tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
בנוסף, לחוסר האבחון עלולות להיות השפעות חמורות הן על האדם והן על סביבתו הקרובה.
הפרעת קשב והטיפול בה נמצאים במחלוקת ציבורית ואינטלקטואלית במשך מספר עשורים.
עם זאת, חלק מהביקורות בנוגע לאבחנה של הפרעת קשב והעמדות הנוגדות את קיומה מתבססות על טענות שאינן לוגיות ובלתי ניתנות להוכחה מדעית.
הטענה השגויה שהפרעה לא יכולה להתקיים ללא "מבחן רפואי" הזמין לצורך אבחנתה - המחסור בבדיקת מעבדה רפואית-ביולוגית עבור אבחון הפרעת קשב הובילה למחלוקות בתקשורת הפופולרית, אשר פרסמה דיווחים שהעלו דאגות בנוגע לטיפול של ילדים בתרופות ממריצות.
אנשי המקצוע שואפים לפתח בדיקות אמינות, מדויקות ואובייקטיביות ככל הניתן.
אומנם יש אנשי מקצוע הזקוקים לשפר את יכולת האבחון והטיפול שלהם, אך היעדר "מבחן רפואי" או שגיאות באבחון או בטיפול אינם מהווים ראיה לאי קיומה של הפרעה.
אם טענה זו הייתה נכונה היא הייתה מפריכה גם את קיומן של כל ההפרעות הנפשיות וההתפתחותיות, כולל: סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, תסמונת טורט, פיגור, אוטיזם קלאסי ועוד.
הטענה השגויה לפיה הקריטריונים לאבחנה של הפרעה לא יכולים להשתנות לצורך תיקון ושיפור במהלך ההיסטוריה שלהן - השיפור והתיקון של הגדרת הפרעת קשב לאורך ההיסטוריה אינו טיעון לוגי נגד קיומה.
זאת משום שזהו חלק מתהליך הבניית הידע של המחקר המדעי, אשר כולל בין היתר גם הסקת מסקנות מתוך ניסוי וטעייה ותיקון על פי הראיות שנמצאו.
בהתאם לכך, אף הפרעה בתחום הרפואה ובריאות הנפש לא הוגדרה באופן מדויק ובלתי משתנה בתקופה שבה זוהתה לראשונה.
להפרעה חייבת להיות פגיעה נוירוביולוגית מדויקת ומובחנת כאטיולוגיה שלה - התסמינים המרכזים של הפרעת קשב מקושרים לאזורים מוחיים ספציפיים כמו: האונה המצחית, החיבורים שלה לגרעיני הבסיס והיחסים שלהם עם המוח הקטן.
ההשפעות של הפרעת קשב על ההתפתחות המוחית הן קבועות לאורך הזמן ואינן מושפעות מטיפול בתרופות ממריצות.
(למידע נוסף ראו אטיולוגיה של הפרעת קשב)
הטענה השגויה לפיה קיים אבחון יתר של הפרעת קשב - לא נראה שישנה הצדקה לטענה זו.
לצורך כך יש להבין את היחס בין שגיאות מסוג I ו-II.
הטענות בדבר אבחון יתר של הפרעת קשב מתייחסות על פי רוב למקרים של שגיאה מסוג I המכונה False Positive, אשר במקרה זה מתייחסת למקרים של אבחון שגוי בהם אדם קיבל אבחנה של הפרעת קשב אף על פי שלא היה צריך לקבל אבחנה כזו.
כאמור, שגיאות באבחון או בטיפול הן לא ראיה לאי קיומה של הפרעה.
על כן לא ניתן לקבוע שקיימת אבחנת יתר אך ורק על סמך קיומם של מקרים בהם היה אבחון שגוי.
בכל מערכת אבחון שאינה מהימנה באופן מושלם צפויים אותם מקרים בהם האבחנה תתקבל באופן מוטעה לצד מקרים שבהם האבחנה לא נקבעה אף על פי שהיא הייתה צריכה להינתן.
טעויות מסוג זה מכונות שגיאה מסוג II או False Negative.
כדי לקבוע מצב של אבחון יתר יש להוכיח שכמות האבחנות השגויות של אנשים ללא הפרעת קשב עולה באופן משמעותי על כמות המקרים בהם אנשים עם הפרעת קשב לא קיבלו את האבחנה.
כלומר, כל מערכת אבחון בלתי מושלמת יכולה להוביל לשני סוגים של טעויות אך מצב של אבחון יתר נוצר רק כאשר יש יותר שגיאות מסוג I בהשוואה לסוג II.
עם זאת, אף על פי שישנן ראיות למספר גורמים העלולים להוביל לטעויות באבחון של הפרעת קשב לא קיימת שכיחות גבוהה יותר של טעות מסוג אחד על פני סוג אחר.
הטענה השגויה שהעלייה בכמות התרופות הנרשמות על ידי הרופאים מהווה ראיה מפורשת לכך שיש משהו לא בסדר במקצוע של בריאות הנפש - אומנם רוב האנשים שקיבלו אבחנה של הפרעת קשב מקבלים טיפול תרופתי, אך העלייה של השימוש בטיפול תרופתי לא מעידה בהכרח על אבחון יתר.
הפירוש ההגיוני, הפשוט והמובן עבור העלייה בשימוש התרופתי הוא העלייה בראיות לגבי הבטיחות והיעילות של השימוש בתרופות מסוימות עבור הסימפטומים של הפרעת קשב, בהכרה הגוברת שגם לבנות, מתבגרים ומבוגרים יכולה להיות הפרעת קשב, שינויים בתקנות החינוך המיוחד, העלייה במודעות הציבורית ועוד.
לתקשורת המונים קיים תפקיד חשוב בעיצוב דעת הקהל ובתפיסת הציבור הרחב את המציאות.
הפרסום השלילי בתקשורת הציבורית מוביל לייצוג פגום ושגוי של הפרעת קשב.
סיקורים תקשורתיים מזדמנים של הפרעת קשב מציגים את הסיפור כתחרות ספורט בין מתחרים שקולים לכאורה, שבה דעותיהם של קומץ רופאים לא מומחים על כך שהפרעת קשב לא קיימת מתעמתות מול השקפות מדעיות מקובלות על אודות קיומה.
זאת אף על פי ש"מחלוקות" בדבר הלגיטימציה של הפרעת הקשב מתקיימות רק בחלקים מסוימים של התקשורת הפופולרית והן אינן קיימות במסגרת הקהילה המדעית.
כמו כן, אף על פי שלא נמצאה הצדקה לתפיסה הרווחת והשגויה של אבחון יתר של הפרעת קשב, רוב הסיקורים התקשורתיים אינם משקפים את חוסר הביסוס של טענה זו.
ניסיונות ליצור איזון כוזב מסוג זה יוצרים אצל הציבור את הרושם המוטעה שקיימת מחלוקת מדעית משמעותית בנוגע לקיומה של הפרעת קשב, זאת אף על פי שקיים קונצנזוס מדעי לגבי קיומה של ההפרעה.
תפיסת החברה ומאפיינים המקשים על הבנת הלקות
המבנה השלם של הפרעת קשב מושפע מתגובות פסיכולוגיות וחברתיות.
הפרעת קשב משפיעה לא רק על האדם עצמו אלא גם על הסביבה החברתית שלו, בכך שהיא משפיעה על מעשיהם של אנשים אחרים ועל האווירה הכללית בבית, בלימודים ובמקום העבודה.
פעמים רבות נראה קושי של החברה להבין ולקבל את התנהלותם הייחודית של אנשים עם הפרעת קשב.
דבר זה נובע לא רק מהמורכבות הרבה של ההפרעה, אלא גם משילוב של מספר מאפיינים אשר יכולים לעורר אי-הבנה ובלבול.
למשל, מכיוון שאין כל "סימן חיצוני" שמעיד על קיומה של הפרעת קשב, ניתן להתייחס אליה כנכות לא נראית.
כלומר, משום שאדם עם הפרעת קשב אינו נראה שונה מאנשים אחרים מבחינה חיצונית, במקרים רבים אנשים בסביבתו לא ידעו או לא יסכימו לקבל את העובדה שאדם זה מתמודד עם קשיים אובייקטיביים הנובעים מהפרעת קשב.
בעקבות זאת פעמים רבות ייחסו את הפער בין המצופה ממנו לבין התנהגותו בפועל כנובע מגורמים אחרים.
הקושי להבדיל בין התסמינים של הפרעת הקשב לבין האופי, הנכונות והיכולת הבסיסית של האדם יכול לגרום לכך שיואשם באופן אישי ושגוי על מעשים או מחדלים שלא בשליטתו.
היכולת הנמוכה או המשתנה של אנשים עם הפרעת קשב לגייס את עצמם למשימות הדורשות מאמץ מתמשך, לרוב מפורשת על ידי הסביבה כעצלנות, חוסר אחריות או אי יכולת לשתף פעולה.
אחד ההסברים לתופעה זו היא טעות הייחוס הבסיסית של אנשים בעת שיפוט התנהגותם של בני אדם אחרים.
טעות הייחוס הבסיסית משקפת את הנטייה לתת משקל יתר לגורמים פנימיים שהביאו לביצוע המעשה, כגון תכונות ומנטליות של המבצע, ולתת משקל חסר להשפעת המצב וגורמים נוספים שאינם תלויים באדם.
לפירושים אלו ישנה השפעה רבה על מהלך ההפרעה שכן תחושות מתמשכות של כישלון וחוסר מימוש הפוטנציאל האישי של אדם בעל הפרעת קשב הניצב באופן מתמיד מול האשמות כוזבות מסוג זה יוצרות עול רגשי-חברתי כבד, במיוחד עבור אנשים שאובחנו בגילאים מבוגרים יותר.
הפירוש השגוי של הסביבה יכול להיות בעייתי לא רק במקרים בהם מדובר בהתנהגות בלתי מקובלת, אלא גם במקרים בהם מדובר בהתנהגות שהיא דווקא מקובלת ומוערכת חברתית.
ממש כמו שהסביבה יכולה לייחס את המקור להתנהגות בלתי רצויה לבחירתו של האדם במקום לתסמינים של הפרעת קשב, כך הסביבה יכולה גם להתעלם מתסמינים אשר מובילים להתנהגות רצויה.
אחת הדוגמאות לכך היא הפגנה של אומץ לב.
לעיתים קרובות, אנשים עם הפרעת קשב נחשבים לחסרי פחד כאשר למעשה הם מתקשים להעריך סכנות.
מצד אחד במקרה זה האדם לא יסבול מגינויים מצד סביבתו ואולי אף ישובח ויתוגמל על מעשיו.
כנגד, משום שהדבר לא נראה בעייתי בעיני הסביבה פוחתים הסיכויים שהאדם יקבל מענה לאותם הגורמים המובילים אותו לסכן את עצמו באופן חוזר ונשנה ללא יכולת בחירה.
השוני מהנורמה הוא עוצמת התסמינים ולא אופיים
הפרעת קשב שונה ממצבים דיכוטומיים כמו הריון שניתן לקבוע או לשלול את קיומם באופן מלא וחד משמעי.
הקשיים העיקריים של הפרעת קשב אינם שונים במהותם מדפוסי התנהגות יום יומיים מוכרים, אלא רק בעצמתם.
כתוצאה מכך, הפרעת קשב קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור.
כלומר, הסימפטומים של ההפרעה משקפים התנהגויות הקיימות גם בקרב אנשים נורמליים, אך בתדירות או בעוצמה פחותות.
במובן זה הפרעת קשב דומה יותר לדיכאון קליני.
זאת משום שכל אדם יכול לחוש עצבות מפעם לפעם, אך אף אחד לא יקבל אבחנה וטיפול עבור דיכאון רק משום שהוא מדוכדך במשך מספר ימים.
האבחנה של דיכאון ניתנת רק כאשר התסמינים מופיעים למשך פרק זמן ארוך מאוד, באופן הפוגע בצורה משמעותית בתפקוד של האדם.
באופן דומה, האימפולסיביות המקושרת להפרעת קשב היא תכונה אנושית נפוצה, כך שכל האנשים מתנהגים בצורה אימפולסיבית במידה מסוימת.
ההבדל הוא שהעוצמה והתדירות של האימפולסיביות אצל אנשים עם הפרעת קשב יכולה להיות גבוהה בהרבה מהממוצע באוכלוסייה.
המין האנושי אינו כל-יכול וישנן מגבלות טבעיות לכוח המחשבה וליכולותיו של כל אדם.
אנשים רבים חווים קושי להתרכז לפרקי זמן ממושכים ביותר ולכן לא יתפסו תלונה מסוג זה כאירוע חריג.
ההבדל הוא שאנשים עם הפרעת קשב עם קשיי ריכוז יחוו קושי חריג מדרגה גבוהה הרבה יותר, אשר יצריך מהם מאמץ גבוה יותר ויעייף אותם יותר מאנשים עם יכולת ריכוז תקינה.
עם זאת, הקושי, המאמץ והעייפות הן תחושות סובייקטיביות אשר לרוב אינן ניכרות למביט מן הצד ולכן קשה לשכנע אותו בקיומן.
בנוסף, המושג "לאורך זמן" אינו מוגדר באופן מדויק ופעמים רבות אדם עם הפרעת קשב יתכוון לתאר באופן זה פרק זמן שקצר בהרבה מזה שמתפרש אצל השומע.
היות שהתסמינים של הפרעת הקשב באים לידי ביטוי ביכולות אשר מאופיינות ברצף ומתפלגות באופן נורמלי, קשה לעיתים לקבוע את הגבול בין האוכלוסייה הנורמלית לאוכלוסייה בעלת הליקוי.
המאפיין הקליני הבולט ביותר בכל המחקרים על הפרעת קשב הוא השונות הרבה.
בהתאם לכך, ישנו גיוון רב באופן הביטוי הקוגניטיבי וההתנהגותי שלה.
היבט זה עלול להקשות על הסביבה לגבש תמונה ברורה אודות הביטויים האפשריים של הפרעת קשב.
כתוצאה מכך ביטויים אלו עלולים להתפרש באופן שגוי כנובעים מגורמים אחרים, הנמצאים בשליטתו המלאה של האדם.
בעקבות זאת פירוש שגוי מצד הסביבה יכול לפגוע בסטטוס החברתי של האדם, לגרום לענישה בלתי מוצדקת ולמנוע הפניה לטיפול אשר יכול לתת מענה אפקטיבי וחיובי יותר.
אחד ההסברים להטרוגניות של הפרעת קשב הוא אופן האבחנה שלה.
לא כל התסמינים של הפרעת קשב המפורטים בהגדרה של ה-DSM צריכים להיות נוכחים לצורך אבחון הפרעת קשב.
למעשה יש צורך רק ב-6–9 תסמינים מתוך אחד מתתי-הסוגים של הפרעה (חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות) ולמבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5.
בעקבות זאת ישנן דרכים מגוונות בהם אדם יכול לענות על הקריטריונים של הפרעת קשב, אשר נובעות משילובים שונים של הסימפטומים המשמשים לקביעת האבחנה.
כמו כן, מבחינת האטיולוגיה של הפרעת קשב ישנם גנים המקושרים רק לחלק מהתסמינים של הפרעת קשב.
לדוגמה, הגן DAT1 המכיל את הקידוד הגנטי לנשא הדופמין מקושר להיפראקטיביות ואימפולסיביות, אך לא לפגיעה בתפקודי הקשב.
משום שהבסיס הגנטי של הפרעת קשב מערב כנראה מספר גנים, אשר לכל אחד מהם יש השפעה עצמאית קטנה וריאציות שונות בין גנים אלו יכולות להוביל להבדלים בתסמינים ואופן הביטוי שלהם.
למשל, ישנם אנשים עם הפרעת קשב פעילים מאוד מבחינה חברתית בעוד שאחרים יכולים להיות עם דפוס חברתי נמנע או מסתגר.
הסבר נוסף הוא השפעת הסביבה על התפתחות ההפרעה ועל הביטוי של הסימפטומים.
אמנם אנשים עם הפרעת קשב חווים תסמינים דומים, אך כל אחד מושפע מהם בדרכו הייחודית.
משום שהמבנה השלם של ההפרעה מושפע מתגובות פסיכולוגיות וחברתיות, הפרעת קשב בעוצמה אורגנית זהה בשני אנשים תתבטא באופן שונה בהתאם לתכונותיהם האחרות ולסביבה המקיפה אותם.
בעקבות זאת אין שני אנשים שהביטוי של הפרעות הקשב שלהם זהה.
משום שהשפעת הסביבה נבנית עם הזמן, היא מורגשת יותר ויותר לאורך החיים.
בהתאם לכך, השונות בין אנשים עם הפרעת קשב בולטת יותר במבוגרים בהשוואה לילדים ולמתבגרים.
מבוגרים עם הפרעת קשב מציגים תמונות קיצוניות, הנעות בין תפקוד תקין כמעט, לחוסר תפקוד מוחלט.
שונות בתפקוד של האדם ביחס לעצמו
השונות המאפיינת את הפרעת הקשב לא באה לידי ביטוי רק בין אנשים שונים עם הפרעת קשב.
היא יכולה להתרחש גם בקרב אותו אדם ביחס לעצמו במהלך זמנים שונים ובהקשרים שונים.
אף על פי שאנשים עם הפרעת קשב מאופיינים בקשיי ריכוז חמורים ומתמשכים ביחס לבני גילם, הם לא נמצאים במצב מתמיד של חוסר ריכוז.
כלומר, ישנם מקרים שבהם אדם עם הפרעת קשב יהיה מרוכז יותר או פחות בהשוואה לעצמו במצבים אחרים.
באופן דומה, אחד המאפיינים הבולטים של הפרעת קשב הוא שונות בזמן התגובה.
כלומר, ייתכן שבכל פעם שאדם בעל הפרעת קשב מבצע את אותה המטלה הוא יסיים אותה בקצב אחר - פעם מהר ופעם לאט.
אחד ההסברים לשונות בתפקוד של אדם בעל הפרעת קשב ביחס לעצמו הוא התפקיד המרכזי שיש לדופמין באפנון של יחס אות לרעש במערכת העצבים, המשפיע על רמת התנודתיות והקיבולת של המערכת הנוירו-קוגניטיבית.
התפקודים הניהוליים אינם ניתנים לשליטה מכוונת ומודעת, לכן פגיעה במנגנונים העצביים המעורבים בהם (כמו זו המאפיינת הפרעת קשב) יכולה להוביל לפגיעה ביכולת הניהול והתפעול של מגוון תפקודים קוגניטיביים, באופן שאינו מושפע מרצונו של האדם להפעיל אותם בדרך ובזמן המתאימים.
על כן, כאשר תפקוד דופמינרגי לקוי מוביל לעליה ברמת התנודתיות של המערכת הוא יכול לגרום לשינויים אקראיים ברמת התפקוד של האדם, ללא קשר לנסיבות ולמאמץ המושקע בניסיון לכוון את התפקודים הקוגניטיביים לאופן הפעולה הרצוי לאדם.
התלות בתפקודו של המנגנון הנירולוגי באה לידי ביטוי בתגובה לטיפול תרופתי המשפיע על מנגנונים אלו.
נמצא שתרופות ממריצות יכולות לצמצם את השונות בזמן התגובה.
בהתאם לכך, התרופה הממריצה מתילפנידאט משמשת לטיפול בהפרעת קשב.
השפעת ההקשר על ביטויי הסימפטומים
הסימפטומים של הפרעת קשב מושפעים מההקשר.
סימנים להפרעת קשב יכולים להיעלם או להופיע בעוצמה מזערית כאשר האדם מקבל חיזוקים דחופים עבור התנהגות נאותה, נמצא תחת פיקוח צמוד, נמצא במקום או מצב חדש, עסוק בפעילויות מעניינות במיוחד, מקבל גירוי חיצוני עקבי (כמו ממסך טלוויזיה) או נמצא באינטראקציה של אחד על אחד.
מוטיבציה ועניין כתנאי חיוני לגיוס משאבים
רכיב המוטיבציה קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה.
הפרעת קשב גורמת להקצנה חריפה של הקושי להתמיד במשימה משעממת לאורך זמן ביחס לקושי אותו חווה רוב האוכלוסייה ובו בזמן מאפשרת גיוס מלא של המשאבים הקוגניטיביים עבור פעילות מעניינת.
כתוצאה מכך, הפרעת קשב עלולה להיראות כבעיה של כוח רצון, אך היא אינה כזו.
מדובר בבעיה כימית במערכות הניהוליות של המוח.
ההשפעה של ההיבט המוטיבציוני נובעת בין היתר מהתפקיד המרכזי שיש לדופמין במערכת החיזוק.
זאת משום שהדופמין מתפקד כמתווך בתהליך העברת אות החיזוק במוח.
בעקבות זאת הפרעת קשב מאופיינת בנטייה להשתעממות וצורך בגיוון.
אותה הנטייה לחיפוש חידושים המקושרת למנגנונים דופמינרגים מאפיינת גם אנשים יצירתיים, בהקשר זה היא מקושרת להישגיות יוצאת דופן ולרוב מוערכת על ידי הסביבה.
רוב האנשים הסובלים מקשיי ריכוז כרוניים מסוגלים להתרכז היטב בפעילויות שמעניינות אותם.
כאשר אנשים עם הפרעת קשב עוסקים בדבר בו יש להם עניין רב, הגירויים החיצוניים כמעט ולא מסיחים אותם, והם יכולים להגיע בקלות לרמת ריכוז גבוהה במיוחד ולהתמקד בצורה יוצאת דופן בדבר בו הם עוסקים למשך זמן רב.
ההשתקעות המוחלטת בפעילות מסוימת מביאה לתחושת סיפוק גדולה ומאפשרת להם להצטיין בה.
כך ניתן לראות אדם בעל קושי אמיתי להתרכז לאורך זמן, אשר מסוגל להתרכז במטלה שהוא אוהב מאוד למשך שעות.
דוגמאות נפוצות לכן הן טלוויזיה, מחשב ולגו, בהם יכול להתרכז גם ילד עם הפרעת קשב, משום שיש בהם גירוי משתנה בעל רמת עניין גבוהה.
על כן, קשיי הריכוז לא בהכרח יבואו לידי ביטוי כאשר האדם עוסק בפעילויות המערבות גירויים המעוררים עניין רב.
עם זאת, נראה שאותם האנשים אינם מסוגלים לגייס את משאבי הקשב שלהם במצבים אחרים, אף על פי שהם מודעים לחשיבות שלהם וגם כאשר שיש להם רצון גבוה להצלחה.
לכן במצבים בהם רמת העניין נמוכה, התסמינים יראו בעוצמות גבוהות יותר ולאדם יהיה קשה יותר להתמודד מולם.
מאפיין זה הוא הקצנה של ההתנהגות האנושית הנורמטיבית, בכך שלרוב האנשים קל יותר להתרכז ולהתמיד במשימה מעניינת ומהנה.
ההבדל העיקרי הוא בכך שרוב האנשים יצליחו להתרכז במשהו משעמם שהם צריכים לעשות אם הוא חשוב בעיניהם, בעוד שלעומתם אנשים עם הפרעת קשב לא תמיד יצליחו לעשות זאת אם אין לכך השלכות מידיות וחמורות ביותר עבורם.
לפיכך, אנשים עם הפרעת קשב שונים בעוצמה שבה העניין והמוטיבציה משפיעים על יכולת התפקוד.
העובדה שאדם מסוים יכול להיות מרוכז ומעורב בפעילות מסוימת לאורך זמן ובאחרת לא, היא אחד הגורמים המקשים על החברה להבין את הביטויים של הפרעת הקשב ולייחס אותם באופן שגוי לבחירה רצונית של האדם.
שילוב זה אינו נפוץ באוכלוסייה ועל כן אנשים רבים חווים דיסוננס קוגניטיבי כשהם נחשפים לשני דפוסי ההתנהגות הקיצוניים של הפרעת קשב ומתקשים לייחס אותם לגורם יחיד.
ההנחה הנפוצה היא שהיצירתיות והיכולת להתרכז לאורך זמן נובעות מהיכולת הקוגניטיבית הפנימית והמולדת של האדם ולעומת זאת, חוסר היכולת להתמודד עם מצבים משעממים נובעת מחוסר רצון של האדם להשקיע את המאמץ הנדרש ולכן מיוחסת לתכונות אופי בלתי מוערכות כמו עצלנות.
שיוך זה כה נפוץ משום שהעוצמות הקיצוניות של הקושי שמציבה הפרעת קשב לגיוס משאבי קשב עבור משימה משעממת ובלתי מתגמלת, כמו גם המאמץ הנדרש לשם כך והמחיר על האדם לשלם במסגרת התמודדות זו אינם נראים לעין.
משום שההבדל הוא כמותי ולא איכותי, אנשים החווים קושי בעוצמות נורמטיביות ומצליחים להתגבר עליו במאמץ מסוים מתקשים להבין שהמאמצים הדרושים לאדם אחר להתגבר על קושי בעוצמה גבוהה בהרבה יכולים להיות מעבר ליכולתו או להעלות לו במחיר קוגניטיבי יקר שיגרור אחריו עייפות ותשישות לאורך זמן.
אנשי המקצוע מודעים למאפיין זה של הפרעת הקשב ועל כן חלק מכלי האבחון בוחנים את יכולתו של האדם להתמיד במשימה משעממת לאורך זמן.
דוגמה לכן היא מבחן TOVA.
כך שבעוד שהמידה בה אנשים עם הפרעת קשב מתקשים להתמודד עם מצבים חסרי עניין היא אחד הגורמים המקשים על ההבנה של הסביבה, היא יכולה לשמש כגורם מבחין המסייע לאבחון הפרעת קשב.
לא רק שהמוטיבציה משחקת תפקיד משמעותי ביכולת התפקוד של אנשים עם הפרעת קשב, אלא שהתסמינים הראשוניים של הפרעת הקשב עלולים לפגוע במוטיבציה באופן עקיף.
זאת בעקבות הצטברות של חוויות שליליות אשר יכולות להתחיל כבר מגיל הילדות ולפגוע בדימוי העצמי.
לאחר מספר שנים שבהן אדם בעל הפרעת קשב השתדל מאוד להצליח וחווה תסכולים קשים, הוא עלול להרים ידיים ולהתייאש, משום שהוא מרגיש שהוא אינו מסוגל להצליח.
במקרים אלה, קשה מאוד לשקם את הדימוי העצמי והמוטיבציה להצלחה גם לאחר אבחון וטיפול מתאימים.
השיח הציבורי בנוגע להפרעת קשב ופעלתנות יתר נסב על הקשיים שהיא מעוררת בתפקוד בצד יתרונותיה.
הפרעת קשב מובילה לפגיעה בתחומי חיים שונים כמו יחסים חברתיים, חינוך ולמידה, חיי משפחה, תפקוד מקצועי ועוד.
עם זאת, לצד ההיבטים השליליים של הפרעת הקשב יש לה גם פנים חיוביים.
בהתאם לכך, מבוגרים רבים עם הפרעת קשב מתפקדים בצורה טובה ביותר עם, ולפעמים בזכות הפרעת הקשב, וזו מציקה להם או מעיבה על חייהם רק במצבים ייחודיים מעטים ובמידה מועטה בלבד.
למעשה, רבים מהאנשים שמקבלים אבחנה של הפרעת קשב בגילי הבגרות הם אנשים הנחשבים למצליחים בדרך מסוימת.
אנשים המתמודדים עם הפרעת קשב יכולים לתפקד ברמה גבוהה, להגיע להישגים מרשימים ולתרום לחברה בה הם חיים.
ישנם מדענים, ציירים, מדינאים, חוקרים, ספורטאים ואנשי תקשורת מצליחים שמייחסים את הצלחתם להפרעת
אחד הקשיים של הפרעת קשב הוא קושי בבידוד של גירוי אחד תוך התעלמות מהגירויים האחרים.
על פי רוב קושי זה בא לצד היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהתייחס אליהם.
כאמור, היבט זה יכול להפריע במצבים מסוימים (כמו הקשבה למורה בכיתה).
עם זאת, במצבים רבי גירויים יכולת זו מהווה יתרון על פני אנשים אחרים.
זאת משום שהיא מעלה את היכולת של האדם לעסוק בריבוי משימות ולהתמודד עם מצבים של היצף מידע.
אומנם האימפולסיביות המאפיינת הפרעת קשב יכולה לפגוע ברמת התפקוד של האדם בחיי היום יום, אך היא יכולה גם לתרום לה.
זאת משום שהתנהגות אימפולסיבית לא תמיד גוררת אחריה השלכות שליליות.
למשל, הנטייה לפעול על פי דחף יכולה לאפשר לאדם לנצל הזדמנויות חשובות.
על פי רוב רעש נתפס כמזיק לביצועים קוגניטיביים.
אך בעוד שחשיפה לרעשי רקע פוגעת ברמת התפקוד של אנשים בעל יכולת ריכוז תקינה, היא יכולה להעלות את התפקוד של אנשים עם יכולת ריכוז נמוכה.
ההסבר לתופעה זו טמון בכך שהיחס בין התפקוד הקוגניטיבי לרמת הרעש הוא בצורת U הפוכה, כך שהביצוע המיטבי מתרחש ברמות רעש מתונות.
זאת משום שרמה מסוימת של רעש יכולה לתרום לסנכרון העצבי במוח, החיוני לאינטגרציה של יחידות תפקודיות.
בנוסף, קיימת רמה אופטימאלית של רעש שבה יכולת האיתור של אותות חלשים מוגברת.
רמת הרעש במערכת העצבים מושפעת הן מגורמים סביבתיים והן מרעש פנימי שנוצר על ידי תאי העצב.
אם מערכת העצבים נמצאת במצב אופטימלי מבחינת רמת הרעש הדרושה לה, הוספה של רעש חיצוני מהסביבה תפגע בתפקוד.
לעומת זאת, הוספה של רעשים חיצוניים יכולה לפצות על רמת רעשים נמוכה מידי ובכך להוביל לשיפור בתפקוד.
בהתאם לכך, נמצא שגירויים שמיעתיים כמו מוזיקה או רעש לבן, לא תמיד מפריעים לאנשים עם הפרעת קשב ולעיתים אף יכולים לתרום לתפקוד ולשפר את רמת הביצוע.
הפגיעה בתפקודים הניהוליים וקשיי ההתארגנות הנלווים אליה אינם קשורים לרמת המשכל של האדם, לכן הם יכולים להופיע גם בקרב אנשים מחוננים עם הפרעת קשב.
עם זאת, במקרים רבים הפרעת הקשב עלולה להסתיר את המחוננות בזמן שהמחוננות עלולה אף היא להסתיר את הפרעת הקשב.
זאת משום שקיים קושי משמעותי לאבחון מחוננות אצל אנשים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר בהשוואה לאנשים עם לקות למידה, סוגים שונים של נכות, מחלות כרוניות או מוגבלות פיזיות אחרות.
כתוצאה מכך מספר האנשים שלהם אינטליגנציה גבוהה, שהם מוכשרים, יצירתיים, ואף מחוננים, ועם זאת עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר, גדול בהרבה ממספר האנשים המחוננים המזוהים כאנשים עם הפרעת קשב.
קושי זה פועל לשני הכיוונים, משום שאנשים עם אינטליגנציה גבוהה מתפקדים אחרת בכל המבחנים שבודקים התארגנות וקשב.
ישנם אנשים מחוננים עם הפרעת קשב שאינם מודעים לקיומה, משום שהפרעת הקשב שלהם לא אותרה ולא אובחנה חרף קיומה.
הסיבה לכך היא שבמקרים רבים יכולותיו הקוגניטיביות הגבוהות יעזרו לאדם לפצות על התסמינים של הפרעת הקשב ולהסתיר את הקשיים שהוא חווה.
כדוגמה לכך, ליקוי שבדרך כלל מקושר לפתולוגיה יכול להקנות יתרון בתחום היצירתיות בנוכחותן של יכולות קוגניטיביות אחרות, כמו אינטליגנציה.
מנת משכל גבוהה למשל, יכולה לשמש כגורם ממתן ומועיל עבור הנמכה בעכבה סמויה ובכך לשנות את הביטוי שלה מפגיעה בקשב להגברת היכולת היצירתית.
הורים ואנשי חינוך רבים, אינם מודעים לאפשרות שלאדם בעל יכולת חשיבה מופשטת ברמה גבוהה מאוד תהיה הפרעת קשב.
באופן כללי קיים מתאם חיובי גבוה בין משך הקשב והריכוז שאדם מסוים מסוגל לגייס לבין היכולת הקוגניטיבית או האינטליגנציה שלו.
לכן אנשי חינוך רבים מתקשים לקבל את העובדה שתלמיד בעל הפרעת קשב יכול להיות מחונן.
כתוצאה מכך אנשים מחוננים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון משום שהם עלולים לגבש תפיסה מוטעית אודות היכולת, הכישורים והערך העצמי שלהם.
בנוסף, ישנם מאפיינים משותפים להפרעת קשב ומחוננות, אשר מקבלים התייחסות שונה בהתאם להקשר שבו הם נתפסים על ידי הזולת.
בניגוד לפעלתנות היתר המאפיינת היפראקטיביים, עוררות היתר של ילדים מחוננים אינה נחשבת כבעיה.
עבור אדם בעל הפרעת קשב, העיסוק בתחומים בהם הוא מוכשר יכול ליצור חוויות הצלחה ולהגן מפני היווצרות של דימוי עצמי נמוך ובעיות תפקוד משניות.
על מנת לאפשר לילד בעל הפרעת קשב להשתמש בכוחותיו ולמזער את היסודות הפוגעים של ההפרעה, כל אחת מהמערכות העוטפות אותו צריכה להיות בעלת ידע, ולגלות הבנה, הכלה ותמיכה.
אנשים רבים רואים בהפרעת קשב מצב פשוט של פעלתנות יתר או קושי של האדם להקשיב כשמדברים אליו, כשלמעשה זהו מצב מורכב מאוד המערב פגיעה ביכולת המיקוד, הארגון, המוטיבציה, הוויסות הרגשי, הזיכרון ותפקודים אחרים המעורבים במערכת הניהולית של המוח.
אנשים רבים עם הפרעת קשב עשויים לחוש לאורך חייהם תסכול ואי-מיצוי יכולותיהם בתחומים שבהם יכלו להגיע להישגים גבוהים.
עם זאת, באמצעות טיפול הולם הפרוגנוזה של הפרעת קשב עשויה להיות טובה מאוד.
למרות זאת קיים חשש שהתייחסות שגויה להפרעת קשב כמיתוס, הונאה או מצב שפיר יכולה לגרום לאנשים החווים סבל ממשי לא לחפש טיפול להפרעת הקשב שלהם.
זו אחת הדרכים שבהן הסטיגמה אשר התפתחה סביב הנושא על רקע חוסר המודעות או חוסר ההבנה של המידע הקיים, מגבירה עוד יותר את הסבל של אנשים עם הפרעת קשב.
מכאן עולה הצורך לידע את הציבור אודות התסמינים של הפרעת קשב, הגורמים לה והטיפולים שהוכחו כיעילים.
ישנן שלוש דרכים עיקריות דרכן אנשים מקבלים מידע - ניסיון אישי, סיקורים תקשורתיים וספרות מקצועית.
על פי רוב הציבור הרחב משתמש בשתי הדרכים הראשונות.
דבר זה מעלה את חשיבותה של התקשורת באספקת מידע לציבור.
התקשורת צריכה לתאר את הפרעת הקשב באופן מציאותי ומדויק כפי שהיא מתוארת במדע - כהפרעה תקפה, אשר יכולה להוביל לפגיעה מגוונת ומשמעותית בסובלים ממנה ללא אשמתם וללא אשמת הוריהם או מוריהם.
הפרעת קשב עלולה לגרום לקשיים בתפקוד האקדמי ולפגוע ביכולת הלמידה במסגרות החינוך הפורמליות.
הקושי בתפקוד האקדמי יכול לבוא לידי ביטוי בחוסר יכולת לתפקד בהתאם לרמה השכלית האמיתית בלימודים, הן בבית הספר והן באוניברסיטה.
טווח קשב קצר וקשיים בארגון ובקרה פוגמים ביכולת של הלומד לפתח אסטרטגיות למידה ומקשים עליו לנצל את הזמן העומד לרשותו בצורה יעילה.
בנוסף, יכולת הזיכרון החיונית ללמידה נשענת על תהליכים רבים כמו קידוד, ארגון ואחסון מידע חדש, שליפה של ידע קיים, או בכל שילוב ביניהם.
לעיתים, קשיי הוויסות אינם מאפשרים לילד ללמוד כהלכה, ואף עשויים לפגוע בהכשרתו לחיים שלמים בקהילה.
לכן לא תמיד יאפשרו ללומד בעל הפרעת הקשב, עם מאפיינים שונים מהמקובל, לנצל את יכולותיו תוך פיצוי על תחומי הקושי.
בהתאם לכך, במקרים רבים לומדים עם הפרעת קשב יעדיפו ללמוד בדרך השונה מהמקובל במידה כלשהי.
אחד הגורמים המשפיעים על סגנון העבודה הוא הפן המוטיבציוני של הפרעת קשב.
יכולת התפקוד וגיוס המשאבים הקוגניטיביים של אנשים עם הפרעת קשב מושפעת באופן קיצוני ממידת העניין והמוטיבציה.
מאפיין זה בא לידי ביטוי גם במסגרת התפקוד האקדמי וההשפעה שלו יכולה להיות דו כיוונית.
כלומר, רמת העניין עלולה להקשות על לומד בעל הפרעת קשב להתמודד עם משימות שנתפסות כקלות עבור חבריו ללימודים אם הן נחוות כמשעממות בעיניו ובו זמנית לצלוח בקלות ובשמחה משימות הנתפסות כקשות ומאיימות כשהן נחוות כמרתקות.
כאמור, אנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון לפתח בעיות משניות בעלות אופי רגשי בעקבות התמודדות חוזרת עם חוויות של כישלון ותסכול לצד חוסר ההבנה של הסביבה למקור הקשיים.
היבט זה משמעותי במיוחד בהקשר האקדמי משום שליחסי גומלין בין רגש וקוגניציה (כמו הקשר שבין רגשות וזיכרון), יכולות להיות השפעות על יכולת הלמידה.
כתוצאה מכך הקשיים הרגשיים המשניים יכולים להוביל לקשיי למידה שאינם נובעים באופן ישיר מתסמיני הליבה של הפרעת הקשב ומתווספים על הפגיעה האפשרית שלהם בתחום זה, למשל: חרדת בחינות וחוסר אונים נרכש.
בשלב זה נפתח הפתח למעגל שלילי המזין את עצמו, כך שככל שהתפקוד האקדמי הולך ומתדרדר כך מחמירים הקשיים הרגשיים המשפיעים עליו וחוזר חלילה.
בנוסף, כאשר הלומד או דמויות הסמכות הקרובות אליו מקבלים את הרושם השגוי שאינו יכול לעמוד בדרישות האקדמיות המצופות מבני גילו, עלול להתעורר מצב של נבואה המגשימה את עצמה.
אצל מבוגרים, הפרעת קשב עלולה לפגוע בתפקוד של האדם בתחום התעסוקה.
ההנמכה בתפקודים ניהוליים המאפיינת את הפרעת הקשב עלולה לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד של האדם הבוגר בעולם העבודה.
בנוסף, הקשיים הרגשיים והאקדמיים אשר נלווים פעמים רבות להפרעת קשב עלולים להסתיר את היכולות המקצועיות הפוטנציאליות של האדם במהלך תהליך המיון, אשר מורכב לרוב מראיון עבודה או מבחן.
מצב זה עלול למנוע את הקבלה לעבודה מסוימת, או להוביל לשיבוץ בתפקיד שאינו הולם את כישוריהם.
בהתאם לכך, מבוגרים עם הפרעת קשב מדווחים על קושי למצוא עבודה.
בנוסף, מסלול הקידום הסטנדרטי אשר נהוג בעולם העבודה מהווה פעמים רבות מכשול עבור אנשים עם הפרעת קשב.
זאת משום שאופיין של העבודות הראשוניות עלול להנמיך את פריון העבודה שלהם.
בהתאם לכך, אנשים עם הפרעת קשב מדווחים על ביצוע נמוך מרמת היכולת האמיתית בעבודה.
עם זאת, הביטוי של תסמיני הפרעת קשב יכול להשתנות מאוד בהתאם להקשר התעסוקתי.
סביבה המותאמת למאפיינים האישיים של העובד, יכולה לסייע רבות להעלאת רמת התפקוד.
זאת בעוד שסביבה שאינה מתאימה, עלולה לפגוע בצורה משמעותית בתפקוד של אותו אדם.
לאור הקשיים להשתלב בעולם העבודה הקיים, אפשרות תעסוקתית נוספת עבור אנשים עם הפרעת קשב, היא להשתחרר מהתלות במעביד על ידי פנייה ליזמות עסקית.
היזמות יכולה להיות אפיק תעסוקתי אטרקטיבי עבור מבוגרים עם הפרעת קשב.
זאת משום שלהפרעת קשב יש השפעה חיובית על מאפיינים יזמיים כגון: צורך בהישגיות, עצמאות ואוטונומיה, נטייה ליצירתיות, ונטייה מתונה של נטילת סיכונים ומשום שאדם עצמאי יכול לעצב את סביבת העבודה שלו על פי בחירתו האישית.
עם זאת, הקשר בין יזמות להפרעת קשב הוא בעייתי ומורכב.
באופן כללי ניכר שהתרומה החיובית של התסמינים של הפרעת קשב באה לידי ביטוי בעיקר בשלבים הראשוניים של היוזמה העסקית, אך בהמשך הדרך היא הולכת ופוחתת בדפוס המאופיין במתחים דואליים בין ההשפעות החיוביות לשליליות שלה.
זאת משום שפעולות עסקיות רבות לא מצריכות חדשנות ויצירתיות, אלא תחזוקה יום יומית יעילה ואמינה.
בהתחשב בכל אלו ולאור העובדה שליזמות יש תרומה משמעותית וחשובה להתפתחות הכלכלה, מומלץ לשלב תוכניות הכשרה לעולם היזמות כבר במסגרת בית הספר התיכון.
בנוסף, כדי להעלות את היעילות והתרומה הפוטנציאלית של תוכניות אלו, חשוב להתאים את דרכי ההוראה שלהן עבור מאפייני הלמידה של תלמידים עם הפרעת קשב.
הפרעת קשב בלתי מטופלת מקושרת להישגים אקדמיים נמוכים, סטטוס תעסוקתי נמוך והתנהגות אנטי-חברתית.
כמו כן, נמצא קשר בין הפרעת קשב ופעלתנות יתר בלתי מטופלת בילדות לבין סיכון מוגבר להתמכרות לעישון טבק בבגרות.
עם זאת, טיפול הולם בהפרעת קשב יכול להוביל לפרוגנוזה טובה מאוד; הוא יכול למנוע תאונות וליקויים מתמשכים בתפקוד במסגרת בית הספר, בעולם העבודה, בקשרים עם עמיתים וביחסים בין אישיים.
כל דחייה עלולה להיות קריטית ועל כן יש חשיבות רבה למתן טיפול בשלב מוקדם ככל הניתן, במיוחד כאשר מדובר בילדים.
עם זאת במקרים רבים אנשים עם הפרעת קשב עדיין חווים קשיים משמעותיים בקבלת גישה לטיפולים הנחוצים להם.
לא רק זאת, אלא שישנם אנשים המגיעים לקבל טיפול ראשוני רק כשהם כבר בוגרים.
המענה היעיל להפרעת קשב הוא בעל אופי רב-מערכתי והוא כולל התייחסות להיבטים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והחברתיים של האדם.
משום שלא כל אדם עם הפרעת קשב זקוק לכל הטיפולים הקיימים בשטח, יש להתאים את המערך הטיפולי בהתאם לצורך, ולבנות תוכנית אישית המבוססת על הביטויים של ההפרעה הבסיסית, התחלואה הנלווית אליה וההעדפות של האדם (והמשפחה במקרה של ילדים).
רמת המקצועיות של אנשי המקצוע המעורבים בטיפול היא קריטית להצלחתו.
על כן חשוב להקפיד על בחירה של מורים, מטפלים, רופאים או מאמנים הבקיאים בהפרעת קשב על כל היבטיה.
בנוסף, כל סוגי ההתערבות והעזרה שהאדם מקבל צריכים להיעשות באווירה חיובית ומתוך תמיכה בערך העצמי.
מידע על ההפרעה יכול לשפר את מערך הטיפול גם בכך שהוא מייעל את התקשורת ותורם לשיתוף הפעולה מול אנשי המקצוע השונים.
לכן יש לספק הסבר לאדם עצמו ולאנשים הקרובים לו (בני משפחה המתגוררים איתו), על התסמינים והליקויים של הפרעת קשב, השכיחות שלה, התחלואה הנלווית, התורשתיות, המנגנונים המוחיים המעורבים ואפשרויות הטיפול השונות כמו התאמה סביבתית ושימוש בטכנולוגיה מסייעת.
להפרעת קשב יש אופי כרוני והיא אינה דועכת בגיל מסוים.
עם זאת, גם במקרים בהם לא ניתן להביא את היכולות החלשות לרמה הנורמטיבית, צמצום הפער יכול להוביל לשיפור משמעותי בתפקוד ובאיכות החיים של האדם.
הנמכה בתפקודים ניהוליים היא מאפיין מרכזי של הפרעת קשב.
אימון אישי יכול לתת מענה לקשיים שונים המאפיינים הפרעת קשב, כמו תפקודים ניהוליים, ניהול זמן, ארגון משימות, ויסות עצמי והתמודדות עם מצבי לחץ.
בנוסף, ניתן לפתח סגנון עבודה יעיל יותר על ידי הוראה מתקנת, הקניית מיומנויות למידה ופיתוח מטא-קוגניציה לצורך גיבוש אסטרטגיות למידה.
עבור אדם בעל הפרעת קשב, העיסוק בתחומים בהם הוא מוכשר יכול ליצור חוויות הצלחה ולהגן עליו מפני היווצרות של דימוי עצמי נמוך ובעיות תפקוד משניות.
לכן בנוסף למענה על הקשיים יש לפתח את היכולות והתחומים החזקים.
הבנה טובה יותר של היכולת והפוטנציאל היצירתיים של אנשים עם הפרעת קשב מאפשרת אם כן לזהות מסלולי קריירה המתאימים במיוחד עבור נקודות החוזק והחולשה של הפרעת קשב.
המענה התרופתי נמצא יעיל ברוב המכריע של המקרים ולכן משמש כטיפול קו ראשון להפרעת קשב.
הוא יכול לסייע משמעותית להיבטים שונים בחיי האדם כמו חיזוק הערכה עצמית, שיפור הישגים אקדמיים וניידות לסטטוס תעסוקתי גבוה יותר, כמו גם צמצום הסיכון למעורבות בתאונות ולהתנהגות עבריינית.
מתוך כל האפשרויות התרופתיות, התרופות המבוססות על חומרים ממריצים כמו מתילפנידאט, נמצאו כיעילות ביותר עבור כל הגילים לטווח הקצר והארוך.
בין השמות המוכרים של התרופות הממריצות נמצאים הריטלין והקונצרטה כאשר תרופות אלה נלקחות במינון מותאם ותחת פיקוח רפואי, הסיכון להתמכרות נחשב נמוך מאוד.
אולם, שימוש לרעה בתרופה (למשל, ריסוק והסנפה של הכדור) עלולה להוביל להתמכרות.
בחלק מהמקרים יכולות להיות לתרופות אלו תופעות לוואי בטווח הקצר כמו ירידה בתיאבון, קשיים בשינה ועצבנות.
במקרים בהם לשימוש בתרופה מסוימת אין מספיק השפעות חיוביות, או שתופעות הלוואי בלתי נסבלות, יש לחזור לרופא המטפל כדי להמשיך את תהליך ההתאמה של התרופות.
כאשר ניתן מענה טיפולי בגיל צעיר ניתן להתמקד בקשיים הישירים של הפרעת הקשב ולמנוע ככל הניתן את היווצרותם של קשיים רגשיים משניים עתידיים.
אם הטיפול החל בשלב מאוחר יותר בחיי האדם יש להתייחס בטיפול הרגשי גם למשקעים שסביר שהוא נושא איתו מהעבר, זאת לצד הקניית כלים מעשיים להתמודדות עם הבעיות מולן הוא מתמודד בתקופה בה החל הטיפול.
ניתן לתת מענה להיבט זה בדרכים שונות, כגוו פסיכותרפיה אישית או משפחתית, טיפול במשחק, טיפול קוגניטיבי או טיפול התנהגותי קוגניטיבי.
הַפְרָעַת מִקְצָב (Cardiac arrhythmia) היא הפרעה בקצב הלב (מיוונית: רִיתְמִיָּיה, "קצב").
הפרעה בקצב הלב עלולה לנבוע מגורמים לבביים וחוץ לבביים.
הגורמים הלבביים העיקריים הם בעיה מכנית ובעיה חשמלית, אם כי במקרים רבים הבעיה החשמלית משנית לבעיה מכנית.
גורמים חוץ לבביים כוללים מגוון הפרעות מטבוליות, זיהומים, תרופות ועוד.
ללב יש מערכת הפעלה והולכה חשמלית המייצרת אותות חשמליים שמווסתת בעיקר על ידי מערכת העצבים המרכזית.
הפרעות במערכת זו עלולות להוביל להפרעה בהולכת החשמל בשריר הלב, חסימה חלקית או מלאה של מעבר החשמל בשריר הלב, ייצור אותות חשמליים על ידי מוקדי קיצוב לא נורמליים, ועוד.
הפרעות אלו גורמות כולן לתקלות בתפקוד החשמלי התקין של הלב.
הפרעת הקצב יכולה להיגרם מהפרעה במערכת ההולכה החשמלית (=בעיה חשמלית) כאמור, או ממצב מחלה כגון אוטם בשריר הלב הגורם להפרעה בהולכת הדחפים החשמליים בשריר (=בעיה מכנית).
מערכת ההולכה החשמלית בלב פועלת באופן עצמאי, ללא כל תלות באותות עצביים מהמוח, היכולים לגרום להאצה או האטה של קצב הלב, אך לא לעצם הפעימה.
נהוג לחלק את מערכת ההולכה לארבעה חלקים:
קשר הגת והפרוזדור: קוצב הלב הראשי (SA node), נמצא בחלק העליון של העלייה הימנית.
מייצר אות חשמלי המתפשט לכיוון הקוצב המשני (atrio-ventricular node) דרך רקמת השריר של העליות וגורמת בכך לכיווץ שריר העליות.
נקרא קצב סינוס, והוא יוזם דחף חשמלי בקצב של 60-100 פעימות לדקה.
קשר הפרוזדור והחדר: (AV node ) נמצא בחלק התחתון של העלייה הימנית, בין המחיצה המפרידה אותה מהחדר.
מקבל את האות החשמלי המגיע מרקמת השריר, משהה אותו לכ-0.12 שניות, ומעביר אותו אל הצרור על שם היס.
השהייה זו חשובה מכיוון שאם העליות והחדרים יתכווצו בו זמנית, דם מהעליות לא יוכל להיכנס אל החדרים ומשם להמשיך בדרכו במערכת הדם).
במידה והקוצב הראשי לא תקין, קוצב זה נכנס לגיבוי בקצב של 40-60 פעימות לדקה.
הצרור על שם היס: עובר במחיצה הבין-חדרית.
מתפצל לשני צרורות, ימני ושמאלי, ומעביר את האות החשמלי לסיבי פורקינייה.
סיבי פורקינייה: יוצאים מהקצה התחתון של המחיצה הבין חדרית, עוטפים את שריר הלב מלמטה כלפי מעלה, ומעבירים את האות החשמלי לחדרים.
ברדיקרדיה: דופק איטי (מתחת ל-60 פעימות בדקה).
יכול להתרחש בעיקר כתוצאה של השהיית האות החשמלי בקוצב הראשי או השהיית האות החשמלי בקוצב המשני.
אצל אנשים העוסקים בפעילות גופנית באופן קבוע תיתכן ברדיקרדיה פזיולוגית, והיא מצב תקין.
טכיקרדיה: דופק מהיר (מעל 100 פעימות בדקה).
נגרם בעיקר כתוצאה משחרור מהיר של אותות חשמליים מהקוצב הראשי, או כתוצאה מייצור אותות מהירים בצורה עצמאית של הקוצב המשני (טכיקרדיה ממקור על-חדרי).
הפעלה עצמית: ייצור עצמאי של אותות חשמליים על ידי כל תא בלב שאינו ממערכת ההולכה (שריר הלב).
תהליך זה עלול לגרום לפעימות מוקדמות או אריתמיה קבועה של הלב, ועלול אף להביא לפרפור של הלב.
כניסה מחדש של אות חשמלי: כאשר אות חשמלי ברקמת השריר נע במסלול מעגלי וחוזר אחורה במקום לנוע קדימה.
אי סדירות (אריתמיה): כאשר הקוצב הראשי אינו מייצר אות חשמלי בקצב ובמרווחים קבועים.
במצב זה דופק החולה אינו סדיר.
לרוב, מצב זה אינו מצריך התערבות רפואית מיידית.
פרפור חדרים: מצב זה נגרם כאשר שריר החדרים מייצר אותות חשמליים בצורה עצמאית ולא סדירה.
כתוצאה מכך השריר לא מתכווץ בצורה יעילה, ואינו מזרים דם אל מערכות הגוף.
מצב זה מצריך התערבות רפואית מיידית.
פרפור עליות: דרך הפעולה דומה לזו של פרפור חדרים, אך מתרחשת בעליות.
מצב זה פחות מסוכן מכמה סיבות.
ראשית, מכיוון שבאופן טבעי שרירי העליות מפותחים פחות בהשוואה לשרירי החדרים.
שנית, משום שהתועלת שבכיווץ העליות אינה הכרחית כמו התועלת שבכיווץ החדרים.
שלישית, בזכות חסימה טבעית בצומת ה-AV, של חלק מהאותות המגיעים מהעליות, כאשר הם תכופים מדי (AV Block).
רפרוף עליות: דומה לפרפור עליות, אך במצב זה העליות מצליחות להתכווץ ביעילות מדי פעם.
חסם הולכה עלייתי-חדרי (AV block): נגרם כתוצאה מחסם בנתיב ההולכה בין הקוצב הראשי והקוצב המשני.
הפרעה זו מתחלקת לשלושה סוגים:
דרגה ראשונה: הפרש הזמנים בין כיווץ העליות לחדרים ארוך מהתקין.
דרגה שנייה: לא כל כיווץ עליות גורר אחריו כיווץ חדרים.
חסם מלא: הקשר בין כיווץ העליות לכיווץ החדרים אובד.
הקוצב המשני עובד בצורה עצמאית ולכן אין סדירות וקשר בין כיווץ העליות לכיווץ החדרים.
הטיפול המניעתי בהפרעות קצב מהירות הוא בראש וראשונה סילוק הגורמים לו (לבביים או חוץ לבביים), אך מקובל גם לתת טיפול תרופתי.
בין התרופות לטיפול בהפרעה כלולים הסוגים הבאים: חוסמי נתרן, חוסמי אשלגן, חוסמי תעלות סידן, חוסמי בטא, דיגוקסין הפרעות קצב ממאירות המסכנות את חיי החולה עשויות להצדיק השתלת קוצב דפברילטור (AICD).
לעומת זאת, להפרעות קצב איטיות אין טיפול תרופתי והגישה לחולה מבוססת על השתלת קוצב לב במקרים המתאימים.
במצבים אקוטיים הטיפול מתחלק לשניים:
טיפול תרופתי - אדרנלין, אדנוזין, איזופרוטרנול, סידן - תלוי בסוג ההפרעה.
טיפול בהלם חשמלי - שוק חשמלי.
הפרעת פאניקה או הפרעת תבהלה , המוכרת גם בשם הפרעת האימה ואגורפוביה , היא הפרעה נפשית אשר מסווגת על ידי מדריך האבחנות הפסיכיאטרי DSM-5 כהפרעה בקטגוריית הפרעות חרדה.
אדם הסובל מהתקפי אימה וחש דאגה מהישנותם עשוי לקבל אבחנה כסובל מהפרעת פאניקה.
התקף פאניקה הוא הופעה פתאומית וזמנית של תחושה עזה של אימה המלווה בתסמינים גופניים בולטים: עליה בקצב פעימות הלב הזעה, קוצר נשימה, צמרמורות ותופעות נוספות.
רבים הסובלים מהפרעת פאניקה עלולים שלא לחוש נוח במצבים חברתיים.
אחת מדרכי ההתמודדות שאנשים כאלו יאמצו תהיה הימנעות ממצבים ומקומות כאלו.
כתוצאה מכך, רבים מהם יפתחו אגורפוביה.
לצורך אבחנה לפי DSM-5 חשוב להפריד בין הפרעת פאניקה לבין התקף פאניקה.
להלן יתוארו הקריטריונים לאבחנת שני המצבים:
התקף פאניקה אינו הפרעה נפשית.
הוא תסמין שיכול להתרחש על רקע של הפרעות חרדה שונות והפרעות נפשיות אחרות כמו הפרעות מצב רוח (דיכאון, הפרעות הקשורות לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים וכדומה).
תסמיני התקף פאניקה הם בעלי צורה של גל פתאומי המתרחש כשמצב הרוח רגוע.
הגל אורך מספר דקות ודועך בצורה ספונטנית.
אבחנת גל כזה כהתקף פאניקה מחייבת הופעה של לפחות ארבעה מהסימפטומים הבאים:
תחושה של קוצר נשימה או מחנק
כאבים בחזה או תחושה של אי נוחות בחזה
בחילה או תחושה של אי נוחות בבטן
סחרחורת, תחושה של אי יציבות ונטייה להתעלף
תחושה של חום או קור
תחושת עיקצוץ או היעדר תחושת מגע Numbness)
דה-ריאליזציה (תחושה של האדם שהוא נמצא מחוץ למציאות), או דה-פרסונליזציה (תחושת האדם שהוא נמצא מחוץ לגופו)
פחד מפני איבוד שליטה ושיגעון
סימפטומים תלויי תרבות: טינטוס, נוקשות של הצוואר, כאב ראש, וכן בכי או צרחות ללא שליטה.
סימפטומים אלה אינם הכרחיים לצורך אבחנת התקף פאניקה, אך הם יכולים להיות חלק שכיח בתמונה הקלינית.
הפרעה זו מתאפיינת בהתקפי פאניקה חוזרים ונשנים, המתרחשים כשהאדם נמצא במצב שליו ונמשכים מספר דקות ודועכים באופן ספונטני.
הקריטריונים להגדרת התקף פאניקה תוארו לעיל.
לפחות אחד מההתקפים לוו במשך חודש אחד לפחות, באחד או יותר מהסימפטומים הבאים: 1 – חשש מתמשך ודאגה מהאפשרות שיתרחשו התקפים נוספים וחשש מפני השלכות של התקפים כאלה (חשש לאבד שליטה, להשתגע, ללקות בהתקף לב, וכדומה).
2 – שינוי לא הסתגלותי משמעותי בהתנהגות: למשל התנהגות שמיועדת להימנע ממצבים או מקומות שנדמה שהם מעוררים התקפים.
לא ניתן ליחס את ההפרעה למצב פסיכוסוציאלי הנובע משימוש בחומרים פסיכואקטיביים, או מצב רפואי מסוים.
לא ניתן להסביר את התופעות בצורה טובה יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת (הפרעת חרדה מוכללת, חרדה חברתית, הפרעה טורדנית כפייתית וכדומה).
שיעור התקפי הפאניקה למשך 12 חודשים עומד על 11.2% בקרב בוגרים.
אין הבדל מובהק בין קבוצות אתניות שונות בארצות הברית כפי שיש בהפרעת פאניקה.
בארצות אירופה הממוצע נע בין 2.7% ל-3.3%.
השיעור גבוה יותר בכל העולם בקרב נשים מאשר בקרב גברים.
התקפי פאניקה יכולים להתרחש בילדות אך הם נדירים לפני גיל הבגרות המינית.
השכיחות לאורך 12 חודשים בארצות הברית וכמה מדינות אירופיות, נע בין 2% ל-3% בקרב בוגרים ומתבגרים.
בקרב אמריקנים ממוצא לטיני השיעור נמוך באופן יחסי.
בקרב אפרו אמריקנים, אינדיאנים אמריקנים, אמריקנים יוצאי האיים הקריביים, יש שיעור גבוה משמעותית של הפרעת פאניקה בהשוואה לממוצע לעיל.
שעור נמוך יחסית של ההפרעה (0.1% עד 0.8%) דווח בקרב מדינות אמריקה הלטינית, אסיה ואפריקה.
ההפרעה שכיחה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים (היחס עומד על 2:1).
יחס זה מתקיים החל מגיל 14 ואילך.
שיעור ההפרעה עולה בהדרגה ובהתמדה עם הגיל בעיקר בקרב נערות.
בקרב ילדים הפרעת הפאניקה נדירה יחסית (פחות מ-0.4%).
בקרב זקנים מגיל 64 ומעלה שיעור הפרעת הפאניקה הוא נמוך (0.7%) ונמצא במגמת ירידה ככל שהגיל עולה.
גורמים אישיותיים: חוויית מסוגלות שלילית, חרדתיות גבוהה, נטייה להאמין שהסימפטומים של התקפי הפאניקה מזיקים לגוף, כל אלו הם גורמי סיכון פרוגנוסטיים להתקפי פאניק, אם כי לא ידוע מהי תרומתם להפרעת פאניק.
מחשבות של קיום כוחות אפלים שיכולים לגרום להתקפים, יכולים להיות קשורים להפרעת פאניק.
גורמים סביבתיים: דיווחים על חוויות של פגיעה מינית יותר שכיחים בהפרעת פאניק מאשר בהפרעות חרדה אחרות.
עישון סיגריות הוא גורם המעלה את הסיכון להתרחשות התקף פאניק והוא גם מעלה את הסיכון להתפתחות ההפרעה.
מרבית האנשים יודעים לדווח על אירוע חיים כמו מוות במשפחה, משבר חיים שפגע בתחושת הרווחה האישית, סטרסורים בינאישיים, הקשורים לבריאות וכדומה.
גורמים גנטיים: ההערכה היא שישנם מספר גנים התורמים לפגיעות להתקפי פאניק ולהתפתחות ההפרעה.
להפרעה יש בסיס גנטי נרחב יחסית.
כ־15% עד 17% מהקרובים מדרגה ראשונה של אנשים עם הפרעת פאניק, מתמודדים גם הם עם ההפרעה.
בתאומים זהים השכיחות היא בין 80% ל-90% ובתאומים לא זהים השכיחות נעה בין 10 ל-15%.
גורמים פיזיולוגיים: מבחינה פיזיולוגית ההערכה היא שישנו תפקיד מרכזי לאמיגדלה ולמערכת הלימבית בכלל.
ההתחלה הפתאומית והחדה מצביעה על כך שמדובר בהפעלה מהירה ומסיבית מאוד של מערכת העצבים הסימפטתית.
אפידמיולוגיה של הפרעת פאניקה בישראל
על פי סקר הבריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ-2003–2004, שיעור הפרעת הפאניקה נמוך מעט מזה של מדינות מערב אירופה.
שיעור ההפרעה בישראל על פי נתוני הסקר עמד על 0.8%.
אצל יותר ממחצית מהמאובחנים ההפרעה הייתה ברמה חמורה (52.8%).
אצל 22.6% הרמה הייתה מתונה ואצל 24.6% הרמה הייתה קלה.
תחלואה גופנית ממושכת ובפרט כאבים ממושכים ומחלות לב, קשורה בעליה בהסתברות לנוכחות הפרעת פאניקה.
שיעור חוויית המוגבלות הסובייקטיבית עליה דיווח המרואיין, עמד בהפרעת פאניקה היה גבוה יותר ככל שרמת ההכנסה הייתה גבוהה יותר: בעלי הכנסה גבוהה דיווח על כמעט 50% מוגבלות, בעלי הכנסה בינונית דיווח על כ-47%.
ובעלי הכנסה נמוכה דיווחו על רמת מוגבלות של פחות מ-22%.
ההפרעה מתחילה לרוב באופן פתאומי וספונטני, לרוב בלי שהאדם יוכל להצביע על גורם כלשהו שגרם להופעת ההתקף.
במהלך ההתקף בולטת הרגשה כללית רעה המלווה לעיתים בפחד של האדם שמא הוא עומד למות מהתקף לב (התקף פאניקה מלווה פעמים רבות בקצב לב מוגבר ובפעימות לב חזקות).
עם הזמן האדם עלול לפתח חרדה גדלה והולכת ממקומות, ומצבים בהם התרחש התקף בעבר.
אלו יכולים להיות מקומות הומים, מקומות סגורים, מקומות ציבוריים (למשל אוטובוס) ועוד.
בהדרגה עשוי להיווצר דפוס של הימנעות ממקומות שיוצרים אצל האדם עם ההפרעה תחושה שעוד מעט יתרחש התקף.
לדפוס זה של הימנעות יש נטייה להתרחב עם הזמן ולכלול עוד ועוד מקומות ומצבים שעלולים לעורר התקף.
במקרים רבים ההפרעה מלווה באגורפוביה.
ההפרעה עלולה להיות מלווה בשיעור מוגבר של אובדנות.
בכ-50% מהמקרים יש החלמה ספונטנית ומלאה מההפרעה גם ללא התערבות טיפולית.
כאשר ההפרעה מלווה באגרופוביה שיעור ההחלמה הספונטנית נמוך יותר.
התמונה הקלינית היא כאמור של התחלה חדה ופתאומית.
ההפרעה מתייחדת במרכזיות הרבה של התסמינים הפיזיים.
האדם במצב זה ידווח על מצוקה קשה הכוללת תסמינים גופניים רבים שהאדם אמנם מכיר, אך הם מעולם לא הופיעו אצלו יחד ומעולם לא בצורה כה חזקה.
במקרה שבו מתפתחת גם אגורפוביה עלול האדם לפתח פחד מפני ההתקף הבא.
הפחד עלול להוביל לדפוס הולך ומתרחב של הימנעות ממקומות ומצבים העלולים לעורר את ההתקף.
בחלק מהמקרים מתפתחת במהלך ההתקף תמונה של היפרוונטילציה.
מצב זה יכול להסביר את התופעות של עיקצוץ בפנים ובגפיים, עקב ירידה ברמת CO2 בדם.
מצב זה של היפרוונטילציה יכול לקבל אופי כרוני.
התקפי פאניק וכן הפרעת פאניקה יכולים להיות להתפתח על רקע מצבים רפואיים שונים ובכללם מחלות נשימה כמו אסתמה מחלות לב וכלי דם, סוכרת ותסמונת המעי הרגיז.
מבחינת הפרעות נפשיות התקפי פאניקה שכיחים יחסית אצל אנשים עם הפרעות חרדה שונות, אנשים עם תגובת קרב, ואנשים עם פחד מפני טיסה.
כאמור אצל מרבית האנשים המפתחים את תסמיני הפרעת הפאניקה מתפתחת גם אגורפוביה.
קיים מחקר העוסק במעורבותם של אזורים שונים במוח ותפקידם בהתקפי פאניקה והפרעת פאניקה.
מוקד אחד של מחקר בודק השפעה של שאיפת CO2 על גרעין הלוקוס סרולאוס.
מהמחקר עולה שרמות גבוהות של פחמן דו-חמצני יגרמו אצל חלק מהאנשים לפעילות עצבית אינטנסיבית בגרעין זה.
ניסוי אחר בדק השפעה של עירוי של לקטאט והראה שניתן ליצור התקף פאניק מלאכותי אצל כ-70% מהנבדקים.
במחקר אחר נבדקה הפעילות של אזורים שונים במוחם של אנשים עם הפרעת פאניק בעזרת דימות תהודה מגנטית (MRI) וכן בעזרת טומוגרפיית פליטת פוזיטונים (PET).
ממצאי ה-MRI מצביעים על שינויים מבניים בקליפת המוח באונה הטמפורלית.
ממצאי ה-PET הצביעו על שינויים בזרימת דם לאזור הפרה היפוקמפי (אזור הקשור למערכת הלימבית).
יש להבחין בין הפרעת פאניקה ובין הפרעות חרדה אחרות או מצבים תגובתיים אחרים שיכולים להיות מלווים בהתקף פאניקה.
כמו כן יש להבחין בין התקפי חרדה למחלות גופניות היכולות ליצור תסמיני חרדה: התקף לב, היפוגליקמיה, היפרתירואידיזם, ועוד.
יש להבחין הפרעת פאניק מהרעלות של סמים שונים לרבות ברביטורטים, אמפיטמינים וקפאין
יש להבחין בין התקף פאניקה רגיל ובין תסמונת צניחת המיסתם המטראלי (MVP).
כ-50% מבין האנשים המפתחים את הפרעת הפאניק סובלים מהתסמונת הזו.
טיפול תרופתי: טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון (טריציקליים או מקבוצת SSRI) עדיף על טיפול בעזרת בנזודיאזפינים.
פסיכותרפיה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עדיף מבחינת עלות תועלת ומבחינת אפקטיביות על טיפול תרופתי בלבד.
טיפול משולב של נוגדי דיכאון+CBT הוא הפתרון המומלץ ביותר.
עזרה עצמית: במקומות שונים בעולם פועלות קבוצות לעזרה עצמית ומתפתחות יוזמות העושות שימוש בסוג זה של פורמט כדי לעזור לאנשים עם הפרעה זו לעזור לעצמם.
הפְּרַקליטות הצבאית (מפקדת הפרקליט הצבאי הראשי או מַפְצָ"ר) היא יחידה צבאית המסייעת לגורמי צה"ל במילוי משימותיהם ובהשלטת משמעת על ידי ייעוץ משפטי, הדרכה משפטית, כינון מנגנון של תביעה וסנגוריה צבאיים ומילוי תפקידים משפטיים מיוחדים.
הפרקליטות הצבאית מפקחת, באמצעות הפעלת הסמכויות ומכשירי הביצוע שנועדו לכך, על השלטת המשפט בצה"ל.
הפצ"ר ממונה על ידי שר הביטחון, ואינו כפוף מקצועית לרמטכ"ל.
משך הכהונה היא חמש שנים עם אפשרות הארכה לשש שנים.
פצ"ר שבכניסתו לתפקיד קיבל דרגת תא"ל, יועלה לדרגת אלוף כעבור כארבע שנים.
הפרקליטות הצבאית התפתחה מהשירות המשפטי בארגון ההגנה.
בשירות זה הוקמו בתי דין, ומונו תובעים וסנגורים.
חברי ההגנה שקיבלו מינוי קבוע לתובעים כונו "תובעים כלליים" (היו מספר כאלה).
לקראת הקמת המדינה חובר התקנון המשפטי של "ההגנה" עם פירוט עבירות ובעלי תפקידים, על ידי נחום חת, כדי לאחד תקנונים אזוריים שונים.
עם הקמת צה"ל, גם השירות המשפטי של ההגנה הפך לשירות המשפטי של צה"ל ("שירות היה אז כינוי מקובל למה שיהיה "חיל").
בראש השירות המשפטי עמד אברהם גורלי, שהיה התובע הכללי הראשי של "ההגנה" וזה היה תוארו גם בצה"ל.
ביולי 1948 הטיל דוד בן-גוריון על (לפחות) שני אנשים שונים לחבר חוק שיפוט חדש, כיוון שהקודם נתפס כלא מתאים לצבא סדיר : על גורלי ועל אהרן חטר ישי.
שתי ההצעות נדונו בספטמבר 1948 וסווגו כ"קונטיננטלית" (זו של גורלי) ו"אנגלית" (זו של חוטר ישי).
בסופו של דבר לא נתקבלה אף אחת מהן, אולם תיקוניו של חוטר-ישי לחוק המשפט הצבאי התקבלו ב-1949. ב-26 בדצמבר 1948 החליף אהרן חטר-ישי את אברהם גורלי, כראש השירות המשפטי בצה"ל וכתובע צבאי ראשי.
חוטר ישי הפך את התביעה הצבאית לפרקליטות צבאית, והיה לפרקליט הצבאי הראשי הראשון.
הוא חיזק את מעמדו כשקיבל מהרמטכ"ל את הסמכויות לקבוע מחוזות שיפוטיים, למנות תובעים צבאיים ולמנות נשיאי בתי דין.
ייעודה של הפרקליטות הצבאית הוא לסייע לצה"ל במילוי משימותיו כדין ולהנחיל בו את עקרון שלטון החוק ואת ערכי המשפט והצדק באמצעות:
ייעוץ לגופי הצבא וייצוגם בענייני חוק ומשפט
לימודם והטמעתם של דיני צבא בקרב חיילי צה"ל ומפקדיו
הפרקליט הצבאי הראשי (הפצ"ר) משמש כיועצם של הרמטכ"ל ושל שאר שלטונות הצבא בכל ענייני חוק ומשפט.
הפצ"ר מתמנה ישירות על ידי שר הביטחון ובהמלצת הרמטכ"ל ועליו להיות פרקליט צבאי ובעל ניסיון משפטי של שבע שנים לפחות.
הפצ"ר כפוף פיקודית לרמטכ"ל, נמנה עם המטה המקצועי במטכ"ל, ובעניינים המקצועיים אין עליו אלא מרותו של החוק.
הפצ"ר הוא בעל הסמכות להורות על חקירה מוקדמת, אם לדעתו נעברה עבירה שבית דין צבאי מוסמך לדון בה.
הפצ"ר רשאי לבטל כל פסק שניתן בדין משמעתי אם, לפי דעתו, קיים חשש של ממש לעיוות דין.
למעשה, סמכות זו, יחד עם הסמכות לבטל כתבי-אישום, הואצלה לסגן הפצ"ר, המטפל בפניות מסוג זה.
במקרים של חקירות נגד קצינים בכירים, הפצ"ר הוא זה שמחליט בפועל האם להעמידם לדין.
קצינים אלו, מדרגת סגן-אלוף ומעלה, מועמדים לדין בבית-דין מיוחד, השוכן בקריה, ופועל מאולמות בית-הדין הצבאי לערעורים.
קביעות הפצ"ר בנושאים הנמצאים בתחום סמכותו מחייבות את כל רשויות הצבא.
הפצ"ר מפקח ומנחה מקצועית את מערך המשפטנים בצה"ל, למעט בתי הדין הצבאיים, בתי המשפט באזור יהודה והשומרון והסנגוריה הצבאית (המצויה בפיקודו אך לא מונחית מקצועית על ידו).
במקרים חריגים התערב בג"ץ בהחלטות הפצ"ר והורה לו לשנות את החלטותיו.
סגן הפרקליט הצבאי ראשי (ס' הפצ"ר) מתאם ומכוון את עבודת מפקדת הפרקליט הצבאי הראשי, מרכז עבודת מטה בנושאים שונים ומנהל את ענייני הארגון, התקציבים וכוח האדם ביחידה.
סגן הפצ"ר משמש כממלא מקומו של הפצ"ר בהיעדרו.
סמכויות הפצ"ר שהואצלו לסגן הפצ"ר בהתאם ל כוללות:
הסמכות להורות על ביטול כתב אישום, לפי
הסמכות לבטל או להמיר פסק משמעתי, לפי
הסמכות לאשר העלאה בדרגה למי שמתנהלת בעניינו חקירת מצ"ח, לפי הפ"ע 3.0241
הסמכות להמליץ לנשיא המדינה על מתן חנינה למי שהורשע בבית דין צבאי, לפי פקודת מטכ"ל 33.0314
הסמכות להורות על הבאת משרת קבע בפני הוועדה המייעצת להתרת התחייבות, בגין חריגה מאמות המידה הנדרשות ממשרת קבע בדרגתו ובמעמדו
סגן הפרקליט הצבאי הראשי הנוכחי הוא תא"ל גל עשהאל.
מסלול העתודה מאפשר לימודים אקדמאים בתחום המשפטים, אשר בסופם משרתים הבוגרים במסלול הפרקליטות הצבאית.
עתודאי הפרקליטות הצבאית לומדים בשישה מוסדות לימוד: אוניברסיטת תל אביב, אוניברסיטת בר-אילן, האוניברסיטה העברית, אוניברסיטת חיפה, אוניברסיטת רייכמן והמכללה למנהל.
בנוסף למיונים הרגילים, על המתמודדים להתמיין גם במיונים נוספים שנערכים מטעם הפרקליטות הצבאית.
מאיר שמגר, נשיא בית המשפט העליון
דפנה ברק-ארז, שופטת בבית המשפט העליון
עופר גרוסקופף, שופט בביהמ"ש העליון
דליה דורנר, שופטת בביהמ"ש העליון
אסף חמדני, מרצה לדיני תאגידים באוניברסיטת תל אביב
מנחם מאוטנר, פרופסור באוניברסיטת תל אביב
חנן מלצר, שופט בבית המשפט העליון
אביחי מנדלבליט, היועץ המשפטי לממשלה
טובה שטרסברג כהן, שופטת בית המשפט העליון העליון
אדנקו סבחת-חיימוביץ', השופטת הראשונה בת העדה האתיופית
יהודה בלום, פרופסור האוניברסיטה העברית ושגריר ישראל באו"ם
דניאל פרידמן, שר המשפטים ודיקן הפקולטה למשפטים באוניברסיטת תל אביב
אורן בר-גיל, מרצה למשפט וכלכלה באוניברסיטת הרווארד ובאוניברסיטת תל אביב
גבריאלה בלום, פרופסור למשפט בינלאומי באוניברסיטת הרווארד
גיל לימון, המשנה ליועץ המשפטי לממשלה
אורי שהם, שופט בית המשפט העליון, נציב תלונות הציבור על שופטים
רועי שיינדורף, המשנה ליועץ המשפטי לממשלה
מחלקת הייעוץ והחקיקה (יעח"ק) היא המחלקה האמונה על מתן הייעוץ המשפטי הקבוע לגופי צה"ל.
המחלקה מרכזת את הטיפול בתשובות להליכים בפני בג"ץ וערכאות משפטיות נוספות בנושאים הללו ומסייעת לפרקליטות המדינה בייצוג עמדת הצבא.
בנוסף, תפקידה של יעח"ק לטפל בחקיקה הראשית, בחקיקת משנה ובפקודות הצבא, הן על דרך מתן התייחסות להצעות לתיקון הדין והן על דרך ייזום תיקונים תוך השתלבות בשלבי החקיקה השונים, בממשלה ובכנסת.
קציני המחלקה משתתפים באופן שוטף בדיונים ובעבודות המטה שמתנהלות בגופי צה"ל השונים, ומסייעים בהכנת מסמכים משפטיים שונים ובייעוץ משפטי בעת גיבוש מדיניות ונהלים.
בין בוגרי המחלקה נמנים שופטי בית המשפט העליון דפנה ברק ארז ועופר גרוסקופף, וכן פרופ' אסף חמדני מאוניברסיטת תל אביב.
כיום עומדת בראש המחלקה אל"ם לורה הלר.
מחלקת הדין הבין-לאומי (דבל"א) עוסקת בנושאים משפטיים הקשורים במשפט הבין-לאומי ומעניקה ייעוץ משפטי לכל הגורמים השונים בצה"ל הנזקקים לסוגיות אלו.
ייעודה של המחלקה הוא לסייע לצה"ל להשיג את יעדיו בהתאם לדין, בדגש על הדין הבין-לאומי.
בנוסף, מסייעת המחלקה לגופים ממשלתיים חוץ צבאיים להם מגע עם צה"ל בכל הנוגע להיבטי הדין הבין-לאומי הרלוונטיים לפעילות צה"ל.
כמו כן, מסייעת דבל"א לטיפול בעתירות לבג"ץ ובתביעות אזרחיות, בסוגיות הנוגעות למשפט הבין-לאומי.
בין התחומים שבהם עוסקת המחלקה ניתן לציין את הייעוץ המשפטי בסוגיות הנוגעות לדיני הלחימה ולחובות ההומניטאריות המוטלות על צד לוחם, דיני התפיסה הלוחמתית, בקרת נשק וחוקיות אמצעי לחימה, ההסכמים המדיניים, קשרי החוץ של צה"ל ושיתוף הפעולה עם צבאות זרים.
כמו כן, המחלקה מתייחסת להיבטי המשפט הבין-לאומי העולים מפניות של ארגונים בין-לאומיים וארגוני זכויות אדם.
לאחר סיום מבצע עופרת יצוקה, ציין הפרקליט הצבאי הראשי דאז, אביחי מנדלבליט, בקשר לפעילות המחלקה, כי "דיני הלחימה הם חוקים שנועדו להסדיר ולצמצם, אך לא למנוע, את ההרג וההרס שהם חלק ממציאות המלחמה.
עם בוגרי המחלקה נמנים המשנה ליועץ המשפטי לממשלה לשעבר ד"ר רועי שיינדורף, פרופ' גבריאלה בלום מבית הספר למשפטים באוניברסיטת הרווארד וד"ר סיון שלמה-אגון מאוניברסיטת בר-אילן.
בראש המחלקה עומד כיום תא"ל רוני קציר.
ייעודה של התביעה הצבאית, שבראשה התובע הצבאי הראשי, הוא לפעול להשלטת שלטון החוק וערכי משפט וצדק באמצעות מיצוי הדין עם עבריינים הנתונים לשיפוט צבאי.
תחת כנפיה של התביעה הצבאית שבע חוליות תביעה: ארבע חוליות מחוזיות ושלוש חוליות נושאיות.
החוליות המחוזיות הן פרקליטות אזור יהודה ושומרון (שהוכפפה לתובע הצבאי הראשי במסגרת שינוי ארגוני), פרקליטות צפון וחיל הים, פרקליטות דרום וזרוע היבשה ופרקליטות מרכז, חיל האוויר, מטכ"ל ועורף.