Sağlığın finansmanı ve Türkiye için sağlık finansman modeli önerisi

Bu çalışma dünya da ve Türkiye'de uygulanan sağlık finansman yöntemlerinitüm nüfusa sağlık güvencesi sağlanması ve sağlık hizmetlerine ulaşım, sağlık finansmanında adalet, sağlık finansmanında verimlilik ve sağlık finansmanının sürdürülebilirliği ölçütleri ile incelemektedir. Çalışma, Türk sağlık finansman sisteminde yaşanan sorunlara çözüm olması amacıyla kabul edilen ve 2007 Temmuz ayında yürürlüğe girmesi öngörülen Genel Sağlık Sigortası sistemini de değerlendirme kapsamına almıştır. Yapılan değerlendirme, Türk sağlık finansman sisteminde anılanölçütler açısından önemli sorunlar bulunduğunu, dahası bu sorunların önemli bir bölümünün çözüm olması amaçlanan Genel Sağlık Sigortası sisteminde de varlığını sürdüreceğini ortaya koymaktadır. Türkiye'nin istihdama dayalı sağlık finansman sistemi, kayıt dışı istihdam ve işsizliğin yüksekliği gibi sosyo-ekonomik sorunlar nedeniyle tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlayamamaktadır. Bu sorunların yanı sıra ekonomik büyümenin yeterinceistihdam yaratamaması, gelir dağılımının bozukluğu ve yaygın yoksulluk düzeyi sağlık güvencesinin yaygınlaştırılmasını engellemektedir. Bu sorunlar GSS sisteminin de tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlamasını engelleyecektir. Ayrıca bugün olduğu üzere GSS sisteminde de bazı sigortalılar için prim borcu bulunmama koşulunun aranması, fiilikapsamı daraltacaktır. Yüksek cepten ödemeler ve GSS ile öngörülen ek kullanıcıkatkıları, güvenceye rağmen hizmete ulaşımı engellemeye devam edecektir. Ödeme gücünü belirleyecek tüm gelirler yerine ücret veya kazanca dayalıkatkıların varlığı ve bu katkıların oransal oluşu, hem şimdiki sistemde hem de GSS sisteminde dikey adaletin sağlanmasını engellemektedir. İstihdam statüsüne göre farklılaştığı için mevcut sistemde yatay adaletin sağlanmasını engelleyen farklı prim oranları, tek bir prim oranı öngören GSS sisteminde yatay adaletin artmasına katkı sağlayacaktır. Cepten ödemelerin yüksekliği hem dikey hem yatay adaleti engellemeye devam edecektir. Her iki sistemde de, belirli bir süre prim ödemiş olma ve bazısigortalılar için prim borcu bulunmama şartlarının dışında, yapılan katkı miktarı ile kullanılan hizmet arasında herhangi bir ilişkinin aranmaması ve kişilerin hastalık risklerinin farklılığı, kişilerarası yeniden dağıtıma katkı sağlamaktadır. Bağımlılar ve pasif sigortalılar için ek katkı öngörülmemesi yeniden dağıtıma olumlu yönde yansımaktadır. Finansmanda verimlilik açısından yapılan değerlendirme, ağırlıklı olarak sosyalsigortacılığa dayalı bir sistemin varlığının maliyetleri kontrol etme sorunu yarattığını ortaya koymaktadır. GSS'nin de maliyetleri arttırması beklenmektedir. Sağlıkfinansmanının iş hareketliliği ve işgücü piyasası esnekliği, işgücü maliyetleri ve uluslararası rekabete etki açılarından genel ekonomiye etkisi incelendiğinde, sosyal güvenlik kurumlarında yardımlara hak kazanma koşulları ve yardım miktarındakifarklılıklar nedeniyle kurumlar arası yapay geçiş çabalarının gündeme geldiği gözlenmektedir. Prim ödeme yükümlülüklerindeki farklılıklar dolayısıyla bugeçişkenliğin GSS sisteminde de devam etmesi beklenmektedir. Türkiye'de yüksek işgücü maliyetleri sadece uluslararası rekabette dezavantaj yaratmamakta, işsizliğin ve kayıt dışı istihdamın artışını da körüklemektedir. Türkiye'de toplam sağlık harcamalarının GSMH içindeki payı OECD ortalamasının altındadır. Kaynakların çeşitli sağlık hizmetleri arasındaki dağılımı, maliyet etkililiği en yüksek olan koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların çok düşük olduğunu göstermektedir. Öte yandan, hastane harcamalarının büyük bir çoğunluğunun ayaktan tedavi hizmetleri için yapılmış olması önemli bir verimsizlikgöstergesi olup, sevk sisteminin etkili bir şekilde uygulanmadığını ortaya koymaktadır. GSS Yasası'nın koruyucu sağlık hizmetlerini sigorta kapsamına alması, anılanhizmetleri yerine getirmekle sorumlu bulunan Sağlık Bakanlığı hizmetleri ile çakışıpkaynakların verimsiz kullanımına yol açabilecektir. Türk sağlık finansman sisteminde bir bölümü gelir azaltıcı, diğer bir bölümügider arttırıcı özelliklere sahip gelişme ve uygulamalar finansmanda sürdürülebilirliğidoğrudan etkilemektedir. Gelir azaltıcı etmenler; işgücüne katılım oranının düşüklüğü, kayıt dışı ve enformel istihdamın yaygınlığı, işsizliğin artışı gibi istihdam yapısı sorunları ile artan ekonomik büyümenin istihdam yaratamaması, gelir dağılımınınbozukluğu, yoksulluğun yaygınlaşması, prime esas ücret düzeyinin düşüklüğü, prim tahsilatının tam olarak yapılamaması ve aktif pasif oranındaki düşüştür. Gider arttırıcıetmenler ise; prim karşılığı olmayan ödemeler ile sağlık harcamalarının artışındankaynaklanmaktadır. Bu etmenlerin büyük bir bölümünün GSS sisteminde de varlığını sürdürecek olması, GSS sisteminin de sürdürülebilirliğini tehlikeye atacaktır. Sağlık finansmanında sürdürülebilirliği etkileyen bu yapısall sorunlar, çalışmada kullanılan ölçütlere sosyal sigortacılık yöntemi ile ulaşılmasını önemli orandaengellediğinden, çalışma Türkiye için vergilerle finansman yöntemine geçilmesiniönermektedir. Ancak bu yapısall sorunların önemli bir bölümü ve vergi sistemininadaletsizliği vergilerle finansman yöntemini de kısa dönem için uygun bir seçenek olmaktan çıkarmaktadır. Bu nedenle vergilerle finansmana orta veya uzun dönemdegeçilmesi daha uygundur. Geçiş döneminde bazı iyileştirmelerle sosyal sigortacılıklafinansmanın sürdürülmesi yerindedir. Kısa dönemde sosyal sigortacılık ile finansmanda yapılabilecek iyileştirmeler:Primler ile kullanılacak hizmet arasındaki ilişkinin ortadan kaldırılması; Yeşil Kart sisteminin gözden geçirilerek daha sağlıklı bir ihtiyaç testinin belirlenmesi; prim tavanıuygulamasının kaldırılması ve primlerin yalnızca ücret üzerinden değil toplam gelir üzerinden alınması gibi finansmanda adaleti sağlayacak uygulamaların başlatılması;hem hizmete ulaşımı hem de finansmanda adaleti doğrudan etkileyen cepten ödemeler için etkili muafiyet mekanizmalarının geliştirilmesi ve koruyucu hizmetlere öncelik verilmesi, Sosyal Güvenlik Kurumu'nun özerk yapısının korunması ile Kuruma nitelikli yöneticiler atanması gibi finansmanda verimliliği arttıracak uygulamaların tercih edilmesidir.