Bent Høie (Høyre), 2014-04-24:
Det foregår overbehandling og overdiagnostisering i norsk helsetjeneste, men i den sammenheng må en ikke glemme at det også foregår underbehandling eller underforbruk av helsetjenester. Derfor mener jeg det er veldig viktig at en er bevisst på hvilken inngang en bruker når en skal møte dette problemet. Hvis en bare bruker det ene perspektivet, nemlig overbehandling og overdiagnostisering, kan man raskt miste av syne det som etter min oppfatning er den bakenforliggende og grunnleggende utfordringen, nemlig at det er for store forskjeller og ulikheter i bruken av det som er den medisinsk anbefalte behandlingen. Dermed er diagnosen ikke bare overbehandling og overdiagnostisering, men jeg opplever at diagnosen er at vi i Norge har en systematisk svikt når det gjelder det at vi i praksis har for stor ulikhet i behandling av pasienter. Det er godt dokumentert at mange burde ha oppsøkt fastlegen sin tidligere ved symptomer og plager som ikke går over av seg selv, eller som man selv er usikker på. Et eksempel er Helsetilsynets risikorapport om norsk kreftbehandling fra 2010. Rapporten peker på for sen diagnostikk som en av de største risikofaktorene i kreftomsorgen. Ofte defineres overdiagnostikk som diagnostikk av en tilstand som ikke har gitt symptomer og som heller ikke vil komme til å gi symptomer eller forkorte livet. Overbehandling defineres ofte som når det brukes behandlingsmetoder uten dokumentert effekt og ved overdreven behandling i stedet for palliasjon i livets sluttfase. Vi kunne likevel kalle dette feilbehandling. Det er nettopp det som er mitt poeng. Etter all sannsynlighet har vi både overbehandling og underbehandling i helsetjenesten. Mitt utgangspunkt er at regjeringen skal skape pasientenes og brukernes helse- og omsorgstjeneste. Tjenestenes viktigste oppgave, i tillegg til å diagnostisere og behandle, er å gi pasientene og brukerne hjelp til å mestre eget liv. For regjeringen er det viktig at pasientenes og brukernes behov skal være styrende i utvikling og innretning av tjenestene. Brukerorientering innebærer at pasienter og brukere skal medvirke aktivt i beslutninger som angår dem, og at erfaringene deres skal brukes aktivt til å forbedre tjenestene. Vårt mål er at alle skal få den behandlingen de trenger og har behov for. Forutsetningen er selvsagt at tilstanden eller lidelsen lar seg diagnostisere, og at det finnes aktuell og effektiv behandling. Det å sikre god og trygg pasient- og brukerbehandling utgjør kjerneoppgaven til alle i helse- og omsorgstjenesten. Dette innebærer at ansatte og ledere på systematisk måte har oversikt om virksomheten – om det er stor variasjon i prosedyrene og i resultatene – og eventuelt kan sette i verk forbedringstiltak. Kvalitet og pasientsikkerhet skal ha høy prioritet av ledere på alle nivå. Både pasienten eller brukeren, pårørende, personellet, tjenestene og samfunnet er tjent med at tjenestene gjøres riktig første gang. Stor variasjon i utførelsen av tjenestene kan være en indikasjon på kvalitetssvikt i helse- og omsorgstjenestene. Samtidig kan variasjon også være et utslag av overdiagnostikk og overbehandling. Ulike forskningsrapporter har i de senere årene vist hvordan faglig skjønn i praksis også kan lede til variasjon i tjenestene. Regjeringen skal ha full åpenhet om resultater og risiko. Vi vil bl.a. gjennomføre kvalitetsundersøkelser og fremme en årlig melding til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. En slik melding vil bl.a. basere seg på data fra pasient- og brukerombudene. Innspill fra bl.a. Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet vil også bli tillagt vekt. Dette leder meg over på aktuelle tiltak som må iverksettes. Helsedirektoratet har som en lovpålagt oppgave å utarbeide faglige retningslinjer. I den sammenheng må også direktoratet vurdere på hvilke områder, ved hvilke sykdomstilstander eller på hvilke behandlingsområder behovet er størst. For å kunne sikre høy kvalitet og pasientsikkerhet har helse- og omsorgspersonell behov for beslutningsstøtte. Elektronisk beslutningsstøtte vil bli viktig, enten det gjelder retningslinjer, faglige veiledere eller standardiserte henvisninger. Kunnskap om variasjon forutsetter tilgang til nødvendige data, og dataene må sammenstilles og presenteres slik at variasjon framkommer på en forståelig og tolkbar måte. De medisinske kvalitetsregistre for sykehustjenester er gode eksempler på dette. Helseregistre er kilder til informasjon og kunnskap om hvordan det står til med helsa i den norske befolkningen. Men registre kan også brukes til å få fram variasjoner og ulikhet i resultater og dermed forskjeller i pasientsikkerhet og kvalitet. For de kommunale tjenestene mangler vi registre av denne karakter. Det er derfor igangsatt et arbeid med å utvikle et kommunalt helse- og omsorgsregister. De medisinske kvalitetsregistrene i spesialisthelsetjenesten gjør det mulig for de forskjellige sykehusene å sammenlikne sine resultater av pasientbehandlinger med hverandre. Jeg ser for meg at etablering av registre for de kommunale tjenester vil kunne ha samme funksjon for behandlermiljøer i kommunene. Det er derfor viktig at de enkelte behandlervirksomheter får tilgang til informasjon om egen praksis – slik at de kan sammenligne sine resultater med andre med tilsvarende praksis. Beslutningsstøtteverktøy kan også hjelpe den enkelte pasient eller bruker til å delta aktivt i valg som gjelder egen helse og treffe valg som er i tråd med egne verdier og preferanser. Jeg synes pasientene selv bør kunne stille spørsmål til tjenestene, som f.eks.: Hvorfor bør jeg ta denne prøven, denne medisinen, behandlingen eller operasjonen? Hvilken helsegevinst kan jeg oppnå og med hvilken sannsynlighet? Hvilke bivirkninger kan det være snakk om? Hvilken risiko er forbundet med dette? Jeg skal avslutte mitt innlegg med å belyse særskilt de forholdene som interpellanten har tatt opp. Et godt utbygd tilbud innen bildediagnostikk er en forutsetning for presis og effektiv kreftbehandling. Det er vist betydelig geografisk variasjon i Norge knyttet til hvordan bildediagnostiske undersøkelser brukes og prioriteres. Tilgang til bildediagnostikk oppleves som en flaskehals i spesialisthelsetjenesten, og etterspørselen etter bildediagnostikk har økt de siste ti årene. Det gjelder spesielt bruk av MR, men også CT. Uberettiget bruk av CT bidrar til økt stråledose for befolkningen. I et folkehelseperspektiv utgjør dette en mindre tilleggsrisiko for stråleindusert kreft. For pasienter som har behov for diagnostisering og behandling, er risikoen av mindre betydning sammenlignet med fordelene CT-undersøkelsen gir. Det er imidlertid behov for en standardisering av bildediagnostikk i kreftutredningen. Helsedirektoratet har igangsatt et arbeid med å gjennomgå anbefalingen av bildediagnostikk. I 2014 er det utgitt en nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Målgruppen for retningslinjen er personell som henviser for slik diagnostikk, i dette tilfellet fastlegene, kiropraktorene og manuellterapeutene. Screening har som formål å identifisere hvilke personer som i en tilsynelatende frisk befolkning har et ikke oppdaget eller erkjent helseproblem. Målet med screeningprogrammer er å redusere sykelighet og dødelighet i befolkningen gjennom tidlig intervensjon. I Norge er det etablert to nasjonale programmer, mammografiprogrammet og masseundersøkelse for livmorhalskreft. Utfordringer med screeningprogrammer er flere. Eksempler er risiko for overdiagnostikk og overbehandling, for komplikasjoner ved undersøkelse og behandling, for at effekt ikke står i et rimelig forhold til kostnad, risiko for at det informeres for dårlig om mulighet for overbehandling eller skade, og manglende evaluering. Det er derfor viktig at screeningprogrammer kvalitetssikres kontinuerlig, og evalueres regelmessig med hensyn til disse risikofaktorene. Helsedirektoratet har nå fått i oppdrag å etablere en overordnet strategi og styringsstruktur for å kunne gi råd om alle aspekter ved screening. For noen kreftformer, f.eks. tarmkreft og bryst- og eggstokkreft, finnes det gentester som forteller om hvilke sykdommer som er arvelige. Gentesting av friske familiemedlemmer vil først og fremst ha betydning dersom det er mulig å iverksette forebyggende tiltak overfor personer som har arvet genfeilen. Aktuelle tiltak er mange, og kontrolloppleggene er ofte langvarige og ressurskrevende både for den enkelte og for samfunnet. Det er avgjørende at det foreligger en grundig genetisk utredning før tiltaket iverksettes. Kriteriene som brukes for å identifisere risikopersoner, må være kunnskapsbaserte, slik at de som virkelig har høy risiko for å få sykdommer, får et godt og dekkende tilbud. Dette er et spørsmål som derfor reiser mange problemstillinger, men jeg tror det er viktig å ta den rette inngangen hvis man også skal finne de rette svarene.