ay bu konuyu okuyun ca cok fena oldum icimden birseyler koptu sanki, bu gibi durumlari allah kimselere yasatmasin insallah, ve bunu yapan yaratiklarinda allah en agir sekilde cezalarini versin, emegine saglik arkadasim G gamze

Cocuk cinsel tacizi Allah çocuklarımızı tüm kötülüklerden korusun Çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanılması, erişkinin cinsel doyum amacıyla, çocuğu veya ergeni cinsel nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır. Bu yazıda cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuk ve ergenlere klinik yaklaşım ve değerlendirme gözden geçirilecektir. Anahtar Kelimeler: cinsel kötüye kullanım, çocuk ve ergen, klinik yaklaşım. SUMMARY CLINICAL APPROACH TO CHILD AND ADOLESCENT SEXUAL ABUSE Child and adolescent sexual abuse may be defined as any sexual contact between an adult and a sexually immature child for the purposes of the adult's sexual gratification. This paper reviews clinical approach and evaluation to sexual abuse of children and adolescents. Key Words: sexual abuse, children and adolescent, clinical approach. GİRİŞ Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanım, bir erişkinin cinsel arzu ve gereksinimleri için çocuk veya ergeni cinsel bir nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır (1). Araştırmacılar, çocuklukta ve ergenlikte cinsel kötüye kullanımın nadir olmadığını düşünmektedir. ABD'de 1976-1986 yılları arasında çocuk koruma kurumlarına bildirilen cinsel kötüye kullanım olgularında dramatik artış gözlenmiştir; 1976'da bildirilen cinsel kötü kullanıma uğramış çocuk sayısı 10.000'de 0.86 iken 1986'da 10.000'de 20.89'a yükselmiştir (2). Bunun sebebi hekimlerin cinsel örselenmeyi tanımada daha duyarlı hale gelmeleri ve bildirimlerin artmasıdır. Tahminlere göre kızların %20'si, erkeklerin %9'u çocukluk ve ergenlik döneminde uygunsuz cinsel davranışlara maruz kalmaktadırlar (3). Yapılan başka bir geniş ölçekli araştırmada ise toplum örneklemindeki her 10 erkek ve her 3 kız çocuktan birinin onsekiz yaşından önce cinsel kötüye kullanıma uğrama riski taşıdığını saptanmıştır. Bunların gerçek oranları tahminlerden daha yüksektir, çünkü bunların tanınmaları zor olmakta ve gizlenmektedir (4). Çocuk ve gençlerde cinsel kötüye kullanım ülkemizde de sanıldığının aksine daha yüksek oranlardadır. Ülkemizde Trakya Üniversitesinde yapılan bir çalışmada aile içi cinsel kötüye kullanımının %1.4 oranında olduğu bulunmuştur (5). Cinsel kötüye kullanımda çocuk için bir çok risk etmeni söz konusudur. Ancak bunlar arasında en önemli rol oynayan ailesel etmenlerdir. Çalışmalarda, cinsel kötüye kullanıma güvenli ailesel bağı olmayan bireylerde daha sık rastlandığı gösterilmiştir. Zayıf anne-baba-çocuk ilişkisi, anne ve baba arasındaki zayıf ilişkiler, koruyucu anne ve babanın bulunmayışı cinsel taciz riskini artırmaktadır. Aynı şekilde çocukta bir psikiyatrik bozukluğun bulunması çocuğun cinsel kötüye kullanım riskini artırmaktadır (6, 7). Cinsel kötüye kullanım genellikle aşamalı olarak gelişmektedir. Taciz yapan ilk önce arkadaşça ve dostça davranmakta, sonrasında baştan çıkarma aşaması ile devam etmekte, daha sonra ise sessizce zorlama ve baskı başlamaktadır (3). Cinsel tacize uğramış çocuklarda cinsel örselenmeye uyum sağlama sendromu gözlenmektedir (2). Bu sendromda sırasıyla şu aşamalar gerçekleşir: 1. Başlangıçta cinsel kötüye kullanım olayını gizleme söz konusudur. Bu durum, cinsel tacizi yapanın "bu bizim sırrımız, kimseye söyleme!" tarzında yaklaşımı veya tehdidi, çocuğun çevrenin kendisine inanmayacağı endişesi, aile içi bir taciz ise ailenin dağılması endişesi gibi birçok nedenlerden kaynaklanabilmektedir. 2. Bundan sonraki aşamada çocuk kendini çaresiz hisseder . 3. Daha sonrasında çocuk kendini hapis olmuş hisseder ve sonrasında duruma göreceli uyum sağlar. 4. Zamanla çocuk veya ergen gücünü toplayarak gecikmiş, çelişkili, içinde bizi ikna edemeyen itirafı gerçekleşir. 5. Sonrasında tekrar geri çekilme , hiçbir şey olmamış gibi davranma sergilenir. Cinsel kötüye kullanım iki gruba ayrılmaktadır: 1. Dokunmanın olduğu cinsel kötüye kullanım tipleri: Vajinal, oral, anal cinsel ilişki veya cinsel organların okşanması. 2. Dokunmanın olmadığı cinsel kötüye kullanım tipleri: Teşhircilik, çocuk önünde masturbasyon, pornografi vs. Epidemiyolojik çalışmalar teşhircilik, uygunsuz okşama ve dokunmanın olduğu cinsel kötüye kullanımın en yaygın görülen tipler olduğunu göstermektedir. Bunu masturbasyon ve koitusun olduğu tipler izler. Koitusun olduğu tiplerde olumsuz etkilenme daha fazladır (8). Klinik görünümler: Cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocuklar, üç temel belirti ile hekimin dikkatini çeker: 1. Davranışsal değişiklikler 2. Genital-rektal veya diğer tıbbi yakınmalar 3. Uygunsuz cinsel ilişkinin açıklanması 1. Çocuk ve Ergendeki Davranışsal Değişiklikler: Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuk ve ergenlerdeki en özgün davranış belirtileri artmış cinsel dışa vurumlar ve davranım bozuklukları tarzında kendisini göstermektedir. Yapılan çalışmalarda cinsel tacize uğramış çocukların daha sık cinsel davranışlar gösterdiği belirtilmektedir. Bu çocukların yaşına uygun olmayan cinsel davranışlar, teşhircilik, baştan çıkarma veya oyunlarında cinsel içeriğin olması, erişkin veya diğer genç çocuklarla daha sık cinsel ilişkiye girme davranışları gösterdikleri tespit edilmiştir. Ayrıca bu çocuklarda, aşırı veya açıktan masturbasyon, cinsel organları ile aşırı oynama, yetişkinlere veya çocuklara uygunsuz sarılma ve öpme veya ergenlikte flörte erken başlama sık gözlenmektedir (3, 9-12). Cinsel tacize uğramış çocuklar anksiyete ve depresyon belirtileri, korku, bedensel yakınmalar, uyku örüntüsü değişiklikleri ve kabuslar tarzında sorunlar yaşayabilir (13). Cinsel kötüye kullanıma uğramış erkek çocuklarda en sık görülen davranış tepkisi, saldırgan davranışların gelişimi şeklindedir. Erkek çocuklarda davranım bozukluğunun belirtileri de sıklıkla gözlenmektedir. Kızlarda gözlenen en sık davranış tepkisi ise, özkıyım ve kendine zarar verme davranışlarıdır. Kendine zarar verici davranışlar genellikle vücudunda sigara söndürme, bileğini kesme ve özkıyım girişimleri gibi davranışlar şeklinde kendini göstermektedir (14). Tablo I'de cinsel kötüye kullanıma işaret edebilecek davranışsal değişiklikler yeralmaktadır: Tablo I. Olası Cinsel Kötüye Kullanıma İşaret Eden Davranışsal Değişiklikler Davranım bozuklukları Baştan çıkarıcılık Fobiler Öfke nöbetleri Madde kötü kullanımı Uyku bozuklukları Saldırganlık Sosyal çekilme Gece kabusları Kendine zarar verme Depresyon Yeme bozuklukları Cinsel dışa vurumlar Düşük kendilik değeri Okul problemleri. 2. Genital-rektal veya diğer tıbbi yakınmalar: Çocukla ilgilenen kişinin cinsel kötüye kullanmaya bağladığı veya hekimin muayene sırasında dikkatini çeken bulgular Tablo II'de sıralanmıştır: Tablo II. Muhtemel Cinsel Kötüye Kullanıma Bağlı Tıbbi İşaretler Genital, anal veya üretral travma Genital veya anal ağrı, kaşıntı, sıyrıklar, kanama Tekrarlayan üriner enfeksiyon, cinsel yolla geçen hastalıklar, dizüri, veya akıntı Vulvitis veya vulvovajinitis veya anal inflamasyon Gebelik Karın ağrısı, kronik kabızlık, ağrılı dışkılama Enürezis, enkoprezis 3. Uygunsuz Cinsel İlişkinin Açıklanması: Muayeneler sırasında çocuk, cinsel kötüye kullanımı hekime açıklayabilir. Aile içi cinsel kötüye kullanım, aile içinden biri veya komşular tarafından ihbar edilebilir. CİNSEL KÖTÜYE KULLANIMA KLİNİK YAKLAŞIM Çocukla Görüşme: Çocuktan mümkün olduğu kadar ayrıntılı öykü alınmalıdır. Görüşme sırasında şunlara dikkat edilmelidir: Çocuktan öykü alırken çocuk veya ergenle yanlız bulununuz, dostça ilişkili kurunuz ve destekleyici olunuz. Tanışma sonrasında neden görüştüğünüzü anlatınız ve görüşmenin amacını açıklayınız. Çocuk veya ergen ile aynı düzeyde oturunuz. Görüşmeye arkadaşları, okulu veya ilgileri hakkında yumuşatıcı konuları sorarak başlayınız. Ses tonunuzun ve yüz ifadenizin yargılayıcı olmasından kaçınınız. Onu tehdit edici konuşmalar yapmayınız. Onun güvenini kazanınız ve konuştuklarınızın ikinizin arasında kalacağına güvence veriniz. Başlangıçta açık-uçlu sorular sorunuz. Açık uçlu sorular şu şekilde olabilir: "Birileri sana hoşlanmadığın bir tarzda dokundu mu?", "Birileri senin özel bölgelerine dokundu mu?", " Nasıl oldu?", "Konuyu biraz daha açar mısın?", "Hatırladığın başka birşeyler daha var mı?", "En son olan olayı bana anlatabilir misin?". Taciz olayından sonra ağrı, kanama veya idrar yaparken yanma olup olmadığını sorunuz. Taciz yapanın ismini ve tacizin nerede olduğunu öğreniniz. Tekrarlayıcı sorulardan kaçınınız. Açık uçlu soruların sorulması bitmiş ve hala cinsel taciz olayı açığa kavuşmamışsa, daha özel sorular sorunuz. Görüşme sırasında çocuğun davranışlarını gözlemleyiniz ve kaydediniz. Kayıtlarınızı çocuğun ifade ettiği tarzda yazınız. Görüşme sonlanırken çocuğa olan şeyleri anlatmasının doğru bir davranış olduğu söyleyiniz. Anne baba ile görüşme: Anne baba ile konuşurken çocuğu oyun odasına alınız. Anne baba ile görüşme aile öyküsünü ve gelişimsel tıbbi öyküsünü içermelidir. Fiziksel muayene: Cinsel kötü kulanıma uğramış çocukların çoğunda major fiziksel bulgular yoktur: Fizik muayene sırasında şunlara dikkat edilmelidir: Cinsel taciz şüphesi olan çocuktan tıbbi öykü alınırken ve fizik muayene yapılırken aceleci davranmamak gerekir. Çocuğa ve ergene nasıl fizik muayene yapılacağı anlatılmalıdır. Çocuğun özel bölgelerini çok nazik muayene ediniz. Çocuğun kendi vücudunun bölgeleri için kullandığı sözcükleri tanımlamasını isteyiniz. Muayene konusunda ve çocuğun korkularıyla ilgili sorularını cevaplandırınız. Muayene sırasında anne-babasının yanında bulunmasını isteyip istemediğini sorunuz. Muayene sırasında üzerine örtü örtünüz. Giysilerini çıkarırken odadan çıkarak ona saygılı davranınız. Muayene sırasında basit aritmetik soruları, bilemeceler, vb. sorular sorarak gevşemesini sağlayınız, konuşmalarınızla yüreklendiriniz. Genitallerin ve anüsun muayenesinde otoskop ve benzeri cihazlar kullanılabilir. Erkek genitallerini ayakta veya yatarak muayene ediniz. Anüsü muayene ederken anal dilatasyon nazikçe yapılmalıdır. Birçok prepubertal kızda vajinal vestibülün, himenin ve dış genitallerin görsel muayenesi yeterlidir. Çoğu kız için en uygun muayene diz-göğüs pozisyonudur. Bu muayenede başparmak ve işaret parmağı ile labialar bilateral olarak tutulur ve dışa aşağıya doğru nazikçe çekip ayırılır. Çocuğun istemsiz olarak pelvik kaslarını kasması nedeniyle vajinal vestibül yapıları görülmeyebilir. Labial traksiyon sırasında çocuğun gevşemesini sağlanmalıdır. Çoğu çocuk diz-göğüs durumunda daha rahat eder. Bu pozisyonda noninvazif olarak posterior himeni, vajinayı, anusu ve sıklıkla serviksi görmek mümkündür. Cinsel tacizi takiben fiziksel bulgular: Vajen dokusunun esnek ve travma sonrasında iyileşmesinin çabuk olması nedeniyle çoğu olguda fiziksel bulgu yoktur. Vajenin parmakla muayenesi dokuya zarar vermez. Bu nedenle normal genital muayene taciz belirtilerini değiştirmemektedir. Ayırıcı tanıda önemli olan bir durum da kazalara bağlı olarak sıklıkla kızlarda meydana gelen genitallerdeki yaralanmalardır. Ancak kazalara bağlı oluşan genital yaralanmalarında sıklıkla klitoris, mons pubis ve labial struktürler gibi anterior yapılar hasar görür. Genellikle straddle yaralanmalar asimetriktir ve himen olaya katılmaz. Aksine penetrasyonun olduğu cinsel tacizlerde doku hasarı primer olarak posterior kommissura, fossa navikularis, ve posterior himendedir. Bu nedenle kızlarda cinsel taciz için yapılan fizik muayenede posterior vestibul yapıları üzerinde odaklaşılmalıdır. Penetrasyonlarda genellikle posterior himende U veya V şeklinde yırtıklar olur. Cinsel tacize uğramamış prepubertal çocuklarda normal himenal açıklık vardır. Fakat posterior himen defekt varlığında duhulün olduğu cinsel tacizlerde himenal açıklığın aşırı derece genişlemiş olması tanıya götürücüdür. Erkek çocuklar nadiren anormal bulgu gösterir. Eğer bulgu varsa sıklıkla anus çevresinde yaralanma aranmalıdır. Penil ve skrotal yaralanmalar sık değildir. Akut anal bulgular şunlar olabilir: şişme, kızarıklık, abrazyonlar ve nadiren fissurlardır. Anal laserasyonlar nadiren skar bırakırlar. Kronik ve tekrarlayıcı travmalarda anal deformite veya tag olması, ampullada gaita olmaksızın 30 sn içinde 15 mm den fazla dilatasyon oluşması veya tam dilatasyondan sonra anal katlantılarda kalınlaşma ve düzensizlik gözlenebilir. Laboratuvar Bulgular: Cinsel yolla bulaşabilecek hastalıklar yönünden araştırılmalıdır. HIV, hepatit B ve sfiliz serolojisi, niesseriya gonore kültürü , klamidiya trakhomatis ve trikomanis vajinalis araştırılmalıdır. Cinsel saldırıya uğramışlara 72 saat içinde adli jinekolojik muayene yapılmalıdır. Tecavüze uğrayanlarda eğer abdominal duyarlılık veya rijidite var ise vajinal veya rektal perforasyon düşünülmelidir. Vajinal veya rektal kanama varlığında soğuk kompres konmalı yaşam bulguları izlenmelidir. Cinsel saldırıyı takiben adolesanlarda cinsel yolla bulaşıcı hastalıklardan korunma (15): Seftriakson 125 mg tek doz i. m + Metranidazol 2 gr tek doz oral + Oksisiklin 2x100 mg oral 7 gün boyunca verilebilir. Aşılı değilse hepatit B aşısı yapılmalıdır. Post pubertal kızlarda gebelikten korunmak için kontrseptifler verilebilir. Ovral blastosit implantasyonunu engelleyerek etki eder. Önerilen doz ilk 72 saat içinde 2 tablet, 12 saat sonrasında tekrar 2 tablettir. Bulantı en sık görülen yan etkidir. Yaşanan olay nedeniyle çocuk ve aile suçlanmamalıdır. Çocuğa kendisinin hatası olmadığı anlatılmalıdır. Çocuklara, bazı çocukların başına da benzer şeylerin geldiği veya gelebileceği anlatılmalıdır. Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklara uygun yaklaşımın sağlanması, çocuğun olayı çözümlemesi ve sıkıntısıyla başa çıkması konusunda yardımcı olacaktır. Bu sebeble cinsel kötüye kullanım olguları ile karşılaşan hekimler nasıl davranacakları konusunda eğitimli olmalı ve klinik yaklaşımları bilmelidir. Pediatristlerin bu olgularda çocuk ruh sağlığı uzmanlarıyla işbirliği içinde olmaları gerekir. yaren_76

ÇOCUKLARA YAPILAN CİNSEL TACİZ Sadece Amerika'da her sene kayıtlara geçen 80,000 çocuk tacizi olayı vardır. Yapılan açıklamalara göre bu konuda rapor edilmeyenlerin sayısı rapor edilenlerden daha fazla. Sorunun tanımlanması, çocuk tacizinin durdurulması ve tacize uğrayan çocukların profesyonel yardım görmesi gerekmektedir. Çocuklara cinsel tacizin uzun vadedeki hem duygusal hem de psikolojik etkeni küçümsenmeyecek derecededir. Çocuk cinsel tacizi bir çok kişi tarafından yapılabilinir; anne, baba, üvey anne, üvey baba, kardeş, akraba, öğretmen, komşu veya herhangi bir yabancı kişi. Bir çocuk cinsel tacize uğradığında çocukta çoğu zaman rahatsız edici duygular, düşünceler veya davranışlar gelişebilir. Hiç bir çocuk cinsel tacizle başa çıkabilmek üzere psikolojik açıdan hazır olamaz. İki üç yaşındaki çocuk bile, her ne kadar böyle bir olayın yanlış olduğunu bilmese bile, ilerki yaşlarında yaşadığı bu olaydan dolayı olumsuz bir şekilde etkilenecektir. Beş yaş ve beş yaşın üstündeki çocuklarda, taciz uygulayan kişiyi tanıyorlarsa bir karmaşa yaşamaları normaldir; bu tarz cinselliğin yanlış olduğunu bilmelerine rağmen, cinsel tacizi uygulayan kişiye olan sevgi ve bağımlılıklarından dolayı cinsel tacizi kimseye anlatmazlar. Eğer çocuk cinsellikten kaçmaya çalıştığında, tacizci genelde çocuğu ya şiddet ya da artık onu sevmeyeceği gibi yaklaşımla tehdit eder. Tacizci aile içinden birisi ise çocuk diğer aile fertlerinin kızacağını, onunla utanç duyacağını düşünür ve hatta bu olayın duyulması durumda ailenin parçalanacağını bile düşünür. Bu tarz düşünceler ve duygular da çocuğun cinsel tacize katlanmasına neden olur. Cinsel tacize uğrayan çocuklarda genelde bazı ortak karakteristikler oluşur; özsaygıları düşük, hiç bir işe yaramama duygusu, seks konusunda tuhaf düşüncelerin oluşması, içine kapanık ve yetişkin insanlara fazla güvenmemek gibi. Hatta bazı çocularda intihara teşebbüs bile olabilir. Cinsel tacizi uğrayan bazı çocuklarda başkalarınla iletişim kurarken sadece cinsellik üzereni kurabiliyorlar yeni ilişkilerini. Bu tarz çocuklar, yetişkin olduklarında genelde ya çocuklara cinsel taciz uyguluyorlar ya da para kazanmak için cinselliklerini kullanıyorlar. Çoğu zaman cinsel tacizin fiziksel belirtileri yoktur. Ancak bazı durumlarda doktorlar tarafından muayenede bir takım belirtiler bulunabilir. Cinsel tacize uğramış çocuklarda aşağıdaki bahsedilenler ortaya çıkabilir: Cinsellik veya seks konularına anormal ilgi gösterme veya tamamen ilgisiz kalma. Uyku sorunları veya kabus görme. Depresyon veya aile fertlerinden/arkadaşlarından uzaklaşma. Vücutlarının kirli olduğu veya cinsel organları bölgesinde bir sorun olduğu gibi komentlerde bulunma. Okula gitmeyi istememe. Normalin dışında yaramazlık yapma / söz dinlememe. Yaptığı çizimlerde, oynadığı oyunlarda cinzel tacizi andıran resimler/oyunlar. Anormal bir şekilde agresif olma. Cinsel tacize uğramış çocuklar ancak kendilerini güvencede hissettiklerinde başlarından geçen olayları anlatırlar. Eğer çocuğunuz size bu konuda birşey söylerse, söylediklerini sakin bir şekilde dinleyin. Dinledikten sonra da çocuğunuza bu olayların onun suçu olmadığını vurgulayın. Derhal tıbbi ve psikolojik profesyonel yardım almaya çalışın. Ebeveyinler çocuklarının cinsel tacize uğrama riskini veya eğer uğrarlarsa bunun çocuğu olan etkisini azaltmak için şunları uygulamalıdırlar: Çocuğunuza şunu söylemelisiniz; "eğer senin vücuduna biri dokunmaya çalışırsa o kişiye hayır de ve gelip hemen bana söyle lütfen." Ayrıca, çocuklarınıza büyüklerini karşı saygılı olmaları gerektiğini vurgularken, büyüklerin her dediğini yap anlamına gelmediğini de vurgulamalısınız. Örneğin çocuğunuza kesinlikle şu cümleyi söylemeyin; "Öğretmeninin veya bakıcının her dediğini yapmalısın." Cinsel tacize uğramış çocuklar ve aile fertleri derhal profesyonel açıdan yardım almaları gerekmektedir. Çocuk veya ergenlik çağındaki gençler üzerine uzman psikiyatristler, tedavi ile cinsel taciz sonucu meydana çıkabilecek olumsuz etkileri ortadan kaldırabilirler. Bu da çocukların erişkin yaşlarında doğabilecek sorunları ortadan kaldıracaktır. S sarikizim