Olaug Vervik Bollestad (Kristelig Folkeparti), 2017-06-01:
Jeg håper at stemmen holder innlegget igjennom. Bakgrunnen for denne lovproposisjonen er bl.a. et forslag i Stortinget i 2010–2011 fra min forgjenger Laila Dåvøy. Hun fremmet og kjempet for akkurat dette forslaget. Laila Dåvøys engasjement kom av at hun så en ukultur i Helse- Norge, en ukultur der uheldige hendelser ikke ble rapportert eller undersøkt. Bakteppet var bl.a. at Norge fikk bunnplass i en befolkningsundersøkelse om pasientsikkerhet. Hun så at det var behov for en nasjonal gjennomgang av systemproblemene. Hun hadde, som oss, mange sterke møter med pårørende som hadde mistet en av sine, ofte helt unødvendig, og hun opplevde, som oss, at de fortalte historier om ikke å bli lyttet til, om ikke å bli tatt på alvor, og at ingen ville lære av de feilene som var gjort. Jeg tror at det som er viktig, er at dette ikke først og fremst handler om hva enkeltmennesker har gjort, men om systemsvikt og manglende evne til å lære av feil. Det er også i stor grad et ledelsesproblem. Det handler om at vi må ha en kultur i helsevesenet som er åpen og lærende. Vi må sikre at sykehuset lærer av egne og andres feil, og at helseforetaket vet hvor svakhetene ligger. Sykehusene må være lærende organisasjoner som bruker uhell og nestenuhell til å bli bedre på kvalitet. Ledelsen må ta ansvaret og vite hvor svakhetene ligger, slik at kvaliteten alltid kan forbedres og feil ikke skjer igjen. Det er tverrpolitisk enighet om å ha et offentlig helsetilbud der alle sikres likeverdige og gode helsetjenester. En slik tjeneste er helt avhengig av tillit. Når vi møter pårørende som har opplevd å miste noen av sine, ser vi at dette bryter med tilliten de skal ha, og det er ikke vanskelig å forstå. Når en mister en av sine, og ikke vet hvorfor, og ikke får opplysninger, er det vanskelig å forstå at en skal beholde tilliten. Pasientsikkerhet blir stadig viktigere, siden vi behandler flere og flere pasienter og behandlingene blir mer og mer avanserte på grunn av den medisinske og teknologiske utviklingen og også går fortere. Kristelig Folkeparti mener at det må etableres en undersøkelseskommisjon, eller en havarikommisjon, som noen kaller det, for helsesektoren. Vi mener det er viktig at denne undersøkelseskommisjonen ikke skal være tilknyttet helse- og omsorgstjenesten, tilsynsmyndighetene, Helsedirektoratet eller andre instanser i helseforvaltningen. Det kan ikke være helsetjenesten som skal vurdere seg selv. Vi mener det er behov for at eksterne granskere og analyser er uhildet når det skjer uønskede hendelser. Vi må lage systemer som i større grad tar pasientene og de pårørende på alvor. Derfor er det viktig at dette lovforslaget presiserer at varsler fra pasienter, brukere og pårørende skal behandles på tilsvarende måte som når varsler kommer fra virksomheten selv. Derfor er det viktig at undersøkelseskommisjonen får plikt til å gi underretning, og at de berørte får adgang til å uttale seg og får innsyn i dokumenter. Også dette punktet er viktig for dem vi møtte i komiteen. Det foreslås videre at undersøkelsesrapporten offentliggjøres når den er ferdig utarbeidet. Det støtter Kristelig Folkeparti. Vi har møtt foreldre som har mistet barn, vi har møtt andre som har mistet sine på grunn av feil begått i helsevesenet, og der helsevesenet i enkelte tilfeller har forsøkt å skjule at feil har blitt begått. Det er viktig at vi lærer av feil som er begått. Vi kan ikke få igjen dem vi har mistet, men vi kan hindre at flere mister sine. Det skal ikke skje igjen, og vi trenger kunnskap om hva som har skjedd, om årsaker. Vi må lære å endre og ta konsekvensen av den kunnskapen vi får, og vi trenger åpenhet rundt dette. Undersøkelser viser at det er mulig å forebygge en betydelig andel av uønskede hendelser. Kristelig Folkeparti mener at en undersøkelseskommisjon vil være et viktig tiltak i arbeidet for å forebygge uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten, og derfor støtter Kristelig Folkeparti lovforslaget som ligger her.