Bent Høie (Høyre), 2010-04-15:
Jeg vil først få takke interpellanten for å ta opp et viktig og veldig aktuelt tema som det er åpenbart at interpellanten har arbeidet mye med. Dette er et spørsmål som er helt avgjørende for at vi skal få en bedre helsetjeneste. Vi har sett at andre deler av samfunnet vårt har klart arbeidet med sikkerhet og læringskultur, knyttet opp mot å lære av feil, på en helt annen og betydelig mer systematisk måte enn det som en har fått til i helsevesenet vårt. Mange viser til luftfarten, og det er et godt eksempel. For Norge burde oljenæringen være et mye mer nærliggende eksempel, der vi framstår i verdensklasse i forhold til arbeidet med å hindre feil og ulykker. Jeg har ment, og har ment i flere år, at helsetjenesten i Norge i mye større grad burde benyttet den kompetansen som er bygd opp i den næringen, i helsevesenet for å lære av de erfaringene som en har gjort der i forhold til arbeidet med å unngå feil og ulykker. Jeg har selv erfaring fra å ha deltatt på veldig mange helsekonferanser, og jeg har selv erfaring fra å ha deltatt på veldig mange oljekonferanser. Det er én ting som skiller helsekonferanser og oljekonferanser, og det er at når en oljekonferanse åpner, er det første som skjer, at den som har ansvaret for konferansen, forteller hvor nødutgangen er. Det har aldri skjedd på en helsekonferanse at de som har ansvaret for konferansen, først forteller hvor nødutgangen er. Det er et eksempel på to helt ulike kulturer knyttet til fokus på sikkerhet. Det er vi nødt til å gjøre noe med. Et av områdene en er nødt til å arbeide med, er nettopp kulturen knyttet til å gi beskjed både om når feil har oppstått og også – som interpellanten er inne på – når feil kunne ha oppstått. Det er det som i dag ivaretas gjennom § 3-3-ordningen og meldinger som går videre til Helsetilsynet. Skal en jobbe med å få dette til, er det ikke bare et kulturspørsmål, men ikke minst også et systemspørsmål. Det vi ser av de meldingene som kommer inn med tanke på § 3-3-ordningen i Norge, er at en sannsynligvis er ganske flink til å melde fra om de alvorlige hendelsene og om de nesten-alvorlige ulykkene, mens en ikke er så flink til å melde fra om de mindre alvorlige hendelsene. Det er et problem, fordi mindre alvorlige hendelser kan ha stor betydning for den enkelte pasient, men det kan også være uttrykk for et manglende system. Og det er det neste hovedspørsmålet her, nemlig foretakenes og helsevesenets fokusering på sikkerhet – pasientsikkerhet og kvalitetssikringssystemer. Jeg har et helt klart inntrykk av at verken styrene i helseforetakene eller ledelsen i helseforetakene har disse spørsmålene tilstrekkelig langt framme på dagsordenen, og dermed er det heller ikke de spørsmålene som får den nødvendige fokuseringen i organisasjonen. I 2007 ble Nasjonal enhet for pasientsikkerhet opprettet etter bl.a. en lang diskusjon om hvordan vi skulle jobbe med dette, og etter at man hadde hatt en intern arbeidsgruppe i Helse- og omsorgsdepartementet som anbefalte en slik løsning. Spørsmålet om melding om hendelser var da en sentral del av den interne arbeidsgruppen i Helse- og omsorgsdepartementets arbeid. De konkluderte med at en ikke skulle opprette en ny meldeordning til det nye nasjonale senteret for pasientsikkerhet, men basere senterets arbeid på de allerede eksisterende meldeordningene, og da spesielt § 3-3-ordningen. Jeg har nylig blitt kjent med at § 3-3-meldingene forblir i Helsetilsynet, og at det ikke er laget lovgrunnlag som innebærer at en har mulighet til å overføre denne informasjonen fra Helsetilsynet til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet. Det betyr at Helsetilsynet nå sitter på 16 000 rapporterte § 3-3-hendelser som Nasjonal enhet for pasientsikkerhet altså ikke jobber med. Både av innlegget til helseministeren og av innlegget til representanten Are Helseth kunne en få inntrykk av at de jobber med denne typen informasjon – det gjør de ikke. Jeg vil gjerne høre helseministerens tilbakemelding, når en har tenkt å gjøre noe med dette.