Are Helseth (Arbeiderpartiet), 2010-04-15:
Denne interpellasjonen reiser spørsmålet om å innføre Internett-baserte registreringsprogram for helsetilsatte, brukere og pårørende slik at alle uheldige hendelser lett skal kunne meldes. Problemstillingen er relevant fordi vi vet det er mange uheldige hendelser i helsetjenesten, og vi vet at beste virkemiddel for å redusere slike er en åpenhetskultur med innmelding av feil, læring, endring av systemer og oppfølging. Helsetjenesten er til for å hjelpe folk. Det er derfor så vanskelig å tenke på og snakke om at noen mennesker påføres skade og at noen dør som følge av uønskede hendelser i tjenestene. Men dette skjer, og sikker pasientbehandling er derfor et av de viktigste temaene for helsetjenesten og helsepolitikken. I Norge er det ikke utført store undersøkelser som viser den reelle risikoen for at pasienter påføres skade. Det foreligger imidlertid internasjonale undersøkelser som overført til norske forhold antyder at «uheldige hendelser» i helsetjenesten kan føre til 2 000 dødsfall og 15 000 varig skadede pasienter. Regjeringen har i Nasjonal helseplan for 2007–2010 understreket behovet for en kulturendring i helsetjenesten. Det er behov for en større erkjennelse av at feil skjer, samt større åpenhet om utilsiktede hendelser og nesten-hendelser. For å understøtte helsetjenestens arbeid med dette foreslo derfor Regjeringen at det ble etablert en egen nasjonal enhet for pasientsikkerhet tilknyttet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Nasjonal enhet for pasientsikkerhet arbeider bl.a. med å analysere data i nasjonale meldesystemer for å lære hvorfor uønskede hendelser oppstår, og dernest foreslå konkrete tiltak for å hindre gjentakelse av hendelser. Enheten arbeider med forslag til meldeordninger der pasientene selv kan melde uønskede hendelser, og med å utvikle systemer for å måle pasientsikkerheten. I 2008 ble den første pasientsikkerhetskonferansen i Norge arrangert. Enheten deltar også på andre måter i utdanning og videreutdanning av helsepersonell, og enheten er sekretariat og koordinator for den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen som starter i 2011. Ett område hvor utilsiktede hendelser inntrer, er i kirurgien. Verdens helseorganisasjon har laget sjekklisten «Trygg kirurgi verner liv», og denne har Kunnskapssenteret oversatt til norsk. Operative inngrep redder liv, men innebærer også en fare for liv og helse. Sjekklisten er et hjelpemiddel som reduserer avvik fra etablerte prosedyrer. Den er enkel og viser fall i uønskede hendelser i en større internasjonal studie. Sjekklisten er allerede tatt i bruk ved flere helseforetak, bl.a. i Helse Vest og Helse Sør-Øst. Det er en erfaring fra andre samfunnsområder, f.eks. luftfart, at nitid bruk av sjekklister reduserer feil og fremmer en god sikkerhetskultur. Vi klarer ikke å lage en feilfri helsetjeneste, men gode rutiner skal redusere feil til et absolutt minimum. Da må vi lære av de feil som oppstår. For å kunne lære må feil komme opp til overflaten. Derfor anbefaler WHO – Verdens helseorganisasjon – EU og Europarådet at det skal lages meldesystemer som skal fremme læring og kjennetegnes av «No shame, no blame, no name». Det betyr bl.a. at det å melde ikke medfører risiko for straffeforfølgelse eller andre sanksjoner. Antall uønskede hendelser og dødsfall i en moderne helsetjeneste er skremmende høyt. Derfor er dette en stor helsepolitisk sak som vi må arbeide intensivt med.