Yumurtalık Rezervi Nedir? Bir kadının yaşı arttıkça, yumurta mevcudu ters orantılı olarak azalır. Yumurtalıkların bir şekilde yaşlandıklarını bilsek de kendilerinden beklenen görünüm ve işlevleri sergileyemedikleri zamanlar da bulunur. Bu nedenle, hangi yaşta olursa olsun bir infertilite olgusunda ilk yapılacak araştırma yumurtalık rezervinin saptanmasıdır. "Yumurtalık Rezervi" deyimi, bir kadının, inceleme anındaki yumurta mevcudunu ve bu değerin yakından bağlı olduğu üreme potansiyelini kapsar. Yumurtalık Rezervi'nin Değerlendirilmesi Bir çiftin üreme potansiyelinin en önemli göstergesi olarak kadının yaşı kabul edildiğinden, sıklıkla yaş, tedavi protokolünün seçiminde en öncelikli rolü oynar. Ancak kronolojik yaş her şeyi açıklayamayacağından araştırmacılar bir çiftin infertilite tedavisine yanıtının ne olabileceğine dair daha ayrıntılı veriler sunabilecek yöntemler geliştirmişlerdir. Üreme potansiyelinin belirlenmesinde en gelişmiş ölçümlerden biri kanda FSH, LH, estradiol inhibin-B değerlerinin saptanmasıdır. Bir çift tüm taramalardan geçemeyeceğinden o çiftin koşullarına en uygun ve o çiftin sorununun tanımlanmasında en öncelikli yöntem in seçimi izleyen hekimin deneyim ve bilgi birikimine bağlıdır. Herhangi bir infertilite tedavisine başlamadan önce, bu tanıya sahip çiftlerin, azalan yumurtalık rezervi açısından değerlendirilmesi gerekir. Yumurta Mevcudunun Sınırları Bir kadının yumurtaları daha doğmadan önce azalmaya başlar, yirmi haftalık ceninde yaklaşık 7 milyon yumurta varken doğumda bu sayı yaklaşık 200 000'e kadar iner. Bu azalma menopoza kadar sürer. Ne mutlu ki bir kadın yaşamı boyunca kullanacağından çok fazla yumurtaya sahiptir ve geçireceği adet dönemlerinin sayısının çok üzerinde bir yumurta sayısı ile doğar. Bu nedenle, infertilite tedavisi sırasında, yumurtalıklarda fazla sayıda yumurta olgunlaştırma esasına dayanan protokolleri uygulamak zorunda kalan kadınlarla hiçbir müdahale geçirmemiş olanların erken menopoz riski aynıdır. Yumurtalık Rezervi ile Anne Aday Adayının Yaşı Arasındaki Ilişki Yumurtalıkların etkin dönemlerinin sonlarında, yaşlı ve düşük nitelikli yumurtaların eşlik ettiği adet dönemleri başlar. Genelde yumurtalık yaşı kronolojik yaşla koşuttur. Ancak böyle olmadığı durumlarla da karşılaşılabilineceğinden, özellikle de 35 yaş üzeri olgularda, klinikteki uzmanların Yumurtalık Rezervi'ni tanımlaması şarttır. İnsanlık tarihinin ilk kayıtlarından beri, ileri yaşlardaki kadınların gebelik ve doğum yaşama şanslarının az olduğuna dair bulgular vardır. Sonraları, yaşlı kadınlarda azalan gebelik ve doğum şansı ile ilgili pek çok araştırma yapılmış ve veri toplanmıştır. Aşılama=IUI ile ilgili bir araştırmada en zayıf yanıtın 36 yaş ve üzeri kadınlarda alındığı belirlenmiştir. Klasik Tüpbebek=IVF üzerine bir incelemede, 37 yaş ve üzeri kadınlarda "Devam Eden Gebelik" oranı %9 iken 30 yaşından daha genç kadınlar arasındaki oran %26 bulunmuştur. Kırk yaşın üzerindeki kadınlarda, 32 yaş ve altındakilere göre, çok daha az sayıda yumurta, hCG injeksiyonunun yapıldığı gün düşük estadiol düzeyi ve düşük embriyo yuvalanma oranı saptanmıştır. Gebelik oluştuğunda da düşükler, kromozom anomalileri daha sık görülmektedir. alıntı...

Yumurtalık Rezervi'nin Saptanması Amacıyla Kullanılan Testler FSH, LH Ölçümü Adetin 3. günü kanda ölçülen FSH değerine "Bazal FSH" denir.(Kısaca D3 FSH olarak ifade edilecektir). Kadın yaşlandıkça, koşut olarak, yaşlanan yumurtalığı uyarmak amacıyla FSH düzeyinde artış olur. Otuzlu yaşlardan itibaren, düzenli adet dönemi yaşamalarına ve normal yumurtlamalarının da olmasına rağmen kadınlarda FSH düzeylerinde artış başlar. Ilk artışlar "Erken Foliküler Faz"da olur. Bununla birlikte, bu veriler FSH düzeylerindeki yükselme ile yumurtalık rezervi arasındaki bağı tanımlamaya yetmez. Bu araştırmalarda belgelenen durum, FSH düzeylerinde artış olduğu aşamada yumurtalık rezervinde azalma halinin de sıklaştığıdır. Bazal FSH değerinin adet dönemleri arasında dramatik olarak farklılıklar gösterebileceği otuz yıldır bilinmektedir. Bu dalgalanmalar sırasında elde edilebilecek anormal değerlerin sayısındaki artış ile yumurtalık rezervinde azalma olasılığı arasında olumlu anlamda bağlantı vardır. Tüm Yumurtalık Rezervi değerlendirmelerini bir tek kan testi üzerine yoğunlaştırmak ta doğru değildir. FSH'ın hangi değerlerinin bu açıdan anlamlı olabileceğine dair araştırmalar yapılmıştır. Bir IVF merkezinde yapılmış araştırmada, D3 FSH<15 mIU/ml olan kadınların D3 FSH değerleri 15-24.9 arasında yer alanlara göre iki kez daha fazla gebelik şansına sahip olduğu saptanmıştır. Bir başka araştırmanın sonucuna göre ise D3 FSH 20 UI/L yi geçtiğinde gebelik şansının hızla azaldığı görülmüştür. Adetin 2. ila 5. günleri arasında FSH düzeylerinde dalgalanmalar olabilir; bu gibi durumlar, izleyen adet dönemlerinde olgunlaşacak yumurtaların niteliklerinde farklılıklar olacağının habercisidir. Bu tür olguların Yumurtalık Rezervi konusunda bilgi sahibi olmak zordur. Bir kez yapılmış FSH ölçümü Yumurtalık Rezervi hakkında karar vermek için yeterli olamaz. Bazı çalışmalar, düşük veya yüksek FSH değerlerinin karışık bir düzende izlenebildiği kişilerde gebelik oranının düşük olduğunu öne sürmüştür. Ön taramalarda FSH düzeyinin daha önceki dönemde yapılmış tetkiklere göre düşük olduğu, birkaç anormal değerden sonra normale döndüğü 40 yaşın altındaki hanımlarda, gebelik oranının %35 civarında seyrettiği de bildirilen sonuçlar arasındadır. LH değerlerinin ölçümü ve yükselmelerinin izlenmesi de Yumurtalık Rezervi hakkında bilgi verir ancak FSH kadar önemli değildir; FSH daha erken dönemlerde ve daha dramatik bir yükselme ile rezervin azalması konusunda bilgi verir. Bazı araştırmacılar da FSH/LH oranındaki artışı izler ve tek başına FSH yükselmesinin ön belirtisi olduğunu belirtirler. Estradiol (E2) Ölçümü Önceleri Yumurtalık Rezervi'nin değerlendirilmesinde D3 estradiol düzeylerinin daha önemli olduğu düşünülmüş fakat ilerleyen araştırmalar sonucunda FSH ve LH değerleri kadar güçlü bir bulgu olmadığı anlaşılmıştır. Bir araştırmada, D3 FSH <20IU/L olsa bile E2 >75 pg/ml olduğunda hiç gebelik elde edilemediği görülmüştür. Yaşları 38-42 arasındaki kadınlar arasında yapılan bir başka çalışmada, D3 E2<80 pg/ml ve FSH değerleri normal olanlarda daha iyi sonuçlar elde edildiği saptanmıştır. Bu araştırmalara göre, tek başlarına değil birlikte FSH ve E2 düzeylerini değerlendirmek daha anlamlı bilgi vermektedir. Progesteron Ölçümü Yumurtalık Rezervi'nin azalması, adetin ilk yarısını kaplayan Folliküler Faz'ın kısalması, LH pikinin erken olması ve P düzeyinin erken yükselmesi ile kendini gösterir. Günlük E2 ve P ölçümlerinin birbirlerine belirgin katkıda bulunmadığı ve yaş ile gelişen olaylarda E2 ve P arasında fark bulunmadığı anlaşılmıştır. P ölçümü, CCCT=clomiphene citrate challenge test için önemli bir değerlendirme aracıdır; D10 P>1.1ng/ml bulunduğunda, Folliküler Faz'ın kısaldığı, Yumurtalık Rezervi'nin azaldığı ve gebeliğe ulaşıp tamamlama yetisinde ciddi kayıp olduğu düşünülür. Inhibin-B Ölçümü Yumurtalıklarda, granüloza hücrelerinde yapılan, doğruca kana salınıp hipofize ulaşan ve FSH yapımını ve salınımını bloke eden bir hormon benzeri madde olan inhibin-B'nin postmenopozal kadınlarda bulunması normal değildir. Bir merkezde, D3 Inhibin-B <45 pg/ml olan kadınlarda, D3 Inhibin-B>45 pg/ml ve üzeri olanlara göre infertilite tedavisine yanıtın zayıf, tedaviyi iptal olasılığının yüksek, toplanan yumurta sayısının daha az ve gebelik oranının düşük olduğu anlaşılmıştır. Ancak bu testin diğer rutin klinik testlere katılmasından önce, normal sınırlarının ve ortalamalarının iyi belirlenmiş olması gerekmektedir ki bu da daha fazla araştırma ve veri birikimine gereksinim duyulduğu anlamına gelir. Transvajinal Ultrasonografi Yumurtalıkları uyaran tedavi sırasında, ultrasonografide daha az sayıda ve daha niteliksiz follikül varlığının belirlenmesinin azalmış Yumurtalı Rezervi anlamına geldiği görüşü yaygındır. Yumurtalık hacminin ölçümü de ilk dönemlerden beri kullanılan bir inceleme yöntemi olmuştur. Yaşlanma ile birlikte, doğum yapmış olsun ya da olmasın kadının yumurtalıklarının hacmi azalır. Yumurtalık hacmi ne kadar küçülmüşse yumurtalıkları uyarmak için o kadar fazla miktarda ilaç gerekir. Yumurtalık hacminin değerlendirilmesi olası bir "Yumurtalıkların Aşırı Uyarılması" tablosunun da ön bilgilerini verebilir. Tedavinin başlangıcındaki yumurtalık hacmi, tedavi öncesindeki dönemdeki follikül sayısına, tedavi sırasında oluşan follikül sayısından daha yakın anlam ifade eder. Tüm bu araştırma sonuçlarına rağmen yumurtalık boyutu ya da follikül sayısının Yumurtalık Rezervi'nin en iyi ölçütleri olduğu söylenemez. Clomiphene Citrate Challenge Test=CCCT Klomifen adlı ilacın kullanımı ile yumurtalıkların uyarılıp yumurta olgunlaştırarak yanıt vermesi esasına dayanan bir testtir. Teoride, CCCT, bir kez yapılan FSH ve/veya E2 ölçümü ile anlaşılamayan azalmış Yumurtalık Rezervi'ni tanımlamak üzere geliştirilmiştir. Bu testte, uygun Yumurtalık Rezervi'nin sağlıklı, gelişmekte olan uygun sayıda follikül ile birlikte olduğu varsayılır. Bu sağlıklı folliküller, yeterince Inhibin ve E2 salgılayıp FSH'ı baskılayabilirler. Klomifen, hipotalamustaki estrojen alıcılarını=reseptörlerini kapatıp, hipotalamusun o kişinin yeterli estrojeni yokmuş gibi düşünmesini sağlar. Böylece, hipotalamus, hipofizin daha fazla FSH ve LH üretebilmesi için daha çok çalışır. D3 FSH düzeyi ölçüldükten sonra adetin 5.-9. günleri arasında 100 mg./gün klomifen kullanılıp D10 FSH değerine bakılır. Bu son değerin yüksek oluşu Yumurtalık Rezervi'nin azaldığını gösterir. Tek başına D3 FSH ölçümünden daha anlamlı sonuç verdiği öngörülmektedir. Gonadotropin-releasing Hormone Agonist Stimulation Test=GAST Gonadotropin-releasing hormone agonisti, önce E2 yi yükeltir ve daha sonra da FSH ve LH'ı düşürür. D2 de 1 mg. leuprolide acetate verildikten 24 saat sonra E2 değişikliklerine bakılır. Bu değişiklik güçlü bir yükseliş şeklindeyse bu kişinin yüksek gebelik oranına sahip olduğu yorumu yapılır. Yaş ve D3 FSH değerine göre yumurtalık apasitesini daha iyi tanımlayan bir testtir. Uygulamanın, muhtelif injeksiyonlar nedeni ile pratik olmayışı ve kullanılan ilaç ve kan tahlilleri nedeni ile pahalı oluşu klinikteki kullanım sıklığının düşük olmasına yol açmıştır. Exogenous FSH Ovarian Reserve Test=EFFORT Gonadotropin ile uyarının 1. gününde, bazal ve uyarılmış (yani 0.3 mg. buserelin acetate adlı GnRHa'nun kulanımından iki saat sonraki) FSH düzeyleri ölçülür. Pratikte uygulama alanı pek bulamamış olmakla birlikte ileride planlanacak çeşitli araştırmaların ışığında klinik takiplerde de yer alabilecektir. Özetle Yumurtalıkların biyolojik yaşını ve/veya işlevsel yeterliliğini tanımlayacak pek çok yöntem öne sürülmüştür. Yumurtalık Rezervi zamanla değişen özelliktedir; bir araştırmada olumsuz çıkan değerlerin bir kaç ay sonra normal sınırlar arasında çıkması nadir rastlanan bir durum değildir. Özellikle de enfeksiyon, otoimmünite gibi durumlarda "düşük Yumurtalık Rezervi" yorumuna yol açacak sonuçlar elde edilebilmekte ve öncelikle genç kadınlarda olmak üzere tedavi olduktan sonra test değerleri de düzelmektedir. Yazının başında da belirttiğim gibi Yumurtalık Rezervi ile ilgili olumsuz sonuçlar hasta-hekim arasındaki doğrudan ve açık sözlü iletişimi etkilememelidir. Zaman her şeyden değerlidir; hasta oyalanmadan konunun uzmanına ulaşabilmelidir alıntı...