Michael Tetzschner (Høyre), 2017-06-01:
Saken vi behandler nå, gjelder Riksrevisjonens undersøkelse av medisinsk kodepraksis i helseforetakene. Bak denne litt byråkratiske overskriften befinner det seg et meget vesentlig rammevilkår for hvordan vi finansierer våre sykehustjenester land og strand rundt. Man kan si at det som er komiteens oppgave, er å kommentere Riksrevisjonens funn om den kodepraksis som finner sted i hele Norge, ut fra det systemet vi har. Jeg tror nok at en nesten enstemmig innstilling må leses dit hen at vi ikke finner tiden inne til å problematisere om vi liker ISF – innsatsstyrt finansiering – eller ikke, om vi er veldig begeistret for det. Personlig synes jeg man går i riktig retning når man belønner aktivitet. Men Senterpartiet har funnet at dette er saken: Man fremmer et forslag til vedtak i dag om at Stortinget skal avvikle ISF, selvfølgelig med hjelp av regjeringen, så snart som mulig. Jeg er sikker på at Senterpartiet vil gi en utmerket begrunnelse for det, men dette er noe av forklaringen på at Senterpartiet stort sett står utenfor det som resten av komiteen har samlet seg om, og som er oppgaven i dag, nemlig å vurdere Riksrevisjonens gjennomgang av kodepraksis. Så er det sagt. Målet med undersøkelsen har altså vært å belyse hvordan helseforetakene sikrer at medisinske koder kan brukes til styring og finansiering. Videre har undersøkelsen belyst hvordan de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse ivaretar sitt ansvar for å bidra til en god kodekvalitet. Komiteens flertall – blir det, da – mener at det er vesentlig for helseforetakenes styring og finansiering at ordningen med medisinsk koding fungerer godt. I tillegg gir medisinsk koding samfunnet oversikt over sykdommer i befolkningen og hvordan forekomsten av sykdommene varierer. Det samme flertallet viser til at Riksrevisjonens beskrivelse av medisinske koder er helt sentrale inndata i DRG-systemet – DRG står for diagnoserelaterte grupper – som brukes til å finansiere helseforetakene gjennom innsatsstyrt finansiering. De regionale helseforetakene mottok i forrige budsjettår over 30 mrd. kr gjennom dette tilskuddet, som fordeles videre nedover i systemet til helseforetakene. Tilskuddet skal dekke ca. halvparten av finansieringen av helseforetakenes utgifter til somatisk behandling. Utbetalingene gjennom ISF skal avspeile reell behandlingsaktivitet, og dette forutsetter god kvalitet på den medisinske kodingen. Svak internkontroll kan gi risiko for at økt inntjening blir vektlagt mer enn korrekt kodeføring. Vi har jo ved ett tilfelle i Viken for noen år siden stått overfor situasjoner hvor det var bevisst uriktig kodeføring, men heldigvis kan vi si at denne gjennomgangen ikke viser at det er noen systematisk feilkoding som skyldes et ønske om å få mer penger enn man er berettiget til. Flertallet vil i likhet med Riksrevisjonen fremheve at informasjonen som helseforetakene bruker til å planlegge egen virksomhet og sammenligne egne resultater med andres, bygger på den medisinske kodingen. Alle helseforetakene bruker DRG-poeng som en styringsindikator, og de fleste helseforetakene fordeler ISF-refusjonen nedover i virksomheten ut fra dette informasjonsgrunnlaget. Komiteen er kjent med at kodene brukes av mange aktører til ulike formål, og at kodekvaliteten er avgjørende for at beslutninger tas på riktig grunnlag. Når de medisinske kodene gir en korrekt beskrivelse av den helsehjelpen som er gitt ved hvert sykehusopphold, vil kodene til sammen kunne fortelle en statistisk historie om pasientrettet aktivitet ved alle våre sykehus og om hvordan helsetilstanden i befolkningen utvikler seg. Komiteen har gjennom sin innstilling uttrykt bekymring over hovedfunnene i Riksrevisjonens rapport. De indikerer at det er en svak kvalitet på den medisinske kodingen, noe som igjen kan ha hatt negative konsekvenser for styring og finansiering av spesialisthelsetjenesten. En viktig årsak er at helseforetakene ikke følger opp kodekvaliteten godt nok, og at Direktoratet for e-helses veiledning og verktøy ikke i tilstrekkelig grad understøtter helseforetakenes kodearbeid. Komiteen viser til undersøkelsen som avdekker at det er utilfredsstillende store avvik mellom medisinske koder for tilstander som er rapportert til Norsk pasientregister, og informasjonen som kan leses ut av de undersøkte pasientjournalene, bl.a. med den virkning at pasientstatistikken blir mindre pålitelig. En samlet komité minner om at Riksrevisjonens undersøkelser også tidligere har vist at helseforetakene ikke har god nok kvalitet i kodingen. Utvalget i koderevisjonen er imidlertid begrenset og gir isolert sett ikke grunnlag for å trekke altfor bastante konklusjoner om kvaliteten ved alle helseforetak, men undersøkelsen har tatt for seg pasienter som ble undersøkt og behandlet, ved de fleste sykehus. Når undersøkelsen i tillegg viser at internkontrollen er svak, er komiteen enig med Riksrevisjonen i at det er grunn til å anta at kodekvaliteten er for lav, også på andre sykehus og for andre pasientgrupper enn dem som er undersøkt. Komitéflertallet har uttrykt den mening at man er bekymret for de negative virkningene på pasientstatistikkens pålitelighet som følge av at helseforetakene ikke godt nok følger opp kodekvaliteten. Ledelsen i helseforetakene skal etablere systemer som skal gi tilfredsstillende kodekvalitet. Selv om helseforetakene har gjennomført en del tiltak de siste årene, ligger mange foretak fortsatt etter i kodearbeidet. Komiteen viser til at undersøkelsen har identifisert følgende faktorer som har stor påvirkning på kodekvaliteten: Det er spørsmål om legene har kunnskap om medisinsk koding, om helseforetakene har et tilsyn med kodene legene setter, og om tydelig ledelse fremmer god kodepraksis og gode holdninger ute på de enkelte tjenestestedene. Komiteen fremhever at ledelsen i helseforetakene skal se til at de ansatte har kunnskap og ferdigheter til å gjennomføre medisinsk koding. Komiteen har merket seg rapportens funn om at mange leger har for lite kunnskap om prinsippene for korrekt koding og om kravene som stilles til dokumentasjonen i journalen for å rapportere tilstanden til Norsk pasientregister. Flertallet i komiteen, alle unntatt Senterpartiet, legger til grunn omtalen i rapporten om at opplæringen i mange helseforetak er rettet mot turnusleger og eventuelt nyansatte leger, mens erfarne leger får lite påfyll av kunnskap utover i karriereløpet. Komitéflertallet uttrykker bekymring over at koderevisjonen viser at det er mange feil som ikke identifiseres og rettes gjennom kvalitetssikringen. I revisjonen ble det bl.a. funnet mange koder for tilstander som det ikke er grunnlag for, i journalen, og en forklaring på dette kan være at kvalitetssikringen i mange avdelinger er mer rettet inn på å sikre helseforetakenes rettmessige inntekter enn å sikre korrekt pasientstatistikk – uten at det nærmer seg misbruket i det eksempelet som jeg nevnte innledningsvis. Flertallet har merket seg at undersøkelsen kan tyde på at skriftlige rutiner ikke er nok til å oppnå kodekvaliteten, og at det må være et krav til ledelsen om å skape holdninger hos ansatte for hvor viktig kodekvaliteten er, både for samfunnet og for den angjeldende institusjon, ikke minst ved å synliggjøre for legene det store bruksområdet kodene har, utover det å finansiere akkurat deres helseforetak. Når Riksrevisjonen hevder at helseforetakene samlet sett har for svak oppfølging av kodekvaliteten, vil dette flertallet i komiteen uttrykke en forventning om at ledelsen avdekker svakheter i kontrollmiljøet, setter inn relevante tiltak og viser interesse for, og motiverer til, forbedret kodearbeid. Komiteen vil under henvisning til faktabeskrivelsen også peke på punktet om at Direktoratet for e-helses verktøy og veiledning i for liten grad bygger opp under helseforetakenes kodearbeid. Direktoratet for e-helses oppgave er løpende å revidere kodeverkene og gi sektoren veiledning i praktiseringen av regelverket for medisinsk koding. De konklusjoner som komiteen trekker av dette, er at den forutsetter at man i samsvar med Riksrevisjonens anbefaling, gjennom departementet som ansvarlig, fremover gjennom sin styring vektlegger at helseforetakene legger til rette for bedre medisinsk koding ved at ansatte får oppdatert kunnskap om koding og krav til journaldokumentasjon at man bevisstgjør de regionale helseforetakene for å sikre god og ensartet medisinsk koding at Direktoratet for e-helse fremmer god kodepraksis og utvikling av støtteverktøy at Direktoratet for e-helse og de regionale helseforetakene fremmer kodekvalitet og ensartet koding.