Dagfinn Høybråten (Kristelig Folkeparti), 1999-05-10:
En rekke strukturelle reformer innenfor helsesektoren går nå etter hvert inn i en gjennomførings- og konsolideringsfase. I denne situasjonen er tiden inne til å rette et sterkere søkelys på viktige verdivalg og dilemmaer på helsefeltet. Disse angår så vel helsepersonellets hverdagsmøter med pasientene, som utformingen av politikken mer i stort. En rekke avveininger og prioriteringer bør forankres bedre i overordnede verdi- og strategivalg. Det kan gjelde faren for et sorteringssamfunn, teknologiens muligheter og helsetjenestens grenser, og et sterkere innslag av markedskrefter. Det gjelder også forebygging, som fra dag én har stått høyt på dagsordenen for denne regjeringen. Disse viktige verdispørsmålene vil stå sentralt i en egen melding om helsepolitikken ved tusenårsskiftet, som Regjeringen legger fram til høsten. I denne folkehelseredegjørelsen er det den generelle helsetilstanden i befolkningen mer enn tjenestetilbudet, og forebygging mer enn kurativt arbeid, som vil stå i fokus. Det faglige grunnlag for redegjørelsen finnes i hovedsak i Folkehelserapporten 1999, som Statens institutt for folkehelse har utarbeidet på oppdrag for Sosial- og helsedepartementet. Befolkningens generelle helsetilstand og levealder henger sammen med langt flere forhold enn ressursbruken i helsetjenestene. Den politiske oppmerksomheten fanges imidlertid lett av det akutte. Det er krevende å gi prioritet til det som kan skje, muligens langt fram i tid. Forebyggende og helsefremmende arbeid er i denne forstand mer «usynlig». Det gjør det ikke mindre viktig å prioritere dette. Verdens Helseorganisasjon definerer helse som «en tilstand av fullstendig fysisk, sosialt og mentalt velvære, og ikke bare fravær av sykdom eller lyte». Denne definisjonen blir hyppig kritisert, den er ansett som urealistisk og som et bidrag til en økende «medikalisering» av hele samfunnet. Den peker imidlertid i retning av noe vesentlig. Mens det vi kaller helsevesenet, er et system som i det vesentlige forholder seg til sykdom, kan helse betraktes som noe mer enn bare fravær enn sykdom. Helse dreier seg ikke bare om risikofaktorer og lidelser, men også om den enkeltes ressurser i dagliglivet og om motstandskraft mot fysiske og psykiske påkjenninger. Vår evne til mestring henger bl.a. sammen med vårt forhold til våre nærmeste, og i hvilken grad livet oppleves å ha mening og være håndterlig. Slike forhold henger i sin tur sammen med hvordan vi velger å innrette samfunnet. Dette handler om forhold utenfor det som storparten av vårt helsevesen har som sitt daglige ansvar. Det gjelder det personlige ansvar, og det dreier seg om et politisk helhetsansvar. Selv om helsesektoren vil ha en viktig pådriverrolle i det sykdomsforebyggende arbeidet, er det nå på sin plass å si klart fra om at denne ikke alene har ansvar for det jeg vil kalle «den store helsepolitikken». Dette er et samfunnsansvar som krever samarbeid og samhandling mellom mange ulike offentlige instanser, privat og frivillig sektor, og ikke minst innsats fra det enkelte mennesket. Påvirkning av helsetilstanden skjer i noen grad gjennom virkemidler som ligger under politisk kontroll. Eksempler er avgifter som påvirker kosthold og rusvaner. På lokalt nivå kan og bør plan- og bygningsloven brukes som et verktøy for å bedre helsetilstanden og redusere sannsynligheten for utvikling av sykdom. Det er viktig at folkevalgte organer og administrative myndigheter på alle forvaltningsnivåer mer aktivt benytter de muligheter som finnes til å etterspørre helsemessige konsekvenser av vedtak som fattes. Mulighetene som ligger i dagens lovgivning, vil bli nærmere drøftet i den stortingsmeldingen jeg nettopp har varslet. La oss så se på helsebildet ved tusenårsskiftet. I løpet av dette århundret har forventet levealder ved fødsel steget kraftig, med over 24 år for kvinner og 21 år for menn. Mens det for kvinner har vært en positiv utvikling for alle alderstrinn over hele hundreåret, hadde vi i perioden 1950-1975 en negativ utvikling for voksne menn, særlig knyttet til økning i død som følge av hjerte-karlidelser. Vi registrerer samtidig at menn har nærmet seg kvinnenes levealder de siste 10-15 årene. Vel en fjerdedel av samlet økning i forventet levealder på 1900-tallet kan forklares ved nedgang i spedbarnsdødeligheten. Vi kan her i landet også registrere en markant nedgang i spedbarnsdødeligheten de siste ti årene, en halvering sammenlignet med 1980-tallet. Dette er særlig knyttet til reduksjon av krybbedød. Dette er selvsagt gledelig. Samtidig må vi se i øynene at vi ikke lenger ligger helt på verdenstoppen når det gjelder levealder i Norge. Mens vi i 1970 lå øverst blant kvinner og på tredjeplass blant menn, er vi siden passert av flere land. Levealderen er nå lavere i Norge enn i land som Japan, Frankrike og Sverige. Flere av middelhavslandene er i ferd med å ta oss igjen eller har allerede passert oss. Blant helseproblemene som oftest forårsaker død, er utviklingen sammensatt. Dødeligheten av ulykker og hjerte-karsykdommer er klart redusert de siste ti år. Dette står for noe under halvparten av dødsfallene. Levekårsundersøkelsene viser i tillegg en reduksjon i andelen som oppgir hjerte-karsykdommer, både blant menn og kvinner. Imidlertid øker antallet nye krefttilfeller, også når en justerer for endringer i befolkningens alderssammensetning. Ser vi på de lidelser vi i større grad må leve med, er det særlig to store grupper som dominerer. Nær femteparten oppgir en muskel- og skjelettlidelse, mens forekomsten av psykiske lidelser anslås å ligge på 15-20 pst. i en normalbefolkning. Dette vil innebære at om lag 800 000 mennesker har en psykisk lidelse i mildere eller alvorligere grad her i landet. Det er usikkert om det har vært en økning i forekomsten av disse lidelsene de siste 10-20 årene. De dominerer imidlertid innen de sykdomsbaserte trygdeytelsene. Mennesker med muskel- og skjelettlidelser omfattet i 1997 hver tredje uførepensjonist, og stod for over halvparten av erstattede sykepengedager utover arbeidsgiverperioden. Mellom hver fjerde og femte uførepensjonerte hadde ved inngangen til 1998 en psykisk lidelse som hoveddiagnose. Det har vært en urovekkende stigning i nye uførepensjonerte med muskel- og skjelettlidelser de siste år, og spesielt blant middelaldrende kvinner. Også andelen nye uføretilfeller med psykiske lidelser har steget, og det har vært en spesielt stor økning i de aller yngste aldersgruppene. La meg også nevne et særskilt fenomen, nemlig benskjørhet. Norge er faktisk blant de land som har størst hyppighet av lårhals-, håndledds- og ryggvirvelbrudd, og antallet etter 50-årsalder har vært jevnt stigende de siste tiårene. Konsekvensene er store: stor overdødelighet, redusert funksjonsevne og avhengighet. Det dreier seg om en av de mest ressurskrevende lidelsene i helsevesenet. Vi har imidlertid fortsatt mangelfull kunnskap om årsaksforhold og aktuelle virkemidler. Regjeringen satser derfor nå på forskning og utviking på området. Det utarbeides en fakta- og statusrapport som skal gi grunnlag for helsemyndighetenes videre arbeid og forslag til en samlet strategiplan for forebygging og behandling. I helseundersøkelsen fra 1995 svarte sju av ti at de hadde sykdommer eller lidelser av mer varig natur. Men om vi generelt rapporterer om svært mange sykdommer eller lidelser, betyr ikke det at vi er et lidende folk. Åtte av ti vurderer faktisk egen helse som god eller meget god. Dette kan dels avspeile at en del sykdoms- eller funksjonsplager ikke betraktes som helseplager, og at folks oppfatning av helse dreier seg om noe langt mer enn fravær av sykdom. Bare hver femte nordmann, også om vi regner med de eldste, melder om nedsatt funksjonsevne. Jeg mener det er viktig å merke seg dette i en tid der media i tiltagende grad retter søkelyset mot faresignaler, risikofaktorer og «uhelse». Det store flertallet her i landet opplever faktisk at de har god helse. La meg si litt om sosiale forskjeller i helse. En lang rekke undersøkelser har vist at helsetilstanden følger et sosialt trappetrinnsmønster. Jo høyere sosial posisjon, jo lavere dødelighet, selvrapportert sykdom og konsekvenser av sykdom. Tall fra de norske helse- og levekårsundersøkelsene viser også flere ganger større hyppighet av f.eks. oppgitt hjerte-karsykdommer og psykiske problemer i gruppen med aller lavest inntekt sett i forhold til dem med høyest inntekt. Det er lite som tyder på at de sosiale helseforskjellene har blitt mindre de siste tiårene. Forskjellene synes med andre ord å holde seg, selv om både sykdomsbildet og årsaksforholdene er endret. Mens dårlig helse tidligere hadde en åpenbar sammenheng med sosial nød, er det i dag vanskeligere å forklare de samme ulikhetene. Men vi vet bl.a. at det er sosiale forskjeller i hvor stor grad vi utsettes for fysiske, psykososiale og materielle forhold som kan påvirke helsen i negativ retning. Vi vet også at sosiale forskjeller i levevaner spiller en rolle, dvs. forholdet til kosthold, alkohol, tobakk og mosjon. Det siste er forhold som særlig angår risikoen for hjerte-karlidelser. Forskning tyder på at sosiale helseforskjeller i Norge og Sverige i større grad enn i andre europeiske land kan tilskrives sosiale forskjeller i hjerte-kardødeligheten. Det er nødvendig å bedre kunnskapsgrunnlaget på dette området, både om årsaker og om utvikling over tid. Jeg vil parallelt vurdere mer målrettede forebyggende tiltak som kan bidra til å utjevne helseforskjeller. Samtidig vil utjevnende tiltak på andre levekårsområder, og spesielt tiltak rettet mot særlig utsatte grupper, kunne ha en positiv effekt også når det gjelder helsen. Det siste vil Regjeringen komme tilbake til i den kommende stortingsmeldingen om utjevning av levekår. Så litt om kjønn og helse. Som nevnt lever kvinner lengst, men de rapporterer samtidig om flere helseproblemer. Flere kvinner enn menn oppgir varige sykdommer og sykdommer som i betydelig grad virker inn på deres hverdag. Kvinner har i tillegg høyere medisinforbruk og flere kontakter med leger og andre behandlere i primærhelsetjenesten. De er i flertall innen de sykdomsbaserte trygdestatistikkene. Kombinasjonen av høyere levealder og høyere registrert sykelighet blant kvinner er ikke enkel å fortolke. De egenrapporterte helseforskjellene kan ha sammenheng med biologiske ulikheter, forskjeller i levemåte og andre levekårskomponenter, som yrke, inntekt og utdanning. En nylig avgitt offentlig utredning om kvinners helse i Norge dokumenterer at sykdommer og plager har ulik betydning og ulike konsekvenser for kvinner og menn, og de må møtes og behandles forskjellig. Det hevdes med styrke at det er et misforhold mellom de helseproblemene kvinner ofte rapporterer om, og holdninger og forståelsesmåter i det helsevesenet som skal bistå dem. Utredningen er nå på bred høring. Det er imidlertid alt igangsatt et oppfølgingsarbeid for å sikre at ulike konsekvenser for kvinner og menn skal vurderes rutinemessig i prioriterings- og beslutningsprosesser. Det er også nødvendig med bedre datagrunnlag og analyser for å forstå sammenhengene mellom kvinners og menns levekår og helse. Jeg vil derfor ta initiativ til en gjennomgang av statistikk- og beslutningssystemer for å vurdere om kjønnsperspektivet er tilstrekkelig ivaretatt. En enkelt lidelse kan ofte forårsakes av en lang rekke såkalte risikofaktorer, og en enkelt risikofaktor kan påvirke flere forskjellige lidelser eller sykdommer. Risikofaktorene kan, som jeg har vært inne på, være knyttet til samfunnsutvikling og samfunnsforhold. I det følgende vil jeg imidlertid rette et søkelys mot folks levevaner og atferd mer spesielt. De såkalte livsstilssykdommene påvirker nemlig helsebildet i meget sterk grad. Og det er særlig fire områder som kan bidra til sykdom og lidelser, eller til flere gode leveår for mange av oss, avhengig av hvordan vi innretter våre liv: Det er vårt forhold til tobakk, kosthold, alkohol og fysisk aktivitet. Dette utgjør også helt sentrale innsatsområder i Regjeringens folkehelsepolitikk. Ifølge Verdens Helseorganisasjon vil hvert tredje dødsfall i verden om 20 år skyldes røyking. 500 millioner av oss vil dø av røyking. Tobakk vil drepe flere enn bilulykker, aids, tuberkulose, mord og selvmord til sammen. Tobakksbruk er en av de viktigste risiko- og årsaksfaktorer til hjerte-karsykdommer og til lunge- og luftveissykdommer. Tobakk forårsaker om lag 30 pst. av krefttilfellene her i landet. I Norge røyker fortsatt tredjeparten av den voksne befolkningen daglig. Vi ble lenge betraktet som et foregangsland når det gjelder tobakkskadeforebyggende arbeid, både med tanke på lovgivning og informasjon. Siden 1980 har imidlertid mange vesteuropeiske land sett reduksjoner i andelen dagligrøykere, mens det har vært mindre endringer i Norge. Dette vil Regjeringen gjøre noe med. Vi vil satse offensivt i tiden fremover for å få ned andelen dagligrøykere og av-og-til-røykere, bidra til å gjøre barn og unge røykfrie og utvikle tiltak som bedre kan verne oss mot passiv røyking. Internasjonalt vil vi være aktive i oppfølgingen av «Tobakksfri-initiativet» til Verdens Helseorganisasjon. Regjeringen vil følge opp initiativet på ulike fronter og med ulike virkemidler i Norge. Bevilgningene til tobakkskadeforebygging er doblet med henblikk på et mer målrettet og effektivt arbeid. Barn og unge er en sentral målgruppe, skolen – og røykfrie skolemiljøer – en viktig arena. Vi må nå den voksne befolkningen, bevisstgjøre på funksjonen som forbilder og motivere og gi dem hjelp til å slutte å røyke. Det å ikke røyke skal bli normen for barn og unge. Nyere undersøkelser viser at ca. én million arbeidstakere røyker daglig eller av og til her i landet. Derfor ønsker jeg en særlig satsing på denne gruppen i arbeidslivet ved tilbud om røykeavvenning på arbeidsplasser, og ved at det arbeides for flere helt røykfrie arbeidsplasser. Så til kosthold og fysisk aktivitet. Forandringer i kostens sammensetning kan forklare en stor del av den gledelige nedgangen i dødelighet av hjerteinfarkt de siste 20 år her i landet. Samtidig medvirker en fortsatt uheldig sammensetning av kostholdet til utvikling av bl.a. kreft, benskjørhet og diabetes type II. De viktigste ernæringspolitiske utfordringene fremover er å redusere inntaket av hardt fett med en tredjedel, doble inntaket av frukt og grønnsaker, øke forbruket av fisk samt halvere inntaket av salt. Kostholdets sammensetning avhenger av den enkeltes valg. Som forbrukere må vi ha kunnskap for å kunne foreta informerte valg. Informasjon er derfor en viktig strategi for å endre holdninger. Samtidig vil det gjennomføres mer fokuserte satsinger, bl.a. i skolen, som er den viktigste arenaen for å nå ut til barn og unge. Det tredje prioriterte området er bedre data om utviklingen i norsk kosthold. Norge er i en gunstig situasjon når det gjelder forekomst av de fleste næringsmiddelbårne sykdommer. Det er imidlertid fokusert mye på bruk av f.eks. tilsetningsstoffer, genmodifisert mat og bestråling av matvarer. Ofte presenteres dette som de farlige elementene i kostholdet. Det er derfor grunn til å understreke at den generelle sammensetningen av kostholdet har langt større betydning for den norske folkehelsen. Samtidig må vi møte de nye utfordringene. Med en økende internasjonalisering av matvarehandelen har beredskapen blitt styrket. Regelverket på næringsmiddelområdet er for tiden gjenstand for gjennomgang med tanke på forenkling og effektivisering. Levekårsundersøkelsen fra 1997 viser at vel halvparten av den norske befolkningen mosjonerer regelmessig. Men om vi er «født med ski på beina» og oppfatter oss som en mosjonerende nasjon, er det også en betydelig andel passive. En av fire oppgir at de aldri trener eller mosjonerer. Halvparten utfører mindre enn tre timer lett fysisk aktivitet i uken. Vi vet lite om den generelle utviklingen over tid, men vi har alarmerende informasjon om barns og unges fysiske aktivitetsnivå. Barn i Norge er mindre fysisk aktive enn før. Når vi samtidig vet at fysisk aktivitet reduserer dødelighet og sykdomsrisiko, er det viktig å påvirke mosjonsvaner. Det antas at 30-40 pst. av alle krefttilfeller kan unngås med bedre kost og mer mosjon. Ernæring og fysisk aktivitet er områder som har mye felles. For å øke innsatsen for fysisk aktivitet har Regjeringen derfor nylig opprettet et eget Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. I Nasjonal kreftplan, 1998-2003, er det avsatt 100 mill. kr til styrking av lokalt engasjement på forebyggingsområdet. Statens tobakksskaderåd og Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet er betydelig styrket med midler til økt innsats for sunt kosthold, røykfrihet og mosjon. Det er her vesentlig at planer avspeiles i handling på lokalplan, og samspill med frivillige organisasjoner blir viktig framover. Så til alkoholbruk. I en tid med mange medieoppslag om alkoholens angivelige helsemessige velsignelser er det nødvendig å slå fast følgende: Ca. 1 500 årlige dødsfall kan relateres til alkoholbruk her i landet. Dødeligheten blant misbrukere er forhøyet på grunn av leversykdommer, brå dødsfall, ulykker, selvmord og drap.Svært mange som legges inn på sykehus, ca. 15-20 pst., har alkoholrelaterte diagnoser.Akutt beruselse øker utsattheten for ulykker, selvpåførte skader og smitteoverføring.Vi vet at alkoholbruk er risikabelt i mange situasjoner, som ved graviditet og ved bruk av medikamenter.Vi vet at det er en sammenheng mellom alkoholbruk og enkelte hjertesykdommer, leversykdommer, sykdom i nervesystemet, infeksjonssykdommer, overføring av smittsomme kjønnssykdommer, enkelte blodsykdommer og ulykker. Nyere alkoholforskning fokuserer også på sammenhengen mellom alkoholbruk og økt risiko for enkelte kreftformer, bl.a. brystkreft hos kvinner. Alkohol representerer med andre ord et meget alvorlig helseproblem og en stor utfordring for helsevesenet. Det er riktig at en del undersøkelser tyder på at et moderat alkoholinntak kan ha en mulig beskyttende virkning mot hjerte-karsykdommer, hjerteinfarkt, særlig hos middelaldrende og eldre menn. Slike undersøkelser må imidlertid settes i sammenheng med det vi vet fra før. Om små mengder alkohol for enkelte grupper under visse forutsetninger kan være infarktforebyggende, kan ikke alkoholbruk anses som en form for helsefremmende kostholdsfaktor. Det er ikke et slags «vitamin» som bidrar til redusert sykelighet og en bedre helse blant folk flest. Vi har langt mer effektive forebyggende tiltak mot hjerte-karlidelser. Svært mange forskningsresultater har vist at de samlede helsemessige skader avhenger av totalforbruket i befolkningen. Det er en nøye sammenheng mellom antallet som får alkoholproblemer, og hvor vanlig det er å drikke ellers i samfunnet. I et forebyggende helsepolitisk perspektiv er det derfor vesentlig å holde gjennomsnittsforbruket på et lavest mulig nivå. Fordi gjennomsnittsforbruket er lavere, er det også færre kroniske alkoholmisbrukere i Norge enn i mange andre europeiske land. Regjeringen vil nytte alkoholpolitiske tiltak som på en effektiv måte bidrar til å holde gjennomsnittsforbruket av alkohol på et lavest mulig nivå. Vi trenger også en bred mobilisering mot bruk av rusmidler i mange sammenhenger, og det er viktig for meg som helseminister å bidra til en samfunnsdebatt om alkoholbruk og helsemessige konsekvenser. Selv om vi vet mye, er det også behov for mer kunnskap. Jeg vil derfor ta initiativ til ytterligere å dokumentere sammenhengene mellom alkoholbruk og helse, og hva slags konsekvenser det har for ressursbruken i helsevesenet. Tidlig på 1990-tallet rettet sentrale myndigheter søkelyset mot en del helseproblemer som vi sjelden dør av, men som rammer mange og medfører omfattende funksjonshemming og lidelse. Fire forebyggingsområder ble spesielt pekt ut. Felles for disse er sammensatte årsaksforhold, behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget og nødvendigheten av samtidig forebyggingsinnsats på mange sektorer og forvaltningsnivåer. Et sentralt virkemiddel har vært tverrdepartementale handlingsplaner som staker ut kursen og synliggjør ansvar. Barn og unge er de viktigste målgruppene, fordi levevaner og mestringsstrategier formes i oppveksten. Jeg nevner summarisk: handlingsplanen for forebygging av belastningslidelser 1994-98handlingsplanen for forebygging av ulykker 1997-2002handlingsplanen for forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer 1998-2002Regjeringens handlingsplan for redusert bruk av rusmidler 1998-2000innsatsen for å forebygge psykososiale problemer og psykiske lidelser, særlig styrket gjennom Regjeringens opptrappingsplan for psykisk helse. La meg legge til at psykososiale problemer omhandler samspillet mellom mennesker og derfor også verdier og menneskesyn. Ensomhet og mangel på nærhet og omsorg er trolig et større helseproblem enn både helsetjenestene og samfunnet har erkjent. Dette er samtidig noe vi alle kan gjøre noe med, og det må aldri reduseres til kun en offentlig oppgave. Menneskers grunnleggende behov for å bli sett, for å bli elsket, kan aldri møtes med politiske vedtak. Det må springe ut av menneskehjerter som tar ansvar for seg selv og andre. I tillegg til de tidligere utpekte satsingsområdene, som ikke blir mindre viktige inn i et nytt årtusen, vil jeg nevne noen andre sentrale områder innen Regjeringens forebyggende og helsefremmende politikk. For det første arbeider vi nå med en Nasjonal handlingsplan om miljø og helse, med utgangspunkt i en deklarasjon som alle medlemslandene i Europa-regionen til Verdens Helseorganisasjon undertegnet i Helsinki i 1994. Den norske handlingsplanen er et viktig skritt for økt samarbeid mellom de berørte departementer og underliggende etater, og skal presenteres på en ministerkonferanse om helse og miljø i juni. For det andre arbeides det med satsinger knyttet opp mot helsestasjoner og skolehelsetjenesten, som gir unike muligheter til å drive helsefremmende og -forebyggende arbeid overfor hele barne- og ungdomsbefolkningen og deres familier. Høy oppslutning må her sikres gjennom å opprettholde et tilbud som møter alle. Ved siden av den ressurstilførselen som skjer gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse, vil vi her legge vekt på å formidle gode metoder og arbeidsmåter og å styrke kunnskapsgrunnlaget. Et tredje område som Regjeringen prioriterer høyt, er forebygging av uønsket svangerskap og abort, hvor det i mars i år ble lagt fram en egen handlingsplan. I 1999 er det bevilget totalt 20 mill. kr til dette – den største bevilgningen til dette formål noen gang. Hovedmålet er en fortsatt reduksjon i antall aborter og i abortraten. Innsatsen rettes spesielt mot å forebygge uønskede svangerskap, men det blir også lagt vekt på å forebygge abort gjennom å sikre gode rutiner for informasjon og ved å sikre et godt tilbud om veileding til gravide. Et fjerde område angår antibiotika, som innebar en revolusjon i kampen mot sykdom og død forårsaket av smittestoffene: den reduserte forekomst, følgetilstander, dødelighet og smittespredning. Denne situasjonen kan nå være truet. Mikrober er blitt resistente på grunn av økt forbruk av antibiotika, og internasjonalt ser man en akselererende økning av forekomsten. Selv om antibiotikaforbruket i Norge har gått ned de siste årene og vi er i en gunstigere situasjon enn mange andre land, bl.a. på grunn av gode tiltak som er satt inn, er det fortsatt et unødig høyt forbruk. En arbeidsgruppe har nylig lagt fram en handlingsplan for å oppnå bedre kunnskaper om bruk, forekomst og årsaker, et bedre system for overvåking og statistikk, og informasjons- og vaksinasjonstiltak. Regjeringen satser i år 5 mill. kr til iverksetting av tiltak under denne planen. Et femte og siste område jeg vil nevne, er hiv/aids-forebygging. Situasjonen i Norge er stabil, og antall smittede er lavt i forhold til hva det tidligere var grunn til å frykte. Politikken har også på dette feltet vært gjennomført ved hjelp av nasjonale handlingsplaner, og den tredje avsluttes ved utgangen av år 2000. For å få et bedre grunnlag for framtidig politikkutforming har jeg tatt initiativ til en omfattende uavhengig evaluering av strategiene for den hiv/aids-forebyggende innsatsen. Et fellestrekk ved de fleste forebyggende innsatsområdene som er nevnt, er at lokalmiljøer og kommuner vil ha en nøkkelrolle. Selv om det er mye positiv lokal aktivitet, prioriteres det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet ikke høyt nok. Et offentlig nedsatt utvalg har levert en utredning om folkehelsearbeidet i kommunene, som nå er på høring. I tillegg til sykdomsforebygging legger utvalget særlig vekt på den helsefremmende dimensjonen, dvs. bestrebelsene på å øke de helsemessige og sosiale ressursene i befolkningen. Utredningen vil bli fulgt opp i stortingsmeldingen om verdivalg i helsepolitikken, som jeg vil fremme før årsskiftet. La meg avslutningsvis peke på at det lett oppstår prioriteringsproblemer mellom det å forebygge og det å behandle og gi omsorg. Noen vil si at vi bare kan drive forebygging når vi har løst presserende problemer, som kapasitet og tilgjengelighet i sykehusene. Prioritering av forebygging kan også være vanskelig fordi det handler om statistisk risiko og framtidige lidelser. Som samfunn bør vi imidlertid føre en politikk som også tar ansvar for framtidige behov, og som forsøker å redusere framtidige lidelser. Derfor går det forebyggende arbeidet som en rød tråd gjennom de helseplaner Regjeringen har lagt fram det siste året. Det er et ideal at sikker kunnskap skal ligge til grunn for de tiltak som vedtas og gjennomføres også innen det forebyggende og helsefremmende arbeid. Vi bør vite og kunne mest mulig for å gjøre de riktige tingene og for å gjøre tingene på en riktig måte. På en rekke områder, f.eks. når det gjelder effekt av vaksinasjon, har man store mengder sikker kunnskap, som blir brukt ved planlegging av tiltak. Kunnskapskravet er imidlertid lettest å tilfredsstille der årsakssammenhengene er klare. Når det gjelder noen av de viktigste folkehelseproblemene, som f.eks. muskel-skjelettlidelser, psykiske problemer og astma/allergier, er årsaksforholdene komplekse og til dels ukjente. Samtidig er det viktig at vi ikke blir handlingslammet av mangel på kunnskap på så vidt viktige områder. Vi må iverksette tiltak så snart kunnskapsgrunnlaget er solid nok til å kunne gå ut med anbefalinger og råd. For å heve kunnskapsnivået må det satses på flere fronter. Det er for det første nødvendig med egen forskning her i landet som kan frembringe ny kunnskap om bl.a. effekter av ulike forebyggende virkemidler innenfor en norsk virkelighet. Egen forskning vil også gjøre internasjonale forskningsresultater lettere tilgjengelige her hjemme. For det andre kan det være nødvendig med en strammere utforming og mer systematisk evaluering av handlings- og tiltaksplaner som igangsettes på dette feltet. For det tredje må kunnskapen om helsesituasjonen og utviklingen nå ut til allmennheten. De nye levekårsundersøkelsene, som hyppigere vil fokusere på helseforhold, kan bidra til dette. I tillegg arbeider Statens institutt for folkehelse på oppdrag fra departementet med utvikling at et norsk helseindikatorsystem, som skal gi en løpende og helhetlig oversikt over helseforhold, sykdommer og forhold som påvirker helsen. Målet er at systemet skal være virksomt fra år 2000. Dette er en del at et større europeisk arbeid, hvor Norge ligger helt i front. Kunnskapsformidling og holdningspåvirkning må suppleres med andre påvirkningstiltak. Det er imidlertid forbundet med store etiske utfordringer å forsøke å påvirke andre mennesker, både enkeltpersoner og grupper. Det er et lederansvar å gå foran, men påvirkningsarbeidet må likevel ha en grunnleggende samfunnsmessig aksept. Derfor må helsefremmende og forebyggende arbeid alltid ha sin basis i de demokratiske institusjoner i samfunnet, og bygge på kunnskap, etisk refleksjon og diskusjoner som omfatter så store deler av befolkningen som mulig. La meg til slutt peke på at et stadig økende press på forbruk av helsetjenester kan avspeile at vi definerer og håndterer sykdom og plager annerledes enn tidligere. Dels er det økende helsetjenesteforbruket satt i sammenheng med forvitring av folkelige og sosiale nettverk, og et påfølgende behov for profesjonell hjelp. Samtidig synes helse å innta en stadig mer sentral plass i folks bevissthet og en mer dominerende plass i massemedia. Handlingsmønstret overfor sykdom kan være i endring, og terskelen for å søke profesjonell hjelp senkes. Angst for sykdom kan være et tiltagende problem. Aldring og død anerkjennes i mindre grad som en naturlig del av selve livet. Jeg vil derfor advare mot at helsevesenet blir adressat for stadig flere av livets problemer. Det må heller ikke skapes urealistiske forventninger til hva helsetjenesten kan utrette. Det er etter min oppfatning grunn til å advare sterkt mot faren for en tiltagende «medikalisering», der det anlegges et sykdomsperspektiv på stadig flere av livets små og store problemer. Å motvirke dette vil i seg selv være helsefremmende. En tiltagende opptatthet av sykdom, symptomer og det å unngå risiko vil i seg selv kunne innsnevre livsutfoldelsen og redusere livsgleden i befolkningen. Det er fortsatt slik som det heter i det gamle visdomsord fra Skriften: «Glede i hjertet gir god helse.»