium diphtheriae toksininden korur. Bununla beraber, bağışık kişilerde ajanın taşınması ve duyarlı kişilere bulaştırılması, epidemik bölgelere seyahat edenlerin yakınlarında hastalığın görülmesi, toplumda tüm yaş gruplarında tam bağışıklık sağlanmasının önemini kanıtlamıştır (3-5). Rusya ve Ukrayna'da başlayan ve "öldürücü hastalığın yeniden dönüşü" olarak duyurulan difteri epidemilerinin en büyük iki nedeninden birinin, aşılama oranlarında geçmiş dönemde görülen eksiklikler ve bir diğerinin de daha az difteri toksoidi içeren erişkin aşılarının çocuklarda kullanılması olduğu ileri sürülmüştür. Rusya'da epidemi bölgelerinde rapor edilen olguların yaklaşık %70'inin 15 yaş ve üzeri olduğu bildirilmiştir. Genç çocukların tetanoza karşı yeterli antitoksine sahip olmalarına karşın difteriye karşı daha az antitoksin düzeylerine sahip olmalarının, bazı ülkelerde 1985-1990'larda çocuklarda erişkin difteri tetanoz formulasyonu uygulamasına da bağlı olduğu belirtilmiştir (3). Bu nedenlerle WHO tarafından epidemi görülen ülkeler için belirlenen stratejiler; tanı, izole etme, tüm olguları tedavi etme ve ikincil olguları önlemek için yakın temasları belirleme ve korumaya alma yanında, toplum bağışıklığının hızla yükseltilmesi şeklinde olmuştur (3,6). Tüm bu bilgiler ışığında, Türkiye'nin çok yakın ilişkiler içinde olduğu bu ülkelerden taşıyıcılar aracılığıyla giderek daha fazla toksijenik Corynebacterium diphtheriae alabilir. Orta ve uzun erimde ülkemizde difteri salgınları oluşmaması için son derece dikkatli olunması ve yıllardır süren çocukluk bağışıklama programlarının değiştirilmeden tüm ülkede en üst düzeyde uygulanması özellikle önem taşımaktadır. Difteri bağışıklaması DSÖ tavsiyeleri doğrultusunda; doğum sonrası 2., 3., 4. aylarda DBT biçiminde toplam üç doz, 16-18'nci ayda DBT ile dördüncü doz ve en az üç yıl sonra yani 4- 6 yaşlarında DT şeklinde uygulamayla toplam beş doza erişilerek gerçekleştirilir. DT çocuk aşısı genel olarak yedi yaş altı uygulanmakta olup, Ingiltere gibi bazı ülkelerde 10 yaş altı uygulaması olarak da kabul edilmektedir. Hatta Japonya bağışıklama programı incelendiği zaman, beşinci doz difterinin 6'ncı sınıfta (10-11 yaş) DT çocuk aşısı olarak uygulanmakta olduğu görülmektedir. ABD'de CDC'nin önerileri doğrultusunda beşinci doz difteri aşısının DTaP ya da DT şeklinde yedi yaş altında uygulandığı, hatta bazı eyaletlerde beşinci dozun tD, tetanoz toksoidi az ancak difteri toksoidi fazla aşı, olarak uygulandığı ve daha ileri yaşlarda Td aşısına geçildiği gözlenmektedir. ABD'nde difteri aşısının yedi yaş altında beş doz tam çocuk komponenti olarak uygulanmasına büyük önem verilmektedir. Kanada da, yedi yaş öncesi bağışıklamasında beş doz çocuk difteri komponentli aşıları uygulamaktadır (7-14). Dünyada hemen her ülkede C. diphtheriae sirkülasyonunun sürüyor olması ve difteri bağışıklaması ile ilgili yaklaşık yüz yıllık deneyimler, çocuk ve erişkin bağışıklamasının önemini ortaya koymaktadır (16,17). Erişkin Td aşısı uygulaması, DTaP ya da DT aşısının beşinci doz olarak en son uygulanmasından en az beş yıl sonra, 11-12 yaşında ve izleyen her on yılda bir tekrar edilmesi şeklinde tavsiye edilmektedir (9,10,11,14,15). Ülkemizde de uzun yıllardan bu yana benzer uygulama, DBT olarak toplam beş doz çocuk aşısı ve 11-12 yaşında TT olarak sürdürülmüştür. Şu anda ise, Td aşısının adolesan ve erişkin bağışıklamasında kullanılan TT aşısı yerine uygulanması uygun olacaktır. Özellikle yeni doğanlarda üç doz DBT uygulamasının bile, 1998'de ülkemizin Ege, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde sırası ile %53.6, %67.7, %54.0 gibi düşük oranlarda olması ve genel olarak toplumsal bağışıklama düzeyinin tüm yurtta tam olarak sağlanamaması (18), beşinci uygulamada da çocuk dozu difteri bağışıklaması zorunluluğunu daha da kuvvetli olarak göstermektedir. Tüm bu bilgiler ışığında, ülkemizde beşinci doz çocuk difteri aşısı uygulamasının ilköğretim birinci sınıfta, önceden olduğu gibi DT aşısı olarak yapılması ve erişkin bağışıklamasında Td kullanılması difteri salgınlarının önlenmesi bakımından son derece önemli görülmektedir.