tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
חלק חשוב ביותר מהלגיטימציה של המלך לשלוט נבע מראייתו כ"אב לנתיניו" שהיה אחראי על רגולציה של הסחר בדגנים.
אבל ההכרה שהגבלת שוק מרכזי כל כך מונעת התייעלות מסחרית והכנסות מס רבות מהאוצר הובילה כמה שרי כספים לנסות ולערוך ליברליזציה בתחום – יחד עם רפורמות אחרות שנועדו לשנות את המבנה הקורפורטיבי והמרקנטיליסטי של המשק הצרפתי לקפיטליסטי יותר.
ניסיונות אלה לוו בהתייקרויות ובמחסורים, לצד שגשוג נראה לעין של ספסרים, סוחרי חיטה, בעלי קרקעות ואחרים שידעו להתעשר מהתנאים החדשים.
בקרב ההמונים העניים (21 מיליון איש היו איכרים פשוטים) נפגע מעמדו של המלך כ"אביהם" וכ"אופה הגדול" והתחילו להתפשט שמועות והאשמות על כך שהאדונים מעוניינים לרושש ואף להרעיבם למוות.
הוודאות בקיומה של "קנוניית רעב" כזו רווחה בקרב רבים.
ב-1769, ב-1744 ובשנים אחרות בהן ניסה הממשל להסיר הגבלות מעל סחר החיטה בהיקף רחב אירעו מהומות קשות.
ההמונים אכפו בעצמם ובכוח הזרוע את מנגנוני פיקוח המחירים והרווחה שהכתר ניסה להתנער מהם, במה שדונלד מ.
סאת'רלנד תיאר כ שיירות של קרונות טעונים בחיטה נעצרו בכוח, והסחורה הוחרמה ונמכרה במחירים שהאספסוף החליט שהם הוגנים.
אזורי הכפר התנהלו לפי מערכת הסניוריאליזם, כחלק ממנגנון זכויות-היתר הסבוך תחתיו תפקדה הממלכה כולה.
מערכת מסועפת של התחייבויות, אגרות ומיסים הכתיבה שעל האיכרים הפשוטים ביותר, האריסים בדרג הנמוך, להעביר יבול או לבצע עבודות חובה (קורווה) לפי דרישת אדוניהם, הסניורים, הן בעלי קרקעות אמידים מפשוטי העם והן אצילים שרבים מהם היו מרוששים וחיו בעוני שהיה טוב אך במעט מזה של הכפופים להם.
בין מעבד החלקה הזעירה לאצילים בעלי אחוזות הענק שניצבו בראש ההיררכיה היו דרגות ביניים מרובות שכל אחת הייתה מחויבת בשירות ובהעלאת מס לגבוהה ממנה.
כמו כן היו מחויבים בתשלום מעשרות לכמורה ולכנסייה ונתונים להגבלות שונות ומשונות: לדוגמה, נאסר לצוד ביערות האדונים, להחזיק שובך יונים לבד, הוטלה חובה לטחון חיטה אך ורק בטחנת הקמח של האדון ועוד אינספור תקנות וזיכיונות.
האדונים גם מילאו את תפקיד השופטים בנחלותיהם בדרך כלל ואכפו את החוק עצמאית על אריסיהם.
למרות התלונות הרבות והתדמית הרווחת של עריצות ושרירותיות, שכותבי הנאורות ואחרים תיארו כהמשך ישיר לפאודליזם של ימי הביניים, החוקים הסניוריאליים הגנו בדרך כלל על האריסים באמצעות חוקים שהקשו מאוד לשנות את ההתחייבויות שהוטלו עליהם.
לסניורים גם לא היה עניין לנגוש בעניים ומדולדלים שכן היה בכך רווח מועט והתרוששות גמורה הייתה עשויה למוטט את המערכת.
המתח האמיתי נבע דווקא מהאיכרות האמידה יותר.
הפיתוח הכלכלי והחקלאי יצר מעמד הולך וגדל של יוגבים יזמים שהשקיעו ביבולים חדשים או עסקו בסחר מגוון יותר מהממכר הפרימיטיבי של שוקי האיכרים.
התקנות וההגבלים הסניוריאליים אפשרו לאדוניהם למסות את הכנסותיהם בשיעור גבוה והדבר הביא לחיכוכים ותלונות קשות.
מרבית הסיבות למהומות "הפחד הגדול", שהתפזר על פני מחוזות מרוחקים זה מזה, היו מקומיות וקשות לזיהוי ודאי, אבל גורם אחד היה משותף וחשוב: בכל אתר היו די איכרים אמידים שכאלו להנהיג את ההתפרעויות.
המשבר שריסק את כלכלת צרפת ערב המהפכה הקצין מאוד את המתחים באזורי הכפר.
בצורות ממושכות, מזג אוויר רע והשיתוק של הממשל כשהכתר היה במאבק קשה על סמכויותיו הביאו למחסור חמור במזון ולריבוי התפרעויות.
ב-1788 נרשמו 53 אירועים כאלה, אבל רק ברביע הראשון של 1789 התרחשו כבר 231 אירועים.
האיכרים סירבו יותר ויותר לכבד את התחייבויותיהם, ו"כתבי הקובלנה" שהוגשו לאספת המעמדות של 1789 כללו תלונות רבות על העול שהטילו הסניורים, אם כי מחבריהם ביקשו תיקונים ולא ביטול.
החדשות מפריז על כינוס האספה הלאומית בניגוד לרצון המלך והכרזתה כי כל המיסים וההתחייבויות היו בלתי-חוקיים כל עוד לא אושררו מחדש בהסכמתה גרמו לתקוות בכפר להרקיע שחקים: המהומות נרגעו בחודשים ערב אספת המעמדות והכל ציפו בשקיקה לשינויים והקלות גדולים.
הידיעות כי החצר מנסה לפזר ולהכשיל את האספה ליבו שוב שמועות על "קנוניית הרעב" ועל מזימה אריסטוקרטית להכחיד אותם בכוח הנשק.
הידיעות על נפילת הבסטיליה וחשוב יותר, על כך שהמלך התפשר עם האספה והכיר בקומונה החדשה של פריז בביקורו בה ב-17 ביולי, היו הניצוץ האחרון: ההמונים הלהוטים פירשו זאת כמעבר המלך לצדם בעוד שהאצולה הבוגדנית והחמסנית נותרה לבדה בהתנגדותה למהפכה.
הדבר נראה כאישור לקחת את העניינים לידיהם.
בימים הבאים פשט גל שמועות אדיר ברחבי הממלכה על כך שהאריסטוקרטים משגרים כנופיות שודדים אלימים כדי לשרוף את יבול הקיץ שטרם נקצר ולהרעיב את האיכרים למוות.
תצפיות אקראיות על שיירות תבואה תמימות, תנועת פועלים ואפילו על מיליציות שהוקמו בשל השמועות פורשו כהופעת ה"שודדים", וליבו פאניקה מכפר לכפר.
הדיווחים היו דומים להפליא בכל מקום, עד כדי כך שהועלו האשמות שהאצולה הפיצה אותם במתואם כדי להסית לאלימות ולהוכיח לאספה שהאיכרים הם אספסוף אלים שיש לדכאו.
טענות אלו נדחו על ידי היסטוריונים.
הועלו פרשנויות שונות להיסטריה ההמונית.
אחדים ראו זאת כהמשך הדפוס בו התפשטו מרידות ומהומות איכרים במהירות לאורך המאות, בייחוד על רקע העצבנות הרבה שאפפה תמיד את היוגבים בשבועות שלפני הקציר; מארי מטוסיאן אף הציעה השערה לפיה מצוקת המזון אילצה רבים לאכול תבואה נגועה בפטריות מעוררות ארגוטיזם פסיכוטי.
מכל מקום, רוב השטחים הכפריים נאחזו פאניקה תוך זמן קצר ביותר.
כבר ב-19 ביולי החלו התפרצויות אלימות.
הן התלקחו בחמישה מוקדים עיקריים: האזור המיוער בין לה מאן לאלנסון לא הרחק מפריז, בחלק הצרפתי של רוזנות אנו בצפון, באלזס וסביבותיה במזרח, חבל מקונֶה שליד בורגון, ובדופינה.
בכל אתר ואתר, דיווחו בני הזמן, היו המתפרעים משוכנעים שהמלך נתן להם רשות לקום על האצולה ובעלי האדמות.
למרות שהיסטריה ושמועות ליבו אותה, האלימות הייתה בדרך כלל מחושבת, מדוקדקת ומונהגת על ידי האיכרים העשירים יותר.
סאת'רלנד, הפורעים פנו להפוך הזרוע הכרעות של בתי-המשפט נגדם בעשורים האחרונים.
סאת'רלנד הביא כדוגמה אופיינית את ההסתערות על טירה כפרית בנורמנדיה.
חוכר עשיר בשם לואי ז'יבו, שהיה חייב לסניור סכום גבוה של כסף, יזם אותה כששיגר את אריסיו ופועליו להפיץ את השמועה שהמלך אישר למרוד באצילים.
אז התקבץ המון בן שלוש מאות איש שפשט על הטירה ושרף את ספרי האחוזה בהם פורטו התחייבויותיהם לאדון.
הם פרצו את הגדרות החיות, הניחו לעדריהם לרעות על אדמות האדון ודגו באגמיו הפרטיים (הכל בניגוד לחוק הסניוריאלי).
לבסוף אולץ האציל להגיש יין לז'יבו.
איכרים עשירים ומשכילים עמדו מאחורי ההסתה והתססה של העניים והמרוששים במקומות רבים אחרים, וניסחו את התביעות הסחטניות שהאצילים, הכמרים ושאר בעלי הקרקע נדרשו למלא באיומי אלימות.
בצפון ובמערב החוק קבע שכל נחלה שלא הייתה הוכחה לכך שאיננה חופשית היא בבעלות סניור כלשהו, והמתפרעים אילצו את אדוניהם באיומים לחתום על ויתורים לגבי זכויותיהם.
בדרום ובמזרח החוק היה הפוך וחובת ההוכחה הייתה על הסניורים; באזורים אלה שרפו המתקוממים את הספרים והמסמכים, פעולה שחזרה על עצמה במאות אתרים.
במקומות רבים הותקפו גם תחנות מכס וסוחרי דגן.
סמלי הסניוריאליזם הושחתו ובוזו: שבשבות נעקרו, שובכי יונים נבזזו ועוד פריטים שלאדונים היו עליהם זיכיונות בלעדיים הופקעו או הושמדו, וסוכני האחוזות הושפלו ונכפו בכח להגיש מזון ומשקה לאיכרים.
מרתפי היין בכל רחבי צרפת נפרצו ותכולתם נלגמה בו במקום.
האלימות לא הייתה חד-צדדית: לעיתים הצליחו האדונים לעמוד איתן, תפסו ושפטו את האיכרים.
חלקם הוצאו להורג בתלייה או בשבירה על הגלגל.
הדיווחים על ההרס והחורבן הותירו את האספה הלאומית בפריז ללא שום אמצעי לכפות את מרותה על המתרחש.
הצבא היה בתהליך של התפרקות והתערערות משמעתית ותפקודית, והצירים ממילא לא רצו להפעילו שכן הדבר היה מציב אותם לצד המשטר הישן ונגד העם.
המשמר הלאומי החדש בפיקוד לה פאייט רק החל להתארגן.
מזה שבועות שהמהפכנים המושבעים באספה, בעיקר חברי המועדון היעקוביני החדש, שאפו לנסח את הצהרת זכויות האדם והאזרח שהייתה סוללת את הדרך לחקיקת חוקה לצרפת ולשוויון בפני החוק.
מנגנון זכויות-היתר המסועף שעליו נשענו החברה והמנהל בממלכה, שגונה כבר רבות על ידי הוגי הנאורות שדרכם עמדה לנגד עיני היעקובינים, הקשה על כך מאוד.
כל שדרה מעמדית, קבוצה קבוצה וזכויותיה המיוחדות, התנגדה לשוויון שהיה מבטל את יתרונותיה.
הידיעות על כך שרכושם של האצילים באזורי הספר היה מופקר למשיסה, ללא שום אמצעי להגן עליו, נראתה כאמתלה מצוינת למנהיגי היעקובינים.
"הפחד הגדול" לא היה הגורם שדחף אותם לעמדתם נגד ה"פאודליזם" והפריבילגיות אלא אמצעי בו התכוונו להשתמש כדי להביא את האספה לצדם: בולה ופאריזו, שני צירים בולטים שעמדו מאחורי המהלך, כלל לא הזכירו את המהומות ביומניהם כשכתבו על יוזמתם.
בליל 4 באוגוסט 1789 ניצלו את המצב כדי להעביר חוקים שביטלו את עקרון זכויות-היתר לפי מעמד וביטלו את רוב מערכת ההתחייבויות באזורי הכפר, תמורת פיצוי נדיב.
האיכרים היו משוכנעים בתחילה שהסניוריאליזם בוטל כליל וללא פיצויים והמהומות נפסקו בסוף השבוע הראשון של אוגוסט.
כשהתחוור שהתחייבויות רבות נותרו על כנן, שבה האלימות לאזורי הכפר וגל חדש של משיסת אחוזות החל באביב וקיץ 1790. רק ב-1793, בשיא המשבר של שלטון הטרור, גייסה הוועידה הלאומית הנואשת את האיכרים לצדה על ידי הוראה לשרוף את כל ספרי האחוזות שפירטו את התחייבויותיהם וחיסול גמור של השיטה הסניוריאלית.
הפטיטיס A (ידוע גם כהפטיטיס מדבק וכצהבת נגיפית מסוג A) היא מחלה מידבקת פקו-אוראלית הפוגעת בכבד, היא נגרמת על ידי וירוס הפטיטיס A (HAV) המועבר במים ואוכל נגועים או על ידי מגע ישיר באדם החולה.
עשרות מיליוני אנשים נדבקים בנגיף מדי שנה.
הזמן החולף בין ההדבקות עצמה לזמן בו התסמינים מתחילים להופיע נע בין כשבועיים לכשישה שבועות, ואילו הזמן הממוצע העובר בין ההידבקות בנגיף להופעת התסמינים הוא כ-28 ימים.
במדינות מתפתחות, ובאזורים בעלי רמת היגיינה נמוכה הנגיף מופיע לעיתים קרובות יותר, ומרבית האנשים נדבקים בו עוד בילדות.
כשההכנסה והגישה למים נקיים עולה, יורדת גם כמות הנדבקים במחלה.
בני אדם המבריאים מהפטיטיס A נעשים חסינים אליה ביותר מתשעים אחוז מהמקרים והחיסון נגדה מספק הגנה הקרובה למאה אחוז.
הסכנה לסיבוכים או למוות מהמחלה עולה עם הגיל.
בארצות הברית, אירופה ובמדינות תעשייתיות, המחלה מרוכזת אצל "מבוגרים צעירים", הנוטים להידבק בה בעת טיולים למדינות בעלי ריכוזים גדולים של הנגיף או על ידי מגע עם אדם שנדבק בנגיף בעת טיול שערך בעצמו באחת מאותן מדינות.
למרות שמדובר במחלה שאינה כרונית כ-10 עד 15 אחוזים מהחולים עלולים לחוות את התסמינים של המחלה גם כשנה וחצי לאחר שהבריאו מן המחלה (ההתקפים בזמן תקופת ההתפרצות חזקים יותר מן ההתקפים שבאים לאחר מכן).
כשל כבד חמור כתוצאה מהפטיטיס A הוא נדיר יחסית (0.5 אחוז מן המקרים).
הסיכון לכשל של המערכות הסימפטומטיות כתוצאה מהמחלה קשור קשר ישיר לגילו של החולה, כאשר שמונים אחוז מהחולים המבוגרים חווים כשל שכזה ואילו מרבית הילדים אינם חווים כשל שכזה.
ניתן לשלוט (ואף קרו מקרים בעבר) בהתפרצות של המחלה בעזרת חיסון שהוכח כאפקטיבי במיוחד.
תסמינים מוקדמים של הפטיטיס A עלולים להחשב בטעות כשפעת, אבל חלק מהאנשים, בעיקר ילדים, אינם מראים סימנים כלל (אסימפטומטים).
התסמינים מתחילים להופיע בין השבוע השני לשישי (שלב הדגירה), לאחר שהמחלה החלה.
תסמינים שעלולים להופיע ולחזור ב־2–6 החודשים שלאחר המחלה הם:
צהבת - הצהבה של העור או של הלבן שבעיניים
כאבים חדים בחלק הימני העליון של הבטן
הווירוס נכנס אל הגוף על ידי הכנסת מזון ומשקה נגועים שמתערבבים עם זרם הדם דרך האפיתל של הלוע התחתון או המעי.
הדם נושא עמו את הווירוס היישר אל הכבד, שם הוא מתחיל להשתכפל בתוך תאי ההפטוציט והקאפפאר הנמצאים ברקמת הכבד.
ויריונים (חלקיקים של נגיף מדבק החי מחוץ לתא המאחסן) מוחבאים בתוך המרה ומשוחררים בצואה.
הווירוס מופרש בכמויות גדולות בערך כ11 ימים לפני הופעת הסימפטומים או הנוגדנים הנמצאים בדמו של מי שחלה בעבר במחלה או קיבל חיסון.
שלב ההדגרה נמשך בין 15-50 ימים ואחוז התמותה קטן יותר מ-0.5%.
בתוך ההפטוציט של הכבד הגנום של הRNA מפסיק לייצר חלבונים ומתורגם על ידי הריבוזומים של התא עצמו.
בניגוד לווירוסים אחרים ממשפחת הפיקורנאבה הפטיטיס A דורש אֵיקָרְיוֹט (תא שהגרעין שלו מוקף קרום) מושלם המייצר פקטור 4G (eIF4G) למטרות התרגום.
הדרישה לפקטור זה באה לידי ביטוי בחוסר יכולתו לכבות את תהליך יצור הפרוטאין של החולה בניגוד לווירוסים אחרים ממשפחה זו.
לפיכך, חייב הווירוס להשתלט על מערכת התרגום, דבר אשר מסביר את הגדילה האיטית שלו בסביבה תאית.
כפי הנראה מסיבה זו אימץ הווירוס אסטרטגיה המאפשרת לו לפגום בקודון האחראי על יצור הפרוטאין תוך כדי שמירה על "כבודו" של המארח.
איננו יודעים כיצד עובדת האסטרטגיה הזו באופן מדויק.
למרות שהפטיטיס A מופרש בצואה רק בשלב האחרון של שלב ההדגרה, ניתן לבצע אבחנות מדויקות על ידי נוגדנים שח המוגלובין M הנמצאים בדם.
נוגדני המוגלובין M נמצאים בדם רק בזמן בו נמצא גם הנגיף בדם.
ניתן למצוא אותם כשבוע או שבועיים לאחר ההדבקות במחלה.
הנוכחות של נוגדני המוגלובין M בדם מסמנת שהשלב הקטלני של המחלה עבר והמארח חסין מעתה אל המחלה.
בזמן השלב החמור של המחלה, אנזימי האלונין נמצאים ברמות גבוהות בהרבה מן הנורמה בדם.
האנזים שמגיע מן הכבד נושא איתו תמיד את הווירוס.
הנגיף עצמו מופיע בדם רק כשבועיים לפני הזמן בו מפתחת המחלה הקלינית (כלומר, בחצי השנה בה התסמינים עלולים לחזור).
הפטיטיס A ניתן למניעה על ידי חיסון, היגיינה ותברואה ברמה גבוהה.
קיים חיסון סביל (של נוגדנים) הניתן עד שבועיים אחרי חשיפה לאוכל/חולה או שתייה מזוהמים וחיסון פעיל הניתן בשתי מנות.
החיסון הפעיל מגן מפני הנגיף ביותר מ-95% מן המקרים ליותר מעשרים שנה.
הוא מכיל בתוכו נגיף בלתי פעיל שמספק חסינות למקרה של הדבקות עתידית.
החיסון ניתן לראשונה בשנת 1996 עבור ילדים באזורים בעלי סיכון גבוה, ובשנת 1999 שוחרר גם לאזורים מוגנים יותר.
החיסון ניתן על ידי זריקה, מנה התחלתית מספקת הגנה לכשבועיים עד ארבעה שבועות לאחר החיסון, המנה השנייה, הניתנת כשישה עד שנים עשר חודשים מאוחר יותר מספקת הגנה ליותר מכעשרים שנה.
אין טיפול מיוחד להפטיטיס A.
ללוקים בו מומלץ לנוח, להימנע מאוכל שמן ואלכוהול (אותם יש לצרוך במידה גם כמה חודשים לאחר שלב ההחלמה) ולשתות מים.
מטרותיו של הטיפול הרפואי הם להפחית את הדיכאון ולמנוע סיבוכים הנובעים כתוצאה מהזיהום.
התרפיה ניתנת על ידי "הסוכנים" הבאים:
משככי כאבים - כדי להקל על כאבי הבטן לרוב אצטומפין, משום שהיא מורידה גם את החום.
תרופה נגד הקאה - כדי לדכא את הבחילה וההקאה; לרוב מטוכלופארמיד.
הפחתה במקור הוא מושג המתייחס להפחתה בצריכה, בעיקר של מוצרים חדשים שייצורם כרוך בזיהום מסוגים שונים.
הפחתת הצריכה נועדה להקטין את טביעת הרגל האקולוגית , ולחסוך בכסף.
הפחתת הצריכה היא העדיפות הראשונה בסדר העדיפויות של מדרג הפסולת.
לייצור, הפצה, שימוש והשלכה של כל מוצר כמעט, קיים מחיר של זיהום סביבתי ברמה זו או אחרת.
בין אם מדובר בזיהום מים בידי כימיקלים בתעשייה, זיהום אוויר בידי עשן משריפת דלק, זיהום הים בידי פסולת המושלכת לנהרות וכיוצא באלה, כמעט ואין מוצר חף מזיהום או טביעת רגל אקולוגית.
לשם ייצור מוצרים רבים, משתמשים מפעלים בחומרי גלם רבים, בנוסף לחומרי הגלם שממנו מורכב המוצר עצמו.
נקודת ההנחה המקובלת בקרב חוקרים היא שקצב הצריכה של חומרים (למשל נפט או מינרלים שונים) גבוה לאין שיעור מקצב ייצורם הטבעי.
מכך עולה כי במוקדם או במאוחר, אם הצריכה תימשך בקצב דומה לזה הנהוג כיום, יאזלו משאבי הטבע השונים מן העולם.
בנוסף, קיימת בעיה של פסולת.
אשפה רבה גורמת לזיהום מי-תהום, זיהום קרקע וזיהום אוויר, לפגיעה בחי ובצומח, וכן הטמנת אשפה (או כל טיפול אחר) עולה כסף רב וצורכת אנרגיה רבה.
ייצור חשמל ופעולות מנועים מסוגים שונים הוא הכרחי לתעשייה.
אך אלה גורמים לזיהום סביבתי ניכר, ברובו זיהום אוויר.
כמו כן, נשנית גם בנושא זה בעיית כילוי חומרי הגלם, שכן שימוש בדלק מאובן הוא אבן הייסוד של ייצור חשמל, ושימוש בדלק נוזלי לסוגיו השונים הוא אבן היסוד של פעולת מנועים.
ייצור מוצרים רבים דורש שימוש רב במים.
למשל, אם נדע מהי כמות המים הדרושה להשקיית תירס (המשמש כמזון לבקר) עד לבשלותו, נוכל לחשב כמה מים צריך על מנת לייצר קילוגרם תירס.
מכאן נוכל לחשב כמה מים דרושים לשם ייצור קילוגרם בשר בקר.
לפי חישוב דומה, ניתן לחשב את כמויות המים של מוצרים שונים, כגון פלדה (234 ליטר מים לכל קילוגרם) ביגוד (6,813 ליטר מים לגידול כותנה עבור מכנסי ג'ינס), וכן הלאה.
שימוש חוזר במוצרים, להשאיל מוצרים.
שימוש במוצרים רב־פעמיים במקום במוצרים חד־פעמיים.
קניית מוצרים ללא אריזה, או באריזה גדולה (כך תקטן כמות חומר האריזה ביחס לכמות המוצר).
כמו כן, קיים גם "תו תקן ירוק" אשר מעיד על החברה כי היא משתמשת בכמויות מעטות יחסית של פסולת.
פחות מוצרים, משמע, יותר מקום פנוי.
הארכת חיי המוצר - עקב אי־שימוש במוצר חדש במקומו.
בהלכה, הפורע חובו של חבירו שלא מדעתו הוא כלל המתייחס לאדם שפורע חוב של אדם אחר לנושה שלא מדעתו והסכמתו של החייב (הלווה או הקונה).
לפי דבריו, כאשר הגמרא מסבירה ש"הפורע את חובו" היא משנה שנאמרה על ידי חנן, היא מתכוונת להסביר שמדובר במי שעזב את אשתו והלך למדינת הים, אך לא במקרה רגיל.
עם זאת הריב"א חלוק על רבינו תם, ומביא ראיה כי גם בפורע חובו של חבירו הדין כך, והוא מביא ראיה מדברי הירושלמי , אך רבינו תם דוחה זאת והוא סובר שאין להביא ראיה מדברי הירושלמי, מכיוון שהיא שיטה המנוגדת לתלמוד הבבלי.
המקור הראשוני לשאלה זו בה השאלה מוזכרת באופן מפורש, הוא בתלמוד הירושלמי, רבי אבא בר ממל רצה להשוות את ההלכה למחלוקתם של חנן ובני כהנים גדולים במי שפרע את חיוב המזונות של אדם לאשתו ששם נחלקו התנאים האם חייב הבעל לשלם את הסכום למי שפרנס את אשתו.
גם כאשר היה למלווה משכון, יכול לטעון הלווה שהוא היה יכול לפייס אותו ולבקש ממנו שיחזיר לו את המשכון ללא תמורה.
שאלתו השנייה של רבי אבא בר ממל הייתה מה ההלכה בבעל חוב שמפעיל לחץ על הלווה שישלם לו את החוב, האם גם במקרה כזה יכול הלווה לטעון שמא היה מתחמק מתשלום החוב?
על כך השיב רבי אסי כי קיימת ראיה ממשנה מפורשת הקובעת כי המודר הנאה מחבירו , ומכיוון ששם מדובר ב"בעל חוב דוחק", שהרי בכל מקרה אין סיכוי להפטר מחיוב קרבן המוטל על האדם, אך הגמרא משיבה כי אין להביא ראיה משם מפני ש - .
להסבר דברי הגמרא קיימים שתי פרשנויות: רבינו תם שסובר שהירושלמי חלוק על התלמוד הבבלי, מפרש שגם במשנת "שוקל את שקלו" שבה "בעל חוב דוחק", וגבאי ההקדש ימשכנו את החייב אם לא ישלם את חובותיו להקדש, מודים בני כהנים גדולים שפטור הלווה מלפרוע לו את חובו.
להלכה נחלקו הפוסקים, הן בדין הכללי של הפורע חובו של חבירו שלא מדעתו, והן באופן פרטי - האם קיימת חובה לפרוע באופן שהמלווה דוחק את הלווה לפרוע.
בשולחן ערוך נפסק: , וגם הרמ"א מוסיף .
למרות זאת, הסמ"ע חלוק על פסק השולחן ערוך, והוא קובע שהטור צודק בכך שדעת הרא"ש (שאותה פירש המחבר - לדעתו - באופן מוטעה) היא כדעת רבינו תם הסובר שלהלכה נפסק ש"הפורע חובו של חבירו שלא מדעתו חייב לשלם", ומכיוון שהתרומת הדשן פוסק גם כך, והלכה כבתראי, כך ההלכה.
השפתי כהן חולק רק על החלק האחרון שמובא בשולחן ערוך, לפיו .
הוא מסביר את דעת הבית יוסף, וחולק עליו.
לפי הסברו, הבית יוסף פסק כך מכיוון שהוא סובר שמכך שלא הוזכר ברי"ף וברמב"ם ובסמ"ג שאם המלווה דוחקו לשלם - חייב לשלם לפורע חובו שלא מדעתו, נראה שהם סבורים שאין חילוק להלכה וגם במקרה כזה שהמלווה דוחקו לשלם, ובהתאם לכך גם הוא פסק כך בשולחן ערוך.
בנוסף לפי פרשנותו של הש"ך (מובאת לעיל) גם בתלמוד הירושלמי נראה כך.
הלכה למעשה הוא קובע, שמכיוון שיש דעות בראשונים שבמקרה של "בעל חוב דוחק" קיים חיוב על הלווה לשלם לפורע חובו, ובצירוף דעת הרבינו חננאל ורבינו תם והרא"ש והבית חדש והסמ"ע שפוסקים שבכל מקרה הפורע חובו של חבירו שלא מדעתו חייב לשלם, הרי מדובר בספיקא דדינא, מכיוון שמדובר במחלוקת פוסקים רחבה.
הפטיטיס B היא מחלת כבד הנגרמת על ידי נגיף הפטיטיס B, השייכת לקבוצת מחלות הקרויות דלקת כבד נגיפית ונגרמת כתוצאה מווירוסים שונים.
הפטיטיס B היא מחלת כבד נפוצה יחסית, כאשר ההדבקה בווירוס מתבצעת ברוב המקרים במגע עם הפרשות של חולה וכן מגע החודר את העור (הדבקה מלעורית).
כך למשל, הידבקות יכולה להתרחש במהלך הלידה או בעת קיום יחסי מין.
חיסון לנגיף הביא לירידה חדה, של מעל 90%, בשכיחות של הדבקות חדשות.
עם זאת, יש לבצע בדיקות בשגרה לקבוצות אוכלוסייה מסוימות הנמצאות בסיכון (מזריקי סמים, קרובי משפחה של חולים במחלה, אנשים פעילים מינית או עם תיעוד של מחלת מין, חולי דיאליזה, נשים בהריון ועוד).
ברוב המקרים המחלה חולפת מעצמה אולם באחוז מסוים של המקרים המחלה מתקדמת למחלה כרונית (הפטיטיס כרונית) המטופלת באמצעות תרופות אנטי-ויראליות.
וירוס הפטיטיס B הוא וירוס DNA, עם מבנה קומפקטי, מעגלי וקטן, המסוגל לקודד ארבעה סטים של תוצרים ויראליים עם מבנים מורכבים מאוד.
יכולת זו מושגת באמצעות ארבעה גנים החופפים זה לזה – S, C, P ו-X.
הגן S עצמו מקודד לחלבון המעטפת הגדול, הנקרא גם HBsAg, הגן P מקודד ל-DNA פולימראז ואילו הגן C מקודד לשני חלבונים: האחד, HBeAg, הוא חלבון מסיס ומופרש מהווירוס ומעיד על מידת הרפליקציה של הנגיף ויכולת ההדבקה היחסית שלו.
השני, HBcAg, הוא חלבון ליבה תוך תאי.
הגן X מקודד ל-HBxAg אשר הרלוונטיות הקליניות שלו, נכון ל-2012, אינה ידועה, ייתכן והוא מביא לתהליך יצירת סרטן על ידי היקשרות ל-p53.
וירוס הפטיטיס B שייך למשפחה הנקראת hepadnaviruses, המכילה וירוסים הדומים לווירוס זה בתכונותיהם השונות.
המייחד את פעילותם הוא רפליקציה של DNA באמצעות שעתוק לאחור (reverse transcription) ולא באופן ישיר מגדיל של DNA.
אם סרום החולים מכיל את החלבון הוויראלי HBeAg (אנטיגן), יכולת ההדבקה היא גבוהה מאוד.
כך למשל, נמצא כי אימהות נשאיות שהיו חיוביות ל-HBeAg, כמעט תמיד העבירו את הזיהום לילדיהן, בעוד שאימהות נשאיות להפטיטיס B, אולם שליליות ל-HBeAg, העבירו את הזיהום רק בכ-10% עד 15% מהמקרים.
בתחילת המחלה החריפה, מופיע אנטיגן זה באופן זמני.
היעלמותו לאחר מכן יכולה להעיד על שיפור קליני וסיום של הזיהום, נוכחות החלבון HBeAg מעבר לשלושת החודשים הראשונים של המחלה החריפה עלול להוות סימן לכך שמדובר בהפטיטיס כרונית.
הגן X מקודד ל-HBxAg, המהווה חלבון קטן שמביא לתהליכים תוך-תאיים בהם יש גירוי לרפליקציה של DNA, אך גם לתהליכים נוספים: נמצא כי חלבון זה מסוגל להביא לעידוד רפליקציה של וירוסים אחרים כגון וירוס ה-HIV, וחולים עם הפטיטיס קשה ואף סרטן הכבד מבטאים אותו.
לאחר הדבקה בווירוס הפטיטיס B, המרקר הראשון, המהווה עדות להדבקה ואותו ניתן לראות בדמם של החולים, הוא האנטיגן HBsAg - כלומר, חלבון המעטפת.
חלבון זה ניתן לראות לרוב בתוך 8–12 שבועות.
רמות אנטיגן זה מקדימות את העלייה באנזימי הכבד ואת התסמינים הקליניים בלפחות שבועיים עד חודש וחצי.
ניתן לאתר רמות אנטיגן זה בדם כל עוד המחלה החריפה הכוללת סימפטומים וסימנים כגון צהבת מתרחשת, ואף מעט לאחריה.
כמעט תמיד רמת אנטיגן זו יורדת עד שלא ניתן לאתרה בתוך חצי שנה ממועד תחילת ההידבקות.
בשלב הבא, לאחר מכן, ניתן למצוא בדם נוכחות קבועה של נוגדנים לחלבון זה, הקרויים antibody to HBsAg או anti-HBs.
את האנטיגן HBcAg (חלבון הליבה, שהוא חלבון תוך-תאי) לא ניתן למצוא בדם החולים באופן שגרתי מאחר שהוא עטוף על ידי חלבוני מעטפת.
עם זאת, ניתן למצוא נוגדנים לחלבון זה, הקרויים anti-HBc, בתוך השבוע הראשון או השני לאחר הופעת האנטיגן HBsAg.
נוגדנים אלו נמצאים בדם במשך שבועות עד חודשים לאחר מכן.
מאחר שיש שונות בין ההופעה הראשונה של נוגדנים לחלבון הליבה, הרי שלעיתים קיים מרווח של מספר שבועות או יותר שמפריד בין ההיעלמות של האנטיגן HBsAg לבין הופעת נוגדנים מסוג anti-HBs.
במהלך תקופת זו, הקרויה גם "תקופת החלון", רק נוגדנים מסוג anti-HBc יכולים להעיד על הידבקות בנגיף.
עם זאת, השיטות הסרולוגיות הקיימות המתקדמות לאיתור נוגדנים ואנטיגנים לחלבון המעטפת, תקופת החלון האמורה היא נדירה יחסית.
ניתן להבדיל בין הדבקה עכשווית בנגיף לבין הדבקה שאירעה בעבר על פי תתי-הסוגים של קבוצות הנוגדנים ל-Anti-HBc.
כך למשל, נוגדנים מסוג IgM מעידים על הידבקות במהלך חצי השנה האחרונה, בעוד שנוגדנים מסוג IgG מבטאים הידבקות עבר.
חולים אשר הבריאו מהמחלה יבטאו הן נוגדנים לחלבון המעטפת והן נוגדנים לחלבון הליבה, כלומר anti-HBs ו-anti-HBc.
עדות נוספת להדבקה היא נוכחות של האנטיגן HBeAg, המופיע תוך כדי או מעט לאחר הופעת האנטיגן HBsAg.
נוכחותו מעידה על תהליך רפליקציה של הנגיף.
במצבים של הדבקה כרונית, כלומר בהפטיטיס כרונית, ניתן לראות נוכחות של האנטיגן HBsAg למשך למעלה מחצי שנה, כאשר נוגדנים אליו הם נמוכים מאוד בדם, אם בכלל ניתן לאתרם (undetectable).
במהלך תחילת הזיהום הכרוני, ניתן למצוא DNA של הנגיף הן בדם והן בגרעין תאי כבד.
מצב זה מקושר עם מקסימום יכולת הדבקה ופגיעה בכבד לאור רפליקציה של הנגיף.
ניתן לאתר תקופה זו על ידי מדידה של רמות HBeAg.
לאחר תקופה מסוימת, יש תהליך הנקרא seroconversion שבמהלכו האדם הופך להיות שלילי ל-HBeAg (לרוב תהליך זה קורה יחד עם עליה טרנזיאנטית באנזימי כבד), עובדה המרמזת על סוף או הפחתה משמעותית בתהליך הרפליקציה והישככות הנזק לכבד.
חולים אלו לרוב ייחשבו כנשאים לא פעילים.
עם זאת, פעמים רבות יש מעבר מחודש למצב של רפליקציה, בחולים אלו יתבטאו רמות מחודשות וגבוהות של הנוגדן IgM, ויש צורך להבדיל מצב זה ממצב של הדבקה לראשונה בנגיף.
קיימת שונות בהופעה של מרקרים סרולוגיים אצל אנשים שונים.
למשל, נמצא כי במדינות ים-תיכוניות לעיתים יש הדבקה כרונית חמורה בנגיף אשר מלווה בנוגדנים ל-HBeAg במקום הימצאות HBeAg עצמו בדם.
חולים אלו לרוב מציגים מחלה פולמיננטית וקשה יותר בכבד, או לחלופין מאובחנים מאוחר יותר עם המחלה, כאשר היא בשלב מתקדם.
וירוס הפטיטיס D הוא וירוס מסוג RNA, אשר "נזקק" לווירוסים אחרים על מנת לפעול.
משך ההדבקה בווירוס ההפטיטיס D תלוי במידת הזמן של הזיהום בהפטיטיס B (ולא יכול לעלות עליה).
המנגנון בו הידבקות בהפטיטיס B מביאה לנזק לכבד, קשור לתפקיד מערכת החיסון התאית.
ככל הנראה, תאי T ציטוליטיים (שתפקידם להשמיד תאים אחרים) הופכים להיות מרוגשים כנגד תאים המציגים אנטיגנים של הווירוס, ומשמידים תאים אלו.
מלבד פעילותם של תאי T, קיימת פעילות נוספת של מערכת החיסון הראשונית במטרה לסלק את הווירוס מתאי הכבד.
עם זאת, תאי T הם אלו האחראים בסופו של דבר להחלמה הסופית מהזיהום.
קיימת מחלוקת באשר למידת פעילותו או חשיבותו של הווירוס בפגיעה בכבד, ככל הנראה הווירוס עצמו ממלא תפקיד ציטופתי (הרס התא) גם ללא קשר למערכת החיסון.
הדבקה בנגיף המתרחשת במהלך הלידה ואשר נפוצה באזורים שונים בעולם כגון המזרח הרחוק, שונה במאפייניה מהדבקה אצל מבוגרים המתרחשת בשכיחות גבוה יותר יחסית בעולם המערבי.
תינוקות נשאים להפטיטיס B, כמעט תמיד יפתחו מחלה כרונית, לרבות התפתחות של שחמת הכבד וסרטן הכבד בעשורים מאוחרים יותר בחייהם, מצב הקרוי "סובלנות חיסונית" או immunotolerant.
זאת לעומת מבוגרים הנדבקים לראשונה, אשר יפתחו מחלה חריפה יחסית אשר יכולה להיעלם מעצמה לעיתים, מחלה שהיא אימונו-ראקטיבית (immunoreactive).
מבחינה פתולוגית, ניתן להבחין בהסננה של כל אונת הכבד בתאים מונונוקלאריים, בעיקר לימפוציטים קטנים, אולם גם תאי פלסמה ואאוזינופילים.
מלבד הסננה זו, ניתן לצפות בנמק של תאי כבד, התרבות של תאי קופר (Kupffer cells), ורמות שונות של עימדון דרכי המרה.
המייחד מבחינה פתולוגית הידבקות כרונית בהפטיטיס B, הוא הימצאות תאים הנראים עם ground-glass appearance.
תאים אלו מכילים את האנטיגן HBsAg ויכולים להיות מזוהים באופן היסטוכימי.
הדבקה בווירוס הפטיטיס B יכולה להוביל מלבד נזק לכבד, לנזק ברקמות נוספות.
נזק זה נגרם כתוצאה משקיעה של קומפלקסים אימוניים במקומות שונים, המביאה לאקטיבציה של מערכת המשלים ולרמות משלים נמוכות בסרום.
כך למשל, ניתן לראות מטופלים הסובלים מגלומרולונפריטיס כתוצאה משקיעת נוגדנים בממברנת הבסיס שבגלומרולוס בכליה.
שקיעה של קומפלקסים אימוניים יכולה להימצא גם בכלי דם קטנים ולהביא למחלה הקרויה פוליארתריטיס נודוסה, או להתהוות של קריוגלובולינמיה המתבטאת בכאבי פרקים, פריחה נמושה (פורפורה) ולעיתים גלומרולונפריטיס, הגם שמחלה זו נמצאה מקושרת יותר להידבקות כרונית בהפטיטיס C.
התסמינים הקליניים הנפוצים של דלקת כבד נגיפית יכולים לכלול ירידה בתיאבון, הקאות, ובחילות המגיעות עם שינוי בחוש הטעם והריח, עייפות, חולשה, כאבי מפרקים ושרירים, כאבי ראש ולוע, פוטופוביה, שיעול ונזלת כשלאחר מכן מופיעה צהבת.
ממצאים נוספים עלולים לכלול חסימת דרכי המרה, הגדלה של הטחול או של בלוטות לימפה צוואריות.
בשלב ההחלמה, התסמינים עצמם נעלמים, אולם התנרמלות של הבדיקות עלולה להימשך עד 3–4 חודשים.
במהלך השלב הפרודורמלי אצל מטופלים עם הפטיטיס B חריפה, ייתכנו תופעות כגון serum sickness-like syndrome המאופיינות בכאבי מפרקים או דלקת מפרקים, פריחה ואנגיואדמה אצל 5% עד 10% מן החולים.
סימנים קליניים אלו עלולים לעורר חשד כי מדובר במחלה ראומטולוגית, לכן יש לבדוק רמות של אנזימי כבד וכן רמות של HBsAg כדי לוודא את האבחנה שאכן מדובר בדלקת כבד נגיפית.
כדי לאבחן הידבקות בווירוס הפטיטיס B, יש לבצע בדיקת דם לגילוי האנטיגן HBsAg (חלבון המעטפת של הנגיף) בסרום החולה.
אם רמות אנטיגן אלו הן נמוכות יחסית לאיתור, ניתן לבחון קיומם של נוגדנים נגד אנטיגן חלבון הליבה: IgM anti-HBc.
אך קיים יחס הפוך בין רמות האנטיגן שנמצאו בדם לבין מידת הנזק שנגרם לכבד, זאת מאחר שהנזק הנגרם לכבד מקושר לפעולת תאי החיסון של הגוף.
עם זאת, נוגדנים לחלבון המעטפת קיימים גם אצל אנשים שקיבלו חיסון לנגיף.
אנטיגן נוסף הרלוונטי להערכת החולים הוא האנטיגן HBeAg, בעיקר לצורך מדידת האינפקטיביות היחסית.
מדידת אנטיגן זה נעשית בעיקר בשלבים הכרוניים של המחלה כדרך לבצע מעקב.
מדידת רמות DNA של הנגיף מתבצעת בעזרת אמצעים מתקדמים והיא בדיקה רגישה וכמותית יחסית.
משתמשים בבדיקה זו אצל אנשים החולים בהפטיטיס B כרונית והמקבלים תרופות אנטי-ויראליות כדרך למעקב אחר רפליקציה של הנגיף; מאחר שקיימת קורלציה בין רמות הרפליקציה של הנגיף (הבאה לידי ביטוי בעליה ברמות DNA בדם) ורמות הנזק לכבד לרבות הופעה של שחמת הכבד או קרצינומה של הכבד.
ריפוי: ריפוי מלא מן המחלה בא לידי ביטוי, בין היתר, במדידת רמות נוגדנים בדם לחלבון המעטפת וחלבון הליבה, anti-HBc ו-anti-HBs, ללא הופעת אנטיגנים של הנגיף בדם.
הידבקות בהפטיטיס D: יכולה להתרחש תוך כדי או לאחר הידבקות בווירוס הפטיטיס B.
כדי לאבחן הידבקות יש למצוא בסרום רמות נוגדנים להפטיטיס D.
ברוב מקרי ההידבקות בווירוס הפטיטיס B, המחלה מתפתחת באופן חריף אולם שיעורי הריפוי ממנה עומדים על כ-99% בקרב אנשים שמצב בריאותם היה תקין טרום המחלה.
לכן, טיפול תרופתי אינו נדרש מאחר שהמחלה חולפת מעצמה.
עם זאת, במקרים נדירים בהם מתפתחת מחלה חריפה מאוד, ניתן לתת טיפול ב-nucleoside analogue.
הסיכוי להתפתחות מחלה כרונית תלוי בגיל ההידבקות.
תינוקות עלולים לפתח מחלה כרונית בכ-90% מן המקרים, בעוד אנשים בוגרים ובריאים נמצאים בסיכון של 1% בלבד לפתח מחלה כרונית.
הפרוגנוזה תלויה במספר גורמים: גורם אחד הוא שיעור הנזק לכבד כפי שבא לידי ביטוי במאפיינים היסטולוגיים - נזק בינוני עד קשה מקושר עם שיעורי הישרדות של 55% למשך 5 השנים הבאות, בעוד שנזק קל מקושר עם 97% סיכויי הישרדות.
גורם נוסף המקושר לפרוגנוזה הוא רמת הרפליקציה של הנגיף כפי שהיא מתבטאת ברמות DNA של הנגיף בדם כמו גם רמות האנטיגן HBeAg.
אנטיגן המלמד על תהליך פעיל של רפליקציה ומכאן נזק גדול יותר לרקמת הכבד.
הטיפול בהפטיטיס B כרונית מיועד לצורך הפחתת רמות הרפליקציה של הנגיף, היות שרמות אלו מקושרות לנזק לרקמת הכבד.
ישנן מספר תרופות מאושרות לטיפול במחלה כרונית של הפטיטיס B, להלן:
אינטרפרון אלפא (Interferon) - הטיפול הראשון שאושר להפטיטיס כרונית, אולם טיפול זה הוחלף על ידי מתן Pegylated interferon אשר הוכח כיעיל יותר.
אינטרפרון אלפא שניתן במשך 16 שבועות בזריקה, הראה היעלמות של HBeAg בחלק מן החולים המטופלים.
טיפול מוצלח באינטרפרון ילווה לרוב בתגובה דמוית הפטיטיס חריפה, ככל הנראה לאור תגובה מוגברת של תאי T ציטוליטיים.
הסיכוי של מטופלים להגיב לטיפול באינטרפרון אלפא עלה ככל שלמטופלים יש רמות HBV DNA נמוכות יותר, ועליות גבוהות יותר ב-ALT.
טיפול באינטרפרון לא הראה יעילות אצל ילדים קטנים שהודבקו במהלך הלידה וכן אצל קבוצות אוכלוסייה מסוימות.
סיבוכים של טיפול באינטרפרון יכולים לכלול פריחה, שלשולים, תחושת נימול או עקצוץ בגפיים, וכן סימנים דמויי שפעת, דיכוי מח עצם, מצבי רוח משתנים ותגובות אוטואימוניות (במיוחד autoimmune thyroiditis).
פג אינטרפרון (Pegylated Interferon) - תרופה זו הראתה יעילות גבוהה יותר בטיפול בהפטיטיס B מאשר אינטרפרון אלפא.
מספר מחקרים נעשו בתרופה זו למול תרופות מסוג נוקלאוזיד אנלוג, כאשר היתרון של תרופה זו היא בהשגת שיעורי תגובה טובים יותר בתוך שנה.
עם זאת, שימוש בתרופות שהן נוקלאוזיד אנלוגים ניתנות למשך זמן ארוך יותר, כאשר בנוסף לכך האינטרפרון עצמו הוא בזריקה בעוד שהתרופות האחרות הן דרך הפה (בבליעה), עובדה המקלה את נטילתן.
חיסרון נוסף הוא בכך שרמות העיכוב של DNA הנגיף גבוהות יותר בטיפול בנוקלאוזיד אנלוג.
תרופה זו מעכבת את פעילות וירוס ה-HBV וה-HIV בנוסף, על ידי עיכוב של ה-reverse transcriptase בווירוס.
תרופה זו הוחלפה בחלק מן המדינות בתרופות חדישות יותר.
למיבודין הראתה תגובה גם אצל חולים עמידים לטיפול באינטרפרון.
בדומה לאינטרפרון, תרופה זו משפיעה פחות על מטופלים עם רמות ALT בנורמה, כאשר לגבי חולים עם HBeAg-negative chronic hepatitis B הפסקת הטיפול מביאה בדרך כלל לראקטיבציה ולכן אצל חולים אלו נדרש טיפול טווח ארוך.
תופעות הלוואי של התרופה זניחות יחסית, אולם יש להיזהר עם חולים שרמת פינוי הקראטינין בדמם נמוכה.
הפסקת טיפול מביאה לעליות של ALT (אנזים כבד) אצל חמישית עד שליש מהחולים בלמיבודין, כאשר נצפו מקרים נדירים בהם הייתה התלקחות חריפה של המחלה.
אי לכך, יש לבצע מעקב קפדני אחרי חולים שהפסיקו טיפול ובמיוחד חולים עם שחמת הכבד.
עם השנים, מתפתחות מוטציות העמידות לטיפול בלמיבודין (YMDD variants, אשר נצפו גם אצל חולי HIV המטופלים בתרופה זו) ולכן אם יש קפיצה ברמות DNA הנגיף וכן ברמות ALT לאחר שנים של טיפול יחידני בלמיבודין, יש להוסיף תרופה אנטי-ויראלית נוספת.
כיום, הן באירופה והן בארצות הברית הטיפול בלמיבודין הוחלף על ידי טיפול בתרופות פוטנטיות יותר.
לאור התפתחות המוטציות העמידות לטיפול הן אצל חולי הפטיטיס B והן אצל חולי איידס, יש לבחון טרם הטיפול עצמו האם החולים הם נשאי HIV.
אם כן, יש לשקול מינון מוגבר או מתן תרופות אחרות למטופלים אלו.
אדפוביר (Adefovir dipivoxil) - תרופה מסוג ה- nucleotide analogue, המהווה דור חדש יותר של תרופות ביחס ללמיבודין.
אצל כרוניים המציגים HBeAg-reactive במחלה כרונית, מתן התרופה למשך 48 שבועות הראה שיפור היסטולוגי וירידה ברמת הפיברוזיס ברקמת הכבד וכן התנרמלות ברמות אנזימי הכבד (ALT) אצל כמחצית מן החולים.
לעומת זאת אצל חולים עם HBeAg-negative, טיפול של 48 שבועות השיג שיפור אצל מספר גבוה יותר של חולים, אולם אצל חולים אלו הפסקת הטיפול גוררת ראקטיבציה מחדש, בדומה ללמיבודין, ועל כן יש לתת טיפול לטווח ארוך.
בדומה לאינטרפרון וללמיבודין, לתרופה זו תגובה טובה יותר אצל חולים עם רמות ALT גבוהות מלכתחילה.
תרופה זו יעילה באופן שווה הן אצל חולים שטרם טופלו בטיפול תרופתי להפטיטיס B והן אצל חולים שלא הגיבו לטיפול באינטרפרון.
המבנה של תרופה זו הביא ליצירת פחות עמידויות בהשוואה ללמיבודין, אולם עדיין קיימים חולים המציגים עמידות לתרופה, אם כי בשיעורים נמוכים יותר.
אצל חולים שהציג עמידות ללמיבודין, למשל, ניתן לעבור לטיפול משולב באדפוביר ולמיבודין.
היתרונות של התרופה טמונים בין היתר בפרופיל העמידות אליה, אולם התרופה לא מדכאת את רמות DNA הנגיף באופן מהיר ואחיד כמו תרופות אחרות וכן פחות גורמת ל-seroconversion לעומת תרופות אחרות, ועל כן היא הוחלפה בתרופה פוטנטית יותר, טנפוביר.
טנפוביר (Tenofovir) - תרופה מסוג nucleotide analogue הדומה לאדפוביר, אולם יעילה יותר בדיכוי רמות DNA הנגיף.
טנפוביר הראתה יעילות אצל חולים העמידים ללמיבודין, ולכן תרופה זו משמשת כטיפול ראשוני אצל חולים אשר הראו עמידות ללמיבודין.
אנטקביר (Entecavir) - תרופה מסוג analogue polymerase inhibitor, אשר נכון ל-2012 היא ככל הנראה התרופה הפוטנטית ביותר הקיימת בנמצא מבין התרופות האנטי-ויראליות כנגד הפטיטיס B.
היותה תרופה יעילה יותר מתרופות אחרות יחד עם היותה בעלת שיעורי עמידות זניחים יחסית לטיפול, הפכו אותה לטיפול קו ראשון לחולים הסובלים מהפטיטיס כרונית.
תרופה זו יעילה גם אצל חולים העמידים לטיפול בלמיבודין, אולם פחות מתרופות אחרות כגון אדפוביר או טנפוביר, על כן בחולים העמידים ללמיבודין יש להעדיף טיפול בתרופות אחרות.
מראה יעילות דומה לאנטקביר אם כי היא מעט פחות פוטנטית בדיכוי רמות DNA.
חיסרון נוסף שלה הוא הופעת שיעורי עמידות גבוהים יותר למול תרופות אחרות ולכן התרופה איננה נמצאת בשימוש רחב ואינה מומלצת כטיפול קו ראשון.
האגודה האמריקאית לחקר מחלות הכבד (American Association for the Study of Liver Diseases או בראשי תיבות AASLD), קבעה המלצות באשר לטיפול בחולים כרוניים כמו גם האגודה האירופאית, EASL.
מרבית ההמלצות דומות וקיים קונצנזוס לגבי מרבית הנושאים החשובים בטיפול בחולים עם הפטיטיס B כרונית.
אין צורך לתת טיפול לנשאים עם רמות ALT (אנזים הנמצא בכבד) תקינות, רמות DNA נמוכות (מתחת ל-103 IU/ml) וללא נוכחות של HBeAg.
גם אצל חולים עם רמות ALT מוגברות מאוד ונוכחות של HBeAg-positive, אין המלצה לתת טיפול אם נראה כי חולים אלו אינם צפויים להציג תוצאות עמידות לטווח ארוך.
למשל, אצל מטופלים שנדבקו במהלך הלידה, מומלץ להתחיל טיפול מעל גיל 40 או בהינתן קריטריונים מסוימים.
חולים עם רמות DNA הנגיף מעל רמות מסוימות וכן רמות ALT העולות על פעמיים הגבול העליון של הנורמה צריכים לקבל טיפול אנטי-ויראלי.
אם המחלה התקדמה לשחמת הכבד, יש לטפל בתרופות אנטי-ויראליות גם ללא הסטטוס של רמות ALT או HBeAg (אם כי בתנאי שיש רמות ניתנות לאיתור בדם של DNA), זאת מאחר שטיפול אנטי-ויראלי הראה עיכוב של ההתקדמות הקלינית במחלה.
הטיפולים המותווים לקו ראשון הם פג-אינטרפרון (PEG IFN, אשר החליף את האינטרפרון), אנטקביר (אשר החליף את הלמיבודין), וטנפוביר (אשר החליף את האדפוביר).
לכל אחד מהטיפולים הללו יתרונות וחסרונות.
פג-אינטרפרון משיג מחד תוצאות טובות יותר בתוך שנה, אולם מנגד, להזרקות שאינן נוחות וכן לבעיה בסבילות של התרופה.
תרופות בבליעה כמו נוקלאוזיד אנלוגים מקושרות ביצירת עמידות גבוהה יותר, אך מאידך דם מדכאות רמות DNA באופן משמעותי יותר מאשר אינטרפרון.
נכון ל-2012, אין הנחיות לגבי התרופה הראשונה שתשמש בטיפול וחלק מהרופאים מתחילים שימוש בפג-אינטרפרון בעוד אחרים מתחילים טיפול במתן תרופות דרך הפה, כגון טנפוביר או אנטקביר.
חיסון פעיל להפטיטיס B קיים מ-1982. עד שנה זו, החיסון היה חיסון פסיבי וכלל נוגדנים לווירוס, ויעילותו במניעת ההידבקות הייתה מוטלת בספק.
נכון ל-2012 קיימים שני סוגי חיסון אקטיביים לווירוס.
חיסונים אלו הם רקומביננטיים (מיוצרים בתהליך של הנדסה גנטית) ומכילים את החלקיק HBsAg המביא ליצירת תגובת החיסון של הגוף.
בישראל, החיסון נכלל בשגרת החיסונים וניתן עם הלידה, בגיל חודש ובגיל 6 חודשים.
במהלך הגיוס לצבא (בקו"ם) ניתנת מנת דחף נוספת.
החיסון מומלץ עבור אוכלוסיות בסיכון: חולי דיאליזה, עובדים במערכת הבריאות החשופים לדם, מזריקי סמים, בעת של ריבוי פרטנרים לקיום יחסי מין, מטיילים לארצות אנדמיות ועוד.
ניתן לתת את החיסון גם לנשים בהריון.
אם אדם לא קיבל חיסון נגד הנגיף אולם נחשף אליו, ניתן חיסון פרופילקטי לאחר החשיפה (postexposure) המשלב הן מתן נוגדנים והן מתן החיסון הפעיל עצמו.
לתינוקות שנולדו לאימהות נשאיות יש לתת את הנוגדנים האמורים מיד לאחר הלידה ולאחר מכן לתת את שלוש מנות החיסון כמקובל.
מידת ההגנה שמעניק החיסון אינה ידועה אולם ידוע כי 60% עד 80% מן המחוסנים נשארים עם רמות הגנה מספקות למשך 10 שנים ממועד החיסון, כאשר גם לאחר מכן יש הגנה מסוימת מפני הדבקה כרונית במחלה.
הטכנולוגיה והטכניקות ששימשו לפיתוח חיסון הפטיטיס B שימשו לאחר מכן גם לפיתוחו של חיסון נוסף, בעל קווי דמיון, כנגד מחלה המלריה.
הפטיטיס C היא מחלת כבד הנגרמת על ידי וירוס ההפטיטיס C, ממשפחת הפלאוויווירידה.
מחלה זו שייכת לקבוצת מחלות הקרויה דלקת כבד נגיפית הנגרמת על ידי מספר וירוסים.
הדבקה בווירוס הפטיטיס C התרחשה בעבר בעיקר דרך מנות דם נגועות, אולם לאחר קיום מבחנים סרולוגיים מתקדמים הסיכוי להידבק על ידי מנת דם נגועה הוא נמוך מאוד ועומד, נכון ל-2012, על 1 מתוך למעלה משני מיליון מנות דם.
בנוסף להדבקה על ידי עירוי דם, ניתן להידבק באופן מילעורי (דרך העור), למשל על ידי הזרקת סמים, או חשיפה תעסוקתית או רפואית לדם (לדוגמה, חולי דיאליזה, או הידבקות של אנשי צוות רפואי שאז הסיכון עומד על 3% להידבקות על ידי מחט נגועה).
ברוב המדינות, שכיחות הזיהום נעה בין 1% עד 2% מהאוכלוסייה, אולם קיימות מדינות עם שכיחות גבוהה בהרבה, כך למשל במצרים בה קיימת שכיחות הגבוהה מ-20% בערים מסוימות.
וירוס זה אחראי ל-40% ממחלות הכבד הכרוניות והוא מהווה את האינדיקציה העיקרית לצורך בהשתלת כבד, היות שבמרבית המקרים הדבקה בווירוס מביאה להיווצרות מחלה כרונית של הכבד ("הפטיטיס כרונית").
בשנת 2020 הוענק פרס נובל על חקר הנגיף.
וירוס ההפטיטיס C הוא וירוס RNA, ממשפחת הפלאוויווירידה.
וירוס זה מקודד ל-10 חלבונים ויראליים שונים.
חלבונים אלו כוללים את חלבון הליבה, שני חלבוני מעטפת הקרויים E1 ו-E2, חלבון ממברנלי הנקרא p7 וחלבונים מבניים שונים.
הווירוס עצמו לא עובר אינטגרציה לתוך הגנום של המאכסן, אולם הוא בעל זמן רפליקציה מהיר יחסית ( ויריונים ליום).
הסיבה לכך שעדיין אין חיסון מפני וירוס זה נעוצה בעובדה שריבוי המוטציות בו מביאות לקושי בתגובה החיסונית כנגדו.
גם כאשר נוצרים נוגדנים, הם לטווח קצר.
הפיזור של הווירוס בעולם קשור, בין השאר, במספר גנוטיפים של הווירוס המשתנים בהתאם לאזורים שונים בעולם וכן באופן התגובה לטיפול תרופתי.
גנוטיפ 1 של הווירוס הוא הנפוץ ביותר בעולם, בעוד ששכיחותם של גנוטיפ 2 ו-3 נמוכה יותר.
גנוטיפ 4 עיקרי בעיקר במצרים, גנוטיפ 5 קיים בדרום אפריקה, וגנוטיפ 6 בהונג קונג.
הבדיקות האימוניות הקיימות מזהות נוגדנים לחלבוני הליבה, וכן לאזורים NS3 ו-NS5 בנגיף עצמו במהלך זיהום אקוטי.
האינדיקטור הרגיש ביותר להדבקה בנגיף הוא הנוכחות של RNA הנגיף.
איתור RNA זה נעשה באמצעות שיטות מולקולריות (PCR למשל) ובתוך ימים מההדבקה, הרבה לפני הופעת הנוגדנים לנגיף, כאשר לאחר מכן תהיה עליה באמינוטרסנפראזות בכבד (עליה ב-ALT) ולאחר מכן עליה בנוגדנים לנגיף.
עם זאת, אצל חולים במחלה כרונית לעיתים לא ניתן לאתר נוכחות של RNA.
התהליך בו מובילה ההידבקות בווירוס ההפטיטיס C לפגיעה בכבד קשורה הן לפעילות של תאי T והן לפעילות אנטי-ויראלית של ציטוקינים נגד תאי כבד הנגועים בנגיף.
גורמים נוספים במערכת החיסון תורמים לבלימת התפשטות הנגיף, כגון מערכת החיסון הראשונית ותאים מסוג natural killer.
בהפטיטיס C, ניתן לראות יחסית רמות דלקת נמוכות של תאי הכבד, אם כי קיימת עליה משמעותית באקטיבציה של תאים המצפים את סינוסי הכבד וכן אגרגציות של לימפוציטים ונוכחות של שומן.
התסמינים הקליניים הנפוצים כוללים ירידה בתיאבון, הקאות, ובחילות המגיעות עם שינוי בחוש הטעם והריח, עייפות, חולשה, כאבי מפרקים ושרירים, כאבי ראש ולוע, פוטופוביה, שיעול ונזלת, ולאחר מכן הופעת הצהבת.
ממצאים נוספים שיכולים להיות כוללים חסימת דרכי מרה, הגדלה של הטחול או של בלוטות לימפה צוואריות.
בשלב ההחלמה, התסמינים עצמם נעלמים, אולם התנרמלות של הבדיקות עלולה להימשך עד 3-4 חודשים.
אצל חולים עם הפטיטיס C, עליה חולפת ברמות אנזימי הכבד (אמינו-טרנספרזות) היא נפוצה.
אבחנה של הדבקה בהפטיטיס C נעשית על ידי הדגמה של נוגדנים מסוג anti-HCV, אם כי בהפטיטיס חריפה אצל עד 10% מהחולים לא ניתן לאתר בתחילה רמות נוגדנים אלו.
במקרים שונים בהם לא ניתן לאתר נוגדנים אלו ניתן לבחון להימצאות של RNA הנגיף – בדיקה המאתרת את קיום RNA הנגיף בדם היא למעשה ה- gold standard לצורך הוכחת הידבקות בנגיף, וניתן להשתמש בה אפילו לפני שיש עליה ברמות האמינו-טרנספרזות אם חושדים בהדבקה.
רמות אלו של הנגיף אינן משמשות מד לחומרת המחלה או לפרוגנוזה, אולם הן כן יעילות בהערכת מידת התגובה לטיפול בתרופות אנטי-ויראליות.
כל נבדק שנמצאו בדמו נוגדני anti-HCV חייב לעבור בדיקת PCR למציאת הווירוס בדם.
אם הבדיקה הזאת שלילית במשך שלושה חודשים עוקבים יש להניח שהנבדק שייך ל-20% מהחולים שנדבקו בהפטיטיס C והבריאו.
אם בדיקת PCR חיובית יש לבצע בדיקה כמותית של הווירוס בדם (PCR - RNAׁׂ), הנקראת גם בדיקת העומס הווירלי.
ההחלטה על מתן טיפול תלויה בעומס הווירלי ובעיקר במצב הכבד.
ההחלטה על טיפול אינה תלויה ברמת אנזימי הכבד בדם אלא בהתפתחות לייפת בכבד המסוגלת להסתיים בשחמת ובאי ספיקת כבד.
יש שלוש שיטות לקביעת רמת הלייפת בכבד:
ביופסיה של הכבד ובדיקה היסטולוגית - בדיקה פולשנית.
בדיקת Fibroscan - בדיקה לא פולשנית עם מכשיר אולטראסאונד בעל תכונות לבדיקת האלסטיות של הכבד הנמצאת ביחס ישר למידת הלייפת בכבד.
התוצאות מבוטאות בדרגות F0 - F4 כאשר F0 זה כבד תקין ו-F4 הוא כבד צלקתי - שחמתי.
בדיקת Fibrotest - בדיקת דם לא פולשנית בה בודקים מספר סמנים בדם ששיקלול רמתם בדם נמצא בהתאמה עד 95% לביופסיה הכבד בקביעת רמת הלייפת בכבד.
למרות זמינותן של בדיקות אבחון רגישות, הפטיטיס C מאופיינת בתת־אבחון נרחב.
ברוב המקרים ההדבקה הראשונית בנגיף היא א־תסמינית או מלווה בתסמינים קלים ולא ייחודיים, ולכן מרבית הנדבקים אינם מודעים לנשאותם ואינם מאובחנים.
כ־20% מהנדבקים מחלימים מהזיהום באופן ספונטני, אולם בקרב יתר החולים הווירוס נותר בגוף ועלול להוביל להתפתחות מחלת כבד כרונית.
מבין החולים עם זיהום כרוני, כ־20% צפויים לפתח סיבוכים כבדיים משמעותיים, ובכל שנה שיעור של כ־4% מהם מצוי בסיכון להתפתחות קרצינומה הפטוצלולרית (סרטן הכבד).
נתונים אלה מדגישים את החשיבות של איתור מוקדם של נשאים, גם בהיעדר תסמינים קליניים, לצורך מניעת סיבוכים ארוכי טווח והפחתת תחלואה ותמותה.
במרבית המקרים, הידבקות בהפטיטיס C מובילה להיווצרות מחלה כרונית ("הפטיטיס כרונית").
עם זאת, אם המחלה מתגלה, נמצא כי מתן טיפול תרופתי מביא לירידה בשיעור החולים ההופכים להיות נשאים כרוניים.
על כן, לאחר תיעוד הידבקות לאחרונה במחלה יש לתת טיפול אנטי-ויראלי עם אינטרפרון אלפא במינון גבוה למשך תקופה של שבועות וחודשים (עד שנתיים).
טיפול אגרסיבי זה הביא במחקרים מסוימים לתגובה וירולוגית משמעותית מבחינת ירידה בשיעור המחלה הכרונית (70% מהחולים ובמחקרים מסוימים שיעורים גבוהים יותר).
הטיפול המקובל נכון ל-2012 הוא טיפול הניתן למשך 24 שבועות בתוך חודשיים עד שלושה חודשים ממועד ההדבקה בהפטיטיס C.
כ-85% מן הנדבקים בווירוס הפטיטיס C יפתחו דלקת כבד (הפטיטיס) כרונית, כאשר בתוך 20 שנה, כרבע מחולים אלו יפתחו שחמת הכבד.
שחמת הכבד מתרחשת גם אצל חולים שלא הציגו כמעט תסמינים וכן במצבים הכוללים תפקוד אנזימי כבד בנורמה.
על כן קיימת חשיבות במעקב קליני מתמשך אצל חולים אלו.
על אף האחוזים הגבוהים של מטופלים המפתחים מחלה כרונית, במרבית המקרים המחלה מתנהגת בצורה שפירה יחסית, ונוטה להתקדם בצורה איטית מאוד יחסית.
גורמי סיכון להתפתחות מחלת כבד מתקדמת כוללים גיל מבוגר יותר, משך הדבקה רב יותר (אשר נחשב בין גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר), מאפיינים היסטולוגיים מתקדמים מבחינת מחלת הכבד וכן גורמי סיכון אחרים כגון מחלות כבד נוספות (מחלת כבד אלכוהולית, הידבקות משותפת בהפטיטיס B וכדומה).
לעומת זאת, גורמים אחרים לא נמצאו קשורים לסיכון להתפתחות מחלה כרונית כמו למשל, מידת החריפות של הפטיטיס אקוטית, רמת עליית אנזימי הכבד או RNA הנגיף.
מבחינה היסטולוגית, יש חשיבות רבה למאפיינים היסטולוגיים בכבד כדרך להבין את הפרוגנוזה של המחלה.
מטופלים עם נזק מועט לרקמת הכבד מציגים פרוגנוזה מצוינת יחסית והתקדמות מועטת לשחמת הכבד, ולהפך.
מבחינה קלינית, מטופלים הסובלים מהפטיטיס C כרונית יתלוננו בעיקר על עייפות.
סיבוכים חוץ כבדיים (המתרחשים למשל בהדבקה כרונית בהפטיטיס B) פחות נפוצים בהפטיטיס C, למעט מצב הקרוי קריוגלובולינמיה והמקושר בין היתר בגלומרולונפריטיס ותסמינים נוספים.
בנוסף לכך, הפטיטיס C נמצא מקושר לתסמונת סיוגרן, סוכרת סוג 2 והתסמונת המטבולית כמו גם מצבים עוריים מסוימים (lichen planus) או porphyria cutanea tarda.
יש גם הפרעות נפשיות הקשורות לזיהום בהפטיטיס C.
בבדיקות מעבדה לעיתים ניתן למצוא נוגדנים עצמיים הדומים לנוגדנים הקיימים במחלת כבד אוטואימונית (נוגדני LKM1), אשר לעיתים מבלבלים עם האבחנה הקלינית.
יצוין כי נטילת ביופסיה טרם הטיפול במחלה עדיין נותרה בעלת חשיבות ונעשית ברוב המקרים כדרך לספק אינפורמציה רבה על התקדמות המחלה הכבדית.
הטיפול בהפטיטיס C התפתח מאוד בעשורים האחרונים, בעיקר לאחר הצגת הטיפול באינטרפרון אלפא אשר הביא לירידה משמעותית בתגובה הוויראלית, כלומר ירידה ברמות RNA הנגיף.
הטיפול באינטרפרון אלפא מביא לשפעול של מערכת העברת סיגנלים הנקראת JAKSTAT אשר מערבת פעילות אנטי-ויראלית, ואשר מדוכאת אצל חולי הפטיטיס C.
קומבינציה טיפולית של אינטרפרון אלפא וריבאווירין (ribavirin) הביא לכך שתוצאות אלו (כלומר, ירידה ברמות RNA עד לרמה שאינה מאותרת בדם) נשמרו לאורך זמן רב יותר ועל כן הסטנדרט הטיפולי הקיים נכון ל-2012 הוא טיפול בקומבינציה של פג אינטרפרון (pegylated IFN, שהחליף את אינטרפרון אלפא.
PEG זה PolyEthylene Glycol, חומר שבהתקשרותו לאינטרפרון מאפשר שחרור איטי של התרופה וצורך להזרקה רק פעם בשבוע) יחד עם ריבירין, כאשר הטיפול ניתן למשך 48 שבועות וכולל הזרקה פעם בשבוע של פג אינטרפרון וכן מתן מינון יומי של ריבירין.
התגובה לטיפול התרופתי נצפית בין היתר על ידי ירידה של רמות ALT (אנזים כבד), כאשר עיקר התגובה לתרופות נצפית במהלך השנה הראשונה.
התגובה לטיפול התרופתי יכולה להימשך לאורך זמן רב ועליה בחזרה של רמות הנגיף במהלך השנתיים שלאחר טיפול מוצלח, כמעט ולא מתרחשת.
ריפוי מוצלח נקרא Sustained Viral Response או בראשי תיבות - SVR והוא מוגדר כחוסר יכולת לזהות RNA וירלי בדם 26 שבועות לאחר הפסקת הטיפול.
הוא שונה אצל גנוטיפים שונים של הווירוס.
גנוטיפ 1 ו-4 מקושרים עם תגובה של מעל 40%, בעוד שגנוטייפ 2 ו-3 נהנים מתגובה טובה יותר (מעל 80%) ואצלם הטיפול יכול להינתן למשך זמן מקוצר יותר (24 שבועות מול 48 שבועות בגנוטיפ 1 למשל).
תגובה מוקדמת לטיפול (השגת ירידה משמעותית ב-RNA הנגיף תוך זמן קצר) מקושרת לסיכוי גבוה יותר להשיג תגובה ממושכת (SVR) ולכן מומלץ לבצע בדיקת דם לאחר 12 השבועות הראשונים לטיפול כדי להעריך את מידת הירידה ב-RNA הנגיף, ירידה לא מספקת יכולה לשמש אינדיקציה אף להפסקת הטיפול.
חולים עם שחמת הכבד וכן חולים ממוצא אפריקני-אמריקני או ממוצא לטיני וכן חולים עם עודף משקל מגיבים פחות טוב לטיפול.
בנוסף לכך, ממצאים גנטיים הקשורים לגנים המקודדים אינטרפרון אנדוגני (של הגוף) יכולים להסביר את ההבדל בשיעור התגובה שיש לאנשים שונים לטיפול באינטרפרון חיצוני.
תופעות הלוואי הקשורות בטיפול באינטרפרון כוללות פריחה, שלשולים, תחושת נימול או עקצוץ בגפיים, וכן סימנים דמויי שפעת, דיכוי מח עצם, מצבי רוח משתנים ותגובות אוטואימוניות (במיוחד, autoimmune thyroiditis).
תופעות הלוואי הקשורות בטיפול בריבירין כוללות המוליזה (אשר יכולה לגרום לירידה בהמוגלובין), על כן יש לעקוב מקרוב על ספירות הדם ולהימנע מלתת תרופה זו אצל אנשים הסובלים מאנמיה, או אצל חולים אשר ירידה בהמוגלובין תביא להתפתחות של מחלה משמעותית (כלומר, אנשים עם מחלת לב איסכמית או מחלות צרברו-ווסקולריות).
בנוסף, ריבירין היא תרופה טרטוגנית ואסורה לשימוש במהלך הריון (כמו גם אינטרפרון) וכן מופרשת בכליה ולכן אסורה לשימוש אצל חולים הסובלים מאי ספיקת כליות כרונית.
קיימות שתי תרופות מסוג פג אינטרפרון, פג אינטרפרון אלפא 2a, ופג אינטרפרון אלפא 2b.
כאשר נעשו מספר מחקרים בהשוואה בין שתיהן לצורך הערכת יעילות ותופעות הלוואי ונמצאו הבדלים מסוימים ביניהן, אולם שתיהן משמשות בטיפול במחלה.
הצלחות בהשגת SVR בשילוב פג אינטרפרון וריבאווירין היו רק כ-40% וזאת בעיקר בגלל תופעות הלוואי של אינטרפרון שמנעה מחולים רבים לסיים את הטיפול.
עם התקדמות ההבנה במנגנון ההתרבות של הווירוס, החלו לתכנן תרופות הפוגעות בו במספר מנגנונים.
התרופות הראשונות היו מעכבי פרוטאז וא"כ הופיעו מעכבי RNA פולימראז ומעכבי החלבון הווירלי NS5.
שילוב תרופות עם שלוש התכונות האלה בתוספת ריבאווירין נתן תוצאות SVR של 96% -100% במחקרים שונים.
לאור התוצאות המצוינות האלה אישרה ועדת סל התרופות ב-2015 להכניס את התרופות Exviera ו-Viekirax לטיפול בחולי הפטיטיס C בשילוב עם ריבאווירין.
הטיפול ניתן במשך שלושה חודשים.
בגלל העלות הגבוהה של טיפול זה שהיוותה כ-30% מהתוספת השנתית לסל התרופות אושר הטיפול רק לגנוטיפ 1 ולחולים עם דרגת לייפת הכבד F3 ו-F4. על החולים לעבור הערכה פסיכוסוציאלית על מנת לקבוע את מידת היענותם לטיפול ומניעת הדבקה נוספת לאחר מכן על ידי המשך הזרקת סמים.
נכון ל-2021 אין בנמצא חיסון פעיל או סביל להפטיטיס C.
מידת ההטרוגניות של הווירוס ורמות המוטציות המהירות החלות בו, עדיין אינן מאפשרות יצירת חיסון יעיל.
כדי למנוע את סכנת ההידבקות בנגיף, יש לנקוט צעדי מנע כדי שלא להיחשף אליו ובעיקר על ידי סינון קפדני של בדיקות דם.
העברה על ידי מגע מיני של הנגיף בזוגות מונוגמיים ויציבים איננה סבירה ואין המלצה להשתמש באמצעי זהירות כגון קונדום, אלא אם יש ריבוי פרטנרים מיניים או קיום מחלות מין נוספות המעלים את הסיכון להדבקה.
החולים בהפטיטיס C צריכים להימנע מלחלוק סכיני גילוח, מברשות שיניים וקוצצי ציפורניים עם אנשים אחרים החיים בבית.
אין חשש בהנקה אצל תינוקות אשר נולדו לנשים נשאיות הפטיטיס C.
הפורצים הייתה אוניית מעפילים שארגן המוסד לעלייה ב'.
שמה המקורי היה מארי אניק (Marie Annick).
היא נבנתה כאוניית משא מעץ בעלת מפרשים, בעלת מנוע דיזל צרפתי 8 צילינדרים, ו-100 כוח סוס.
נרכשה על ידי המוסד לעלייה ב' בצרפת, באמצעות מתווך צרפתי, שביצע את הרכישה בשם רב החובל וייל, בחוף מילפרנס בין ניס למרסיי.
היא הועברה ממילפרנס למרסיי ומשם לקורסיקה.
להפלגת ההעפלה הוכנו דרגשי עץ ל-156 נפש.
המטבח הותקן בצריף שנבנה על הסיפון ונבנו שני בתי שימוש.
עבודות הבנייה הושלמו במפרץ קטן, שני מיל צפונית-מערבית לבנדול בצרפת.
האנייה צוידה בסירת גומי ל-30 נפש וסירת עץ קטנה.
צוות המלווים כלל את שלום דוליצקי איש הפלי"ם, ששימש כמפקד האונייה, יוסף (שחר) שוורצמן וטוסקה נפתלי.
הגדעונים היו בנימין (גפן) גפנר ומרגה גורן.
לרשותם עמדו שני מקלטים, שני משדרים וגנרטור.
רב החובל היה ימאי צרפתי ולצדו שמונה מלחים, ארבעה מהם: גלקין זאב, גלקין ברוך, מילשטיין הלל ובן-מנשה יוסף היו ארגנטינאים צעירים שהחליטו לעלות לארץ.
הם יצאו מבואנוס איירס בספטמבר 1947, "כ"ג מלחים", הגיעו לצרפת, גויסו לפלי"ם, והצטרפו ל"הפורצים", וביפו ירדו עם המעפילים.
העמסת המעפילים נעשתה בבנדול שבדרום צרפת, בחשאי וללא שיתוף השלטונות.
הם הלכו ברגל ממחנה הכשרה אל החוף.
ועלו לסיפון האנייה בעזרת סירות גומי ששטו מהחוף אל האנייה.
ב-22 בנובמבר 1947, ביום ההפלגה מבסטיה, התקבלה ההוראה להשיט את האנייה למרסיי ולקבל שם דלק נוסף ממבריח, ובאותו לילה להגיע לחוף ליד בנדול כדי לקחת את המעפילים.
האונייה הגיעה וקיבלה שלושה טון דלק נוספים.
לאחר העמסת המעפילים באותו לילה, יצאה האונייה בחשאי ללא תקלות.
האונייה שייטה מבנדול בדרום צרפת בנתיב המתוכנן: דרך החוף המערבי של קורסיקה, מצר בוניפאצ'יו בין קורסיקה לסרדיניה, מצפון לסיציליה למצר מסינה, כף גלן, האי צ'ריגו (קיתירה ), כף סידרוס בצפון מזרח כרתים, דרומה לאלכסנדריה, פורט סעיד, עזה, חוף הרצליה.
לאחר ההפלגה מבנדול, הודיעו לאונייה לאסוף מעפילים מצפון אפריקה שהגיעו בהחלוץ, אונייה אחרת.
ההעברה הייתה בלילה מול מפרץ דה פורט.
הועברו 44 איש עם רופא ומלווה מאונייה בשם "החלוץ", אשר ברחה ממדלינה בחוף אלג'יריה, לאחר שנתגלתה שם על ידי השלטונות ומנועיה היו מקולקלים.
בסך הכל הפליגו על סיפונה 167 מעפילים.
המעפילים קיבלו ההודעה על החלטת האו"ם בכ"ט בנובמבר באונייה במהלך ההפלגה.
בקרבת פורט סעיד התקרבה אל הספינה משחתת בריטית.
הבריטים שאלו ליעד ההפלגה, הגדעוני בני גפן אותת להם בפנס: "אנו באים מאלכסנדריה ומפליגים לפורט סעיד".
המשחתת המשיכה לעקוב כ-40 דקות.
ליד ריכוז הספינות הממתינות למעבר בתעלת סואץ הצליחה האונייה להתחמק ולהסתתר מאחורי מכלית, והמשחתת הבריטית הסתלקה.
הוחלט לנסות ולהתחמק עד כמה שאפשר ממגע עם הבריטים, ועל כן נעשו מספר פעולות להסוואה: מסלול השיט נקבע מכרתים לאלכסנדריה, ובערב לפורט סעיד.
בלילה יש לשוט לעזה ובשעות היום לחזור לפורט סעיד בעזרת המפרשים.
בלילה למחרת יש להגיע לנקודת ההורדה.
ההוראות היו להתחזות לאוניית משא או אוניית דיג.
לקראת ההגעה לחופי הארץ, צבעו את הספינה באדום, הניפו דגל טורקי ושטו קרוב לחוף המצרי.