Prosedürel sedasyon alan pediatrik hastalarda solunumsal etkilenmenin soluk sonu karbondioksit monitorizasyonu ile değerlendirilmesi

GİRİŞ ve AMAÇ:Prosedürel işlemler esnasında, hasta konforu ve güvenliği göz önünde bulundurularak sedoanaljezi amacıyla uygulanan ilaçların bilinen en sık yan etkisi solunum depresyonudur. Çocukların amaçlanan sedasyon seviyesinden daha derin, istenmeyen bir sedasyon seviyesine daha sık geçebildiği ve yetişkin hasta grubuna göre pediatrik hastalarda riskin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Hasta takibinde sıklıkla kullanılan nabız oksimetrenin ve solunumun gözlemsel takibinin ventilasyon takibi için yetersiz olduğu bilinmektedir. Solunum depresyonu gelişmesi durumunda özellikle pediatrik hastada daha ağır sonuçlara sebep olabilecek, kardiyovasküler etkilenmenin önüne geçebilmek amacıyla, noninvazif bir yöntem olarak soluk sonu karbondioksit takibi yapmak mümkündür. Bu çalışmada, ameliyathane dışı sedoanaljezi uygulanan hastaların vital takiplerine ek olarak soluk sonu karbondioksit izlemi yapılarak, solunumsal etkilenme ve sıklığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışmamız tek merkezli, prospektif ve gözlemsel bir çalışma olup Mart 2019 -Haziran 2019 tarihleri arasında çocuk gastroenteroloji tarafından tanısal amaçlı endoskopi ve kolonoskopi uygulanması planlanan 1-18 yaş arası hastalar üzerinde yapılmıştır. Hastalarımız tanısal olarak gastrointestinal işlem uygulanması gereken ancak bilinen sistemik bir hastalığı olmayan ve bilinen hafif bir sistemik hastalığı olan ancak kontrol altında olan 95 hastadan oluşmaktadır. Hastaların kimlik bilgileri, antropometrik ölçümleri, bilinen hastalık durumları, açlık durumları sorgulanarak, alınan onam formundan sonra, endoskopi/kolonoskopi işlemi öncesi, sedasyon altında ve sedasyon sonrası takibinde Capnostream 35 portatif solunum monitörü ile solunum sayısı, kalp hızı, saturasyon, ETCO 2 ve EPI takibi yapıldı. Takip için endoskopi işlemini uygulayan doktor, yardımcı hemşire ve yardımcı personel dışında bir gözlemci doktor tarafından hastanın değerleri işlem öncesi, sedasyon verildikten sonra 1, 3, 5, 10, 15, 20 ve 30. dakikalar boyunca kayıt edildi. Kapnograf cihazı ile uyumlu oksijen desteği sağlayabilen yaşa uygun nazal kanül ile hastaların sedasyon almadan önceki bazal değerleri ve sedasyon verildikten sonra 2 lt/dk oksijen desteği altında 1. dakika, 3. dakika, 5. dakika, 10. dk, 15. dk değerleri ve işlem sonrası 20. ve 30. dakikalarda oksijen desteği almazken uyanana kadar parametreleri takip edildi ve sedasyon öncesi, sedasyon süresi ve sedasyon sonrasında ETCO 2 deki değişimler kayıt edildi. Her hastaya sedoanaljezi amacıyla kilolarına uygun dozlarda midazolam (0.1 mg/kg) ve meperidin (1 mg/kg) intravenöz olarak uygulandı. Solunum depresyonu gelişen durumlar akut respiratuar olay olarak tanımlandı. BULGULAR: Çalışmamızda yer alan 1-18 yaş arası 95 hastanın 62'si (%65,3) kız, 33'ü (%34,7) erkektir. Hastalardan 4 (%4,2) tanesi 1-2 yaş arasında, 14 (14,7) ü 2-6 yaş arasında, 25'i (%26,3) 6-12 yaş arasında, 52'si ise (%54,8) 12 yaş üstündedir. Hastaların VKİ gruplarına göre dağılımı 35 hasta (%36,8) zayıf, 47 hasta (%49,5) normal, 10 hasta (%10,5) fazla kilolu, 3 hasta (%3,2) obez şeklindedir. Hastaların 58'i (%72,6) ASA1, 37'side (%38,9) ASA' 2 idi. 95 hastanın 57'sinde (%60) akut respiratuar olay yokken, 38'inde (%40) akut respiratuar olay geliştiği görüldü. ARO gelişen hastaların 3. dakikadaki ETCO 2 düzeyleri ARO gelişmeyen gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p:0,012, p<0,05). ARO gelişen grupta, ARO gelişmeyen gruba kıyasla EPI değerleri 3., 5. ve 10. dakikalarda daha düşük ölçülmüş olup, istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (sırasıyla p: 0 ,001, p: 0 ,006, p: 0 ,014, p<0,05). Yaş grupları arasında akut respiratuar olay gelişimi açısından 6 yaş altı gruptaki 18 hastadan 14 (%77,8) ünde, 6 yaş üstü gruptaki 77 hastadan 24 (%31,2)'ünde akut respiratuar olay meydana gelmiştir. Yaş grupları arasında akut respiratuar olay gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmüştür (p:0,000, p<0,05). ARO gelişen hastalardaki solunumsal etkilenme hipopneik ve bradipneik hipoventilasyon olarak 2 ana gruba ayrılmıştır. Hipoventilasyon tiplerine göre hastalar aynı zamanda 6 yaş altı ve 6 yaş üstü olarak ta 2 gruba ayrılmıştır. 38 hastadan 6 yaş altı hasta sayısı 9, 6 yaş üstü 3 olmak üzere toplam 12 hastada bradipneik hipoventilasyon görülürken; 6 yaş altı 5, 6 yaş üstü 21 hasta olmak üzere toplam 26 hastada ise hipopneik hipoventilasyon gelişmiştir. ASA gruplarına, VKİ'lerine ve işlem türlerine göre ARO gelişimi ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Sonuç: Prosedürel işlemler esnasında sedoanaljeziye sekonder gelişen solunum depresyonuna yönelik yapılan çalışmaların büyük bir kısmı yetişkin yaş grubunu kapsamaktadır. Pediatrik yaş grubunda, sedoanaljezi altında yapılan gastrointestinal işlemler esnasında solunumsal etkilenmenin yakından incelendiği başka bir çalışma Türkiye'de literatürde henüz yapılmamıştır. Hipoksemi geç bir bulgudur, nabız oksimetre ile takip özellikle oksijen desteği alan hastalarda geç sonuç vermektedir. Soluk sonu karbondioksit takibinde kullanılan kapnograf hastaların anlık vital bulgu takipleri ve ETCO 2 takibi yapmamıza olanak sağlamaktadır. Bunun dışında ise, son yıllarda yeni bir tanım olan ve solunum takibinin nabız oksimetre ya da sadece klinik gözlem ile tespiti oldukça zor olan hipopneik hipoventilasyonun tespit edilmesinde klinisyenlere yol gösterici ve yardımcı olmaktadır.