Dagfinn Høybråten (Kristelig Folkeparti), 2007-05-29:
De fleste mennesker som har vært på sykehus, kan fortelle om noe som ikke burde ha skjedd. En pasient fikk infeksjon i såret etter en operasjon, røntgenbilder ble forvekslet, det ble gitt feil medisin, osv. Selv om noe gikk galt, behøver ikke det bety at noen gjorde en feil. Det kan kalles uheldige hendelser og defineres som «en utilsiktet og uønsket følge av medisinsk undersøkelse og/eller behandling». En uheldig hendelse får ikke alltid uheldige følger. Til sammenligning skjer det ofte nestenulykker i trafikken. Men ofte får uheldige hendelser følger, som f.eks. forverring av symptomer og plager, forlenging av sykdom og behandlingstid og – i verste fall – død. Konsekvensene varierer derfor sterkt. En viktig side ved konsekvensene er at de ikke bare er kroppslige, men også psykiske. For noen kan bitterhet og skuffelse vare livet ut. Det er av stor betydning for den enkelte hvordan det som gikk galt, blir håndtert. På den ene siden kan det bortforklares, på den annen side kan det ryddes opp i og beklages. Både pasient, pårørende, personell og, til slutt, helsetjenesten blir ofre når noe skjer som ikke skulle ha skjedd. Det tapper sykehuset for penger gjennom mer behandling, det skaper frustrasjon, og det ødelegger samholdet. Når uheldige hendelser i helsetjenestene settes på dagsordenen, handler det i denne sammenheng ikke om å finne syndebukker. Menneskelige feil skyldes ofte forhold den enkelte ikke hadde kontroll over. Årsakene til uheldige hendelser er mange: feilvurderinger av hva en pasient kan tåle av behandling, tekniske feil i utførelsen av behandlingen og utilstrekkelig kunnskap hos den som behandler. Men også systemfeil, dvs. uheldig organisering, dårlige rutiner, stress, dårlige eller manglende retningslinjer og dårlig samarbeid er viktige årsaker. Dette kan i varierende grad forebygges. Ifølge en undersøkelse på Harvard University kan 58 pst. av slike hendelser forebygges. Det er knyttet usikkerhet til en vurdering av hvor mange uheldige hendelser som skjer i helsetjenestene. Statens helsetilsyn sammenlikner de tall vi har om dette, med toppen av et isfjell. Det er ikke betryggende. Med andre ord er det grunn til å tro at det er store mørketall. Det er grunn til å anta at hele 10 pst. av pasientene på norske sykehus opplever uheldige hendelser. Det vil si at dette utgjør et alvorlig problem. De bør derfor forebygges, først og fremst av hensyn til pasientene selv, man også av hensyn til pårørende, de ansatte og helsetjenesten. Tilliten til helsetjenesten svekkes når noe går galt. Økonomisk betyr det mye å kunne forebygge uheldige hendelser, for det fører til tapt produksjon av helsetjenester og økt liggetid dersom man ikke klarer det. Flere forhold peker i retning av at en rekke uheldige hendelser vil skje i framtiden dersom vi ikke gjør noe for å forebygge dem. Økende alder på befolkningen, mer komplisert medisinsk behandling, sterkere spesialisering, urealistiske krav til helsetjenesten fra pasientene og pårørende og stadig større krav til effektivitet og rasjonalisering på sykehusene virker inn. Hva skal så til for å redusere disse hendelsene? Det er nødvendig å fokusere mer på pasientsikkerhet i norske sykehus og iverksette tiltak for å trygge tjenestene. Kanskje er det viktigste grepet å skape en kultur for å rapportere de tingene som ikke skulle ha skjedd, for deretter å bruke det til å lære av det. Arbeidsmiljøet må preges av åpenhet, tillit, romslighet, hjelpsomhet og samarbeid for å kunne redusere forekomsten av uheldige hendelser. Det er viktig å erkjenne at det ligger i medisinens natur at alle kan gjøre feil før eller senere. I forebyggingsarbeidet må denne erkjennelsen formidles i utdanningene til helsepersonell. Helsetjenesten kan ikke lære av sine feil hvis den ikke innrømmer sine feil. Det er kanskje noe av problemet ved ikke å ha et helhetlig meldesystem for denne typen hendelser. Å innrømme feil må ikke oppleves som et personlig nederlag. Derfor er det viktig å skape trygghet omkring rapporteringen. Alle hendelser og nestenhendelser må rapporteres til sikkerhetsledelsen ved sykehuset. Alle hendelsene, iallfall de alvorlige, må rapporteres videre til et nasjonalt senter for pasientsikkerhet. Det vil gi både lokal forankring og nasjonal oversikt og nasjonalt ansvar. Det norske meldesystemet i dag gir ikke et godt nok grunnlag for å lære av uheldige hendelser. Meldesentralen i Statens helsetilsyn får meldinger om alvorlige hendelser fra fylkeslegene, som har fått meldingene fra sykehusene. Til tross for tiltak for å gjøre disse meldingene mer anonyme vil personell fortsatt få en følelse av å bli avslørt og bli framstilt som syndebukker. Dette vil være til hinder for at de melder om uheldige hendelser. Dessuten vil jeg hevde at dagens system for meldinger er altfor oppdelt, fragmentert, uoversiktlig og lite tjenlig i forhold til det som må være hovedhensikten med hele dette arbeidet, nemlig å sikre og følge opp kvaliteten på tjenestene. Jeg vil foreslå følgende: 1. Det må skapes kultur for å melde om uheldige hendelser.2. Meldingene bør være anonyme. Det kan sikres gjennom en nasjonal enhet og uten at sanksjoner er knyttet til disse meldingene.3. Den nasjonale enheten må få inn mange nok hendelser for å se dem i sammenheng. Det enkelte sykehus har ikke nok hendelser av de mer sjeldne slagene.4. Den nasjonale enheten må jobbe målrettet med hele dette feltet. Den norske lægeforening etterlyste under sitt landsstyremøte sist uke et meldesystem for feil, uten at det skal medføre straff, og der man kan melde anonymt. De ønsker at utilsiktede hendelser skal brukes til læring og forbedringsprosesser. Legeforeningen la også fram en undersøkelse som viste at nesten én av ti nordmenn er bekymret for å bli feilbehandlet ved innleggelse i sykehus i Norge. Nasjonal enhet for pasientsikkerhet er etter hva jeg kjenner til, etablert i disse dager. Det vil sikkert statsråden si mer om. Det er bra, og det er et viktig skritt på veien for å lære av uheldige hendelser. Men enheten er etablert uten et nasjonalt, anonymt og helhetlig meldesystem. Enheten mangler derfor en viktig kilde for informasjon og kunnskap for å styrke pasientsikkerheten. I Australia, Danmark og England er det etablert helhetlige nasjonale systemer for å melde uheldige hendelser anonymt og uten straffetiltak. Kunnskapen sammenfattes, og det iverksettes tiltak for å redusere forekomsten av slike forhold. I Australia har arbeidet med pasientsikkerhet pågått i mange år. Det er utviklet et rapporteringssystem, et klassifikasjonssystem og et analyseapparat som utgjør en helhet. Rapporteringssystemet innebærer en mest mulig fullstendig og detaljert rapport om hendelsen. Den kan være anonym, den er frivillig, og den er garantert uten konsekvenser for den som rapporterer. I Danmark rapporteres alle utilsiktede hendelser og nestenhendelser. Rapporteringen er anonym hvis ønskelig og garantert uten straffereaksjon. Arbeidet er forankret lokalt, men koplet til et nasjonalt nettverk. Dette må følges opp med en tilbakemelding til personalet, tiltak og et målrettet forebyggende arbeid. I England rapporteres alle uheldige hendelser, små og store. Det kommer inn vel 60 000 rapporter hver måned. I Sverige er det utarbeidet en forskrift for kvalitet og pasientsikkerhet som legger ansvaret for uheldige hendelser på ledelsen, og det er utarbeidet en håndbok for arbeidet. Etter min mening står den norske helsetjenesten i fare for å stenge av for viktig informasjon som kan hjelpe tjenesten til å bli bedre, ved ikke å ha et helhetlig organisert meldesystem. Jeg understreker at dette er noe annet enn de tilsynsfunksjoner knyttet til alvorlige feil og mangler som Statens helsetilsyn må ha. Dette er en kanal for læring. Etter min oppfatning trengs det en nasjonal, samlet kanal for slik læring av uheldige hendelser. Det vil gi bedre kvalitet, og det vil gi økt trygghet for den enkelte om at ting som skjer, men som ikke skulle ha skjedd, faktisk blir fulgt opp. Det vil også gi en trygghet rundt rapporteringen som gjør at den enkelte medarbeider tør å si ifra når noe går galt, og ikke lar være å si ifra om noe som er ganske viktig, av frykt for represalier. Det kan være avgjørende for at kvaliteten i tjenesten skal bli bedre. Jeg har følgende spørsmål til statsråden – fortsatt på vegne av representanten Dåvøy: Vil statsråden sørge for at det etableres et nasjonalt meldesystem for uheldige hendelser i helsesektoren, som sikrer anonymitet og er uten straffetiltak, slik at man kan lære av disse hendelsene og oppnå bedre pasientsikkerhet på norske sykehus?