A multi-criteria decision model for the evaluation of emergency department performance

Sağlık Hizmetleri Yönetimi, son yıllarda üzerinde çok disiplinli araştırmalar yapılan en önemli konulardan birisidir. Bu konuda yapılan çalışmalar sağlık hizmetlerine erişim düzeyini iyileştirmenin yanında artan sağlık maliyetlerini kontrol altına alma amacını taşır. Sağlık hizmetleri alanı, diğer araştıma alanları gibi yüksek belirsizlik altında olup, bileşenleri arasında dinamik bir ilişki vardır. Bunlara ek olarak, birbirleriyle çelişen amaç ve hedeflere sahip çok sayıda karar verici barındırması ile diğer alanlardan ayrılmaktadır. Bu amaç ve hedefler dahilinde, kaliteli hizmetin düşük maliyet ile sunulabilmesi ve bu hizmete herkesin kolayca erişebilmesi ana amaç olarak ön plana çıkmaktadır. Tüm bu farklı bakış açıları ele alındığında, sağlık hizmetlerinde Yöneylem Araştırması tekniklerinin kullanılmasını mantıklı kılmaktadır. Yöneylem Araştırması, İkinci Dünya Savaşı'nda ortaya çıkmasından kısa bir süre sonra olgunluk seviyesine ulaşmış olup, günümüzde gerçek hayat problemlerinin modellenip çözülmesinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinde, Yöneylem Araştırması tekniklerinin etkin bir şekilde kullanılabileceği gerçek hayat problemlerini barındıran bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tez çalışmasında öncelikle Sağlık Hizmetleri Yönetimi ele alınmış ve geçmişş yıllardaki çalışmalar incelenerek yapılan kapsamlı yazın taraması neticesinde bu çalışmalar sınıflara ayrılmıştır. Belirlenen kriterler dahilinde yapılan araştırma sonucunda çalışma özellikleri, konu, metodoloji, problem özellikleri ve konum özellikleri şeklinde beş ana sınıf oluşturulmuş, ve incelenen çalışmalar bu sınıflar altında gruplanmıştır. Oluşturulan taksonomi tablosu ile çalışmaların yoğunlaştığı sınıflar tespit edilmiş ve eksik noktalar bulunmuştur. Bu noktalardan birisi olan Acil Servis Performansı'nın bu çalışma kapsamında araştırılmasına karar verilmiştir. Acil Servis Performansı, bugüne dek Sağlık Hizmetleri Yönetimi altında detaylı bir şekilde incelenmemiş bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır. Acil Servis hakkında yapılan araştırmalar, yoğun belirsizlik altında olması sebebiyle genel bir performans ölçümünün Acil Servis'te uygulanmasının zor olduğu görüşünde birleşmektedir. Bu bağlamda, yapılan çalışmalar daha çok Acil Servis için önemli olan faktörleri ayrı ayrı ele alarak sistemin incelenen faktör bazında etkinliğini ölçmektedir. Bu çalışma, ayrı ayrı incelenen bu faktörleri tek bir modelde birleştirerek Acil Servis'in genel performans ölçümünü yapmayı hedeflemektedir. Yapılan çalışma altı ayrı bölümden oluşmaktadır. İlk olarak Sağlık Hizmetleri Yönetimi hakkında genel bilgi verilmiş olup örnekler ile yapılan çalışmalar aktarılmıştır. Konuya son dönemde verilen önemden bahsedilmiş olup farklı ülkelerdeki çalışma gruplarının ilgisinden söz edilmiştir. Daha sonra Yöneylem Araştırması tekniklerinin nasıl kullanıldığını göstermek adına geçmişş yıllarda yapılmış çalışmalardan örnekler seçilmiş ve kısaca anlatılmıştır. Sonraki bölümde Sağlık Hizmetleri Yönetimi'nin ortaya çıkışı ve gelişimi aktarılmış olup, kapsamlı bir yazın taraması yapılmıştır. Yazın taraması sonucunda çalışmalar sınıflara ayrılıp taksonomi tablosu oluşturulmuştur. Sınıflar arası etkileşimler, hangi konu başlıkları altında hangi tür çalışmaların yapılabileceği ve bu çalışmalarda hangi tekniklerin kullanılmasının uygun olacağı detaylı bir şekilde incelenmiş, ve gelecekte yapılacak çalışmalara yol gösterme hedeflenmiştir. Sağlık Hizmetleri Yönetimi'nin genel olarak incelenmesinin ardından Acil Servis Performansı üzerine yoğunlaşılmış ve Acil Servis'lerin genel yapısından bahsedilmiştir. Bu yapıda ve süreçlerde karşılaşılan problemler anlatılmış, önceki çalışmalar ile bu problemlerin nasıl çözümlendiği örneklendirilmiştir. Bu çalışmalara ek olarak sağlık hizmetlerinde performans ölçümünün nasıl yapıldığı incelenmiş, ve Acil Servis Performansı alanında yaşanan eksiklik üzerinde durulmuş, bunun nedenleri ile nasıl modellenebileceğinden bahsedilmiştir. Daha sonra, kurulan model ve modelde kullanılan yöntemler detaylı bir şekilde anlatılmıştır. Acil Servis Performansı'nın hesaplanabilmesi için önemli faktörler ele alınmış ve bu faktörlerden uzman görüşü ile kriter listesi oluşturulmuştur. Bu kriterler, zaman ana kriteri altında kayıt süreci, bekleme süreleri ve tedavi süreci, kalite ana kriteri altında hizmet kalitesi, bilgi kalitesi ve fiziki koşullar ile maliyet ana kriteri altında işletme maliyeti, ekipman maliyeti, malzeme maliyeti ve işgücü maliyeti olarak şekillendirilmiştir. Bu kriterlerin Acil Servis Performansı'nı etkileyen ağırlıkları ile her bir kriterin performans değeri kullanılarak bir formül elde edilmiştir. Bu formül kullanılarak Acil Servis Performansı'nın hesaplanabilmesi için iki fazlı bir model oluşturulmuştur. Modeli ilk fazında, Analitik Ağ Süreci ile kriterler arası ilişkiler ve bu ilişkilerin dereceleri tespit edilerek her bir kriterin önem düzeyleri hesaplanmıştır. Sağlık sektörü çalışanlarından oluşan uzmanların katkılarıyla bu hesaplamalar yapılmıştır. Bu önem düzeyleri aracılığıyla kriterler ağırlıkları bulunmuş ve genel bir formülasyon ortaya çıkartılmıştır. İkinci fazda ise her bir kriter için değerlendirme ölçütleri belirlenmiş olup bu ölçütlerin performans değerlerine dönüşümü gerçekleştirilmiştir. Bu dönüşüm için Performans Dönüşüm Fonksiyonları oluşturulmuştur. Kantitatif kriterler için yapılan ölçümler üstel tek boyutlu değer fonksiyonları aracılığıyla performans değerlerine dönüştürülmüştür. Kalitatif kriterler için ise Likert ölçeği kullanılarak ölçümlendirme yapılmış ve Heaviside basamak fonksiyonları aracılığıyla performans değerlerine dönüşümleri gerçekleştirilmiştir. Elde edilen kriter ağırlıkları ile her bir kriter için bulunan performans değerleri, oluşturulan formüle yerleştirilerek Acil Servis Performansı ölçümü tamamlanmıştır. Ortaya çıkan genel performans değeri için bir ölçek oluşturulmuş ve Acil Servis'in etkin çalışma düzeyi sözel ölçek ile anlamlı kılınmıştır. Buna göre, herhangi bir Acil Servis'e uygulanabilecek olan model sonucunda ortaya çıkacak değer sonucunda Acil Servis'in ideal düzey ile tehlikeli düzey aralığında yer alan konumu tespit edilebilecektir. Çalışmada önerilen model İstanbul'da yer alan büyük bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin Acil Servis'inde uygulanmıştır. Uzmanlar ile yapılan çalışmalar sonucunda kriter ağırlıkları bulunmuş, daha sonra Acil Servis'te yapılan ölçümler ile kriterlerin performans değerleri elde edilmiştir. Tüm bu verilerin birleştirilmesiyle Acil Servis Performansı için oluşturulan formül kullanılarak uygulama yerinin genel performansı hesaplanmış ve güçlü ve zayıf noktaları tespit edilmiştir. Uygulama yerinin kabul edilebilir düzeyde bir etkinlik düzeyine sahip olduğu belirlenmiştir. Daha sonra her bir kriterin performans değerleri incelenmiş olup hangi noktalarda güçlü, hangi noktalarda zayıf olduğu yorumlanmış ve bu zayıflıkların giderilmesine yönelik yapılabilecek Sağlık Hizmetleri Yönetimi çalışmaları önerilmiştir. Son bölümde, yapılan çalışma özetlenmiş ve kurulan modelin avantaj ve dezavantalarından bahsedilmiştir. Daha sonra bu dezavantajların nasıl yok edilebileceği incelenmiş ve gelecekte yapılabilecek çalışmalar için öneriler getirilmiştir. Bu öneriler ışığında, bir Acil Servis için uygulanan bu çalışmanın Türkiye'de yer alan tüm Acil Servisler'e uygulanabileceği tespit edilmiş olup; kapsamlı bir inceleme ile Türkiye'deki Acil Servisler'in etkinlik düzeylerinin belirlenip kıyaslanabileceği, ve Sağlık Bakanlığı'na yol gösterecek bir proje dahilinde zayıf noktaların tespit edilip, bu zayıf noktaların giderilebileceği bir çalışma yapılmasının uygun olacağına kanaat getirilmiştir. Ek olarak, yapılacak değişiklikler ve eklenecek ülkelere özgü özellikler ile tüm dünyadaki Acil Servisler'de kurulan bu modelin uygulanabileceği belirtilmiştir.