Çocukluk çağı kanserleri nedeniyle tedavi almış ve/veya kök hücre transplantasyonu uygulanmış hastalarda aşılamanın etkinliği

Amaçlar: Çocukluk çağı malinitelerinde sağkalım giderek artmaktadır, ancak hastalığın kendisi, uygulanan kemoterapi, radyoterapi veya kök hücre transplantasyonu sırasındaki uygulanan hazırlık rejimleri bağışıklık sisteminde baskılanmaya neden olur. Standart kemoterapi protokollerinin tamamlanmasının sonrasında aşılama ile önceden kazanılmış koruyucu serum antikor konsantrasyonları kaybolur veya azalır, bu nedenle kemoterapisi tamamlanan çocukların tekrar aşılanmaları gereklidir. Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı'nda 1998- 2010 yılları arasında kemoterapi almış ve/veya kök hücre transplantasyonu uygulanmış, yaşları 2,5- 23 arası değişen, tedavi bitiminden itibaren en az 6 ay geçmişş lösemi, solid tümörlü ve en az 12 ay önce kök hücre transplantasyonu uygulanmış toplam 80 hastada aşılamanın etkinliğinin ve hasta gruplarının aşılara yanıttaki farklılıklarının incelenmesi amaçlandı. Gereç- Yöntem:Prospektif olarak Ekim 2009- Şubat 2011 tarihleri arasında süren kesitsel çalışmamıza toplam 80 hasta alındı. 32 lösemi, 35 solid tümör, 13 KHT hastası 3 ayrı grupta değerlendirildi. Lösemi grubunun yaşları median13, 46 (9,17-16,75) yıl idi. Hastaların 20'si erkek, 12'si kız idi. Solid tümör grubunun yaşları median 9,42 (6,17-15,25) yıl idi. Hastaların 22'si erkek, 13'si kız idi. KHT grubunun da medianyaş 10 (6,29-13,79) yıl idi. Hastaların 8'i erkek, 5'i kız idi. Hastalarabelirlenen takvime göre difteri, tetanoz, asellüler boğmaca, inaktive çocuk felci ve H. Influenza tip b, hepatit B, hepatit A, pnömokok, kızamık-kızamıkçık-kabakulak ve suçiçeği aşısı uygulandı. Tüm hastalardan aşılama öncesi ve aşılamadan 1 ay sonra alınan kan örneklerinde ELİSA yöntemi ile İstanbul Tıp Fakültesi, Temel Bilimler Mikrobiyoloji ABD, ELİSA laboratuarında difteri, tetanoz, boğmaca, hepatit B, hepatit A, kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve suçiçeğine karşı oluşan IgG tipinde antikorların in vitro olarak ölçümü gerçekleştirildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 80 hastanın anti-difteri antikor düzeyleri incelendiğinde hastaların tamamı negatif kabul edilen 0,01 IU/ml değerinin üzerindeydi. Aşılama öncesi lösemi grubunda %71,8, solid tümör grubunda %80, KHT grubunda %53,8, tüm grupta %72, 5 oranında hasta difteriye karşı tam koruyuculuğa sahipti. Anti-difteri antikor titreleri 0,01-0, 1 IU/ml arasında olduğu için difteri aşısı uygulandığında 1 ay sonrasında aşı uygulanan hastaların tamamının tam koruyucu antikor yanıtına sahip olduğu görüldü. Hastalar anti-tetanoz antikoru açısından incelendiğinde %80 hastanın antikoru koruyucu düzeydeydi. Koruyuculuklösemi grubunda %84,3, solid tümör grubunda %88,5, KHT grubunda %46,1idi. Tek doz aşı sonrası aşı uygulanan seronegatif hastaların tamamı seropozitiflik elde etti. Anti-boğmaca antikor düzeyleri incelendiğinde hastaların %48,8'i koruyucu idi. Lösemi grubunda %49, solid tümör grubunda %54,3, KHT grubunda %38, 5 idi. Asellüler boğmaca aşısı yapılan seronegatif hastaların %66,6'sında 1 ay sonrasında anti-boğmaca IgG seviyeleri koruyucu düzeye yükseldi. Lösemi grubunda %66,7, solid tümör grubunda %66,7, KHT grubunda %50 hasta aşı sonrası koruyuculuk elde edildi. Çalışmaya alınan 80 hasta hepatit B antikoru açısından incelendiğinde 39 (%48,7) hastanın antikoru koruyucu düzeyde idi. Lösemi grubunda koruyuculuk %37 iken, solid tümör grubunda %60, KHT grubunda %46, 2 idi. Tek doz hepatit B aşısı sonrası antikoru negatif olan hastaların, tüm grupta %57,9'unda, lösemi grubunda %55,5'inde, solid tümör grubunda %64,2'sinde, KHT grubunda %50'sinde koruyucu antikor yanıtı elde edildi. Tüm hastalar hepatit A antikoru açısından kalitatif olarak incelendiğinde %36, 3 hastanın antikoru pozitif saptandı. Aşılama öncesi, lösemi grubunda %37,5, solid tümör grubunda %28,6, KHT grubunda %53, 8 hepatit A'ya karşı koruyuculuğa sahip idi. Antikorları negatif olan hastalara tek doz aşı uygulandıktan sonra %97,6'sında 1. ayda koruyuculuk sağlandı. Tek doz aşı sonrası lösemi ve solid tümör grubundaki aşılanan hastaların %100'ünde, KHT grubunda %83'ünde koruyuculuk sağlandı. Çalışmaya alınan 80 hasta anti-kızamık antikoru açısından incelendiğinde %36, 3 hastanın antikoru koruyucu düzeyde idi. Aşı öncesi lösemi grubunda %34,4, solid tümör grubunda %45,7, KHT grubunda %15, 4 hasta seropozitifti. Tek doz aşı uygulaması sonrası seronegatif hastaların %80,6'sı koruyuculuk sağladı. Tek doz aşı sonrası seronegatif hastaların lösemi grubunda %73,3'ü, solid tümör grubunda %93,8'i, KHT grubunda %60'ı koruyuculuk kazandı. Hastalarımız anti-kızamıkçık antikoru açısından incelendiğinde, %78, 8 hastanın antikoru koruyucu düzeyde idi. Aşı öncesi lösemi grubunda %78,1, solid tümör grubunda %85,7, KHT grubunda %61, 5 hasta seropozitifti. Aşı uygulanan seronegatif hastaların tamamı sonrasında koruyuculuk elde etti. Tüm hastalar anti-kabakulak antikoru açısından incelendiğinde %72, 5 hastanın antikoru pozitif idi. Aşılama öncesi koruyuculuk lösemi grubunda %71,9, solid tümör grubunda %82,9, KHT grubunda %46, 2 idi. 1. doz aşı sonrası aşı uygulanan seronegatif hastaların, lösemi grubunda %100'ünde, solid tümör grubunda %83,3'ünde, KHT grubunun %50'sinde koruyuculuk sağlandı. Tüm hastalar suçiçeği antikoru açısından incelendiğinde %61, 3 hastanın antikoru koruyucu düzeyde idi. Aşılama öncesi koruyuculuk lösemi grubunda %59,4, solid tümör grubunda %65,7, KHT grubunda %53, 8 idi. Tek doz aşı sonrası, aşı yapılan hastaların, lösemi grubunda %87,5'ünde, solid tümör grubunda %33,3'ünde KHT grubunun %66,7'sinde koruyuculuk sağlandı. Sonuçlar: Çalışmamızda tedavi bitiminden sonraki 6. ayda lösemi ve solid grubunda, nakil sonrası 12. ayda KHT grubunda difteri, tetanoz, hepatit A ve kızamıkçık aşılarına karşı çok iyi bir yanıt aldık. Bu aşılar ile tüm gruplarda tek doz aşılamanın uygun olacağını gördük. Kabakulak aşısına karşı lösemi ve solid tümör grubunda iyi yanıt elde edilmesine karşın KHT grubunun yanıtı daha düşük idi. Canlı aşılardan kızamık ve suçiçeğine, inaktive aşılardan boğmaca ve hepatit B'ye karşı 3 grup da orta seviyelerde koruyuculuk elde etti. Grupların aşılara karşı oluşturduğu antikor yanıtlarındaki farklılıklar hastaların yaş, tedavi bitimi sonrası geçen süre, primer aşılama durumlarına göre farklılıklar göstermekteydi. Özellikle alınan tedavinin yoğunluğu, sonrasında koruyuculuk oranlarını etkileyen başlıca faktörlerden idi. KHT grubunun tedavi sırasında yaşadığı derin immunsupresyon nedeni ile genel olarak aşı öncesi koruyuculuğu ve aşılara karşı antikor yanıtı diğer gruplara göre düşüktü. Tedavi sonrası tüm gruplarda canlı aşılara karşı immunite kaybı toksoid aşılara göre daha belirgindi. Aşılamaya yanıt da daha düşük idi. Bu aşıların antikor düzeyleri izlenerek elde edilen yanıtın kalıcılığının değerlendirilmesi, yanıtın azaldığı hastaların rapel doz uygulanması açısından değerlendirilmesi gereklidir.