Çocukluk çağında ASO yüksekliği ve romatolojik hastalıklarla ilişkisi

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ASO YÜKSEKLİĞİ VE ROMATOLOJİK HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ Giriş: Çocuklardaki yineleyen ağrı yakınmalarının içinde baş ağrısı ve karın ağrısından sonra üçüncü sırayı ekstremite ağrıları almaktadır. Çocukların yaklaşık %7-8'i eklem ağrısından yakınırken bunların ancak %1'inde süregen artrit gelişmektedir. Artrit yakınmasıyla başvuran hastalarda laboratuar verilerinin kesin tanı koydurucu özelliği yoktur. Tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, formül lökosit, Antistreptolizin-O, C-Reaktif Protein, Romatoid Faktör tanıda yardımcı olabilmektedir. Streptokokal boğaz enfeksiyonları çocukluk çağında en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardır. Geçirilmiş streptokok infeksiyonlarını göstermek için en sık ve yanlış kullanılan test ASO'dur. ASO titresi yaş, coğrafi alan ve streptokoksik enfeksiyonların sıklığına etkileyen faktörlere bağlı olarak değişir. ARA'nın erken döneminde hastaların %80'inde, normal bireylerin ise %20'sinde de ASO yüksektir. FMF'li hastaların artrit atağı sırasında %75'inde ASO yüksekliği saptanmış olup Poststreptokoksik Reaktif Artrit gibi artritin ön planda olduğu hastalıklarda da ASO yüksekliğinin saptanması ASO yüksekliği ile artrit ilişkisinin daha net ortaya konmasının gerekliliğini beraberinde getirmektedir. Amaç: Bu çalışmada çocukluk çağında ASO yüksekliği ile ARA ve ayırıcı tanısında yer alan PSRA, FMF, JİA, Bağ Doku Hastalığı gibi romatolojik hastalıklar arasındaki ilişkiyi irdelemek amaçlandı. Olgular ve Metod: EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kardiyoloji polikliniği'nce takip edilen ARA tanılı 37, İmmünoloji polikliniğince takip edilen FMF tanılı 45, Bağ Doku Hastalığı tanılı 29, JİA tanılı 36, PSRA tanılı 34 hastanın poliklinik takip dosyaları retrospektif olarak tarandı. Genel Pediyatri polikliniğine Mayıs 2011 ile Mayıs 2015 başvuran hastalardan ASO yüksekliği saptanan 44 hasta prospektif olarak takip edildi. Ayrıca Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuarı verilerinde boğaz kültüründe Streptococcus pyogenes üremesi olan 35 çocuk hastanın ASO değerleri retrospektif olarak tarandı. Bu şekilde toplam 7 hasta grubu oluşturuldu. Ortalama semptom yaşı 9,3 yaş (SD:3,58) toplam hasta sayısı 249 olup %50,2'si (n:125) kız, %49,8'i (n:124) erkekti. Hastaların demografik verileri, semptomları, fizik bakı bulguları, ASO düzeyi dışında ESH, CRP, SAA gibi akut faz reaktanları, tam kan sayımı, kompleman düzeyleri, immünglobulinler, artritli olgularda MRI bulguları, MEFV gen analizi sonuçlarını içeren değişkenlerin bulunduğu olgu rapor formları her hasta için dolduruldu. Hasta ve hasta yakınlarından onam formu alındı ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı. Verilerin istatistiksel karşılaştırılması SPSS 16 programında Pearson's ki-kare ve korelasyon analizleri, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testleri kullanılarak yapıldı. 0 .05'den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Ailede romatolojik hastalık varlığı %42, 9 (n:19/45) ile en yüksek oranda FMF grubundaydı. Semptomların başlangıcından önceki son 2 hafta içinde üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme oranı en çok %85,3(n:29/34) ile PSRA grubunda, ikinci sırada %62, 2 (n:23/37) ARA grubunda saptandı. Artritli hastalar incelendiğinde PSRA'da akut, monoartrit, ARA'da akut, oligoartrit, JİA'da ise kronik, oligoartrit ve poliartrit en sık oranda gözlendi. JİA grubu IgG değeri en yüksek saptanan grup idi (p:0,016). FMF'de karın ağrısı sorgulanan semptomlar içinde %68, 9 ile birinci sırayı, ateş %45, 5 ile ikinci sırayı aldı. Tüm gruplar incelendiğinde BDH ve JİA tanılı hastaların ASO düzeyi en düşük iken; ARA ve boğaz kültür pozitifliği olan grupta ise en yüksek düzeyde saptandı. ANA pozitifliği (>1/ 100 titre) en fazla olan grup BDH (%48,3) olup; en düşük oranda saptanan gruplar ARA ve FMF grubu saptandı. FMF tanılı 45 hastanın 25'inde M694V mutasyonu saptandı. Bunun 17'si heterozigot, 4'ü homozigot mutasyondu ve artritle ilişkili bulundu. FMF grubu SAA değeri(p:0,002) en yüksek olan hasta grubu idi (p:0,000). ASO düzeyi ile akut faz reaktanları incelendiğinde ise: ASO yüksekliği ile lökositoz (WBC>10000/mm3, p:0,001), CRP yüksekliği (>0, 5 mg/dl, p:0,003) ve SAA yüksekliği (>5 mg/L, p:0,021) arasında anlamlı ilişki saptandı. ASO yüksekliği saptanan ve prospektif olarak yaklaşık 3 yıl (2,44 1, 26 yıl) takip edilen 44 hastanın 2'sine ARA, 3'üne PSRA, 1'ine BDH, 3'üne FMF ve 2'sine JİA tanısı kondu ve bu hastalar ilgili hasta gruplarına dahil edildi. ASO yüksekliği olup izlemde romatolojik hastalık tanısı konmayan hasta grubunda (n:33) CRP %84, 8 oranında negatif (<0, 5 mg/dl) saptandı. ASO ölçümleri arası süresi arttıkça ASO düzeyinin düşme eğiliminde olduğu görüldü (p:0,000). Yüksek ASO grubunda (ASO:> 350 IU/ml) yaş daha küçük saptandı (p:0,000). ARA tanılı hastaların %81,1'inde ASO yüksek saptandı. Boğaz kültürü pozitif olan grupta ASO yüksekliği (>350 IU/ml) oranı %71, 4 saptandı. Sonuç: Bu çalışmada çocukluk çağında yüksek ASO düzeylerinin romatolojik hastalıklarla ilişkisi araştırıldı. Literatürde ASO düzeylerini değişik hasta gruplarında ASO değerlerini aynı anda karşılaştıran başka bir çalışma bulunmamaktadır. Eklem ağrısı yakınmalarıyla başvuran, ASO yüksekliği saptanan hastalarda ARA ve PSRA başta olmak üzere JİA, FMF, BDH gibi romatolojik hastalıklar mutlaka ayırıcı tanıda yer almalıdır. Artrit yakınmasıyla başvuran bir çocukta ASO yüksekliği varsa ARA ve PSRA, eşlik eden ANA pozitifliği varsa BDH, eşlik eden hipergamaglobulinemi varsa JİA, yineleyen karın ağrısı ve ateş atakları varsa FMF ayırıcı tanıda akla gelmelidir. ASO yüksekliği halen iyi bir geçirilmiş streptokok enfeksiyon göstergesidir. Streptokoksik enfeksiyon geçiren olgularda, ARA ve PSRA gibi artritle prezente olan romatolojik hastalıklarda ASO yükselir ve izlem süresi içinde düşme eğilimi gösterir, JİA ve BDH' da ASO düzeyleri normal popülasyondan farklı saptanmamıştır. ARA olgularında ASO ile birlikte CRP ve ESH de yüksek saptanmıştır. İzole ASO yüksekliği olan olguların yaklaşık %25' i izlemde romatolojik hastalık tanısı aldı, bu olgularda ASO, düşme eğilimi göstermemekte idi. FMF ile ASO ilişkisi halen tartışmalı bir konudur. Gelişmekte olan ülkelerdeki genel eğilimin aksine, ASO' yu romatolojik hastalık belirteci veya tarama testi olarak kullanmak için yeterli veri bulunmamıştır.