Sağlık sektöründe maliyet-fayda analizi uygulamaları

Tezin amacı, maliyet-fayda analizinin sağlık programlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir bir teknik olup olmadığının ortaya konmasıdır. Bu amaçla tezin birinci bölümü, sağlık yarı kamusal malının analizini kolaylaştıracağı düşünülerek, kamusal mallar teorisine ayrılmıştır. Bu bölümde, kamusal malların tanımından hareketle çeşitli özellikleri incelenmiş, kamusal malların farklı yaklaşımlar dahilinde nasıl sınıflandırıldığı açıklanmış ve kamusal mallarda optimum kavramı ele alınmıştır. Tezin ikinci bölümü, sağlık yarı kamusal malına ayrılmıştır. Burada, sağlık yarı kamusal malının özellikleri incelenerek, sınıflandırılması yapılmış ye arz-talep koşulları altında sağlık hizmetleri piyasasının bir analizine gidilmiştir. Üçüncü bolümde, maliyet-fayda analizinin teorik yapısı anlatılmış ve nihayet dördüncü bölümde, sağlık sektöründe maliyet-fayda analizi uygulamalarına ilişkin literatür taranarak, tekniğin eksik yönleri ortaya konulmuştur. Toplum bireyleri tarafından birlikte ve eşit olarak kullanılan mallar, kamusal mallar olarak adlandırılmaktadır. Kamusal mallar, birlikte ve eşit tüketim, tüketimden dışlanamama ve bölünmezlik özelliklerine sahiptir. Literatürde bu özellikleri katı bir biçimde taşıyan kamusal mallar, tam kamusal mr/Zlar olarak adlandırılır. Tam kamusal mallardan, toplumun tüm bireyleri, bir bedel ödemeksizin eşit olarak yararlanabilirler. İlave bireyin kamusal mal tüketimi, diğer bireylerin kamusal maldan sağladığı yararı azaltmadığından, bireylerin kamusal mal tüketiminden dışlanması sosyal refahı düşürür. Tam kamusal mallarda ilave bireyin kamusal mal talebi, ekonomide kıt kaynakların o alana tahsisini gerektirmeden karşılanabileceği için, tüketimde sıfır marjinal maliyet koşulu geçerlidir. Tam kamusal mallarda, bireylerin kamusal maldan yararlanması engellenememesi, literatürde beleşçilik sorunu olarak adlandırılan, sorunun ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Tam kamusal mallara en tipik örnek, Samuelson'un da önerdiği, milli savunma hizmetidir. Kamusal malların, yukarıda sayılan özelliklerini kısmen taşıyan, yani kısmen bölünüp ekienebilen veya kısmen tüketimden dışlamanın mümkün olduğu kamusal mallar, yarı kamusal mallar olarak adlandırılır. Yarı kamusal mallar kendi arasında rakip olmayan/ dışarıda tutulabilen ve rakip/dışarıda tutulamayan yarı kamusal mallar olmak üzere iki kısımda incelenir. Yarı kamusal mallarda optimal kapasite yanında optimal kullanıcı sayısı da tespit edilir. Yarı kamusal mallara en tipik örnekler, eğitim ve sağlık hizmetleridir. Literatürde birinde, arzı tamamen piyasa mekanizmasına bırakılması mümkün olmakla beraber, kamunun tercih çarpıklığı veya tüketici bilinçsizliği gibi nedenlerle üretip, arz ettiği itibarlı mallar vardır. İtibarlı malların kamusal arzında amaç, ekonomide belli sosyal gruplara gelir transferinde bulunmaktır. Piyasa mekanizması bu tür mallan etkin bir şekilde arz edebilmektedir. Sağlık hizmetleri, bireylerin sağlık durumlarında meydana gelen olumsuz değişmeleri gidermek veya hafifletmek suretiyle, ekonominin üretim kapasitesini ve verimliliğini artırmaya yönelik tıbbi teşhis ve tedavi hizmetlerini içermektedir. Sağlık hizmetleri, koruyucu sağlık hizmetleri ve tedavi edici sağlık hizmetleri olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Koruyucu sağlık hizmetleri, herhangi bir sağlık sorunu ortaya çıkmadan, toplumun sağlığı üzerinde olumsuz etki yaratacak salgın hastalıklar, olumsuz çevre koşullan ve beslenme bozuklukları ile 11 mücadele ederek, sağlık harcamalarından tasarruf sağlayıcı sağlık hizmetleri olup, tam kamusal mal niteliğindedir ve kamusal arzı gereklidir. Koruyucu sağlık hizmetleri, salgın hastalıklarla mücadele, ana-çocuk sağlığı programları, bebek ölüm oranlarının azaltılmasına yönelik aşılama hizmetleri ve nüfus planlaması hizmetlerini kapsamaktadır. Tedavi edici sağlık hizmetleri ise, bireylerin sağlık durumlarından olumsuz gelişmeler ortaya çıktıktan sonra, bu olumsuzlukları gidererek ülkenin üretken işgücü potansiyelini korumak suretiyle ülkenin üretim kapasitesinin muhafaza edilmesini sağlayan sağlık hizmetleridir. Tedavi edici sağlık hizmetleri, tamamen piyasa mekanizmasına terkedüebilir niteliktedir. Ancak devlet sağlık hizmetlerinin yaratacağı dışsal etkileri ve olayın ahlaki boyutunu dikkate alarak, tedavi edici sağlık hizmetlerini de sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetleri piyasası, hızlı teknolojik gelişmeler nedeniyle, sürekli artan maliyetlerle çalışan bir sektördür. Dahası, sağlık hizmetleri piyasasında Say yasasının, 'her arz kendi talebini yaratır', geçerliliği nedeniyle sürekli olarak artan bir talep baskısıyla karşı karşıya kalmaktadır. Arzı talebe uydurmak son derece zahmetli bir faaliyettir. Sağlık hizmetleri piyasası, artan talep baskısı nedeniyle önemli tıkanıklıklarla karşı karşıyadır. Sektördeki bu tıkanma, sağlık hizmetleri talebinin kapasite sınırına çekilmesini zorunlu kılmaktadır. Sağlık hizmetleri piyasasındaki aşırı talep baskısı, bir taraftan sağlık hizmetleri kalitesini düşürürken, diğer taraftan da maliyetleri artırmaktadır. Gelir ve eğitim seviyesindeki yükselmelerin sağlık hizmetleri talebi üzerindeki olumlu etkisi, sağlık hizmetlerinin finansmanı sorununu günümüzde en önemli sorunlardan biri haline getirmiştir. Maliyet-fayda analizi, herhangi bir projenin fayda ve maliyetlerinin parasal olarak ifade edilerek, proje maliyet ve faydalarının karşılaştırılmasını öngören bir tekniktir. Kamu kesmi hacminin sürekli olarak artması, toplumda kamusal kaynakların etkin kullanımı sorununu gündeme getirmiştir. İşte maliyet-fayda analizi, kamu kesinine duyulan güvensizliğin bir sonucu olarak, 1960'lardan sonra oldukça popüler bir teknik haline gelmiştir. Maliyet-fayda analizi, fayda ve maliyetlerin parasal olarak ifadesinin mümkün olduğu tüm kamusal projelerde etkin bir araçtır. 1970'li yıllara kadar, maliyet-fayda analizi sağlık programlarının değerlendirilmesinde kullanılagelmiştir. Ancak sektörün insan hayatının/sağlığının değeri gibi ahlaki boyutlarının bulunması ve sektördeki faydaların büyük bir bölümünün parasal olarak ifadesinin güçlüğü, maliyet-fayda analizinin sağlık sektöründe kullanılmasını güçleştirmektedir. Buradan hareketle WHO 1981'de yayınladığı 'The Principles of Health Program Evaluation''' adlı eserde, maliyet-fayda ve maliyet-etkinlik analizlerinin eksikliklerini ortaya koyarak, sağlık programlarının değerlendirilmesinde üretim bütçelemesi tekniğinin daha uygun olduğunu açıklamıştır. Ülkemizde de DPT sağlık sektörü planlamasında üretim bütçelemesi tekniğinin uygulanmasını kabul etmiştir.