Sevk zinciri, sistemin olmazsa olmazı değil. Birçok ülkede böyle bir uygulama yok. Bunu farklı uygulayan ülkelerin başında İngiltere geliyor. Bizim sıkıntımız, hekim sayısı yetersizliği. Avrupa?da hekim sayısı açısından en kötü durumda olan ülkeyiz. Buna rağmen hekimleri çok verimli çalıştırıyoruz ve sağlık hizmet sunumu birçok ülkeyle kıyaslandığında iyi durumda. Yılda 6.5 civarında kişi hekime başvuruyor. Hekim başına da 50 hasta düşüyor. Bu yüksek bir rakam. Sevk zinciri geldiğinde de bunun hekimlerin iş yükünü 1. basamakta çok arttırdığını gördük. Kişinin önce aile hekimine değil de hastaneye gitmesi durumunda ücret ödemesi modelini getireceğiz. SGK ile görüşmelerimiz devam ediyor. İlerleyen süreçte böyle bir model daha doğru olacak. Ama hekim sayımız artar, bir hekime 3.500 değil de, 1.000-1.500 kişi verebilirsek o zaman sevk zinciri mantıklı hale gelir.

Aile hekimliği uygulaması illere göre değişiklik gösteriyor mu?

Sistem neden hala pilot olarak anılıyor?

Maaşlardaki artıştan dolayı aile hekimliğinin maliyeti arttırdığı düşünülüyor. Birinci basamakta çalışan sağlık personeli sayısını azaltmış oluyoruz. Kendileri isterlerse yanlarında sözleşmeli kişiler çalıştırabiliyorlar. Ama biz sadece 2 kişinin ücretini veriyoruz. Ayrıca cari hizmet ödeneği diye ortalama 2500 TL civarı her aile hekimine ücret ödüyoruz. Eleman tasarrufu söz konusu. Kamu kurumlarını kullanırlarsa aile hekimlerinden kira almaya başlıyoruz. Şu anda %95 oranında kamu kurumları kullanılıyor. Hiçbir sağlık kurumunun elektrik, su, ısınma, tamir ve diğer cari giderlerini karşılamıyoruz. Onları aile hekimleri, hizmet ödeneklerinden kendileri karşılıyor. Uygulamaya geçtiğimiz illere bakıldığında; tüm poliklinikler içinde 1. basamağı kullanma oranının 2. ve 3. basamağa göre %37-40?larda olduğunu görüyoruz. Bu da maliyeti azaltan bir unsur. Bir de, aile hekimlerine artık bireyleri emanet ediyoruz. Yani hekim 3500 kişinin sağlık probleminden sorumlu oluyor. Hastalık yükümüz üzerine de olumlu etkileri var.

İlk etapta etkiler, ama bu katsayıyla ilgili bir durum. Bütçe Uygulama Talimatı, Sağlık Uygulama Tebliği?ndeki katsayıları değiştirirsiniz, bu değişir, dengeyi bulur. İlerleyen yıllarda 1. basamağın etkililiğini arttırmak, hastanelerdeki yığılmaları azaltmak istiyoruz. Bunun için sürece ihtiyacımız var. Bununla birlikte vatandaşın doğrudan uzman hekime başvuru kültürü var. Aile hekimliğine geçilen illerde %40?lık 1. basamak kullanım oranını 6 ay sonra %52?lere ulaştırdık. Bu, süreç içinde zaten oluyor.

Bununla ilgili bir yönetmelik hazırlığımız bitme aşamasında. Bunu yayınlayacağız. TSM?ler, ilk etapta aile hekimliğinin gölgesinde kaldı biraz belki ama onları da geliştiriyoruz. Asıl kanunda TSM?ler ile ilgili ibare de geçmiş olacak; ismen yer alacaklar.

Sistem her iki taraf için de daha kullanışlı görünüyor. Hekimler hekim olduklarını daha fazla hissediyor. 3.500 kişinin sorumluluğunu veriyoruz onlara. Sağlık ocağı sisteminde de sorunlar vardı, ki bunları ayırdık, TSM?ler bunlarla ilgileniyor. Gönül isterdi ki, 2.000 kişiye bir hekim verelim, fakat şu anda veremiyoruz. Ama şu anda hekimlerin sevk zinciri olmadan bu iş yüklerini götürebileceklerini biliyoruz. Hastaların düşünceleri de memnuniyet anketlerine yansıyor zaten.

Aile hekimliği, maliyeti arttıran bir uygulama mı?

Aile hekimliği aslında maliyeti azaltıcı bir unsur. Ama ilk etapta aile hekimlerinin aldığı ücretler geçmişle kıyaslanınca daha fazla. SGK ve Maliyenin bize verdikleri global bir bütçe var. Bu bütçeyle birlikte birinci ve ikinci basamak problemini çözmüş olacağız. Bir taraf global bütçe, diğer taraf merkez bütçeden verilen ödeneklerle yürüdüğü zaman iş zorlaşıyor. Global bütçeden aldığımız zaman bu problem çözülecek. Global bütçe, birinci basamakta sağlık ocakları için var; aile hekimliği sözleşmeli bir uygulama olduğu için hariç tutuluyor. Global bütçeye aile hekimliğinin de dahil edilmesi görüşmelerimiz devam ediyor. Ön anlaşma sağlandı. Böyle giderse, önümüzdeki yıl belki Ankara-İstanbul gibi bir iki il hariç 2010 sonunda tüm illerde aile hekimliği uygulamasına geçmiş olacağız.

Sistemin temel kurgusu aynı, ama ufak değişiklikler olabiliyor. Bir yerin yaz nüfusu artabiliyor; ya da başka bir yerin yaşlı nüfusu çok olabiliyor; evde bakım hizmetini Denizli ili çok güzel uyguluyor, ama bazı illerde bu henüz istediğimiz seviyede değil.

Dört yıl önce ilk Düzce?de başlayan aile hekimliği uygulaması 34 ile yayıldı. Bugün, 59 ile ulaşması beklenen aile hekimliğinde Bakanlık çalışmalarını yavaşlattı. Aile hekimliğinin askıya alındığı söylenebilir mi?

Elli dokuz ile yayılması beklenen aile hekimliği uygulaması Sağlık Bakanlığının tasarruf tedbirleri arasına girdi. Pratisyen hekimlere göre daha yüksek ücret alan aile hekimleri için bütçeye uygun bir meblağ konulması gerekiyor. Fakat bu yıl yaşanan ekonomik kriz nedeniyle bütçe tasarruf tedbirleri devreye girdi. Maliye Bakanlığı ile yapılan görüşmelerde Bakanlık, bu yıl uygulamanın 40 ilde kalmasına karar verdi.

Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Doç. Dr. Turan Buzgan, aile hekimliği uygulamasına yönelik sorularımızı yanıtladı.

Avrupa Birliği ile uyumumuz söz konusu olduğu için oradaki uygulamalar da öyle. Tıp fakültesinden mezun bir hekim hemen hekimlik yapamıyor. Aile hekimlerinin gözetiminde bir miktar çalışıyor. Belli bir süreç içinde uzman olmayan kişilerin aile hekimi olarak çalışamaması gibi bir durum söz konusu. Mevcut aile hekimlerinin nasıl uzman olacağı konusunda da çalışmalarımız devam ediyor. En kolay yolu, çok sayıda aile hekimi asistanı almak, kontenjanı arttırmak ve bunu da?part-time? uzmanlık tarzında yapmak gibi bir uygulamamız var. Hekimler çalışırken eğitim de almış olacaklar. Üniversitelerin ya da eğitim-araştırma hastanelerinin aile hekimliği kliniklerine yetki veriyoruz. Oradaki hocaların gözetiminde aile hekimi asistanları aynı zamanda aile hekimliği de yapacaklar. Şu an hekim başına ortalama 3500 kişi veriyoruz, ama o zaman sayıyı azaltacağız. Çünkü eğitim de verecekler. ?Part-time? uzmanlıkta da böyle olacak. Kendilerine kayıtlı insanların sayılarını biraz azaltarak bu kişilerin uzmanlık eğitimi almalarını sağlayacağız.

İzmir?de çok iyi alıştılar. Adana?da alışma süreci devam ediyor. Samsun, Denizli?de vatandaş alıştı. Biraz daha zamana ihtiyaç var. Çok az bir nüfus aile hekimleriyle bağlarını iyi kurmuş değil. Bu bir alışkanlık meselesi. Ülke olarak sisteme geçiş kararı verilmiş durumda, bundan geri dönüş yok.

Yeni sistemde pozitif performansa geçeceğiz. Belli bir ücret ödeyeceğiz, onun üzerine yapmaları gereken, önem verdiğimiz hususları yaptıkları takdirde de ücretleri artmış olacak. Şu an kişi başı bazlı ödeme yapıyoruz. Kendisine kayıtlı kronik hastalığı fazla, gebe bebek-yaşlı nüfus sayısı fazlaysa ödemelerde biraz daha pozitif ayrımcılık yapılacak ve bu tür hastaları kaydeden hekimlere biraz daha fazla ücret ödeyeceğiz.

Bursa?nın hekim eksiği vardı. Bunu giderdik, gidermeye devam ediyoruz. Planlama çok önemli. Çok büyük sıkıntı yaşayacağımızı düşünmüyoruz.

Ekonomik kiriz geçişi geciktirdi. Aslında aile hekimliği maliyet etkinliği ilk 6 aydan sonra ortaya çıkıyor. Fakat aile hekimliğinden vazgeçme, onu geciktirme gibi bir düşüncemiz yok. 2010 sonunda tüm illerde geçmeyi düşünüyoruz, bu yıl sonunda da 40 ile ulaşacağız.

Aile hekimlerinin devamlı şikayet ettiği nöbet sorunu düzeltilecek mi?

Sevk zinciri hayata geçmedi. Önümüzdeki süreçte geçme ihtimali var mı?

Toplum sağlığı merkezleri ile ilgili değişiklikler var mı?

Aile hekimliği sözleşmeli bir uygulama olduğu için global bütçeden hariç tutuluyor. Global bütçeye aile hekimliğinin de dahil edilmesi için ön anlaşma sağlandı; görüşmeler sürüyor. Önümüzdeki yıl Ankara-İstanbul gibi iller hariç tutulmak kaydıyla 2010 sonunda tüm illerin uygulamaya geçmesi bekleniyor.

Aile hekimliğinde şu anda negatif performansı esas aldık. Belli bir ücret ödüyoruz ve aile hekimine diyoruz ki: ?Anne, çocuk sağlığı, aşılama gibi hizmetleri çok iyi şekilde yapmanız lazım. Eğer bunları iyi bir şekilde yapamazsınız ücretinizden kesinti yapıyoruz.?

Bu yıl sonuna kadar 59 il planlamıştık. Fakat yıl sonuna kadar muhtemelen 40 ilde geçmiş olabileceğiz. Bazen planlamalarla uygulamalar birbirini tutmayabiliyor. Hazırlıklar zaman alabiliyor. Hizmet sunulacak tüm vatandaşların bilgilerinin kayıt altına alınması, ikametlerinin belirlenmesi, vatandaşlık numaralarının alınması... gibi unsurlar bir etken. Ama en önemli etkeni söylemek gerekirse, ilk geçişte bütçe kalemlerinde bazı değişmeler oluyor. Çünkü aile hekimleri mevcut pratisyen hekimlerle kıyaslandığında daha yüksek ücret alıyorlar. Dolayısıyla bütçeye uygun meblağ konulması gerekiyor. Bu yıl genel finansal kriz ardından mali kriz yaşandığı için bütçe tasarruf tedbirleri devreye girdi. Maliye Bakanlığı ile yapılan görüşmelerde 40 ilde kalmaya karar verdik.

Aile hekimliği, hasta için mi yoksa hekim için mi daha kolay-kullanışlı bir sistem?

Aile hekimliğini ekonomik krizin vurduğu söylenebilir mi?

Büyük illerde hekimler ve halk sisteme alışabildi mi?

Aile hekimlerinin mümkün mertebe nöbete katılmamalarını istiyoruz. Ama özellikle küçük ilçelerde bazı zorunluluklar var. Bazen saat 22-23 gibi, bazen haftanın bir günü nöbetler katıyoruz. Ama mümkün olduğunca aile hekimlerinin nöbet tutmamalarını istiyoruz. Büyük ölçüde de bunu gerçekleştiriyoruz. Bazı küçük ilçelerde sıkıntı doğuyor, çünkü nüfusu az. Mesela 7 bin nüfuslu ilçeye 2 aile hekimi vermişsiniz, TSM var, bir de hastane var. Hastanede nöbet tutulması gerekiyor.

Bursa?da da aile hekimliğine geçilecek. Burada sorunlu alanlar var mı?

Sevk zincirinin gelmesi durumunda 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarının gelirleri de olumsuz etkilenecekti.

Kanun pilot kanun olarak çıktı. Esas kanun henüz çıkmadı. Muhtemelen Meclis açıldıktan sonra tasarı Meclise gönderilecek. Şu anda bir tasarı var.

Sistemin maliyet azaltıcı etkileri neler?

Yasayla gelecek değişiklikler neler?

Bakanlık, 2017 yılından itibaren aile hekimi uzmanı olmayanların aile hekimliği yapmamasını öngörüyor. Tüm hekimler neden uzmanlaşacak?