Health and growth: understanding the importance of health in economic growth

Turkish Summary İnsanların daha uzun, daha sağlıklı ve daha bütünsel yaşamaları anlamına gelen beşeri gelişme insan aktivitesinin nihai amacıdır. İnsanlık tarihi beşeri gelişme ve iktisadi gelişme arasında birbirini destekleyen bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bir yanda, iktisadi gelişme beşeri gelişme için yeni kaynaklar yaratmaktadır. Bu yeni kaynaklar beşeri gelişmenin süreklileşmesinde kullanılmaktadır. İnsanlar daha iyi eğitim ve sağlık hizmetleri almakta, daha hijyenik koşullarda yaşamakta, ve daha iyi beslenmektedir. Öte yanda, beşeri gelişmenin kendisi iktisadi büyümenin 'inotoru' olmuştur. Modern çağda elbette daha iyi eğitim almışlar, daha sağlıklı olanlar, ve daha iyi beslenenler sürekli ve sürdürülebilir bir büyümenin nesnesi olabilirler. Örneğin, sürekli büyümenin temel öğelerinden birisi olan 'bilgi birikimi' sadece sağlıklı, eğitimli, iyi beslenen insanlar tararından yapılabilir. Ne var ki, beşeri gelişme ve iktisadi büyüme arasındaki birbirini destekleyen bu iki yönlü ilişki genel olarak kabul görse de, kuramsal olarak yeteri kadar araştırılmamıştır. Beşeri gelişme iktisadi büyüme literatüründe beşeri sermaye terimi ile anlatılmaya çalışılmıştır. Doğaldır ki beşeri sermaye beşeri gelişme terimine göre daha kullanışlı olsa bile daha dar kapsamlıdır. İktisadi büyüme literatüründe beşeri sermaye ile eğitim ve sağlık anlatılmak istenir. Eğitim ile iktisadi büyüme arasındaki ilişki literatürde ayrıntılı olarak çalışılmıştır. Özellikle iktisadi büyüme literatürü eğitimin nasıl ve hangi nedenlerden dolayı endojen büyüme yarattığını alternatif modellerle göstermiştir. Bu çalışmaların çoğunda eğitim ve beşeri sermaye aynı anlamda kullanılmış, ve böylece bir anlamda sağlığın beşeri sermayeye ve daha genel olarak beşeri gelişmeye katkısı 174 görmezden gelinmiştir. Bu nedenle sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemi ve katkısı, özellikle kuramsal olarak, hala detaylı olarak gösterilmemiş bulunmaktadır. Bu tez sağlığın iktisadi gelişme ve iktisadi büyüme üzerindeki önemini göstermeye çalışan kuramsal bir çalışmadır. Temel güdümüz, bu ön çalışmanın daha nitelikli, ve sağlık ile iktisadi büyüme arasındaki ilişkiyi daha detaylı araştıracak yeni çalışmalara öncülük yapmasıdır. Bu tez bir iktisadi büyüme çalışmasıdır. Daha açık bir deyişle, bu çalışma bir sağlık ekonomisi çalışması değil, bir iktisadi büyüme çalışması olarak okunmalıdır. Bu tezin birinci bölümü iktisadi büyüme literatürünün bir özetini sunmaktadır. Bu bölümün amacı iktisadi büyüme literatüründeki temel yaklaşımları ve tartışma noktalarını bir özet halinde sunmaktır. Bu bölüm de ilk olarak birinci-jenerasyon büyüme yaklaşımları olarak adlandırılan temel iktisadi büyüme modelleri tartışılmıştır. Bu kuramlar başlıca Solow, Ramsey, ve iki-sektörlü Uzawa modelleridir. Solow modelinin temel karakteri sabit tasarruf oranı varsayımı allında iktisadi büyümeyi temel sermaye birikimi denkleminden çıkarabilmesidir. Ramsey yaklaşımı, Solow yaklaşımındaki sabit tasarruf oranını endojen olarak almakta, böylece Solow modelinin önemli bir eksikliği olan dinamik yetersizlik ortadan kalkmaktadır. Burada altının çizilmesi gereken nokta bir sonraki kısımda tartışılan endojen büyüme yaklaşımlarının hemen hemen tümünün aslında teknik olarak birer Ramsey yaklaşımı olduklarıdır. Aradaki fark Ramsey modeli olarak adlandıran yaklaşımın sadece egzojen büyümeyi açıklayabilmesidir. İki sektörlü Uzawa modeli aslında bir Solow modelidir. Tek farkı mal piyasasının tüketim mallan ve üretim mallan olarak iki mala ayrıştırılmış olmasıdır. Sonuç olarak birinci- jenerasyon iktisadi büyüme yaklaşımları tüm iktisadi büyüme çalışmalarına temel oluşturmaktadır. ikinci-jenerasyon iktisadi büyüme modelleri endojen büyüme modelleri ya da yeni büyüme modelleri olarak da adlandırıllmaktadır. Bu bölümde temel endojen büyüme yaklaşımlarının tümü özetlenmektedir. Bu dar kapsamlı literatür özeti bile göstermektedir ki endojen iktisadi büyüme literatürü pek çok alternatif yaklaşıma sahiptir. Bunların arasında bilgi birikimi, emek uzmanlaşması, sermaye uzmanlaşması, dışsallık, kamu harcamaları, ve beşeri sermaye gösterilebilir. Elbette sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki pozitif etkisi bu yaklaşımlardan biri ya da birkaçı kullanılarak 175 modellenebilir. Ancak bunun için önce sağlık ile ne demek istendiği ortaya konulmalıdır. Bu ikinci bölümde yapılmıştır. İkinci bölüm sağlık ve sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki yeri üzerinedir. Belirtmek gerekir ki sağlık literatürünün kendisi çok büyük olduğu için, sağlık bütün boyutları ile tartışılmamış, sağlık kavramı tezin kapsamı içinde ele alınmıştır. İkinci bölüm bu anlamda eklekliktir. Daha detaylı olarak ikinci bölümde yapılanları şöyle özetleyebiliriz. İlk olarak, kısa bir tanım verildikten sonra, sağlığın modern çağda sağlık 'üreten' bütün kurum ve kaynakların çabalarının ortak adı olan sağlık sistemleri tarafından sağlandığı ortaya konmuştur. Sağlık sistemlerinin öneminin modern çağda sadece tedavi edici sağlık aktivitelerini değil, aynı zamanda koruyucu sağlık aktivitelerini de artan oranda içermesinden kaynaklanmakta olduğu belirtilmiştir. Yine bu kısımda sağlık sistemlerinin çok geniş bir tanım olmasından dolayı ölçülebilirliğinin zorluğuna dikkat çekilmiş, ve bu yüzden de pratikte genellikle sağlık harcamalarının, yani sağlık girdisinin, bir çıktı olarak kabul edildiği vurgulanmıştır. Bir başka deyişle, sağlık harcamaları ve sağlık sisteminin başarısı literatürde koşut kabul edilmiştir. Bu kısım da ikinci olarak sağlığın temel iktisadi özellikleri tartışılmıştır. Sağlığın temel iktisadi özellikleri emek verimliliği ve emek arzına olan etkisi, insana bir yatırım olması ve bu nedenle fiziki sermaye gibi birikebilmesi, ancak bunun yanında her sağlık harcamasının da bir yatırım olmaması, ve sağlığın kamu malı özelliklerinin çok güçlü olması olarak sıralanmıştır. Sağlık her seyden önce emek arzını ve emek verimliliğini belirler. Hasta bir işçi ya hiç çalışamaz ya da daha verimsiz çalışır. Makro düzeyde her ikisi de işçi basma üretimi düşürür. Sağlık birikebilir. Doğumdan itibaren yapılan sağlık harcamaları hem kişi bazında hem de toplum ortalamasında sağlık statüsünün artmasını sağlar. Örneğin aşı olunduğu zaman bu aşı kişi ölene kadar ya da belirli bir süre için o kişinin sağlık statüsünü artırır. Öte yandan her sağlık harcaması sağlık statüsünde bir artışa yol açmaz. Örneğin estetik harcamalarının dolaysız refah etkisi olabilir ama sağlık statüsünde bir etkisi yoktur. Sağlık statüsünün bir diğer özelliği ise aynı zamanda bir kamu malı olmasıdır. Elbette sağlık öncelikle bireysel bir problemdir. Ama öte yandan her bir bireyin sağlık statüsü diğer bireylerin sağlık statülerine de etki eder. En basit örnek nezledir. Eğer ofis arkadaşımız nezle ise bizim de nezle olma olasılığımız çok 176 yüksektir. Bunlar sağlığın en belirleyici, ve iktisadi olarak araştırmaya değer özellikleri arasındadır. Sağlık ve eğitim arasındaki benzerlikleri ve ayrımları anlamak sağlığın eğitimden neden ayrı olarak düşünülmesi gerektiğini anlamak için gereklidir. Bu nedenle yine bu bölümde sağlık ve eğitim arasındaki benzerlikler ve farklar detaylı bir şekilde ortaya konmuştur. Sağlık ve eğitim arasındaki en önemli benzerlikler her ikisin de beşeri sermayenin bir bileşeni olması ve kamu malı özelliği taşımaları, her ikisinde de harcamaların bir kısmının yatırım diğer kısmının tüketim karakterli olması, dolaysız refah etkisinin bulunması, ve hükümetler tarafından desteklemesi, ve sağlık ve eğitimin birbirini pozitif yönde etkilemesidir. Sağlık ve eğitim arasındaki en önemli farklar sağlığın sadece emeğin kalitesini değil ama aynı zamanda emek arzını da belirlemesi, sağlığın emek kalitesindeki etkisini ve sağlığa yapılan yatırımın getirişini ölçmenin, eğitimin karşıtı olarak, çok zor olması, ve sağlığın sadece bir birikim ihtiyacından kaynaklanmaması, aynı zamanda her an gereken, ihtiyaç duyulan, bir statü olmasıdır. Bu benzerlikler ve farklar, farklı büyüme yaklaşımlarında kullanılabilir. Sağlık ve iktisadi büyüme arasındaki ilişkiyi açıklamak çabası içinde hangi yaklaşımı kullanmak gerektiğine karar vermek için biraz da daha önce ne tür çalışmalar yapılmış olduğuna bakmak gereklidir. Aşağıda bu yapılmaktadır. Dördüncü olarak, bu bolümde genel olarak makro iktisat çalışmalarında ve özel olarak büyüme çalışmalarında sağlığın nasıl ele alındığı gösterilmeye çalışılmıştır. Yukarda belirttiğimiz gibi sağlığın iktisadi açıdan temel özelliklerinden birisi emek arzı ve emek verimliliğini belirlemesidir. Sağlığın bu özelliğini ele alan hem uygulamalı hem de kuramsal çalışmalar bu kısımda belirtilmiştir. Gösterilmiştir ki sağlığın emek arzı ve emek verimliliği üzerindeki etkisi üzerine pek çok uygulamalı kanıt olmasına rağmen bu konu kuramsal olarak yeterince ele alınmamıştır. Var olan çalışmalar sağlığın emek verimliliği ve emek arzı aracılığıyla büyüme etkisi üzerine AİDS hastalığı gibi ekstrem bir örnekle sınırlı kalmıştır. Yine yukarıda belirtildiği gibi sağlığın bir diğer özelliği birikebilir olmasıdır. Sağlığın bu özelliğinin iktisadi etkilerini çalışan sınırlı sayıdaki çalışma bu kısımda tartışılmıştır. Buna ek olarak sağlığın refah etkisi de bu konudaki sınırlı sayıdaki çalışmalardan örneklerle ortaya konmaktadır. Daha önce tartışıldığı gibi sağlık statüsü sadece biriktikten sonra değil her koşulda ve 177her an talep edilmektedir çünkü sağlık statüsü refahın dolaysız belirleyicilerinden biridir. Bu bölümün temel bulgusu sağlığın pek çok nedenle iktisadi etkiye sahip olmasına rağmen bu etkilerin kuramsal olarak literatürde henüz tatmin edici seviyede çalışılmamış olmasıdır. Var olan çalışmalar sınırlıdır ve sağlığın iktisadi gelişme ve iktisadi büyüme üzerindeki etkilerini anlamamıza yeterli değildir. Bu nedenle yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. İlk iki bölümden hareketle karar verilmesi gereken, sağlığın hangi özellik ya da özelliklerinden hareketle, ve hangi iktisadi büyüme yaklaşım ya da yaklaşımlarının kullanılarak sağlığın öneminin gösterilmesi gerektiğidir. İlk iki bölümdeki tartışmalar göstermektedir ki aslında sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemini gösterecek temel çalışma hala mevcut değilir. Bu nedenle asıl yapılması gereken temel yaklaşımların herhangi birinden yola çıkarak sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemini göstermektir. İkinci olarak, ikinci bölüm göstermiştir ki sağlık sürekli ya da geçici büyümenin motoru olarak görülmemektedir ama bu büyüme sürecini, geçici ya da sürekli, destekleyen önemli bir etkendir. Bu nedenle, örneğin sağlığı büyümenin bir nedeni varsaymak yerine büyümeyi sağlayan faktörleri destekleyen bir etmen olarak görmek daha doğrudur. Sonuç olarak, temel iktisadi büyüme yaklaşımlarından birini kullanarak sağlığın iktisadi büyümeyi desteklediğini göstermek bilimsel bir katkı ifade etmektedir. Bu bağlamda, bu tez Ramsey modeli kullanarak, ve sağlığın emek arzı ve emek verimliliği etkilerinden yola çıkarak, yüksek sağlık statüsünün geçici dönemde büyümeyi desteklediğini ve uzun dönemde de daha yüksek makroekonomik denge değerlerine ulaşılmasını sağladığını göstermektedir. Aşağıdaki bölümler temel ve genişletilmiş çözümlemeleri özetlemektedir. Bu tezde üçüncü bölüm dördüncü bölüme giriş niteliğindedir. Üçüncü bölüm iki şeyi çalışmaktadır. İlk olarak, sabit sağlık statüsü varsayımı altında sağlığın iktisadi gelişmeye ve büyümeye etkisini incelenmektedir. Öncelikle bu bölümde iktisadi olarak ölçülebilir bir sağlık ölçütü geliştirilmektedir. Bu ölçüt sağlıklı emeğin toplam emeğe oranı olarak ifade edilmiştir. Dikkat edilirse bu sağlık ölçütü hem mikro seviyede hem de makro seviyede kullanılabilecek ölçülebilir bir ölçüttür. Mikro seviyede bir işçinin bir yıl içinde çalıştığı saat sayısının (ki bu sayı toplam çalışabileceği saatten sağlık 178 nedenlerinden dolayı çalışamadığı saatler çıkarılarak bulunabilir) toplam çalışabileceği gün sayışma oranını ifade ederken, makro seviyede toplam çalışılan saat sayısının çalışabilecek saat sayışma oranını ifade etmektedir. Daha sonra standard Cobb-Douglas üretim teknolojisinden başlayarak, ve sadece sağlıklı emeğin istihdam edilebileceği varsayılarak, emek verimliliğinin aslında sağlığın bir fonksiyonu olduğu üçüncü bölümde gösterilmektedir. Bundan sonra, iktisadi büyüme kuramının iki temel yaklaşımı olan Solow ve Ramsey yaklaşımları kullanarak yapılan analizlerde şu gösterilmektedir ki Solow ve Ramsey modellerinin temel bulguları aslında sadece 'inükemmel sağlık' varsayımı altında geçerlidir. Eğer bir ekonomide emeğin sağlığı mükemmel değil ise, hem uzun dönem makroekonomik dengeler daha düşük seviyelerde oluşur, hem de geçici dönemdeki büyüme oranlan daha düşük oranlarda gerçekleşir. Bu bulgular sağlığın geçici ve uzun dönemlerde iktisadi büyüme ve gelişme üzerinde ne kadar önemli olduğunu göstermesi açısından anlamlıdır. İkinci olarak, bu bölüm sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemini vurgulamak amacıyla, ekstrem bir varsayım olarak sağlığın gittikçe bozulduğunu kabul ederek, bir ekonomide iktisadi büyümenin uzun dönemde nasıl etkileneceğine bakmaktadır. Sağlık göstergesinin sürekli bozulmasını varsaymak normal koşullarda gerçekçi olmasa bile aslında böyle ekonomiler vardır. Buna en iyi örneklerden birisi Botswana'dir. Bu ülkede AİDS hastalığından dolayı işgücü sürekli düşmekte, ve yapılan projeksiyonlar, eğer bir önlem alınmazsa, yakın gelecekte bu ülkenin emek kıtlığından dolayı çok büyük iktisadi problemlerle karşılaşacağına işaret etmektedir. Birinci kısmın devamı niteliğindeki çözümlemeler göstermiştir ki emek sağlığı sürekli olarak bozulan bir ekonomi uzun dönemde üretim yapamaz hale gelmektedir. Yani büyüme değil ama küçülme yaşanmaktadır ve uzun dönemde iktisadi faaliyet durmaktadır. Bu ekstrem örnek sağlığın önemine radikal bir şekilde dikkat çekmesi açısından önemlidir. Sonuç olarak, bu bölüm, tezin asıl modeline bir giriş niteliğinde, sabit sağlık varsayımı allında sağlığın önemini göstermektedir. Ancak elbette ki sabit olarak kabul edilen sağlık statüsü çok gerçekçi değildir. Dördüncü bölüm sağlık statüsünü endojen kabul ederek üçüncü bölümdeki çözümlemeleri zenginleştirmektedir. Bu tezin dördüncü bölümü tezin temel referans modelini oluşturmaktır. Bu model standard Ramsey modelini kullanarak, sağlığın endojen olarak nasıl belirlenebileceğine 179bir yaklaşım önermektedir. Bu yaklaşımda temel iktisadi kaynak dağılımı çelişkisi sağlık harcamaları ve fiziki sermaye birikimi arasındadır. Bir yanda, fiziki sermaye birikimi daha çok üretim yapmak için gereklidir. Öte yandan, sağlık emek arzını ve emek verimliliğini belirleyen faktörlerden biridir. Daha yüksek sağlık ancak daha çok sağlık harcaması ile gerçekleşebilir, ki bu da daha az ya da daha yavaş sermaye birikimi demektir. Bütün mesele bu çelişkinin optimal çözümünü bulmaktır. Model tam rekabetçi bir ekonomi ve temsili hanehalkı varsaymaktadır. Elbette dışsallığın olmadığı bu durumda merkezi planlayıcının çözümü piyasa çözümü ile aynı olmaktadır. Modelle ilgili son bir gerekli not da bu modelin üçüncü bölümle ilintisidir. Eğer sağlık harcamaları yapılamamış olsa idi, modelin bir önceki bölümde tartışılan ekstrem örneğe dönecek olması üçüncü bölümdeki modelin aslında bu bölümdeki modelin özel bir hali olduğunu göstermektedir. Sağlıklı emek üretim fonksiyonunda inada koşullarının geçerli olduğu varsayıldığı için hanehalklarının sağlık harcaması yapması beklenmektedir. Bu nedenle sağlık harcamalarının sıfır olması mümkün değildir. Bu bölümdeki analizlerin temel bulgusu eğer sermaye/sağlık oranı uzun dönemli denge değerinden düşük ise, optimal sağlık harcamalarının ve tüketimin de uzun dönem denge değerlerinden düşük olması gerektiğidir. Bu bulgu sağlık ve büyüme arasındaki çok önemli bir ilişkiye işaret etmektedir. Şöyle özetleyebiliriz. Sermaye ve sağlık arasında uzun dönemli değerleri açısından belirleyici bir ilişki vardır. Eğer sermaye ve sağlık arasındaki oran uzun dönemli denge değerinden daha az ise, o zaman sağlık harcamalarının ve tüketimin 'kısılıp' sermaye birikimine 'öncelik' verilmesi gerekir. Aksi takdirde bir ekonomi uzun dönemli optimal değerlere ulaşamaz. Bu açıklamayı pratik örneklerle açıklamak gerekirse, Küba da sermaye/sağlık oranının düşük olduğu iddia edilebilir. O halde Kübalı siyasa-yapıcılarının yapması gereken şey sağlık harcamalarının ve tüketimi kısmaktır. Aksi takdirde bu ekonomi hiçbir zaman uzun dönemli dengelere erişemez. Aynı şekilde pek çok Afrika ülkesinde tam tersi olarak sermaye/sağlık oram yüksektir. O halde bu ülkelerin sağlığa daha çok yatırım yapması, yani sağlık harcamalarını optimal değerin üstüne çıkarmaları gerekir. Aksi takdirde uzun dönemli optimal değerlere ulaşmaları mümkün olmayabilir. 180 Beşinci bölüm dördüncü bölümde yapılan çözümlemeleri sağlığın kamu malı özelliğini dikkate alarak genişletmektedir. İkinci bölümde belirtildiği gibi sağlığın en temel özelliklerinden birisi kamu malı özelliği taşımasıdır. O halde bu özelliğini dikkate almak daha gerçekçi sonuçlara ulaşmayı sağlayabilir. Elbette sağlığın kamu malı özelliği çeşitli şekillerde modele entegre edilebilir. Ancak bu tez sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemini onun emek arzı ve emek verimliliği etkilerini dikkate alarak göstermeye çalıştığı için yapılması gereken sağlığın kamu malı özelliğinin üretim teknolojisi aracılığıyla modellenmesidir. Bu amaçla endojen büyümemin ilk gösterimlerinden biri olan Marshallian dışsallığını kullanmak mümkündür. Dışsallık söz konusu olduğunda merkezi planlayıcı ile piyasa çözümü birbirinden ayrılmaktadır. Merkezi planlamacı dışsallığı dikkate alırken, piyasa sağlığın kamu malı özelliğini göz ardı etmektedir. Bu nedenle de merkezi planlama çözümü ve piyasa çözümü birbirinden ayrılmaktadır. Bu bölümde ilk olarak kamu malı özelliği de dikkate alman sağlığın, iktisadi gelişme ve büyüme üzerindeki önemi sabit sağlık statüsü varsayımı altında gösterilmektedir. Bu anlamda ilk kısmı üçüncü bölümün bir devamı olmaktadır. Sabit sağlık varsayımı altında, sağlığın kamu malı özelliği de dikkate alındığında, sağlığın iktisadi gelişme ve büyüme üzerindeki etkisinin arttığı gösterilmektedir. Beşinci bölümün ikinci kısmında, dördüncü bölümün devamı olarak, sağlık endojen olarak ele alınmaktadır. Bu bölümdeki en önemli bulgu sağlığın kamu malı özelliğini dikkate alan çözümün uzun dönemde daha yüksek optimal değerlere erişmesidir. Daha detaylı olarak anlatmak gerekirse, merkezi planlamacı, sağlığın kamu malı özelliğini dikkate alarak daha fazla sağlık harcaması yapmaktadır çünkü bilmektedir ki kamu sağlığı hanehalklarının sağlık statüsünde belirleyici bir role sahiptir. Daha fazla sağlık harcamasının, modeldeki sağlık harcamaları ve sermaye birikimi arasındaki temel çelişki dikkate alınırsa, daha düşük uzun dönemli iktisadi gelişmişlik ve büyüme ifade etmesi beklenebilir. Oysa sonuçlar göstermektedir ki bu yanlış bir beklentidir. Tam tersine, sağlığa yapılan harcamalar, daha yüksek emek verimliliği nedeniyle, sağlığa ayrılan harcamalardan daha fazla 'değer' yaratmakta, ve böylece sağlığın kamu malı özelliğini dikkate alan çözümler uzun dönemde daha başarılı olmaktadır. Bunun tam tersi olarak, piyasa çözümü, yani sağlığın kamu malı 181 özelliğini dikkate almayan bir yaklaşım daha az kaynağı sağlık harcamalarına ayırmakta, sonuçta da düşük sağlık statüsü ekonomi üzerinde daha güçlü bir olumsuz etki yaratmaktadır. Görgül bulgular gelişmiş ülkelerin sağlığı bir kamu malı olarak görürken gelişmekte olan ülkelerin aynı bakış açısına sahip olmadıklarına işaret etmektedir. Yine görgül bulgular gelişmiş ülkelerin daha yüksek sağlık kriterlerini yakaladıklarını göstermektedir. Bu çalışma gelişmiş ülkelerin daha yüksek sağlık kriterlerini yakalamasının arkasında sadece daha çok kaynak aktaranı olmadığım, asıl olanın sağlığın aynı zamanda bir kamu malı olduğunun dikkate alınması olabileceğine işaret etmektedir. Altıncı bölümü, dördüncü bölümün, sağlığın doğrudan refah etkisi dikkate alınarak, genişletilmesi oluşturmaktadır. Dördüncü ve beşinci bölümlerde sağlığın refah etkisi dolaylı olarak dikkate alınmıştı. Sağlık harcamaları ve dolayısıyla sağlık uzun dönemli makroekonomik performansın belirleyicilerinden biri olduğu için, refahı da dolaylı olarak etkiliyordu. Ancak ikinci bölüm de belirtildiği gibi sağlığın en önemli özelliklerinden birisi dolaysız refah etkisidir. Bu nedenle eksiksiz bir modelin mutlaka sağlığın dolaysız refah etkisini de dikkate alması gerekir. Bu bölümün en önemli bulgusu, beşinci bölümün bulgusuna paralel olarak, artan sağlık harcamalarının daha düşük düzeyde uzun dönemli makroeknomik dengeler gerektirmediğidir. Daha detaylı açıklamak gerekirse, sağlık refahın dolaysız bir argümanı olduğu zaman, hanehalkları daha yüksek sağlık statüsü talep etmektedirler. Modelde yüksek sağlık statüsü ancak daha fazla sağlık harcaması ile mümkün olmaktadır. Daha fazla sağlık harcaması da ancak daha az sermaye birikimi ile mümkündür. Yine de çözümlemeler göstermektedir ki daha yüksek sağlık harcaması daha yüksek sermaye birikimi düzeyine yol açabilir. Bunun nedeni yüksek sağlık statüsünün beraberinde daha yüksek emek verimliliği sağlamasıdır. Bir başka deyişle, sağlığın emek verimliliği nedeniyle sağladığı kaynak artışı, daha yüksek sağlık statüsünün gerektirdiği sağlık harcamaları için gereken ek kaynak kullanımını geçmekte, bu da uzun dönemli sermaye birikimi düzeyini, geliri, ve tüketimi, sağlık statüsü ve sağlık harcamaları ile birlikte artırmaktadır. Sonuç olarak, beşinci ve altıncı bölümdeki çözümlemeler birlikte düşünüldüğünde, daha çok sağlık harcamasının daha düşük sermaye birikimi ve üretim demek anlamına gelmeyeceğini, 182 daha yüksek sağlık statüsünün sağladığı yüksek emek verimliliğinin, daha başarılı bir makroekonomik performans anlamına gelebileceği gösterilmektedir. Bu bölümdeki çözümlemeler bir diğer nedenden dolayı da önem kazanmaktadır. Bu bölümde kullanılan teknik çözümleme yöntemi kısmi olarak dördüncü bölümde kullanılan teknik yöntemden ayrılık göstermektedir. Buna rağmen sonuçların dördüncü bölümdeki sonuçlarla karşılaştırıldığında tutarlı çıkması kullanılan tekniklerin de güvenilirliğini artırmaktadır. Bu çalışma da sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki etkisini belirleyebilecek pek çok ayrıntıya yer darlığından dolayı yer verilmemiştir. İlk olarak, doğum ve ölüm oranlan egzojen olarak alınmıştır. Oysa ki bu oranlar gelir ve sağlık harcamalarının fonksiyonlarıdır. İlerdeki bir çalışma da dördüncü bölümü bu yönde geliştirmek sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemini anlamakta yararlı olacaktır. İkinci olarak, bu tezde sağlık harcamaları homojen varsayılmıştır. Oysa ki tedavi edici ve önleyici sağlık harcamalarının emek arzı ve verimliliği üzerindeki etkileri daha farklı olabilir. Tedavi edici harcamalar daha çok sağlıklı emek arzının artmasını sağlarken, önleyici tedavi harcamaları hem emek verimliliğini artırmakta hem de emek arzının azalmasını engellemektedir. Üçüncü olarak, tezde tüketimin sadece dolaysız şekilde refahı belirlediği, ama sağlık üzerinde hiçbir etkisi olmadığı varsayılmıştır. Oysa tüketimin sağlık statüsü üzerinde de etkisi vardır. Bu yönde bir çalışma tüketimin sağlık üzerinden iktisadi gelişmeye etkisini anlamak açısından anlamlıdır. Doğaldır ki yukarda sıralanan ve benzeri çalışmalar sağlığın iktisadi büyüme üzerindeki önemini göstermesi açısından çok yararlı olacaktır. Sonuç olarak, bu çalışma sağlığın iktisadi büyüme ve iktisadi gelişme üzerindeki önemini göstermeye yarayan bir ilk çalışmadır. Pek çok basitleştirici varsayım yapılmış olsa bile yine de sağlığın iktisadi büyümedeki önemi kuramsal olarak gösterilmiştir. Tezin en önemli bulgusu sağlık harcamaları ve sermaye birikimi arasındaki çelişkinin yanıltıcı olabileceğidir. Aslında sağlık sermaye birikimini desteklemektedir. 183