Bent Høie (Høyre), 2017-06-01:
Regjeringen har foreslått en lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten som skal legge til rette for etablering av en undersøkelseskommisjon. Lovforslaget følger opp et viktig punkt i regjeringsplattformen. Arianson-utvalget har utredet hvordan en undersøkelseskommisjon bør organiseres og reguleres, og lovforslaget bygger i all hovedsak på den utredningen. Formålet med loven er å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten gjennom undersøkelser av alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold. Jeg mener dette er en historisk dag, og at dette forslaget aldri hadde kommet fram og blitt vedtatt uten det engasjementet som Pårørendegruppen har lagt ned, ikke minst med familiene Lie og Bistrup i spissen. Undersøkelser viser at om lag én av ti pasienter opplever en uønsket hendelse i forbindelse med sykehusopphold. I ca. 8 pst. av de somatiske pasientoppholdene erfarte pasienter en skade som førte til forlenget opphold eller alvorlige følger. En betydelig del av de uønskede hendelsene kan forebygges. I perioden 2005–2014 ga Norsk pasientskadeerstatning erstatning i over tusen tilfeller der mennesker hadde dødd som følge av feil i helsetjenesten. For å bedre pasient- og brukersikkerheten er det viktig at det arbeides systematisk med å finne årsaken til uønskede hendelser og redusere risikoen for nye hendelser. Dette ansvaret ligger selvfølgelig først og fremst hos ledere og helsepersonell i helse- og omsorgstjenesten. Men forutsetningen for forbedring er å lære av de feilene som allerede har skjedd. I mange saker er det sammensatte og komplekse årsakssammenhenger. I slike saker vil det være nødvendig med grundige undersøkelser på tvers av organisatoriske grenser for å kunne trekke de rette slutningene om hva som egentlig gikk galt, og hvilke faktorer som var avgjørende for utfallet. Regjeringen mener at etablering av en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten vil være et viktig tiltak for å sikre mer kunnskap om de bakenforliggende årsakssammenhengene og systemfeil som fører til alvorlige hendelser. Det er reist spørsmål om hvorfor regjeringen mener det er behov for en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten i tillegg til tilsynsmyndigheter og politi. Det er flere årsaker til det. Undersøkelseskommisjonen vil ha en selvstendig stilling. Den vil ikke være tilknyttet helsetjenesten, tilsynsmyndighetene, direktoratet eller andre deler av helseforvaltningen. Den vil derfor også kunne undersøke hvordan disse instansene ivaretar sine oppgaver, og den kan rette sine tilrådinger også til relevante instanser i helseforvaltningen der det kan ha sammenheng med feil som skjer. Kommisjonen vil kunne sette den alvorlige hendelsen inn i en større sammenheng. Den kan se på årsaker som går på tvers av organisatoriske grenser og forvaltningsnivåer. Den kan også se om rammebetingelser, som lovverk, organisering og ressursbruk, fører til økt risiko for alvorlige hendelser. Det er viktig å se på helheten, særlig når man skal finne ut om det er svikt i behandlingen av pasienter som trenger hjelp fra flere instanser. En slik helhetlig tilnærming vil gi mer informasjon om hvorfor svikten oppstår, og ikke minst om hvordan man oppnår en avgrenset vurdering av om regelverket er brutt ved den enkelte hendelsen. Kommisjonen skal ikke ta stilling til skyld eller sanksjoner. Dette vil skille kommisjonen helt vesentlig fra tilsynsmyndighet og politi. Trolig vil det føre til større åpenhet og at andre aktører kan bidra til at sakene blir bedre opplyst. Dette vil gi et bedre grunnlag for læring og forbedring i hele tjenesten. I en sektor hvor det foreligger så stor risiko for at det kan oppstå skader og alvorlige hendelser, og en så stor del av befolkningen er berørt av sektoren, er det regjeringens vurdering at det er behov for en uavhengig instans som har en bredere tilnærming og kan foreta grundige undersøkelser av hendelsesforløp og mulige årsakssammenhenger. En slik tilnærming vil kunne gi oss mer kunnskap om årsaken til alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Jeg er derfor svært glad for at forslaget får flertall, med støtte fra Kristelig Folkeparti og Venstre. Dette er et viktig arbeid som nettopp vil kunne bidra til at Norge kommer i en ledende posisjon i pasientsikkerhetsarbeidet. Det er kun Storbritannia, så vidt jeg kjenner til, som jobber med en tilsvarende tilnærming til denne problematikken.