Anestezi derinliği, düzenli ve dengeli verilen anestezik ajanlarla normal beyin fonksiyonlarının geçici olarak bozulması ile ortaya çıkan hipnoz ve duyusal uyarılara cevapsızlıkla sonuçlanan bilinçsizlik derecesi olarak tanımlanabilir. Modern anestezi uygulamalarında özellikle kas gevşeticilerin yaygın olarak kullanılması ile anestezinin gerektiğinden fazla derin olması kadar yüzeysel olması ve hastanın girişim sırasında olayların farkında olmasından da korkulmaktadır. Genel anestezi altında hastanın bilincini geri kazanması , hastaları hiç ağrı duymasalar da paniğe, umutsuzluğa sevk eden bir tecrübedir. Hastalar için uyanık olmaktan çok hareket edememek ve iletişim kuramamak korkutucudur. Bu hastalarda sonraki dönemlerde uykusuzluk, tekrar eden kabus ve post-travmatik stres bozukluğu görüldüğü bilinmektedir. 1846 yılında William Morton'un eter anestezisini uygulamasından beri farkında olma bilinen ve ilgilenilen bir durumdur. 1847 yılında bir bayan hasta, cerrahın ve cerrahi aletlerin hareketlerini hissettiğini bildirdi. 1900'lerin başında cerrah George Washington Crile; "anestezi altındaki beynin tam olarak tepkisiz olmadığına dikkat çekti ve bunu duymak rahatsız edici olsa da hastalarımız genel anestezi altında bilinçsiz olmasına rağmen cerrahi travmanın uyardığı sinir iletileri beyne ulaşmakta ve bu da masadan kalkmaya çalışmak veya kolunu kaldırmak gibi reaksiyonlarla sonuçlanmaktadır" dedi. 1959 yılında Cheek hipnozu kullanarak genel anestezi altındaki hastalarda intraoperatif olarak işitilenlerin hatırlandığını gösterdi. Farkında olma ve uyanıklığın insidansı kullanılan teşhis kriterlerine ve uygulanan anestezi tekniğine göre değişmektedir. Modern anestezi tekniklerinin kullanılmasına karşılık anestezi altında farkındalık oranı %0.2-0.3 tür. Hatta genel anestezi sonrası bütün hastaların farkındalık yönünden incelenmesi ile bu oranın daha da yüksek olacağı tahmin edilmektedir. Hastaların ağrı duymadan uyanıklık tanımladıkları bu tip intraoperatif farkındalık sıklığı, anestezi uygulamalarındaki gelişmelere bağlı olarak daha düşük değerlere inmiştir. Günümüzde güçlü intravenöz veya inhalasyon anesteziklerinin opioidlerle kombine edilerek kullanılması farkındalık sıklığının oldukça düşük olmasını sağlamaktadır. Ayrıca perioperatif dönemde amnezi oluşturan benzodiyazepinlerin premedikasyon amacı ile kullanılması intraoperatif farkındalık riskini azaltmaktadır. Bu azalmaya katkıda bulunan bir diğer faktör de anestezistlerin bu konudaki farkındalık düzeyindeki yükselmedir. Genel anestestezi altında farkındalık teriminin ve bu başlık altında hangi tip deneyimlerin yaşanabildiğinin iyi anlaşılabilmesi için bazı terimlerin daha iyi tanımlanması ve bilinmesi gerekmektedir. Anımsama: Hastanın önceden depolanmış olan bilgi veya anılarını anımsayabilme yetisidir. Hastanın yaşamındaki geçmiş olayları ve özellikle anestezi altındaki olayları anımsaması ile değerlendirilir. Genel anestezi altındaki bir hasta, ameliyat sırasında bilinçli hale geldiğinde veya ameliyat sırasındaki bir olayı anımsadığında farkındalıktan bahsedilir. Anestezi indüksiyonu oluşturulmadan önceki ya da anestezi uygulamasının sonlandırıldığı, hastanın uyandırıldığı dönem ve sonrasındaki olayların anımsanması ya da anestezi altında görülen rüyalar bu tanımlamaya girmez. Genel olarak intraoperatif farkındalık birkaç alt tipte incelenebilir: Ciddi ağrı ile birlikte açık anımsama : Bu tip farkındalık ender görülen tip farkındalık olmakla birlikte en rahatsız edici olandır. Hastalar bu tip bir farkındalık sırasındaki duygulanımlarını çaresizlik, felç olma hali, ağrı duyduğunu anesteziste söyleyememe, bir şeylerin kötü gittiğini hissetme gibi sözlerle tanımlamaktadır. Ağrı olmadan açık anımsama: Pek çok ağrılı girişimde anesteziklerin azot protoksit veya opioidler gibi analjeziklerle kombine edilmesi sık kullanılan bir yaklaşımdır. Bu nedenle intraoperatif farkındalık olgularının pek çoğunda, hastalar intraoperatif dönemdeki olayları ayrıntılı bir şekilde tanımlasalar bile önemli bir ağrı hissi bildirilmemektedir. Olası örtük anımsama: Düşük doz anestezik konsantrasyonlarında örtük anımsama yetisi bozulurken, verbal komutlara yanıt gibi bilinçli olmanın diğer göstergelerinde bozulma olmayabilir. Amnezik farkındalık: İntraoperatif dönemdeki olaylardan herhangi birini anımsamayan hastalarda intraoperatif bilinçlilik olmayacağı kabul edilmektedir. Bilinçlilik beyin sapındaki retiküler formasyonda ortaya çıkan nöronal aktivite ile belirlenir. Bu yapı beynin ve spinal kordun bütün bölümleri ile bağlantılı ve her çeşit duyu sisteminden afferent uyarılar alan bir yapıdır. Genel anestezik ajanlar bu retiküler formasyondaki sinir hücrelerinin eksitatuar cevaplarını engelleyerek bilinçsizlik hali ortaya çıkarırlar. Sonuçta normal uykuyu ortaya çıkaran beyin sapı mekanizmaları anestezinin oluşturduğu bilinç kaybında oldukça önemlidir. Farkındalık oluşturan risk faktörleri: İntraoperatif farkındalık riskini artıracak faktörler üç grupta incelenebilmektedir: 1. Hastaya ait faktörler: Cinsiyet, yaş, yüksek ASA skoru, ilaç kullanma alışkanlığı , hemodinamik yanıtları baskılayan kalsiyum kanal blokürü ya da beta blokür ilaçların kullanılması, ilaçlara tolerans ya da direnç öyküsü, daha önceki operasyonlarda farkındalık, güç entübasyon öyküsü, sınırlı hemodinamik rezerv varlığıdır. 2. Anesteziye ait faktörler: Genel anestezi planlanan hastalar için intraoperatif farkındalık yönünden risk oluşturabilecek faktörler arasında hızlı anestezi indüksiyonu, anestezik dozlarının azaltılması, paralizi oluşturulmuş hastalarda anestezi dozlarının düşük tutulması, operasyon süresince sürekli kas gevşekliği planlanması, total intravenöz anestezi, nitröz oksit-opioid anestezisi. Bazen morbidite ve mortaliteyi artırmamak için anestezi derinliği farkındalık göze alınarak azaltılmaktadır. Bu nedenle inhalasyon anesteziklerinin end tidal gaz konsantrasyonları monitörize edilmeli ve vaporizatörler düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir. İntravenöz anestezikler için kullanılan pompaların hacim ve basınç alarmları olmalı ve infüzyonlar ayrı bir iv yolla gönderilmelidir. Opioide dayalı anestezide hastaların anestezik ajan gereksinimini artıran sigara, kronik alkol ve ilaç kullanımı gibi özellikler dikkate alınmalı ve yeterli anestezik ajan dozu ona göre ayarlanmalıdır. Bunun dışında premedikasyon veya anestezi esnasında kullanılan skopolamin ve benzodiazepinler gibi amnestik etkili ajanlar da önerilmekte, ancak bu ajanların da tüm bilinçsiz hafızayı bloke edemeyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. 3. Cerrahiye ait faktörler: Sezaryen, kardiyak cerrahi, travma cerrahisi, acil cerrahi, bronkoskopi ve kas gevşetici kullanılan girişimler. Trakeal entübasyon oldukça güçlü bir uyarıdır, bu esnada farkındalık episodları görülebilir. Trakeal entübasyon sırasında eğer kas gevşetici kullanılmıyorsa hastanın hareketini engellemek için yüksek dozda anestezik madde konsantrasyonu gerekebilir. Bilinç kaybını tam olarak sağlamak için opioidlerle hipnotikleri kombine etmek ve tam işlem öncesinde extra hipnotik yapmak önerilir. Potent anesteziklerin yüksek dozlarda kullanımından kaçınılan ameliyatlarda farkındalık olasılığı daha yüksek olmaktadır. Bu bilgiye paralel olarak sezaryen, kardiyak operasyonlar, akut travma için yapılan operasyonlar ve bronkoskopi amaçlı anestezi uygulamalarında intraoperatif farkındalık sıklığının biraz daha fazla olduğu görülmektedir. İntraoperatif farkındalık gelişen hastada yapılacaklar arasında; 1) İntraoperatif benzodiyazepin uygulaması, 2) İntraoperatif farkındalık oluşan hastalarda olayın niteliğini ortaya çıkarmak üzere postoperatif yapılandırılmış bir görüşmenin organize edilmesi 3) postoperatif psikolojik destek sağlanması bulunmaktadır. Cerrahi girişim ve anestezi uygulanan tüm hastalara, postoperatif dönemde yapılandırılmış bir görüşme organize edilmeli, intraoperatif farkındalıkla ilgili sorular sorulmalıdır. 1. Uyumadan önce anımsadığınız en son şey nedir? 2. Uyanırken hatırladığınız ilk şey nedir? 3. Uyumanız ile uyanmanız arasındaki dönemde bir şey anımsıyor musunuz? 4. İşlem sırasında rüya gördünüz mü? 5. Operasyonunuz ile ilgili olarak en kötü şey ne idi? Farkındalık bildiren bir hastada ise farkındalık deneyiminin karakterini ortaya çıkarmak üzere ek sorular sorulmalıdır: 1. Ne duydunuz, ne hissettiniz? 2. Ağzınızda ya da boğazınızda herhangi bir şey hissettiniz mi? 3. Aklınızdan geçen ne idi? 4. Rüya gördünüz mü? Ne kadar sürdü? 5. Herhangi bir kimseyi uyarmaya çalıştınız mı? 6. Uyumadan önce mental durumunuz nasıldı? 7. Uyanık olmanızın sizde yarattığı bir sorun oldu mu? 8. Hastane yönetimini haberdar ettiniz mi? 9. Anestezi hakkındaki düşünceleriniz değişti mi? Anestezi Derinliğinin Ölçülmesi Farkındalığın anımsama komponentinin ancak postoperatif dönemde doğrudan hastadan alınacak bilgiler ile saptanması söz konusu olabildiğinden, farkındalığın intraoperatif dönemde ölçülmesi ya da saptanması olası değildir. Anestezi derinliğinin uygun bir yöntemle monitörize edilmesi farkındalık olasılığını azaltır. Her hasta için uygun bir yöntem bulunmadığı gibi intraoperatif farkındalık riskinin yüksek olduğu hastalarda hangi yöntemin daha uygun olduğu da belli değildir. Farkındalık riskini en aza indirmek için anestezi derinliğinin monitörizasyonu birden fazla yöntemle yapılmalı; hem klinik yöntemler hem de klasik monitörizasyon yöntemleri birlikte kullanılmalıdır. Nöromusküler bloker ilaçlar, amaçlı ya da istem dışı hareketleri önleyebileceğinden bu hastalarda anestezi derinliğinin izlenmesi için kullanılacak yöntemlerin seçiminde özellikle dikkatli olunmalıdır. 1. Klinik bulgular: En sık kullanılan monitörizasyon yöntemi olmakla birlikte intraoperatif farkındalığın saptanması ile ilgili en zayıf yöntemdir. Bu amaçla hastanın hareket edip etmemesi, emirlere yanıt, gözlerin açılıp açılmaması göz kapağı refleksi, pupil yanıtı ve çapı, terleme ve gözyaşı yer alır 2. Klinik tecrübe: İnhalasyon anesteziklerinin dozları MAK bilgisi ile ayarlanır. MAK değerleri genel topluma uygulanabilse de kişisel farklılıklar nedeni ile verilen anestezinin derinliği garanti edilemez. Ayrıca santral sinir sistemine ulaşan iv ajan konsantrasyonu da farmakokinetik kişisel farklılıklardan etkilenmektedir. 3. Alt özafajial kontraktibilite: Uyanık durumda otonom sinir sistemi etkisi ile özefagusta spontan kontraksiyonlar olur ve artan stres ile bu kontraksiyonlarda artar. Kontraksiyonlar özefagusa yerleştirilebilen bir balonla ölçülebilir. Balonun proksimaline yerleştirilen kaf ile kontraksiyonlar uyarılır. Artan anestezi derinliği ile spontan veya uyarılmış alt özofajial kontraksiyonların frekansı ve amplitüdü azalır ve kişisel farklılıklar vardır. Bu nedenle bu yöntem anestezi derinliğini tahmin etmekte çok başarılı değildir. 4. Respiratuar sinüs aritmileri : RSA solunum sırasında beyin sapı tarafından ayarlanan ve vagal tonusun göstergesi olan kalp hızındaki değişmelerdir. Propofol sedasyonu, propofol anestezisi ve izofuluran anestezisi ile RSA'nın azaldığı görülmüştür. Bu yüzden anestezi derinliğinin ayarlanmasında önemli bulunmuştur. RSA beyin sapındaki anestezik ajanların etkisini gösterir. Oysa farkındalık ve hatırlama gibi istenmeyen durumlar beyinde daha üst merkezlerin kontrolünde bulunmaktadır. Dolayısıyla RSA'daki değişmeleri kognitif fonksiyonlarla bağlantısı kesin değildir. 5. Ham EEG: EEG verileri anestezi derinliğinin monitörizasyonunda kullanışlı değildir. EEG'yi etkileyen hipotansiyon, hiperkarbi ve hipoksi gibi durumlar ve değişik anestezik ajanların EEG'e olan etkileri yorumlamayı güçleştirmektedir. BIS : EEG bulgularını sayısal olarak bildiren bir yöntemdir. Değişik frekansdaki dalga boylarının spektral analizle birleştirilmesinden oluşur. 2000 hastanın uyku ile uyanıklık arasında değişkenlik gösteren EEG değerlerinin veri tabanı olarak kullanılmasıyla ölçümün yapıldığı hastada uyanıklık derecesi 0 ile 100 arasında olacak şekilde ölçülür. Alına yerleştirilen EEG elektrotları ile ölçüm yapılır. BIS, inhalasyon veya iv anestezik ajanların doz-yanıt ilişkilerini ortaya çıkarır ve bu ilişkiler bilinçlilik derecesinin ölçülmesinde kullanılır. Şu anda en sık kullanılan anestezi derinliği ölçüm yöntemidir. BIS değerlerinin önerilen yorumları: 100-85: Uyanık, farkında, hafıza ve bilinçli hatırlama tam. 85-60: Artmış sedasyon ve hafızanın bozulduğu durumlar. Uyarı ile hasta uyandırılabilir. 60-40: Cerrahi anestezi. Ameliyat sonrası hatırlama olasılığı düşük, işitsel süreç ve refleks hareketler mevcut. 40-0: Kortikal nöron baskılanması artmıştır. 6. İzole önkol tekniği : 1977 yılında Tunstall tarafından kullanılmış, 1979 yılında Russell tarafından modifiye edilmiştir. Kola takılan pnömatik bir turnike ile kas gevşeticilerin önkol kaslarına ulaşması engellenerek hastanın sözlü emir ve isteklere kolunu hareket ettirerek cevap vermesini olanaklı kılan bir tekniktir. Anestezist hastaya sorular sorarak ve hastanın elini sıkıp açması ile cevaplar alarak hastanın farkındalığı ile ilgili bilgi sahibi olur. 7. Entropi: Anestezinin hipnotik komponentini ölçmek üzere geliştirilmiş elektroensefalik bir monörizasyon yöntemidir. Hastanın frontotemporal bölgesine yerleştirilen elektrodlardan kaydedilen elektroensefalogram ve elektromiyogramdan elde edilen sinyalleri yükselten, dijitalize eden ve sonrasında işleyen bu yöntem analiz sonuçlarını iki rakam şeklinde verir: State entropi ve response entropi . SE, elektroensefalogram aktivitesini gösterirken RE hem EEG, hem de frontal elektomiyografik aktiviteyi gösterir. Monitörde SE değeri 0 ile 91 arasında değişirken, RE değeri 0-100 arasındadır ve her zaman SE değerinden daha yüksektir. 8. Narkotrend: Çeşitli uyku düzeylerine eşlik eden elektroensefalografik paternlerin görsel sınıflandırılması için geliştirilmiş bir sistemdir. Artefakt temizlenmesi ve transformasyon işlemlerinden sonra frontal EEG kayıtlarına göre orijinal elektronik algoritmalar aşağıdaki gibi düzenlenir: A , B , C , D , E , F . Sistem daha sonra bu sınıflamaları kullanarak 14 alt sınıf oluşturur: A, B0-2, C0-2, D0-2, E0-2, F0-2. Bir yazılım kullanımı ile bu alt sınıflamalardan elde edilen veriler kullanıcıya tek bir rakam olarak sunulur. Bu rakam ise 0 ile 100 arasında bir değer alarak BIS ile benzer bir şekilde kullanılabilir hale getirilmiştir. 9. Uyarılmış beyin elektriksel aktivite monitörleri: Danmeter, kulaklık aracılığı ile hastaya verilen işitsel uyarıların kortekse ulaşması ile beyin sapının verdiği elektriksel uyarıları kaydeder. İUP'in matematiksel analizi ile cihaz, anestezik konsantrasyonu ile ilişkili İUP indeksi oluşturur. İOP indeksi 0-100 arasında değer oluşturur. 24'in altında olması durumunda farkındalık oranı düşüktür. Ölçülen değerin farklı anestezi yöntemleri ve farklı hasta tiplerinde sabit bir duyarlılığa sahip olmadığı, bu cihazların operasyon odasında elektrokoter, lazer cihazları ve ısıtıcı cihazların yarattığı artefaktlardan etkilendiği unutulmamalıdır. UZM. DR. BELGİN AKAN ANEAH Anestezi Kliniği