Aort koarktasyonu tanısı konulan hastalarda tedavide ne zaman transkateter, ne zaman cerrahi ya da ne zaman kombine tedavi yapalım?

Amaç: Aort koarktasyonu terimi aortadaki segmental daralmayı tanımlamaktadır. Bu daralma aortun her seviyesinde olabilmekle birlikte, en sık sol subklavyen arterin arkus aortadan çıkış yerinin distalinde, duktus arteriyozus komşuluğunda görülmektedir. Aort koarktasyonu çocukluk çağındaki morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biri olan konjenital kalp hastalıklarının % 8'ini oluşturur. Bu çalışmada kliniğimizde AK tanısı almış ve tedavi edilmiş hastaların tedavi şekilleri ve sonuçları arasındaki farklılıkların incelenmesi ve prognozlarının araştırılması amaçlanmıştır. Materyal ve metod: Bu çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı'na 1999- 2016 yılları arasında başvuran ve AK tanısı alan 133 hasta (86 erkek, 47 kız) dahil edildi. Hastaların bilgi işlem kayıtları, ekokardiyografi kayıtları, kardiyak kateterizasyon, anjiyokardiyografi ve cerrahi kayıtları retrosfektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Tanı anındaki yaşları 1 gün ile 199 ay arasında değişen hastaların; 47'si (% 35,3) 1 29 gün, 40'ı (% 30,1) 1 12 ay ve 46'sı (% 34,6) 12 ay üzerinde olmak üzere üç gruba ayrıldı. Rutin muayenesinde üfürüm duyulması üzerine tarafımıza yönlendirilen 54 (%40,6) hasta dışındaki hastalarda en sık dispne (% 21 ,8), takipne (% 12), morarma (%11,3) ve göğüs ağrısı (% 6,8) şikayetleri mevcuttu. Başvuru anında yapılan fizik muayenede en sık ekstremiteler arasında 20 mmHg üzerinde basınç farkı (% 90 ,9), hipertansiyon (% 87 ,9), üfürüm (% 85,7) ve arteriyo femoral nabız yokluğu/zayıflığı (% 81,2) saptandı. Ekokardiyografik incelemede 133 hastanın 6'sında (% 4,5) preduktal, 125'inde (% 94) duktal ve ikisinde (% 1,5) postduktal yerleşimli koarktasyon izlendi. Hastaların 13'ünde (% 13,9) arkus aorta hipoplazisinin, 24'ünde (%25,8) istmus hipoplazisinin koarktasyona eşlik ettiği görüldü. Aort koarktasyonunun tedavisinde cerrahi girişim, aort balon anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi gibi farklı tedavi seçenekleri vardır. Tanı sonrası 133 hastanın 98'ine (% 73,7) balon anjiyoplasti, 21'ine (%15,8) aortik stent yerleştirilmesi ve 14'üne (%10,5) cerrahi tedavi uygulandı. Tanı ve tedavi sonrası ortalama 25,2 24, 5 ay sonra, balon anjiyoplasti yapılan 98 hastanın 56'sında (% 57 ,1), aortik stent yerleştirilen 21 hastanın 13'ünde (%61,9) ve cerrahi tedavi yapılan 14 hastanın dördünde (% 28,5) olmak üzere toplamda 73 (%54,8) hastada ikinci kez işlem gereksinimi olurken, 60 (%45,2) hastada ikinci tedaviye gereksinim olmadı. Rekoarktasyon gelişen 73 hastanın, 31'ine (% 42,4) BAP, 9'una (% 12,4) aortik stent yerleştirilmesi, 20'sine (% 27,4) cerrahi tedavi ve 13'üne (%17,8) stente balon ile redilatasyon işlemi yapıldı. Ortalama 19,3 10, 1 aylık izlem sonrası BAP hastalarının 16'sında (% 51 ,6), cerrahi tedavi sonrası üç (% 15) hastada, stent anjiyoplasti hastalarının üçünde (%33,3) ve stente balon redilatasyon sonrası beş (% 38,4) hastada olmak üzere toplamda 27 hastada rekoarktasyon gelişirken 46 hastanın ek tedavi gereksinimi olmadı. Rekoarktasyon gelişen 27 hastaya uygulanan tedaviler sonrasında ortalama 16,1 1, 4 ay sonra dokuzhastada dördüncü kez tedavi gereksinimi olurken, 18 hastanın ek tedavi gereksinimi olmadı. Dokuz hastaya yapılan dördüncü tedavi sonrası sadece iki hastanın ek tedavi gereksinimi oldu. İlk tedavi sonrası çeşitli nedenlere bağlı olarak rekoarktasyon gelişen veya redilatasyon gereksinimi olan hastalar detaylı olarak incelendiğinde; toplamda 42 hastaya cerrahi tedavi, 140 hastaya BAP, 36 hastaya aortik stent yerleştirilmesi ve 26 hastaya stente balon ile redilatasyon işlemi uygulandığı görüldü. Sonuç olarak tanı sonrası toplamda 42 (% 31,6) hastaya cerrahi tedavi yapılırken, 91 (% 68,4) hastanın cerrahi müdahale gereksinimi olmadan tedavisi tamamlandı. Tanı ve tedavi sonrası kısa ve uzun dönem takipte komplikasyonlara bakıldığı zaman; BAP yapılan 98 hastanın üçünde (% 3) anevrizma, birinde (% 1) femoral tromboz ve birinde (% 1) ciddi femoral arter yer alanması gözlenirken, cerrahi tedavi uygulanan 14 hastanın ikisinde (%14,2) kanama ve birinde (% 7,1) parapleji geliştiği gözlendi. Çalışmaya alınan 133 hastanın takip durumları incelendiğinde; 115 hastanın (% 86,5) kontrollerine düzenli geldiği, iki hastanın (% 1,5) kontrollerine gelmediği ve 16 hastanın (% 12) çeşitli nedenlerle eksitus olduğu saptandı. Tartışma: Günümüzde AK'nun sadece aorta lokalize bir darlıktan ibaret olmadığı, aynı zamanda diffüz bir arteriyopati olduğu kabul edilmektedir. Koarktasyonda tedavinin temel amacı; darlığın ortadan kaldırılması ve komplikasyonların en aza indirilmesidir. Kliniğin deneyimi ve tecrübesine bağlı olarak tedavi seçimi değişmekle birlikte, primer uygulanacak tedavi seçimi açısından net bir görüş birliği bulunmamaktadır. AK tedavisi hastanın yaşına, mevcut kliniğine, eşlik eden kardiyak ve ekstrakardiyak hastalıklara göre seçilmelidir. BAP tedavisinin başarısı yüksek olmakla birlikte, özellikle yenidoğan ve erken süt çocukluğu döneminde işlem yapılan nativ koarktasyonlu hastaların yaklaşık 1 /4'ünde rekoarktasyon gelişmektedir. Stent anjiyoplasti yenidoğan ve süt çocuğu döneminde kullanılamamktadır, belirli yaş ve kilodan sonra etkili bir tedavidir. Her ne kadar BAP yenidoğan döneminde kullanımı tartışmalı ise de ciddi hastalığı olan veya kliniği stabil olmayan hastalarda kliniği düzeltmesi ve/veya cerrahi tedavi için zaman kazandırması nedeniyle, palyatif bile olsa başarıyla kullanılan bir tedavi yöntemi olarak değerlendirilmelidir.