tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
בתקופת מייג'י, שיטת נישיקי-אה שימשה לאיור אופנות חדשות, סחורות מיובאות, אירועים, מסילת הרכבת ונושאים חדשים אחרים.
עיתוני נישיקי-אה היו פופולריים מאוד בקרב הציבור בתקופה זו ושימשו לתאר אירועי חדשותיים, קרבות ומרידות.
הצבעים הבהירים בהדפסים והסצנות המרגשות הפכו אותם לחלופה טובה לצילומי השחור-לבן של התקופה.
כך היה במלחמת בושין ב-1868 ובמרד סצומה ב-1877. במקרים רבים התיאור החזותי לא היה מדויק או נאמן לאירוע האמיתי.
הדפסי עץ זכו לפופולריות רבה במהלך מלחמת סין-יפן הראשונה (1894–1895), עם 3,000 הדפסים שהופקו במהלך תקופה זו של תשעת חודשים.
הדפסים אלה בדרך כלל האדירו את הצבא היפני תוך כדי גינוי הסיני.
במלחמת רוסיה–יפן תפקידו של הנישיקי-אה כמקור חדשותי פחת.
הדפסי עץ הוחלפו בתצלומים שהופקו בטכניקות הדפסת פוטו מבוססות יותר, כמו אלו באלבומי סצנות קרב ובמגזינים, עם לוחות צילום עשירים.
גם הביקוש בציבור היה לתיאורים ריאליסטיים יותר של המלחמה שנוצרו על ידי אמנים שהיו עדי ראייה בשדה הקרב, במקום הדפסי לוחמים דמיוניים.
שינוי זה בפופולריות הייתה המכה האחרונה של הנישקי-אה ותולדותיה בת למעלה ממאתיים שנה נכנסו לפרק הסיום שלה.
ניתוב פירושו קביעת דרך או מסלול למעבר של מידע וחבילות נתונים ממקום למקום ברשתות תקשורת נתונים – במצבים שבהם אין קו תקשורת ישיר בין נקודת השליחה לנקודת היעד.
לדוגמה, ברשת האינטרנט, מכיוון שבדרך כלל אין קו תקשורת ישיר בין נקודות המוצא והיעד, יש צורך להשתמש ב"שרשרת" של תחנות ביניים שיקבלו את המידע מהתחנה הקודמת ויעבירו הלאה לתחנה הבאה.
הניתוב מסמל את הדרך ותחנות התקשורת השונות שבהם יעברו הנתונים מנקודת המוצא\שליחה עד לנקודת היעד.
אחת המטרות העיקריות בפיתוח תחום ניתוב הנתונים היא אוטומציה של התהליך כדי ליצור רשתות אוטונומיות אשר יאפשרו שקיפות של תהליך ניתוב התקשורת.
רשתות אוטונומיות מקדמות חבילת מידע בנתיב הטוב ביותר; ההחלטות מתקבלות בהתאם למטרות כמו מציאת נתיב קצר ביותר ומהיר ביותר בין כל אפשרויות ניתוב חבילת מידע ברשת.
עקרון אוטומטיזצית הניתוב מאפשר לנתב תקשורת כך שתעקוף תקלות ברשת ואת "צווארי הבקבוק".
אוטומציית הניתוב מקלה על שגרת תפעול הרשת ללא התערבות מצד בן אדם.
יכולת לנתב חבילת מידע ליעד הסופי ברשת מחייבת ידיעה מסוימת של מבנה הרשת.
ברשתות מחשבים קטנות, טופולוגית הרשת פשוטה בדרך כלל ומנוהלת בצורה ידנית ואילו ברשתות גדולות יותר הטופולוגיה בדרך כלל מורכבת מאוד עקב שינויים שמתבצעים בתדירות גבוהה והופכים את משימת הגדרת טבלאות ניתוב בצורה ידנית לכמעט בלתי אפשרית.
ברשתות גדולות כמו רשת האינטרנט, שהטופולוגיה שלה מבוססת על מערך של תתי רשתות אוטונומיות שמחוברות הדדית ובכך יוצרות את רשת האינטרנט הגדולה, כל תת-רשת (AS) מנהלת מערכת ניתוב עצמאית ובנוסף מנהלת גם מערכת ניתוב חיצונית עם תת-רשתות שכנות לה ובכך יוצרת חיבור לרשת הגלובלית.
כיוון שנתבים מסוגלים לחשב את הנתיב הטוב ביותר להעברת חבילת מידע באופן איטי יחסית לתדירות קבלת חבילות נתונים המיועדות להעברה, נתבים משתמשים בטבלאות ניתוב שמכילות רשומות ניתוב ודאיות לחלוטין לכיוון היעד הסופי ומאפיינים של אותם אפיקי ניתוב בלבד.
כך אין צורך בחישוב הנתיב המועדף בעבור כל חבילת נתונים בנפרד אלא רק בתדירות נמוכה יותר - ומתאפשרת תעבורת נתונים מהירה ונטולת עיכובים.
ניהול ניתוב חבילות מידע לתת-רשתות שכנות מתבצע בעזרת טבלאות ניתוב של פרוטוקול תקשורת BGP4 ומוגדר ב-.
טבלת ניתוב של BGP4 מכילה רשומות ייחודיות עבור נתיבים לתת רשתות השכנות, מאפיינים של אפיקי תקשורת ואילוצי מדיניות ניתוב של רשת מקומית.
כל זאת כדי לאפשר מציאת הנתיב הטוב ביותר להעברת חבילת מידע מרשת מקומית לתת הרשת הבאה שנמצאת בדרך אל היעד הסופי.
מציאת הנתיב הטוב ביותר במקרה זה היא ההחלטה מה היא הנקודה (Hop) הבאה אליה יש לשלוח את החבילה, בהתאם למדיניות ניתוב של רשת מקומית.
בדרך כלל פרוטוקול תקשורת BGP4 מאפשר חיבור הדדי של תת-רשתות גדולות כמו של ספקיות אינטרנט וארגונים.
תהליך שמקדם חבילות מידע ברשת שכתובות בה מחולקות מבחינה לוגית מתת-רשת המקור לכתובת היעד הסופי, נקרא העברה (forwarding).
תהליך העברת חבילות מידע קשור לתהליך ניתוב, כיוון שתהליך ניתוב קובע לאן להעביר את חבילות המידע, אך תהליך ניתוב מופרד מתהליך העברת מידע מבחינה לוגית.
שניהם מתפקדים ברמת שכבת הרשת של מודל ה-OSI, ומאפשרים העברת מידע בין נקודות קצה מתווכות לכתובת היעד הסופי ברשתות גדולות.
לניטור תעבורה ברשת משמשת תוכנה Multi Router Traffic Grapher.
שתי השיטות העיקריות לביצוע ניתוב הן:
Link-State על פי אלגוריתם דייקסטרה
Distance Vector על פי אלגוריתם בלמן-פורד
ניתוב חבילות מידע ברשתות מבוססות פרוטוקול תקשורת IP, הוא תהליך שגרתי ברשתות מחשבים מודרניות כמו רשת האינטרנט, רשתות מקומיות בארגונים ורשתות מחשבים ביתיות.
היישום העיקרי של IP כיום הוא IPv4, שיוחלף עם הזמן ביורשו IPv6, אשר נוצר בעקבות צורך בפרוטוקול תקשורת אשר יאפשר רשת IP גדולה יותר.
IPv6 יספק תחום כתובות של 128 סיביות לעומת 32 סיביות של IPv4.
תהליך ניתוב חבילות מידע ברשת IP מתפקד ברמת שכבת הקישוריות של מודל ה-OSI בעזרת פרוטוקול IP ופרוטוקולי עזר כמו ICMP ,RIP,BGP4 ו-OSPF.
ברשת IP ניתוב חבילות מידע מתבסס על שיטה שנקראת next-hop routing.
בשיטה זו, חבילת מידע מועברת מנקודת קצה לנתב.
הנתב בודק מה היא נקודת הקצה הבאה שאליה הוא יוכל להעביר את חבילת המידע מבין רשומות בטבלת ניתוב - וכך הלאה עד להגעתה של חבילת המידע לכתובת היעד הסופי.
ברשת IP, פרוטוקול תקשורת IP מספק מנגנון ניתוב לנקודות קצה, אך אינו מבטיח את מהימנותה של העברת חבילות מידע ליעדן.
חלק מחבילות המידע יכולות להגיע פגומות, לעבור תהליך שכפול אקראי, להגיע לא בסדר שבו נשלחו, לא להגיע בכלל לכתובת היעד הסופי, או להגיע דרך נתיבים שונים.
בדיקת האיכות עבור חבילות המידע נעשית באמצעות פרוטוקול ה-TCP.
המידע נבדק, בדרך כלל אל מול Checksum (פעולה מתמטית שמאמתת את דיוק המידע שנשלח), אם אינו מדויק, מבקשת מהתחנה המשדרת לשלוח אותו שוב.
ניתוח טכני הוא שיטה לניתוח מגמות של ערכי נכסים פיננסיים הנסחרים במסחר פומבי (מניות, סחורות, מטבע חוץ) ברמת הנכס הספציפי או אף קבוצת נכסים מאותו סוג (כגון מדד המעו"ף בבורסה לניירות ערך בתל אביב).
אנשים העוסקים בניתוח טכני קרויים "מנתחים טכניים" או בקיצור "טכנאים".
המנתח הטכני מתווה את מחירי הנכסים שאותם הוא מנתח על גבי גרפים, במטרה לזהות מגמות ודפוסים שיאפשרו לו לחזות תנועות עתידיות בשוק.
אין כל ביסוס מדעי ליעילות השיטה בסיוע לקבלת החלטות השקעה טובות יותר, אפילו לא בוודאות נמוכה.
למעשה, לניתוח הטכני אין יכולת מוכחת כלשהי לחיזוי מגמות עתידיות של נכס, מעבר להימור עיוור.
אף אם הייתה לשיטת הניתוח הטכני יתרון כלשהו בחיזוי, יתרון קטן ככל אשר יהיה, הרי השיטה הזו ידועה לגורמים בשוק, ולכן אפילו יתרון חיזוי קטנטן ימחק בידי תוכנות מחשב במיקרו שנייה.
למרות זאת, לשיטה יתרון מעשי בכך שהיא מהווה עוגן ציפיות משותף לסוחרים ולאלגוריתמים, כך, הגם שאין לה ביסוס מדעי — עצם העובדה כי רבים פועלים לפיה (ובהם גם תוכנות מחשב) יוצרת מעין "נבואה שמגשימה את עצמה", ובזה יתרונה המעשי.
חסידי השיטה טוענים כי על סמך בחינת ההתנהגות ההיסטורית של המחירים ומחזורי המסחר בנכס הפיננסי ניתן להעריך, אם כי לא לחזות בוודאות, מגמות עתידיות של הנכס הפיננסי בעתיד לטווחי זמן שונים.
לשיטתם, אין צורך להשתמש בנתונים ראליים הקשורים בנכס עצמו (כגון דוחות כספיים של חברה, נתונים מקרו-כלכליים ועוד) על מנת לנסות להעריך את ערכו העתידי של הנכס, שכן ציפיות המשקיעים הן הגורם העיקרי למגמות מחירים עתידיות, וכל נתון אחר מגולם במחירי הסחורה הנוכחיים.
עם זאת, גם בשיטה הטכנית מקובל להטיל על הניתוח מגבלות, כגון אי ניתוח של נכסים ומדדים בעלי סחירות נמוכה מדי, שתנודותיהם עשויות להיות מקריות, והימנעות מקבלת החלטות ערב פרסום נתונים חשובים הנוגעים לסחורה.
כבר במאה ה-18 המציאו היפנים את השיטה הקרויה היום "גרף נרות יפניים" (Japanese Candlesticks) למסחר בשוק האורז.
צ'ארלס דאו (על שמו נקרא מדד "דאו ג'ונס") שנחשב כאבי השיטה הטכנית המודרנית, אימץ בין השאר את השימוש בנרות יפניים.
דאו הגדיר בשלהי המאה ה-19 את חמשת היסודות עליהם מושתתת כיום שיטת הניתוח הטכני ופרסמם במאמר בשם "תאוריית דאו".
אחד הידועים בסוחרים הטכניים ומי שתרם להכרה בה יותר מכול הוא ויליאם גאן (W.D.
Gann) אשר פיתח כלים רבים ומורכבים הצוברים חסידים רבים גם היום.
גאן החל לסחור בסחורות בתחילת המאה ה-20, ואחר כך החל לפרסם תחזיות (בעיקר לשווקים אך גם לאירועים גאופוליטיים) במכתב למנויים.
סיפורים על הדיוק המדהים של תחזיותיו קיימים עד היום, כגון סיפור על יום מסחר בתירס בו טען גאן שהשוק יסיים בירידה.
באותו יום הלכו מחירי התירס ועלו, וכמחצית השעה לסיום המסחר שב גאן וטען כי אם יום המסחר לא יסתיים בירידה סימן שהשתנו סדרי עולם.
בדקות האחרונות של המסחר באותו יום צנח מחיר התירס וסיים בירידה.
חסידי גאן טוענים שהוא חזה בדיוק נמרץ את המפולת והמשבר הכלכלי העולמי של 1929 שאחריה.
באמצעות ניתוח גרפים המייצגים את הפעילות באפיק ההשקעה אותו מנתח המשתמש, מזהה המנתח הטכני ("טכנאי") את כיוון המסחר, נקודות כניסה ויציאה אפשריות, יעדי זמן ומחיר, מומנטום ועוד.
השיטה מנסה לתת למשקיע עקרונות מעשיים למשמעת עצמית, בצורה נוחה ופשוטה, בשאיפה למזעור של תוחלת ההפסד הטמונה בכל ניסיון השקעה בשוק ההון.
כל טכנאי מתאים לעצמו את הכלים בהם הוא משתמש ואת טווחי הזמן בהם הוא סוחר בהתאם לאופיו ולניסיונו.
הבסיס ליישום אפקטיבי של שיטת הניתוח הטכני לצורך ביצוע השקעות מוצלחות בשוק ההון נעוץ ביכולת לזהות בצורה בהירה נקודות כניסה, ולהגדיר בצורה נחרצת נקודות יציאה, תוך חתירה החלטית לביצוע הכניסה והיציאה על פי העקרונות שנקבעו.
בכך מיושם הלכה למעשה היתרון היחסי שמקנה השיטה למפעיליה, על פני שיטות מסחר אחרות או פעולה אקראית - רגשית של המשקיע.
השיטה נשענת על מספר חוקים בסיסיים ובהם:
ההיסטוריה תמיד חוזרת על עצמה.
מחזורי המסחר יתמכו תמיד במגמת המחירים.
הפועלים על פי השיטה מקפידים על שלושה עקרונות מסחר בסיסיים:
אל תהפוך עסקה רווחית לעסקה מפסידה.
מחזורי המסחר הם בעצם נפח המסחר באותו יום במספר מניות או בסכום כסף כלומר כמות המניות או כמות הכסף שעברו בין המשקיעים באותו יום/שבוע/חודש מסחר.
מחזורי המסחר בעצם מעידים על רמת ההתעניינות של המשקיעים באותה המניה, ומגמת מחזורי המסחר מעידה האם כיוון המניה הוא "הכיוון הנכון".
ככל שההתעניינות במניה זו או אחרת הולכת וגוברת יותר סוחרים ימצאו עצמם קונים ומוכרים את המניה ודבר זה נכון גם לגבי תקופת ירידות וגם לגבי תקופה של עליות.
ההתעניינות במניה יכולה לנבוע משמועות שמתפשטות, מידע המפורסם באמצעי התקשורת וכו', ובכל מקרה כאשר מחזורי המסחר גדלים המניה צועדת בכיוון שבו רוב המשקיעים מאמינים.
מגמת מחזורי המסחר היא בעצם השינוי בנפח המסחר לעומת ימי המסחר הקודמים.
מגמת עליה במחזורי המסחר מעידה על כיוון "נכון" של המניה ומגמת ירדה במחזורי המסחר (כלומר מחזורי מסחר מצטמקים) מעידה על כיוון "לא נכון" של המניה כלומר תיקון טכני.
תיקון טכני מוגדר כ-"תנודת שוק אנטי מגמתית הנוטה לחסל בין 38% - 62% מן המהלך המגמתי הקודם".
ישנן שתי גישות פילוסופיות מנוגדות שמנחות את המנתחים הטכניים, עם זאת שתיהן מגיעות לאותה מסקנה שיש לזהות שינויים בשוק בתחילתם.
הגישה האחת מניחה שהשווקים הם משוכללים במובן הזה שאין אף שחקן אחד בשוק שיכול להזיז את השוק.
תנועות השערים בשוק מאפיינות את שיווי המשקל הרגעי בכל רגע נתון של התנהגות ההמונים.
לפי גישות של פסיכולוגיה חברתית אף אם קשה לנבא התנהגות של יחידים, יחסית קל לנבא את התנהגות ההמון כקבוצה, ועל כן על פי ניתוח התנהגותם של ההמון בעבר, כפי שהתבטא בשערי המחירים, ניתן לחזות את מגמת המחירים העתידית.
גישה אחרת טוענת שהשוק אינו משוכלל ורוב התנועות נוצרות ממשחק של מספר מצומצם של בעלי עניין והגופים הפיננסיים הגדולים.
מספיקה פעילות של גופים בודדים כאלה כדי להזיז את השערים בשוק.
ההנחה היא שלגופים פיננסיים גדולים ישנו יתרון על פני המשקיעים הקטנים בהבנה ובעיבוד של המידע הבסיסי (למשל, דוחות פיננסיים, מדדי מצב המשק ועוד).
היתרון מתבטא בזמינות טובה יותר של המידע, יכולות מחשוביות טובות יותר, כוח אדם רב, ועוד.
לפי גישה זו על המנתח הטכני לזהות את תנודות השערים בתחילתן מתוך הנחה שהן מאפיינת קבלת החלטות של גורם שמבין טוב ממנו בשיקולים הפונדמנטליים.
גישה זו מסבירה מדוע השיטה הטכנית מתאימה בעיקר למשקיעים קטנים ואיננה מתאימה לגופים הפיננסיים הגדולים בעצמם.
המטרה העיקרית בניתוח הטכני היא זיהוי מגמה חדשה מוקדם ככל האפשר (כדי להצטרף אליה) תוך מזעור הסיכון (במקרה של טעות).
זיהוי מוקדם של מגמה מגדיל את פוטנציאל הרווח ממנה אך מגדיל גם את הסיכוי לטעות בזיהוי.
מאידך, ככל שהמגמה בשלה יותר היא בולטת יותר לעין, אך פוטנציאל הרווח ממנה קטן וגדלים הסיכויים שתשבר לטובת מגמה חדשה.
תורת הניתוח הטכני מתבססת על מגוון גדול של כלים שכולם מבוססים על נתוני העבר ובהם: מחיר (גבוה יומי, נמוך יומי, שער פתיחה ושער סגירה של אותו יום, תדירות הנתון (נתון של נר יומי, שבוע, חודשי, שנתי) ומחזורי מסחר (ווליום).
הם פונקציות של לפחות שניים מתוך שלושת הפרמטרים הללו.
ניתן למצוא סוגים שונים של אינדיקטורים.
לדוגמה מתנדי זרימת כסף שמודדים את זרימת הכסף לתוך נייר והחוצה ממנו (CMF).
כלים שונים בניתוח הטכני הם:
הכלי המרכזי בניתוח טכני הוא הגרף, קיימים סוגים שונים של גרפים והנפוצים ביותר הם: גרף שערי סגירה הנקראים HLC (High, Low, Close), גרף מקלות, OHLC (Open, High, Low, Close), גרף נרות יפניים וגרף Point and figures.
רמות תמיכה והתנגדות (רמת מחירים בה התנועה בנכס נבלמת - אם זו רמת מחיר גבוהה שבה ההיצע גדל או רמת מחירים נמוכה שבה הביקוש גדל או ההיצע קטן).
קווי מגמה - קווים אלכסוניים התוחמים שפלים עולים (במגמה עולה) או שיאים יורדים (במגמה יורדת).
זיהוי תבניות - תבניות התנהגות חוזרות קיבלו שמות כגון דגל (Flag), דגלון (Penant), טריז (Wedge), ראש וכתפיים (Head & shoulders), ספל וידית (Cup and handle).
חלקן תבניות היפוך המגמה וחלקן תבניות המשך מגמה.
קיימים סוגים שונים של מתנדים.
בדרך כלל נהוג לחלק את המתנדים לכאלו שנמצאים על גבי הגרף אשר נקראים Overlays ומתנדים אשר נמצאים מעל הגרף ומתחתיו שקרויים בדרך כלל Indicators.
ממוצעים נעים של המחירים (MA - Moving Average)
מד הכוח (Force) - מתנד זה בודק את עוצמתם של הקונים מול עוצמתם של המוכרים.
החישוב מבוצע על ידי שילוב שערי המסחר במחזורי המסחר, באופן כזה שככל שגדול ההפרש בין שער הסגירה של היום לשער הסגירה של אתמול וככל שהמחזור גבוה יותר כך הוא מבטא את ניצחון הקונים או המוכרים.
יחסי פיבונאצ'י משמשים לאמוד יעדי מחירים.
גלי אליוט המשמשים לזיהוי מבנה מגמות.
כלי גאן: סט כלים של ויליאם גאן - כלים אלו פועלים על פי הקשר של ערך המניה מול זמן ותקופת שינוי המומנטום.
קלשוני אנדרוז וספירלת הזהב משמשים לזיהוי שבירת מגמה ולאמוד יעדים למגמה חדשה.
גרפים מונחי-מגמה בשונה מגרפים מונחי-שערים כגון: Point And Figure, Three Line Break.
מדד התנודתיות - ATR - Average True Range מודד טווח תנועה ממוצע של מניה בפרקי זמן שונים.
בנוסף ישנם אינדיקטורים לניתוח טכני שאינם גרפיים אלא מתארים סיטואציה חוזרת בשווקים כגון: שלושה ימי ירידה רצופים משיא חדש.
סוגי גרפים שונים לניתוח טכני:
ישנם מספר גרפים שונים לשימוש עבור ניתוח טכני:
גרף גבוה נמוך פתיחה סגירה
גרפים אלו משמשים מנתחים שונים בעת בדיקת הגרף אחורה והסקת מסקנות מהניתוח.
בדומה לסוגי הגרפים השונים, ישנם גם טווחי זמן שונים עבור המסחר התוך יומי והיומי:
גרף יומי, שבועי וחודשי עבור טווחי זמן רחוקים יותר
מנתחים טכניים מובילים בוחנים מספר גרפים במקביל עבור נכס מסוים כדי לוודא שהמגמה שהם מזהים אכן באה לידי ביטוי בסוגי הגרפים השונים.
אחד היתרונות היחסיים של הניתוח הטכני על פני שיטות מסחר אחרות הוא קביעת שיטת מסחר קבועה, כלומר תוכנית מסחר (סיסטם).
תוכנית מסחר היא שיטת עבודה המתבססת על מספר תנאים טכניים שנקבעו מראש על ידי הסוחר, ובזמן שהם מתרחשים בו זמנית, מעניקים לסוחר איתות לקנייה או למכירה.
תוכניות המסחר מתבססות לרוב על איתותי המתנדים השונים ומזהות שינויי מומנטום ומגמה.
אחד היתרונות הבולטים בשימוש בתוכנית מסחר הוא היכולת לנטרל את רגשות המשקיע ולנקוט פעולות בורסאיות על סמך מידע טכני אובייקטיבי יבש לחלוטין.
ישנן תוכנות מחשב למסחר אשר מאותתות לסוחר כאמור, כי התנאים לביצוע פעולה כפי שקבע אותם מראש מתקיימים ברגע נתון, וישנן תוכנות אשר עם קיומם של התנאים שנקבעו מראש, גם נותנות ישירות הוראה לביצוע הפעולה ללא מעורבות ישירה של הסוחר עצמו.
ניתוח בריאטרי (מוכר גם בכינוי העממי: ניתוח קיצור קיבה) הוא ניתוח לטיפול בהשמנת יתר חולנית.
ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית החלו להתפתח בשנות ה-50 של המאה ה-20, והם כוללים ניתוחים להגבלת נפח הקיבה כגון ניתוח הצרת קיבה או שרוול קיבה וניתוחים המשרים תת-ספיגה כגון מעקף קיבה ומעקף תריסריון.
מקור השם במילה היוונית "בארוס" שמשמעותה כובד או עומס.
הקריטריונים המקובלים לניתוח בריאטרי כיום הם מטופלים עם ערך מדד מסת גוף (BMI) מעל 40 או מטופלים עם ערך BMI מעל 35 הסובלים מתחלואות הקשורות בהשמנה: סוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, תשניק נשימה בשינה, מחלת לב, קוצר נשימה, כאבי גב, כאבים בפרקי הברכיים, הפרעה בפוריות.
מספר ניתוחים להורדה במשקל פותחו במהלך 50 השנים האחרונות:
הצרת קיבה בטבעת – בהצרת קיבה מתקינים טבעת מתכווננת סביב חלקה העליון של הקיבה ויוצרים כיס קיבה קטן.
את הטבעת ניתן למלא בנוזל וכך לצמצם את קוטר המוצא אל עבר יתרת הקיבה.
מושגת הגבלה ביציאת המזון מהכיס הקיבתי והאוכל גורם למתיחה של דופן הכיס הקטן ולתחושה של שובע.
שרוול קיבה – בניתוח שרוול קיבה יוצרים קיבה בצורת שרוול בנפח של כ-50 סמ"ק, כך מגבילים את כמות האוכל לעשירית מנפח ארוחה רגילה.
ניתוח זה גם מפחית את רמת הורמון הרעב גרלין שמקורו בקיבה וכך מושגת תחושת שובע.
מעקף קיבה – במעקף קיבה מחלקים את הקיבה ויוצרים כיס קיבה קטן.
את כיס הקיבה החדשה מחברים ללולאת מעי דק.
מתיחת כיס הקיבה הקטן וירידה של הורמון הרעב גרלין מביאים לתחושה של שובע.
המעבר ישירות למעי מביא לתת-ספיגה.
מעקף תריסריון – במעקף תריסריון משרים תת-ספיגה משמעותית וגורמים לאובדן משקל על ידי הפחתת ספיגה של קלוריות במעי הדק.
ניתוח זה כולל הפחתה של נפח הקיבה וכן מעקף של מרבית המעי הדק.
מיני מעקף קיבה – זהו מעקף קיבה בהשקה אחת, בו יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק ומחברים אותו בצידו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך של כ-150 ס"מ.
לולאת המעי ארוכה יחסית למעקף הקיבה הרגיל.
כיוון שההליך הכירורגי פשוט יותר, ניתן להשיג את היתרונות ארוכי הטווח של ניתוח המעקף, ובעת ובעונה אחת להקטין את הסיבוכים בניתוח.
צורה זו של השקה מאפשרת גם היפוך של הניתוח ביתר קלות, אם נדרשת פעולה כזאת.
בעשור האחרון, השימוש בטכניקה לפרוסקופית (זְעֵיר פולשנית) בניתוחים בריאטריים הוריד משמעותית את התחלואה שלאחר הניתוח.
כמו כן ישנה עלייה משמעותית בעניין שהציבור מגלה בטיפול הכירורגי בהשמנת יתר.
הצרת קיבה מבוצעת באופן לפרוסקופי.
בניתוח זה מתקינים טבעת מתכווננת סביב החלק העליון של הקיבה.
באופן זה נוצר כיס קיבה קטן בנפח 20 סמ"ק ומעבר צר אל עבר החלק הגדול של הקיבה.
כ-6 שבועות לאחר הניתוח מנפחים את הטבעת באמצעות הזלפת נוזל דרך מאגר תת-עורי המחובר אל הטבעת.
באופן זה ניתן להדק את הטבעת ולהקטין את קוטר המעבר.
על ידי הוצאת נוזל מהמאגר ניתן לשחרר את הטבעת ולהגדיל את המעבר דרכה.
הוספת הנוזל או הוצאתו מבוצעת במרפאה או תחת שיקוף ברנטגן ואינה מצריכה הרדמה.
התקנת הטבעת בניתוח הצרת קיבה יוצרת תחושת שובע מוקדמת ומסייעת בהקטנת כמות המזון הנצרך.
המטופלים חשים באופן טבעי פחות צורך לאכול.
כל המזון מעוכל לאחר מכן באופן דומה למצב שלפני הניתוח.
אין שינוי בתפקוד מערכת העיכול.
הירידה במשקל מושגת מכך שיש ירידה משמעותית בצריכת מזון עקב הרגשת שובע לאחר אכילת כמויות מזון קטנות מאוד.
בהתקנת הטבעת סביב הקיבה לא מבצעים כל חיתוך או הסרה של חלק מהקיבה וכמו כן אין חיבור בין הקיבה למעיים כך שלמעשה נמנעים מרב הסיכונים המיוחסים לניתוחים הבריאטריים.
הניתוח מבוצע באופן לפרוסקופי עם היתרונות של החלמה מהירה, פחות כאבים באופן משמעותי, צלקות זעירות עם תוצאה אסתטית יפה.
הטבעת ניתנת לכוונון ולפיכך ניתן להתאים את קוטרה לכל מטופל מבלי להזדקק לניתוח נוסף.
הוצאת כל הנוזל מהטבעת מנטרלת את האפקט שלה כך שניתן לבטל את הניתוח מבלי לנתח בשנית.
אין בניתוח זה אלמנט של תת-ספיגה והסיכון הניתוחי מופחת.
בניתוח הצרת קיבה החיסרון המשמעותי הוא שניתן "לרמות" את הניתוח על ידי צריכה עודפת של מזונות רכים עתירי קלוריות כמו שוקולד או גלידה, העוברים בקלות דרך הטבעת.
כמו כן תיתכן החלקה של הטבעת, מצב שמחייב ניתוח לפרוסקופי חוזר להשבת הטבעת למקומה.
החלקה של הטבעת קורית בפחות מ־5% מהמנותחים ומופיעה לרוב לאחר הקאות ממושכות.
כדי להימנע מהקאות יש לווסת את קוטר הטבעת – פעולה שמבוצעת על ידי הרופא המנתח.
חשוב ללעוס היטב את האוכל ולאכול בנחת.
לאחר ניתוח הצרת קיבה יש להקדיש כחצי שעה ולעיתים יותר לכל ארוחה, שכן כיס הקיבה קטן וגם המעבר אל שאר הקיבה צר.
אכילה מהירה מדי או בליעה של מזון ללא לעיסה מספקת תסתום את הטבעת ותביא לתחושת צרבת, בחילה, ואף להקאה.
לאחר הניתוח חשוב ליטול מולטי-ויטמינים בצורת טבליות למציצה, כדי למנוע חוסרים.
חשוב לעסוק בפעילות גופנית, המסייעת לחיזוק השרירים ולשמירה על המשקל.
תהליך הירידה במשקל הוא איטי והדרגתי ונמשך שנתיים ויותר.
לעיתים ישנה התייצבות של המשקל לתקופה של חודש עם ירידת מדרגה נוספת לאחר מכן.
אם נצפית התייצבות במשקל או עליית משקל ומרגישים שוב רעב ניתן לנפח את הטבעת ולהביא להידוקה.
השבת תחושת השובע מלמדת שהטבעת הדוקה דיה ובדרך כלל תהיה ירידה נוספת במשקל.
לעיתים הטבעת הדוקה יתר על המידה ואינה מאפשרת תזונה נאותה.
במצב זה יוכלו החולים לשתות ויש סכנה שיעברו לצריכת קלוריות בשתייה.
הפתרון הוא לא מעבר לשתיית מילקשייקים שיגרמו בטווח הארוך לעלייה במשקל, אלא הוצאת מעט נוזל מהטבעת על ידי פעולה פשוטה המבוצעת על ידי הרופא המנתח במרפאה או תחת שיקוף ברנטגן.
חזרה לתזונה מאוזנת והימנעות ממשקאות בעלי ערך קלורי גבוה תביא לירידה נוספת במשקל בחולים אלו.
לאחר הצרת קיבה יש לרסק כל כדור או ליטול את התרופה כנוזל.
עם הירידה במשקל נצפים ריפוי מלא או שיפור משמעותי במחלות הנלוות.
לפיכך יש צורך להישאר במעקב רופא המשפחה כדי להפחית בהדרגה את הטיפול התרופתי ולהתאימו למצב החדש.
בשלבים הראשונים של ההרזיה נמצא הגוף במצב הרעבה ולפיכך מומלץ לא להיכנס להיריון בתקופה זו.
אחד הניתוחים הלפרוסקופיים החדשים לטיפול בהשמנת יתר הוא שרוול קיבה.
מדובר בניתוח המקטין את הקיבה לנפח של כ-50 סמ"ק ואינו משנה את שאר מערכת העיכול, ומכאן שאין בו את חסרונות הניתוחים המשרים תת-ספיגה במעי.
בניתוח שרוול קיבה מסיר המנתח כ-75% מנפח הקיבה ויוצר קיבה חדשה בצורת צינור המשכי לוושט, המבוסס על העקומה הקטנה של הקיבה.
מחקרים מעידים כי בעקבות הניתוח יורדת באופן משמעותי רמתו של הורמון הרעב גרלין שמקורו בקיבה.
המנותחים מעידים כבר ביום שלאחר הניתוח על תחושה חדשה של שובע, ובנוסף מוגבל נפח קיבתם לארוחות של 50 סמ"ק, מה שתורם לירידה ניכרת במשקל.
בניתוח שרוול קיבה נצפית ירידה של עד 60% מעודף המשקל.
בהיות הניתוח טיפול חדשני, נצבר מידע הכולל מעקב של 3 שנים בלבד לאחר הניתוח ויש להמתין לדיווחים עולמיים על מידת ההצלחה הנשמרת לטווח הארוך.
בניתוח לא מבוצעת השקה של מעי וכך נמנע הסיכון לדלף ולהיצרות או כיב בהשקה.
הניתוח מתבצע באופן לפרוסקופי באמצעות חתכים קטנים בעור כך שהתוצאה הקוסמטית טובה ונמנעים סיבוכים של זיהום פצע ושל הופעת בקע בצלקת הניתוחית.
גם הכאבים מופחתים באופן משמעותי בהשוואה לניתוחים פתוחים ונצפית חזרה מהירה לאורח חיים רגיל ולמעגל העבודה.
ניתוח מעקף קיבה משלב אלמנט רסטריקטיבי, הקטנת נפח הקיבה, ואלמנט של תת-ספיגה.
בניתוח זה, המבוצע בגישה זְעֵיר פולשנית, יוצר המנתח כיס קיבה קטן בנפח של כ-30 סמ"ק ומחבר אותו ישירות למעי הדק תוך מעקף של יתרת הקיבה.
מעקף קיבה מביא לירידה של עד 60%–70% מעודף המשקל.
הירידה במשקל, עיקרה עקב מנות קטנות מאוד של מזון בכל ארוחה.
עם זאת, מרגיש המנותח כבר ביום שלאחר הניתוח תחושה של שובע עקב שינוי הורמונלי שנוצר בגוף בעקבות מעקף הקיבה.
יש להישמע לתחושת השובע ולהקפיד על ארוחות קטנות ומזינות ועל נטילת תוספי מזון וויטמינים.
מעקף קיבה הוא הניתוח הנפוץ ביותר בארצות הברית והוכח כי הירידה במשקל לאחריו נשמרת לאורך שנים רבות.
ניתוח מעקף קיבה החל לצבור פופולריות גם בישראל.
במעקף קיבה ישנו מעבר מהיר של האוכל אל המעי הדק.
מעבר של אוכל מרוכז מאוד, לדוגמה אוכל מאוד מתוק, יכול לגרום בכ 10% מהמנותחים ל"תסמונת ההצפה".
מדובר בהופעת כאב בטן עוויתי, הזעה, פעמת וחולשה שמופיעים בסמוך לאכילת סוכרים מרוכזים.
כדי למנוע תחושות אלו יש להימנע מאכילת מתוקים מרוכזים.
לאחר ניתוח מעקף קיבה, אם מופיעים כאב בטן או הקאה חוזרת, יש להתייעץ עם הרופא המנתח, כדי לשלול או לטפל באחת מהבעיות שתיתכנה לאחר הניתוח: כיב בהשקה, או בקע פנימי.
לאחר הניתוח חשוב להקפיד על נטילת מולטי-ויטמינים, ויטמין B12 וסידן לכל החיים ולבצע אחת לחצי שנה בדיקות דם.
נשים בגיל הפוריות נזקקות לעיתים גם לתוספת של ברזל וחומצה פולית על פי רמתם בדם.
היתרונות הבולטים של מעקף קיבה הם ירידה טובה במשקל, והאפשרות לבצע את הניתוח באופן זְעֵיר פולשני.
הניתוח מבוצע דרך 5–6 חתכים זעירים ולפיכך התוצאות הקוסמטיות יפות, יש פחות כאבים וניתן לחזור במהירות לפעילות רגילה.
כמו כן נמנעים סיבוכי הניתוחים הפתוחים כמו זיהום פצע הניתוח או הופעת בקע בצלקת.
מעקף תריסריון (Duodenal Switch) הוא ניתוח שפותח בארצות הברית ב-1988 על ידי ד"ר הס ונכנס לשימוש בארצות הברית ובאירופה כפתרון כירורגי לחולים עם השמנת יתר חולנית.
במעקף תריסריון מקטינים את נפח הקיבה וכן מבצעים מעקף של התריסריון ומחצית המעי הדק.
את הקיבה מקטינים לנפח של 100 סמ"ק.
כיס הקיבה גדול מזה שיוצרים בניתוחים אחרים, כמו הצרת קיבה או מעקף קיבה, והחולים נהנים מהאפשרות לאכול כמות גדולה יותר בארוחה.
השוער של הקיבה נשמר וכך מתאפשר עיכול טוב יותר בתוך הקיבה.
החולים יכולים גם לאכול בשר אדום, שמצריך פעולת עיכול אינטנסיבית בקיבה.
לאחר מכן עובר האוכל בנתיב אחד ומיצי התריסריון, המרה ואנזימי הלבלב זורמים בנתיב שני.
שני הנתיבים מתאחדים לדרך משותפת של 75 ס"מ לפני הגיעם למעי הגס.
בדרך משותפת וקצרה זו מתרחש רוב תהליך העיכול והספיגה ובאופן זה מצטמצמת ספיגת הקלוריות ובעיקר ספיגת השומנים, שכדי לסופגם במעי יש צורך במגע עם מיצי מרה.
שמירת שוער הקיבה מאפשרת מצד אחד עיכול וערבול מיטביים בקיבה ומאידך מונעת את תסמונת ההצפה, שמתקיימת בחלק מהחולים לאחר ניתוח מעקף קיבה, עקב המעבר המהיר של אוכל מרוכז למעי.
הסרת חלק גדול מהקיבה מורידה משמעותית את רמת הורמון הרעב גרלין, המופרש בקיבה, וכך מרגיש המנותח תחושת שובע מהירה לאחר מנות קטנות של מזון.
הירידה במשקל מושגת בניתוח מעקף תריסריון בשני מנגנונים: המנגנון הרסטריקטיבי – על ידי הקטנת נפח הקיבה, ומנגנון תת-ספיגה במעי, שהוא העיקרי.
במעקף תריסריון יורדים החולים עד 70%–80% מעודף המשקל.
הירידה איטית ונמשכת לאורך שנתיים ויותר.
לאחר הניתוח יש צורך בנטילת ויטמינים ובמיוחד ויטמינים מסיסי שומן: A, D, E, K למשך כל החיים וכן להקפיד על תזונה של 80 גרם חלבון ליום.
בדרך כלל אין צורך בתוספת ויטמין B12 וברזל.
חוסר ספיגה של שומנים במעי עלול להביא ליציאות שלשוליות, אולם מרבית החולים מדווחים על לא יותר מ-3 יציאות ליום.
הניתוח אינו מתאים לחולים צמחוניים וטבעוניים שאינם צורכים בשר, ביצים ומוצרי חלב וכן אינו מתאים לחולים הסובלים מדלקת מעיים כגון מחלת קרון או קוליטיס כיבית.
מאידך אנשים שאוכלים בשר דרך קבע ייהנו מאוד מניתוח זה כי כמות האוכל בארוחה גדולה יותר.
הירידה במשקל נשמרת לאורך שנים.
יש צורך בבדיקות דם ומעקב רפואי מדי חצי שנה בשנתיים הראשונות ומדי שנה לאחר מכן.
אנשים הסובלים מאבנים בכיס המרה, מומלץ להסיר את כיס המרה שלהם במהלך הניתוח, כדי להימנע מניתוח נוסף עקב סיבוכי אבני כיס מרה בהמשך הדרך.
כמו בכל ניתוח בריאטרי לטיפול בהשמנת יתר, גם לאחר ניתוח זה נִצפה שיפור משמעותי ואף ריפוי מלא של מחלות נלוות כגון סוכרת ויתר לחץ דם.
לפיכך על החולים להתייעץ עם רופא המשפחה ולהוריד בהדרגה את מינון התרופות שהם נוטלים באופן קבוע.
בחולים עם BMI מעל 50 ומחלות נלוות קשות, שמגבירות את סיכוני הניתוח, ניתן לבצע את הניתוח בשני שלבים.
בשלב הראשון מבוצע שרוול קיבה באופן זְעֵיר פולשני ולאחר כשנה כשהמשקל ירד ומחלות הרקע השתפרו ניתן להשלים את מעקף התריסריון.
ביצוע הניתוח בשני שלבים בחולים אלו מוריד משמעותית את סיכוני הניתוח.
שיטה חדשה לטיפול בחולי עם השמנת יתר וסוכרת סוג 2 היא על ידי החדרה לתריסריון ולתחילת המעי הדק של שרוול Endobarrier העשוי מפולימר דקיק ובלתי חדיר, באורך 60 ס"מ בעזרת גסטרוסקופ.
בצורה זו נמנעת ספיגת המזון בתריסריון והוא ממשיך ישירות מהקיבה למעיים.
הניסיון שנצבר עד כה בעולם הראה ירידה משמעותית ב-HbA1C וירידה ממוצעת של 16% במשקל הגוף.
לאחר שנה מוצא השרוול אבל עם המשך הטיפול הדיאטטי מושג שינוי במהלך המחלה.
חלק מהמטופלים שאיבדו את האמון ביכולתם לרזות ולאזן את הסוכרת שלהם מתעודדים ומסוגלים להמשיך את הטיפול בכוחות עצמם.
טיפול זה מבוצע במספר מרכזים בישראל ואינו כלול בסל הבריאות.
בשנים האחרונות מוצע סוג חדש של ניתוחים בריאטריים – מיני מעקף קיבה, או מעקף קיבה בהשקה אחת.
ניתוח זה משלב את היתרונות של שתי המגמות העיקריות בניתוחים הבריאטריים – הגבלת צריכת המזון והגבלת הספיגה תוך הפחתה של תופעות הלוואי והסיבוכים.
בניתוח מיני מעקף קיבה יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק ומחברים אותו בצידו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך כ-150 ס"מ.
שיטה זו של מיני מעקף קיבה תוארה לראשונה על ידי ד"ר רוטלדג' ונמצאת בשימוש קליני מעל 15 שנה.
בעבודתו מוצגים 1,274 מקרים שבהם הושגה ירידה ממוצעת של 77% מעודף המשקל שנתיים לאחר הניתוח.
אחוז הסיבוכים היה 5.2%, אחוז התמותה 0.08%, וזמן הניתוח הממוצע היה כשעה.
השמנה בילדים היא מחלה כרונית קשה המביאה לתחלואות נוספות בגיל מוקדם, כדוגמת סוכרת ויתר לחץ דם.
הניתוח מיועד לילדים עם BMI מעל 50, או מעל 45 עם מחלות נלוות להשמנה כפי שמפורט בחוזר מנהל רפואה שפורסם ב-2009. הוא יכול להתבצע מגיל 13 בילדות וגיל 15 בילדים כדי למנוע בעיות גדילה בשלבים של הבשלת העצמות.
על המתבגר לעבור בדיקה ולהישאר גם לאחר הניתוח במעקב של צוות מגוון של אנשי מקצוע הכולל: רופא ילדים מומחה להשמנה, דיאטן ופסיכולוג.
על צוות זה לנסות ולטפל בילד 6 חודשים טרם הניתוח כדי להבטיח שהילד עושה מאמצים כנים לרדת במשקל וכדי לוודא שהמשפחה כולה ערוכה לשינויים בהרגלי החיים לאחר הניתוח.
בשנת 1991 קבע מכון הבריאות הלאומי של ארצות הברית (NIH) כי חולים שה-BMI שלהם הוא 40 ומעלה או 35 ומעלה בנוכחות תחלואות נוספות הם מועמדים לניתוח כטיפול בהשמנת יתר חולנית.
באוקטובר 2004 פורסם ב-Journal of the American Medical Association מחקר מקיף (Meta-analysis) הסוקר את כל המחקרים שבוצעו בשנים האחרונות, שמטרתו לקבוע את השפעת הטיפול הניתוחי על מידת הירידה במשקל, על התמותה הסב-ניתוחית ועל ארבעה סיבוכים עיקריים של השמנת יתר: סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ-דם ודום נשימה בשינה.
המאמר סקר תוצאות של 136 מחקרים, שכללו 22,094 חולים שנותחו כטיפול במחלתם.
היו 19% גברים ו-72.6% נשים (המין לא דווח ב-8% מהחולים), והגיל הממוצע היה 39 שנים.
ה-BMI ההתחלתי שחושב עבור 16,944 חולים היה 46.9 בממוצע.
התוצאות בעקבות הניתוח מבחינת הירידה במשקל: כלל החולים איבדו בממוצע: 61.2% ממשקלם העודף, החולים שעברו הצרת קיבה עם טבעת איבדו בממוצע 47.5% ממשקלם העודף, החולים שעברו מעקף קיבה איבדו בממוצע 61.6% ממשקלם העודף, החולים שעברו גסטרופלסטיה איבדו בממוצע 68.2% ממשקלם העודף, החולים שעברו מעקף תריסריון איבדו בממוצע 70.1% ממשקלם העודף.
התמותה ב-30 ימים הראשונים לאחר הניתוח הייתה 0.1%.
בפרוצדורות המגבילות את נפח הקיבה: גסטרופלסטיה או הצרת קיבה עם טבעת, 0.5% לאחר מעקף קיבה, 1.1% לאחר הניתוחים המשרים תת-ספיגה מסוג מעקף תריסריון.
ההשפעה על תחלואות נוספות: לאחר הניתוח ב-76.8% מהחולים ערכי הסוכר חזרו להיות תקינים וב-86% היה שיפור בסוכרת.
שיפור בהיפרליפידמיה נצפה בכ-70% מהחולים.
61.7% החלימו מיתר לחץ-הדם ממנו סבלו וב-78.5% יתר לחץ-הדם השתפר.
85.7% מהחולים החלימו מדום נשימה בשינה ואצל 83.6% מהחולים מצב זה השתפר.
ניתוח הצרת קיבה הוא שמו של ניתוח בריאטרי (ניתוח "קיצור קיבה") שמיועד לטיפול בהשמנת יתר, על פי רוב אצל אנשים שמדד ה-BMI שלהם גבוה מ-35, ומלווה במחלות רקע (כמו סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם וכדומה).
במהלך הניתוח מותקנת טבעת מתכווננת סביב החלק העליון של הקיבה, כך שנוצר כיס קיבה קטן בנפח של כ־20 סמ"ק ומעבר צר לחלקה התחתון של הקיבה.
כ־שישה שבועות לאחר הניתוח ניתן להתאים את קוטר המעבר על ידי הוספת או הוצאת נוזל ממאגר תת־עורי המחובר לטבעת, פעולה המתבצעת במרפאה או תחת שיקוף רנטגן, ללא צורך בהרדמה.
הקטנת נפח הקיבה הפעיל מגבילה את כמות המזון הניתנת לצריכה בארוחה ומובילה לירידה בצריכת הקלוריות הכוללת.
תהליך העיכול מתבצע באופן דומה למצב שלפני הניתוח, ללא שינוי בתפקוד מערכת העיכול.
הירידה במשקל מושגת בעיקר כתוצאה מהגבלת נפח המזון הנצרך.
הניתוח מבוצע באופן לפרוסקופי עם היתרונות של החלמה מהירה, פחות כאבים באופן משמעותי וצלקות זעירות עם תוצאה אסתטית יפה.
החיסרון המשמעותי בניתוח הצרת קיבה הוא שניתן לעקוף את הניתוח על ידי צריכה עודפת של שוקולד וגלידה שהם עתירי קלוריות אך מחליקים בקלות דרך הטבעת.
כמו כן תיתכן החלקה של הטבעת, מצב המחייב ניתוח לפרוסקופי חוזר להשבתה למקומה.
החלקה של הטבעת מתרחשת אצל פחות מ-5% מהמנותחים ומופיעה לרוב לאחר הקאות ממושכות.
כדי להימנע מהקאות יש לווסת את קוטר הטבעת – פעולה המבוצעת על ידי הרופא המנתח.
מאותה סיבה, יש ללעוס היטב את האוכל ולאכול בנחת.
לאחר ניתוח הצרת קיבה יש להקדיש כחצי שעה ולעיתים יותר לכל ארוחה שכן כיס הקיבה קטן וגם המעבר אל שאר הקיבה צר.
אכילה מהירה מדי או בליעה של מזון ללא לעיסה מספקת תסתום את הטבעת ותביא להרגשה של צרבת והקאה.
לאחר הניתוח חשוב ליטול מולטיויטמינים בצורה של טבליות למציצה וזאת כדי למנוע חסרים.
חשוב לעסוק בפעילות גופנית המסייעת לחיזוק השרירים, לשיפור מצב הרוח ולשמירה על המשקל.
לעיתים ישנה התייצבות המשקל לתקופה של חודש עם ירידה נוספת לאחר מכן.
הפתרון אינו מעבר לשתית מילקשייקים שיגרמו בטווח הארוך לעלייה במשקל, אלא הוצאת מעט נוזל מהטבעת על ידי פעולה פשוטה המבוצעת על ידי הרופא המנתח במרפאה או תחת שיקוף ברנטגן.
חזרה לתזונה מאוזנת והימנעות ממשקאות בעלי ערך קלורי גבוה תביא לירידה נוספת במשקל אצל חולים אלו.
לאחר הצרת קיבה יש לרסק כל גלולה או ליטול תרופות כנוזל.
עם הירידה במשקל נצפה ריפוי מלא או שיפור משמעותי במחלות הנלוות.
בשלבים הראשונים של ההרזיה נמצא הגוף במצב הרעבה ולפיכך מומלץ שלא להיכנס להריון בתקופה זו.
במקרה של הריון בתקופה זו מומלץ להוציא את הנוזל מהטבעת.
לאחר התייצבות המשקל מותר להרות.
אם ההריון מלווה בהקאות מרובות מומלץ להוציא את הנוזל מהטבעת כדי למנוע החלקה שלה.
חשוב ביותר לעבור בדיקות סדירות אחת לשלשה חודשים על ידי הרופא המנתח ועל ידי הדיאטן כדי לוודא שמושגת ירידה רצופה במשקל ולהימנע מחסרים תזונתיים.
לאחר התייצבות המשקל הבדיקות נעשות אחת לשנה.
מומלצת מאוד הצטרפות לקבוצת תמיכה, המסייעת בהתמודדות עם אורח החיים החדש.
ניתוח אף הוא ניתוח פלסטי נפוץ, מהנפוצים ביותר בקרב גברים ונשים.
לניתוח זה ישנן מטרות מגוונות, ביניהן מטרות רפואיות או אסתטיות.
גיל המינימום המומלץ לביצוע ניתוחי אף הוא 16, כאשר האף מגיע לכ-90% מהתפתחותו.
ישנם ניתוחים שמטרתם היא לשפר את מראה האף הקיים, וניתוחים שמטרתם לשקם תפקוד ומראה של אפים, שנותחו בעבר או נפגעו באופנים שונים.
ניתוח האף מתבצע מזה אלפיים שנים.
בספרה של אליזבת' הרקן מוזכר ניתוח האף הראשון שנמצאה עדותו בהיסטוריה, אשר נערך בהודו העתיקה במאה השישית לפני הספירה.
עם זאת, רק במאה ה-16, כאשר הכתה באירופה מגפת העגבת , הפך ניתוח האף לנפוץ במערב.
אחד הנזקים הנפוצים ביותר של מחלה זו הוא ניוון של הרקמות הרכות, מה שהותיר חולים רבים עם חור באזור בו אמור להיות ממוקם האף.
כך, אותם אנשים שחלו בסיפיליס נשאו אות קין ויכלו לזהות אותם ולהוקיע אותם מחיי החברה.
בתקופה זו, הונהגו שיטות רבות במהלך ניתוחי האף, על מנת לנסות ולשקם את אפם של אותם חולים.
אחת השיטות הייתה לקיחת שתל עור מידו של החולה והשתלתו בפניו בניסיון ליצור אף חדש.
בסוף המאה ה-19, ניתוח האף הפך פופולרי גם בצפון אמריקה.
אמריקנים רבים רצו לשנות את צורת אפם לצורה הנתפסת אטרקטיבית יותר בעיניהם על מנת לשפר את מעמדם החברתי.
אותם חלוצים, אשר החליטו להינתח מנסיבות קוסמטיות, היו לרוב אנשים מגזעים אתניים אשר התעניינו בטשטוש זהותם האתנית על ידי ניתוחים פלסטיים.
זאת על מנת שייראו זרים פחות בעיני החברה.
במאה ה-20, פיתוח טכנולוגיות לחימה כמו גזים רעילים, פיתוח רובי צלפים ועוד - גרמו לפגיעות של חיילים בשדה הקרב, בין השאר בפנים.
מצב זה הוביל לכך שהיה צורך למצוא פתרונות פלסטיים לשחזור איברים באופן כללי, ובפרט באף.
למרות ניסיונות אלו, לא כל דבר ניתן היה לתיקון.
בהמשך לכך, יש הטוענים שבשנת 1920 לערך, פניהם המשוחזרים של לוחמים החדירו לתודעת הציבור את הניתוחים הפלסטיים.
בתקופה זו התפתחות ענף הפלסטיקה נפרשה באופן בינלאומי, אך ההתלהבות סביב הנושא בארצות הברית, החלה בדיוק אז.
הארגון, שהפך לימים לארגון האמריקאי של המנתחים הפלסטיים הוקם בשנת 1921, מיד לאחר תקופת המלחמה ובמהלך תקופה בה ננקטו סנקציות כנגד צרכנים ששילמו כסף על מנת לשנות את מראם החיצוני (ואפם).
ענף הפלסטיקה תפס תאוצה בזכות שיפור מראם ותיקון אפם ופניהם של לוחמים שחזרו פגועים משדה הקרב.
תיקוני אף של בעלי שפה שסועה
מאפייני אף אתניים הנובעים מרכיבים גנטיים
אלרגיות ונזלת אלרגית - דלקתיות של ריריות האף הנגרמת כתוצאה מכניסת אלרגן לאף ותגובת יתר של הגוף אליו
מחלות של מערכת החיסון (מחלות אוטואימוניות)
פגמים כתוצאה מנשיכה - של בני אדם, או בעלי חיים
פגמים כתוצאה מכוויות - הן כתוצאה מכימיקלים, חשמל, חיכוך, חום, אור וקרינה
שברים באף או ארובות העיניים
המטומה במחיצת האף - צרור דם, קרוש בדרך כלל, בתוך מחיצת האף
רעלנים - נזקים שנגרמו כתוצאה מכימיקלים שאופים.
לדוג': שאיפת אבקת קוקאין, תרסיסי תרופות אנטיהיסמיניות (נגד אלרגיות) וכיוצא בזאת
עיוותים הנגרמים כתוצאה מחבלה - חבלה קהה או חבלה חודרת או חבלה כתוצאה מפיצוץ
עיוותים כתוצאה ממחלות - לדוגמה, עיוותים באף כתוצאה ממחלת הסיפיליס
למען הסדר הטוב, נהוג לחלק את מבנה האף לשלושה שלישים.
שליש עליון, שליש אמצעי ושליש תחתון.
האף מורכב מסוגי רקמות שונות רבות.
בתרשים א': השליש העליון של האף, מורכב מזוג עצמות הנקראות "עצמות האף" .
ניתן לראות את אחת מעצמות אלו בתרשים א', בחלק העליון של האף, צבועות בצבע עור ומקווקוות.
חלקן התחתון של עצמות אלו נחשב לשליש האמצעי של האף, ומשתלב עם סחוסים קשיחים ששמם סחוסים עליונים צדדיים של האף , ניתן לראות את אחד מסחוסים אלו ממבט צידי, בצבע כחול בתרשים.
השליש התחתון של האף, מה שמכונה "קצה האף" , מורכב מחלקן התחתון של הסחוסים העליונים הצדדיים ומשני סחוסים בעלי צורה תלת־ממדית, המצוירים בתרשים בצבע טורקיז, ושמם סחוסים תחתונים צדדיים .
לאורך השליש האמצעי והתחתון, ניתן לראות בתרשים מעין קו תכלת המופרד בין שני קווים כחולים (מתחת לעצמות האף).
זוהי מחיצת האף, גם כן ממבט יחסית צידי.
מחיצת האף היא מבנה סחוסי המייצב את האף.
מחיצת האף היא מקור עשיר יחסית בסחוסים .
ניתוח האף מבוצע בהרדמה מקומית או כללית.
רוב ניתוחי האף מבוצעים על ידי חתכים בתוך האף דרכם מבצעים את הניתוח, כלומר, בשיטה הסגורה.
חלקם כוללים עיצוב הסחוסים התחתונים, חלקם כוללים שיוף הבליטה הגרמית וכולל שבירה של עצמות האף.
במקרים מסוימים נחוצים קיצור האף, תיקון מחיצת האף או השתלת סחוסים.
כל ניתוח הוא שונה, ומותאם לבעל האף, רצונותיו ומגבלותיו הפיזיות הרלוונטיות.
ניתוח אף יכול להתבצע על מנת לשנות את צורת האף, גודלו והפרופורציות שלו.
בנוסף, ישנם ניתוחי אף שמטרתם לתקן עיוותים שנוצרו כתוצאה מפציעה, מומים מולדים של האף ואף שיפור המצב הנשימתי של המטופל.
בניתוח אף בשיטה הסגורה, מבוצע חתך בחלק הפנימי של האף, כלומר בתוך הנחיר.
היתרונות של שיטה זו הם בכך שלא נשארת צלקת הנראית כלפי חוץ והמנתח יכול להסתכל בכל עת כיצד נראים השינויים שהוא מבצע באף כפי שזה נראה כלפי חוץ.
בנוסף, בביצוע שיטה זו, ישנה פחות נפיחות לאחר הניתוח בהשוואה לשיטת הניתוח הפתוחה, שנידון בה בהמשך.
לעיתים יש צורך בביצוע ניתוח אף פתוח במקרים של ניתוחים חוזרים, או אם רוצים לנתח רק את קצה האף.
ניתוח זה מתבצע על ידי חתך דרך עמודת האף ובתוך הנחיריים והרמת כיסוי העור מעל שלד האף.
בניתוח זה נשארת צלקת קטנה באזור הקולומלה של האף.
במסגרת שימוש בשיטה זו המנתח יכול להבחין ברכיבי האף השונים (שלד האף, סחוסי האף וכו') באופן מדויק, מכיוון שהעור אינו מסתיר אותם.
בדרך כלל שיטה זו נהוגה כאשר ישנו צורך בשינויים גדולים או ניתוחים מורכבים.
הרדמה כללית / הרדמה מלאה
הרדמה כללית מתבצעת על ידי מתן עירוי ורידי (כלומר, דרך הווריד) של תרופות מרדימות.
מחט קטנה המחוברת לצינור מוחדרת לווריד ביד, בצוואר או בחזה ודרכו ניתנות תרופות אלו.
הרדמה כללית משפיעה על הגוף כולו ומשרה מצב של חוסר הכרה.
במהלך הרדמה זו יש צורך בהנשמה דרך צינור אשר מוחדר לפה המטופל.
סוג זה של הרדמה נהוג לשימוש באשפוזי יום או מרפאות חוץ, ומוגבל לאזור שבו מטפלים בגוף.
הרופא מזריק תרופות מאלחשות כאב לרקמות האף ומטשטש באמצעות תרופות טשטוש הניתנות דרך הווריד, באופן דומה לנוהג המתבצע במתן תרופות ורידי.
תרופות אלו מטשטשות את המטופל אך לא מרדימות אותו למצב של חוסר הכרה.
ניתוח אף ראשוני הוא ניתוח אף שמבוצע בפעם הראשונה אצל אדם.
בניתוחי אף ראשוניים יש מרחב תמרון גדול יותר מאשר בניתוחי אף חוזרים מבחינת התוצאה.
שיקולים שיש להתחשב בהם לפני ביצוע ניתוח אף הם קשיי נשימה, מטרות אסתטיות שונות, מיקום הסנטר במבט פרופיל וכו'.
בייעוץ הראשוני עם המנתח, יש לערוך תיאום ציפיות מלא על מנת שהתוצאה תהיה מוצלחת בעיני המטופל.
בניתוחי אף ראשוניים, בפן הרפואי, ניתן ליישר מחיצת אף עקומה ולהקטין קונכיות תחתונות מוגדלות באף (אצל מנתחים המומחים לכך).
בנוסף לשיפורים הקוסמטיים שניתן להשיג בניתוח אף, המנתח צריך לקחת בחשבון גם שיקולים תפקודיים של האף.
יש לעצב את מבנה האף באופן שיתאים לפני המטופל ושנשימתו לא תיפגע ואף תשתפר- בהתאם למטרות הניתוח.
ניתוח תיקון / ניתוח אף שניוני
ניתוח אף מתקן הוא ניתוח שתכליתו לשחזר מבנים באף ולתקן עיוותים ונזקים, הן של המראה והן של תפקוד האף, שנגרמו כתוצאה מניתוח אף קודם, או נותרו עקב אי הצלחתו.
למרות שמו, "ניתוח אף שניוני", אין הכרח שיהיה זה הטיפול השני שעבר המטופל.
ישנם מטופלים שעוברים יותר משני ניתוחי אף.
מטופלים פונים לניתוח תיקון האף בשל: חוסר התאמת האף למאפייני הפנים השונים עקב נתוני החלמה אישיים של המטופלים, טכניקה ניתוחית כושלת של המנתח בניתוח הקודם שהותירה נזקים באף המטופל, חוסר שביעות רצון מהצלחתו של הטיפול הקודם.
ניתוח תיקון של האף, לרוב, מסובך בהרבה מניתוח אף ראשוני.
ניתוח אף ראשוני הוא ההזדמנות האידיאלית לשיפור המראה האסתטי והתפקודי של האף.
עם זאת, פנייה למנתחים המומחים בתיקוני ניתוח אף, יכולה להניב תוצאות טובות מאוד בניתוח תיקון האף - זאת תודות להיכרות המנתח עם טכניקות ניתוח מתקדמות.
בדומה לניתוח אף ראשוני, גם בניתוח תיקון האף יש צורך לעשות תיאום ציפיות יסודי אל מול המנתח.
ייתכן שהמנתח יבקש נתונים מהניתוח הקודם: תמונות, מסמכים רפואיים ועוד.
ניתוחי אף מתקנים, נעשים לרוב בשיטה הפתוחה המועדפת לצורך ניתוחי תיקון.
עם זאת, ניתן לבצעם גם בשיטה הסגורה.
ברוב ניתוחי התיקון יש צורך בהשתלות סחוסים באף.
שתלי סחוס יכולים להילקח מאזורים שונים בגוף.
בניתוחי תיקון, יש צורך לרוב בהשתלות סחוסים באף לטובת השבת התפקוד התקין של האף, או לצורך שיפור המראה החיצוני של האף.
בדרך כלל, לאחר ניתוח אף ראשוני לא נשארים באף סחוסים שאפשר להשתמש בהם.
המקור הראשוני לסחוסים הוא ממחיצת האף (שכאמור, לא נותר בהרבה מקרים לאחר ניתוח אף ראשוני).
אתרים נוספים מהם אפשר לקחת סחוסים הם האוזניים והצלעות.
לאחר לקיחת סחוסים מאתרים אחרים בגוף, המנתח מעצב אותם ומתאים אותם לאזורי האף של המטופל אשר זקוקים להשתלה.
בחירת מנתח שמומחה בניתוחי אף ראשוניים וניתוחי תיקון מקטינה את הסיכוי שייגרמו נזקים הדורשים ניתוח תיקון לאחר מכן.
סיכונים העלולים לנבוע מביצוע ניתוח אף
למרות בטיחותו היחסית של ניתוח האף, כמו בכל ניתוח גדול אחר, גם ניתוח אף טומן בחובו סיכונים רבים.
דימום שלאחר הניתוח הוא תופעת לוואי שכיחה.
דימום מסוג זה, עובר לבד ברוב המקרים.
זיהום הוא סיכון יחסית נדיר, אבל כאשר ישנו זיהום, הוא עלול להתפתח לכדי אבצס הדורש ניתוח ניקוז אבצס המבוצע בהרדמה כללית.
בעקבות הניתוח עלולות להופיע הידבקויות- צלקות שחוסמות את מעבר האוויר ויש צורך בניתוח על מנת להסירן.
אם מוסרות יותר מדי רקמות עצם או סחוס מהאף, האף יכול להיחלש, והעור שעוטף אותו עלול להפוך לחסר צורה.
דוגמה לעיוות מהסוג הזה נקרא "עיוות מקור תוכי" המשווה לאף מראה כמו מקור של תוכי.
אם מוסרת התמיכה במחיצת האף במהלך הניתוח, גשר האף עלול לשקוע פנימה.
עיוות מסוג זה נקרא "עיוות אוכפי" (Saddle Nose Deformity).
קצה האף עשוי להתעקם כלפי מעלה, דבר שגורם לנחיריים שנראים חשופים, מראה שעשוי להיראות "חזירי".
אם חותכים יותר מדי את הסחוסים של קצה האף, הנחיריים קורסים כלפי פנים ונוצרים שקעים.
לעיוות מסוג זה קוראים "עיוות אף צבוט" .
אם ה"קולומלה" נחתכת שלא כראוי, עשויה להופיע רמה מסוימת של חוסר תחושה שייתכן שתיפתר לאחר חודשים ארוכים.
מעבר לכך, במהלך הניתוח, המנתח עלול לנקב בטעות את המחיצה.
נקב במחיצה עלול להוביל לדימום כרוני מהאף, שריקות בעת ניסיון לנשום.
בנוסף, כריתת קונכיות האף עלולה לגרום לתסמונת האף הריק.
תהליך ההחלמה לאחר ניתוח אף משתנה בין מטופל למטופל, ותלוי בסוג העור של המטופל, בטכניקות בהן משתמש המנתח, ובהליכים אותם המנתח ביצע באף.
החלמה מלאה מניתוח אורכת בממוצע כשנה.
במקרים בהם המטופל בעל עור עבה או שהניתוח בוצע בשיטה הפתוחה, ייתכן שתהליך ההחלמה יהיה ארוך יותר.
כאשר המנתח מסיים את הניתוח, הוא חובש את אזור האף עם גבס ופלסטרים.
תפקיד הגבס הוא למנוע נפיחות, ולמנוע ככל האפשר זעזועים לאף.
אם נעשתה עבודה על מחיצת האף או אם המנתח מעוניין למנוע הידבקות הנחיר למחיצת האף, ייתכן שישים טמפונים בתוך הנחיריים, למספר ימים הנתון להחלטתו.
לאחר הניתוח, המטופל נשאר בהשגחה מספר שעות או ימים, בהתאם להחלטת המנתח.
דרושה מנוחה של המטופל על מנת לאפשר לסחוסים ולעצמות שבאף להחלים.
לעיתים, המנתח מחליט לתת למטופל טיפול מונע זיהומים (לדוג' אנטיביוטיקה, ניקוי האף עם מי מלח וכו').
מנתח יכול לתת למטופל תרופות נוספות על מנת לסייע בתהליך ההחלמה, לדוגמת משככי כאבים ואף סטרואידים.
לאחר שבוע בערך, המנותח יכול להתחיל להסתובב מחוץ לביתו.
אם ישנם תפרים חיצוניים, בדרך כלל מסירים אותם לאחר כ-4–5 ימים.
הגבס מוסר לאחר 7 ימים בדרך כלל.
תופעת לוואי שכיחה של הניתוח היא שטפי דם מתחת לעיניים - תופעה זו אמורה לעבור בתוך שבועיים מיום הניתוח.
שיטות שאינן ניתוח לשינוי צורת האף
שיטות שאינן ניתוח לשינוי צורת האף הן הליכים רפואיים במסגרתם מזריקים אל האף זריקות של מילוי, כדוגמת קולגן או חומצה היאלורונית, וזאת במטרה לשנות את צורת האף מבלי לבצע ניתוח פולשנית תהליך זה נקרא פיסול אף ללא ניתוח.
באמצעות הליך זה ניתן למלא שקעים שיש באף, להרים את זווית קצה האף ואף להחליק בליטות באזור גשר האף.
הליך זה אינו משנה את גודל האף, אך באמצעותו ניתן לתקן מומים מולדים מסוימים.
ניתוב קרניים או התוויית קרניים הוא אלגוריתם בגרפיקה ממוחשבת ובפיזיקה.
בגרפיקה ממוחשבת הוא משמש לחישוב תאורה לתמונת תלת-ממד שנוצרה באמצעות מחשב.
בפיזיקה ניתוב קרניים משמש לסימולציה של תופעות גלים כגון אור, קרינה אלקטרומגנטית, אקוסטיקה ועוד.
באופטיקה, משתמשים בניתוב קרניים לתכנון של עדשות.
באלגוריתם זה עוקבים אחרי קרני האור היוצאות ממקורות האור דרך ההשתקפויות שלהם על האובייקטים בסצנה ועד הגעתם אל המצלמה הווירטואלית.
בפועל הניתוב נעשה באופן הפוך: מאחר שאין עניין בחישוב התאורה לכל נקודת תצפית אפשרית אלא מתעניינים רק בתמונה שתראה במצלמה, עוקבים אחרי הקרניים כאילו הן יוצאות מהמצלמה, דרך העצמים בסצנה, ועד למקורות האור.
בכך הופך האלגוריתם ל"תלוי מבט", כלומר תוצאת החישוב תלויה בנקודת המבט, שהיא הנקודה בה ממוקמת המצלמה הווירטואלית.
דוגמה לאלגוריתם אחר למידול תאורה כוללת לסצנה שאינו תלוי מבט הוא Radiosity.
עדשות מורכבות, או כל אלמנט אופטי מורכב אחר מתוכננים כיום באמצעות ניתוב קרניים.
בשיטה זו ממדלים מספר קרניים היוצאות מהאובייקט ופוגעות במפתח העדשה.
כל קרן מנותבת דרך המערכת האופטית, אם בשבירה לפי חוק סנל דרך עדשות, או בהחזרה ממראות, עד שהקרן מגיעה לגלאי (שהוא דיגיטלי בימינו).
המטרה היא שכל נקודה בעצם תיצור נקודה חדה ככל האפשר על הגלאי.
התוכנה מבצעת אופטימיזציה על תכונות החומרים וצורת המשטחים עד שמגיעה לתכנון מיטבי.
ניתוב סטטי , בתקשורת מחשבים, הוא ניתוב קבוע המוגדר לרכיב ברשת, בניגוד לניתוב דינמי הנלמד מפרוטוקול ניתוב כלשהו.
ניתוב סטטיים מגדירים באופן קשיח את הנתיבים שבהם יש להשתמש כדי לנתב מידע ברשת, והם בדרך כלל נקבעים מראש על ידי מנהל הרשת.
עקרונית ניתן להגדיר כל רשת מחשבים כך שתנתב את המידע באמצעות ניתובים סטטיים בלבד, אולם חוסר היכולת של רשת כזו להתגבר על תקלות או שינויים ברשת מהווה חיסרון משמעותי ביותר, כמו גם הקושי הניהולי הנדרש כדי לתחזק את הרשת לאורך זמן.
במידה ואכן מתרחש שינוי ברשת המוגדרת לעבוד באמצעות ניתובים סטטיים בלבד, מנגנון הניתוב מופרע ולא יחזור לעבוד עד שמנהל הרשת יגדיר את מסלולי הניתוב החדשים לרכיבים הרלוונטיים.
יחד עם זאת, יש לניתובים סטטיים שימושים הגיוניים ברשתות המבוססות על ניתוב דינמי, בעיקר כדי להגדיר את ניתוב ברירת המחדל וכדי לקבע מסלולים מראש על ידי מנהל הרשת גם אם הם אינם המסלולים הנבחרים לפי מטריקת הניתוב, על מנת לנצל טוב יותר את משאבי הרשת.
הגדרת ניתוב סטטי בנתב סיסקו
על גבי נתבי סיסקו, הפקודה:
מגדירה לנתב את ניתוב ברירת המחדל לרכיב שכתובתו 192.168.100.1.
מגדירה ניתוב סטטי של חבילות המיועדות לטווח הכתובות 157.0.0.0-157.255.255.255 דרך הרכיב שכתובות 157.55.80.1. כמו כן הפקודה משייכת לניתוב זה את המטריקה 3, כך שמערכת ההפעלה יכולה לתעדף בין הניתוב הסטטי המוגדר לבין מסלולי ניתוב אחרים, במידה ויש כאלו.
ניתוב ברירת המחדל , הוא מונח מתחום תקשורת מחשבים הנוגע לדרך בה מועברות חבילות מידע ברשת.
ניתוב ברירת המחדל הוא מסלול הניתוב שהנתב משתמש בו כאשר אין אף ניתוב אחר הידוע לו עבור היעד המבוקש.
כל החבילות המיועדות ליעדים שאינם מוכרים על ידי טבלת הניתוב נשלחות למסלול זה, שבדרך כלל מוביל לנתב אחר, בדרך כלל בהיררכיה גבוהה יותר, שמנתב את החבילות הלאה אל יעדן.
במידה וגם הנתב הגבוה יותר לא מכיר את הניתוב אל היעד, גם הוא משתמש בניתוב ברירת המחדל, וכך הלאה עד שאחד הנתבים מכיל שורת ניתוב רלוונטית ליעד או עד שהחבילה נזרקת.
ניתוב ברירת המחדל ברשתות IP בסימון CIDR הוא: 0.0.0.0/0. היות שנתבים מחפשים את הניתוב המתאים מהרשת הקטנה ביותר ועד הגדולה ביותר, באופן טבעי עבור כל יעד שאין לו שורת ניתוב מתאימה בטבלת הניתוב משתמש הנתב בניתוב ברירת המחדל כדי לנתב הלאה את החבילות המיועדות אליו.
ניתוב ברירת המחדל מוגדר לעיתים כניתוב סטטי, ולעיתים הוא מועבר הלאה באמצעות פרוטוקול ניתוב.
ניתוח התנהגות יישומי (ABA, ראשי תיבות של Applied Behavior Analysis), היא גישה טיפולית מבוססת-ראיות הנשענת על תאוריית הלמידה הביהביוריסטית.
מטרת הגישה היא פתרון בעיות התנהגותיות על ידי תמרון ובחינה של הגורמים הסביבתיים המשפיעים על האדם.
הגישה משלבת אלמנטים של טיפול פסיכותרפי, עבודה סוציאלית וחינוך.
הטיפול מניח שהתנהגויות בעייתיות וחלק מסוים מההפרעות הנפשיות הן דפוסי התנהגות - או הרגלים - לא יעילים שנרכשו במהלך החיים.
מטרת הטיפול היא שינוי דפוסי התנהגות אלה תוך שימוש בעקרונות התנהגותיים, כהתניה קלאסית והתניה אופרנטית.
המקורות של ניתוח ההתנהגות היישומי נמצאים בתחילת שנות ה-20 בעבודותיהם של החוקרים איוואן פבלוב, ג'ון ווטסון, ב.
מחקריהם תרמו להיווצרות הגישה הביהביוריסטית בפסיכולוגיה אשר טוענת שניתן לחקור את התנהגות האדם בשיטות אמפיריות מדעיות.
בשנת 1938 סקינר גיבש את תאוריית ההתניה האופרנטית שמתארת את האופן שבו ההתנהגות שלנו משתנת על ידי השפעות סביבתיות.
התאוריה ידועה גם בתור "פרסים ועונשים".
אם התנהגות מובילה לתוצאה חיוביות, אז התדירות של ההתנהגות הזו בעתיד עולה, אם ההתנהגות מובילה לתוצאה שלילית, אז התדירות שלה יורדת.
רוב המחקרים של סקינר בהתניה האופרנטית נוסו על בעלי חיים, בעיקר על חולדות ויונים.
רק בשנת 1949 נעשה ניסיון ראשון לחקר התנהגות אופרנטית בבני אדם.
פסיכולוג אמריקאי בשם פול פולר פרסם עבודת מחקר על יישום של טכניקות חיזוק חיובי בניסיון ללמד נער עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשה להניע את ידיו.
הרופאים טענו שהנער לעולם לא יוכל לנוע באופן פעיל, אך פולר השתמש במזרק עם חלב מתוק בתור חיזוק חיובי בכל פעם שהנער הרים את ידיו.
הנער התחיל להרים את ידיו בתדירות גבוהה יותר.
בו זמנית התפתחו גישות התנהגותיות טיפוליות בתחום הפסיכותרפיה.
ב-1953 סקינר פרסם את ספרו "מדע והתנהגות אנושית" מה שיצר את הבסיס התאורטי של הטיפול ההתנהגותי.
חוקרים כגון ג'וזף וולף, פרד ס.
קלר תרמו להתפתחות שיטות טיפוליות חדשות מה שבסופו של דבר הוביל להתפתחות גישות כגון CBT ו-BA [[[:en:Behavioral_activation|אנ']]].
בשנת 1959 פורסם המאמר הראשון "האחות הפסיכיאטרית כמהנדסת התנהגות" לפי העקרונות המודרניים של ה-ABA.
המאמר מתאר שני מנתחי התנהגות שלימדו אחות בבית חולים פסיכיאטרי להתנהל עם התנהגויות בעייתיות של המטופלים.
הפסיכיאטרים חשבו שאותם המטופלים זקוקים למתן רב של תרופות, להיות בבידוד, לקבל טיפול פסיכולוגי, אבל מה שהחוקרים גילו הוא שהרבה מההתנהגות הפסיכוטית של המטופלים הייתה מחוזקת.
הם שמו לב שפעמים רבות מתי שהמטופלים התנהגו או דיברו באופן מוזר הם היו מקבלים כל מיני דברים ותשומת לב ובכך הוכיחו שחלק מן ההתנהגות הפסיכותית הייתה תחת שליטה של חיזוק חיובי שניתן על ידי האחיות.
בשנת 1968 שלושה חוקרים (דונלד באייר, מונטרוס וולף וטוד ריסלי) פרסמו מאמר שגיבש וייסד באופן רשמי את גישת ניתוח ההתנהגות היישומי, אשר נחשב עד היום לתיאור העיקרי של ה-ABA.
לראשונה התחום התפרסם בשנת 1993, כאשר קתרין מאוריס פרסמה את סיפורה האישי עם שני ילדיה בעלי האוטיזם.
בספר היא מתארת את התסכול שעברה עם פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועוד אשר טענו שצריך לשלוח את ילדיה לממסד, ואת האופן שבו היא גילתה על שיטת ה-ABA ועל המחקרים של איבר לובאס , אשר עזרו לה לטפל בילדיה.
יישומיות - זוהי המילה שמהווה את מטרת השיטה.
שיפור התנהגויות בעלות ערך חברתי, על מנת לשפר את רמת החיים של הקליינט או המטופל.
התנהגותיות - ניתוח ההתנהגות היישומי מתמקד על התנהגות, לא על תהליכים נפשיים או על תיאורים של התנהגויות.
אנליטיות - הגישה מתמקדת על ניתוח של התנהגות: חיפוש קשר תפקודי בין משתנים בלתי תלויים (תנאי מוטיבציה, חיזוקים, ענישות, גירויים מבחינים) ומשתנה תלוי (התנהגויות) באמצעות שיטה מדעית.
טכנולוגיות - תוכנית התערבות התנהגותית צריכה להיות ברורה ומובנת, כך שכל מנתח התנהגות יוכל לשחזר אותה ולהגיע לתוצאות זהות.
כך ג'ון קופר מתאר את המנגנון לבדיקה טכנולוגית: "תנו למנתח התנהגות מוסמך לקרוא בריכוז את התיאור של הפרוצדורות ואז לשחזר אותם.
אם הוא עושה טעויות, מוסיף צעדים מיותרים או מפספס דברים, שואל שאלות כדי לבדוק בוודאות מה שקרא, אז התיאור לא מספיק טכנולוגי וזקוק לשדרוג."
קונספטואליות - השיטות בהם משתמשים בניתוח ההתנהגות היישומי צריכות להיות מאוחדות תחת עקרונות תאורטיים משותפים.
אפקטיביות - כאשר משתמשים בשיטות ההתנהגותיות בשביל שינוי של ההתנהגות, תמיד עוקבים אחר התוצאות.
המדד לאפקטיביות נמצא בשינויים ההתנהגותיים והחברתיים שהתרחשו ולא בערך התאורטי של המשתנה.
כלליות - השינויים שהתרחשו בהתנהגות לאחר הטיפול צריכים להיות עמידים, ולהתפשט לסוגים אחרים של התנהגות.
ניתוח התנהגות בוחן את הקשר בין הנסיבות, התנהגות, תגובה.
כלומר, איך התנהגות בנסיבות מסוימות מחוזקת או לחלופין בנסיבות מסוימות מוענשת ונכחדת (ABC-anteceden, behaviort, consequence).
ניתוח ההתנהגות היישומי משתמש גם בניסויים על מנת למצוא את המשתנים אשר אחראים על שינוי ההתנהגות.
יחידת המידה היא הסתברות של הופעת אופרנט.
את ההתנהגות מנתחים ברצף תלת שלבי: האירוע המקדים שגרם להתנהגות (תנאי מוטיבציה, גירוי מבחין), ההתנהגות עצמה (מה שהאדם אמר או עשה), והתוצאות של ההתנהגות (חיזוקים, ענישות והכחדות).
במדע ההתנהגות הביהביוריסטי ההתנהגות נחשבת כפונקציה של הסביבה.