MEKANıK BEL AĞRISI Sinir kökü irritasyonu olmaksızın, konjenital ve akkiz ağrılar dışında oluşan, paravertebral kas spazmı, ligamentlerin gerilmesi, faset eklemlerin irritasyonu gibi kas-iskelet sistemi kökenli ağrılardır. Ağrının nedeni; bağların, kasların, faset eklemlerin kapsüllerinin, vertebra korpuslarının, periostlarının, omurilik zarlarının kan damarlarının yapılarındaki ağrıya duyarlı kısımlarının gerilme basınç gibi mekanik zorlanmalarıdır. Ağrı; bedensel çalışma, tekrarlanan dönmeler, hızlı yürüme ve koşma ile artar. Hastalar genellikle oturur veya yatar pozisyondan ayağa kalktıklarında ağrının arttığını belirtirler. ıstirahatte ağrı azalmaktadır. ınsidans Dünya popülasyonunun %;65 ile %80&#65533;inin yaşam süreleri boyunca en az bir kez bel ağrısı ile karşılaştığı belirtilmektedir. Nuprin Ağrı Raporu&#65533;nda kadınlarda bel ağrısı insidansının %57, erkeklerde ise %53 olduğu belirtilmiştir. Çalışan kadınlar ile ev kadınları bel ağrısı insidansı açısından karşılaştırılmış ve çalışan kadınlarda bel ağrısı insidansının %58, ev kadınlarında ise %56 olduğu rapor edilmiştir. Kolumna vertebralisin anatomisi ve biomekanisi Vertebral kolon iskeletin en kompleks parçasıdır. Eklem, vertebra, disk ligament ve kaslardan oluşur. Sagital düzlemde vertebral kolonun 4 eğriliği vardır. Servikal ve lumbal bölgede lordoz, torakal ve sakral bölgede kifoz mevcuttur. Vertebral Kolonun Sekonder Eğriliklerinin Gelişme Nedeni: 1. Dik pozisyonun sağlanması 2. Kas kuvvetine gerek kalmadan dengenin sağlanması 3. Kolumna vertebraliste oluşabilecek patolojilerin önlenmesi Vertebral kolon esas olarak iki sütundan oluşur; Anterior sütun &#65533; ıki vertebra korpusu &#65533; ıntervertebral disk &#65533; Anterior-posterior longitudinal ligament Anterior sütun kolumna vertebralise primer destek sağlayarak stresleri absorbe eder. Posterior sütun &#65533; Arcuslar &#65533; ıntervertebral eklem &#65533; Faset &#65533; Transvers ve spinöz çıkıntılar &#65533; Ligamentum flavum &#65533; Supraspinöz ve interspinöz bağ Kolumna vertebralis 23 intervertebral eklemden yani mobil segmentten oluşur. Bir fonksiyonel ünit: &#65533; ıki corpus vertebra &#65533; Bir intervertebral disk &#65533; ılgili ligamentten oluşur Mobil segmenti oluşturan elemanlar şunlardır: 1. Disk 2. Posterior eklemler 3. Bağlar 4. Kaslar 5. ıntervertebral foramen ve sinirler Bu elemanlardan birindeki bozukluk diğerlerini de etkiler. ıntervertebral disk ıntervertebral diskler vertebral kolon yüksekliğinin %33&#65533;ünü oluştururlar. Disk vertebra şekline ve vertebral kolon eğriliklerine uyum gösterir. Lumbal ve servikal bölge disklerinin anterior kısımları bu eğriliklere uygun olarak posterioruna göre daha kalındır. Diskin üç komponenti vardır: 1. nukleus pulposus 2. annulus fibrosus 3. end-plate &#65533; Nukleus pulposus Etrafı fibrokartilajla çevrilmiş, su içeriği yüksek, proteoglikan matriksten oluşan bir çekirdektir. Proteoglikan nukleusun kollajen lifleri arasındaki boşlukları doldurarak nükleusun su tutma kapasitesini oluşturur. Yaşla beraber nükleusun su tutma kapasitesi azalır. 3. dekattan sonra kademeli olarak sıvı kaybı ve beraberinde fibroz oluşumu görülür. Erken yaşlarda nükleusun su içeriği ortalama %88 iken bu oran yaşlanma ile beraber %70&#65533;lere düşer. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi &#65533; Annulus fibrosis Nukleus pulposusun etrafını fibrokartilaj özellikteki annulus fibrozis çevreler. Diskin en sağlam bölümüdür. Annulus fibrozisi oluşturan kollajen lifler birbirine çapraz yönde seyreder ve 120&#61616; açıyla birbirlerini keserler. Bu çapraz dizilim annulus fibrozisin bükme ve torsiyonel kuvvetlere dayanabilmesini sağlar. Annulus fibrozis içinde iki kısım tanımlanmıştır. En dıştaki lameller anterior ve posteriordaki ligamentlere karışarak annulus fibrozisin ligamentöz kısmını oluşturur. Annulus fibrozis sharpey lifleri ile doğrudan doğruya vertebra korpusuna sıkıca tutunur. Bu lifler vertebral korpuslar arasındaki hareketi sınırlar. Annulus fibrozisin iç kısmındaki lifler ise vertebral end-platelere gevşek olarak bağlanır ve nükleus pulposusun etrafını sararlar. &#65533; End-plate End-plate, vertebra korpusu ile disk arasındaki bağlantıyı sağlayan ince hiyalin kıkırdak tabakasıdır. End-plate&#65533;in merkezi diskin içi ve dışı arasındaki sıvı alışverişini fasilite etmek için yarı geçirgen bir zar gibi davranır. Böylece vertebra korpusunun aşırı basınçtan korunması sağlanır. Yaşlanmayla birlikte end-plateler kemikleşmeye başlar ve daha kırılgan hale gelir. Diskin beslenmesiTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Lumbal disk vücuttaki en geniş avasküler yapıdır. Diskin beslenmesi annulus etrafındaki kan damarlarından ve end-platelere yakın kapiller yataklardan difüzyon yoluyla sağlanır. Bazı araştırmalar düzenli egzersiz yapılması halinde diskin genel yapısını korunabileceğini ve özellikle diskin beslenmesinin daha iyi sağlanabileceğini göstermiştir. Kolumna vertebralisin ligamentleri Kolumna vertebralisin ligamentleri 3 grup altında incelenir. 1. intersegmental ligamentler &#65533; anterior longitudinal ligament &#65533; posterior longitudinal ligament &#65533; supraspinoz ligament 2. intrasegmental ligamentler &#65533; interspinöz ligament &#65533; intertransvers ligament &#65533; ligamentum flavum 3. artiküler ve kapsüler yapılar Kolumna Vertebralisin KaslarıTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Kaslar ekstrinsik destek sağlayarak, vertebral kolonun desteklenmesine ve gövde hareketlerinin kontrollü yapılmasına yardımcı olurlar. sırt kasları yüzeyel sırt kasları: &#65533; m. Trapezius &#65533; m. Latissimus dorsi &#65533; m. Levator skapula &#65533; m. Rhomboideus major ve minör orta tabaka sırt kasları &#65533; m. Serratus posterior superior &#65533; Serratus posterior inferior derin sırt kasları &#65533; yüzeyel tabakadaki kaslar &#61656; m. Splenius capitis &#61656; m. Splenius cervicis &#65533; orta tabakadaki kaslar &#61656; m. erector spinae &#65533; derin tabakadaki kaslarTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi &#61656; Mm. Transversospinalis &#61656; Mm. ınterspinalies &#61656; Mm. ıntertransversarii karın kasları &#65533; m. Rectus abdominis &#65533; m. Transversus abdominis &#65533; m. Obliquus internus abdominis &#65533; m. Obliquus eksternus abdominis Mekanik bel ağrısı patomekaniği 1. lumbosakral açıdaki değişiklik: 5. lumbal vertebranın uzun ekseni ile 1. sakral vertebranın uzun ekseni arasındaki açıklığı arkaya bakan 135&#61616; açıdır. Bele normal lordozunu kazandırır. Açı 135&#61616; altına inerse lordoz artar. Artmış lordoz ise mekanik bel ağrısının en temel sebeplerindendir. Lumbosakral açı 80&#61616;-100&#61616; arasında bir değere inerse diske binen parçalama stresi artar. Vertebranın kaymasına, diskin yırtılmasına ve dejeneratif değişikliklere neden olur. Açı 135&#61616; üzerine çıkarsa lordoz kaybolur. Bele binen kompresyon kuvveti artar. Bu kuvvet vertebra ve diskle karşılansa da sonuçta ağrı oluşur. 2. sakral açı: ayakta gevşek duruşta S1&#65533;in üst yüzeyinden geçen düzlem ile horizontal düzlem arasındaki 30 derecelik açıdır. Sakral açının artması, lumbosakral açının azalması ve 4. lumbal vertebranın merkezinden horizontal düzleme inilen dikmenin 1. sakral vertebranın arkasına yer değiştirmesi durumunda lordozda artma görülür. Dikme S1&#65533;in önüne yer değiştirdiğinde ise lordoz azalır. Her ikisi de patolojik olup bel ağrısına neden olur. Lumbal bölgedeki açısal değerlerin korunmasında en önemli rolü bağlar ve karın-sırt kasları arasındaki düzenli çalışma üstlenir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi 3. Yeterli esnekliği olmayan bir belde aşırı fleksiyon yapılması dokularda zedelenmeye neden olur. 45 derecenin üzerindeki gövde fleksiyonunda, fleksiyonun büyük bir kısmı pelvisin kalça eklemi üzerindeki rotasyonu ile sağlanır. Pelvis kalça üzerinde ancak hamstring kaslarının izin verdiği ölçüde rotasyon yapar. Hamstring kas kısalığının olması pelvis rotasyonunu sınırlar. Bu durumda lumbal bölgede normalden daha fazla fleksiyon oluşur ve bel ağrısına neden olur. Mekanik bel ağrısı etyolojisi Vücudun gravite hattını etkileyebilecek tüm mekanizmalar lumbal-pelvik düzenin bozulmasına yol açar. Bu da mekanik bel ağrısı ile sonuçlanır. Bu mekanizmalar; 1. Alt ekstremitede meydana gelen patolojiler 1.1. alt ekstremite eşitsizliği: alt ekstremite farklılıkları pelvik tilte ve omurganın lateral eğriliğine neden olur. 1.2. pes planus: medial longitudinal arkın düşmesidir. Buna bağlı olarak dizde hiperekstansiyon ve lumbal bölgede lordozun arttığı görülür. 1.3. yüksek topuklu ayakkabı giyme 1.4. dizde oluşan patolojik değişiklikler: yer reaksiyon kuvvetleri en çok ayak ve dizde abzorbe edilir. Buradaki patolojiler sonucunda şoklar absorbe edilemez. Sorun aşama aşama proksimal eklemlere yansır. Böylece lumbal bölgeye binen stres artar. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi 2. Karın-sırt kasları arasındaki dengesizlik karın sırt kasları vertebral eklemlerin normal biomekanik işlevini ve stabilitesini sağlayarak, intraabdominal basıncı koruyarak anormal mekanik streslere maruz kalmasını engellemektedir. Kaslar arasındaki dengesizlik lumbal bölgedeki ve pelvisteki açılaşmaları etkiler. Lordozun artması durumunda lumbal ekstansörler kısalır ve kuvvetlenir, karın kasları uzar ve zayıflar, pelvis öne tilt yapar ve kötü postür gelişir. Kötü postürde gelen streslerin karşılanmasında yetersizlik vardır. Bu da mekanik bel ağrısına neden olur. 3. Pelvisin normal şeklini kaybetmesi SıAS ile SıPS&#65533;leri birleştiren düzlemle horizontal düzlem arasında 7,5-8 derecelik bir açı vardır. Buna pelvik inklinasyon açısı denir. Açının artması ile anterior pelvik tilt, azalması ile posterior pelvik tilt oluşur. Ayrıca vücudun gravite hattını etkileyen tüm mekanizmalar, lumbal-pelvik ritmin bozulmasına neden olmaktadır. 4. Omurganın normal şeklini kaybetmesi vücudun bir segmentinde meydana gelen bir patoloji diğer vücut kısımlarını da etkiler. Omurganın normal dengesini kaybetmesi bağlar üzerinde zorlanma yaratacağı gibi bazı bölgelerinde de aşırı yüklenmelere neden olabilmektedir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi 5. Lomber instabilite sendromları lomber instabilitede özellikle eğilip doğrulma ve uzun oturmayla ağrı iliak kristalar boyunca yayılır, ancak bacağa geçmez. Ağrı istirahat ile geçer. ıstirahat yöntemleri aktivitenin azaltılması, kilo verilmesi, korseleme ya da yatak istirahati şeklinde olabilir. Mekanik bel ağrısına neden olan anomaliler: a-Lumbalizasyon: S1&#65533;in L5 karakterini almasıdır. Bu bölgenin hareketliliğinin artması sonucunda faset ve disk dejenerasyonuna yol açar . b-Sakralizasyon: L5&#65533;in S1 karakterini almasıdır. c-Faset sendromu: bel ağrılarının patofizyolojisinde minör travmalar ve emosyonel faktörlerin faset eklemlerinde ve intervertebral diskte meydana getirdiği değişiklikler gözönüne alınmalıdır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Emosyonel faktörler ve minör travmalar otonom sinir sistemini etkileyerek kaslarda vazokonstrüksiyona neden olur. Vazokonstrüksiyon ve devamlı kas kontraksiyonları metabolit artışına neden olarak kas yorgunluğunu artırır. En çok etkilenen kas multifidus kasıdır. Multifidusun kontrolsüz kasılmaları faset eklemlerini ve diski rotasyonel hasara uğratır. Zamanla devamlı kasılan kaslarda kısalmalar ve fibrozis gelişir ve hareket kısıtlanır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon MerkeziHareketin kısıtlanması hastanın psikolojik durumunu etkileyerek siklusun devamını sağlar. Yapılan çalışmalar en çok tutulan kasların kalça fleksörleri, eksternal rotatörler, hamstringler ve sırt ekstansör kasları olduğunu göstermektedir. Özetle emosyonel faktörler bu şekilde kas kontraksiyonlarına neden olarak faset eklemlerini hasara uğratır veya minör travmalardan etkilenen faset eklemini koruma amacıyla kaslar kontraksiyona geçer. d-Lomber spondiloz: fibrotik hale gelen diskin şok absorban rolü ortadan kalkar. Bu durumda vertebralar ani ve yoğun mekanik strese maruz kalır. Bu stresi dengelemek için reaktif olarak osteoblastik aktivite artar. Dejenere olan diskin yüksekliği azalır ve böylece faset eklemlere binen yük artar. Bu eklemlerde faset osteoartrozu gelişir. Bir spinal hareket segmentinde oluşan dejeneratif değişiklikler, bu segmentin biomekanik işlevinin bozulmasına ve komşu segmentte anormal mekanik yüklenme meydana gelmesine neden olur. Esas yakınma ağrıdır. Bele lokalizedir, ancak gluteal bölgeye ve uyluğa yayılabilir. Hareketle ağrının şiddeti artar, istirahatle azalır. Sabah tutukluğu olabilir, ancak uzun sürmez. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Bel hareketleri kısıtlanır, lordoz düzleşir, paravertebral kas spazmı gelişir. Risk faktörleri: &#65533; Hareketsiz iş ve yaşam düzeni &#65533; Ağır kaldırma, eğilme-bükülme hareketlerini yanlış yapma &#65533; Uzun süreli araç kullanma &#65533; Konjenital lumbal anomaliler &#65533; Fazla kilo &#65533; Zayıf bel ve karın kasları &#65533; Vücut mekaniği ve duruş bozukluğu &#65533; Ortası çukurlaşmış yatakta uyuma &#65533; Hamileliğin son ayları &#65533; Yüksek riskli sporlarla uğraşma &#65533; Sigara içme &#65533; Ruhsal ve duygusal gerginlik &#65533; Uygun olmayan ayakkabı kullanımı Bel okulu Bel okulu kişilerin lumbal bölge ve bel ağrıları hakkında bilgi edindikleri, günlük yaşam ve iş ortamında bel sağlığını koruma yöntemlerini ve kendi sorumluluğunu almayı öğrendikleri bir eğitim programıdır. . Bel okullarında hedef grup: 1. primer : sağlıklı popülasyonu kapsar. Bel sağlığını korumayı ve bu konuda önerileri içerir. 2. sekonder: hastalarda kronikleşmiş bel ağrılarını azaltmada ve tekrarlayan akut dönemlerde etkili eğitimi içerir. Bel okulunun ana hedefleri: THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi &#65533; esnekliğin, kas kuvvetinin artırılması &#65533; egzersizler ve günlük aktiviteler sırasındaki toleransın artırılması &#65533; ağrının azaltılmasıdır. Mevcut bel okullarının eğitim programları ve içerikleri: 1. omurga anatomisi ve fonksiyonu ile ilgili temel prensipler 2. vücut mekanikleri 3. çalışma ve dinlenme sırasında düzgün postür 4. bel koruma teknikleri 5. gevşeme ve egzersizlerdir. Bel okulunun 10 altın kuralı şunlardır: 1. Hareket edin ve egzersiz yapın. 2. Belinizi düz tutun. 3. Bir şeyi kaldırmak için çömelin. 4. Ağır yük kaldırmayın. 5. Yükü bölün ve vücuda yakın tutun. 6. Otururken belinizi düz tutun ve belinize bir destek koyun. 7. Bacaklarınız düz olarak ayakta durmayın. 8. Uzanırken bacaklarınızı bükün. 9. Yüzme ve jogging gibi sporlar yapın. 10. Bel kaslarınız için her gün güçlendirme egzersizleri yapın. Fizyoterapistlerde Kas-iskelet Sistemi ıle ılgili Fonksiyonel Çalışma Kapasitesinin ıncelenmesi Çalışmanın amacı: Fizyoterapistlerde çalışma kapasitesini ve çalışma hayatına bağlı olarak ortaya çıkan yaralanmaları objektif verilere dayalı olarak değerlendirmektir. Bu çalışma iş hayatına başlamadan önce yaralanma hikayesi olmayan ve en az 2 yıldır fizyoterapist olarak çalışan 45THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi bayan üzerinde çalışılmıştır. Fizyoterapistlerin çalışma kapasiteleri, çalışma postürleri değerlendirilmiş J-tect yapılmış 27 kişide mesleğe başladıktan sonra kas-iskelet sistemi yaralanması görülmüş. Fizyoterapistlerde en sık görülen problem bel ağrısıdır. Bel ağrısı insidansı %50-60 dır. Bel ağrısının genellikle meslek yaşantısının ilk 5 yılı içinde ve 30 yaşından önce ortaya çıktığı belirtilmektedir. Fizyoterapistler iş sırasında statik ve dinamik çalışma postürleri, ağır kaldırma, tekrarlayıcı fiziksel aktiviteler, kullanılan araç ve ekipmanlar ve mental stres açısından önemli riskler taşıyan bir meslek grubu olduğu fakat deneyimi artıkça risk faktörlerini azaltma konusunda daha başarılı oldukları gözlenmiştir. Yapılan çalışma esnasında fizyoterapistler çalışma yıllarına göre 3gruba ayrılmıştır. 1. grup: 2-8 yıldır çalışan fizyoterapistlerde %11 2. grup: 9-16 yıldır çalışan fizyoterapistlerde %13.3 3. grup: 17-22 yıldır çalışan fizyoterapistlerde %13.3 bel problemi görülür ışe Bağlı Risk Faktörleri Aktivite; &#65533; hasta transferi &#65533; ayakta durma sırasında hastaya yardım etmek &#65533; ağır elektroterapi aletleri taşımak, itmek &#65533; ajite hastalarla çalışmak Postür &#65533;Pozisyon; &#65533; eğilme &#65533; uzun süre aynı pozisyonda çalışma &#65533; vücut merkezine uzakta çalışma, uzanma D