tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
קוריליאנו ביסס את תבנית היצירה בחלקה על הפואמה הסיפורית של רוברט בראונינג "החלילן מהמלין", שהיא לדעת רבים הגרסה המפורסמת ביותר של המעשייה.
עם זאת, המלחין שינה את העלילה כדי שתתאים יותר למוזיקה.
הוא הסביר, "הבעיה הגדולה ביותר הייתה, שבאגדה כשלעצמה אין שום יסודות של וירטואוזיות; החלילן מנגן את שירו לכשף את העכברים ולהוביל אותם לאבדון ומחלל שיר לכת להצעיד את הילדים הרחק מהמלין, אבל אין כל עימותים או מתחים שיוכלו להוליך אותי לכתיבה וירטואוזית לסולן.
"פנטזיית החלילן מהמלין" נמשכת בערך 38 דקות ובנויה בשבעה פרקים, המנוגנים ללא הפסקה:
הפרק הראשון "זריחת השמש ושיר החלילן" ממחיש את הזריחה ב"צלילי לילה פונקטיליסטים" המגיעים לשיאם בנגינת התזמורת כולה; הוא מציג גם את "שיר החלילן", השזור כחוט השני לאורך היצירה.
הפרק השני, "העכברים" משתמש בתזמורת כחיקוי לציוצים וצלילי הריצה אנה ואנה של המכרסמים.
ב"קרב עם העכברים", הסולן נכנס כחלילן ומתחרה על שליטה ב"עכברים", המיוצגים על ידי התזמורת.
ב"קדנצת מלחמה", הקרב נמשך, ומוצג באמצעות קדנצה של הסולן.
ב"ניצחון החלילן", חוזר ומופיע "שיר החלילן" כאשר החלילן מהפנט ולבסוף מביס את העכברים.
ב"כוראל מועצת העיר" מיוצגים תושבי המלין בכוראל פומפוזי מלווה בתוף בס; התזמורת ממשיכה בדיאלוג בוטה עם הסולן, עד שהסולן אינו יכול לשאת עוד.
בפרק האחרון, "צעדת הילדים", עובר הסולן מחליל למשרוקית בדיל כשהוא מתחיל למשוך אחריו את ילדי העיר; בפרק זה מתחילה קבוצת ילדים-נגנים, שהייתה חבויה בשורות הקהל, לנגן וללכת לאיטם בעקבות החלילן, הם עולים על הבמה ויוצאים מן האולם, "זונחים את התזמורת מוכת הצער והאבלה מאחור"
היצירה כתובה לחליל סולו (מוחלף במשרוקית בדיל) או פיקולו) ותזמורת גדולה, בהרכב הבא:
3 חלילים (2 גם כפיקולו, חליל שלישי לפי בחירה)
3 קלרינטים (השלישי כקלרינט במי במול וקלרינט בס))
3 בסונים (השלישי גם כקונטרבסון)
עוד כלולה בפרטיטורה קבוצת ילדים-נגנים, בין 9 ל-18 חלילנים ושני מתופפים, המפוזרים בתוך הקהל; הקבוצה הזו מנגנת רק בפרק האחרון, "מצעד הילדים", כשהם נאספים על הבמה לפני שהם הולכים בעקבות הסולן אל מחוץ לאולם.
"פנטזיית החלילן מהמלין" זכתה לשבחים מכמה מבקרי מוזיקה.
אדוארד רייכל מ"דזרט ניוז" אמרכ, שהקונצ'רטו "מציג את קוריליאנו במיטב הססגוניות ויכולת התיאור שלו, במונחי תזמור וכושר המצאה מלודי."
עם זאת, לא כל הביקורת הייתה חיובית.
מייקל אוליבר ממגזין גרמופון אמר, כי אף היצירה "תפורה במומחיות להבליט את הווירטואוזיות והגוון האישי ביותר של ג'יימס גאלוויי", הוא היה ביקורתי כלפי כל פרקיה פרט לאחרון.
לרעיונות חזקים דיים לשאת מבנה שאורכו קרוב ל-40 דקות, אין זכר ביצירה." כתב.
באוקטובר 2015 ביצעה התזמורת הסימפונית הישראלית ראשון לציון את פנטסיית החלילן מהמלין בניצוח סטיבן ד'אוגסטינו, עם מקסים רובצוב כסולן וחבורת ילדים-נגנים (בפרק האחרון).
התזמורת הפילהרמונית הישראלית ביצעה את פנטסיית החלילן מהמלין עם ג'יימס גולוויי.
החלילן מהמלין הוא סרט הנפשה אוסטרלי לכל המשפחה, אשר מבוסס על אגדת עם בעלת אותו שם.
הסרט נכתב על ידי פיטר ג'נינגס ולאונרד לי, הולחן על ידי מארק אייזקס וסיימון ווקר והופק על ידי אולפני ההנפשה ברבנק.
הסרט הופץ להקרנה ביתית ברחבי העולם, כאשר ההפצה הראשונה שלו הייתה באוסטרליה בשנת 1992. בישראל הסרט הופץ בדיבוב עברי בקלטות וידאו בשנות ה-90 על ידי קלסיקלטת ושודר בחינוכית.
מאוחר יותר, בשנת 2006, שודר בדיבוב שונה לעברית בערוץ הילדים.
אורך הסרט הוא כ-50 דקות.
הסרט בנוי כסיפור מסגרת, כאשר סבא וסבתא מספרים לנכדיהם, אליס והאנס, על אגדת העם "החלילן מהמלין", שעוסקת בעיירת המלין שהייתה מוטרדת מחולדות.
ברגע הייאוש של העיירה, מופיע חלילן זר ומסתורי שמבטיח לפטור את העיר מבעיית החולדות תמורת סכום סמלי.
לאחר שהוא ממלא את הבטחתו, בכך שהוא מנגן מוזיקה בחליל הגורמת לכל החולדות לבוא אחריו ולטבוע בנהר, הוא מבקש מתושבי העיירה את הסכום.
לאחר שהם לא ממלאים את הבטחתם, החלילן מתחיל לנקום בעיירה.
הדיבוב העברי בוים על ידי הדס מוזס.
אסתי ברעד פורים – פיטר
סיון שביט – גרטה / מיטולף / גברת פון
צביקה שוורצברג – ראש העיר
גלעד קלטר – מזכיר המועצה
החלפת בגדים הוא אירוע בו אנשים מביאים בגדים, נעלים ואביזרי אופנה לבישים ושאינם משתמשים בהם יותר ולוקחים ללא תשלום פריטי ביגוד שאחרים הביאו.
החלפות בגדים נחשבת לא רק דרך טובה וזולה לחדש את ארון הבגדים, אלא גם נחשבת לפעולה סביבתית.
החלפות בגדים נעשית בעיקר בין נשים ונערות.
החלפת בגדים בישראל נעשית באמצעות קבוצות פייסבוק ייעודיות וגם באמצעות אפליקציה להחלפת פרטים בשם shareitt.
ההחלפה נעשית באמצעות מטבעות מקוונים המאפשרים החלפה פנימית בין המשתמשים וקבלת תמורה שוות ערך למוצר הנמסר
תעשיית האופנה המהירה נחשבת לאחת התעשיות המזהמות ביותר את כדור הארץ.
ב־15 השנים האחרונות, ייצור הביגוד כמעט והוכפל - בשנת 2000 יוצרו כמעט 50 מיליארד פרטי לבוש ובשנת 2015 מספר הפריטים שיוצרו היה מעל 100 מיליארד פרטי לבוש.
העלייה בייצור הביגוד מונעת על ידי מעמד הביניים ההולך וגדל ברחבי העולם ותעשיית האופנה המהירה.
האחרונה, מייצרת סגנונות חדשים, מציגה מספר גדול של קולקציות בשנה, ולעיתים קרובות הבגדים נמכרים במחירים נמוכים.
על פי סוכנות הסביבה האירופית, מחיר הבגדים עלו רק ב-3% בין השנים 1996 ל-2012. מגמות אלו תרמו לעלייה בכמות הצריכה.
בהתאמה, הגידול במספר פרטי הלבוש הוביל לכך שמספר הפעמים שבגד נלבש בבמוצע ירד ב־36%, ברחבי העולם.
הערכה היא שבגד נלבש בין שבע לעשר פעמים בלבד.
הגידול במספר פרטי הלבוש שנרכשו, הוביל לעלייה במספר הפרטים שנתרמו לחנויות צדקה, הרחבת שוק היד שנייה ואירועים להחלפת בגדים.
מסיבת ההחלפות הראשונה שמתועדת ברשת התקיימה בסן פרנסיסקו ואורגנה על ידי סוזן אגסי (Suzanne Agasi) ב-1994. אירועי החלפת בגדים יכולים להיות חלק בקרב קבוצת מכרים המתכנסת באופן קבוע, ביישוב וכאירוע ציבורי פתוח לכל.
ישנן החלפות בגדים בהן הכניסה היא בתשלום.
"החלל הרואה" הוא פסל מאת הפסל ג'יימס טורל, בסגנון אמנות אדמה.
את הפסל תרמה הנלורה ורודה שולהוף, מניו-יורק, לידידי מוזיאון ישראל בארצות הברית והוא אחד הראשונים מסדרת "חללי שמים" שראשיתה בשלהי שנות ה-60 ובראשית שנות ה-70, "חללים שמשלבים את החוץ עם הפנים".
למרות פשטות המבנה, חלל שבתקרתו חלון לשמים, הוא אמור לסמל שהשמים הם הסטודיו של טורל.
הפסל מוצב בטראסה בחצי גורן, על המורד המערבי של גן האמנות ע"ש בילי רוז שבמוזיאון.
הגבעה נחפרה, ובתוכה נוצר חלל פנימי דמוי מקדש בסגנון אדריכלי דומה לזה של הפירמידות, מאוזוליאומים או מקדשים.
ישנו פתח בתקרת המבנה ודרכו נשקפת "תמונת" שמים המשתנה בהתאם למזג האוויר והמזכירה על דרך הניגוד תקרות בארוקיות מרובות עננים, קדושים ומלאכים.
אוצרת האוניברסיטה העברית מיכל מור, אמרה על הפסל: "אפשר להיות נוכח בו וללכת לאיבוד באותו זמן.
עוצמה של מבנה הפתוח לשמיים המאפשר לך לצפות בתנועת העננים בשמש המהתלת על הכתלים ושקט מסביב".
מירה לפידות, אוצרת מוזיאון ישראל אמרה על הפסל: "החלל הרואה הוא מבנה-פסל-סביבה: חלל ריבועי לבן ושלו, ספסל עשוי שיש חברון הנמתח לאורך ארבעת קירותיו מזמין לשבת, להישען לאחור ולהביט למעלה - שם פתח טורל ריבוע מושלם אל השמים, הממסגר את מה שמעלינו וסביבנו, שלא באמת ראינו קודם."
החלמה (נקרא גם "התאוששות") הוא תהליך של שיפור הדרגתי בבריאות האדם לאחר שחלה במחלה, או נפצע והיא מתרחשת כאשר החולה חוזר לבריאותו או מרגיש טוב יותר כחלק ממנגנון הריפוי העצמי של גוף האדם.
לעיתים החלמה כוללת גם טיפול בחולים לאחר שעברו ניתוח רפואי שבמסגרתו הם נדרשים לבקר את הרופא למען בדיקות באופן תדיר.
מתקני טיפול רפואי לאנשים שבהחלמה נקראים בקיצור "CCF".
החלפת מפרק כתף הוא הליך כירורגי בו מוחלף מפרק הכתף כולו או חלקו בתותב.
ניתוח החלפת מפרקים שכזה נערך בדרך כלל כדי להקל על כאבי מפרקים או לתקן נזק פיזי קשה למפרקים.
ניתוח להחלפת כתף הוא אפשרות לטיפול בדלקת פרקים קשה במפרק הכתף.
דלקת פרקים היא מצב המשפיע על סחוס המפרקים.
כאשר רקמת הסחוס נשחקת, הרקמה שבין העצמות הולכת לאיבוד.
כשזה קורה, מתפתחת דלקת מפרקים מסוג עצם-על-עצם.
דלקת מפרקים קשה בכתף כואבת, ועלולה לגרום להגבלת תנועה.
ניהול דלקות הפרקים יתבצע לרוב תחילה על ידי פיזיותרפיה ונוגדי דלקת שאינם סטרואידים.
בנוסף, זריקות קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים (הזרקה לחלל המפרק) היא אפשרות פופולרית ושמרנית נוספת הקיימת.
אם כל אפשרויות הטיפול השמרניות שאינן כירורגיות נכשלות וכאבים משפיעים על איכות החיים, סביר להניח שתבוצע החלפת כתף.
טיפולים שמרניים מועדפים כדרך טיפול ראשונית ממגוון סיבות.
מלבד הסכנות הרגילות שבניתוחים, כמו זיהומים, החלפת כתף עלולה לגרום למגוון סיבוכים, כולל קרע שרירי מסובבי הכתף וחוסר יציבות של מפרק הכתף.
עם זאת, למרות סיכונים אלה, החלפת כתף בעלת שיעור סיבוכים נמוך, אשר בהתאם לסוג הניתוח, מתקרב ל-5% בלבד.
הרדמה אזורית וכללית הן שתי שיטות בהן ניתן להשתמש בעת ביצוע החלפת כתף.
היתרונות בשימוש בהרדמה אזורית על פני הרדמה כללית כוללים פחות דימומים במהלך הניתוח, הרפיית שרירים מוגברת, זמן קצר יותר בחדר התאוששות ובאשפוז, ירידה בשימוש באופיואידים והימנעות מתופעות לוואי של הרדמה כללית.
בניתוחי כתף מסורתיים הגישה מתחילה בהפרדת שריר הדלתא ושרירי החזה, מה שמקל על הגישה אל מפרק הכתף ומהווה מעבר חופשי מעצבים.
מפרק הכתף מכוסה בתחילה על ידי שרירי מסובבי הכתף וקפסולת המפרק.
בדרך כלל שריר אחד מבין מסובבי הכתף נחתך כדי לאפשר גישה ישירה למפרק הכתף.
בנקודה זו, המנתח יכול להסיר את החלקים המפרקיים ואז לאבטח את התותבים בתוך המפרק.
ניתן להשתמש בחומרים שונים להכנת התותב, אולם הוא לרוב מורכב מכדור מתכת המסתובב בתוך שקע פוליאתילן.
כדור המתכת תופס את מקומו של ראש עצם הזרוע של המטופל ומעוגן באמצעות גזע המוחדר במורד עצם הזרוע.
שקע פוליאתילן ממוקם מעל מפרק הכתף של המטופל והוא בדרך כלל מאובטח לעצם שמסביב באמצעות מלט.
ההתקדמות האחרונה בתחום הטכנולוגיה הובילה להתפתחות של תחליפים ללא גזע וגם ללא מלט.
החלילן מהמלין הוא סרט הנפשה קצר אמריקאי פרה-קוד משנת 1933, המבוסס על סיפורו של החלילן מהמלין.
הסרט הקצר הופק על ידי אולפני ההנפשה של וולט דיסני, בבימויו של וילפרד ג'קסון, והופץ ב-16 בספטמבר 1933, כחלק מסדרת סימפוניות טיפשיות.
בעיר המלין יש אוכלוסייה גדולה של חולדות שממשיכה לגדול ולאכול את כל המזון הנראה לעין.
ראש העיר מציע לשלם שקית זהב למי שיכול להיפטר מהחולדות.
באותו הרגע מופיע החלילן מהמלין ומציע את שירותיו.
על ידי השמעת מנגינה על החליל שלו, הוא מהפנט את המכרסמים כדי שיעקבו אחריו, הרחק מהמלין.
כשהם רחוקים מהמלין, הוא יצר גלגל גבינה בעזרת החליל שלו, פיתה את העכברים להיכנס לאכול אותו, וברגע שכל העכברים היו בחורי הגבינה, הוא גרם לה להיעלם.
כשהוא חוזר לעיירה, ראש העיר מסרב לשלם לו את שקית הזהב משום שהוא פשוט ניגן בחליל, ונותן לו מטבע אחד, בעוד שאר המבוגרים צוחקים עליו.
כשהוא זועם, החלילן מהמלין מחליט לנקום ולהציל את הילדים מלגדול להיות גרועים כמו המבוגרים בכך שהוא לוקח אותם משם.
ראש העיר והמבוגרים לא משחררים אותו מכיוון שהם נעלו את שער העיר לאחר שהחולדות עזבו ואף אחד לא יכול לצאת.
עם זאת, החלילן לא רק שמקסים את הילדים ללכת אחריו, אלא מכשף את שער העיר לפתוח את עצמו ולאפשר לילדים לעזוב, וראש העיר נותר להתמודד עם חמתם של המבוגרים על אובדן ילדיהם.
החלילן מהמלין מוביל את הילדים להרים ולארץ מכושפת עם כיף ומשחקים, שם כולם חיים באושר ועושר.
החלטת לודג'-פיש הייתה החלטה משותפת מדינית שעברה בשני בתי הקונגרס של ארצות הברית ב-1922 וקבעה כי ארצות הברית תומכת בהצהרת בלפור ומכאן תומכת בהקמתו של "בית לאומי" עבור העם היהודי בארץ ישראל.
ההחלטה חיזקה את עמדתה של התנועה הציונית בארצות הברית ובסופו של דבר השפיעה על יחסי ארצות הברית–ישראל.
ההחלטה הוצעה במקור בידי שני חברי המפלגה הרפובליקנית: המילטון פיש השלישי, חבר בית הנבחרים ממדינת ניו יורק והסנאטור הנרי קבוט לודג' (מבין מנהיגיה של המפלגה).
עם העלאת הצעת ההחלטה להצבעה בקונגרס קיבלה תמיכה דו-מפלגתית כאשר רוב חברי המפלגה הדמוקרטית הצביעו גם כן בעד ההחלטה.
ההחלטה הושפעה בין לבין מפועלו של הרב הציוני שמעון גלאזר.
בין לבין זכורה תמיכתו הרבה של נשיא ארצות הברית, וורן הרדינג, בהחלטה.
"החליל" הוא שיר שכתבה המשוררת לאה גולדברג בשנת 1938 והולחן על ידי המלחין דוד זהבי בשנות ה-40 או ה-50. מאז שיצא לאור, נעשו לו ביצועים בפי אמנים רבים.
מילות השיר נדפסו על שער "דבר לילדים" ב-11 באוגוסט 1938, מתחת לתמונה של שני ילדים יושבים על גדר ומנגנים בחלילית.
בביוגרפיה של דוד זהבי, "כמו קול של הלב: סיפור חייו ויצירתו של דוד זהבי", תיארך חוקר התרבות הישראלית, מוטי זעירא, את הלחן לשנת 1953 על פי עדותו של אליהו הכהן, שראה את השנה מצוינת בכתב ידו של דוד, במחברת שירים שהועברה לשלמה קפלן ושנמצאת בעזבונו.
בינואר 2017, מצא יהודה בלכר בעיתון "דבר" מיום 8 ביוני 1942, תיעוד לכך שהזמר מרדכי רוט שר את השיר ברדיו כבר אז.
בשנת 2013 עשו השחקנים אילן רוזנפלד, קובי פרג', עודד פז, יובל סגל, ימית סול ודנה פרידר גרסה פארודית על השיר במסגרת הסדרה "הפיג'מות".
הביצוע המתועד המוקדם ביותר הוא של הזמר מרדכי רוט מ-6 ביולי 1950.
טמירה ירדני (1970), חוה אלברשטיין, אסתר עופרים (1975), צילה דגן, חנן יובל עם נתנאלה ואילנה רובינא (1976)
החליפה הוא סרט מותחן פסיכולוגי אמריקאי משנת 2005 בבימויו של ג'ון מייבורי, על פי תסריט מאת מאסי טג'דין המבוסס על סיפור מאת טום בליקר ומארק רוקו.
בסרט מככבים אדריאן ברודי, קירה נייטלי, קריס קריסטופרסון, ג'ניפר ג'ייסון לי, קלי לינץ', בראד רנפרו ודניאל קרייג.
הסרט עוקב אחר חייל משוחרר ממלחמת המפרץ הסובל מאמנזיה, שמאושפז במוסד פסיכיאטרי ועובר טיפולים ניסיוניים המאפשרים לו לחוות מסעות בזמן.
הסרט הופק בתקציב של 28.5 מיליון דולר והכניס כ-21.1 מיליון דולר ברחבי העולם.
ג'ק סטארקס, חייל משוחרר ממלחמת המפרץ הסובל מאמנזיה, מואשם ברצח שוטר ונשלח למוסד פסיכיאטרי לאחר שנמצא בלתי כשיר לעמוד לדין.
במוסד, ד"ר תומאס בקר מבצע עליו ניסויים בלתי חוקיים הכוללים הזרקת סמים והכנסתו לתוך מגירת מתים כשהוא לבוש בחליפת כפייה.
בתוך המגירה, סטארקס חווה מסע בזמן 15 שנים קדימה, שם הוא פוגש את ג'קי, אישה צעירה עם עבר קשה.
סטארקס מגלה שבעתיד הוא כבר מת, והוא וג'קי מנסים לגלות כיצד ניתן לשנות את גורלו ולהציל את חייהם.
אדריאן ברודי – ג'ק סטארקס, חייל משוחרר הסובל מאמנזיה.
קירה נייטלי – ג'קי פרייס, אישה צעירה עם עבר קשה.
קריס קריסטופרסון – ד"ר תומאס בקר, פסיכיאטר המבצע ניסויים בלתי חוקיים.
ג'ניפר ג'ייסון לי – ד"ר בת' לורנסון, רופאה במוסד הפסיכיאטרי.
קלי לינץ' – ג'ין פרייס, אמה האלכוהוליסטית של ג'קי.
בראד רנפרו – החייל הזר, דמות מסתורית במוסד.
דניאל קרייג – רודי מקנזי, מטופל נוסף במוסד.
הסרט "החליפה" קיבל ביקורות מעורבות.
באתר Rotten Tomatoes, הוא זכה לציון של 44% המבוסס על 162 ביקורות, עם הקונצנזוס: "החליפה הוא מקרה של סגנון מצמרר על חשבון התוכן." באתר Metacritic, הסרט קיבל ציון ממוצע של 44 מתוך 100, המבוסס על 35 ביקורות, המעיד על "ביקורות מעורבות או ממוצעות".
רוג'ר איברט מהשיקגו סאן-טיימס העניק לסרט שני כוכבים מתוך ארבעה, וכתב: "ניתן לחוש במאמץ לקראת סרט טוב יותר, ואדריאן ברודי וקירה נייטלי בהחלט מתייחסים לכך ברצינות, אך אפקט הצליפות של מסע הזמן נכנס לפעולה, וזה הופך, כמו בסרטי מסע בזמן רבים, לתרגיל בכניסות מוקדמות, יציאות מאוחרות, חרטות חסרות תועלת."
הסרט הוקרן בפסטיבל הסרטים הבינלאומי בחיפה וזכה לתשומת לב.
החלטת סמכויות המלחמה , שידוע גם בשם החלטת סמכויות המלחמה משנת 1973 , הוא חוק פדרלי שנועד לבלום את סמכותו של נשיא ארצות הברית להכניס את ארצות הברית לעימות צבאי ללא הסכמת הקונגרס האמריקני.
ההחלטה התקבלה במתכונת של החלטה משותפת של שני בתי הקונגרס האמריקני.
החוק קובע כי הנשיא יכול לשלוח את הכוחות המזוינים של ארצות הברית לפעולה מחוץ למדינה רק באמצעות הכרזת מלחמה על ידי הקונגרס, "אישור סטטוטורי", או במקרה של "מצב חירום לאומי שנוצר על ידי התקפה על ארצות הברית, שטחיה או רכושה, או כוחותיה המזוינים".
הצעת החוק הוגשה על ידי קלמנט זבלוקי, חבר קונגרס דמוקרטי מהמחוז הרביעי של ויסקונסין.
הצעת החוק זכתה לתמיכה דו-מפלגתית.
חוק סמכויות המלחמה מחייב את הנשיא להודיע לקונגרס תוך 48 שעות על הפעלה של הכוחות המזוינים לפעולה צבאית ואוסר על הכוחות המזוינים להישאר יותר מ-60 יום, עם תקופת נסיגה נוספת של 30 יום, ללא אישור הקונגרס לשימוש בכוח צבאי (AUMF) או הכרזת מלחמה על ידי ארצות הברית.
ההחלטה עברה ברוב של שני שלישים מחברי בית הנבחרים והסנאט, ועקפה את הווטו של הנשיא ריצ'רד ניקסון.
נטען כי חוק סמכויות המלחמה הופר כמה פעמים.
עם זאת, הקונגרס פסל את כל התקריות הללו, ושום טענה לא הובילה לנקיטת צעדים משפטיים מוצלחים נגד נשיא.
על פי חוקת ארצות הברית, סמכויות המלחמה מחולקות בין הקונגרס והנשיא.
על פי פרק 1 לחוקת ארצות הברית, סעיף 8, לקונגרס יש את הסמכות:
להעניק מכתבי תגמול (כלומר, להעניק רישיון לאזרחים פרטיים ללכוד ספינות אויב).
גיוס ותמיכה בצבאות (לתקופות של עד שנתיים בכל פעם).
לקבוע כללים לממשל ולפיקוח על כוחות היבשה והים.
לקבוע כללים הנוגעים לשלל ביבשה ובים
לקבוע כללים לארגון, חימוש ואימון המיליציות.
לשלוט באותו חלק של [המיליציה] שעשוי להיות מועסק בשירות ארצות הברית.
סעיף 8 קובע עוד כי למדינות יש את הסמכות:
לאמן את המיליציה על פי המשמעת שנקבעה על ידי הקונגרס.
פרק 2 לחוקת ארצות הברית, סעיף 2 קובע כי:
"הנשיא יהיה המפקד העליון של הצבא והצי של ארצות הברית, ושל המיליציה של מספר מדינות, כאשר הוא נקרא לשירות בפועל של ארצות הברית".
מוסכם באופן כללי כי תפקיד המפקד העליון מעניק לנשיא את הסמכות להדוף התקפות נגד ארצות הברית והופך את הנשיא לאחראי על הנהגת הכוחות המזוינים.
לנשיא יש את הזכות לחתום או להטיל וטו על פעולות של הקונגרס, כגון הכרזת מלחמה, והקונגרס רשאי לעקוף כל וטו נשיאותי כזה.
בנוסף, כאשר פעולותיו (או מחדליו) של הנשיא מספקות "סיוע ונחמה" לאויבים או מביאות למלחמה נגד ארצות הברית, אז לקונגרס יש את הסמכות להדיח ולהרשיע את הנשיא בבגידה.
על מעשים שאינם בגידה, הם יכולים להדיח את הנשיא בגין "שוחד, או פשעים ועבירות חמורות אחרות", שבית המשפט העליון השאיר את הגדרתם לקונגרס.
לפיכך, סמכות המלחמה פוצלה במכוון בין הקונגרס ובין הרשות המבצעת כדי למנוע פעולה ביצועית חד-צדדית המנוגדת לרצון הקונגרס, ולדרוש רוב גדול לפעולה חקיקתית המנוגדת לרצונו של הנשיא.
עם זאת, ממשלים נשיאותיים לאורך השנים העסיקו את ארצות הברית בסכסוכים וכן ניהלו את המאמצים הצבאיים של ארצות הברית ללא אישור הקונגרס.
הנשיא פרנקלין רוזוולט הורה לצי האמריקני להגן על ספינות המשלוח הבריטיות במהלך מלחמת העולם השנייה וכן הורה על כיבוש גרינלנד ואיסלנד.
במהלך מלחמת וייטנאם מצאה עצמה ארצות הברית מעורבת במשך שנים רבות במצב של סכסוך צבאי עז ללא הכרזת מלחמה.
חברי קונגרס רבים החלו להיות מודאגים משחיקת סמכותו של הקונגרס להחליט מתי ארצות הברית צריכה להיות מעורבת במלחמה או לעשות שימוש בכוחות שעלול להוביל למלחמה.
זה נבע ממידע שדלף ולפיו הנשיא ניקסון ביצע הפצצות סודיות על קמבודיה במהלך מלחמת וייטנאם מבלי להודיע על כך לקונגרס.
הצעת החוק הייתה תחרות בין הקונגרס לנשיאות בשאלה למי יש זכויות ספציפיות בנוגע לסמכויות בזמן מלחמה.
על פי דו"ח הוועדה, "הנושא נוגע ל'אזור הדמדומים' של הסמכות המקבילה שהאבות המייסדים העניקו לקונגרס ולנשיא על סמכויות המלחמה של הממשלה הלאומית".
התנגדותו של הנשיא ניקסון להצעת החוק צוינה על ידי חבר הקונגרס ג'רלד פורד, שהקריא בקול רם מברק מהנשיא בו הזהיר ניקסון כי יטיל וטו על החקיקה בשל "ההגבלות המסוכנות והבלתי חוקתיות שלה".
חוק סמכויות המלחמה התקבל הן על ידי בית הנבחרים והן על ידי הסנאט, אך הוטל וטו על ידי הנשיא ריצ'רד ניקסון.
עם זאת, באמצעות רוב של שני שלישים בכל אחד מהבתים, ביטל הקונגרס את הווטו והעביר החלטה משותפת לחוק ב-7 בנובמבר 1973.
הנציגים והנשיא הזמני של הסנאט, יחד עם תיאור מלא של הנסיבות שבהן החלו מעשי איבה כאלה, ההיקף המשוער ומשך הזמן של מעשי איבה כאלה, והסמכות החוקתית והחקיקתית שמכוחה התרחשה הנהגת מעשי האיבה.
הנשיא יתייעץ באופן שגרתי עם הקונגרס עד שהכוחות המזוינים של ארצות הברית יפסיקו לעסוק בלחימה.
הדו"חות יימסרו לוועדת החוץ של בית הנבחרים ולוועדת החוץ של הסנאט.
עם אישור חוק סמכויות המלחמה, הן פריסת הכוחות לעימות והן הצבת הכוחות לאחר תקופה של 60 יום צריכים אישור מוקדם של הקונגרס.
הנשיא צריך להתייעץ באופן שגרתי עם הקונגרס במשך הסכסוך.
נשיאים הגישו 130 דו"חות לקונגרס כתוצאה מחוק סמכויות המלחמה, אם כי רק במקרה אחד () ציין הנשיא במפורש כי הכוחות הוכנסו ללחימה או לסכנה מיידית.
עם זאת, הצוות המשפטי של קלינטון סבר שפעולותיו עולות בקנה אחד עם החלטת סמכויות המלחמה, מכיוון שהקונגרס אישר הצעת חוק למימון המבצע, שלטענתם מהווה אישור משתמע.
התיאוריה הזו הייתה שנויה במחלוקת מכיוון שהחלטת סמכויות המלחמה אומרת במפורש שמימון כזה אינו מהווה אישור.
פעולותיו של קלינטון בקוסובו אותגרו על ידי חבר קונגרס כהפרה של החלטת סמכויות המלחמה בתיק , אך בית המשפט מצא שהנושא הוא שאלה פוליטית שאינה שפיטה.
כמו כן, הוסכם כי מכיוון שקלינטון יצא מהאזור 12 יום לפני המועד הסופי הנדרש של 90 יום, הוא הצליח לעמוד בחוק.
לאחר מלחמת המפרץ ב-1991, השימוש בכוח כדי להשיג ציות עיראקי להחלטות האו"ם, במיוחד באמצעות אכיפת אזורים אסורים לטיסה בעיראק, נותר סוגיה של סמכויות מלחמה.
באוקטובר 2002 חוקק הקונגרס את .
שהסמיך את הנשיא בוש להשתמש בכוח לפי הצורך כדי להגן על ארצות הברית מפני עיראק ולאכוף את החלטות מועצת הביטחון של האו"ם.
זאת בנוסף לאישור לשימוש בכוח צבאי משנת 2001.
מזכירת המדינה הילרי קלינטון העידה בפני הקונגרס במרץ 2011 כי ממשל אובמה אינו זקוק לאישור הקונגרס להתערבותו הצבאית בלוב או להחלטות נוספות לגביה, למרות התנגדות הקונגרס של חברים משתי המפלגות.
במהלך התדרוך המסווג היא ציינה כי הממשל יעקוף את הוראת ההחלטה בדבר הגבלה של 60 יום על פעולות צבאיות בלתי מורשות.
ביוני 2011 אימצה מחלקת המדינה בפומבי את העמדה לפיה אין "עוינות" בלוב כמשמעותה בחוק סמכויות המלחמה, בניגוד לפרשנויות משפטיות משנת 2011 של מחלקת ההגנה והייעוץ המשפטי של משרד המשפטים.
ב-20 במאי 2011 צוין היום ה-60 ללחימה האמריקאית בלוב במבצע שחר האודיסיאה (במסגרת החלטת האו"ם) אולם הדד-ליין הגיע מבלי שהנשיא אובמה ביקש אישור מפורש מהקונגרס האמריקאי.
הנשיא אובמה הודיע לקונגרס כי אין צורך באישור, מכיוון שההנהגה הצבאית האמריקאית הועברה לנאט"ו ומאחר שהמעורבות האמריקאית הייתה "מוגבלת" במידת מה.
למעשה, נכון ל-28 באפריל 2011, ארצות הברית ביצעה 75 אחוזים מכלל גיחות התדלוק האווירי, סיפקה 70 אחוזים מהמודיעין, המעקב והסיור של המבצע, ותרמה 24 אחוזים מכלל המטוסים ששימשו במבצע.
עד ספטמבר, ארצות הברית ביצעה 26 אחוזים מכלל הגיחות הצבאיות, ותרמה יותר משאבים למבצע מכל מדינה אחרת בנאט"ו.
מחלקת המדינה ביקשה (אך מעולם לא קיבלה) אישור מפורש מהקונגרס.
ביום שישי, 3 ביוני 2011, הצביע בית הנבחרים של ארצות הברית בעד נזיפה לנשיא אובמה על המשך הנוכחות האמריקאית בפעולות נאט"ו בלוב, בגלל הפרה של חוק סמכויות המלחמה.
בניו יורק טיימס, מאמר דעה של פרופסור למשפטים מאוניברסיטת ייל, ברוס אקרמן, קבע כי עמדתו של אובמה "חסרה בסיס משפטי מוצק...
הבית הלבן ניפץ את התהליך המשפטי המסורתי שהרשות המבצעת פיתחה כדי לשמר את שלטון החוק ב-75 השנים האחרונות".
בסוף 2012 או תחילת 2013, בהוראת נשיא ארצות הברית ברק אובמה, סוכנות הביון המרכזית (CIA) הופקדה על טימבר סיקמור, תוכנית חשאית לחימוש ואימון המורדים שנלחמו נגד נשיא סוריה בשאר אל-אסד, בעוד מחלקת המדינה סיפקה לצבא סוריה החופשי סיוע לא קטלני.
בעקבות השימוש בנשק כימי במלחמת האזרחים בסוריה במספר הזדמנויות, כולל המתקפה הכימית בע'וטה ב-21 באוגוסט 2013, ביקש אובמה מהקונגרס אישור להשתמש בכוח צבאי בסוריה, אך הקונגרס דחה את הבקשה.
במקום זאת, הקונגרס העביר הצעת חוק שציינה כי מזכיר ההגנה מוסמך "לספק סיוע, כולל אימונים, ציוד, אספקה ותחזוקה, לגורמים של האופוזיציה הסורית ולקבוצות ויחידים סוריים אחרים שנבדקו כראוי..." הצעת החוק אסרה במפורש על הכנסת חיילים אמריקאים או כוחות אמריקניים אחרים ללחימה.
בהצעת החוק נאמר: "שום דבר בסעיף זה לא יתפרש כאישור סטטוטורי ספציפי להכנסת הכוחות המזוינים של ארצות הברית למעשי איבה או למצבים שבהם הנסיבות מצביעות בבירור על מעשי האיבה".
למרות האיסור, אובמה, ומאוחר יותר גם הנשיא דונלד טראמפ, הכניסו כוחות קרקעיים לסוריה, וארצות הברית החלה להיות מעורבת באופן מלא בנעשה במדינה, אם כי כוחות אלה נועדו בעיקר לצורך אימון כוחות בעלות הברית.
ב-6 באפריל 2017 שיגרה ארצות הברית 59 טילי טומהוק BGM-109 לעבר בסיס חיל האוויר שעיראת בסוריה בתגובה לשימוש לכאורה של סוריה בנשק כימי, במה שעשוי להיחשב הפרה של חוק סמכויות המלחמה.
ב-2018, הסנאטורים ברני סנדרס, כריס מרפי ומייק לי תמכו בהצעת חוק להפעלת חוק סמכויות המלחמה ולהפסקת תמיכתה של ארצות הברית בהתערבות הצבאית בהובלת סעודיה בתימן, שהביאה לאלפי נפגעים אזרחיים ו"מיליונים נוספים הסובלים מרעב ומחלות".
סנדרס הציג לראשונה את החוק בפברואר 2018, אך הסנאט הצביע בעד ההצעה במרץ 2018. העניין הציבורי בהצעת החוק גבר לאחר רצח ג'מאל ח'אשוקג'י באוקטובר 2018, כאשר הסנאט אישר גם החלטה המטילה על יורש העצר הסעודי מוחמד בן סלמאן את האחריות למותו של ח'אשוקג'י.
הסנאט הצביע ברוב של 56 מול 41 בעד הפעלת החלטת סמכויות המלחמה בדצמבר 2018. עם זאת, בית הנבחרים לא הצביע על ההחלטה לפני סיום מושב הקונגרס.
ב-4 בינואר 2020 הודיע הבית הלבן רשמית לקונגרס כי ביצע מתקפת מל"ט קטלנית נגד הגנרל האיראני קאסם סולימאני יום קודם לכן.
יו"ר בית הנבחרים ננסי פלוסי אמרה כי המסמך כולו מסווג וכי הוא "מעלה יותר שאלות מאשר תשובות".
מנהיג הרוב בסנאט, מיץ' מקונל, אמר כי יכין תדרוך מסווג לכל הסנאטורים.
הסנאטור טים קיין כבר הגיש הצעת החלטה שתמנע מהכוחות המזוינים של ארצות הברית או מכל חלק אחר של הממשל לנקוט בפעולות איבה נגד איראן.
ברני סנדרס וחבר הקונגרס רו קאנה הגישו הצעת החלטה נגד מימון, גם היא ב-3 בינואר.
ממשל טראמפ הצהיר כי ההתקפה על קאסם סולימאני בוצעה בהתאם לחוק סמכויות המלחמה, על פי (AUMF) משנת 2002. החוקיות של השימוש ב-AUMF לסכסוכים אינסופיים הייתה מקור לוויכוח.
ב-13 בפברואר 2020, הסנאט העביר החלטה מיוחסת מחייבת מבחינה משפטית ברוב של 45–55, ובית הנבחרים העביר אותה ב-11 במרץ 2020. טראמפ הטיל וטו על ההחלטה ב-6 במאי 2020, וקבע כי היא "מרמזת בטעות שהסמכות החוקתית של הנשיא להשתמש בכוח צבאי מוגבלת להגנה על ארצות הברית וכוחותיה מפני מתקפה קרובה".
קיין הצהיר כי הווטו של טראמפ עלול לאפשר "מלחמות אינסופיות" ו"מלחמה מיותרת במזרח התיכון".
הסנאט ניסה לעקוף את הווטו למחרת, אך הניסיון נכשל ולא השיג שני שלישים מהקולות.
בעקבות ההסלמה באיומים מצד ממשלו של דונלד טראמפ במהלך כהונתו השנייה כלפי איראן, הוגשו בקונגרס הצעות חוק והחלטות שמטרתן להגביל את סמכויות הנשיא בשימוש בכוח צבאי נגד איראן.
חברי בית הנבחרים רו קאנה ותומאס מאסי הגישו הצעות המחייבות קבלת אישור מהקונגרס לצורך הפעלת הצבא נגד איראן.
במקביל, הסנאטור ברני סנדרס הציג את הצעת "חוק איסור המלחמה נגד איראן" (No War Against Iran Act), שמטרתו למנוע את השימוש בכספים פדרליים למטרות תקיפה צבאית באיראן או נגדה ללא אישור קונגרס מפורש.
על אף היוזמות החקיקתיות, תקפה ארצות הברית את מתקני הגרעין של איראן ב־22 ביוני 2025 במסגרת מבצע "פטיש חצות", שבמהלכו השמידו מפציצים אמריקניים את מרבית תשתיות פרויקט הגרעין האיראני.
ב־23 ביוני 2025, למחרת מבצע "פטיש חצות" שבמהלכו תקפה ארצות הברית את מתקני הגרעין של איראן, שלח נשיא ארצות הברית, דונלד טראמפ, מכתב רשמי ליו"ר בית הנבחרים ולנשיא הזמני של הסנאט – העומדים בראש הנהגת הקונגרס.
במכתבו ציין טראמפ כי הוא מוסר את הדיווח בהתאם להוראות חוק סמכויות המלחמה (War Powers Resolution), המחייב את נשיא ארצות הברית לעדכן את הקונגרס על כל פעולה צבאית משמעותית שמבוצעת מחוץ לגבולות המדינה:
לאחר המבצע, דחה בית הנבחרים את ההצעה להדיח את הנשיא טראמפ על רקע הפעולה, ברוב דו-מפלגתי של 344 מתנגדים מול 79 תומכים.
ב־30 בספטמבר אמר דונלד טראמפ לעיתונאים כי ממשלו "יבחן ברצינות רבה את הקרטלים המגיעים בדרך היבשה", דבר אשר, לפי ה־Miami Herald, "מתיישב עם דיווחים בתקשורת שלפיהם הממשל בוחן תוכניות לפעולות ממוקדות בתוך ונצואלה".
ב־1 באוקטובר הודיע טראמפ רשמית לקונגרס כי ארצות הברית מצויה ב"עימות מזוין שאינו בין־לאומי" מול "לוחמים בלתי חוקיים" – בהתייחסות לקרטלי הסמים הפועלים בקריביים.
לפי The Guardian, המזכר שהועבר לקונגרס הגדיר את הקרטלים כ"קבוצות חמושות שאינן מדינתיות" הנוקטות פעולות התקפיות נגד ארצות הברית.
מקארתי כתב ב־National Review כי מונח זה מתאר סכסוך "שאינו בין שתי מדינות ריבוניות", אלא "עימות מזוין המנוהל בידי ישות תת־לאומית שאינה פועלת מטעם ריבון זר" – כדוגמת ארגון אל־קאעדה במתקפות ה־11 בספטמבר.
ה־Miami Herald הוסיף כי "במצב של עימות מזוין, רשאית מדינה להרוג לוחמי אויב גם אם אינם מהווים איום מיידי", בעוד ה־Washington Post ציין כי "חברי קונגרס ומומחים אחדים טוענים שההודעה מהווה הצדקה משפטית מפוקפקת למתקפות צבאיות בלתי חוקיות שבוצעו נגד עבריינים אזרחיים לכאורה".
ב־2 באוקטובר טען שר ההגנה של ונצואלה, ולדימיר פדרינו לופס, כי חמישה מטוסי קרב אמריקאיים אותרו טסים סמוך לוונצואלה בגובה של 35,000 רגל, וכינה זאת "פרובוקציה".
בהצהרת ממשלת ונצואלה נמסר כי המטוס היה במרחק של 75 קילומטרים בלבד מהחוף – מחוץ לשטחה האווירי של המדינה, לפי דיווח CNN.
נכון ל־8 באוקטובר, מספר החיילים האמריקאיים בפריסות בקריביים הדרומיים ובפוארטו ריקו עלה ל־10,000 – כוח שאינו מספיק לפלישה, אך כולל את רגימנט המבצעים המיוחדים ה־160 הסודי והעילית.
לפי הערכות באוקטובר 2025, בצבא ונצואלה משרתים כ־125,000 חיילים, אך The Wall Street Journal דיווח כי צבאה "במצב של התפוררות".
ב־17 באוקטובר נמסר בעיתון כי ונצואלה הכריזה על "קריאה לנשק" והפעילה את מכונת התעמולה שלה, כשהיא טוענת שארצות הברית חומדת את עושרה מנפט.
על פי הדיווח, ונצואלה החלה להזיז כוחות לחוף והצהירה כי היא "נערכת להדוף כל פלישה".
חוק סמכויות המלחמה היה שנוי במחלוקת מאז שהתקבל.
בהעברת החוק, הקונגרס מצטט במפורש את הסעיף ההכרחי והראוי לסמכותו, על פיו נקבע במפורש כי לקונגרס תהיה הסמכות לחוקק את כל החוקים הנחוצים והראויים כדי להוציא לפועל לא רק את סמכויותיו אלא גם את כל הסמכויות האחרות שהוענקו על ידי החוקה לממשלת ארצות הברית, או לכל מחלקה או פקיד שלה.
קיימת מחלוקת האם המגבלות של החוק על סמכותו של הנשיא כמפקד העליון עולות בקנה אחד עם החוקה.
לכן נשיאים ניסחו דו"חות לקונגרס באופן שממנו לא ישתמע שהנשיא מכיר בחוקתיות של החוק.
טיעון אחד לחוסר החוקתיות טוען כי הרעיון ש"להכריז" מלחמה פירושו "ליזום" מלחמה הוא "תפיסה טקסטואלית מוקדמת עכשווית".
לפי טיעון זה, מנסחי החוקה האמינו שהסמכה סטטוטורית היא הנתיב שדרכו ארצות הברית תהיה מחויבת למלחמה, וכי "הכרזה" נועדה רק למלחמות טוטאליות, כפי שמוכיחה ההיסטוריה של המלחמה הבלתי רשמית בין ארצות הברית לצרפת (1798-1800).
באופן כללי, סמכויות חוקתיות אינן מופרדות כל כך אלא "קשורות ורצפות" שליטת הקונגרס על הכוחות המזוינים "מובנית" על ידי הקצאת מימון, בעוד הנשיא מצווה על הביצוע.
טיעון שני נוגע להפרה אפשרית של דוקטרינת הפרדת הרשויות, ולפיו החוק משנה את האיזון בין הפונקציות של הרשות המחוקקת והרשות המבצעת.
סוג זה של מחלוקת חוקתית דומה לזה שהתרחש בתקופת הנשיא אנדרו ג'ונסון, כאשר הקונגרס העביר חוק (למרות הווטו של הנשיא) שדרש מהנשיא להשיג את אישור הקונגרס להדחת חברי קבינט ופקידים אחרים ברשות המבצעת.
החוק לא הוכרז כבלתי חוקתי על ידי בית המשפט העליון של ארצות הברית עד 1926. כאשר אנדרו ג'ונסון הפר את החוק, החל הליך הדחה, בית הנבחרים הדיח אותו, אך בסנאט היה חסר קול אחד.
השאלה היא האם דרישות החוק לאישור הקונגרס ולדיווח נשיאותי לקונגרס משנות את האיזון החוקתי שנקבע בחוקה, כאשר לקונגרס ניתנת במפורש הסמכות הבלעדית "להכריז מלחמה", "לקבוע כללים לממשל ולהסדיר את כוחות היבשה והים", ולשלוט במימון של אותם כוחות, בעוד שלרשות המבצעת יש סמכות טבועה כמפקד העליון.
החלטת ממשלה בישראל היא הליך במשפט החוקתי במסגרתו ממשלת ישראל מאמצת החלטות המהוות התוצר הכתוב הבסיסי והעיקרי של הממשלה בדבר מדיניות ויעדים שהיא מבקשת להחיל ולקדם.
היוזמה להביא להצבעה על החלטת ממשלה יכולה להגיע מראש הממשלה, משרי הממשלה ולעיתים מהדרגים המקצועיים במשרדי הממשלה.
לאחר מכן דנה הממשלה בהצעת ההחלטה (נקראת לעיתים גם "הצעת מחליטים") ומצביעה האם לאשר את ההחלטה בנוסח המוצע או עם שינויים שהוכנסו במהלך הדיון.
במקרים נדירים, אם מסתמן שהצעת החלטה לא תזכה לרוב בממשלה, ההצבעה נדחית למועד אחר כדי שניתן יהיה עד אז להגיע להסכמות.
בניגוד לחקיקה ממשלתית שעוברת ניסוח ועיבוד במשרד המשפטים, ניסוחן של החלטות הממשלה מגיע ממשרדי הממשלה השונים, במקרים רבים לשכות המנהל הכללי והמחלקה המשפטית של משרד ממשלתי נתון.
עקב כך אין דפוסי ניסוח אחידים ברמה מוקפדת, מלבד מזכירות הממשלה שמפעילה בקרת איכות מסוימת על הצעות להחלטה מטעם השרים.
מעבר לכך, הליך קבלתה של החלטת ממשלה בנושא מסוים הוא מהיר יותר מאשר חוק ולכן לממשלה אין זמן להשהות החלטות עד שהנוסח יהיה מושלם ומוקפד משל היה זה חוק, בייחוד כאשר החלטת ממשלה אמורה לתת מענה למצוקה או צורך דחוף.
עד סוף שנות ה-70 היה נהוג להקפיד על כתיבת התאריך העברי לצד התאריך הגרגוריאני, כאשר צוין תאריך בנוסח ההחלטה.
ברבות השנים הנחיה זו, המופיעה בתקנון שירות המדינה, נזנחה.
על פי תקנון הממשלה הנוסח שמציע השר היוזם את ההחלטה יוכן על ידו לפני הדיון.
לאחר שהצעת ההחלטה מאושרת היא נהפכת להחלטה.
מזכיר הממשלה, שעליו מוטלת האחריות לסכם את הישיבה ולכתוב את ההחלטות, נוטל את הצעת ההחלטה והופך אותה להחלטה בהתאמות הנדרשות.
החל מאמצע שנות ה-90 החלטות הממשלה התארכו, בין היתר הודות להכנסת המחשב בראשית שנות ה-80 ויצירת תשתית תקשורתית בין לשכות השרים לבין מזכירות הממשלה כמו גם מעורבות גוברת של היועצים המשפטיים בניסוח ההחלטות.
החלטות הממשלה מודפסות במלואן מלבד כאלה העוסקות בנושאים הקשורים בענייני ביטחון, מדיניות חוץ או עניינים רגישים אחרים.
אז רשאי מזכיר הממשלה לקבוע כי החלטה כלשהי לא תופיע בנוסחה המלא בפרוטוקול ההחלטות ותישמר במזכירות הממשלה.
החלטות של ועדות השרים נקראות "החלטות מצורפות" וכשמן כן הן מצורפות בהליך טכני לפרוטוקול החלטות הממשלה ובכך מקבלות תוקף של החלטת ממשלה ללא צורך בדיון ואישור נוסף.
פרוטוקול ההחלטות או בקיצור "הפרוטוקול" הינו התוצר המרכזי של ישיבות הממשלה או ישיבות ועדת השרים.
הפרוטוקול (בניגוד לסטנוגרמה שהינה תמליל הדיון) משקף את סדר הדיון, מציין את שמות הנוכחים והנעדרים, מונה את הנושאים שעלו בישיבה ומפרט את ההחלטות שהתקבלו במהלכה.
הסטנוגרמה נשארת גנוזה במזכירות הממשלה ואינה מופצת בעוד שהפרוטוקול מופץ לכל השרים וכיום אינו מסווג כלל.
ראשי המדינה בתחילתה ביקשו לעברת את המילה פרוטוקול שמקורה ביוונית ועל כן ניתן למצוא בתקנות לעבודת הממשלה ובמסמכים רבים אחרים את המונח "פרטי-כל" – לעיתים כצמד מילים ולעיתים כמילה אחת "פרטיכל".
במרוצת השנים נזנח המונח העברי ואומץ המונח פרוטוקול.
החלפת ברך, המכונה גם ארתרופלסטיקה של הברך , היא הליך כירורגי להחלפת המשטחים הנושאים את משקל מפרק הברך כדי להקל על כאב ומוגבלות.
ניתוח החלפת ברך מבוצע לרוב אצל אנשים עם דלקת מפרקים ניוונית (אוסתאורטריטיס OA) מתקדמת ומוצעת בדרך כלל כאשר הטיפולים באמצעים שמרניים מוצו ואינם מסייעים להפחתת כאבי המפרקים.
ניתן לבצע את החלפת הברך גם במקרים של מחלות ברך אחרות, כגון דלקת מפרקים שיגרונית.
בחולים עם עיוות חמור כתוצאה מדלקת מפרקים שגרונית מתקדמת, טראומה או דלקת מפרקים ניוונית ארוכת שנים, הניתוח עלול להיות מסובך יותר ולגרום לסיכון גבוה יותר.
מחלת דלדול העצם (אוסטאופורוזיס) אינה גורמת בדרך כלל לכאבי ברך, עיוות או דלקת, ואינה מהווה סיבה לביצוע החלפת ברך.
הניתוח כולל החלפת משטחי המפרק הפגועים של הברך ברכיבים מתכתיים ופלסטיק (להלן תותב, מכונים גם משתל) המעוצבים כך שיאפשרו תנועה מתמשכת של הברך.
הניתוח כרוך בדרך כלל בכאב משמעותי לאחר הניתוח וכולל שיקום פיזי משמעותי.
תקופת ההחלמה צפויה להיות 12 שבועות או יותר וצפויה לכלול שימוש בעזרי ניידות (כגון הליכון, מקלות הליכה, קביים) כדי לאפשר למטופל להתנייד בתקופת ההחלמה ולהשתקם כך שיוכל לחזור לניידות מלאה.
ההערכה היא שכ-82% מהחלפות הברך המלאות יחזיקו מעמד 25 שנים.
ניתוח החלפת ברך מבוצע לרוב אצל אנשים עם דלקת מפרקים ניוונית מתקדמת ויש לשקול זאת לאחר שטיפולים שמרניים מוצו.
החלפת ברך מלאה היא גם אפשרות לתיקון טראומה משמעותית במפרק הברך או בעצם אצל חולים צעירים.
לטיפול בשברים מורכבים אצל קשישים, בין אם עקב דלקת מפרקים ניוונית סימפטומטית קודמת ובין אם במצבים בהם קיבוע פנימי בעזרת פלטות וברגים נחשב מסוכן מדי.
באופן דומה, ניתן לבצע החלפת ברך מלאה כדי לתקן עיוות ולגוס או וארוס קל.
עם זאת, עיוות חמור, ולגוס או וארוס, יש לתקן באמצעות ניתוח חיתוך עצם (אוסטאוטומיה) .
פיזיותרפיה הוכחה כמשפרת את התפקוד, ועשויה לעכב או למנוע את הצורך בהחלפת ברך.
כאב מופיע לעיתים קרובות בעת ביצוע פעילויות גופניות הדורשות טווח תנועה רחב במפרק הברך.
לאחר 6 חודשים עד שנתיים ממועד הניתוח, מספקת החלפת הברך תוצאות טובות משמעותית מבחינת הפחתת כאב מאשר אימון גופני.
לאנשים שעברו ניתוח החלפת ברך יש שיעורי תמותה נמוכים יותר מאשר האוכלוסייה המקבילה במשך 10 שנים לאחר הניתוח, אך שיעורים גבוהים יותר מ-11 שנים ואילך.
מסיבה זו, טוענים לעיתים שקבוצת הגיל 65–75 היא הזמן הטוב ביותר לשקול ניתוח החלפת ברך כאשר הפעילות מוגבלת קשות עקב כאבי ברכיים.
למרות שהחלפת ברך מניבה תוצאות טובות יותר לאחר 24 חודשים מבחינת הקלה בכאב מאשר אימון גופני, ייתכן שהיא אינה חסכונית בהשוואה לאפשרות של טיפול גופני ראשוני ולאחר מכן מעבר להחלפת ברך אם התוצאות אינן משביעות רצון.
החלפת ברך במקרה של דלקת מפרקים ניוונית, מתבצעת במקרים בהם חומרת התסמינים והסיווג הרדיולוגי הם משמעותיים.
הסיווג הרדיולוגי מתבצע על סמך צילומי רנטגן נושאי משקל של שתי הברכיים: נקודת מפנה (AP), נקודת מפנה צידית וכיפוף של 30 מעלות.
ייתכן שתמונות נקודת מפנה (AP) ונקודת מפנה צידית לא יראו היצרות של מרווח המפרק, אך תצוגת כיפוף של 30 מעלות רגישה ביותר להיצרות.
בליטות באורך מלא משמשות גם כן כדי להתאים את התותב כדי לספק זווית נייטרלית לגפה התחתונה הדיסטלית.
זוויות הנמדדות בדרך כלל לפני ניתוח החלפת ברך
שתי זוויות המשמשות למטרה זו הן:
זווית ירך-ברך-פיר (HKS), זווית הנוצרת בין קו דרך הציר האורכי של פיר הירך לבין הציר המכני שלו, שהוא קו ממרכז ראש הירך ועד לחריץ הבין-קונדילרי של עצם הירך הדיסטלית.
זווית ירך-ברך-קרסול (HKA), שהיא זווית בין הציר המכני של עצם הירך למרכז מפרק הקרסול.
בדרך כלל היא נעה בין 1.0° ל-1.5° של זווית ורוס אצל מבוגרים.
לפני ביצוע הניתוח, מבוצעות בדיקות טרום ניתוחיות, הכוללות בדרך כלל ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, APTT ו־PT למדידת קרישת דם, צילום חזה, א.ק.ג.
ובדיקת דם צולבת לצורך עירוי אפשרי.
ייתכן שהמטופל יקבל, כחודש לפני הניתוח, תוספת ברזל כדי להגביר את רמת ההמוגלובין במערכת הדם שלו.
יש צורך בצילומי רנטגן מדויקים של הברך הפגועה כדי למדוד את גודל הרכיבים הנדרשים.
תרופות המונעות קרישת דם כמו וורפרין או המדללות את הדם כגון אספירין יופסקו מספר ימים לפני הניתוח כדי להפחית את כמות הדימום.
מטופלים עשויים להתאשפז ביום הניתוח אם הבדיקה הטרום ניתוחית מתבצעת במרפאה טרום הרדמה או להגיע לבית החולים יום או יותר לפני הניתוח.
נכון לשנת 2017, לא היו מספיק ראיות איכותיות כדי לתמוך בשימוש בפיזיותרפיה טרום ניתוחית אצל מבוגרים שעוברים ניתוח החלפת ברך מלא.
עם זאת, נכון לשנת 2022, חל עניין מחודש בשיפור תוצאות המטופלים וטיפול טרום ניתוחי הפך לנוהג סטנדרטי.
על המטופל לבצע תרגילי טווח תנועה, וחיזוק מפרק הירך, הברך והקרסול לפי ההוראות היומיות.
תרגילים הכוללים חיזוק שרירי כופפי הירך, שרירי חוטפי הירך וכופפי הברך מסייעים להחלמה מהירה יותר לאחר הניתוח.
הדרכה טרום ניתוחית היא כיום חלק חשוב בטיפול בחולים.
ישנן עדויות לכך שהדרכה עשויה להפחית מעט את החרדה לפני ניתוח החלפת ברך, עם סיכון נמוך לתופעות לוואי שליליות.
הפניות לניתוח החלפת ברך עלולות להיחסם אם אדם סובל מעודף משקל, עקב הערכה כי יפיק תועלת נמוכה מניתוח.
עם זאת, נמצא כי החלפת ברך מפחיתה כאב ומשפרת את התפקוד, ללא קשר למשקל האנשים.
לאחר 10 שנים, רוב האנשים לא נזקקו לניתוח חוזר.
בנוסף, נראה כי ניתוח לירידה במשקל לפני החלפת ברך אינו משנה את התוצאות.
הניתוח כרוך בחשיפת קדמת הברך, עם ניתוק של חלק משריר הארבע ראשי (השריר הנרחב התיכון vastus medialis) מהפיקה.
הפיקה מוזזת לצד אחד של המפרק, מה שמאפשר חשיפה של הקצה התחתון של עצם הירך והקצה העליון של עצם השוקה.
לאחר מכן, קצוות העצמות הללו נחתכים במדויק לצורה, באמצעות מדריכי חיתוך המכוונים לציר הארוך של העצמות.
הסחוסים והרצועה הצולבת הקדמית מוסרים; ניתן גם להסיר את הרצועה הצולבת האחורית, אך הרצועות הצדדיות של השוקה והשוקה נשמרות.
הסרה או שמירה של הרצועה הצולבת האחורית תלויה בסוג השתל בו נעשה שימוש, אם כי נראה שאין הבדל ברור בתפקוד הברך או בטווח התנועה שיביא להעדפת אחת מהגישות.
לאחר מכן, רכיבי מתכת מודבקים על העצם או מקובעים באמצעות צמנט פולימתיל-מתקרילט (PMMA).
קיימות טכניקות חלופיות המקבעות את השתל ללא צמנט.
טכניקות אלו ללא צמנט עשויות לכלול אוסיאואינטגרציה, כולל תותבות מתכת נקבוביות.
לבסוף, נבדקות יציבות וטווח תנועה, ולאחר מכן מתבצעת שטיפת אזור הניתוח בנוזל למניעת זיהום, עצירת דימום, הנחת נקז רפואי וסגירה.
חיבור השתל לעצם הירך ועצם השוקה
שתל בעל קצה מעוגל המחקה את הצורה הטבעית של המפרק משמש לעצם הירך.
הרכיב המתחבר לעצם השוקה הוא שטוח, אם כי לעיתים יש לו גזע היורד לתוך העצם ליציבות נוספת.
לאחר מכן מוחדר משטח פוליאתילן בצפיפות גבוהה שטוח או מעט מעוגל לרכיב השוקה כך שהמשקל מועבר ממתכת לפלסטיק, ולא ממתכת למתכת.
במהלך הניתוח יש לתקן כל עיוות, ולאזן את הרצועות כך שלברך תהיה טווח תנועה טוב, והיא יציבה ומיושרת.
במקרים מסוימים, גם המשטח המפרקי של הפיקה מוסר ומוחלף בכפתור פוליאתילן המחובר למשטח האחורי של הפיקה.
במקרים אחרים, הפיקה מוחלפת ללא שינוי.
בשנים האחרונות חלה עלייה בסיוע טכנולוגי בהשתלת ניתוחי החלפת ברך מלאה.
בעבר, ניתוחי החלפת ברך בוצעו באמצעות ג'יגים מכניים, בדומה לאלה המשמשים בנגרות.
ג'יגים מכניים שהסתמכו על ראייה ושיקול דעת אנושי.
החלפות ברך מנווטות בסיוע מחשב, איפשרו מיקום מדויק יותר של המשתל על סמך ציר מכני.
בעוד משתלים אלה ממוקמים בצורה מדויקת יותר, לא חל שיפור משמעותי בתוצאות ארוכות הטווח.
באופן דומה, הנחיה מבוססת חיישנים מספקת משוב מדויק כדי להדגים את מתח הרקמות הרכות כדי לסייע בהנחיית החדרת המשתל.
החלפות ברך בסיוע רובוטי לוקחות בחשבון הן את הציר המכני והן את איזון הרקמות הרכות על מנת לסייע למנתח במיקום המשתל.
התוצאות לטווח קצר של החלפות ברך בסיוע רובוטי הן מבטיחות.
הרדמה אזורית או חסימה עצבית של אזור הניתוח משמשת להפחתת הכאב מיד לאחר הניתוח כדי לאפשר שיקום טוב יותר.
גישת אינטרוואסטוס משופרת , שהוצגה לראשונה בשנת 2018, יכולה לשמש להחלפת ברך מלאה.
ההליך נועד לשמר את גיד הארבע ראשי ואת השריר הנרחב התיכון (שריר הוואסטוס מדיאליס).
כדי להפחית איבוד דם, ניתן להשתמש בחוסם עורקים פנאומטי בלחץ במהלך ניתוח זה.
מצד שני שימוש בחוסם עורקים בניתוח החלפת ברך, מגביר כנראה את הסיכון לתופעות לוואי קשות וכאב לאחר הניתוח.
קיבוע רכיבי הירך, השוקה והפיקה בניתוח החלפת ברך מלא לעצם יכול להתבצע באמצעות צמנט או ללא צמנט.
קיבוע בצמנט מבוצע ברוב המוחלט של ניתוחי החלפת הברך המלאה.
חששות בנוגע להתרופפות עצם השוקה לאחר השתלה, מונעים בשלב הנוכחי קיבוע ללא צמנט.
יש ויכוח בנוגע להסרת עצב הפיקה.
כאב בקדמת הברך נחשב כנובע מהקשר בין הפיקה לרכיב הירך.
חלק מהמנתחים מאמינים כי צריבה להסרת עצב הפיקה תפחית את הסיכוי לכאב בקדמת הברך לאחר הניתוח.
מנתחים רבים בארצות הברית מבצעים ניתוחי חידוש פיקת הברך באופן שגרתי, בעוד שמנתחים רבים באסיה ובאירופה אינם עושים זאת.
ניתוחי חידוש פיקת הברך מבוצעים על ידי הסרת הסחוס מפני השטח של הברך והחלפתו בפוליאתילן.
מנתחים שאינם מבצעים ניתוחי חידוש פיקת הברך באופן שגרתי אינם מאמינים שמדובר בתרומה משמעותית לכאב, כאשר אין עדות לדלקת פרקים במפרק הברך.
חלק מהמנתחים מאמינים כי חידוש פיקת הברך באופן שגרתי אינו חסכוני מבחינה כלכלית וכי ניתוח חידוש פיקת הברך באופן שגרתי עלול להוביל לעלייה בסיבוכים כמו שבר בפיקה.
מנתחים אחרים מודאגים מכך שחולים עם פיקה שלא עברו ניתוח עלולים לחוות כאב מוגבר לאחר הניתוח.
הערכת התוצאות לאחר ניתוח חידוש פיקת הברך מצאה כי ניתוח חידוש פיקת הברך באופן שגרתי מקל בצורה אמינה יותר על כאב המטופל.
פוליאתילן הוא הרכיב הפלסטי המוכנס בין רכיב הירך ורכיב השוקה.
ישנם מספר עיצובים שונים של רכיבי פוליאתילן שפורסמו, כולל מיסב יציב אחורי (PS), מיסב רתמה צולבת (CR), מיסב רתמה דו-צולבת (BCR), מיסב חופף מדיאלי (MC) ומסב נייד.
שמירת הרצועה הצולבת האחורית או הקרבתה
הרצועה הצולבת האחורית (PCL) חשובה ליציבות הברך על ידי מניעת תת-פריקה אחורית של עצם השוקה, הפחתת מאמץ גזירה, הגברת הכיפוף וזרוע המנוף של מנגנון השריר הפושט על ידי גרימת החזרה לאחור של עצם הירך בעת כיפוף, ובכך מזעור שחיקה של פוליאתילן באמצעות הפחתת המאמץ המופעל על המשטח המפרקי.
שתל מיסב יציב אחורי (PS) משתמש בעמוד המובנה בתוך השתל כדי להתאים את עצמו לאובדן ה-PCL.
תומכי שמירת ה-PCL ממליצים שקשה לאזן ברך המשתמשת במיסב רתמה צולבת (CR) ועומסים פיזיולוגיים לא טבעיים עלולים להגביר את הבלאי של הפוליאתילן.
מחקרים מרובים הראו הבדל מינימלי עד ללא הבדל בין שני העיצובים.
פוליאתילן חופף מדיאלי ורצועת שמירה
ניתוחי החלפת ברך המשתמשת במיסב חופף מדיאלי (MC) מנסים לחקות תנועה טבעית יותר של הברך על ידי הפחתת התנועה בצד המדיאלי של הברך ומאפשרים תנועה מוגברת בצד הצידי של המפרק.
זה מחקה את הסיבוב החיצוני והאבדוקציה של עצם השוקה שנראים במהלך הליכה רגילה.
בעוד שמספר מחקרים הראו שיפור בפרופילי ההליכה, יש צורך במחקרים ארוכי טווח כדי להדגים תוצאות משופרות.
לעומת זאת, ברך המשתמשת במיסב רתמה דו-צולבת (BCR) שומרת על הרצועות הצולבות הקדמיות והאחוריות כדי לנסות לחקות את המתח הרגיל של רצועות הברך.
חששות לגבי תדירות תיקון מוגברת הובילו להוצאת כמה עיצובים מהשוק.
עיצוב מיסב נייד מאפשר תנועה חופשית של הפוליאתילן בתוך רכיב השוקה.
עיצובים אחרים של רכיבים כוללים את רכיב הפוליאתילן המקובע לרכיב השוקה, ומתחבר רק בצומת הירך/פוליאתילן.
אין ראיות חזקות לכך שגישה זו משפרת את תפקוד הברך, את התמותה, את תופעות הלוואי או את כמות הכאב, בהשוואה לגישת מיסב קבוע להחלפת ברך מלאה.
עיצובים של מיסבים ניידים חשובים להבטחת שיעורי שחיקה מופחתים בהחלפת ברך מלאה.
פותחו פרוצדורות זעיר פולשניות בהחלפת ברך מלאה שאינן חותכות את גיד הארבע ראשי.
ישנן הגדרות שונות של ניתוח ברך זעיר פולשני, שעשויות לכלול אורך חתך קצר יותר, נסיגת הפיקה ללא היפוך (סיבוב החוצה) ומכשירים מיוחדים.
ישנם מעט ניסויים אקראיים, כאשר מחקרים מצאו פחות כאב לאחר הניתוח, אשפוז קצר יותר וזמני החלמה קצרים יותר.
מחקרים אלה לא הראו יתרונות ארוכי טווח.
הברך מחולקת בדרך כלל לשלושה "מחלקים": "מדיאלי", "צידי" ו"פטלופמורלי".
רוב האנשים עם דלקת פרקים חמורה מספיק כדי לשקול החלפת ברך סובלים משחיקה משמעותית בשניים או יותר מהמחלקים הנ"ל, ומטופלים בהחלפת ברך מלאה (TKR או TKA).
מיעוט מהאנשים עם דלקת מפרקים ניוונית סובלים משחיקה בעיקר במחלקה אחת, בדרך כלל המדיאלית, ועשויים להיות מועמדים להחלפת ברך חד-מחלקית.
יתרונות PKR בהשוואה ל-TKR כוללים חתך קטן יותר, שיקום קל יותר לאחר הניתוח, טווח תנועה טוב יותר לאחר הניתוח, אשפוז קצר יותר, פחות איבוד דם, סיכון נמוך יותר לזיהום, נוקשות וקרישי דם, אך ניתוח קשה יותר במידת הצורך.
אנשים עם דלקת פרקים זיהומית או דלקתית (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת, פסוריאזיס) או עיוות ניכר אינם מועמדים להליך זה.
מחקרים רבים מדגימים שיעורי ניתוח חוזר גבוהים יותר הקשורים להחלפות חלקיות של הברך.
קיים שוני משמעותי בשיעורי הניתוח החוזר, בהתאם לעיצוב השתל ולטכניקת ההשתלה.
אזורים סטנדרטיים סביב הרכיבים משמשים להגדרת, למשל, סימני התרופפות במעקב רדיולוגי.
ישנן מערכות סיווג שונות להגדרת אזורים כאלה, כולל אזורים של KS (Knee Society) שפורסמו בשנת 2015.
הסיכונים והסיבוכים בהחלפת ברך דומים לסיכונים ולסיבוכים בכלל החלפות המפרקים.
הסיבוך החמור ביותר הוא זיהום של המפרק, המתרחש בפחות מ-1% מהמנותחים.
גורמי סיכון לזיהום קשורים הן למטופל והן לגורמים הכירורגיים.
פקקת ורידים עמוקה עלולה להתרחש בעד 15% מהמנותחים, והיא סימפטומטית ב-2-3%.
פגיעות עצבים עלולות להתרחש ב-1-2% מהמנותחים.
כאב או נוקשות מתמשכים עלולים להתרחש ב-8%–23% מהמנותחים.
כשל תותב עלול להתרחש בכ-2% מהמנותחים לאחר 5 שנים.
קיים סיכון מוגבר לסיבוכים עבור אנשים הסובלים מהשמנת יתר שעוברים ניתוח החלפת ברך מלאה.
יש להמליץ לאנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית לרדת במשקל לפני הניתוח, ואם הם זכאים לכך מבחינה רפואית, סביר להניח שהם ייהנו מניתוח בריאטרי.
למעשנים יש סיכון גבוה יותר לסיבוכים כירורגיים (זיהום עמוק בפצע, זיהום שטחי בפצע ופצע שנוצר) בהשוואה ללא מעשנים.
יש להם גם סיכון גבוה יותר לדלקת ריאות לאחר ניתוח.
על פי האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים (AAOS), פקקת ורידים עמוקה ברגל היא "הסיבוך הנפוץ ביותר של ניתוח החלפת ברך.
מניעת הפקקת מתבצעת על ידי הרמה תקופתית של רגלי המטופל, תרגילי רגליים תחתונות להגברת זרימת הדם, גרבי תמיכה ותרופות לדילול הדם".
שברים סביב התותב הופכים שכיחים יותר עם הזדקנות אוכלוסיית המטופלים ויכולים להתרחש במהלך או לאחר הניתוח.
בהתאם למיקום השבר וליציבות התותב.
לעיתים, הברך עלולה לא לחזור לטווח התנועה הרגיל שלה (בדרך כלל 0–135 מעלות) לאחר החלפת ברך מלאה.
חלק ניכר מכך תלוי בתפקוד שלפני הניתוח.
רוב המטופלים יכולים להגיע לטווח תנועה של 0–110 מעלות, אך נוקשות המפרק עלולה להתרחש.
במצבים מסוימים, מניפולציה של הברך תחת הרדמה משמשת להפחתת נוקשות לאחר הניתוח.
ישנם גם שתלים מיצרנים המיועדים להיות ברכיים "גמישות גבוהה", המציעות טווח תנועה גדול יותר.
אצל חלק מהמטופלים, עלולה לקרות פריקת פיקת הברך כשהפיקה זזה ממקומה לאחר הניתוח לכיוון הצד החיצוני של הברך.
מצב זה כואב ובדרך כלל יש לטפל בו באמצעות ניתוח ליישור מחדש של פיקת הברך.
עם זאת, זהו מצב נדיר למדי.
התרופפות של התותב יכולה להיות מאובחנת בצילום רנטגן על ידי חללים דקים חדירים לקרינת רנטגן סביב השתל, או באופן ברור יותר על ידי תזוזה של השתל.
הסיווג של האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים מחלק זיהומים סביב התותב לארבעה סוגים.
סוג 1 (תרבית תוך ניתוחית חיובית): שתי תרביות תוך ניתוחיות חיוביות
סוג 2 (זיהום מוקדם לאחר הניתוח): זיהום המתרחש בחודש הראשון לאחר הניתוח
סוג 3 (זיהום המטוגני חריף): זיהום בשתל שפעל בעבר היטב
סוג 4 (זיהום כרוני מאוחר): הזיהום נמשך יותר מחודש
למרות שמדובר במצב נדיר יחסית, זיהום סביב התותב נותר אחד הסיבוכים המאתגרים ביותר של החלפת מפרקים.
היסטוריה קלינית מפורטת ובדיקה גופנית נותרות הכלי האמין ביותר לזיהוי זיהום סביב התותב פוטנציאלי.
במקרים מסוימים, הסימנים הקלאסיים של חום, צמרמורות, כאבים במפרק וניקוז סינוס עשויים להופיע, ובדיקות אבחון נעשות רק כדי לאמת את האבחנה.
במציאות, עם זאת, רוב החולים אינם מציגים סימנים קליניים אלה, ולמעשה התסמינים הקליניים עשויים לחפוף לסיבוכים אחרים.
במקרים אלה, בדיקות אבחון יכולות להיות שימושיות באישור או בשלילת זיהום.
אבחון מודרני של זיהום סביב החלפת ברך מלאה מבוסס על הקריטריונים של אגודת זיהומי השלד והשרירים (MSIS).
בין הקריטריונים: פתוגן מבודד על ידי תרבית מלפחות שתי דגימות רקמה או נוזל נפרדות שהתקבלו מהמפרק התותב הפגוע או צירוף של אבחנות כולל זיהוי בבדיקות דם ונוכחות מוגלה במפרק.
האבחנה המדויקת לאישור של זיהום במפרק יכולה להתבצע על ידי שאיבה של המפרק.
בחירת הטיפול תלויה בסוג הזיהום בתותב ויכולה לכלול טיפול אנטיביוטי ועד במקרה החמור של זיהום מתמשך החלפה חוזרת של המפרק.
החלפת ברך מוערכת באופן שגרתי באמצעות צילום רנטגן, הכולל צילום קדמי של הברך, צילום צידי וצילום בכיפוף.
משך האשפוז לאחר הניתוח הוא חמישה ימים בממוצע, בהתאם למצב הבריאותי של המטופל ולכמות התמיכה הזמינה מחוץ למסגרת בית החולים.
נדרשת נשיאת משקל מוגנת על קביים או הליכון עד שיצוין אחרת על ידי המנתח עקב החולשה בשריר הארבע ראשי
כדי לשפר את הסיכוי לתוצאה טובה לאחר הניתוח, יש צורך בפיזיותרפיה במשך מספר שבועות כדי לעזור למטופל לחזור לפעילות רגילה, כמו גם למנוע קרישי דם, לשפר את זרימת הדם, להגדיל את טווח התנועה ובסופו של דבר לחזק את השרירים הסובבים אותו באמצעות תרגילים ספציפיים.
טווח התנועה (עד גבולות התותב) משוחזר במהלך השבועיים הראשונים.
עם הזמן, המטופלים מסוגלים להגביר את כמות המשקל המופעל על הרגל המנותחת, ובסופו של דבר מסוגלים לסבול נשיאת משקל מלאה בהדרכת הפיזיותרפיסט.
לאחר כעשרה חודשים, המטופל אמור להיות מסוגל לחזור לפעילויות יומיומיות רגילות, אם כי הרגל המנותחת עלולה להיות חלשה משמעותית מהרגל שלא נותחה.
ניתן להשתמש במספר פרוטוקולי שיקום להחלמה מניתוח החלפת ברך מלא.
תנועה פסיבית רציפה (CPM) היא גישת טיפול לאחר ניתוח המשתמשת במכונה כדי להזיז את הברך ברציפות דרך טווח תנועה מסוים, במטרה למנוע נוקשות במפרק ולשפר את ההחלמה.
אין ראיות לכך שטיפול CPM מוביל לשיפור משמעותי קלינית בטווחי התנועה, בכאב, בתפקוד הברך או באיכות החיים.
CPM הוא זול, נוח ומסייע למטופלים בהיענות לטיפול.
עם זאת, יש להשתמש ב-CPM בשילוב עם פיזיותרפיה מסורתית.
טיפול במתלה הוא שיטת טיפול המשמשת לאחר ניתוח על מנת להפחית נוקשות ולשפר את טווח התנועה לאחר ההליך.
בטיפול במתלה, רגלו של המטופל מונחת בתחבושת צינורית סטנדרטית התלויה על תושבת צולבת המקובעת למיטה בזמן שכיבה על גבו.
בניגוד ל-CPM, השימוש בטיפול במתלה מאפשר למטופל לבצע כיפוף ויישור אקטיביים של הברך כאשר רגלו תלויה, תוך מזעור התנגדות כוח הכבידה.
על ידי גיוס אקטיבי של המפרק באמצעות כוח השרירים שלו במקום כוחות חיצוניים כמו ב-CPM, מחקרים מראים כי ישנם יתרונות רלוונטיים קלינית.
השימוש בשיטה זו נוח וקל להתקנה במסגרת בית חולים, יחד עם היותו פחות יקר ממכשיר ה-CPM.
טיפול זה צריך להיות משולב עם פיזיותרפיה מסורתית במסגרת האקוטית שלאחר הניתוח.
קריותרפיה או 'טיפול בקור' מומלצת לאחר ניתוח להקלה על כאבים ולהגבלת נפיחות בברך.
בצקת בברך מופיעה בשעות או בימים שלאחר הניתוח.
היא מגיעה לרמתה המקסימלית 3 עד 8 ימים לאחר הניתוח.
בממוצע, הנפח עולה ב-35% בהשוואה ללפני הניתוח.
שלושה חודשים לאחר ההליך, הוא עדיין גבוה בכ-11%.
קריותרפיה כוללת הנחת שקיות קרח או מים קרים על עור מפרק הברך.
מתיחות מסייעות בשיפור טווח התנועה גם במהלך השיקום הראשוני.
לאחר הניתוח טווח התנועה מוגבל עקב קיבוע, מה שמוביל לעלייה בנוקשות השרירים.
לפיכך, מתיחות מסייעות להאריך את השריר המקוצר ולשפר בהדרגה את טווח התנועה.
חלק מהרופאים והמטופלים עשויים לשקול בדיקת אולטרסאונד לאיתור פקקת ורידית עמוקה לאחר החלפת ברך.
הערכות מעקב נערכות כדי לבחון את הצורך בניתוח חוזר.
הסיבה לכך היא שקיים סיכון מוגבר לכשל תותב לאורך זמן עקב גורמים כמו החומר בו נעשה שימוש, זיהום ופריקה.
עם זאת, מחקר בריטי הראה שרק 5% מהחלפות הברך נזקקו לניתוח חוזר.
החוקרים המליצו כי ייתכן שלא יהיה צורך במעקב שגרתי עד 10 שנים.
בשלב זה, יש להשתמש בצילומי רנטגן כדי להעריך את המפרק, ויש לבצע הערכה קלינית של כאב וניידות.
לאחר הניתוח, 88% מהנבדקים חזרו לרמת הפעילות הגופנית והספורט שלהם לפני הניתוח.
אפילו עשר שנים לאחר מכן, 70% מהם ממשיכים לעסוק בספורט.
עם 718,000 אשפוזים, ניתוח החלפת ברך היווה 4.6% מכלל הליכי חדר הניתוח בארצות הברית בשנת 2011 – מה שהופך אותו לאחד ההליכים הנפוצים ביותר שבוצעו במהלך אשפוז בבית חולים.
החלפת ברך לא הייתה בין חמשת הליכי חדר הניתוח הנפוצים ביותר שבוצעו עבור אשפוזים ששולמו על ידי Medicaid או עבור אשפוזים ללא ביטוח.
עד שנת 2030, הביקוש להחלפת ברך מלאה ראשונית צפוי לעלות ל-3.48 מיליון ניתוחים המבוצעים מדי שנה בארצות הברית.
סיכון לנפילה לאחר החלפת ברך מלאה
בהתחשב בכך שדלקת מפרקים ניוונית (OA) היא הסיבה הנפוצה ביותר לניתוח החלפת ברך מלא (TKA), חשוב להבין כי ליקויי שיווי משקל משפיעים באופן משמעותי על איכות חיי היומיום אצל חולים עם OA בברך, וקשורים גם לסיכון מוגבר לנפילות ולניידות לקויה.
מדי שנה בארצות הברית, 40% מכלל החולים עם OA מדווחים על היסטוריה של נפילות.