tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
אנזים זה הוא חלק ממערכת ה-RAAS (רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון) אשר מעורבת בין היתר בכל הקשור לשמירה על לחץ הדם.
מעכבי ACE גורמים להרחבת כלי דם ובכך מפחיתים את התנגודת ההיקפית, פעולה התורמת להפחתת לחץ הדם.
פעולה נוספת של מעכבי ACE במעורבותם בדיכוי מערכת ה-RAAS היא הפחתת הפרשה של אלדוסטרון, ובכך ירידה בתפוקת הלב וירידה בלחץ הדם.
תרופות נפוצות השייכות למשפחה זו כוללות את הבאות: קפטופריל, אנלפריל, ליסינופריל, רמיפריל ופרינדופריל.
בישראל רשומות כיום התרופות קפטופריל (קפוטן, אסריל), אנלפריל (אנלדקס, אנלפרי, וזודיפ-קומבו), סילזפריל (סילאזפריל, סילריל) ורמיפריל (טריטייס, רמיטנס).
מעכבי האנזים ACE מיועדים לשימוש ביתר לחץ דם, כמו גם לטיפול באי ספיקת לב הנוצרת כתוצאה מגודש (congestive heart failure) נפרופתיה כלייתית, מחלת כליות, היפרטרופיה של הלב השמאלי, systemic sclerosis והתוויות נוספות.
בהתבסס על מחקרים קליניים רבים, נמצא שלתרופות שונות להורדת לחץ דם (מתוך 6 הקבוצות העיקריות המשמשות להורדת לחץ דם) יעילות דומה בהורדת לחץ דם.
עם זאת, מאחר שיש שוני בין הקבוצות השונות של מטופלים, קיימת חשיבות בהתאמת התרופה למטופל הספציפי.
כך למשל, נמצא כי מטופלים צעירים מגיבים יותר לתרופות כגון חוסמי בתא ולמעכבי האנזים ACE, בעוד שמטופלים מבוגרים יותר מגיבים טוב יותר לתרופות משתנות או חוסמי תעלות סידן.
בקבוצות חולים ספציפיות, למתן מעכבי ACE יתרון ייחודי, מעבר לשמירה על לחץ הדם - תרופות אלו מפחיתות את הלחץ בתוך הגלומרולוס בכליה ואת רמת הפרוטאינוריה (חלבון בשתן) וכן יכולות להפחית את ההתדרדרות הכלייתית.
מחקר ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) הציג תוצאה לפיה טיפול של ACEI יחד עם חוסם תעלות סידן (אמלודיפין) היה עדיף על טיפול ב- ACEI יחד עם משתן (תיאזיד) במניעת אירועים קרדיווסקולריים ומוות אצל חולים ברמת סיכון גבוהה הסובלים מיתר לחץ דם.
לאחר שבץ, נמצא כי טיפול של ACEI יחד עם משתן הוריד את סיכוי החזרה של שבץ נוסף.
קיימת ספרות ענפה הגורסת שיש להשתמש ב- ACEI אצל חולים הסובלים מאי ספיקת לב עם תפקוד סיסטולי ירוד (מקטע פליטה הנמוך מ-40%).
תרופות אלו מייצבות את תהליך ה-remodeling של החדר השמאלי, משפרות סימפטומים, מפחיתות זמן אשפוז ומביאות להארכת חיים.
מאחר שצבירת נוזלים אצל חולים אלו יכולה להפחית את ההשפעה של תרופות אלו, מומלץ לתת תרופות משתנות במינון אופטימלי טרם מתן ACEI (אם כי לעיתים מומלץ להפחית את רמות המשתנים במהלך התחלת הטיפול ב- ACEI כדי להימנע מירידת לחץ דם).
קיים אלגוריתם לטיפול אצל חולים הסובלים מאי ספיקת לב כרונית ועם מקטע פליטה נמוך - לאחר שנעשית האבחנה הקלינית, חשוב לטפל בצבירת הנוזלים של המטופל, אם קיימת, טרם מתן ACEI.
לאחר מתן משתנים כאמור, יש לתת ACEI, ולאחר מכן ניתן לתת חוסמי בתא.
אם החולה עדיין סימפטומטי, ניתן לתת ARB (angiotensin receptor blocker) או דיגוקסין כטיפול משולש.
נפרופתיה סוכרתית היא הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כליות כרונית בארצות הברית.
כ- 40% מכלל חולי הסוכרת (סוג 1 או 2) מפתחים נפרופתיה סוכרתית.
שמירה על לחץ הדם הסיסטמי מפחיתה את ההתפתחות של נפרופתיה כאמור, הן בשלב המוקדם (מיקרואלבומינוריה) ובשלב המאוחר (פרוטאינוריה עם ירידה בקצב הסינון הכלייתי - GFR).
מנגנון אחד לצורך שמירה על לחץ הדם הוא שחרור של החלבון רנין מתאי הכליה.
תהליך זה מביא לייצור חלבון נוסף, אנגיוטנסין, אשר מאותת לבלוטת יותרת הכליה לייצר את ההורמון אלדוסטרון.
מערכת זו מופעלת בתגובה לירידה בלחץ הדם או כתגובה לירידה של ריכוז הנתרן ב-distal tubule בכליה, ירידה בנפח הדם וכדומה.
במצבים אלו, הכליות מפרישות רנין הפועל כאנזים וחותך את 10 חומצות האמינו הראשונות באנגיוטנסינוגן וכתוצאה מכך הופך אותו לאנגיוטנסין I.
האנזים ACE לאחר מכן מסיר שני שיירים נוספים מאנגיוטנסין I והופך אותו לאנגיוטנסין II.
ניתן למצוא אנגיוטנסין II במערכת הריאתית, כמו גם בשכבת האנדותל של כלי דם רבים.
תפקידה, שמירת לחץ דם גבוה מספיק, על ידי העלאת רמות הנתרן והמים בכלי הדם, וכן על ידי כיווץ כלי דם.
ההשפעות של אנגיוטנסין II בגוף הן, בין היתר:
כיווץ כלי דם והיפרטרופיה (הגדלה) של שריר חלק בכלי הדם - אלו מביאים לעליה בלחץ הדם בעורקים הגדולים והבינוניים.
מאידך, כיווץ של העורקיקים המנקזים את הפקעיות (efferent arterioles) בכליה מונע את הירידה בלחץ הסינון (פרפוזיה) שבפקעית הכלייתית (גלומרולוס).
משפיע על תהליך ה- remodeling וההיפרטרופיה של חדרי הלב דרך שפעול של פרוטו-אונקוגנים כגון c-fos, c-jun, c-myc וכן גורמי גדילה כגון TFG-B, על ידי פיברוגנזיס ואפופטוזה (מוות תאי מתוכנן).
בנוסף, אנגיוטנסין II מביא להפרשת אלדוסטרון על ידי בלוטת יותרת הכליה, הורמון זה מביא בתורו לשמירת נתרן וכלור בדם (רטנציה) ולהפרשת אשלגן, וכן לאגירת מים כתוצאה מרטנציה של נתרן ולעליה בלחץ הדם.
גירוי בלוטת יותרת המוח האחורית להפריש וזופרסין - הורמון נוגד השתנה - המביא בתורו לאגירת מים על ידי הכליה.
התרופות הפועלות על האנזים ACE חוסמות את המעבר מאנגיוטנסין I ל- אנגיוטנסין II.
מכאן, שרמת האנגיוטנסין II יורדת, וההשפעות שיש לאנגיוטנסין II פוחתות.
תרופות אלו מורידות את התנגודת של ארטריולות (עורקיקים) ומעלות את הקיבולת שיש לוורידים, מעלות את תפוקת הלב ואת ה- stroke work, ומביאות לעליה בהפרשת נתרן בשתן (תהליך הקרוי natriuresis).
תופעות לוואי נפוצות כוללות את הבאות: תת לחץ דם, שיעול, היפרקלמיה (עליה בריכוז אשלגן בדם), כאב ראש, סחרחורת, עייפות, בחילה ובעיות בתפקוד הכלייתי.
מספר עדויות מצביעות על כך ש- ACEI עלולות להגביר כאב ממקור דלקתי, ככל הנראה כתוצאה מהצטברות של ברדיקינין (Bradykinin), פפטיד הגורם לחדירות מוגברת של כלי דם.
תופעת לוואי שכיחה במיוחד היא שיעול יבש כרוני כתוצאה מהצטברות של ברדיקינין.
השכיחות של תופעת לוואי זו נעה בין 5% עד 20% מן המטופלים ואם מתרחשת, לרוב מוחלפת התרופה לתרופות מקבוצת ה-ARB.
השיעול שכיח יותר אצל נשים, והוא יכול להתפתח תוך מספר שבועות מתחילת הטיפול אך יכול להופיע גם לאחר זמן רב של טיפול וכן שכיחים דלקת בסינוסים (סינוסיטיס), דלקת סימפונות (ברונכיטיס) וקוצר נשימה.
פריחה בעור, עם או בלי אזורים מוגבהים, היא תופעת לוואי שכיחה של רמיפריל ושל קפטופריל.
בעיות עיכול כוללות גם כאב בטן, שלשול, בחילות והקאות.
הפרעות בטעם הן תלונות פחות שכיחות, המתרחשות יותר בתרופה קפטופריל, ככל הנראה לאור התרכובת הסולפהידרילית.
תופעות אלו הביאו לירידה בשימוש בתרופה זו ביחס לתרופות אחרות ממשפחת ה-ACEI.
ירידה בתפקוד הכלייתי היא תופעת לוואי חשובה של כל התרופות מקבוצת ה-ACEI.
על ידי הפחתת רמות האנגיוטנסין II, מופחתת רמת הסינון הכלייתי או ה-GFR.
אצל חולים הסובלים מבעיה כלייתית או היצרות של עורקי הכליה, תרופה זו עלולה להביא להחרפה של התפקוד הכלייתי ואף לעליה פרדוקסלית בלחץ הדם.
חולים אשר נוטלים בנוסף ל-ACEI גם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (תרופות ממשפחת נוגדי הדלקת NSAIDS) וכן משתן, עלולים לסבול מהתדרדרות כלייתית מהירה.
לכן מומלץ מעקב אחרי רמות קריאטינין לאחר התחלת הטיפול ולאחר מכן לפחות פעם בשנה.
תרופות ממשפחת ה-ACEI יכולות להביא לעודף אשלגן בדם, היפרקלמיה.
זאת עקב הפחתה ברמות האלדוסטרון.
מאחר שאלדוסטרון אחראי להפרשה של אשלגן, הפחתת רמותיו עלולה להביא להצטברות אשלגן בדם ומכאן לתופעות הלוואי הכרוכות בהיפרקלמיה.
לכן יש לעקוב אחרי רמות אשלגן בבדיקות מעבדה.
תופעות לוואי נוספות כוללות אנגיואדמה כתוצאה מעליה ברמות של ברדיקינין, וכן תופעות לוואי אלרגיות חריפות נדירות ביותר (למשל לופוס).
בארצות הברית, אנגיואדמה שכיחה יותר בחולים אפרו-אמריקאים וחולים אלו בדרך כלל גם מגיבים פחות טוב לטיפול במעכבי ACE (כפי הנראה בשל שונות גנטית).
אצל נשים בהריון אין לקחת תרופות ממשפחת ה-ACEI במהלך ההריון לאור דיווחים על מומים חמורים אצל העובר ותמותה עוברית.
הפרעות נוספות אשר דווחו במהלך נטילת תרופות אלו בהריון כללות תת-לחץ דם, דיספלסיה כלייתית, אי מתן שתן (אנוריה או אולי גוריה), מיעוט מי שפיר, פיגור גדילה תוך רחמי, היפופלזיה ריאתית, PDA והתגרמות לא מלאה של גולגולת העובר.
במאמר שפורסם ב-10.2018 תואר מחקר עוקבה שכלל 992,061 אנשים שהחלו טיפול בתרופה להורדת לחץ דם ומצא שיעור סרטן ריאות גבוה במידה משמעותית (1.6% לעומת 1.2%, יחס סיכון 1.01-1.29) אצל מטופלים שטופלו במעכבי ACE בהשוואה למטופלים שטופלו ב-ARB.
הכותבים מציינים, שמטא אנליזה של מחקרי הקצאה אקראית לא מצאה הבדל משמעותי אך רוב המחקרים בה היו קטנים וקצרים יחסית.
אין לקחת את התרופות ממשפחה זו במצבים הבאים:
שימוש קודם ב- ACEI אשר הביא לאנגיואדמה
לחץ דם נמוך במיוחד, או לא יציב.
יש להשתמש בזהירות בתרופות אלו במצבים הבאים:
היצרות מסתם אבי העורקים או בעיה חסימתית של זרימת הדם הלבבית
ניתן לחלק את התרופות ממשפחת ה- ACEI לשלוש קבוצות עיקריות:
תרופות הכוללות תרכובת סולפהידרילית: קפטופריל (שם מסחרי- capoten, זוהי התרופה הראשונה שיוצרה), Zofenopril.
תרופות הכוללות תרכובת פוספנט: Fosinopril.
לכל התרופות הכלולות לעיל השפעה דומה ויעילות דומה.
היוצאת דופן היחידה היא התרופה קפטופריל, שהיא בעלת משך פעולה קצר יותר ובעלת יותר תופעות לוואי.
קפטופריל היא גם התרופה היחידה המסוגלת לעבור את מחסום דם־מוח (אם כי תכונה זו לא נמצאה כבעלת השפעה קלינית מיטיבה).
Ramipril היא התרופה היחידה ממשפחת תרופות אלו אשר הוכחה כיום כבעלת יכולת להפחית שיעורי תמותה אצל מטופלים אשר סבלו מאוטם לבבי, והראתה הפחתה בהתפתחות של אי ספיקת לב אצל חולים אלו.
מטה-אנליזה אישרה שתרופות אלו מהווה את הבחירה הראשונה, או ה-first line therapy, ביתר לחץ דם.
בהשוואה בין תרופות אלו למול תרופות ממשפחת ה- angiotensin receptor blocker (ARB) נמצא כי תרופות ממשפחת ה-ACEI הביאו להפחתת תמותה בכ-10% במובהקות סטטיסטית.
זאת לעומת טיפול ב-ARB אשר לא הביא לתוצאה מובהקת סטטיסטית בהפחתת התמותה.
קיים שוני בין התרופות במינון התרופה עצמו ומספר הפעמים ביום שיש ליטול את התרופה.
בדוגמה להלן מוצג מינון המיועד לטיפול ביתר לחץ דם:
קפטופריל: טיפול התחלתי נע בין 12.5 מ"ג ל-25 מ"ג פעמיים ביום או שלוש פעמים ביום.
טיפול רגיל נע לרוב בין 25 מ"ג ל-50 מ"ג פעמיים- שלוש ביום, והטיפול המקסימלי הוא 450 מ"ג ליום.
רמיפריל: טיפול התחלתי הוא 2.5 מ"ג אחת ליום, ומקסימלי 20 מ"ג ליום.
אנלפריל: טיפול התחלתי הוא 5 מ"ג ליום, ומקסימלי 40 מ"ג ליום.
"מעל המים" הוא אלבום הבכורה של להקת הרוק הישראלית, "הפיל הכחול", אשר יצא לאור בשנת 2009.
העבודה על האלבום החלה ב-2007 והוא יצא לאור בחודש מאי 2009. האלבום מכר כ-10,000 עותקים.
מתוכו בלטו הסינגלים "שיר על הים", "סנטיאגו" ו"יסמין" שזכו להשמעות רבות בתחנות הרדיו.
נכון לחודש נובמבר 2017, הקליפ הרשמי של "יסמין" נצפה מעל ל-10,000,000 (10 מיליון) פעמים באתר YouTube.
מעלה הוא דרך, שביל או מעבר המתגבר על הבדלי גובה גאוגרפיים בתוואי המאפשר את המעבר דרכו.
במעברי הרים יש בדרך כלל שני מעלות המובילים לנקודה נמוכה יחסית ברכס, בדרך כלל גיא או אוכף, המאפשרים מעבר קל יחסית של הרכס.
בין המעלות הידועים בישראל: מעלה עקרבים, שהיה מעלה קשה ומפותל בדרך מהערבה להר הנגב, ומעלה אדומים המוזכר במקרא.
הערכת הארכאולוגים היא שחלקן של המעלות, "השבילים המדורגים, היו מעשי ידיהם של תושבי הארץ היהודים, שהשתמשו בהם לעלייה לרגל לירושלים" והרומאים ניצלו את התשתית הקיימת למפעלות הסלילה של האימפריה בארץ ישראל.
לפני התקופה הרומית הדרכים נסללו על ידי סיקול של אבנים לצידי התוואי, ובניית מצדים ומבנים שצפו על הדרך.
בזמן המרד הגדול החלו הרומאים לסלול דרכים בארץ ישראל, וחלק מהמעלות ששימשו בתקופות קדומות הפכו לדרכים שנסללו בשיטה הרומית, כלומר הונחה בהן תשתית שנועדה למנוע את שקיעת הדרך, הדרך רוצפה, נעשו חציבות כדי לאפשר תנועה יותר קלה לאדם ובהמה, ונבנו קירות תמך, והוצבו בהן אבני מיל.
דוגמאות למעלות מסוג זה הם:
מעלה בית חורון- דרך מהשפלה לירושלים, דרך חצובה ומדורגת עם ריצוף וקירות תמך, שהוצבו לאורכה אבני מיל.
'דרך נושאת עם' בלשונו של יוסף בן מתתיהו בהקשר להיותה אחד מנתיבי העלייה לרגל בשלושת הרגלים לבית המקדש שבהר הבית בירושלים.
מעלה רומאים- דרך מאמאוס ניקופוליס לירושלים, סלולה בקטע מאמאוס לאבו גוש.
הדרך המועדפת לגב ההר על ידי התיירות צליינית לארץ ישראל.
מעלה דרגות- דרך מהר עמשא לבקעת ערד, דרך סלולה עם בניית מדרגות.
מעלה עקרבים- דרך בנגב, נחצבו מדרגות והוקמו קירות תמך.
חלק מהמעלות ששימשו דרכים חשובות בתקופות קדומות, כגון מעלה זרון בדרום ים המלח ששימש דרך חשובה בתקופת הברונזה הקדומה 2–3, ובתקופה ההלניסטית, כאשר בתקופות אלו הוקמו מבנים שצפו על הדרך, איבדו את חשיבותן בתקופה הרומית ביזנטית והפכו לשבילים.
הדרך ששימשה באזור זה היא מעלה בוקק, שבו נבנתה מצודה ביזנטית.
מעלה ג'יפנה ששימש דרך חשובה מלוד לירושלים בתקופה ההלניסטית, נזנח בתקופה הרומית, ומעלה בית חורון החל לשמש כדרך ראשית לירושלים.
המונח מעלה מופיע שמונה עשרה פעם בתנ"ך, כמעט תמיד כביטוי שגור למעבר, חוץ מפעם אחת בספר ירמיהו פרק מח: ה.
בשנים עשר מקומות בתנ"ך המעלה מתואר כחלק מדרך מוכרת.
בשמואל א' פרק ט: יא', המעלה הוא דרך מקומית לעיר רמה.
בספר נחמיה פרק יב: לז', ובדברי הימים ב' פרק לב: לג', המעלה הוא דרך שמובילה לירושלים.
במלכים ב' פרק ט: כז', המלך אחזיהו מתואר נוסע במרכבתו במעלה גור.
מעלה המוגדר כשביל המתגבר על גובה וחוצה נוף הררי, נזכר בתנ"ך שמונה פעמים.
כולם, פרט לאחד, נזכרים בהקשר למלחמות.
ארבעה מהמעלות מצויים באזור ים המלח.
בסקרים שנעשו ממערב לים המלח זיהה מנשה הראל תשעה עשר מעלות.
הוא סבור שהמעלה מקורו בשביל עזים, את השביל סללו על ידי השלכת אבנים משני עבריו, ובמקומות קשים אף נחצבו מעברים, בכך הפך המעלה לדרך.
זאב משל סבור שהניצול הראשוני של המעלה היה על ידי חיות בר במהלך נדידתן העונתית, והאדם הלך בעקבותיהן החל מהתקופות הפרהיסטוריות.
חקר המעלות סביב ים המלח
המחקר של המעלות במדבר יהודה וים המלח החל בשנות השלושים של המאה ה-20. החוקר הראשון היה נתן שלם שסייר בנגב ובמדבר יהודה, וטען שהדרכים במדבר יהודה עושות שימוש בנחלים שכיוונם מצפון מערב לדרום מזרח.
הדרכים הללו מכונות על ידי הבדואים של מדבר יהודה 'נקב', שם מתייחס לדרך קשה שמטפסת למעלה במדבר.
הכפריים שגרים בסמיכות למדבר קוראים לדרכים שעולות בהרים בשמות: טלעה, עקבה או ערקוב.
שלם מזהה את ה'נקב' עם ה'מעלה' שמוזכר בתנ"ך, וטוען שהמעלות במדבר יהודה שימשו כדרכים מקומיות, שעברו בהן שירות שכללו בהמות משא.
מנשה הראל חקר שני מעלות שעולים מים המלח להרי יהודה: מעלה איסיים, ומעלה זיז.
הוא תיארך את מעלה איסיים לתקופה הרומית, מתוך הנחה שהמעלה הסלול נבנה, כדי לשים מצור על לוחמי בר כוכבא, שהתחבאו במערות נחל חבר.
מעלה זיז תוארך על ידו לשתי תקופות, הוא נבנה לדעתו בתקופת הברזל 2, ושימש גם בתקופה הרומית.
הסיבה לתיארוך הוא הזיהוי של שני סגנונות בניה במעלה.
הסגנון הראשון הוא סיקול אבנים לצידי הדרך שנעשה בתקופת הברזל, והסגנון השני הוא בניית גדרות אבן אנכיות שתומכות בדרך בתקופה הרומית.
ישנם חוקרים שיצאו לשטח על מנת לזהות מעלות שנזכרים בתנ"ך ובמקורות היסטוריים.
מיטמאן ניסה לזהות את מעלה לוחית שנזכר בספר ישעיהו פרק ט"ו: ה, ממזרח לים המלח.
הוא התבסס על מקורות היסטוריים מהתקופה הרומית, ובנוסף סקר את השטח וזיהה את לוחית המקראית שנמצאת בסמוך לכפר קטרבה.
בן דוד זיהה את מעלה צוער שמופיע במפת פויטינגר בדרום מזרח ים המלח, שם זיהה דרך רומית בנויה עם מדרגות, קירות תמך ושוליים בנויים, חציבות ומצד שצפה על הדרך.
גם צילומי אוויר הביאו לחקירת מעלה, בן דוד וקלונר יצאו לשטח, על בסיס תצלום אוויר שנלסון גליק פרסם בשנת 1937 של דרך ממזרח לים המלח, וזיהו דרך מתקופת הברזל בנחל ארנון.
מעלה - המרכז לציונות דתית היא עמותה שהוקמה בשנת 1988 במטרתה לחקור, לקדם ולהפיץ את משנת הציונות הדתית.
לצורך מימוש מטרתה מקיימת העמותה מערך ארצי של שיעורי תורה.
היא מפעילה את אתר Jewtube בו סרטים ברוח הציונות הדתית.
בשנת 1989 הקימה העמותה את בית הספר לקולנוע מעלה.
כיום בית הספר פועל בנפרד מהעמותה.
באותה שנה נטלה העמותה על עצמה את חידוש הופעתו (בסדרה חדשה) של כתב העת 'גוילין - למחשבה דתית-לאומית' (בעריכתו של משה קרונה), ותחת אחריותה הופיעו שני כרכים (גליונות א-ד).
בשנת 1992 עתרה העמותה לבג"ץ נגד שרי האוצר, החינוך והתרבות, ונגד עמותת "אל המעיין" ואחרים מכוון שנדחתה פנייתה אל ועדת ההקצבות במשרד החינוך והתרבות לקבל תמיכה כספית לפעילותה, מכוון שהסעיף התקציב שממנו ביקשה את התמיכה הוגדר כ"פעילות תרבות לחרדים".
העמותה טענה כי "'חרדי' הוא כל אדם החרד לדבר ה' והעמותה נכללת בקטגוריה זאת.
בעבר יו"ר העמותה היה אמנון שפירא.
מעכבי משאבות פרוטונים או מעכבי משאבות מימן הם קבוצה של תרופות שפעולתן העיקרית היא הפחתה ארוכת טווח של ייצור .
קבוצת תרופות זו יעילה בעיכוב הפרשת חומצה, והיא לעיתים קרובות מחליפה קבוצת תרופות שקדמה לה אנטגוניסטים ל-H2. רוב התרופות בקבוצה זו הן נגזרות של בנזימידזול (Benzimidazole), על אף שקיימות גם תרופות שהן נגזרות של אימידזופירידין (Imidazopyridine) שלהן תכונות שונות במקצת.
תרופות אלו הן בין התרופות הנמכרות ביותר, ונחשבות בטוחות יחסית, אולם צריכת ריכוזים גבוהים או שימוש ארוך טווח במעכבי משאבות פרוטונים עלול להעלות את הסיכוי לשבירת עצם.
קיימים מעכבי משאבות פרוטונים רבים ביניהם אומפרזול, לנסופרזול, דקסלנסופרזול (Dexlansoprazole), אזומפרזול (Esomeprazole), פנטופרזול (Pantoprazole) ורבפרזול (Rabeprazole).
+טבלהמעכבי משאבות פרוטוניםשם גנרי בעבריתשם באנגלית שמות מסחרייםמינונים עיקריים במ"גאומפרזולOmeprazoleאומפרדקס OmepradexאומפרהOmepra102040אסומפרזולEsomeprazoleנקסיוםNexiumאסופריםEsoprimסולזולSolezol2040פנטופרזולPantoprazoleקונטרולוקControlocפנטואבנירPantoavenirאולסרוןUlceron2040לנסופרזולLansoprazoleלנטוןLantonלנסוLanso1530דקסלנסופרזולDexlansoprazoleדקסילנטDexilant3060רבפרזולRabeprazoleאסיפקסAciphexפריאטPariet1020
שימוש במעכבי משאבות פרוטונים עשוי להיעשות במסגרת טיפול בבעיות שונות ביניהן: דיספפסיה, כיב פפטי (אולקוס), רפלוקס קיבתי ושטי (צרבת), laryngopharyngeal reflux, תסמונת בארט, מניעת דלקת רפידת הקיבה, סינדרום זולינגר-אליסון, גסטרינומה ומצבים אחרים שבהם יש הפרשת יתר של חומצה.
יעילותו של הטיפול במעכבי משאבת מימן לא נבחן בכל אחד מהמקרים, על אף השימוש הנרחב שנעשה בהם במצבים אלו.
כך למשל מעכבי משאבת מימן לא משנים את אורכה של תסמונת ברט.
הבדיקה המקובלת להערכת הצלחת הטיפול במעכבי משאבת מימן בחולי רפלוקס קיבתי ושטי היא ניטור חומציות ושט.
ה-FDA ממליץ על לא יותר מ-3 סדרות טיפול של 14 יום בשנה.
באופן כללי נחשבים מעכבי משאבת מימן כתרופות בטוחות ותופעות לוואי בטווח הקצר הן נדירות למדי.
תופעות הלוואי השכיחות (עד 1 מ-10 מטופלים) הן כאב ראש, בחילה, שלשול, כאב בטן, עייפות, סחרחורת, פוליפים שפירים בקיבה.
בשימוש ארוך טווח תופעת לוואי אפשרית היא חסר מגנזיום בדם.
תופעות לוואי נדירות כוללות פריחה, גירוד, עצירות, חרדה ודיכאון.
מאחר שהגוף משתמש בחומצת הקיבה לפירוק B12 מהמזון, שימוש ארוך טווח במעכבי משאבת מימן עלול לגרום להפחתת הספיגה של הוויטמין ועלול להביא למצב של חסר בוויטמין B12. במקרים נדירים מאוד תופעות הלוואי של התרופות עשויות להיות דלקת של הרקמה האינטרסטיציאלית בכליות (interstitial nephritis), היפונתרמיה, היפוקלמיה, דלקת לבלב וסינדרום סטיבן-ג'ונסון.
נמצא כי הפחתת החומצה הקיבתית באמצעות אנטגוניסטים ל-H2 ומעכבי משאבות מימן קשורה לעלייה בתחלואה בדלקת ריאות.
הסבר שהוצע לכך היה שהפחתת חומציות הקיבה מתבטאת בהפחתת ההגנה מאורגניזמים פתוגניים, ומסיבה זו הוצע לרשום תרופות אלו לחולים שיש להם סיכון גבוה לדלקת ריאות רק במנות קטנות ורק כשהן הכרחיות.
שימוש ארוך טווח במעכבי משאבות מימן נחקר פחות.
במחקר שנעשה על 135,000 בני 50 או יותר, נמצא כי היה סיכוי גבוה פי 2.6 לשבירת ירך למטופלים שנטלו את התרופה במשך יותר משנה.
אלו שנטלו את התרופה במנות מופחתות במשך שנה עד 4 שנים היו עם סיכון של פי 1.2 עד 1.6 לשבירת הירך.
הסיכוי לשבר עולה עם משך הטיפול בתרופה.
תאוריות באשר לסיכוי המוגבר הן שהפחתת החומצה בקיבה מפחיתה את כמות הסידן שנספג בקיבה או שמעכבי משאבות מימן פוגעים בהרס ובבנייה מחדש של עצמות על ידי פגיעה באוסטאוקלסטים.
מחקר שבוצע בקרב מקבלי טיפול ארוך טווח עבור קיבה נגועה בחיידקי הליקובקטר פילורי מצא קשר לפיתוח סרטן הקיבה אצל משתמשי תרופות מקבוצת PPI לעומת משתמשי תרופות מקבוצת H2. לפיכך נטען לסיכון גבוה בנטילת תרופות אלו, המשמשות גם כטיפול מקובל נגד צרבת.
בשנה בה פורסם המחקר, 2017, טען משרד הבריאות הבריטי כי הסיכון נמוך וכי יש לקחת את תוצאות המחקר בפרופורציה הנכונה.
ב-2022 פורסם מחקר דומה, שמצא עליה בסיכון מוחלט לסרטן קיבה של כ-1 לכל 1200 איש שטופלו לאורך 10 שנים ב-PPI.
מעכבי משאבות פרוטונים פועלים כמעכבים בלתי הפיכים למערכת אנזימי משאבת מימן-אשלגן (H+/K+ ATPase או משאבות פרוטונים) של תאי הדופן בקיבה.
משאבות הפרוטונים הם השלב הסופי בהפרשת החומצה הקיבתית, והם אחראיים באופן ישיר להפרשת יוני H+.
יכולתם להשפיע על שלב הסופי של ייצור החומצה, כמו גם טבעו הבלתי הפיך של העיכוב (הכוונה היא לאנזים הבודד, ההשפעה על מערכת העיכול כולה היא הפיכה), הופכים את מעכבי משאבות הפרוטונים למשפחת תרופות יעילות בהרבה מאנטגוניסטים ל-H2 והם מסוגלים להפחית את הפרשת החומצה הקיבתית בעד 99%.
הפחתת החומצה בקיבה מסייעת לריפוי כיבים בתריסריון, ומפחית את הסבל מצרבת ומהפרעות בעיכול, אשר יכולים להחמיר עם החומצה בקיבה.
עם זאת מצב של מעט חומצה בקיבה נקרא גם היפוכלורידריה, ובו אין או שיש כמות מועטה של חומצת מימן כלורי, החיונית לפירוק חלבונים ולספיגת חומרים מזינים, במיוחד של ויטמין B12 וסידן.
מעכבי משאבות פרוטונים ניתנים כשהם בצורתם הבלתי פעילה הליפופילית.
הם חוצים את קרום התא אל חלקים בתוך התא שבהם יש סביבה חומצית.
בסביבה החומצית הם מקבלים פרוטונים, והופכים לצורתם הפעילה, הנקשרת קוולנטית ובאופן בלתי הפיך למשאבות הפרוטונים הקיבתיות, וגורמים בכך להשבתתן.
בשנת 1975 התגלה על ידי מחלקת Hässle בחברת התרופות Astra בגטבורג בשוודיה כי טימופרזול מעכב הפרשת חומצה ללא תלות בסוג הגירוי, בין אם תוך תאי או חוץ תאי.
מחקרים שנעשו על טימופרזול גילו הגדלה של בלוטת התריס עקב עיכוב של קליטת יוד כמו גם ניוון של התימוס.
חיפוש בספרות העלה כי ישנן התמרות של מקרפטו-בנזימידזול שלהן אין השפעה על קליטת יוד והכנסת כמה מתמירים כאלו לטימופרזול הביאו לתרכובת ללא השפעות טוקסיות, ומבלי לפגוע בהשפעות החיוביות של הפחתת הפרשת חומצה.
אומפרזול, נגזרת של טימופרזול, התגלה ב-1979, והיה לראשון בסדרה של תרופות השולטות על הפרשת חומצה בקיבה, מעכבי משאבות פרוטונים.
ב-1980 נכנסה התרופה לשימוש מוגבל כתרופה חדשה (Investigational New Drug), וב-1982 נכנסה התרופה לשלב השלישי בניסוי הקליני.
גישה חדשה לטיפול במחלות הקשורות לחומצה נכנסה לשימוש, ואומפרזול הוכיחה תוך זמן קצר עדיפות קלינית על פני אנטגוניסטים לקולטני H2. ב-1988 החל שיווק של אומפרזול בשם לוסק (Losec®) באירופה וב-1990 בארצות הברית בשם פרילוסק (Prilosec®).
ב-1996 הייתה לוסק לאחת התרופות הנמכרות בעולם, וב-2004 למעלה מ-800 מיליון איש טופלו בתרופה ברחבי העולם.
במהלך שנות השמונים כ-40 חברות תרופות אחרות נכנסו לתחום התרופות המבוססות של עיכוב משאבות פרוטונים, אולם רק מעטות זכו להצלחה מסחרית: טקדה עם לנסופרזול, Byk Gulden עם פנטופרזול, וחברת התרופות Eisai עם רבפרזול - כולן תרופות אנלוגיות לאומפרזול.
מַעֲכָה בַּת תַּלְמַי מֶלֶךְ גְּשׁוּר היא אשתו הרביעית של דוד המלך, אם ילדיו תמר ואבשלום.
על הולדת אבשלום מסופר בספר שמואל ב: .
לפי הפרשנים נולדה תמר לפני אבשלום.
נסיבות נישואיה של מעכה לדוד
חז"ל מפרשים שמעכה הייתה יפת תואר, ובא עליה דוד קודם שהתגיירה, ונתעברה ונולדה תמר בתה.
ותוספות פירשו כי "תמר לא הייתה בת דוד אלא מקודם לכן הייתה אמה מעוברת והא דכתיב : כן תלבשנה בנות המלך מעילים, לא משום שהייתה בתו אלא לפי שגדלה בביתו של דוד עם בנות המלך"
על פי פרשנות אחרת התחתן דוד המלך עם מעכה כחלק ממערכת של בריתות עם שליטים שכנים על מנת לבצר את מעמדו כמלך ישראל.
אמנון, בכורו של דוד, התאהב בתמר ואנס אותה.
לאחר היוודע מקרה האונס נקט דוד עמדה סבילה.
הוא לא הפעיל את סמכותו כהורה ומלך על מנת להעניש את האנס ולא עשה כל צעד על מנת לתקן את העוול.
הוא הכניס את תמר לביתו ונמנע מלהיות במגע עם אמנון.
לאחר חזרתו מהגלות, ומשהוסרו שאר המתחרים על הכתר מדרכו, מרד אבשלום בדוד והצליח לתפוס את השלטון.
מעכבי אצטילכולין אסטרז הם חומרים כימיים שמעכבים את האנזים אצטילכולין אסטראז מלפרק את האצטילכולין, מה שגורם להצטברות של אצטילכולין בסינפסה ומגדיל את משך הפעולה שלו.
התוצאה של התהליך הזה היא תופעות של הפעלה כולינרגית.
החומר משמש כארס ורעל טבעי, ככלי נשק כמו גז עצבים, וכן כקוטל חרקים.
ברפואה משמש חומר זה לטיפול במחלות שונות, ביניהן: מיאסטניה גראביס, גלאוקומה, תסמונת הטכיקרדיה התנוחתית, כאנטידוט להרעלה אנטי-כולינרגית, לטיפול בתסמינים נוירו-פסיכיאטריים של מחלת אלצהיימר כמו אדישות, ומחלות רבות אחרות.
שרירי שלד: במינונים נמוכים, מגביר את עוצמת הכיווץ.
במינונים בינוניים, גורם לפסציקלוציה ופיברילציה.
במינונים גבוהים הוא גורם לחסימה בזמן דפולריזציה.
בנוסף, הוא גורם להגברת פעילות מערכת העיכול ולהגברה כללית של הפרשות.
במערכת הקרדיו-וסקולארית קשה לנבא מה יהיה האפקט משום שהוא משפיע גם על מערכת העצבים הסימפתטית וגם על מערכת העצבים הפאראסימפתטית.
בלב, לעומת זאת, שולטת בעיקר המערכת הפראסימפטטית, ולפיכך תהיה ירידה בקצב הלב.
מַעֲכָה בַּת־אֲבִישָׁלוֹם היא דמות מקראית, המוזכרת בספרים דברי הימים ומלכים.
לפי הכתוב, היא הייתה אשת מלך יהודה, ואף נשאה בתואר "גְּבִירָה", אך לא ברור איזה מלך בדיוק היה בעלה ואיזה היה בנה, ויש בנושא מחלוקת בין פרשני התנ"ך.
ספר דברי הימים מכיל מקורות שונים, שלכאורה אף סותרים זה את זה, לגבי מעכה.
מצד אחד, נכתב שמעכה בת אבשלום הייתה אשתו האהובה של המלך רחבעם, ואם בנו אביה:
מצד שני, בהמשך הספר נראה שאימו של אביה הייתה אישה אחרת, ומעכה היא בכלל אם בנו אסא:
בספר מלכים נאמר גם על המלך אביה (שנקרא שם אֲבִיָּם) וגם על בנו המלך אסא .
את הכתוב על מעכה בתנ"ך ניתן להסביר בשתי שיטות:
מעכה בת אבישלום הייתה אשת אביה ואימו של אסא, ואילו אֵם אביה הייתה "מִיכָיָהוּ בַת־אוּרִיאֵל מִן־גִּבְעָה" (ואלו שתי נשים שונות).
מעכה בת אבישלום הייתה אשת רחבעם ואימו של אביה (וגם של עתי, זיזא ושלומית), והיא מזוהה עם "מִיכָיָהוּ בַת־אוּרִיאֵל".
לפי שיטה זו, שם אימו הביולוגית של אסא לא מוזכר בתנ"ך.
השיטה הראשונה מזוהה עם פירושו של רש"י.
לדבריו, שמה המקורי של אֵם אביה היה "מִיכָיָהוּ בַת־אוּרִיאֵל", אבל אחרי שבנה אביה התחתן עם מעכה בת אבישלום, שינו את שמה של מיכיהו לשם של כלתה:
בשיטה זו אחזו גם רבי אברהם בן הרמב"ם, מהרש"א והחיד"א.
לעומת זאת, השיטה השנייה מזוהה עם פירושו של הרד"ק.
לדבריו, מעכה נקראה "אֵם אסא" למרות שלמעשה הייתה סבתו, ובכלל מקובל בתנ"ך להתייחס לסבים כאל הורים:
בשיטה זו אחזו גם תרגום דברי הימים, רלב"ג, אברבנאל, המצודות, מור וקציעה, הפלאה, רש"ש, מלבי"ם ושמואל ייבין.
בתנ"ך מסופר שמעכה , שאותה אסא כרת ושרף.
המילה "מִפְלֶצֶת" לא מופיעה במקומות אחרים בתנ"ך, ולפיכך הפרשנים חלוקים במה בדיוק מדובר.
השורש פ-ל-צ משמש בתנ"ך לשון יראה ורעדה, ולפי זה מסבירים רבי יונה אבן ג'נאח והרד"ק כי השם נגזר מהיראה שחשו עובדי האשרה מפניה.
לעומת זאת, הרלב"ג מסביר באופן הפוך: עבודה זרה מביאה את עובדיה לידי פחד ואימה.
בתרגום השבעים תורגמה ה"מפלצת" כמקום לפולחן סתרים שעשתה מעכה לאשרה.
לפי רב יוסף בתלמוד, המפלצת היא "כמין זכרות" שעשתה מעכה, .
בדומה לכך הירונימוס מפרש כי המפלצת היא פסל של האל פריאפוס (שהוא בעל פאלוס גדול) שהציבה מעכה ליד האשרה.
הרלב"ג מסביר שזהו בניין לכבוד האשרה.
חוקרים מודרניים סבורים שהיה זה גזע אילן או עמוד עץ ששימש בפולחן האשרה.
זיהויה עם תמר בת אבשלום
שמו של אביהָ של מעכה, אֲבִישָׁלוֹם, כמעט זהה לשמו של אַבְשָׁלוֹם מספר שמואל, בנו של דוד המלך שמרד בו.
סיכוי סביר שמדובר באותו אדם:
כאמור לעיל, ב נכתב שרחבעם היה נשוי למעכה בת־אַבְשָׁלוֹם, ששם אביה זהה ממש לזה של אבשלום בן־דוד.
לפי השיטה השנייה, ואף לפי דעת רש"י ששם זה ניתן לאשת רחבעם על שם כלתה ואבי כלתה, הרי שמעכה בת־אבישלום היא באמת בת אַבְשָׁלוֹם.
נשותיו האחרות של רחבעם, , היו גם הן מבית דוד, ולפיכך מסתבר שהוא נשא גם את בת אבשלום דודו.
לאבשלום בן־דוד באמת הייתה בת: .
אין זה מן הנמנע שלבתו של אבשלום היו שני שמות, תמר ומעכה.
אפשרות אחרת היא שאוריאל היה בנו או נכדו של אבשלום, ומעכה מיוחסת אחר סבה אבשלום משום חשיבותו.
ידוע שהשם "מַעֲכָה" היה קיים במשפחת אבשלום: אימו הייתה מַעֲכָה בת תלמי.
מעכבי האנזים Dipeptidyl Peptidase IV (מעכבי DPP-IV) הם משפחה של תרופות לטיפול בסוכרת מסוג 2, שנקראות גם הגליפטינים, על שם הסיומת של כל אחת מהן (גליפטין gliptin).
התרופה הראשונה שיצאה לשוק היא סיטאגליפטין שאושרה לשימוש על ידי ה-FDA בשנת 2006.
מבין ההורמונים שמופרשים מהמעי, אחד ההורמונים שנקרא אינקרטין מופרש בתגובה למזון (בעיקר פחמימות) שמגיע למעי.
האינקרטינים הם הורמונים שמגרים הפרשת אינסולין ותורמים להפרשת אינסולין כתלות ברמות הגלוקוז בדם.
קיימים מספר הורמונים אינקרטיניים והידועים בהם הם GIP ו-GLP-1. זמן מחצית החיים של GLP-1 הוא קצר מאוד (כ-5 דקות) משום שהוא עובר פירוק על ידי האנזים DPP-IV.
אנזים זה מהווה את אתר הפעולה של התרופות המעכבות אותו.
עיכוב פעילות האנזים DPP-IV על ידי הגליפטינים, מאריך את משך הפעילות של האינקרטינים ועוזר לאזן את רמות הגלוקוז בדם.
בכך מושג איזון טוב יותר של מחלת הסוכרת.
תרופות מעכבות אנזים Dipeptidyl Peptidase IV (גליפטינים) יכולות להינתן לבד או בשילוב עם תרופות אחרות לטיפול בסוכרת.
כשהן ניתנות לבד או עם מטפורמין.
יעילות הגליפטינים נבדקה במספר רב של מחקרים קליניים.
אך בסקירה שיטתית של Cochrane משנת 2020, כאשר נבדק הטיפול בסוכרת בגליפטינים בהשואה לטיפול במטפורמין, לא נמצאה ראיות להפחתת תמותה מכל סיבה, תופעות בריאות חמורות, תמותה קרדיווסקולרית, אוטם שריר לב לא קטלני, שבץ מוחי לא קטלני או מחלת כליות סופנית.
יכולות לאזן את ההמוגלובין המסוכרר עד 1% הורדה בערך (הממוצע עומד על 0.74%)
ניתן להשתמש בהן גם במצבים של אי-ספיקת כליות כרונית
במטופלים שנוטלים תרופה נוספת אשר עלולה לגרום לסוכר נמוך בדם, כגון אינסולין או סולפונילאוריאה, דווח על שכיחות גבוהה של רמת סוכר נמוכה בדם (היפוגליקמיה) בעת נטילת תרופות מעכבות אנזים Dipeptidyl Peptidase IV (גליפטינים).
תופעות לוואי שכיחות שדווחו כוללות אף סתום, נזלת, כאב גרון, שיעול, , כאב ראש, שלשול, דלקת בדרכי השתן, רמות שומנים גבוהות בדם, עליה במשקל, עצירות, כאבי שריר-ושלד, עליה בחומצת שתן וסמני פגיעה בלבלב בבדיקות דם.
סקירה משנת 2014 מצאה סיכון מוגבר לאי ספיקת לב עם סקסאגליפטין ואלוגליפטין, מה שגרם ל-FDA להוסיף ב-2016 אזהרות לתוויות התרופות הרלוונטיות.
ב-2015, הזהיר מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) כי תרופות לסוכרת מסוג 2 כמו סיטאגליפטין, סקסאגליפטין, לינגליפטין ואלוגליפטין עלולות לגרום לכאבי מפרקים שעלולים להיות חמורים ומשביתים.
ה-FDA הוסיף אזהרה ואמצעי זהירות חדשים לגבי סיכון זה לתוויות של כל הגליפטינים.
ניתוח-על משנת 2018 הראה ששימוש במעכבי DPP-4 היה קשור לסיכון מוגבר ב-58% לפתח דלקת לבלב חריפה בהשוואה לפלסבו או לאי-טיפול.
מחקר תצפיתי שפורסם באותה שנה, מרמז על סיכון מוגבר לפתח מחלת מעי דלקתית (במיוחד, קוליטיס כיבית), המגיע לשיא לאחר שלוש עד ארבע שנים של שימוש וירידה בהמשך.
סיטאגליפטין (Sitagliptin) - הראשונה שיצאה לשוק ואושרה לשימוש ב-2006
וילדאגליפטין (Vildagliptin) - אושרה לשיווק באירופה ובישראל ב-2007
סאקסאגליפטין (Saxagliptin) - אושרה לשיווק בארצות הברית, באירופה ובישראל ב-2009
לינאגליפטין (Linagliptin) - אושרה לשיווק בארצות הברית, באירופה ובישראל ב-2011. יתרונה הוא בכך שאין צורך להפחית מינון שלה במצבים מתקדמים של מחלת כליה.
Anagliptin - אושרה לשיווק ביפן ב-2012 (לא משווקת בישראל)
Teneligliptin - אושרה לשיווק ביפן ב-2012 (לא משווקת בישראל)
Alogliptin - אושרה לשיווק בארצות הברית ב-2013 (לא משווקת בישראל)
Trelagliptin - אושרה לשיווק ביפן ב-2015 (לא משווקת בישראל)
שם גנרי בעברית שם גנרי באנגלית שם מסחרי בישראל צורת מתן מינונים שם מסחרי של תכשיר המשלב את התרופה יחד עם מטפורמין סיטאגליפטיןSitagliptin Januvia ג'נוביה טבליות 100 מ"ג
תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2, הן תרופות לטיפול בסוכרת, שנקראות גם גליפלוזינים Gliflozin (מאחר שזוהי הסיומת של השמות הגנריים של התרופות האלו).
התרופה הראשונה שיצאה לשוק היא dapagliflozin (שם מסחרי: Forxiga) והיא אושרה לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בינואר 2014..
תרופות אלו מעכבות קו-טרנספורטר של נתרן-גלוקוז מסוג SGLT2, שמבוטא באבובית המפותלת המקורבת של הנפרון.
עיכוב זה גורם למניעת הספיגה מחדש של הגלוקוז, שכבר הגיע לשתן, חזרה אל הכליות.
כתוצאה מכך, מוגבר ריכוז הגלוקוז בשתן ומופחתת רמת הגלוקוז בדם.
כמו כן תרופות אלו מסייעות בהפחתת לחץ הדם במידה מתונה.
על מנת שגלוקוז יגיע לתאים בגוף האדם, קיימים חלבונים על ממברנות התאים שהם נשאים של גלוקוז ונתרן.
קיימים כחמישה סוגים של SGLT, כאשר בכליות קיים חלבון ממשפחה זאת המכונה SGLT2. חלבון זה אחראי לכמעט 90% ספיגה בחזרה של גלוקוז בכליות.
הכרת מנגנון זה היוותה את הקרקע להיווצרותם של התרופות שמעכבות את SGLT2.
מעכבי SGLT2 מעכבים את החלבון שאחראי לספיגת הגלוקוז מהשתן לדם וגורמים ל:
מאידך, מחקר חדש שפורסם לאחרונה, הראה שעיכוב SGLT2 בתאי אלפא בלבלב בעכברים (על ידי dapagliflozin) עלול דווקא לגרות הפרשת גלוקגון ומכאן לגרום לעלייה ברמות הגלוקוז בדם.
לא ידוע אם השפעה זאת קיימת גם בבני אדם אבל במידה והיא קיימת גם בבני אדם, מן הסתם היא תעלה שאלות בנוגע לאיזון הגלוקוז בדם במטופלים עם סוכרת שמקבלים את מעכבי SGLT2.
מאחר שהתרופות השייכות למשפחה זאת הן תרופות חדשות, אין מספיק מידע לגבי הבטיחות שלהן ולכן הן אינן נחשבות כקו ראשון לטיפול.
יחד עם זאת הן יכולות לשמש כקו שני או שלישי במטופלים שאינם מאוזנים על טיפול אופטימלי באחת או שתי תרופות לטיפול בסוכרת ובמטופלים שמסרבים להשתמש באינסולין.
התרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 נחקרו במספר מחקרים קליניים שכללו גם טיפול יחידני (מונותרפיה) בהן וגם שילוב שלהן עם תרופות אחרות כגון מטפורמין, תרופות ממשפחת הסולפוניל-אוראה, אינסולין, מעכבי האנזים DPP-IV (סיטאגליפטין) ועם פיוגליטזון.
מכאן שניתן לתת אותן למטופלים שמקבלים תרופות אחרות לטיפול בסוכרת.
השפעתן על איזון הסוכרת היא השפעה מתונה.
מבחינת הורדת ערכי המוגלובין מסוכרר, הן מורידות את הרמות שלו בערכים שבין 0.5-1%.
היתרונות של התרופות הן הורדה במשקל והורדה מתונה של לחץ הדם ללא תופעות של תת-לחץ דם תנוחתי.
בהשוואה לתרופות ממשפחת הסולפוניל-אוראה הן פחות גורמות להיפוגליקמיה והן תורמות בירידה במשקל לעומת עלייה במשקל בטיפול עם סולפוניל-אוראה.
נכון ל-2015 ה-FDA ו-EMEA אישרו לשימוש שלוש תרופות ממשפחה זאת.
בארץ אושרו לשימוש, נכון ל-2015 רק שתי תרופות מסוג זה: פורסיגה וג'ארדיאנס.
יחד עם זאת קיימות גם תרופות שנמצאות בשלבי פיתוח.
הטבלה הבאה מרכזת את שמות התרופות הקיימות בארץ:
שם גנרי בעברית שם גנרי באנגלית שם מסחרי בישראל צורת מתן כמות מ"ג ביחידה יצרן דאפאגליפלוזין Dapagliflozin Forxiga טבליות מצופות 5 מ"ג
10 מ"ג בריסטול מאייר סקוויב ואסטרה זנקה (אושרה לשימוש בישראל) קאנאגליפלוזין Canagliflozin Invokana טבליות מצופות 100 מ"ג
300 מ"ג יאנסן-סילאג (יש צורך באישור מיוחד 29ג) אמפאגליפלוזין Empagliflozin Jardiance טבליות מצופות 10 מ"ג
25 מ"ג בוהרינגר אינגלהיים (BI) (אושרה לשימוש בישראל)
מחקר גדול שפורסם ב-2015 הראה שגארדיאנס מוריד תמותה קרדיו-וסקולרית ב-38% לעומת אינבו.
היפוגליקמיה - היפוגליקמיה היא תופעת לוואי אפשרית של תרופות לטיפול בסוכרת.
היפוגליקמיה על רקע מעכבי SGLT2 התרחשה בעיקר שהתרופות ניתנו יחד עם אינסולין או תרופות ממשפחת הסולפוניל-אוראה
זיהומים - השימוש בתרופות אלו מעלה את הסיכון לזיהומים במערכת המין והשתן (בשל ריכוז גבוה של גלוקוז בשתן) כגון זיהומים פטרייתיים בנרתיק, זיהומים בדרכי השתן, דלקת העטרה אצל גברים (balanitis) וזיהומים נוספים.
יש להיזהר במתן של התרופות האלו למטופלות שנוטות לסבול מזיהומים חוזרים במערכת המין והשתן.
גברים ערלים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח את דלקת העטרה.
תת-לחץ דם - בעיקר במטופלים עם תפקוד כליה לקוי, קשישים, מטופלים שנוטלים תרופות להורדת לחץ הדם ומטופלים שיש להם לחץ דם סיסטולי נמוך.
שתן מוגבר וכאבים במתן השתן
השפעות כלייתיות - התרופות עלולות לגרום להחמרה בתפקוד הכליה (עם עלייה בערך הקריאטינין בדם) ולכן יש לעקוב אחרי תפקודי הכליה.
אין להשתמש בדאפאגליפלוזין במטופלים שיש להם קצב סינון גלומרולרי מתחת ל-60 מ"ל/דקה/מ"ר ואין להשתמש בקאנאגליפלוזין במטופלים שיש להם קצב סינון גלומרולרי מתחת ל-45 מ"ל/דקה/מ"ר.
מאידך, במטופלים סוכרתיים שסובלים מסינון יתר של הכליות (היפרפילטרציה), מתן של מעכבי SGLT2 יכול לשפר את התפקוד הכלייתי.
הפרעות באיזון פרופיל השומנים - עלייה ברמות כולסטרול LDL תתכנה על רקע מתן תרופות אלו.
הן בדרך כלל גורמות להעלאה של עד 5% ברמות LDL
תופעות לוואי במערכת העיכול - תרופות אלו די נסבלות אבל בדומה להרבה תרופות עלולות לגרום לשלשול או עצירות, בעיקר בתחילת הטיפול בתרופה
היפרקלמיה - עלייה ברמות אשלגן ומגנזיום נצפו במתן התרופות ממשפחת מעכבי SGLT2, בעיקר עם קאנאגליפלוזין.
יש לעקוב אחרי רמות האלקטרוליטים האלו בדם ולהיזהר במיוחד כשנותנים אותם עם תרופות נוספות שמעלות את רמות האשלגן כגון מעכבי ACE או ARB
חמצת קטוטית סוכרתית - במאי 2015 ה-FDA יצא עם אזהרה כי התרופות ממשפחת מעכבי ה-SGLT2 עלולות לגרום לחמצת קטוטית סוכרתית.
ה-FDA חוקר כרגע גם את הבטיחות של התרופות מבחינת סרטן (ניתוח המחקרים הראה כי בקבוצה של dapagliflozin היו מספר אירועים של סרטן שלפוחית השתן, אבל הקשר לתרופה איננו ברור) ומבחינת בטיחות לבבית
מעכבי פרוטאין קינאז הם משפחה גדולה של תרופות, שמעכבות את האנזימים ממשפחת פרוטאין קינאז.
פרוטאין קינאזות הם אנזימים, שמשתתפים בתפקוד התא ומשנים את התפקוד של חלבונים שונים, על ידי הוספת קבוצת פוספט (זרחה) לחלבונים אלה.
קבוצת הפוספט מוספת לאחת מחומצות האמינו הבאות, טירוזין, סרין, תראונין, שנמצאות על גבי החלבון (קיימים גם אנזימים שמוסיפים קבוצת פוספט להיסטידין).
זרחון החלבונים אחראי להרבה תהליכים ביולוגיים, בין אם לתפקוד התקין של התאים ובין אם לתפקוד פתולוגי.
מעכבי פרוטאין קינאז משמשים בטיפול במחלות, שבהן ישנה פעילות יתר של אנזימי פרוטאין קינאז, כגון מחלות ממאירות, מחלות חיסון עצמי ומחלות נוספות.
תרופות ממשפחת מעכבי פרוטאין קינאז הן יחסית תרופות חדשות, שיצאו לשוק במאה העשרים ואחת, וקידמו את הטיפול בסרטן.
המונח מעל גובה פני הים הממוצע מתאר שיטת מדידה על בסיס מטרי, המשמשת לקביעת גובה או קו גובה של כל אובייקט, ביחס לקביעה היסטורית של גובה פני הים הממוצע באותו אזור.
מבחינה טכנית, גובהם הממשי של פני הים מושפע מתופעות שונות כמו שינויי אקלים, כך שמדידת גובה של עצם נתון בשיטת ה-AMSL, עשויה לעיתים להיות שונה מהמרחק הממשי של אותו העצם מפני הים באותו הרגע.
"גובה פני הים הממוצע" הוא ערך דמיוני.
בעבר האמינו שגובה פני הים קבוע בכל מקום בכדור הארץ, אך לאחר שהשתפרו טכנולוגיות המדידה, התברר שגובה פני הים אינו אחיד, ואף עשוי להשתנות באזור מסוים באופן משמעותי תחת בנסיבות שונות, כמו שינויים בלחץ האטמוספירי, תופעות הקשורות לגאות, ותנאים סביבתיים נוספים.
כתוצאה מכך, מדידה באותו מקום אך בזמנים שונים, עשויה להניב ערכי גובה שונים.
מכיוון שגובה פני הים הממשי משתנה, כדי להגיע למידה שתהווה סטנדרט קבוע, יש להשתמש בשיטות מדידה מקצועיות.
גובה פני הים הממוצע היה בעבר מחושב בדרך כלל על ידי הממוצע האריתמטי של נתוני גאות שנאספו אחת לשעה במשך מחזור מסוים של 19 שנים.
מדידה זו מנטרלת נקודות קיצון של הגובה כתוצאה מתופעות שונות, ומניבה תוצאה מספקת מספיק, בה משתמשים לאחר המדידה כנתון קבוע.
מאחר שפני הים של כדור הארץ מגיבים לכוחות הכבידה השונים שמופעלים עליהם, במפת גובה פני הים הממוצע יש גבעות קלות ועמקים, המזכירים את המבנה הגאוגרפי הממשי של האזור, אך עם הבדלים מינוריים יותר, היוצרים מעבר 'חלק' יותר בין אזורי הגובה השונים.
מצב זה יוצר מצב בו גובה פני הים הממוצע בספרד, למשל, שונה מזה של קנדה.
דוגמה להבדל בגובה פני הים הממוצע בין אזורים סמוכים, היא סקר מדידה של חיל החימוש הבריטי, המשתמש בנתון המבוסס על מדידות של גובה פני הים הממוצע באמצעות מד בניוליין, קורנוול משנת 1915 עד שנת 1921 עבור מפותיהם של בריטניה.
נתון זה שונה ב-80 ס"מ מן הקריאה של גובה פני הים בצד השני של המדינה.
עם התפתחות הGPS, ומערכות לוויין אחרות, החלו לתפוס את מקומן שיטות מדידה חדישות, המתבססות על מדידת גבהים על פי צורתו של כדור הארץ או אליפסואידי ייחוס שונים.
חשוב להבחין בין גובה פני הים הממוצע, לבין גובה מעל פני הקרקע (AGL).
למשל, כאשר מטוס ממריא משדה תעופה הנמצא בגובה 1300 מטרים מעל לגובה פני הים הממוצע, כבר כעבור זמן קצר כשהמטוס המריא 200 מטרים בלבד מעל פני הקרקע (AGL), הוא נמצא בגובה 1500 מטרים AMSL.
AMSL משמש בתקשורת רדיו (הן בשידור והן בשימושי תקשורת אחרים) על ידי מהנדסים כדי לקבוע את אזור הכיסוי של השידור בתדר מסוים.
הוא משמש גם לקביעה רשמית של גובהם של מבנים ונקודות ציון נוספות.
בתעופה יש צורך בסטנדרטיזציה שתיצור מצב בו כל הגורמים, לרבות הטייסים ומגדלי הפיקוח, מתייחסים במדויק לאותם היחסים והמידות בתיאור הסביבה, ולשם כך החל משנות ה-80 משתמשים לרוב ב־WGS84.
מטוסים משתמשים בכיול המבטא את לחץ האוויר על פי מדד ה-AMSL המקובל, כאשר מדידת הלחץ לוקחת בחשבון גם מרווח ביטחון מסוים.
לפיכך, כאשר נוחת כלי הטיס, ייתכן שמד הגובה של המטוס יראה גובה קצת גבוה מגובהו של שדה התעופה כפי שהוא מופיע במפה.
בהוראות תדרוך לטייסים משתמשים לעיתים במדידה זו לקביעת נוהלי בטיחות, כך למשל, נכון ל-2016, בטיסת פנים בתוך ישראל, אופק הראות התקנית שעל הטייס להקפיד עליה, נקבע על פי גובה הטיסה ב-AMSL.
ישנם מקומות בהם מקובל השימוש ברגל לחישוב מידת הגובה הקבועה.
מעל לקפל (ATF) הוא חציו העליון של העמוד הראשון של עיתון או צהובון שבו לרוב נמצאת כותרת או תצלום חדשותי חשוב.
לרוב מוצגים עיתונים בפני הלקוחות כשהם מקופלים כך שרק חציו העליון של העמוד הראשון גלוי לעין.
לכן, פריט שנמצא "מעל לקפל" עשוי להיות פריט אשר העורכים סבורים כי הוא עשוי לפתות אנשים לקנות את העיתון.
לחלופין הוא משקף גם את החלטת העורכים לפיה המאמר המוצג הוא אחד מהמאמרים החשובים ביותר ליום פרסום העיתון.
בהתאם לכך, השטח שמעל לקפל הוא גם השטח המועדף על המפרסמים, שכן הוא הבולט והגלוי היותר לעין, גם כאשר העיתון מונח על הדוכן.
מונח זה עשוי גם לשמש באופן כללי יותר להתייחסות לכל דבר שמוצג בצורה בולטת או שנמצא בעדיפות הגבוהה ביותר.
המונח מעל לקפל משמש בעולם בניית האתרים, קידום אתרים והמונטיזציה, לאותו חלק בדף האינטרנט הגלוי ללא צורך בגלילה.
לעומת זאת, חלקים בעמוד שהופכים לזמינים אחרי גלילה מתוארים כחלקים שנמצאים מתחת לקפל (BTF).
כאמור, המונח מעל לקפל משמש גם בתחום עיצוב האתרים בהתייחסות לחלק דף האינטרנט שגלוי ללא גלילה.
היות שקיימים שינויים מהותיים בין גודלי מסך שונים אין הגדרה קבועה למספר הפיקסלים שמגדירים את מיקום הקפל.
הסיבה לכך היא שרזולוציות מסך שונות מציגות את דפי האתרים בגדלים שונים.
בנוסף, אתרי אינטרנט רבים מתאימים את פריסת הדף לגודל חלון הדפדפן ולכן מיקום הקפל יכול להשתנות בין מסך למסך גם כאשר מדובר באותו אתר בדיוק.
מחקר של ג'ייקוב נילסן משנת 2006 מצא ש-77% מהמבקרים באתרי האינטרנט אינם גוללים ולכן הם רואים רק את החלק של האתר שמעל לקפל.
ממצא זה שסותר ממצאים של מחקרים מקיפים אחרים לפיהם 76% מהמבקרים כן גוללים אנכית במידה מסוימת ואילו 22% מהמבקרים אף גוללים עד לתחתית הדף.
במאמר שפורסם על ידי איימי שאדה ו-NNgroup נטען כי קיימת שונות ממוצעת של 84% באופן בו משתמשים מטפלים בתוכן שמעל ומתחת לקפל, וכי ישנה ירידה גדולה בתשומת הלב מתחת לקפל.
מרבית תוכני ההדרכה הזמינים כיום בתחום עיצוב האתרים מעודדים את המעצב למקם מידע חשוב בחלקו העליון של האתר, אולם בו בזמן גם לתעדף את השימושיות והעיצוב.
עם זאת, חברות רבות המפרסמות באינטרנט דורשות להציב את מודעותיהן מעל לקפל.
מחקר שבוצע על ידי גוגל חשף כי חשיפת הפרסומות מושפעת ממיקומן באופן יחסי לקפל, שכן ישנה ירידה משמעותית בצפייה מתחת לקפל.
כל חברה נוטה להשתמש בהגדרה משלה לקפל.
רשת הפרסום BlogHer, למשל, מגדירה את מיקום הקפל כ-768 הפיקסלים העליונים בדף.
רשת הפרסום FoodieBlogRoll מגדירה את הקפל כ-1000 הפיקסלים העליונים.
על כתבות עיתון שמופיעות מתחת לקפל נאמר כי הן ממוקמות "מתחת לקפל".
גם תוצאות חיפוש של שאילתות באינטרנט מופיעות באופן דומה.
מאמצי אופטימיזציה רבים מושקעים בניסיון להשיג את המיקום הגבוה ביותר (קרוב ככל האפשר למקום הראשון) עבור המונחים או המשפטים אותם מחפשים הגולשים.
מקדמי אתרים רבים משקיעים מאמצים בהצגת אתרי אינטרנט באזור שנמצא "מעל לקפל" בדפי תוצאות החיפוש ובמיוחד בדף התוצאות הראשון.
דוגמה פחות נפוצה היא קורות החיים, שם המידע החשוב והרלוונטי ביותר לחיפוש העבודה נדרש להופיע בשליש העליון כדי שיתפוס את תשומת לב הקורא.
למרות העובדה שמרבית הפונים מגישים קורות חיים למעסיקים באופן אלקטרוני, והבקשות כבר לא מקופלות לשלוש כדי להתאים למעטפה, אותה עצה עדיין נותרה.
החלק של הדף שאינו מעל לקפל.
החלק של דף האינטרנט שלא ניתן לראותו ללא גלילה למטה.
כאשר אפל נדרשה לפרסם הודעה כי סמסונג לא הפרה את עיצובי החברה, הועלו תלונות לפיהן קוד ה-Javascript של אתר החברה בבריטניה השאיר את ההודעה מוסתרת "מתחת לקפל".
מעל החורבות הוא סרט קולנוע שהופק כולו בארץ ישראל בשנים 1936–1938 על ידי חברת "סרטי כרמל" בהנהלת נתן אקסלרוד.
הצגת הבכורה של הסרט נערכה בקולנוע "מגדלור" ב-9 ביולי 1938 בהשתתפות ראש העיר, ישראל רוקח והמשורר שאול טשרניחובסקי.
בהמשך נערכה גם מסיבת עיתונאים.
הסרט שוחזר בעריכה מחודשת ועיבוד ממוחשב על ידי יעקב גרוס לפסטיבל הקולנוע בירושלים ב-2003.
60 נערים מגיעים מגרמניה לכפר הנוער "נחלת אחים".
הם עצובים ומסוגרים ומתקשים להשתלב עם ילידי הארץ.
לשאלת המדריך מדוע הם עצובים עונה אחת הנערות "כי ההורים שלנו במחנות ריכוז בגרמניה".
המדריך מנסה לעודד את רוחם ומספר להם סיפור שקרה 2,000 שנים קודם לכן.
בכפר יהודי בגליל העליון לומדים נערים על אליהו הנביא שעלה בסערה השמים.
המורה עוזיה מספר להם על נפלאותיו של הנביא עד שאחד התלמידים, אלחנן, (אמנון כרמי) מבחין בפרש הדוהר במרוצה לכפר ומכריז כי הרומאים עומדים לעלות על הכפר.
ראש הכפר, יהודה (יהודה גבאי) מכנס את התושבים ומורה להם להתכונן לקרב כי מוות הוא עדיף על עבדות.
המורה עוזיה (קלמן קונסטנטינר) מתנגד לכך ולבסוף מסוכם כי הנשים והנערים יעזבו את הכפר ויסתתרו במערה עד יעבור זעם.
בראש הנערים עומד אבשלום (יוסף כהן) המבקש להישאר בכפר אך יהודה דוחה אותו.
הרומאים כובשים בקלות את הכפר הורגים את תושבים ולוקחים חלק מהם לשבי כעבדים.
כעבור מספר ימים מחליט אבשלום לצאת מהמערה וכולם אחריו.
הם מוצאים כפר הרוס ושמם.
אבשלום פוקר לחפש בבתים אוכל ולקבץ אותו במקום אחד ולחלק שווה בין כולם.
הם מוצאים גם גרגירי חיטה ומתחילים לטחון אך אבשלום פוקד להפסיק זאת כי הגרעינים מיועדים לזריעה והוא חושב על העתיד.
כולם מתגייסים לסחוב את המחרשה עליה מופקד אבשלום מפני שאין להם בהמה לחריש.
נפתלי (שלמה לנדאו) קורא תיגר על פקודותיו של אבשלום ועוזב את הכפר בדרך הוא רואה את מקום הנביעה ההרוס של המעיין, משקם אותו והולך הלאה.
המים ממלאים את הבאר לשמחתם של הנערים.
אבשלום הולך לחפש את נפתלי, מוצא אותו והם משלימים אחד עם השני ובדרך בחזרה הם גם מוצאים חמור שיעזור לחריש.
כולם חוזרים לכפר ושמחים ביבולים שהצליחו לגדל, הם הצליחו לשקם את כפרם החרב.
המדריך מסכם את הסיפור ומשווה את עבודתם של הנערים כעת לזאת של הנערים לפני 2000 שנה.
לאחר מכן הם נוסעים לטקס הבאת ביכורים באצטדיון המכביה בתל אביב.
שחקןתפקיד יהודה גבאי יהודה קלמן קונסטנטינר- גלעד עוזיה דניה לוין שולמית, אשת יהודה זיומה בן ארצי הפרש יוסף כהן אבשלום שלמה לנדאו נפתלי אמנון כרמי אלחנן אביגיל ירושלמי מרים מרים חלפן רחל יוסף הדריך שמעון
הסרט בוים בידי נתן אקסלרוד וגם בידי אלף-ארי וולף (1902-1974), שהיה במאי הצגות בתיאטרון האהל.
לשניהם לא היה ניסיון בבימוי קולנועי.
לצד שחקני "האהל" השתתפו בסרט נערים ונערות משכונת מונטיפיורי בה היה ממוקם האולפן של אקסלרוד ותלמידי בית הספר בורוכוב בגבעתיים ובהם אמנון כרמי ששיחק בתור הנער אלחנן ונפל בקרב על גבעת הרדאר ב-26 במאי 1948. ילדיו של אקסלרוד, משה ואחיו אהרון, שהיה אז תינוק, השתתפו גם הם בסרט.
כן השתתפו תלמידי ומורי כפר הנוער אהבה בקריית חיים (בסרט הוא נקרא "נחלת אחים"), בו צולם חלק מהסרט.
את התלבושות עיצבה ג'ניה ברגר, שגם יצרה כמה אביזרים לסרט.
רעייתו של אקסלרוד, לאה, ערכה את הסרט והייתה אחראית על רכישת הציוד הנלווה.
חלק מציוד ההסרטה נרכש במצרים מחברת צילום גרמנית שצילמה שם סרט לפני כן.
את הצבא הרומאי גילמו שחקני קבוצת הכדורגל הפועל תל אביב משכונת מונטיפיורי.
את תחילת הצילומים עשו בסמוך לגדרה, אולם עקב המאורעות נאלצו להפסיק מחשש לפרעות ולהמשיך סמוך לדגניה וגם שם נקטעו הצילומים לאחר יומיים ולהמלט.
בהמשך צלמו במבצר שוני וגם שם נהרג שומר בסמוך באחד הלילות.
"מעל פסגת הר הצופים" (ובשמו המקורי: "ירושלים") הוא שיר נודע שעיבד אביגדור המאירי על פי שיר יידי - בשם "חצות", שכתב ברוך שפיר ופורסם בקרקוב בשנת 1886. החלק שנודע ממנו בציבור הוא הבית הראשון והבית האחרון שלו, המבטאים כיסופים ומחויבות לירושלים ואמונה בביאת המשיח.
הבית השני בשיר מקונן על ריבוי העדות והסכסוכים בעם ישראל.
בגרסה המולחנת הושמטו הבית השני והבית השלישי.
בגרסה זו, שיר זה שימש (ועדיין משמש, בצד שירה של נעמי שמר, ירושלים של זהב) מעין המנון לירושלים.
אחד הביצועים הנודעים לשיר הוא ביצועו של יהורם גאון.
ביצוע נוסף ביצע אבי בניון באלבומו אדם אחר.
הר הצופים מוזכר בשיר כמקום גאוגרפי שבשל הטופוגרפיה שלו, ניתן לראות ממנו את ירושלים, ומלבד זאת רומז שם ההר "צופים" לציפייה לישועה.
המשמעות הזו של הר הצופים מוזכרת כבר במסכת שמחות:
בשנת 2005 ביצעה השחקנית סיניה בן דור את השיר במסגרת הסדרה בצפר בפרק "זהירות טיול שנתי".
בשנת 2022 ביצעו הזמרים אברהם פריד ועידן עמדי את השיר במסגרת טקס יום ירושלים.
עמנואל עמירן, יששכר מירון, ראובן סיון (עורכים), בנבל עשור, עמ' 6, משרד החינוך והתרבות, 1958.
אפרים יוריה (עורך), שירון למצעד המחולות תשכ"ח, עמ' 42, עיריית חיפה, 1968.
משירי בית"ר, עמ' 27, הוצאת בסער, שנה לא ידועה.
יעקב מאור, אפי ניב (עורכים), יהורם גאון: אמצע הדרך, עמ' 37, הוצאת מאור, 1984.
מקס למפל (עורך), שירה בציבור: בכינוסי בית הספר התיכון בירושלים, עמ' 46, בית הספר התיכון בירושלים, 1948.
לא נפסיק לשיר / שירון בית ספר: הציונות בראי זמר, עמ' 8, בית הספר תמר רחל, 2000.
מישה בלכרוביץ' (עורך), שירים משלנו: אתמול והיום, עמ' 146, הוצאת כנרת, 1991.
מעכבי 5-אלפא רדוקטאז הם סוג של תרופות עם השפעה אנטי-אנדרוגנית המשמשות בעיקר בטיפול בנשירת שיער והגדלה שפירה של הערמונית.
בנוסף, הם משמשים לעיתים גם לטיפול בשיעור יתר בנשים וכמרכיב של טיפול הורמונלי לנשים טרנסג'נדריות.
תרופות אלה מעכבות את האנזים 5-אלפא רדוקטאז, המעורב בטרנספורמציות מטבוליות של מגוון סטרואידים אנדוגניים.
תפקידם העירי הוא במניעת המרה של טסטוסטרון, הורמון המין האנדרוגני העיקרי, לאנדרוגן דיהידרוטסטוסטרון החזק יותר (DHT).
מעכבי 5-אלפא רדוקטאז בדרך כלל נסבלים היטב אצל גברים ונשים וכוללים מעט תופעות לוואי.
עם זאת, נמצא שיש להם סיכון מסוים לירידה בחשק המיני, הפרעות זיקפה, הפרעות בשפיכה, אי-פוריות, רגישות בשדיים, גינקומסטיה, דיכאון, חרדה ודמנציה.
בנוסף, בעוד שמעכבי 5-אלפא רדוקטאז מפחיתים את הסיכון לפתח סרטן הערמונית, נמצא כי הם מגבירים את הסיכון לפתח סוגים נדירים של סרטן הערמונית.
פינסטריד הנמכרת, בין היתר, תחת השמות המסחריים, פרוסקר, פרופסיה ופרואבניר, מעכבת את תפקודם של שניים מהאיזואנזימים (סוגים 2 ו-3) של 5-אלפא רדוקטאז, ובכך מפחית את רמות ה-DHT במחזוריות של עד כ-70%.
דוטסטריד, הנמכר תחת השם המסחרי אדוורט, מעכב את כל שלושת האיזואנזימים של 5-אלפא רדוקטאז ויכול להפחית את רמות ה-DHT ב-95% ויכול גם להפחית את רמות ה-DHT בערמונית ב-97-99% בגברים עם סרטן הערמונית.
התרופות נחקרו גם בטיפול ומניעה של סרטן הערמונית וכיוון שלצד המניעה, הוא גם מעודד סוגים אחרים של סרטן הערמונית, לא נראה שיש יתרון הישרדותי לחולי סרטן הערמונית בטיפול עם פינסטריד.
פינסטריד הייתה התרופה הראשונה מהקבוצה שאושרה לשימוש רפואי.
מעל הגבעה הוא סרט קולנוע ישראלי משנת 2013 בבימויו של רפאל נג'ארי, עם אורי פפר, מוני מושונוב ומיכאלה עשת בתפקידים הראשיים.
הסרט הוקרן בפסטיבל הקולנוע בקאן 2013 (מסגרת שבועיים של הבמאים), בפסטיבל בנגקוק ופסטיבל הסרטים חיפה, 2013.
שאול (אורי פפר) הוא גרוש שחי בבדידות בתל אביב והוא מנסה להיחלץ מן המצב הנפשי הקשה אשר בו הוא שרוי.
יש לו בת אחת, מיכל (בתני גורנברג), שגרה עם גרושתו רונית (מיה דגן).
הוא עובד כפקיד בקופת חולים וכאשר לקוח (מרק רוזנבאום) מתפרץ עליו, הוא מחליט לקחת חופשה ולנסוע ברכבת לחיפה לפגוש את אביו האלמן שמעון (מוני מושונוב) אותו לא ראה חמש שנים.
שמעון עובד כאיש תחזוקה במרכז קסטרא.
הוא מנהל זוגיות עם בתי (מיכאלה עשת) אך הם גרים בדירות נפרדות.
לבתי יש חנות במרכז לאבנים ושמנים בעלי כושר ריפוי.
שלושתם יוצאים למסעדה אבל שאול נמצא בדיכאון וכמעט אינו מדבר.
הוא משוטט ברחובות חיפה, מחליק על דג בשוק ונשלח לאשפוז.
בבית החולים הוא נפגש באורלי (מאיה קניג) שנותנת לו את מספר הטלפון שלה אבל הוא בינתיים שקוע בבעיות משפחתיות לאחר שרונית שלחה את מיכל לסבא שמעון.
שאול מאשים את אביו בכל בעיותיו ומתעמת אתו.
בעקבות זה מחליטים שמעון ובתי לטפל בשאול בטיפול אלטרנטיבי בעזרת אבנים, מאגיות ושמנים למיניהם בעת שהוא שקוע בשינה.
שלושתם מבלים עם מיכל בגן החיות הלימודי חיפה ונהנים עד שמגיעה רונית שרבה עם שאול ולוקחת את מיכל בחזרה לתל אביב.
שאול המדוכא מחליט להתקשר לאורלי והם נפגשים ומתחיל משהו להתפתח ביניהם.
שם השחקן/יתשם הדמותהערותאורי פפרשאולמוני מושונובשמעוןאביו של שאולמיכאלה עשתבתיבת זוג של שמעוןמיה דגןאוריתגרושתו של שאולבתני גורנברגמיכלבתו של שאולמרק רוזנבאוםלקוח כעוס בקופ"ח
מעל המים הוא אלבום הבכורה של הזמר-יוצר הישראלי נועם בתן.
האלבום יצא לאור ב-12 במרץ 2023, באמצעות זהב מיוזיק ודי-מיוזיק.
האלבום כולל שירים בעברית ושיר אחד בשפה הצרפתית.
בהפקתו השתתפו היוצרים סתיו נחמיאס, דולי ופן, בן שופן, גיא קופלמן ויובל מעיין.
מתוך האלבום יצאו הסינגלים "אהבות ליום אחד", "בעיר שלי", "K.O (נוקאאוט)", "כביש מהיר", "היום" ו"בובה".
האחרון היה ללהיט והגיע למקום השלישי במצעד הרשמי של גלגלצ.
האלבום הגיע בשיאו למקום ה-21 במצעד האלבומים הישראלי של פלטפורמת ספוטיפיי.
מַעְלָה הוא כתב עת ישראלי לביקורת ספרות, בעריכתה של המשוררת והעורכת נועה שקרג'י.
כתב העת מַעְלָה, החל לצאת לאור במרץ 2021. גיליונות כתב העת יוצאים לאור אחת לשלושה חודשים, בהוצאת מקום לשירה.
חברי המערכת הם עטרה בן חנן, גלעד מאירי ואביב פטר.
בכתב העת מתפרסמות ביקורות ספרות ומסות בתחום הספרות.
הגליונות יוצאים לאור בדפוס ועולים גם לרשת האינטרנט.
בין היתר, התפרסמו בכתב העת מאמרים ורשימות פרי עטם של אלכס בן-ארי, אורית מיטל, יהודה ויזן, ליאור שטרנברג, צרויה להב, סיון הר-שפי ועוד.
בכתב העת משולבים יצירות אמנות חזותית מתחומים שונים כמו צילום וציור.
בדבר המערכת של הגיליון הראשון נכתב:
מעבר לביקורות הספרות, ולמסות, כתב העת כולל מספר מדורים קבועים.
מדור שעוסק בכריכה, עימוד, סוגי נייר ואמנות חזותית סביב עולם הספרות.
נכתב על ידי מורן שוב רובשוב ונוספים.
מעלה או זכות (בסנסקריט: פּוּנְייה) הוא מושג הנחשב בסיסי ב.
זהו כוח מועיל ומגן אשר מצטבר כתוצאה ממעשים, פעולות או מחשבות טובות.
עשייה מוסרית חיובית חשובה לתרגול הבודהיסטי: המעלה מביאה לתוצאות טובות ונעימות, קובעת את איכות החיים הבאים ותורמת לצמיחתו של האדם לקראת הארה.
בנוסף, המעלה משותפת גם עם אהוב שנפטר, על מנת לסייע לנפטר בגלגולו החדש.
למרות המודרניזציה, צבירת מעשים טובים נותרה חיונית במדינות בודהיסטיות מסורתיות והייתה לה השפעה משמעותית על הכלכלות הכפריות במדינות אלו.
המעלה קשורה למושגים של טוהר וטוב.
לפני הבודהיזם השתמשו במעלה בהתייחס לפולחן האבות הקדמונים, אך בבודהיזם זה קיבל משמעות אתית כללית יותר.