Birinci basamakta takip edilen tip 2 diyabet hastalarında motivasyon odaklı ve hasta merkezli kısa görüşme sürecinin beslenme ile egzersiz davranışı üzerine etkisi

Giriş ve amaç: 'Birinci Basamakta Takip Edilen Tip 2 Diyabet Hastalarında Motivasyon Odaklı ve Hasta Merkezli Kısa Görüşme Sürecinin Beslenme ile Egzersiz Davranışı Üzerine Etkisi' adlı uzmanlık tezi birinci basamakta takip edilen tip 2 diyabetli hastalarda yaşam tarzı değişikliklerine uyumu arttırmak amaçlı yapılmıştır. Davranışçı model üzerinden yapılandırılmış kısa görüşmelerle hastaların günlük fiziksel aktivite ve beslenme durumlarının iyileştirilmesi hedeflenmiştir. Çalışmamızın amaçları;1)Birinci basamak hekimlerine davranış değişikliği yaratmak için, davranışçı teorilere dayalı, yapılandırılmış, pratik bir kısa görüşme modeli oluşturmak2) Oluşturulan modelin birinci basamağa başvuran tip 2 diyabet hastalarının egzersiz ve beslenme ile ilişkili davranış değişikliği yaratmada etkili olup olmadığını sınamakYöntem: Çalışma randomize kontrollü çalışma olarak planlanmıştır, etik kurul onayı Marmara Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul Komitesinden 09.2015. 218 protokol no ile alınmıştır. Çalışmanın süresi 6 ay, her bir hasta için takip süresi 3 ay olarak belirlenmiştir. Çalışmamızın primer hedefleri bir haftalık adım sayısı ortalamasının 1300 adım arttırılması ve günlük alınan kalorinin 300 kkal düşürülmesi olmuştur. Adım sayısı hesabı için bir haftalık adımsayar ortalaması hesaplanmış, kalori hesabı için bir günlük besin tüketim formu üzerinden diyetisyen tarafından günlük kalori hesaplanmıştır. Kontrol grubunda 79 ve müdahale grubunda 84 kişiye ulaşılmıştır. Çalışmamızda kısa görüşme modelinde akış şeması üzerinden kolay anlaşılabilir ve uygulanabilir bir model geliştirilmeye çalışılmıştır. Altı aylık literatür çalışması sonucunda davranışçı modele uygun bir yapılandırılmış kısa görüşme form taslağı araştırmacı ve danışman öğretim üyesi tarafından hazırlanmıştır. Sonrasında yaklaşık 3 aylık bir süreçte Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Polikliniğinde hastalar bu taslak form üzerinden danışman öğretim üyesi ve araştırmacı tarafından takip edilmiş ve formun geliştirilmesi sağlanmıştır. Daha sonrasında araştırmacı birinci basamakta çalışma kriterlerine uygun yaklaşık 10 hastayla taslak form üzerinden görüşmeler yapmış ve bu görüşmeler sesli kayıt altına alınmıştır. Bu sesli kayıtlar üzerinden danışman öğretim üyesinden süpervizyon almış ve formun son hali şekillenmiştir. Toplamda yaklaşık 10 aylık bir süreçte form son haline gelmiştir. Müdahale grubundaki hastalarla her biri en fazla 15 dakika süren davranışsal teorilere dayanan yapılandırılmış üç/dört kısa görüşme yapılmıştır. İlk görüşmede; mevcut durumun gözden geçirilmesi, problemli noktaların tarifi, temel problemler üzerinde ortaklaşma ve hastada farkındalık yaratma üzerine kurulmuştur. İkinci görüşmede hastanın üzerinde düşündüğü problem listesi gözden geçirilip, güçlükler, en çok zorlanılan durumlar, kolaylaştırıcılar, destek alınabilecek kişiler üzerinde netleşme ve ortaklaşma sağlanması hedeflenmiştir. Olası çözüm önerileri ve alternatif çözümler tartışılmıştır. Bu görüşmede hedeflenen hastayla birlikte düşünerek alternatifler üretmek ve ortaklaşılmış bir eylem planı ortaya koyabilmektir. Üçüncü ve Dördüncü görüşme destek ve idame görüşmesidir. Hastadan davranış değişikliğine yönelik ortaklaşılmış eylem planını uygularken yaşadığı deneyimi aktarması istenmiş, olası ek problemler ve güçlükler konuşulup hastanın bu durumları aşması için özgüveni desteklenmiştir. Bu görüşmelerin hedefi davranış değişikliği sürecini izlemek, hastaya 'Yalnız olmadığını' hissettirmek ve karşılaşılabilecek güçlüklerle anında yüzleşerek davranış değişikliği başarı yüzdesini artırmak olmuştur. (Müdahale formunun ayrıntılı şeması sf 26'da bulunmaktadır ve hastalarla kayıt altına alınan görüşmelerden örnekler sf 33'de bulunmaktadır)Her iki gruptaki hastalara ön test olarak Modifiye Morrisky ve birinci basamağa özgü Beck depresyon envanteri uygulanmış sonrasında EQ5D, CBDA, motivasyon değerlendirme anketleri ile boy kilo ölçümleri yapılmıştır. Bulgular: Başlangıçta 217 hastaya ulaşıldı, modifiye morisky ve birinci basamağa özgü beck depresyon envanter puanları uygun saptanan hastalar ayrıntılı diyabet bilgilerinin alınması, adımsayar verilmesi ve beslenme tüketim anketi verilmesi için çalışmacıya yönlendirildi. Araştırmacı tarafından bu hastalara diyabet formudolduruldu besin tüketim anketi ve adımsayar verildi. Sonuç olarak kontrol grubunda 79 ve müdahale grubunda 84 kişi ile çalışma tamamlandı. Primer çıktılara baktığımızda müdahale grubunda hedeflenen adım sayısı artışı ve EPAQ 2 formunda anlamlı artış p<0, 01 ile sağlanmıştır. Kalori azaltılması ile ilgili yeterli hasta sayısına ulaşılamamakla birlikte mevcut hastaların durumunu değerlendirdiğimizde yine p<0, 01 ile anlamlı etkinlik sağlanmıştır. Sekonder çıktılara baktığımızda CBDA özyeterlilik alt ölçeği, motivasyon durumu beslenme ve egzersizde kendine güven, günlük öğün sayısı ve ana öğün sayısı ve ara öğün sayısı ile kilo ve BMI'da p<0, 01 ile anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Tartışma ve sonuç: Tip 2 diyabet hastalarında beslenme ve egzersizin düzenlenmesi için motivasyonel teknikler baz alınarak yapılandırılmış kısa görüşmelerin faydalı olduğu görülmüştür. Mevcut kısa görüşmelerden farklı bir düzeni olmasına rağmen görüşmelerin etkin bulunması görüşme düzeninin kolay ve anlaşılabilir olduğunu doğrulamaktadır. Bu sebeplerle çalışmamızdaki kısa görüşme modelinin birinci basamak hekimlerince kullanılması önerilmektedir.