Tore Hagebakken (Arbeiderpartiet), 2010-04-19:
Selv om det et lite øyeblikk sto litt stille for statsråden, var i hvert fall det hun sa, helt klart å oppfatte dit hen at arbeidet med pasientsikkerhet i hvert fall ikke skal stå stille. Så vil jeg takke interpellanten Are Helseth for at han tar opp et så viktig tema. Dette er et tema som vi egentlig ikke kan fokusere nok på. Og takk til statsråden for gode svar og positive signaler. Et moderne samfunn er preget av farer og risiko for ulykker. Derfor har vi omfattende forebyggende arbeid på mange områder. Vi arbeider for å forebygge jord- og snøskred, men det er likevel ca. 15 dødsulykker i året. Arbeidet med matsikkerhet gjennom hele produksjonen er viktig. Likevel antar vi at kanskje 20 dødsfall pr. år skyldes usikker mat. Vi har strenge regler for brannsikkerhet og forebyggende kontroller. Likevel omkommer 50–80 mennesker i branner hvert år her i landet. Trafikksikkerhetsarbeidet har høy prioritet. Likevel omkom 214 mennesker i trafikken i 2009. Begrepene matsikkerhet, brannsikkerhet og trafikksikkerhet er etablert, har innhold, og innsatsen på disse områdene gir resultater. Begrepet pasientsikkerhet er ikke tilsvarende befestet, sjøl om sikkerhetsutfordringene i helsetjenesten viser seg å være betydelige. Vi har ikke sikre nok norske data på uønskede hendelser i helsetjenesten som fører til dødsfall, men det er grunn til å tro at det kan være i størrelsesordenen 2 000 slike dødsfall innenfor spesialisthelsetjenesten årlig. Når det gjelder allmennhelsetjenesten og omsorgstjenesten, er kunnskapsgrunnlaget enda dårligere. Når vi vet at kanskje halvparten av dødsfallene kan unngås ved godt forebyggende arbeid, er dette en uakseptabel situasjon. Jeg er enig med Are Helseth i at dette er en stor sak for helsetjenesten og en stor helsepolitisk sak. Interpellanten viste til professor Peter F. Hjorts bok «Uheldige hendelser i helsetjenesten» – han kunne fortelle at det også kommer en ny, interessant og spennende bok – hvor han skriver at det ikke er noen grense for hva som kan gå galt i helsetjenesten. Det skyldes de ufattelig store tallene som preger denne tjenesten. Bare i Norge er det hvert år 850 000 innleggelser og 3,5 millioner polikliniske konsultasjoner i somatiske sykehus, 1 million polikliniske konsultasjoner ved psykiatriske institusjoner, ca. 160 000 mottakere av hjemmetjenester og ca. 15 millioner konsultasjoner i primærhelsetjenesten. Et område med mange uheldige hendelser er knyttet til bruken av legemidler. Helse- og omsorgskomiteen var nylig på studiereise til ledende helseorganisasjoner i California. Også her var legemiddelhåndteringen identifisert som et område med mange uheldige hendelser. Internt hadde en analysert alle de små trinnene i et langt hendelsesforløp, fram til feil legemiddel eller feil dose ble gitt til pasientene. De fant ut at altfor mange ganger ble den sykepleieren som tok medikamenter ut av medisinskapet og brakte disse til pasienten, forstyrret av kolleger og tapte konsentrasjonen. Tiltaket som ble iverksatt, var enkelt: Den sykepleieren som håndterte medisinene, tok på seg et godt synlig gult bånd, og det var en sykehusregel at bærer av gult bånd ikke måtte forstyrres. Dette enkle grepet var innført i hele virksomheten, og en kunne måle at antall medikamentfeil gikk ned. Uheldige hendelser i helsetjenesten fører til et bekymringsfullt høyt antall skader og dødsfall. Entydige faglige anbefalinger viser at antallet kan reduseres – og må reduseres. Viktige grep er å innføre en sikkerhetskultur hvor læring av feil og forbedring av systemer er det avgjørende. Da må alle feil opp i dagen. Derfor bør disse meldinger følge et eget løp som er forskjellig fra sanksjonssystemene. Jeg synes det var veldig positive signaler statsråden ga i så måte.