Dış gebelik Erken gebelike en önemli sorun Gebelik ürününün normalde rahim içinde yerleşmesi gereken yer dışında başka bir bölgeye yerleşip orada gelişmesine Ektopik Gebelik adı verilir. anne için hayati tehlike doğurabilen ve atlanmaması gereken bir durumdur. Gebeliğin ilk günleri başlıklı bölümümüzde anlatıldığı gibi döllenme Fallop tüplerinin &#8216;Ampulla&#8217; adı verilen kısmında gerçekleşir. Burada döllenen yumurta hücresi artık zigot adını alır. Bu aşamadan zigot sonra bir taraftan bölünerek hücre sayısı artarken bir taraftan da Fallop tüpü boyunca rahime doğru hareket eder. 6-8 gün süren bu yolculuktan sonra gelişiminin blastosist adı verilen aşamasında rahime yerleşir . İmplantasyonun olması gerekenin dışında gerçekleşmesiyle dış gebelik ortaya çıkar. Dış gebeliklerin %95-97 si tüplerde yerleşir. Çok daha az oranda karın boşluğunda, yumurtalıklarda veya uterusun Fallop tüpleriyle birleştiği kısım olan &#8216;cornu&#8217; bölgesinde veya rahim ağzında da görülebilir. Kadın vücudunda sadece Uterus özel yapısıyla çok hızlı büyüyen gebelik ürününü taşıyabilme kapasitesine sahiptir. Çok çok nadir olarak karın boşluğunda yerleşmiş bir gebeliğin miada ulaşması mümkün olabilir. Fallop tübü içinde yerleşen gebelik ürününü bir süre burada gelişmeye devam eder. Ancak belli aşamadan sonra cidarları rahime göre çok ince olan tüp bu ürünü taşıyamaz ve duvarlarında yırtılmalar ve buna bağlı karın boşluğuna kanam oluşur Bu durumda &#8216;ruptüre olmuş&#8217; dış gebelik tablosu ortaya çıkar. Yoğun iç kanamaya ve şiddetli ağrıya neden olan bu durum acil olarak müdahale gerektirir Dış Gebelik Riskini Arttıran Faktörler Nelerdir? Dış gebelik riski döllenmiş yumurtanın fallop tüpleri içinde uterusa doğru olan hareketini zorlaştıran faktörler nedeniyle artar. Bunlar arasında en önemli neden daha önce geçirilmiş bazı hastalıklar nedeniyle tüplerle çevre dokular asında yapışıklıklar oluşması veya tüplerin yapısında meydana gelen bozukluklardır. Dış gebelik riskinin arttığı durumlar; Daha önceden dış gebelik geçirilmiş olması Endometriosis Yumurtalıklar ve tüplerin geçirilmiş iltihabi hastalıkları, PID Geçirilmiş pelvik operasyonlar İnfertilite tedavisi sonrası oluşan gebelikler İlerlemiş anne yaşı Pelviste yer kaplayan kitleler Dış Gebelik Tanısı Nasıl Koyulur? Dış gebelikte de normal gebeliğin bütün bulguları görülebilir. Adet kanamasının gecikmesi, gebelik testlerinin pozitif çıkması, bulantılar normal gebelikteki gibidir. Ancak hastaların büyük çoğunluğu kasık bölgesinde tek taraflı müphem bir ağrıdan yakınır. Ayrıca az miktarda vajinal kanama da sık rastlanan bir şikayettir. Ultrasonografi ve kanda HCG düzeyinin tespiti dış gebelik tanısı için esastır. Bu yöntemler uygulamada yaygın olarak kullanılmazken dış gebeliklerin çoğu ruptüre olduktan sonra teşhis edilebilmekteydi. Bugün ise dış gebeliklerin büyük bölümü çok daha erken dönemde herhangi bir önemli bulgu vermeden tespit edilebilmektedir. Bu da hastanın doğurganlığına zarar vermeden tedaviyi mümkün kılmaktadır. HCG düzeyi normal koşullarda beklenen adet gününde 1000 mIU civarındadır. Normal bir gebelikte bu gebelik haftasında(Son adet tarihine göre 4-5. haftalar) kanda HCG düzeyi 48 saatte bir iki katına çıkmalıdır. HCG düzeyi 1800 mIU e ulaştığında vajinal yoldan yapılan ultrasonografide uterus içinde gebelik kesesinin görülmesi gerekir. Kanda ölçülen HCG değeri bu sınırın üzerinde olmasına rağmen rahim içinde gebelik kesesi izlenemiyorsa dış gebelik tanısı koyulabilir. Daha erken dönemde de HCG düzeyindeki yükselmenin izlenmesi ile tanı koyulabilir. Ektopik gebelikte HCG düzeyinde artış normalden daha yavaş gerçekleşir. Günlük HCG düzeyi takipleri ile ektopik gebelik tanısı koyulabilir veya ekarte edilebilir. Tedavide Uygulanan Yöntemler Dış gebeliğin erken tanınabilmesi yanında tedavisinde de eskiye göre önemli gelişmeler yaşanmıştır. Yaklaşık 20 yıl öncesine dek dış gebelikler çoğu kez anne hayatının iç kanamadan dolayı riske girdiği durumlarda tespit edilebilir ve acil olarak yapılan ameliyatlarda genellikle dış gebeliğin yerleştiği ve önemli derecede hasar görmüş Fallop Tübü alınmak zorunda kalınırdı. Bugün erken tanı yöntemleriyle erken evrede tanı koyulması tedavide tüpleri koruyan yöntemleri kullanılabilir hale getirmiştir. Erken evrede tespit edilen ektopik gebelik laparoskopi ile sadece gebelik ürününün alınması ile tedavi edilebilir. Bu durumda tüplerin korunması hastanın bundan sonraki gebelik şansını arttıracaktır. Dış gebelikte ve tüplerin korunduğu operasyonlar ilk planda tercih edilmektedir. Bugün için anne için hayati tehlikenin bulunduğu acil kanamalı durumlar dışında ektopik gebelik ameliyatlarının kesinlikle laparoskopi yöntemiyle yapılması tercih edilmelidir. Böylece hastanın hastanede kalış süresi kısalmakta, karın içi yapışıklıklar daha az oluşmakta ve iyileşme süreci çok daha hızlı ve rahat gerçekleşmektedir. İlaç Tedavisi: Belli koşullar altında dış gebeliğin ilaçla tedavisi mümkün olabilir. bu durumda tedaviye alınan cevabın HCG düzeyleri ile yakından takip edilmesi son derece önemlidir. İlaç tedavisiyle HCG düzeylerinde istenen düşüş sağlanamazsa cerrahi tedavi gerekebilir. Önemli Daha önce dış gebelik geçirmişseniz gebeliğin mümkün olan en erken döneminde muayene olmanız ve dış gebeliğin ekarte edilmesi gerekir. Rahim içi araç gebeliğin rahim içine yerleşmesini engeller. Rahim içi araç taşıyan bir kadının gebeliğinin ektopik gebelik olma riski bu nedenle daha yüksektir. RİA dış gebelik nedeni değildir ancak RİA ve gebelik bir arada olduğunda dış gebelik olasılığı daha yüksektir. A Adivar

Rahim ağzı yetmezliği Rahim ağzı yetmezliği tekrarlayan geç düşüklerle seyreder. Gebelik süresince bebeğin büyümesine ve artan basınca karşı gerekli direnci gösteren ve 1 cm den daha az açıklığını koruyan rahim ağzı doğum kasılmalarının başlamasıyla çok kısa zamanda 10 cm kadar açılır ve doğumdan sonra kısa süre içinde de neredeyse eski haline döner. Rahim ağzı yetmezliğinde normal zamanından önce rahim kasılmaları olmaksızın rahim ağzı açılır ve ağrısız ya da çok az ağrıyla düşük gerçekleşir. Servikal yetersizliğe neden olan faktörler arasında rahim ağzının daha önce geçirilmiş müdahalelerden etkilenmesi sorumlu tutulabilir. Rahime ait yapısal anomalilerin bulunduğu hastalarsa servikal yetmezlik olasılığı yüksektir. Hastanın hikayesi genelde tipiktir. Gebelik dışında histerosalpingografi tanıda yardımcı olabilir. Ama gebelik süresince tekrarlayan kontrollerde rahim ağzı kanalının uzunluğu ölçülerek takip edilmesi de mümkündür. Servikal yemezlik tanısı koyulduğunda hamileliğin 14. aftasından itibaren &#8216;Cerclage&#8217; adı verilen bir cerrahi müdahale uygulanır. Bu operasyon öncesinde bebeğin doğumsal bir anomalisi bulunup bulunmadığı konusunda sözkonusu gebelik haftasında yapılabilen testlerin uygulanması gerekir. Vajınal yoldan rahim ağzına özel bir dikiş uygulanır ve direnci arttırılır. Kısa süren ve düşük riskli bir operasyon olan bu müdahalenin sonuçları genelde yüz güldürür. A Adivar

Aşırı kusmalar Erken gebelik ve kusma adeta birlikte olması gerekli olan iki olgu kabul edilir. Anne adaylarının yarısından fazlası özellikle sabah saatlerinde değişik derecelerde bulantı ve kusma yaşarlar. Kokulara karşı hassasiyet te genelde bu bulgulara eşlik eder. Öyle ki bazı anne adayları ellerini sabunlamaktan, dişlerini fırçalamaktan son derece rahatsız olabilirler. Kendine özgü bir seyri olan gebelik kusmaları genelde 12. haftadan itibaren azalır ve 14. hafta civarında kaybolur. Hamilelerin çok az bir bölümünde bu kusmalar daha ağır seyreder sıvı ve besin alamama durumu kusmalarla birlikte olan kayıplara eklendiğinde anne sağlığını bozacak bir tablo ortaya çıkabilir. Bu durumda gerekli sıvı tuz ve besin maddelerinin serum şeklinde verilmesi gerekebilir. Kesin nedeni belirli olmamakla beraber gebelik hormonu adı verilen Koryonik gonadotropin gebelik kusmalarından sorumlu tutulmaktadır. Çünkü bu hormon düzeyindeki artış ve azalmalar genelde bulantı ve kusmaların seyrine parallelik gösterir. Bulantıların her hamilelikte farklı şekilde ortaya çıkması mümkündür. Aynı annenin tüm gebeliklerinde bulantı şiddeti farklı olabilir. Bulantıların özelliklerine dayanarak gebeliğin seyri, bebeğin cinsiyeti veya başka bir konuda yorum yapmak mümkün değildir. Bulantılarından dolayı yeterli beslenemediğini düşünen anne adaylarının ve yakınlarının en büyük korkusu bebeklerini yeterince besleyememeleri ve bebeklerine zarar verme olasılığıdır. Bu son derece anlaşılabilir olmasına karşın yersiz bir endişedir çünkü çok ağır durumlar dışında bebeğin bu durumdan zarar görme olasılığı yoktur. Gebelik bulantılarına tıp dilinde 'emesis gravidarum' adı verilir. Kabul edilebilir düzeyin üzerindeki kusmalar da 'hiperemesis gravidarum' olarak adlandırılır. aşırı kusmalarla beraber bazı hastalarda tükrük salgısında artış ta eşlik eder. Yutma zorluğu da eklendiğinde anne adayı için durum daha da rahatsız edici olabilir. Çoğul gebelikler ve mol gebeliği gibi HCG düzeyinin daha yüksek olduğu çoğul gebelikler ve mol gebeliklerinde hiperemesis görülme olasılığı daha yüksektir. Psikolojik olarak rahat olmayan, gebeliği kabullenmekte zorlanan ya da gebeliğin sonucu hakkında endişeleri fazla olan anne adaylarında emesis daha sık ve daha ağır seyreder. İstemeden gebe kalan, ya da gebeliği çok arzulayanlarda, aile ve iş hayatında sıkıntıları olanlarda bulantılar daha ağır seyretme eğilimindedir. Bunun dışında; Çoğul gebelikler Taşıt tutması olanlar Doğum kontrol hapı kullandığında da bulantı şikayeti olanlar Ailesindeki bayanlarda da hiperemesis görülenler de hiperemesis görülme olasılığı biraz daha yüksektir. Ağzıdan alınan ilaç tedavisine rağmen kusmaları azalmayan ve besleneme sorunu devam eden hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi uygun olur. Tedavinin amacı ağızdan alınamayan sıvı tuz ve vitaminlerin yerine konulmasıdır. Uygun protokollerle kalori desteği de sağlamaya çalışılır. Sıvı içerisine genelde B6-B12 vitaminleri de eklenir. Bulantı giderici ilaçlar da kalçadan, ya da sıvı içerisinde verilir. Bulantı ve kusma kesilene kadar hastaya ağız yoluyla herhangi birşey verilmemesi uygun olur. ancak bazan hastanın gerçekten istediği ve 'hiperemesis diyeti'ne uyan bir gıdayı tüketmesine izin verilebilir. Daha sonra ise diyetisyen tarafından planlanan hiperemesis diyetine geçilebilir. Hastaların büyük bölümü genelde 2-3 gün içinde tablo hızla düzelir ve hasta ağızdan beslenebilecek hale gelir ve taburcu edilir. Bazı hastalar için bu yatarak tedavi protokolünün birkaç kez uygulanması gerekebilir. Nadiren de olsa bu tedavilere cevap vermeyen dirennçli olgularda ise ek önlemler alınır. Hastanın loş bir odada yatırılarak ziyaret yasağı ve sedasyon uygulanabilir. Uzun süre ağzıdan hiçbir şekilde beslenemeyen kişilerde büyük çaplı damarlardan özel damar yolu açılarak total parenteral nutrisyon adı verilen tedavi uygulanır. A Adivar

Mol gebeliği Halk arasında üzüm gebeliği olarak ta isimlendirilen Mol Hidatiform ve onunla aynı kategoride yeralan İnvaziv mol ve Plasental-site trofoblastik tümör kendine özgü ve ciddi sonuçlar doğurabilen hastalıklardır. Ana rahminde bebeğe ait dokulardan plasentayı oluşturan hücrelerden kaynaklanan tümörler olarak kabul edilebilirler. Bebeğe ait hücrelerin dejenerasyonu ve kanser hücrelerine benzer özellikler kazanmasıyla karakterlidirler. Buna karşın ilaç tedavisiyle çok yüksek oranda tedavileri mümkündür. Mol gebeliği olarak isimlendirebileceğimiz Mol Hidatiform bu grup içinde en sık görülenidir. Mol gebeliğinde fetus ya hiç görülmez ya da erken dönemde kaybedilir. Gebelik testleri olumlu sonuç verir.&#8217;Kanda gebelik testi&#8217; olarak bilinen Beta hCG gebelik haftasına göre oldukça yüksek değerlerde saptanır. Anne yaşının 20 nin altında ya da 40 un üzerinde olduğu durumlarda mol gebeliği daha sık görülebilir. Düşük sosyoekonomik koşullara sahip kadınlarda risk daha yüksektir. Bunun dışında dünya üzerinde görülme sıklığı da belirgin derecede değişiklikler göstermektedir. Örneğin Taylant&#8217;ta ABD e göre yaklaşık 8-10 kat fazla görülmektedir. Mol gebeliğinde gebelik ürününün dejenere olmasına neden olarak normalde tek bir spermin döllemesi gereken yumurta hücresinin iki sperm tarafından döllenmesi gösterilir. Bu durumda yumurta hücresinin genetik bilgileri kaybolur ve sadece babaya ait genetik yapılar içeren bir gebelik ürünü ortaya çıkar. Bu durumda sağlıklı bir bebeğin gelişmesi kesinlikle mümkün değildir. Mol gebeliğinde hastalar erken gebeliğin tüm şikayetlerini normalden daha ağır olarak yaşarlar. Aşırı bulantı kusma görülebilir. Genelde bir süre sonra vajınal kanama başlar. Bazan çok ciddi kanamalar görülebilir. hCG değerleri çok yüksek olduğundan buna bağlı olarak yumurtalıklarda &#8216;theca lutein kistleri&#8217; adı verilen kistlerin oluşması ve bunların hormonal aktivitesi ile kıllanmada hızlı bir artış görülmesi de olasıdır. Ultrasonografi tanıda son derece yararlıdır. Fetusa ait yapılar yerine rahim içinde kendine özgü &#8216; kar yağması&#8217; manzarası görülerek tanı koyulabilir. Mol gebeliği ile sağlıklı bir bebeğin bir arada olması mümkün değildir. Komplet mol adı verilen şekilde bebeğe ait hiçbir görüntü izlenmez. Parsiyel Mol adı verilen tipte ise genellikle kalp atışları izlenemeyen bir fetus saptanabilir. Mol gebeliğinin tedavisi uygun teknikle ve zaman kaybetmeden yapılacak olan kürtajdır. Mol gebeliğine ait hücrelerin kan yoluyla başka organlara ulaşması ve oraya yerleşmesi olasılığı vardır. Yaklaşık %10 oranında bu hücreler anne vücudunda kanser hücreleri benzeri çoğalarak daha büyük sorunlara ve hayati tehlikeye neden olabilir Kürtaj sonrası tedavinin takibi hayati önem taşır. Belli aralarda kanda hCG düzeyleri kontrol edilmeli ve normal düzeye inişi izlenmelidir. Mol gebeliği geçirmiş bir hastayı ortalama bir sene takip etmenin uygun olduğu kabul edilir. Bu nedenle hastalara bir yıl gebe kalmamaları ısrarla önerilmelidir. Aksini gerektiren herhangibir durum yoksa bu hastalar için en uygun korunma yöntemi doğum kontrol haplarıdır. A Adivar