Dagfinn Høybråten (Kristelig Folkeparti), 2003-04-08:
Representanten Kristoffersen spør om hva som gjøres for å sikre at alle følger regelverket i praktiseringen av den innsatsstyrte finansieringen. Problemstillingen er helt sentral, både i forhold til riktig bruk av offentlige midler og i forhold til den tillit som den offentlige helsetjenesten er avhengig av å ha i befolkningen. Problemstillingen må derfor tas på alvor. Det er ingen aksept for juks verken med diagnoser eller med koding i norske sykehus. Helseforetakene forvalter folkets tillit og penger. Det stiller høye krav til etisk standard. La det likevel være sagt at vi har en god helsetjeneste og medarbeidere med gode holdninger som står på for pasientene. Svikt, feil og mangler skal det gripes fatt i, men det må ikke føre til generaliserende anklager mot de mange ledere og medarbeidere som bærer vår helsetjeneste på en førsteklasses måte. Før jeg svarer direkte på spørsmålet, vil jeg kommentere et viktig utgangspunkt som går på forholdet til pasienten. For meg er det et helt fundamentalt krav til tjenesten at diagnose, behandling og føring av journaler og epikriser må være styrt av faglige og fagetiske forhold. Kliniske vurderinger kan altså ikke mer eller mindre styres av hva som blir de inntektsmessige effektene av ulike alternativer, og at man er villig til å strekke de faglige vurderingene med hensyn til mulige inntekter. Vi må være på vakt mot enhver tendens til å la de kliniske vurderingene styres av hva som isolert sett måtte være økonomisk lønnsomt. Noen vil kanskje si at den enkleste måten å fjerne enhver risiko på vil være å oppheve all kobling mellom sykehusenes aktivitet og deres inntekter. I praksis vil det innebære at ordningen med innsatsstyrt finansiering, ISF, som ble innført i 1997, måtte oppheves, og at man gikk over til en ren rammefinansiering av sykehusene. Det er ikke min holdning. Da ISF-ordningen ble innført, skulle den være et bidrag til å øke antall behandlede pasienter. Jeg er fremdeles trygg på at pasientene drar fordel av at sykehusene også gjennom økonomiske virkemidler blir stimulert til økt innsats. Nedgangen i ventetider er stikkordet for denne vurderingen. Men skal slike ordninger opprettholdes over tid, må vi være nøye med å innrette ordningene og å utvikle holdninger, slik at negative utslag unngås. I praksis er det dette som er tema for dagens interpellasjon, og jeg skal gi et bilde av helheten i den strategi som jeg satser på. Jeg skal ikke gå inn på den aktuelle saken fra Helse Sør, som har satt søkelys på ISF-finansieringen, utover det å peke på to forhold: For det første at jeg fra første dag da saken ble kjent for departementet, har hatt som mål å trenge til bunns i alle dens sider, og at den nødvendige oppfølging deretter skal skje. Helsedepartementet har fått gjennomført eksterne gjennomganger av saken, og departementet har mottatt rapport fra styret i Helse Sør med samlet belysning og gjennomgang av saken. Det vil bli holdt foretaksmøte om kort tid, der departementets vurderinger og oppfølging av saken vil bli meddelt. Selv om det har vært viktig å handle raskt, har det for meg vært viktig å bruke nødvendig tid for ekstern gjennomgang og anledning for de ansvarlige til å forholde seg. Det dreier seg ikke bare om handlekraft, men også om rettssikkerhet. For det andre foretas det nå kvalitetskontroll av ISF-tallene, slik det fra tidligere år er etablert praksis for. Det gjøres av en enhet i SINTEF Unimed som står for den praktiske driftingen av ISF-ordningen. Det foretas kvalitetssikring av data, slik disse er registrert i Norsk Pasientregister. Gjennomgangen vil kunne fange opp markerte endringer og avvik i registrerings- og innleggelsespraksis ved sykehusene. Det er denne gjennomgangen som gir grunnlaget for de endelige ISF-utbetalingene til helseforetakene for året 2002. For departementet er det nå helt sentralt at denne gjennomgangen tar opp i seg de forhold som har kommet fram i den senere tid. Det har derfor vært en dialog mellom Helsedepartementet og SINTEF Unimed for å sikre at den avsluttende gjennomgangen baseres på en helhetlig kontrollstrategi som har dette utgangspunktet. Gjennomgangen av 2002 blir på denne bakgrunn mer omfattende enn hva som har vært tilfellet tidligere år. I denne sammenheng skal jeg også kort kommentere forholdet til den såkalte krypgrensen, som ble opphevet fra 2002. Denne ble innført for å sikre at det kun ble refundert for faktisk økning i aktiviteten og ikke for bedre registrering av pasientbehandlingen. Bakgrunnen for dette var erfaringer fra andre land, som tilsa at kvaliteten på registreringen ville bli bedre ved innføring av ISF-ordningen. Uten en krypgrense risikerte en at sykehusene ville få bedre betalt kun ved å registrere mer fullstendig den aktiviteten de hadde tidligere. Ordningen med en krypgrense hadde sin berettigelse, men den skapte også byråkrati, og den medførte utilsiktede virkninger. Et viktig aspekt ved kvalitetssikringen av 2002, som nå gjennomføres, vil være å vurdere om det utvikler seg et høyere registreringsnivå uten at dette er reflektert i flere eller tyngre pasienter. Dette er i tråd med det som tidligere er varslet i Stortinget, og som representanten Kristoffersen siterte. Under behandlingen av St.prp. nr. 47 for 1999-2000 vedtok Stortinget etter forslag fra Regjeringen å opprette et rådgivende medisinsk utvalg som skulle bistå departementet i medisinskfaglige spørsmål knyttet til registrering og kvalitetskontroll av medisinske data. Dette utvalget, det såkalte Avregningsutvalget, skal gi Helsedepartementet råd i spørsmål knyttet til utbetalingsgrunnlaget i innsatsstyrt finansiering. Avregningsutvalget har således en kontrollfunksjon i forhold til å sette standard for akseptabel koding. Muligheten for å bringe saker inn for dette utvalget er et viktig element i den pågående kvalitetssikringen av 2002-dataene. Hva gjøres så for å få best mulig sikkerhet for at alle som er involvert i praktiseringen av ISF-ordningen, opptrer i samsvar med regelverk og god faglig praksis? ISF-ordningen er basert på gjennomsnittstall og er således ikke en ordning som tilsikter at den enkelte ISF-refusjon skal treffe presist i forhold til det enkelte sykehusets ressursbruk for en enkeltstående aktivitet. Det vil måtte utøves skjønn, og det gjøres og vil bli gjort feil, slik det også ble belyst i Riksrevisjonens rapport som ble lagt fram og behandlet i Stortinget i fjor. Men skal ordningen ha livets rett, må den totalt sett framstå med kvaliteter som gjør at det enkelte sykehus samlet sett blir behandlet på en korrekt måte, og ikke minst at det er tillit til at ikke juks eller strategisk koding gir enkeltstående sykehus økonomiske fordeler. For å sikre dette pågår det et kontinuerlig kvalitetsarbeid i forbindelse med ordningen, bl.a. gjennom utviklingen av den kvalitetssikring og kontroll som skjer i regi av SINTEF Unimed Norsk Pasientregister. Dette blir nå utvidet og forsterket på følgende måter: For det første skal styrings- og ledelsesmessig engasjement omkring ISF-ordningen oppgraderes i de regionale helseforetakene og i de lokale helseforetakene. Temaet vil også bli gitt økt oppmerksomhet i styringsdialogen mellom Helsedepartementet og de regionale foretakene. Det vil bli fokusert på styrings- og ledelsesengasjement på alle nivåer, både regionalt i helseforetakene, på avdelingsnivå og på virksomhetsledelsesnivå. Informasjonen som kommer ut av systemet, må også brukes mer aktivt i styringssammenheng. Dette trekkes inn i det overordnede ledelsesutviklingsarbeid som nå igangsettes i samarbeid mellom departementet og foretakene. På områder der fag og økonomi møtes, vil det, uansett hvor mye som gjøres med regelverk og oppfølging av disse, være helt avgjørende at det systematisk arbeides med å utvikle holdninger som kan bidra til å sikre at intensjoner og rammer ved de ulike ordningene blir fulgt opp. For det andre ble det som ledd i oppfølgingen fra departementets side for å bedre den medisinske registrering og koding, avholdt et bredt anlagt seminar i slutten av mars i år om DRG og regelverk for medisinsk koding for sykehusleger i kliniske spesialiteter. Seminaret ble arrangert av Legeforeningen, SINTEF Unimed og Helsedepartementet. Jeg legger avgjørende vekt på at disse miljøene utvikler et nært samarbeid om den videre utvikling av ordningen. Foretakene vil også bli trukket inn i dette samarbeidet. For det tredje vil det i det videre arbeidet med utvikling av ISF-regelverk og kontrollordninger bli lagt vekt på alle sider ved erfaringene fra 2002 og 2003. Vi vil analysere dette og i nødvendig utstrekning innføre endringer i regelverk og oppfølgingspraksis. En viktig side her er at ISF-systemet på en god måte reflekterer kostnadene ved de ulike aktivitetene. Men det må aldri bli slik at avdelingene i detalj sitter og regner på tap og gevinst i forhold til ISF, og at dette blir utgangspunkt for virksomhetenes faglige prioriteringer. I så fall har ordningen kommet på ville veier. Sykehusenes aktivitet og prioriteringer skal styres ut fra de regler og retningslinjer som framgår av politiske og faglige beslutninger, og ikke være utslag av lønnsomhetsvurderinger ut fra ISF-ordningen. Helsedepartementet vil i St.prp. nr. l for 2004 gi en samlet tilbakemelding om det opplegget vi lager for å sikre at praktiseringen av ISF-ordningen skal skje i samsvar med regelverk og god faglig praksis. La med avslutningsvis si noe om verdier. Det er i helsepolitikken satt mål om likeverdig behandling for hele befolkningen, uavhengig av bosted, økonomiske, sosiale og etniske forhold. Dette gjør at det ikke er mulig å bruke rendyrkede markedsmessige beslutnings- og fordelingsteknikker. En helt sentral del i helsepolitikken er å styre helsetjenestene ut til befolkningen, uavhengig av deres evne til å betale for tjenestene. Det skulle være unødvendig å si det, men dette er overhodet ikke endret gjennom det som skjedde i 2002 ved at staten overtok eierskapet til sykehusene og disse ble organisert som foretak. De regionale helseforetakene har som en krystallklar oppgave å forvalte de offentlige ressursene i samsvar med de fordelingspolitiske mål som Stortinget har fastsatt. Og det vil, uansett hvor mye kontroll og oppfølging som blir satt inn, være nødvendig at det er en ryggrad i den norske helsetjenesten og i ledelsesnivåer på alle plan, som står imot forsøk på å gjøre ting på en måte som ikke er i samsvar med regelverket.