Laila Dåvøy (Kristelig Folkeparti), 2011-02-10:
Jeg vil også takke pårørendegruppen for at vi står her i dag, og for det enorme arbeidet de har lagt ned. Vi kan ikke være bekjent av at det er en ukultur i Helse-Norge – en ukultur fordi uheldige hendelser ikke rapporteres eller undersøkes. Det er behov for en nasjonal gjennomgang av systemproblemene. Dette handler ikke først og fremst om hva enkeltmennesker har gjort, men om systemsvikt og manglende evne til å lære av feil. Det er også i stor grad et ledelsesproblem. Vi må ha en kultur i helsetjenesten som er åpen og lærende. Flere har vært inne på at direktøren i Statens helsetilsyn så sent som i fjor sommer sa at sykehusene verken lærer av egne eller andres feil, og at helseforetakene heller ikke vet hvor svakhetene ligger. Han utdypet videre at sykehusene ikke er lærende organisasjoner som bruker tilsynsrapporter, egne erfaringer og registreringer av uhell og nestenuhell til å bedre kvaliteten. Videre sa han at ledelsen ikke tar tydelig nok ansvar for at behandlingen er forsvarlig, og at helseforetakene mangler styringssystemer og internkontroll. Og sist, at ledelsen ikke vet hvilken kvalitet tjenesten har, og hvor svakhetene ligger. Hadde disse faktorene vært på plass, hadde vi kanskje ikke trengt en havarikommisjon. Jeg vil gå så langt som å si at det ligner en systemkrise. Norge fikk bunnplassering i en nylig gjennomført befolkningsundersøkelse om pasientsikkerhet. Så lenge det skjer altfor mange unaturlige dødsfall på norske sykehus, kan vi ikke si at vi har blant verdens beste helsetjenester. Hvor store helsebudsjettene er, sier heller ikke noe om kvaliteten på tjenestene. Det er tverrpolitisk enighet om å ha et offentlig helsetilbud der alle sikres likeverdige og gode helsetjenester. En slik tjeneste er helt avhengig av tillit. En rekke ganger har jeg hatt sterke møter med pårørende som har opplevd å miste en av sine kjære, ofte helt unødvendig. Denne type erfaringer bryter ned tilliten. Pasientsikkerheten blir stadig viktigere, siden vi behandler stadig flere pasienter, og behandlingen blir også mer og mer avansert på grunn av den medisinske og teknologiske utviklingen. Kristelig Folkeparti mener at det bør og må etableres en prøveordning med en havarikommisjon for helsesektoren etter modell fra transportsektoren. Det er det vi debatterer i dag. Dagens systemer er ikke gode nok for å rydde opp. Det kan ikke være helsetjenesten som skal vurdere seg selv, slik det nå ser ut. Det er behov for at eksterne gransker og analyserer unaturlige dødsfall og uheldige hendelser. Blant annet er det positivt at Helsetilsynet nylig i høringsuttalelse faktisk også har tatt til orde for obligatorisk etterforskning av alle saker hvor barn under 18 år dør uventet – også når dødsfallet skjer i tilknytning til ytelse av helsehjelp. Men dette er ikke nok. Det bør gjelde alle, uavhengig av alder. Kristelig Folkeparti vil også at det bygges opp spesialkompetanse i politiet på etterforskning av saker i helsesektoren. Vi mener det er viktig for å sikre politiets uavhengighet. Til tross for at politiet kan innhente sakkyndig fagkompetanse andre steder, kan det oppstå lojalitetskonflikter – og vi vet at det medisinske miljøet i Norge ikke er stort. Kristelig Folkeparti vil at berørte pasienter og pårørende får god informasjon om uønskede hendelser, at konsekvenser og klage- og erstatningsmuligheter belyses, og at dette journalføres på en tilfredsstillende måte. Tradisjonelt har sykehusene vært lukkede og hierarkisk styrte organisasjoner, der pasientene har vært passive mottakere av tjenestene. Det er ikke bare slik lenger. De siste årene har rett til behandling og brukermedvirkning kommet i stadig større grad som nye verdier. Det er positivt. Likevel er vi ikke i havn. Informasjon om uønskede hendelser vil sannsynligvis styrke pasienters og pårørendes tillit til helsetjenesten – ja, jeg er helt sikker på det. Jeg må også si at jeg forundrer meg over at regjeringspartiene og statsråden ikke vil gå med på en prøveordning med en havarikommisjon. Det er uforståelig, når man tross alt har satt i gang en annen prøveordning. Disse to prøveordningene kunne gått helt parallelt, slik at vi ikke mister tid. For jeg tror helt bestemt at vi kommer til å få en havarikommisjon senere. Det er mulig – og det er sagt – at Legeforeningen er imot det, men vi vet også at det internt blant legene våre er delte meninger om dette. Og mange ville ønske at dette kom på plass.