Sağlık Kurumuna başvuru Tarihi :

MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI PERSONELİ

Hastanın

Ayakta Yapılan Tedavinin bitiş tarihi :

Adı Soyadı :

bu adresten ulaşbilirsin hocam belgeye

AYAKTA TEDAVİ BEYAN BELGESİ

Unvanı

Yukarıda belirtmiş olduğum sağlık kuruluşunda ayakta tedavi yapıldığını beyan ederim. ?/?/?.

Tedavi Olduğu Sağlık Kuruluşunun Adı :

T. C. Kimlik No :

Adı Soyadı:

Tedavi olduktan sonra okula hangi belgeyi vereceğiz. Okula gitmek zorundamıyız giriş çıkış saatlerini yazdırmalı mıyız

Aile Fertlerinin Yakınlığı :