tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
לפי האמור שם, במקומות שהיו שלש ברכות נפרדות, הברכה הראשונה עסקה בתחיית המתים, השנייה בנחמת האבלים ובנחמת ירושלים, והשלישית בגמילות חסדים.
לעומת זאת, בתלמוד הבבלי במסכת כתובות מצוטט נוסח שנה של הברכה, שלפיו מדובר בארבע ברכות.
מסופר שם על פטירת בנו של רב חייא בר אבא, שהיה מלמד את בניו של ריש לקיש.
ריש לקיש ביקש מרבי יהודה בר נחמני לברך את הברכות:
בתלמוד מבואר שברכה זו נאמרה לאחר הקבורה, וכן כל שבעת ימי האבלות, אם היו פנים חדשות - היינו אנשים שלא השתתפו בטקס הלוויה והקבורה.
לדעת רש"י הברכה הראשונה פותחת בברוך אך שאר הברכות שאחריה אינן פותחות, מדין ברכה הסמוכה לחברתה.
אך יש שכתבו שאף הברכה הראשונה אינה פותחת בברוך.
ברכה זו אינה נוהגת היום.
ולמעשה כתב בשיטה מקובצת שכבר בימי הגאונים לא נהגו לברך ברכה זו.
מלבד ברכת הרחבה תיקנו חז"ל להוסיף כל שבעת ימי האבל ברכה נוספת בברכת המזון.
ברכה זו היה האבל מוסיף בברכת המזון בתוך ברכת "הטוב והמטיב".
בתלמוד במסכת ברכות הובאה ברייתא בה נחלקו תנאים בנוסח הברכה.
לדעת תנא קמא יש להוסיף בברכה הרביעית של ברכת המזון 'הטוב והמטיב ודיין האמת', ואילו לדעת רבי עקיבא יש לומר 'דיין האמת בלבד'.
נוסח נוסף הובא שם בתלמוד בשם מר זוטרא:
נוסחים שונים של הברכה מופיעים בראשונים, כך הוא הנוסח המופיע בספר משנה תורה לרמב"ם, ובשולחן ערוך:
אמנם בחלק מהראשונים מופיע נוסח ארוך יותר, וכן הביא ברמ"א:
יש שכתבו שתיקנו ברכה זו בברכה שלישית כשמגיע ל"ובנה ירושלים", שם יאמר:
בראשונים נחלקו האם ברכה זו נאמרת דווקא במנין או לא.
מחלקותם תלויה בזיהוי אותה ברכה הנזכרת במסכת מגילה לאומרה בעשרה: ובתלמוד ביארו: .
יש מהראשונים שסבורים שברכת רחבה זו היא הברכה הנאמת בבית הקברות, והיא אכן צריכה עשרה, אך ברכת אבלים שבברכת המזון נאמרת גם כשאין עשרה.
אמנם דעת התוספות ועוד, שהכוונה על ההוספות שמוסיפים בברכת המזון, שאין לאומרים כאשר אין שם עשרה גברים.
להלכה כתב בטור בשם אחד הגאונים שברכת אבלים מברכים בין אם יש שם עשרה ובין אם אין שם רק שלושה או אפילו כשמברך יחידי.
אך הוסיף שלדעת רבינו מאיר גם ברכה זו צריכה עשרה.
בכל שבעת ימי האבילות מוסיפין ברכה זו בברכת המזון.
לעניין הוספת הברכה בשבת, כתבו הפוסקים שאם מברכים אנשים נוספים לא יוסיף ברכה זו מאחר שאין אבילות בפהרסיה.
אמנם כשכל המסובים הן אבלים, צריכים להוסיף.
יבסדר רב עמרם כתב שגם בברכת הזימון יש לומר: "נברך מנחם אבלים שאכלנו משלו".
והם אומרים: "ברוך מנחם...", והמברך חוזר כן.
ואם יש עשרה יאמר: "נברך אלקינו מנחם...", והם עונים כן, וחוזר כן.
הרמב"ן בספרו תורת האדם הכריע כדעתו.
דעה זו אף הובאה בשולחן ערוך.
בבאר הגולה כתב שלא ראה שנוהגים להוסיף בברכה זו בבתי אבלים, שייתכן שסמכו על דברי התוספות שברכת אבלים היא רק בעשרה.
אמנם הברכי יוסף כתב שבמקומו אכן נוהגים בהוספות אלו בבתי אבלים.
ברכת אלוהי נשמה היא אחת מברכות השחר הנאמרות בכל יום קודם תפילת שחרית.
אף ברכה זו היא מתקנת חז"ל כשאר ברכות השחר, ונזכרה כבר בתלמוד בבלי.
יש שכתבו שהטעם שברכה זו אינה פותחת בברוך היא מפני שהיא ברכת הודאה, אך יש מהראשונים שכתבו שהטעם הוא מאחר שברכה זו סמוכה לברכת אשר יצר.
ברכה זו זכתה ללחנים רבים.
ברכה זו נזכרה בתלמוד בבלי:
במהות הברכה כתב בהגהות הגאון מווילנא, שברכת אלוהי נשמה היא מקבילתה של ברכת 'אשר יצר' ואף נתקנה כברכה הסמוכה לחברתה, כאשר אשר יצר נתקנה על גוף האדם, וברכת אלוהי נשמה נתקנה על הנשמה.
אולם בסידורי אשכנז המזרחי הקדומים, ברכות התורה נאמרות בין אשר יצר לאלוהי נשמה.
אמירתה לאחר שהתפלל תפילת העמידה
יש שכתבו שאם לא בירך ברכת 'אלהי נשמה' עד אחר שהתפלל שמונה עשרה שוב אינו יכול לברך אותה לאחר התפלה שכיון שכבר אמר 'ברכת מחיה המתים', הרי יצא ידי חובתו בברכה זו, מאחר שנזכר בה עניין דומה למחזיר נשמות.
לעומת זאת, בשערי תשובה כתב שברכת מחיה המתים עניינה על תחיית המתים שתהיה לעתיד, אך ברכת נשמה נתקנה על החזרת הנשמה בבוקר, ולכן לדעתו אם בעת שאמר ברכת מחיה מתים היה בדעתו לברך אלקי נשמה אחר התפלה רשאי לברך.
לדעת הערוך השולחן מאחר שהודה על הדבר הגדול של תחיית המתים לעתיד לבוא, שוב אינו יכול לברך על הדבר הקטן של החזרת הנשמה בבוקר, (בכלל מאתיים מנה).
אמירתה במי שלא ישן בלילה
אי לזאת, מי שהיה ניעור כל הלילה, אינו נהנה על החזרת נשמתו לאחר השינה, ויש מחלוקת ראשונים ופוסקים אם יכול לברך, ולכן פסקו שיש לשמוע מאדם אחר ולכוון לצאת ידי חובה בשמיעתו.
וכאשר אין שם מי שעומד לברכן שאפשר לצאת על ידו ידי חובה - לדעת רוב הפוסקים, יברך אותן בעצמו, וכך נוהגים כל הספרדים וחלק מהאשכנזים.
ויש שנוהגים להחמיר מספק לאומרן בלא שם ומלכות או לשמוע ולצאת ידי הברכה ממי שישן.
שינה ביום - יש שכתבו שאף מי שיישן שנת קבע ביום חייב לברך ברכה זו, ולהלכה נפסק שלא יברך.
בברכה זו רבו הנוסחאות, לדוגמה, יש שכתבו לומר "טהורה היא", ויש שכתבו שיש לומר "אתה יצרתה בי", וכן יש שגרסו "שהנשמה תלויה בקרבי" (דעת הרמב"ם).
ברכה זו זכתה ללחנים וביצועים רבים, מהם:
אלוקי נשמה - מיכאל שטרייכר.
נשמה שנתת בי - גלעד פוטולסקי באלבום הנשמה לך 4.
אלוקי נשמה - גרשי אורי בלחן של יוסי פריד
אלוקי נשמה - לחן של משה לאופר, ביצוע אברהם פריד באלבום רצוננו לראות את מלכנו.
ללחן גרסאות כיסוי רבות בהם: אברימי רוט באלבום זיץ 1. ילד הפלא נתנאל מנת.
אלוקי - נמואל הרוש לחן של איצי וולדנר.
אלוקי - שולי רנד מתוך אלבום ההופעה שולי רנד בקיסריה.
אלוקי נשמה - דודו פישר.
אלוקי - לחן של יהושע הנשטטר באלבום ונאמר לפניו עיבוד של מונה רוזנבלום, לשיר גם גרסת כיסוי בביצוע של שלמה זלמן הורביץ עם ילד הפלא אברהם חיים גרין, מונה רוזנבלום ומקהלת שירה.
שהנשמה בקרבי - יואלי וייס עם מקהלת שירה.
נשמה טהורה - יוסלה רוזנבלט.
אלוקי נשמה - יצחק מאיר.
הנשמה בקרבי - מוטי שטיינמץ באלבומו הנשמה בקרבי בלחן של רולי (ישראל) אזרחי ובעיבוד של רובי בנט.
א אידישע נשמה - חיים מרדכי עקשטיין.
גיבור כארי - מנדי וייס וסענדי שטיינר, בלחן של סענדי שטיינר, עיבוד והפקה אפרים מרקוביץ.
ברכיצ'יימפסה (שם מדעי: Brachychampsa) הוא סוג של תנינאי נכחד שהיה קרוב לאליגטורים המודרניים אך הותאם יותר לתנועה יבשתית.
הוא חי בשלהי הקרטיקון וגם בתחילת הפלאוגן, 83.5–63.5 מיליון שנה לפני זמננו.
מאובנים של תנינאי זה נמצאו ברחבי כמה מדינות בארצות הברית: ניו מקסיקו, קולורדו, ויומינג, מונטנה, דקוטה הצפונית והדרומית, ניו ג'רזי וססקצ'ואן.
מין נוסף ששויך לסוג תחילה נמצא בקזחסטן אך הועבר לסוג אחר.
לברכיצ'יימפסה זה נמצאו 3 מינים שהראשון שבהם נמצא בתצורת הל קריק ב-1911 על ידי הפלאונטולוג צ'ארלס ו.
המאובנים שלו מזכירים מעט עצמות אליגטור אך בעלי מבנה שיניים אחר שהיו בנויות למחיצת טרף נוקשה ולא רק לתפיסתו, לסת קצרה יותר ורגליים שהותאמו לריצה.
עם זאת תחילה סיווגו אותו כשייך למשפחת האליגטוריים.
זוחל זה הגיע לאורך וניזון מזוחלים קטנים יותר שחיו בתקופתו כולל דינוזאורים קטני גוף.
ברכילופוזאורוס (שם מדעי: Brachylophosaurus; מילולית: "לטאה קצרת-כרבולת") הוא סוג של דינוזאור בעל "מקור-ברווז" ממשפחת ההדרוזאוריים אשר חי באמריקה הצפונית לפני 78 מיליון שנה בסוף הקרטיקון.
המאובנים שלו התגלו ב- בתצורת נהר ג'ודית במונטנה ובתצורות אולדמן שבאלברטה.
סוג זה הוגדר ב-1953 בידי החוקר האמריקאי-קנדי היהודי צ'ארלס מורטרם שטרנברג והוא השתייך למין Brachylophosaurus canadensis.
החוקר ג'ק הורנר גילה מין שני, Brachylophosaurus goodwini ב-1988 אך חלק מהחוקרים סוברים שמדובר על אותו המין.
הברכילופוזאורוס היה בעל בליטה נמוכה על הגולגולת שהזכירה מבנה של צלחת ואולי נועדה להגן על הגולגולת.
חלק מהחוקרים סברו שהוא שימש להתגוששות בין הזכרים כמו זכרי יעלים אך מבנה הראש היה חלש מדי לצורך זה.
בדומה להדרוזאורים אחרים הוא היה בעל סוללת שיניים טוחנות בפיו שנועדו ללחך צמחייה קרקעית והוא היה בעל חלל אף גבוה וגדול, כמו אצל קרוביו הקריטוזאורוס והגריפוזאורוס.
פאול העריך את גודלו ב-11 מטרים ומשקל של 7 טונות.
הוא היה בעל רגליים ארוכות וזנב ארוך וגבוה.
ממצאי הדינוזאור, שחלקם גילו מומיות בעלות איברים משומרים ואפילו תיעוד אפשרי של טפילים מציגים דינוזאורים חולים שלקו בגידולים בגופם ובסרטן.
דינוזאור זה רעה בעדרים גדולים סביב נהר ג'ודית, אולי לצידם של אוכלי עשב נוספים כמו האלברטצרטופס, הג'ודיצרטופס והפרזאורולופוס.
ברכיצרטופס (שם מדעי: Brachyceratops; מילולית: "פרצוף מקורנן קצר") הוא סוג של דינוזאור צמחוני ממשפחת הצרטופסיים המוטל כיום בספק.
הוא סווג ב-1914 בידי החוקר האמריקאי צ'ארלס ו' גילמור.
המאובנים התגלו בשמורת אינדיאנים של שבט הבלאקפוט בתצורות שתי התרופות שבמונטנה.
רוב הפרטים שנמצאו היו פרטים צעירים ונראה שהעצמות התערבבו ביניהם.
אורך הפרטים הגיע למטר וחצי בלבד, קצר מאוד ביחס לבני משפחת הצרטופסיים הגדולים, דבר שנתן לסוג את שמו.
הברכיצרטופס במראהו דמה לצנטרוזאורוס והיה בעל קרן עבה ונמוכה על אפו וללא קרניים מעל המצח.
העטרה הייתה שבורה וקטנה אך ייתכן שזה בגלל הפרטים הצעירים שהתגלו.
בעבר חשבו שסוג זה הוא אותו הסוג של המונוקלוניוס שבוטל.
כיום מעריכים שהמאובנים של "ברכיצרטופס" הם למעשה פרט צעיר של רובאוזאורוס, אך מאחר שמאובני הברכיצרטופס חלקיים מאוד ובאים מפרט צעיר שלא פיתח עדיין מאפייני עטרה וקרניים הוא לא נחשב כטקסון תקף.
ברכיקיון (שם מדעי: Brachycyon; מילולית: "כלב זרוע") הוא סוג נכחד של יונק טורף בן למשפחה כלבי דב, אשר התקיים במהלך תקופת המיוקן בערבות אירואסיה ואמריקה הצפונית.
טורף זה היה קל משקל יחסית לקרוביו, אך היה זריז מהם.
הברכיקיון היה טורף באורך 80 סנטימטרים, בגובה 40 סנטימטרים ובמשקל ממוצע של 20 קילוגרם.
הוא היה בעל מבנה רגליים ארוכות ובעל לסתות קצרות דומות ללסתות דוביים או לכלב הקדום בורופאגוס, אשר עזרו לו למחוץ מזון קשה כמו עצמות.
הוא התפתח כנראה מאבות דמויי-שועל כמו הקיינודיכטיס וה-Haplocyon מהאוליגוקן, אשר דמו מעט לכלבים, אך בהדרגה פיתחו לסתות קצרות יחסית ואיבדו כמה מהשיניים הטוחנות שלהם - התאמה למחיצה גדולה יותר בעזרת הלסת.
יונק טורף זה כנראה ניזון מטרף בינוני או שהיה ניזון מנבלות בדומה לצבועים המודרניים.
ברכיכרוס (שם מדעי: Brachycrus) הוא סוג נכחד של מכפיל פרסה, הקרוב לגמליים ושויך לקבוצה הקדומה מריקואידודונטידה.
הוא חי במשך תקופת המיוקן שלפני 20.6-13.6 מיליון שנה מזמננו באמריקה הצפונית באזור המישורים הגדולים.
היונק הקדום סווג בשנת 1901 בידי החוקר ויליאם דילר מתיו והוא כלל 6 מינים, כשלפני זה שויך לסוג מריכוידון הקדום יותר.
המאובנים של סוג זה התגלו במדינות: קליפורניה, קולורדו, איידהו, מונטנה, נברסקה, נבדה, ניו מקסיקו, דקוטה הצפונית וויומינג.
יונק זה הגיע לאורך של 1.3 מטר ולמשקל מרבי של 328.7 קילוגרם.
הוא דמה במראהו לטפיר, וכן היה בעל לסתות קצרות עם חלל אף רחב בקדמת הלסת, מה שנחשב לשריד של חדק קצר ושפוף.
הלסת עצמה הייתה קצרה ובתוכה שורות של שיניים טוחנות גבוהות ובעלות חריצים שהותאמו ללעיסת עשב וצמחייה דומה.
במראהו הזכיר את המריכוידון שהיה כמותו בעל רגליים קצרות יחסית אך בעלות "כרית" כמו של הגמלים המודרניים, מה שמקבץ אותם יחדיו לקבוצה בעלי כרית.
ככל הנראה היה זה יונק שוכן ערבות שהשתמש בחדק שלו כדי לאחוז בעלי עצים או אף לנשום מתחת למים.
הוא ניזון מצמחייה עשבונית אותה לעס בשיניו הגדולות.
ייתכן שחי בעדרים קטנים כמו פרסתנים רבים.
ברכת אפרים ומנשה הוא סיפור מקראי, שמובא בפרשת ויחי, שבסוף ספר בראשית (פרק מ"ח), ובו יעקב מברך את בני יוסף, אפרים ומנשה, כאשר ידע שמותו קרב.
לאחר מכירת יוסף ומינויו למשנה לפרעה מלך מצרים, יעקב ובניו ירדו למצרים וקבלו שם אדמה בארץ גושן עקב היותם רועי צאן והיות ארץ גושן מקום מרעה.
לאחר שבע עשרה שנה מירידת יעקב למצרים קרבו ימיו למות.
כשיוסף הגיע ליעקב לפני מותו עם שני בניו מנשה ואפרים, יעקב שכב במטה והתיישב לכבודו של יוסף ואמר לו ששני בניו יהיו כשני שבטים בני יעקב ויקבלו שתי נחלות בארץ ככל אחד מהשבטים.
נוסחת "לי הם" מקבילה לנוסחת האימוץ בחוקי חמורבי, בה מכריז האב 'הם בני', העברת הבנים לחיק משפחתו של יעקב משמעותית גם מאחר שיש להם סב מצרי (פוטיפרע כהן און) שמן הסתם העדפותיו התאולוגיות היו שונות מאלו של יעקב.
יעקב פותח את דבריו בסיפור ברכת "אל שדי" שברך אותו "בלוז בארץ כנען": , וחותם אותם בתיאור מותה של רחל עליו, בבואו מפדן.
הפרשנים התקשו מאד בקשר בין סיפורים אלו לאימוץ הילדים, וכך פירש זאת הספורנו:
לפי גישה זו, שאותה הביא אבן עזרא בשם רס"ג, כונת יעקב להוכיח מברכת ה' על ריבוי זרעו ומסיפור מיתת רחל, כי בהכרח התכוון ה' שבני יוסף יחשבו אף הם בתוך בני יעקב.
אבן עזרא עצמו מבקר פירוש זה בחריפות:
ואכן הכיוון הרווח יותר בפרשנות הוא שברכת נתינת הארץ ליעקב היא מקור סמכותו להנחילה לבני יוסף, ואילו סיפור קבורת רחל הוא התנצלות בפני יוסף על כך שרחל אמו לא נקברה אף היא במערת המכפלה שם מבקש ממנו יעקב שיקבור אותו.
הפרשנים החדשים רואים בסיפור קבורת רחל הסבר לפיו השבת בני יוסף למשפחת יעקב היא פיצוי על מיתתה המוקדמת של רחל, שלא הספיקה להוליד ילדים נוספים; או על ריחוקה מן המשפחה בכך שלא זכתה להקבר בקבר המשפחתי.
בהמשך יעקב ביקש מיוסף שיקרב אליו את מנשה ואפרים בניו כי הוא התעוור מזוקן, וכשיוסף קרב אותם יעקב נשק להם וחיבק אותם.
נוסח הברכה שיעקב ברכם "המלאך הגאל אתי מכל רע יברך את הנערים ויקרא בהם שמי ושם אבתי אברהם ויצחק וידגו לרב בקרב הארץ" בהמשך הברכה ברך אותם שבני ישראל ישתמשו בשמם בשביל לברך, שיברכו שיהיו כאפרים ומנשה (הוא שם את אפרים לפני מנשה).
בפירוש הברכה כתוב ברש"י ש"המלאך הגואל אתי" זה המלאך שרגיל להשתלח אלי בצרתי, "יברך את הנערים" - מנשה ואפרים, "וידגו" הפירוש כדגים שפרים ורבים ואין עין הרע שולטת בהם.
כפי שניתן לראות בציור של רמברנדט ושל ציירים נוספים מנשה ואפרים נראים ילדים קטנים בעת הברכה, וכך היא המשמעות הפשוטה העולה מקריאת הפסוקים, לעומת זאת הפרשנות המקובלת נוקטת שהיו בני שבע עשרה שנה לפחות.
הרב אלחנן סמט ביאר את הפרשה באופן מחודש, לדידו הסיפור מתחלק לשניים, חלק ראשון מפגש א, וחלק שני מפגש ב, החלק הראשון היה בפעם הראשונה בה נפגשו ובאותה עת ברך את שני נכדיו הילדים שזה הרגע ראם בפעם הראשונה.
לאחר שבע עשרה שנה התקיים המפגש השני ואז ביקש יעקב מיוסף שיקברהו בארץ ישראל.
ברכיתרפיה (Brachytherapy; מקורה מהמילה היוונית βραχύς שמשמעותה - "מרחק קצר") היא סוג של רדיותרפיה, שבה מקור קרינה רדיואקטיבית אׇטוּם ממוקם בתוך או בסמוך לאזור בו דרוש הטיפול בגוף האדם (בדרך כלל גידול סרטני).
השימוש בברכיתרפיה נפוץ כטיפול בגידולים סרטניים בצוואר הרחם, בערמונית, בשד, בושט ובעור, אך ניתן לטפל באמצעותה גם בגידולים המצויים באזורים אחרים בגוף.
שיטה זו הוכחה כיעילה מבחינת שיעור ההחלמה מסרטן לא פחות מאשר טיפול בקרינה חיצונית (EBRT) ומאשר ניתוח, ואף הציגה תוצאות טובות יותר כאשר שולבה איתם.
ניתן לבצע ברכיתרפיה לבדה, וניתן גם ליצור שילוב בין ברכיתרפיה לניתוח, או לטיפול בקרינה חיצונית או לכימותרפיה.
בניגוד לטיפול בקרינה חיצונית בו קרני רנטגן בעוצמה גבוהה (ולעיתים קרני גמא מאיזוטופ רדיואקטיבי דוגמת קובלט-60) מוקרנות ישירות לאתר הגידול הסרטני מחוץ לגוף, ברכיתרפיה מערבת הצבה מדויקת של מקורות קרינה קצרי טווח (איזוטופים רדיואקטיביים דוגמת יוד-125 או צסיום-131) ישירות באתר הגידול הסרטני בתוך הגוף.
מקורות קרינה רדיואקטיבית אלו סגורים בתוך קפסולות או צינורות מגנים (שאינם רדיואקטיביים), ומאפשרים לקרינה המייננת לפגוע בתאי הסרטן בלבד ולא ברקמות הבריאות הסמוכות וכן מונעים מאיזוטופים רדיואקטיביים טעונים לנוע לתוך זרם הדם.
את הקפסולות המגנות ניתן להוציא מיד בתום הטיפול, או להשאירן בתוך הגוף לתקופה קצובה כאשר מדובר טיפול מתמשך.
המאפיין המרכזי של הברכיתרפיה הוא שהקרינה הרדיואקטיבית משפיעה רק על שטח מצומצם מסביב למקור הקרינה, ולכן החשיפה של רקמות בריאות סמוכות לקרינה היא מצומצמת.
נוסף על כך, גם כאשר המטופל זז או כאשר מתרחשת תזוזה של הגידול - עדיין מקורות הקרינה נותרים במקומם היחסי לגידול הסרטני ולא משפיעים על רקמות אחרות.
דבר זה הוא יתרון משמעותי לעומת טיפול בקרינה חיצונית.
הברכיתרפיה יכולה להיות מסווגת על פי 3 פרמטרים:
מיקום מקור הקרינה באזור המטרה.
"קצב מנה" או העוצמה של מנת הקרינה המוקרנת לגידול.
קיימים 2 סוגים עיקריים של טיפולי ברכיתרפיה מבחינת מיקום מקור הקרינה:
ברכיתרפיה תוך-רקמתית (interstitial) - מקורות הקרינה ממוקמים ישירות באתר המטרה של האזור הנגוע.
ברכיתרפיה בסמיכות לרקמה (Contact) - מקורות הקרינה ממוקמים בחלל הסמוך לרקמת המטרה.
סוג זה של ברכיתרפיה מחולק ל-4 תת-סיווגים:
ברכיתרפיה תוך-חללית (intracavitary brachytherapy) - ברכיתרפיה בחללים פנימיים של איברים בגוף כדוגמת צוואר הרחם, הרחם או הנרתיק.
ברכיתרפיה תוך-לומינלית (intraluminal brachytherapy) - ברכיתרפיה באיברים חלולים של הגוף כדוגמת קנה הנשימה והושט.
ברכיתרפיה שטחית (surface brachytherap) - ברכיתרפיה חיצונית לגוף (על העור).
ברכיתרפיה וסקולרית (intravascular brachytherapy) - ברכיתרפיה בתוך כלי דם, במקרה של טיפול בהיצרות שמתפתחת בתוך התומכן (in-stent restenosis) הנמצא בעורקים הכליליים.
"קצב המנה" של ברכיתרפיה מתייחס ל'עוצמה' שבה הקרינה מועברת לאזור המטרה, ומבוטא ביחידות של גריי לשעה (Gy/h).
ברכיתרפיה ניתנת לסיווג ל-4 קטגוריות על פי קצב מנה:
ברכיתרפיה בקצב מנה נמוך (Low-dose rate - LDR) מערבת שתילת מקורות קרינה הפולטים קרינה בקצב של 2 גריי לשעה לכל היותר.
השימוש בברכיתרפיה בקצב מנה נמוך נפוץ בעיקר בגידולים בחלל הפה, בלוע הפומי (oropharynx), בערמונית ובגידולי סרקומה.
ברכיתרפיה בקצב מנה בינוני (Medium-dose rate - MDR) מאופיינת במקורות קרינה הפולטים בין 2 ל-12 גריי לשעה.
ברכיתרפיה בקצב מנה גבוה (High-dose rate - HDR) מאופיינת במקורות קרינה הפולטים למעלה מ-12 גריי לשעה ונפוצה בטיפול בגידולים בצוואר הרחם, בוושט, בריאות, בשדיים ובערמונית.
ברכיתרפיה בקצב מנה פולסטילי (Pulsed-dose rate - PDR) - תצורה זו נפוצה בשימוש בטיפול בגידולים גניקולוגיים, וכן בגידולים בראש ובצוואר.
בברכיתרפיית PDR משתמשים במקור קרינה מסוג אחד של אירידיום-192 (192Ir), שמייצר עד 3 גריי לשעה; פולס בודד יארך בדרך כלל 10 דקות מדי שעה בתחילת הטיפול, אך ייתכן ויוארך עד ל-30 דקות בשלבים מתקדמים יותר, כאשר מקור הקרינה יחל לדעוך.
ב-PDR משתמשים במקור קרינה חזק מזה של LDR, אך מתאימים את מספר ומשך הפולסים כך שבסופו של דבר קצב המנה הכולל יהיה זהה לזה של LDR.
עם זאת, מקור הקרינה חלש פי 10 או פי 20 ממקור הקרינה של HDR, ולכן דרישות המיגון מצומצמות בהרבה ומקלות מאוד על אופן הטיפול.
הצבת מקורות הקרינה במטופל יכולה להיות קבועה או ארעית.
בברכיתרפיה ארעית ממקמים במטופל את מקור הקרינה למשך זמן מדוד (בדרך כלל דקות או שעות) ולאחר מכן מסירים אותו.
משך הזמן הספציפי לכל טיפול תלוי במגוון רחב של גורמים, ובהם קצב המנה הדרוש, וכן הסוג, הגודל והמיקום של הגידול הסרטני.
בברכיתרפיה ארעית בקצב מנה נמוך ופולסטילי (LDR ו-PDR), מקור הקרינה נותר בדרך כלל במקום עד ל-24 שעות, ולעומת זאת בברכיתרפיה בקצב מנה גבוה - מקור הקרינה מוצב למספר דקות בלבד.
בברכיתרפיה קבועה, הידועה גם בשם "השתלת זרעים" (seed implantation), מחדירים באזור המטרה מעין כדוריות או "זרעים" רדיואקטיביים בקצב מנה נמוך (LDR) שגודלם כגודלו של גרגר אורז, ומשאירים אותם שם בצורה קבועה עד שהם דועכים בהדרגתיות.
לאחר מספר שבועות או חודשים, רמת הקרינה הנפלטת על ידי הזרעים הללו פוחתת עד לכמעט אפס קרינה.
הזרעים הבלתי פעילים נותרים באזור הטיפול, אך ללא כל השפעה.
ברכיתרפיה קבועה משמשת לטיפול בעיקר בסרטן הערמונית.
במטרה לתכנן את הליך הברכיתרפיה בצורה נכונה ומותאמת אישית למטופל, יש לבצע בדיקה קלינית מקיפה על מנת להבין את המאפיינים של הגידול.
בנוסף לכך, ניתן להיעזר במגוון של אמצעי דימות ובהם צילום רנטגן, אולטראסאונד, סריקות CT ו-MRI, במטרה להעריך את גודלו ואת צורתו של הגידול וכן את מידת החיבור שלו לרקמות ולאיברים הסמוכים.
המידע מאמצעים אלו ייאסף ובאמצעותו ניתן לבנות מודל תלת מימד של הגידול ושל הרקמות הסמוכות לו.
באמצעות מידע זה ניתן לבנות תוכנית אופטימלית לפיזור נכון של מקורות הקרינה במטופל, וכן לקבלת החלטה באשר למיקום המדויק של מוליכי מקורות הקרינה (applicators).
מוליכים אלו אינם רדיואקטיביים ובדרך כלל עשויים דוגמת מחטים או קתטרים מפלסטיק, והם אלו שמעבירים את הקרינה לאזור הטיפול.
הסוג הספציפי של המוליך בו מחליטים להשתמש תלוי בסוג הגידול הסרטני ובמאפייניו.
התכנון הראשוני מסייע לוודא שאין "נקודות קרות" (בהן יש מעט מדי קרינה) או "נקודות חמות" (בהן יש יותר מדי קרינה) במהלך הטיפול, שעלולות לגרום לכישלון הטיפול או לתופעות לוואי, בהתאמה.
בטרם מציבים את מקורות הקרינה הרדיואקטיבית באזור הגידול, יש להחדיר את המוליכים ולמקם אותם בהתאם לתכנון הראשוני.
אמצעי דימות כגון צילומי רנטגן, פלואורוסקופיה ואולטרסאונד משמשים להדרכת הצוות בהחדרת המוליכים למיקומם הנכון וכדי לוודא שהתכנון הראשוני אכן מתאים ונכון.
ניתן להשתמש גם בסריקות CT ו-MRI.
ברגע שהמוליכים מוחדרים, הם מוחזקים במקומם כנגד העור באמצעות תפרים או נייר דבק כדי למנוע מהם לזוז.
הצילומים והסריקות של המטופל עם המוליכים הממוקמים (in situ) מועברים לתוכנה המעבדת את הנתונים, ומאפשרת לתמונות דו-ממדיות רבות של אזור הטיפול להיות מתורגמות ל"חולה וירטואלי" בתלת מימד.
דבר זה מאפשר לקביעת המיקום המדויק אליו יוחדרו בפועל המוליכים ומקורות הקרינה הרדיואקטיבית.
היחסים המרחביים בין המוליכים, אזור הטיפול והרקמות הבריאות הסמוכות בתוך ה"חולה הווירטואלי" הן למעשה הדמיה מדויקת של אותם היחסים במטופל אמיתי.
על מנת לזהות את הפיזור המרחבי האופטימלי של מקורות הקרינה בתוך המוליכים שברקמות הנגועות השונות, תוכנת העיבוד מאפשרת למעשה למקם מקורות קרינה וירטואליים בתוך החולה הווירטואלי.
בתוכנה קיים ייצוג גרפי של מקורות הקרינה, והיא מספקת תוכנית טיפול אופטימלית המתאימה בדיוק לאנטומיה של כל מטופל ומטופל.
מקורות הקרינה בהם משתמשים לברכיתרפיה לעולם יהיו סגורים בתוך קפסולה שאינה רדיואקטיבית.
ניתן להעביר את מקורות הקרינה לתוך קפסולות אלו בצורה ידנית, אך השיטה הנפוצה ביותר היא טכניקה המכונה "afterloading".
העברה ידנית בברכיתרפיה מוגבלת אך ורק לחלק מיישומי ה-LDR, עקב הסכנה שבחשיפה לקרינה של הצוות המטפל.
לעומת זאת, העברה ב-afterloading כוללת הצבה מדויקת של המוליכים באתר הטיפול, ולאחר מכן הטענה שלהם במקורות הקרינה.
מערכות הטענה מרוחקות (Remote afterloading systems) מספקות לצוות המטפל הגנה מחשיפה לקרינה בכך שהן מאבטחות את מקור הקרינה ומונעות את פיזור הקרינה.
ברגע שהמוליכים ממוקמים היטב במטופל, הם מחוברים למכונה המכילה את מקור הקרינה הרדיואקטיבי באמצעות סדרה של צינורות מקשרים.
תוכנית הטיפול נשלחת למכונת ה-afterloader השולטת על ההעברה של מקורות הקרינה לאורך הצינורות ולתוך המוליכים.
דבר זה מתרחש רק כאשר הצוות המטפל יוצא מחדר הטיפולים.
מקור הקרינה נותר ממוקם למשך הזמן שהוגדר בתוכנית הטיפול, ולאחר מכן חוזר לאורך הצינורות אל תוך המכונה.
כאשר העברת מקורות הקרינה מגיעה לסיומה, המוליכים מוסרים בזהירות מגוף המטופל.
לרוב, המטופלים מתאוששים במהירות מהליך הברכיתרפיה, דבר המאפשר לבצע הליך זה במרפאות חוץ.
בין 2003 ו-2012, שיעור המאושפזים לאחר ברכיתרפיה בבתי החולים בארצות הברית היה מצוי בירידה של 24.4% בממוצע לשנה בקרב מבוגרים בגילאים 45–64, ובירידה של 27.3% בממוצע לשנה בקרב מבוגרים בגילאי 65-84.
השימוש בברכיתרפיה נפוץ בטיפול בגידולים של צוואר הרחם, ערמונית, שד ועור.
ניתן להשתמש בברכיתרפיה גם בטיפול בגידולים במוח, בעיניים, באזור הראש והצוואר (שפתיים, רצפת הפה, לשון, הלוע האפי והלוע הפומי), בקנה הנשימה, במערכת העיכול (ושט, כיס המרה, דרכי המרה, חלחולת ופי הטבעת), מערכת השתן (שופכה, שופכנים ופין), במערכת המין הנקבית (רחם ונרתיק) וברקמות הרכות.
מאחר שניתן למקם את מקורות הקרינה הרדיואקטיביים בדיוק רב באתר הנגוע, ברכיתרפיה מאפשרת הקרנה של מנות גבוהות של קרינה על שטח מצומצם.
יתרה מזאת, מכיוון ומקורות הקרינה ממוקמים בתוך או בסמוך לאתר הגידול הסרטני, הם שומרים על מיקומם ביחס לגידול גם כאשר המטופל נע או כאשר ישנה תנועה כלשהי של הגידול הסרטני בתוך הגוף.
באופן זה, מקורות הקרינה נותרים מכוונים במדויק.
דבר זה מאפשר וודאות לגידול כולו לקבל את רמת הקרינה האופטימלית, וכן מצמצם את הסכנה של נזק לרקמות בריאות הסמוכות, ובכך מגביר את הסיכויים להחלמה ולשימור הפעילות של האיבר הנגוע.
השימוש בברכיתרפיית HDR מאפשר מספר טיפולים מצומצם יותר בהשוואה לטיפול בקרינה חיצונית (EBRT), כך שתוכנית הטיפול הכוללת מושלמת בזמן קצר יותר.
דבר זה מסייע בהפחתת הסיכויים להישרדותם של תאי סרטן והמשך חלוקה ושגשוג שלהם במרווחי הזמן שבין כל טיפול למשנהו.
רבות מטכניקות הברכיתרפיה מבוצעות במרפאות חוץ, דבר המאפשר נוחות הרלוונטית במיוחד לאנשים עובדים, לקשישים או למטופלים המתגוררים במרחק רב מבתי החולים.
השימוש בברכיתרפיה כטיפול בגידול סרטני מתאפשר אך ורק במקרה של גידול קטן או אפילו גידול מתקדם אך תׇחוּם (ללא גרורות שהתפשטו למקומות אחרים בגוף).
במקרים מסוימים, טיפול בברכיתרפיה לגידולים ראשוניים הוא שווה ערך לפרוצדורה כירורגית, גם מבחינת היעילות וגם מבחינת תופעות הלוואי הנלוות.
במקרים של גידולים מתקדמים ותְחוּמִים, ייתכן שניתוח אינו המענה הטיפולי הטוב ביותר (למשל, במקרה שבו לא ניתן מבחינה טכנית להסיר את כל הגידול); במצב כזה, רדיותרפיה ובכללה גם ברכיתרפיה, מציעות את הסיכוי היחיד לריפוי המחלה.
בשלבי מחלה מתקדמים יותר, ניתן להשתמש בברכיתרפיה כטיפול פליאטיבי וכך להקל על חלק מתסמיני המחלה.
במקרים שבהם אין גישה נוחה לגידול הסרטני, או לחלופין אם הוא גדול מדי ולא מתאפשר פיזור אופטימלי של הקרינה באזור הטיפול, ניתן להשתמש בשילוב של ברכיתרפיה עם טיפול בקרינה חיצונית או עם ניתוח.
שילוב של ברכיתרפיה עם כימותרפיה לבדה הוא נדיר.
ברכיתרפיה משמשת בתצורותיה השונות לטיפול בסוגי סרטן רבים:
סרטן צוואר הרחם: ברכיתרפיה נפוצה בטיפול בגידול סרטני בשלב מוקדם או תׇחוּם היטב בצוואר הרחם במדינות רבות.
ניתן להשתמש במגוון טכניקות: LDR, HDR או PDR ואין הבדל סטטיסטי מובהק ביניהן בסיכויי הישרדות ובסיכויי החלמה מלאים מהסרטן.
כמו כן ניתן לבצע טיפול משולב של ברכיתרפיה עם טיפול בקרינה חיצונית (EBRT), וכך מושגת יעילות רבה יותר מאשר טיפול בקרינה חיצונית בלבד (למשל במקרה של קרצינומה מתקדמת בצוואר הרחם).
הדיוק הרב שמספקת הברכיתרפיה מאפשר העברת מנות גבוהות של קרינה לאתר הנגוע בצוואר הרחם, תוך צמצום בחשיפה לקרינה לרקמות הבריאות הסמוכות.
סרטן עור: טיפול באמצעות ברכיתרפיית HDR בגידולים בעור שאינם מלנומה, למשל בקרצינומת תאי בסיס (basal cell carcinoma) או בסרטן תאי קשקש (squamous cell carcinoma), מספק אופציה אלטרנטיבית להליך כירורגי.
דבר זה הוא רלוונטי במיוחד לגידולים באף, באוזניים, בעפעפיים או בשפתיים, שבהם הליך כירורגי עלול לגרום להשחתה של האזור, ולצורך בשיקום נרחב של האזור לאחר מכן.
ניתן להשתמש במוליכים (applicators) רבים על מנת להבטיח שמתקיים מגע הדוק בין מקורות הקרינה לבין העור, באופן שתתבצע העברה של מנת הקרינה האופטימלית לאתר הנגוע.
שימוש בברכיתרפיה בסרטן העור מביא ליעילות קלינית ולתוצאות קוסמטיות טובות; מחקרים שבהם בוצע מעקב ב-5 השנים שלאחר מכן הראו שטיפול בברכיתרפיה השתווה ביעילותו לטיפול בקרינה חיצונית (EBRT), ואף היה נוח יותר מאחר שהצריך מספר קטן יותר של טיפולים.
סרטן הערמונית: הטיפול בסרטן הערמונית באמצעות ברכיתרפיה מתבצע או כברכיתרפיית LDR קבועה והשתלת "זרעים", או כברכיתרפיית HDR זמנית.
ברכיתרפיה קבועה מתאימה למטופלים עם גידול תׇחוּם ובעלי פרוגנוזה טובה, ובמקרים אלו הוכח כי היא מאוד יעילה במניעת גידולים חוזרים בערמונית.
שיעור ההישרדות דומה לזה הקיים בטיפול בקרינה חיצונית או בניתוח של כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית, אך מטופלים שבחרו בברכיתרפיה סבלו במידה פחותה מתופעות לוואי כגון אימפוטנציה או אי שליטה על הסוגרים.
ההליך עצמו הוא מהיר, ומטופלים יכולים ללכת לביתם באותו היום ולשוב לפעילות שגרתית לאחר יום או יומיים בלבד.
לעומת זאת, ברכיתרפיית HDR זמנית היא למעשה גישה חדשה לטיפול בסרטן הערמונית, ואינה נפוצה באותה המידה כברכיתרפיית LDR קבועה.
השימוש בה נעשה בעיקר כדי לספק מנת קרינה נוספת מלבד הטיפול בקרינה חיצונית (פרקטיקה הקרויה boost" therapy"), ודבר זה מאפשר ביצוע של הקרנה חיצונית קצרה יותר.
גידולי מוח: שיטת STaRT (ראשי תיבות של "Surgically Targeted Radiation Therapy") היא פיתוח חדש של ברכיתרפיה קבועה המותאמת באופן ספציפי לטיפול בגידול סרטני במוח.
שיטה זו קיבלה אישור מה-FDA לטיפול בגידולים תוך-גולגולתיים ממאירים חדשים (שאובחנו לראשונה) או חוזרים, ובהם מנינגיומות, גליומה בדרגה גבוהה וגליובלסטומות.
במחקר קליני שבוצע נמצא כי שיטה זו מביאה לשיפור השליטה בגידול מקומי בהשוואה לטיפולים אחרים שנעשו באותו אתר נגוע, וללא סיכון יתר של תופעות לוואי.
סרטן הושט: עבור טיפול בגידול סרטני בושט, השימוש בברכיתרפיה נעשה או כמנת קרינה נוספת (boost" therapy") או כטיפול פליאטיבי.
נמצא שטיפול בברכיתרפיה לאחר טיפול בקרינה חיצונית או לאחר ניתוח אצל חולי סרטן הושט, מביא לשיפור של שיעור ההישרדות בהשוואה לטיפול בקרינה חיצונית או ניתוח לבדם.
סרטן השד: רדיותרפיה כיום היא טיפול סטנדרטי עבור נשים שעברו למפקטומיה או מסטקטומיה, וכן מרכיב אינטגרלי בתרפיה שמטרתה שימור השד.
ניתן להשתמש בברכיתרפיה לאחר ניתוח או לפני כימותרפיה או כטיפול פליאטיבי במקרה של סרטן מתקדם.
לרוב השימוש הוא בברכיתרפיית HDR זמנית.
לאחר ניתוח, ניתן לבצע ברכיתרפיה של השד כמנת קרינה נוספת (boost" therapy") לאחר הקרנת שד מלאה (WBI) באמצעות טיפול בקרינה חיצונית.
היתרון המשמעותי של ברכיתרפיה של השד בהשוואה להקרנת שד מלאה היא שבברכיתרפיה ניתן להעביר קרינה מדויקת בקצב מנה גבוה לאתר הגידול, תוך כדי צמצום הקרינה המגיעה לרקמות הבריאות הסמוכות כגון הצלעות והריאות.
קיימות 5 טכניקות לברכיתרפיה של השד:
ברכיתרפיה תוך רקמתית (Interstitial breast brachytherapy) הכוללת הצבה זמנית של מספר קתטרים גמישים עשויים פלסטיק בתוך רקמת השד.
קרינה מסוג זה ניתנת בהרדמה מספר שבועות לאחר הניתוח ולאחר שהפצע החלים.
הקתטרים ממוקמים בזהירות על מנת לאפשר קרינה המוכוונת בצורה אופטימלית לאזור הטיפול בלבד ולא לרקמות הבריאות הסמוכות.
הקתטרים מחוברים למכונת ה-afterloader, אשר מעבירה לאתר הנגוע את מנת הקרינה בהתאם לתוכנית הטיפול.
הטיפול ניתן פעמיים ביום, והקתטרים נשארים בשד המטופלת למשך חמישה עד שישה ימים.
אין צורך באשפוז במהלך הטיפול.
תרפיית קרינה תוך-ניתוחית (Intraoperative radiation therapy - IORT) המעבירה קרינה במהלך ניתוח למפקטומיה על מנת להסיר את הגידול הסרטני.
יש למקם מוליך בחלל שנותר לאחר הסרת הגידול, ומכשיר afterloader נייד מייצר קרינה (קרני רנטגן או אלקטרונים) ומעביר אותה דרך המוליך.
הקרינה מועברת כולה בבת אחת, ולאחר מכן המוליך מוסר בטרם סגירת ותפירת החתך במטופל.
ברכיתרפיה תוך-חללית (intracavitary breast brachytherapy) - מכונה גם ברכיתרפיה באמצעות בלון, ומערבת הצבה של קתטר בודד בתוך החלל הנותר לאחר הסרת הגידול בניתוח למפקטומיה.
הקתטר יכול להיות ממוקם במהלך הלמפקטומיה או לאחריה.
דרך הקתטר מנפחים בלון בתוך החלל, כך שהקתטר מחובר למכונת ה-afterloader, וזו מעבירה את מנת הקרינה דרך הקתטר לתוך הבלון.
ישנם מכשירים המסוגלים לשלב את המאפיינים של ברכיתרפיה תוך-רקמתית ושל ברכיתרפיה תוך-חללית של השד (למשל SAVI), על ידי כך שהם משתמשים במספר רב של קתטרים (בדומה לברכיתרפיה תוך-רקמתית ובשונה מתוך-חללית) המוחדרים דרך נקודת כניסה בודדת לתוך השד (בדומה לברכיתרפיה תוך-חללית ובשונה מתוך-רקמתית בה נדרשים מספר פתחי כניסה).
מחקרים העלו שהשימוש בקתטרים מרובים מאפשר לכוון את הקרינה בצורה מדויקת יותר.
ברכיתרפיה באמצעות השתלת זרעים קבועים בשד (Permanent breast seed implantation - PBSI) מערבת הרבה "זרעים" רדיואקטיביים (מעין כדוריות קטנות) לתוך השד באזורים המקיפים את אתר הגידול, בדומה לטכניקה הנעשית במקרים של סרטן הערמונית.
הזרעים נשתלים בהליך האורך 1–2 שעות ומקרינים במהלך החודשים שלאחר מכן עד לדעיכתם ההדרגתית.
מחקרים מצאו שלא קיימת סכנה מהחשיפה לקרינה לאחרים (דוגמת בני זוג).
ברכיתרפיה לא פולשנית של השד (non-invasive breast brachytherapy) הכוללת ממוגרפיה כדי למקם את אתר המטרה, ומקור קרינה בעל קצב מנה גבוה (HDR).
מתאים בייחוד למטופלים שלא רוצים או לא יכולים לבצע הליך פולשני.
לעיתים תידרש התערבות קוסמטית לאחר הטיפול.
ההיתכנות לקיומן וכן טבען של תופעות הלוואי האקוטיות, הסאב-אקוטיות וארוכות הטווח לאחר טיפול בברכיתרפיה תלויה מאוד במיקום הגידול ובסוג הברכיתרפיה בה נעשה שימוש.
תופעות לוואי אקוטיות הקשורות לברכיתרפיה הן חבלות מקומיות, נפיחויות, דימומים ואי נוחות באזור בו בוצע הטיפול.
תופעות אלו חולפות בדרך כלל לאחר מספר ימים מסיום הטיפול.
תיתכן גם תחושת עייפות לתקופה קצרה.
ברכיתרפיה של סרטן הערמונית ושל סרטן צוואר הרחם עלולות לגרום לסימפטומים זמניים ואקוטיים במערכת השתן, דוגמת אצירת שתן, אי שליטה על הסוגרים או דיזוריה (Dysuria - כאבים בעת מתן השתן).
ייתכנו גם תופעות של בחילות, עצירות ודימום רקטלי קל.
במקרה של ברכיתרפיה קבועה המערבת השתלת זרעים רדיואקטיביים בבלוטת הערמונית, קיים סיכוי קטן להגירה של חלק מהזרעים מחוץ לאזור הטיפול אל שלפוחית השתן או אל השופכה ומשם אל השתן.
ברכיתרפיה של סרטן העור עלולה לגרום לקילוף של השכבות החיצוניות של העור (desquamation) באזור הטיפול בשבועות שלאחר הטיפול, תופעה שחולפת לאחר 5–8 שבועות.
אם הגידול הסרטני ממוקם בשפתיים עלולים להיווצר כיבים אשר חולפים בדרך כלל באופן ספונטני לאחר 4–6 שבועות.
בנוסף עלולה להיות נשירת שיער, שינויים פיגמנטיים וטלנגיאקטזיה (Telangiectasia).
רוב תופעות הלוואי האקוטיות הקשורות לברכיתרפיה ניתנות לשליטה על ידי תרופות או באמצעות שינויים תזונתיים, ובדרך כלל חולפות זמן מה מרגע סיום הטיפול.
בחלק קטן מהאנשים, ברכיתרפיה עלולה לגרום לתופעות לוואי ארוכות טווח בעקבות נזק לרקמות בריאות הסמוכות לגידול.
תופעות לוואי אלו בטבען הן בדרגת חומרה קלה או בינונית; למשל, הפרעות במערכת העיכול והשתן עלולות שלא לחלוף מעצמן לאחר טיפול בסרטן הערמונית או צוואר הרחם, וייתכן וידרשו טיפול מתמשך.
נוסף על כך, ברכיתרפיה של סרטן הערמונית עלולה לגרום להפרעת זיקפה (erectile dysfunction) בכ-15-30% מהמטופלים.
הסיכון להפרעות זיקפה קשור לגיל, כך שלאנשים מבוגרים יותר קיים סיכון גבוה יותר מאנשים צעירים, וכן קשור למידת התפקוד של הפין לפני הטיפול.
בקרב מרבית המטופלים שחווים הפרעות זיקפה לאחר ברכיתרפיה, התופעה היא בת טיפול באמצעות תרופות דוגמת ויאגרה.
הסיכון להפרעות זיקפה לאחר ברכיתרפיה הוא נמוך בהשוואה לכריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית.
ברכיתרפיה של סרטן השד או של סרטן העור עלולות לגרום להיווצרות רקמות צלקתיות מסביב לאזור הגידול.
בברכיתרפיה של סרטן השד עלולה להתרחש גם נקרוזה של רקמת שומן, דבר היכול להביא לכך שרקמת השד תהיה נפוחה ורגישה; תופעה זו מתרחשת בדרך כלל לאחר 4–12 חודשים מסיום הטיפול ומשפיעה על כ-2% מהמטופלים.
סכנה לחשיפה לקרינה של הסביבה הקרובה: בברכיתרפיה זמנית, בה לא נותר בגוף אף מקור קרינה רדיואקטיבי לאחר הטיפול, לא קיימת סכנה לחשיפה לקרינה בקרב הסביבה הקרובה של המטופלים.
במקרה של ברכיתרפיה קבועה, נותרים בגוף מקורות קרינה בקצב מנה נמוך, אך קרינה זו יכולה להשפיע רק על רקמות הנמצאות במרחק של מילימטרים ספורים ממקורות הקרינה.
ובכל זאת, כאמצעי זהירות, ישנם מטופלים המקבלים הנחיות שלא להתקרב לילדים קטנים או לנשים בהיריון לזמן קצר לאחר הטיפול.
סכנות סביבתיות: בעבר, הבקרה והשמירה על הזרעים הרדיואקטיביים של הברכיתרפיה הייתה תחת סטנדרטים נמוכים, ולכן קיימת סכנה שחלק מהם גם כיום אינם נמצאים תחת פיקוח.
בשנת 2011 נמצא בגן משחקים בפראג שבצ'כיה מחט רדיום ששימשה לברכיתרפיה, שהקרינה 500 מיקרו-סיוורט לשעה ממרחק של מטר.
הקרינה המשתחררת במהלך הליך הברכיתרפיה היא קרינה רדיואקטיבית.
בגרעין האטום מצויים הפרוטונים הטעונים מטען חיובי והנייטרונים חסרי המטען החשמלי, ואילו בקליפת האטום מצויים האלקטרונים הטעונים שלילית.
לכל יסוד כימי יש מספר קבוע של פרוטונים הנמצאים בגרעינו (מספר אטומי), כך שכל האטומים השייכים לאותו יסוד מכילים מספר פרוטונים זהה, וזוהי למעשה התכונה המבדילה בין יסודות שונים בטבע.
מאידך, קיימים אטומים של אותו היסוד עם מספר נייטרונים שונה, ולכן עם מסה אטומית שונה, הנקראים איזוטופים.
מרבית האיזוטופים אינם קרויים בשם מיוחד, אלא שמם מורכב משם היסוד ומסכום הפרוטונים והנייטרונים שבגרעינו.
למשל, אירידיום-192 הוא איזוטופ של אירידיום שבגרעינו סך הפרוטונים והנייטרונים ביחד הוא 192.
ישנם כוחות מנוגדים בגרעין האטום.
מצד אחד, בין הפרוטונים מתקיימת דחייה חשמלית מאחר שיש להם מטענים חשמליים זהים, ולכן הגרעין שואף להתפרק.
מצד שני, הכוח הגרעיני מושך את הפרוטונים והנייטרונים זה לזה ומונע את התפרקות הגרעין.
עוצמת הכוח הגרעיני יורדת ככל שהמרחק בין הפרוטונים והנייטרונים גדל, ולכן באטומים בעלי גרעין גדול (כל היסודות בעלי מספר אטומי הגבוה מזה של עופרת), הכוח הגרעיני אינו גדול דיו כדי לגבור על הדחייה החשמלית ביניהם וכתוצאה מכך כל היסודות הללו הם רדיואקטיביים ואינם יציבים.
איזוטופים שהגרעין שלהם אינו יציב עשויים להתפרק בתהליך הפולט אנרגיה, והם נקראים איזוטופים רדיואקטיביים.
הקרינה הרדיואקטיבית המשתחררת בתהליך ההתפרקות היא למעשה פליטה ספונטנית של חלקיקים מגרעין האטום, אשר גורמת לגרעין אטום בלתי יציב להפוך ליציב.
הקרינה הרדיואקטיבית היא קרינה מייננת, הווה אומר שביכולתה ליינן חומר ולשחרר אלקטרונים מתוך אטומים אחרים.
יכולת היינון של כל חלקיק תלויה אך ורק באנרגיה שלו ולא בכמות החלקיקים.
החלקיקים הנפלטים במסגרת הקרינה המייננת יכולים להיות אלקטרונים ופרוטונים (בעלי מסה ומטען), נייטרונים (בעלי מסה אל חסרי מטען) או פוטונים (חסרי מסה ומטען).
הקרינה הרדיואקטיבית המשמשת בברכיתרפיה נפלטת במגוון תצורות: קרינת אלפא, קרינת בטא, קרינת גמא ופליטת אלקטרונים.
חלקיקי אלפא (α) הם למעשה יונים של הליום-4 (גרעינם מכיל 2 פרוטונים ו-2 נייטרונים).
כאשר אטום רדיואקטיבי פולט קרינת אלפא, המספר האטומי שלו (מספר הפרוטונים שלו) קטן ב-2 ואילו מספר המסה שלו (מספר הפרוטונים והנייטרונים יחד) קטן ב-4, והוא הופך למעשה לאטום חדש.
חלקיקים אלו הם בעלי אנרגיה קינטית טיפוסית של כ- עד .
מאחר שחלקיקי אלפא הם בעלי מסה כבדה וטעונים חיובית, הם אמנם גורמים ליינון רב אך לאורך מרחק קצר מאוד - מספר סנטימטרים באוויר, ורק 50–90 מיקרומטרים (μm) ברקמות החיות.
מסיבה זו במהלך השנים לא בוצע שימוש בחלקיקי אלפא בהליך הברכיתרפיה.
אך בשנת 2010 גילו החוקרים פרופסור יונה קיסרי ויצחק קלזון מאוניברסיטת תל אביב שכאשר משתמשים באיזוטופ רדיום-224, חלקיקי האלפא שמשתחררים יכולים לחדור עד 3 מ"מ ברקמות החיות.
מלבד זאת, משתחררים גם אטומים החודרים לתוך הגידול הסרטני ופולטים חלקיקי אלפא משלהם (cascading effect), ולכן נדרשים הרבה פחות חלקיקי אלפא על מנת לחסל את הגידול.
השימוש ברדיום-224 הוא הדוגמה היחידה לשימוש בחלקיקי אלפא בברכיתרפיה ומכונה תרפיית DART (Diffusing alpha-emitters radiation therapy).
יתרון נוסף של חלקיקי אלפא הוא שביכולתם לגרום לנזק הביולוגי רב יותר, שכן נזק זה גדול יותר ככל שהקרינה גורמת ליוניזציה צפופה ברקמה החשופה.
צפיפות היוניזציה נמדדת על ידי גודל הקרוי LET (linear energy transfer).
קרינת אלפא וקרינת נייטרונים הן בעלות LET גבוה במים וברקמה אנושית, ואילו קרינת ביתא וגמא הן בעלות LET נמוך.
מכאן שלחלקיקי אלפא יש פוטנציאל גדול יותר לגרום נזק ביולוגי בהשוואה לקרינת בטא וגמא.
חלקיקי בטא (β) הם אלקטרונים (חלקיק −β) או פוזיטרונים (חלקיק +β) בעלי אנרגיה גבוהה ומהירות גבוהה הנפלטים במהלך התפרקות בטא.
בברכיתרפיה נעשה שימוש בחלקיקי −β אשר נוצרים כאשר אחד הנייטרונים בגרעין פולט אלקטרון, ועל ידי כך הוא הופך לפרוטון חיובי.
בתהליך זה מספר הפרוטונים בגרעין גדל באחד ומספר המסה אינו משתנה.
חלקיקי בטא מייננים יותר מאשר קרני גמא אך פחות מאשר קרני אלפא, והם חדירים יותר מאשר חלקיקי אלפא אך פחות מקרני גמא.
חלקיקי −β נעים מהר יותר מחלקיקי אלפא בגלל המסה הנמוכה שלהם (אלקטרונים לעומת גרעין הליום), ומסוגלים לחדור למרחק של כמה מטרים באוויר ובין 0.2 ל-12 מילימטרים במים וברקמות חיות.
הם בעלי צפיפות יוניזציה (LET) נמוכה, והאנרגיה שלהם נעה בין 0.05 ל-2.3 MeV.
כתוצאה מכך הם בעלי יכולת פחותה לגרום נזק ביולוגי בהשוואה לחלקיקי אלפא.
עם זאת, חלקיקי בטא מתאפיינים בתופעה הנקראת "אש צולבת" (cross fire), המתארת את המסלול הארוך אותו עוברים החלקיקים דרך שכבות תאים רבות.
מחקרים הראו שתאים רגישים יותר לקרינת בטא כאשר הם נמצאים בשלב G2 של מחזור התא, השלב לאחר הכפלת הדנ"א (כאשר התא מתכונן לחלוקה), וכאשר יש כמות חמצן גבוהה.
הימצאות של חמצן בקרבת חלקיקי הבטא היא חיונית, ומביאה להיווצרותם של רדיקלים חופשיים המזיקים מאוד לדנ"א.
הן זמן מחצית החיים והן כמות האטומים פולטי קרינת הבטא באתר המטרה משפיעים על יעילות חיסול הגידול הסרטני, כיוון שהם שמתחרים באנזימי תיקון של גדילי הדנ"א.
דוגמאות למקורות קרינה רדיואקטיבית העושים שימוש בקרינת בטא הן סטרונציום-90 ואיטריום-90.
קרני הגמא (γ) הם פוטונים הנפלטים בתהליך דעיכה רדיואקטיבי, בעלי אנרגיה מייננת נמוכה יותר מאשר חלקיקי בטא ובהתאם בעלי יכולת חדירות גבוהה בהרבה.
להבדיל מחלקיקי האלפא והבטא, קרני הגמא אין מסה או מטען חשמלי, ולכן לא ניתן לשנות את כיוונה בעזרת שדה מגנטי או חשמלי.
היסוד בו מתרחש תהליך פליטת פוטון גמא לא ישנה את מספר המסה או את המספר האטומי שלו בעקבות הפליטה.
כדי לחסום אותה יש לשים מגן עופרת או מגן בטון עבים.
קרינת גמא המשתחררת מאיזוטופ אינה ניתנת לשליטה וממשיכה להקרין עד לדעיכה המוחלטת של האיזוטופ.
אירידיום-192 הוא מקור הקרינה הנפוץ ביותר בשימוש בברכיתרפיה.
איזוטופ זה פולט קרינת גמא באנרגיה בינונית, והוא בעל פעילות ספציפית גבוהה.
החיסרון שלו הוא זמן מחצית החיים הקצר יחסית.
לכידת אלקטרון היא סוג של התפרקות של איזוטופים, המתרחשת כאשר אלקטרון מקליפה פנימית בגרעין מתאחד עם פרוטון ומומר לנייטרון; אובדן האלקטרון מהקליפה הפנימית מותיר אחריו חלל אותו ימלא אחד מהאלקטרונים החיצוניים יותר, וכאשר האלקטרון החיצוני יעשה זאת הוא יפלוט אנרגיה.
לכידת אלקטרון תתרחש כאשר יש יותר מדי פרוטונים בגרעין האטום, והאנרגיה שתשתחרר תהיה לעיתים קרובות בתצורה דומה לזו של קרני רנטגן.
אפקט אוז'ה היא תופעה שבה פליטת אלקטרון מאטום גורמת לפליטה נוספת של אלקטרון.
כאשר אלקטרון עוזב את רמת היסוד של האטום, אלקטרון מרמת אנרגיה גבוהה יותר ימלא את ה"חלל" שנוצר, ובתהליך זה יעביר אנרגיה לאלקטרון בקליפה החיצונית שיושלך כתוצאה מכך מהגרעין.
האלקטרון השני שנפלט נקרא אלקטרון אוז'ה (Auger electron).
אלקטרוני אוז'ה הם בעלי אנרגיה נמוכה מאוד המועברת על פני מרחקים מיקרומטריים-ננומטריים ברקמות החיות, כך שצפיפות היוניזציה (LET) היא גדולה ועל כן היכולת שלהם לגרום נזק ביולוגי הוא גדול.
הם מייצרים מערך של רדיקלים חופשיים.
בגלל מסלולם הקצר מאוד, המיקום המדויק בו הם פוגעים משפיע בצורה קריטית על הקטלניות שלהם, וכאשר הם מכוונים לגרעין התא הם קטלניים בהרבה מאשר כאשר פוגעים בשטח פני התא.
כאשר בוחרים מקור קרינה רדיואקטיבית לטיפול בברכיתרפיה חשוב לשים לב למספר פרמטרים; מקור הקרינה האידיאלי לברכיתרפיה הוא בעל אנרגיה של כ-0.5 MeV.
בנוסף לכך, יש לשים לב גם לתכונות הפיזיקליות של החומר - שיהיה קטן ומוצק, קל ופשוט לייצור ושתהיה לו פעילות ספציפית גבוהה.
באשר לזמן מחצית החיים, בברכיתרפיה זמנית ההעדפה היא לזמן מחצית חיים ארוך (על מנת שיהיה ניתן להשתמש בו שוב), ובברכיתרפיה קבועה ההעדפה היא לזמן מחצית חיים בינוני.
יש להתייחס בבחירת מקור קרינה גם לאספקטים של בטיחות קרינה.
כאמור, האיזוטופ הנפוץ ביותר לשימוש בברכיתרפיה הוא אירידיום-192. בהתחשב בזמן מחצית החיים שלו (73.8 ימים) יש להחליפו כל 3–6 חודשים, תלוי כמובן גם בכמות השימוש בו.
במקרה של מכונות afterloader העושות שימוש באיזוטופ צסיום-137, אין צורך להחליף את מקור הקרינה שכן על פי זמן מחצית החיים שלו (30.17 שנים) ניתן להשתמש בו ל-10 שנים ואף יותר מכך; עקב יתרון זה, קיימות עדיין מכונות afterloader העושות שימוש בצסיום-137 בטיפול ברכיתרפיה ספציפיים דוגמת טיפולים גניקולוגיים.
ניתן לשתול צסיום-137 הן ככדוריות (pallets) והן כצינורות (tubes).
מצוי פחות בשימוש בברכיתרפיה הוא האיזוטופ קובלט-60, שבאופן כללי ניתן להשתילו בתוך כדוריות בלבד, ולהשתמש בו בברכיתרפיית HDR.
בברכיתרפיה קבועה (למשל של סרטן הערמונית) לרוב ייעשה שימוש באיזוטופים יוד-125 ופלדיום-103 המושתלים בצורת זרעים (seeds).
רשימה חלקית של מקורות הקרינה:
בשנת 1901, זמן קצר לאחר שאנרי בקרל הצרפתי גילה באקראי את הרדיואקטיביות (בשנת 1986), הציע הפיזיקאי הצרפתי פייר קירי להנרי אלכסנדר דנלוס, דרמטולוג צרפתי גם הוא, את הרעיון להחדיר מקור קרינה רדיואקטיבית לתוך גידול סרטני.
נמצא כי הקרינה הרדיואקטיבית גורמת לגידול להתכווץ.
במקביל ובאופן עצמאי, הציע גם אלכסנדר גרהם בל הבריטי את אותו הרעיון.
בשנות ה-20 המוקדמות של המאה ה-20, החלו דנלוס בפריז והרדיולוג האמריקאי רוברט אבי (Abbe) בניו יורק לפתח בנפרד טכניקות חלוציות ליישום הברכיתרפיה.
בשנות ה-30 של המאה ה-20 כבר הייתה נפוצה תרפיה תוך-רקמתית באמצעות רדיום.
בין השנים 1942–1958 נעשה שימוש ב"זרעים" עשויים מזהב ובתוכם רדון.
מקורות הקרינה הרדיואקטיבית לשימוש בברכיתרפיה הובאו בשנת 1933 על ידי פרופסור לודוויג הלברשטטר לביה"ח הדסה בירושלים.
בשנת 1958 החל לראשונה השימוש באירידיום-192 כמקור קרינה רדיואקטיבית, ועד היום הוא הנפוץ ביותר בשימוש בברכיתרפיה.
למרות עניין הולך וגובר באירופה ובארצות הברית בברכיתרפיה, השימוש בברכיתרפיה בשנים שלאחר מכן למעשה פחת בעקבות הסכנה שבחשיפה לקרינה של הצוות המטפל שהחדיר את מקורות הקרינה למוליכים בצורה ידנית.
אולם בהמשך חל פיתוח של מכונת ה-afterloading אשר מאפשרת את טעינת המוליכים מרחוק, באופן שבו סכנת החשיפה לקרינה מצומצמת, וכן התרחש פיתוח של מקורות קרינה נוספים.
דברים אלו, בנוסף להתקדמות משמעותית ביכולות המידול התלת־ממדיים ויצירת מערכות ממוחשבות לבניית תוכנית טיפול, הביאו לכך שהשימוש בברכיתרפיה הפך לנפוץ וליעיל מאוד בטיפול בסוגי סרטן רבים.
ברכיפודוזאורוס (שם מדעי: Brachypodosaurus; מילולית: "לטאה קצרת-פנים") הוא סוג של דינוזאור בעל אגן דמוי-עוף המוטל בספק.
הוא התגלה בתצורת למטו שבהודו.
הוא התקיים בסוף הקרטיקון בתור המאסטריכט לפני 66 מיליון שנה, סמוך להכחדת הקרטיקון הגדולה.
המאובנים שנמצאו מדינוזאור זה מורכבים מממצא יחיד שאותר ליד ג'אבלפור וב-1934 החוקר ההודי דהירנדרה כישור צ'אקראווארטי מאוניברסיטת בנראס ההינדית שבוואראנסי, אוטר פרדש העניק לדינוזאור את שמו, בהתבסס על הגולגולת הקטנה שלו.
שם המין היחיד בסוג, Brachypodosaurus gravis פירושו בלטינית: "כבד".
בכך הפך צ'אקראווארטי למקומי הראשון שנתן שם לדינוזאור.
מהדינוזאור השתמרה רק עצם זרוע באורך מטר, אשר המבנה שלה התאים לצורת המבנה של הסטגוזאורים.
עם זאת מאפיינים במבנה שלה שלא התאים למבנה של סטגוזאור וייתכן שהייתה שייכת לסוג הקרוב לאנקילוזאורים, קרוביהם של הסטגוזאורים.
בכל מקרה הסוג נחשב לנתון בספק מאחר שהשרידים שלו היו מעטים כל כך מכדי להגדירו.
בכך הוא דומה לסוג נוסף של סטגוזאור הודי - הדרוידוזאורוס, שבמקור נחשב בכלל לפליוזאור.
ברכילופוס גיבונסי (שם מדעי: Brachylophus gibbonsi) הוא מין נכחד של איגואנה גדולה שהתקיימה במשך ההולוקן של אוקיאניה, אשר התקיימה באי טונגה.
לפי ההערכות מין זה נכחד מאה שנה לאחר בוא האדם לאיים בשנת 2800 לפני הספירה.
הממצאים המאובנים שלה התגלו במספר איים קרובים כמו ליפוקה , האפאי וטונגטאפו .
לטאה זו השתייכה לסוג ברכילופוס (Brachylophus), הקיים כיום והוא הסוג היחיד שאיננו מצוי באמריקה.
לטאה זו הייתה גדולה בהרבה מקרוביה באורך של 1 עד 2 מטרים בקירוב וייתכן שדמה מעט לאיגואנה ירוקה מודרנית.
ככל הנראה הייתה צמחונית בעיקרה.
לפי מספר חוקרים סוג איגואנה זה, אשר בניגוד לקרוביו אינו חי באמריקה אולי שרד על היסחפות על רפסודות צפות לאורך הזרם המשווני הדרומי לעבר אוקיאניה.
כיום ישנם 4 מינים בסוג, כשהמין Brachylophus fasciatus מפיג'י הופץ גם לטונגה בידי האדם.
"בַּרְכֵנוּ" הוא שיר בביצוע הזמר הישראלי שימי תבורי.
אביהו מדינה הלחין את השיר למילים מתוך ברכת השנים.
תבורי ביצע את השיר בפסטיבל הזמר החסידי ה־12, שהתקיים בתשמ"א (1980), והגיע איתו למקום השני.
השיר נכלל בעיבוד אחר באלבומו של תבורי "צעד חמישי", שיצא לאור ב־1981.
לשיר ביצעו גרסאות כיסוי זהבה בן, אורן חן וחופני כהן ורועי ידיד, וכן אביהו מדינה.
אביהו מדינה הלחין את השיר לביצוע שימי תבורי בפסטיבל הזמר החסידי ה־12, שהתקיים בתשמ"א (1980).
הייתה זו הופעה ראשונה לתבורי בפסטיבל הזמר החסידי.
לאחר הצלחות גדולות ואף זכיות בפסטיבל הזמר המזרחי בשנים קודמות, תבורי רצה להתמודד בשדה חדש.
מדינה הלחין את השיר למילים מתוך הנוסח הנאמר בחורף בברכת השנים שבתפילת שמונה עשרה, לפי נוסח תימן בלדי.
מדינה, שהדגיש עד כמה הרוק נטמע בו ונוכח בשיריו ואף תיאר את המוזיקה שלו במילים "פחות מזרח ויותר רוק מערבי", נתן כדוגמה (בין השאר) את השיר "ברכנו", שעליו אמר .
"ברכנו" בביצוע המקורי בתחרות פסטיבל הזמר החסידי ה־12 (בעיבוד מרטין מוסקוביץ' ובליווי תזמורת משטרת ישראל בניצוח מנשה לב-רן) נכלל באלבום שתיעד את התחרות.
השיר גם נכלל, בעיבוד דוד קריבושי, באלבומו של תבורי "צעד חמישי", שפורסם ב־1981. הוא נכלל גם בכמה אלבומי אוסף של תבורי, ובאלבומי אוסף נוספים.
ברכת אהבה רבה (או ברכת אהבת עולם, בנוסח ספרד לתפילת שחרית) היא אחת מברכות קריאת שמע הנאמרת בבוקר לאחר ברכת יוצר אור וקודם קריאת שמע.
הברכה עוסקת בקשר המיוחד שיש בין האל עם ישראל.
ברכה זה אינה פותחת בברוך אתה ה', מאחר שהיא ברכה הסמוכה לחברתה, ברכת יוצר אור.
תוכן הברכה הוא תפילה ובקשה לאלוהים, לשכל ובינה ללימוד התורה, ועזרה לקיום ושמירת המצוות.
בתלמוד נחלקו מהו הנוסח הנכון בתחילת הברכה:
להלכה, נחלקו בכך הראשונים, ובעקבותיהם נחלקו השולחן ערוך והרמ"א:
אף לדעת האשכנזים אומרים בערב 'אהבת עולם'.
במשנה ברורה הובא טעם לשינוי בין תפילת שחרית לערבית:
למעשה הדבר אינו מעכב, ובדיעבד אף אם אמר בשחרית את כל הנוסח של 'אהבת עולם' הנאמר בתפילת ערבית בבוקר יצא ידי חובה.
בתלמוד, הובא בשם שמואל, כי ברכה זו, שכאמור עוסקת בענייני לימוד התורה, יכולה לשמש כתחליף לברכות התורה.
בתלמוד ירושלמי הוסיפו שניתן לצאת ידי חובת ברכת התורה בברכה זו רק אם למד מיד לאחר אמירת הברכה: , כלומר אם למד מיד.
תוספות וראשונים נוספים כתבו להלכה שאין חיוב ללמוד לאחר הברכה, מאחר שתנאי זה אינו נזכר בתלמוד בבלי.
אמנם יש מהראשונים שכתבו בביאור דברי הירושלמי שכוונתו שקריאת שמע עצמה נחשבת כלימוד לעניין זה.
בעל השולחן ערוך לא הכריע בין הדעות:
בביאור הלכה נכתב שמלשון הירושלמי משמע, ש'קריאת שמע' עצמה נחשבת כאמירת דברי תורה, ואין חיוב ללמוד משהו בנוסף.
אף על פי כן, הוא מסיים את דבריו בכך שאם רוצה לכתחילה לצאת ידי חובת ברכת התורה בברכת אהבה רבה, הוא יכול לכוון לכך וללמוד מיד לאחר סיום התפילה.
במקרה שמכוון במפורש לא לצאת ידי חובת ברכת התורה בברכה אהבה רבה, נחלקו הפרי מגדים והביאור הלכה, אם תועיל כוונה זו.
הפסק בין הברכה לקריאת שמע
הראשונים נחלקו האם מותר להפסיק בעניית אמן על ברכת השליח ציבור, כשמסיים הברכה, או שהדבר מהווה הפסק בין ברכת אהבה רבה שהיא חלק מברכות קריאת שמע.
להלכה נכתב בשולחן ערוך שאין להפסיק ולענות אמן כדין כל ברכת המצוות שאין להפסיק בן הברכה למצווה, אמנם הרמ"א כתב שאפשר לענות אמן, ובטעם הדבר נכתב במשנה ברורה, שלדעתו אין ברכה זו נחשבת כברכת המצוות על מצוות קריאת שמע, ולכן יכול לענות אמן.
למעשה, נכתב במשנה ברורה שלכתחילה יש לסיים את אמירת הברכה יחד עם השליח ציבור על מנת שלא להתחייב לענות אמן על הברכה, לחוש לדעת השולחן ערוך, אמנם בדיעבד אם סיים קודם, יענה אמן כהרכעת הרמ"א.
בשולחן ערוך נזכר המנהג להחזיק את הציצית בשעת קריאת שמע, ובקהילות רבות נוהגים להחזיק את הציציות כבר מאמצע ברכת אהבת עולם, ובכף החיים הביא מנהג זה בשם שער הכוונות:
בקיצור שולחן ערוך הותאם המנהג גם לנוסח אשכנז, ונכתב שם:
במגן אברהם נכתב בשם 'שער הכוונות' כי בברכה זו יש לכוון על זכירת מתן תורה ומעמד הר סיני וכן מעשה עמלק וזכירת מעשה מרים:
ברכת אהבת עולם היא הברכה השנייה מברכות קריאת שמע הנאמרת בתפילת ערבית, ומשמשת כברכה המקבילה לברכת אהבה רבה הנאמרת בתפילת שחרית.
ברכות אלו מבטאות אמירת תודה לה' על שהעניק את תורתו לעם ישראל.
בפתיחת הברכה ישנם שתי נוסחאות עיקריות:
בנוסח האשכנזי, נהוג לומר "אהבה רבה" בשחרית ו"אהבת עולם" בערבית, מתוך פשרה הלכתית.
מנהג הספרדים לומר "אהבת עולם" הן בשחרית והן בערבית.
מחלוקת זו נידונה כבר בתקופת הגאונים: הרס"ג, רב שרירא גאון ורב האי גאון פסקו לומר 'אהבת עולם' בשתי התפילות, בעוד שרב עמרם גאון פסק לומר בתפילת ערבית כשיטת האשכנזים כיום 'אהבת עולם'.
ברכה זו אינו פותחת בברוך, מאחר שהיא ברכה הסמוכה לחברתה.
חתימתה הברכה היא "ברוך אתה ה' אוהב עמו ישראל" או אוהב את עמו ישראל.
לגבי עניית אמן אחריה, נחלקו הראשונים כשם שנחלקו לעניין עניית אמן אחר ברכת אהבה רבה של תפילת שחרית.
נושא ברכה זו, הוא האהבה האלוהית הקבועה, שיש בין הקב"ה לעם ישראל.
אהבה שמתבטאת בנתינת התורה והמצוות לעם ישראל, שמבטא חזרה אהבה על ידי למידת חוקי התורה והמצוות יומם ולילה.
יש שכתבו שייתכן 'אהבת עולם' הכוונה היא לאהבה חזקה, אך לא לאהבת עולמית, שהרי בסיום הברכה מבקשים 'ואהבתך אל תסיר ממנו לעולמים'.
בסידורו של רב סעדיה גאון מופיע נוסח חלופי לברכה זו עבור תפילת מעריב של ליל שבת ומוצאי שבת:בנוסח איטליה השתמרו חלק מתוספות אלה.
אחרים התנגדו לכל שינוי בנוסח התפילה בין חול לשבת, כך למשל כתב רב עמרם גאון:
ברכת אמת ואמונה היא אחת מברכות קריאת שמע של תפילת ערבית, ונאמרת לאחר קריאת שמע.
הברכה עוסקת בגאולת עם ישראל ממצרים, ואף חותמת במילים 'גאל ישראל', ונקראת גם ברכת הגאולה.
בתפילת שחרית נאמרת ברכה מקבילה בשם 'ברכת אמת ויציב' ומסיימת במילים דומות 'גאל ישראל'.
ברכה זו מתחילה במילים אמת ואמונה, והיא עוסקת בשני עניינים: הראשון הוא אישור של אמיתות דברי התורה הנקראים במסגרת קריאת שמע, ואליו מתייחס הפתיח של הברכה, "אמת ויציב".
הנושא השני והעיקרי הוא גאולת ישראל מידי אויביו בעבר, ובייחוד יציאת מצרים, ולנושא זה מתייחסת גם חתימתה "ברוך אתה ה', גאל ישראל".
בניגוד לתפילת שחרית, שבה מוסכם על דעת כולם שישנו חיוב להסמיך את ברכת הגאולה לתפילה.
בתפילת ערכית נחלקו אמרואים בתלמוד האם יש בה חובת סמיכת גאולה לתפילה: וברש"י ביאר: "תפילת ערבית קודמת לקריאת שמע".
בביאור טעמו של רבי יהושע בן לוי אמרו בתלמוד:
למעשה, נחלקו בראשונים האם הלכה כרבי יוחנן ויש לסמוך גאולה לתפילה גם בתפילת ערבית או כדעת רבי יהושע בן לוי, ובשולחן ערוך פסק שיש להיזהר שלא להפסיק בדיבור בן ברכת הגאולה לתפילת העמידה.
חלקים שונים מקטע תפילה זה הולחנו, רבים מהם בהקשר של קריעת ים סוף, בו עוסק עיקר הקטע.
ובייחוד הקטע המתחיל במילים "המעביר בניו בין גזרי ים סוף".
ברכת אמת ויציב היא אחת מברכות קריאת שמע של תפילת שחרית, ונאמרת לאחר קריאת שמע.
הברכה עוסקת בגאולת עם ישראל ממצרים, וחותמת במילים 'גאל ישראל', ונקראת מחמת כן, גם ברכת הגאולה.
בתפילת ערבית נאמרת ברכה מקבילה בשם 'ברכת אמת ואמונה', ומסיימת באותן מילים 'גאל ישראל'.
בספר שבלי הלקט כתב שברכה זו ניתקנה בזמן שתיקנו לומר מאה ברכות:
ברכת הגאולה בתפילת שחרית מתחילה במילים אמת ויציב והיא עוסקת בשני עניינים: הראשון הוא אישור של אמיתות דברי התורה הנקראים במסגרת קריאת שמע, ואליו מתייחס הפתיח של הברכה, "אמת ויציב".
בתוספות כותבים כי כל אותם שבחים 'אמת ויציב' אינם על הקב"ה אלא על המבוא בהמשך 'הדבר הזה' והכוונה לתוכן קריאת שמע.
מכאן שם הברכה, ולנושא זה מתייחסת גם חתימתה "ברוך אתה ה', גאל ישראל".
בטעם שברכה זו אינה פותחת בברוך, כתבו בראשונים, שברכה זו נחשבת ברכה הסמוכה לחברתה, לברכות שלפני קריאת שמע.
ברכה זו נזכרת לראשונה במשנה במסכת תמיד ומנויה בכלל הברכות שנאמרו בבית המקדש:
בתלמוד ירושלמי מובאים דעות שונות מה יש לכלול בברכה זו: לדעת רבי יש להזכיר בה מלכות, לדעת אחרים יש להזכיר בה קריעת ים סוף ומכת בכורות.
בסידורים השונים ישנם חלוקת קטעים שונה לברכה זו: הברכה כאמור מתחילה במילים 'אמת ויציב', בחלק מהסידורים קטע תפילה זה מסתיים במילים 'ועל כל דורות זרה ישראל עבדך'.
קטע התפילה הבא מתחיל במילים 'על הראשונים' ומסתיים במילים 'ואין לנו עוד אלוקים זולתך (סלה).
וקטע נוסף שמתחיל במילים 'עזרת אבותינו'.
בסידורים אחרים, הקטע האמצעי אינו עומד בפני עצמו והוא חלק מהקטע הראשון.
ואמנם בפועל נהוג ברוב המקומות, שהחזן אינו מסיים בקול קטע תפילה זו, כפי שנהוג שמסיים כל קטע תפילה אחר.