tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
טאיוואן היא מדינת שארית של הרפובליקה הסינית, שהתקיימה עד לניצחון המפלגה הקומוניסטית של סין במלחמת האזרחים הסינית ב-1949. מעמדה נתון במחלוקת עד היום.
הרפובליקה הפדרלית של יוגוסלביה (1992–2003)/סרביה ומונטנגרו (2003–2006) הייתה מדינת שארית של יוגוסלביה אחרי שזו התפרקה.
מדינת שלטון מואחד או מדינה אוניטרית היא מדינה ריבונית הנשלטת כישות אחת שבה השלטון המרכזי הוא הסמכות העליונה.
השלטון המרכזי רשאי ליצור (או לבטל) חלוקות מנהליות, שמפעילות רק את הסמכויות שהשלטון המרכזי בוחר להאציל עליהן.
אף על פי שניתן להאציל כוח פוליטי באמצעות האצלה לרשויות מקומיות על פי חוק, הממשל המרכזי רשאי לבטל את פעולותיהן או לצמצם (או להרחיב) את סמכויותיהן.
מדינה אוניטרית היא למעשה ההפך מפדרציה.
לרוב גדול של מדינות העולם (166 מתוך 193 המדינות החברות באומות המאוחדות) יש שיטת ממשל אוניטרית.
שיטת ממשל אוניטרית עשויה להיחשב כניגוד של פדרליזם.
בפדרציות הממשלות המחוזיות/אזוריות חולקות סמכויות עם השלטון המרכזי כשחקנים שווים באמצעות חוקה, ונדרשת הסכמה של הישות המרכזית והישויות המשניות כדי לבצע תיקונים.
המשמעות היא שבפדרציות, בניגוד למדינות שלטון מואחד, ליחידות התת-לאומיות יש זכות קיום וסמכויות שאינן ניתנות לשינוי חד-צדדי על ידי השלטון המרכזי.
עם זאת, ישנם קווי דמיון בין פדרליזם להאצלה.
כמו בפדרליזם, האצלה בתוך מדינה אוניטרית עשויה להיות סימטרית, כאשר כל היחידות התת-לאומיות בעלות אותן סמכויות ומעמד, או א-סימטרית, כאשר היחידות התת-לאומיות משתנות בסמכויותיהן ובמעמדן.
למדינות אוניטריות רבות אין אזורים בעלי אוטונומיה, כמו מחוזות ישראל, רומניה, אירלנד ונורווגיה.
בכתב נטוי: מדינות שההכרה בהן מוגבלת.
הממלכה המאוחדת היא דוגמה למונרכיה אוניטרית.
לסקוטלנד, ויילס וצפון אירלנד יש מידה מסוימת של כוח אוטונומי, אך כוח זה ניתן על ידי הפרלמנט של הממלכה המאוחדת אשר עשוי לחוקק חוקים באופן חד צדדי המשנים או מבטלים את ההאצלה.
באופן דומה, בספרד הסמכויות מואצלות לקהילות האוטונומיות באמצעות השלטון המרכזי.
מדינות אוניטריות עם צורת ממשל ייחודית
מדינת סומלילנד (בסומלית: Qaranka Soomaaliland) הייתה מדינה עצמאית בשטח הרפובליקה החד-צדדית של סומלילנד כיום, אשר רואה בעצמה את היורשת החוקית שלה.
היא התקיימה בשטח סומלילנד הבריטית לשעבר במשך חמישה ימים בין 26 ביוני 1960 ל-1 ביולי 1960, אז אוחדה עם , שהייתה בניהולה של איטליה, ליצירת .
בתחילה תכננה ממשלת בריטניה לעכב את הפרוטקטורט של עצמאות סומלילנד הבריטית לטובת העברת כוח הדרגתית, כדי לאפשר לפוליטיקאים מקומיים לצבור ניסיון פוליטי רב יותר לפני קבלת העצמאות הרשמית.
עם זאת, לאומנות פאן-סומלית חזקה וניצחון מוחץ בבחירות המוקדמות עודדו אותם לדרוש עצמאות ואיחוד עם טריטוריית הנאמנות של סומלילנד תחת ממשל איטלקי.
הבריטים הצהירו כי יהיו מוכנים להעניק עצמאות לפרוטקטורט של סומלילנד הבריטית דאז, מתוך כוונה שהשטח יתאחד עם טריטוריית הנאמנות של סומלילנד.
המועצה המחוקקת של סומלילנד הבריטית העבירה החלטה באפריל 1960 המבקשת עצמאות ואיחוד עם טריטוריית הנאמנות של סומלילנד, שהייתה אמורה לקבל עצמאות ב-1 ביולי באותה שנה.
המועצות המחוקקות של שתי הטריטוריות הסכימו להצעה זו לאחר ועידה משותפת במוגדישו.
חאג'י אבראהים עיגאל, ששימש בעבר כחבר בלתי רשמי במועצה המבצעת של סומלילנד הבריטית והיה במועצה המחוקקת, הפך לראש ממשלת סומלילנד.
ב-26 ביוני 1960, הפרוטקטורט הבריטי לשעבר של סומלילנד קיבל עצמאות.
למחרת, ב-27 ביוני, האספה המחוקקת החדשה של סומלילנד העבירה חוק שיאפשר רשמית את איחוד סומלילנד עם טריטוריית הנאמנות סומלילנד, איחוד שנקבע ל-1 ביולי 1960.
לאחר האיחוד, הוקמה ממשלה על ידי .
ב-20 ביולי 1961, במשאל עם, אישר העם הסומלי חוקה חדשה.
עם זאת, החוקה נחשבה לבלתי הוגנת בסומלילנד לשעבר, ויותר מ-60% מהבוחרים בצפון התנגדו לה.
בעקבות כך, קצינים שהוכשרו על ידי הבריטים ניסו ליזום מרד לסיום האיחוד בדצמבר 1961. המרד נכשל, וסומלילנד הודרה על ידי הדרום בעשורים הבאים.
במהלך קיומה, סומלילנד קיבלה הכרה בין-לאומית מ-35 מדינות, שכללו את הממלכה המאוחדת, ארצות הברית, סין, מצרים, אתיופיה, צרפת, גאנה, ישראל, לוב וברית המועצות.
מערכת הממשל של סומלילנד הוקמה על ידי חוקת סומלילנד, שנחקקה על ידי צו המועצה של סומלילנד משנת 1960 שהוצאה על ידי המלכה אליזבת השנייה ב-23 ביוני 1960. הצו קבע כי "סומלילנד תהפוך למדינה עצמאית ב-26 ביוני 1960" וכי ההגנה הבריטית על סומלילנד תסתיים באותו תאריך.
ההקדמה לחוקה הגדירה את שטח סומלילנד כשטח כל הפרוטקטורט הבריטי של סומלילנד.
החוקה קבעה את הקמתן של שלוש רשויות ממשל בהתאם לשיטת וסטמינסטר:
מועצת השרים, בראשות ראש הממשלה וארבעה שרים נוספים.
האספה המחוקקת שכללה 34 חברים והייתה בראשות יושב ראש.
בית המשפט העליון, שהורכב ממספר שופטים שנקבעו על ידי מועצת השרים.
מוחמד חאג'י איברהים אגאל היה הראשון והיחיד שכיהן בתפקיד.
שםבחירותתקופת כהונהנכנס לתפקידעזב את התפקידתקופת כהונהחאג'י אבראהים עיגאל196026 ביוני 19601 ביולי 19605 ימים
למועצת השרים היו חמישה חברים:
שםסימוןחאג'י אבראהים עיגאלראש הממשלהגארד עלי גאראד ג'אמהשראחמד חאג'י דואלהשרחאג'י יוסף אימאןשרחאג'י איברהים נורשר
לאספה המחוקקת של סומלילנד היו 33 חברים.
חברי האספה המחוקקת נבחרו בפברואר 1960 מ-33 מחוזות חד-נציגיים.
המפלגהחברי אספההליגה הלאומית הסומלית20חזית מאוחדת לאומית1המפלגה הסומלית המאוחדת12הדובר1סך הכל34
שימוש כתקדים משפטי לרפובליקת סומלילנד
רפובליקת סומלילנד שהוקמה מחדש כיום, פועלת כמדינה עצמאית דה פקטו ורואה בעצמה את היורשת החוקית של מדינת סומלילנד.
עם זאת, בניגוד למדינת סומלילנד לשעבר, היא לא זכתה להכרה דיפלומטית רחבה כמדינה.
נכון ל-26 בדצמבר 2025, ישראל היא המדינה היחידה באומות המאוחדות שמכירה ברפובליקת סומלילנד כמדינה ריבונית עצמאית.
מדליה היא יצירה אמנותית, לרוב בצורת לוחית מתכת עגולה.
לעיתים המדליה ניתנת כהוקרה או לציון הישגים ואירועים למשל למנצחים בתחרות ספורט.
הקיסר הרומי אוגוסטוס הרבה לטבוע מטבעות מתכת ועליהם דיוקנו, ונראה שהוא היה הראשון שהעניק מדליות לנושאי משרה בכירים ברומא.
בצדן האחד של המדליות נטבע דיוקנו או דיוקן אחד ממקורביו, ובצדן האחר – תיאור של אירוע חשוב.
בימי הביניים נפסק הנוהג של הענקת מדליות.
בתקופת הרנסאנס התחדשה טביעת המדליות באירופה בבורגונדיה שבצרפת בראשית המאה החמש עשרה.
באותה עת נודע במדליות שלו הצייר והֶחרט האיטלקי אנטוניו פיזנלו.
אמנות טביעת המטבעות שעליהם דיוקנאות התפתחה באירופה מאז ועד למאה התשע עשרה.
מדליות מונפקות, לרוב ממתכת, מכסף ומזהב, אך גם ממתכות אחרות, כגון: ברונזה, ניקל ונחושת.
הן מונפקות בסדרות, המוצעות בדרך כלל למכירה לציבור הרחב.
המדליות מציינות אירועים, אישים או הישגים מיוחדים, וכיום מתעניינים בהן גם חוקרי אמנות, היסטוריונים וגם אספנים.
בנומיסמטיקה מקובל להבחין בסוגים שונים של מדליות:
מדליות הוקרה מוענקות על ידי המדינה או ארגון עבור הישגים יוצאי דופן בתחום הספורט, צבא, מדע, תרבות וכקו.
מדליות זיכרון נוצרות לצורכי מכירה בעקבות אירוע ספציפי.
מדליות מזכרת נוצרות עבור מקום, תערוכה, מוזיאון ואו אתר היסטורי ובמדרך כלל נמכרות בחנות מזכרות במקום
מדליות דתיות נוצרות לצרכים דתיים, בדרך כלל על ידי הכנסייה הקתולית
מדליות ארגוניות נוצרות כאות חברות בארגון ספציפי.
מדליות אמנותיות נוצרות כחפץ אמנותי
מדליות דיוקן נוצרות לכבוד אישיות ספציפית, היו מקובלות בתקופה טרום הצילום
מדינת ישראל מנפיקה מדליות רשמיות באמצעות החברה הישראלית למדליות ולמטבעות.
בתחרויות ספורט נהוגות שלוש מדליות:
מדליית זהב (למעשה מדליית כסף מצופה זהב), לזוכה במקום הראשון.
מדליית כסף, לזוכה במקום השני.
מדליית ארד, לזוכה במקום השלישי (ובענפים מסוימים גם לרביעי).
במיוחד מוכרים מדליות במשחקים האולימפיים.
במדע המדינה, מדינתנות היא התפיסה לפיה המדינה צריכה לשלוט במדיניות החברתית, הכלכלית, או בשתיהן.
כלומר, האמונה שהמדינה צריכה להתערב באופן משמעותית של המדינה בחיי הפרט, או לקיים מידה רבה של תכנון כלכלי ריכוזי.
המונח מתייחס למספר אידאולוגיות שונות, שהמשותף להן הוא ההעדפה לתכנון ריכוזי המבוצע על ידי המדינה.
בכלכלה, הגישה המנוגדת למדינתנות היא מערכת של כלכלת שוק שבה המדינה נמנעת מהתערבות ומאפשרת ביזור של התכנון הכלכלי על ידי גורמים פרטיים או בלתי-ממשלתיים.
רוב זרמיו השונים של הסוציאליזם (סוציאליזם דמוקרטי, קומוניזם) והפשיזם הם אידאולוגיות התומכות במדינתנות, אם כי יש זרמים בסוציאליזם כמו אנרכו-קומוניזם, טרוצקיזם וכן תורות אוטופיסטיות וקומונליות אחרות שאינן דוגלות בגישה זו (ולמעשה, אינן רואות תפקיד כלשהו למדינה).
תפיסה מדינתנית קיימת במשטרים אוטוריטריים וכן במשטרים דמוקרטיים שבהם המדינה מתערבת במערכות חברתיות וכלכליות במידה רבה יחסית.
יש המבחינים בין פשיזם וקומוניזם כמערכות שבהן יש התערבות רבה מאוד של המדינה בחיי הפרט לבין גישה מדינתנית מידתית, שבה ההתערבות היא רבה אך מוגבלת, וכך ניתנת ליישום גם במשטרים דמוקרטיים.
המונח "מדינתנות" נכנס לשימוש במאה ה-21. לפני כן, גישה זו כונתה אטטיזם (מצרפתית, Étatisme, מדינה בצרפתית נקראת état) או סטייטיזם (מאנגלית, Statism, מדינה באנגלית נקראת state).
מדיסון היא עיר הבירה של מדינת ויסקונסין שבארצות הברית.
בעיר מתגוררים 285,300 תושבים (הערכה, 2024) וזו העיר השנייה בגודלה בוויסקונסין וכן בירת מחוז דיין.
מדיסון נוסדה בשנת 1836 על ידי השופט הפדרלי בדימוס ג'יימס דויין דוטי שרכש אדמת ביצה ויערות בטריטוריית ויסקונסין באזור מתוך כוונה לבנות עיר חדשה.
דוטי קרא לעיר על שם ג'יימס מדיסון, הנשיא הרביעי של ארצות הברית, שמת באותה שנה.
באותה עת התכנס בית המחוקקים של הטריטוריה בעיר בלמונט, מתוך מטרה לבחור מקום לבירה העתידית.
דוטי שכנע את בית המחוקקים לבחור במדיסון בשל מיקומה בחצי הדרך בין מילווקי לעיר פרירי דו שיין.
אבן הפינה של בניין הקפיטול הונחה בשנת 1837 והבנייה הסתיימה בשנת 1838. בשנת 1846 עדיין התגוררו במדיסון (שהייתה עדיין כפר) 626 תושבים.
כאשר ויסקונסין הפכה למדינה בשנת 1848 הפכה העיר לבירת המדינה.
מדיסון הפכה לעיר בשנת 1856. באותה עת התגוררו בעיר 6,863 תושבים.
בתקופת מלחמת האזרחים האמריקנית שימשה מדיסון מרכז צבאי של צבא האיחוד הפדרלי, והיו בה מחנות אימונים, בתי סוהר לשבויים, ובתי חולים צבאיים.
לאחר המלחמה הפכו מחנות הצבא לחלק מקמפוס אוניברסיטת ויסקונסין–מדיסון כיום עומד במקום אצטדיון מחנה רנדל, אשר נבנה בשנת 1917.
העיר מדיסון מכונה עיר ארבעה האגמים בשל האגמים:
מרכזה של העיר ממוקם על חצי האי בין אגם מנדוטה ואגם מונונה.
האגמים מקושרים באמצעות נהר יאהארה לאגם קגונסה.
בהמשך נשפך נהר היאהארה לנהר רוק ולנהר המיסיסיפי.
צפיפות האוכלוסין בעיר היא 1,169.8 נפשות לקמ"ר.
בעיר מדיסון נמצאת אוניברסיטת ויסקונסין–מדיסון וכן מכללת אדג'ווד והמכללה הטכנית האזורית של מדיסון.
בשל מוסדות אלה מתגוררים בעיר כ-50,000 סטודנטים (כ-25% מאוכלוסיית העיר), מתוכם 40,000 לומדים באוניברסיטת ויסקונסין, אחת האוניברסיטאות הציבוריות הגדולות בארצות הברית.
בשנת 1996 הגדיר מגזין מני את מדיסון כעיר בה איכות החיים הטובה ביותר בארצות הברית, בשל אחוזי האבטלה הנמוכים ותנאי המחיה הגבוהים.
הרחוב הראשי של העיר, רחוב סטייט, מקשר בין קמפוס אוניברסיטת ויסקונסין לבניין הקפיטול המדינתי ומהווה רחוב הבילויים והפנאי העיקרי של העיר.
ברובו של רחוב זה מותרת רק תנועה של אוטובוסים ואופניים ונמצאים בו בתי קפה רבים.
בכיכר הקפיטול נערך מידי שבת בבוקר בעונות האביב והקיץ שוק האיכרים הגדול ביותר בארצות הברית.
בשנת 2004 הגדיר מגזין מנס ג'ורנל את מדיסון כעיר "הבריאה ביותר במדינה" בשל תנאי המחיה, מסלולי האופניים הרבים בעיר והעובדה שמרבית תושבי העיר נוהגים לנוע ממקום למקום על אופניהם.
במדיסון פועלת התזמורת הסימפונית של מדיסון בניצוחו של ג'ון דה מיין, המופיעה דרך קבע במרכז אוברטור לאמנויות.
אתרים בעלי עניין המצויים בעיר הם בניין קפיטול מדינת ויסקונסין, ומרכז הכנסים מונונה טרס שתוכנן על פי תוכנית של האדריכל פרנק לויד רייט.
עיקר כלכלתה של מדיסון מתבססת על תעשיות עתירות ידע בעיקר בתחום הבריאות והביו טכנולוגיה.
על פי מגזין פורבס במדיסון אחוז בעלי דוקטור ברפואה לנפש הגבוה ביותר בארצות הברית (נכון לשנת 2004).
מדיסון סקוור גארדן , ידוע גם בקיצור בתור "הגארדן", הוא היכל ספורט ובידור הממוקם בעיר ניו יורק, ברובע מנהטן בצומת השדרה השביעית ורחוב 33 מעל תחנת הרכבת "פנסילבניה" (פן סטיישן) והוקם במקום המבנה העילי ששימש תחנה זו בעבר.
האולם הנוכחי הוא הרביעי במספר הנושא שם זה לאחר ששני האולמות הראשונים מוקמו בכיכר מדיסון (ומכאן שמו) והשלישי היה קיים בצומת השדרה השמינית ורחוב 50 עד לפתיחת האולם הנוכחי.
האולם הנוכחי מוכר באופן לא רשמי כ"אולם המפורסם בעולם", ונחשב לאולם הישן ביותר ב-NBA ולאולם הוותיק ביותר ב-NBA.
הבעלים של הגארדן היא חברת מדיסון סקוור גארדן אנטרטיינמנט.
בנוסף לגארדן, החברה היא גם המפעילה של אולם המוזיקה רדיו סיטי המפורסם הצמוד למרכז רוקפלר במרכז מנהטן.
האולם משמש כביתן של קבוצות הכדורסל המקצועני (NBA ו-WNBA בהתאמה) ניו יורק ניקס (גברים) וניו יורק ליברטי (נשים) וקבוצת ההוקי קרח ניו יורק ריינג'רס מליגת ה-NHL, כמו כן מארח האולם את קרקס האחים רינגלינג וברנום את ביילי.
עד הגעתם של אמרגנים כדוגמת דון קינג שהעבירו את קרבות האיגרוף ללאס וגאס, הגארדן היה מקום משכנם של כל הקרבות הגדולים, כדוגמת הקרב בין מוחמד עלי לג'ו פרייז'ר.
אירוע ה-רסלמניה של ה-WWE התקיים בגארדן והוא חזר לשם עוד מספר פעמים לאחר מכן.
גם הופעות של להקות רוק מתקיימות בגארדן ורבות מהופעות אלו אף הוסרטו באופן רשמי.
כמו כן, מתקיימות באולם הופעות מוזיקה.
ב-2001 ערך מייקל ג'קסון שתי הופעות לציון 30 שנות קריירת סולו.
באולם נערכו גם מספר הופעות של זמרים ישראלים, כמו שלמה ארצי באפריל 2017, ישי ריבו בספטמבר 2023 ועומר אדם באוקטובר 2025.
בספטמבר 2005 התפרסמה כתבה ב"ניו יורק טיימס" כי בעלי הגארדן מנהלים שיחות עם נציגי חברת נדל"ן על בניית גארדן חמישי, בלוק אחד מערבה ממיקומו הנוכחי.
בסופו של דבר הוחלט לשפץ את האולם בעלות של כמיליארד דולר.
השיפוץ נערך בין 2011 ל-2013 בשלושה שלבים במטרה לא לפגוע בקבוצות שמשתמשות באולם.
במסגרת השיפוץ עבר האולם שיפוץ משמעותי שכלל בנייה מחדש של היציעים על מנת להעניק זווית צפייה משופרת, כניסה רחבה יותר, התקנת מסכי LED ומערכות וידאו מתקדמות, חדרי הלבשה חדשים, גג חדש ועוד.
בנוסף למשחקי כדורסל מקצועיים, מארח המדיסון גם את קבוצת הכדורסל של אוניברסיטת סנט ג'ונס סנט ג'ונס רד סטורם ואת אליפות ה-NIT.
שיא הנקודות ב"גארדן" במשחק כדורסל הוא 62 ונקבע על ידי כרמלו אנתוני מול שארלוט הורנטס בעונת .
מדיסון מישל פטיס היא שחקנית אמריקאית.
ידועה בשל תפקידיה בתור סופי מרטינז בסדרת הטלוויזיה "קורי בבית הלבן" של ערוץ דיסני, בתור אלי ברוקס בסדרה "לחיות עם בנים" של ניקלודיאון, ובזכות הופעתה בסרט הקולנוע "תוכנית משחק" לצדו של דוויין ג'ונסון.
פטיס נולדה בארלינגטון, טקסס לסטיבן ומישל פטיס.
אביה הוא אפרו-אמריקאי ואילו אימה היא ממוצא איטלקי, צרפתי ואירי.
פטיס התחילה את הקריירה שלה כדוגמנית פרסומות והחלה לשחק בגיל 5. מגיל 10 החלה ללכת לשיעורי מחול.
את תפקידי המשחק הראשונים שלה קיבלה בשנת 2006, בסדרת הילדים "החברים של ברני" ובסדרת הדרמה הפוסט-אפוקליפטית "יריחו".
בשנת 2007 כיכבה בסרט "תוכנית משחק" לצדו של דוויין ג'ונסון, על קוורטרבק בקבוצת בוסטון רבלס שמגלה בשיא תהילתו שיש לו ילדה בת 8 בשם פייטון.
באותה שנה החלה לככב בתור סופיה "סופי" מרטינז, בתו של נשיא ארצות הברית בסדרת הטלוויזיה של ערוץ דיסני "קורי בבית הלבן" - המהווה ספין אוף לסדרה כל כך רייבן.
ב-2008 שבה הסדרה לעונה שנייה.
בשנת 2011 קיבלה פטיס שני תפקידים ראשיים, דיבוב דמותה של איזי בסדרת האנימציה "ג'ייק והפיראטים מארץ לעולם לא", ודמותה שלי אלי ברוקס בקומדיית המצבים הקנדית "לחיות עם בנים".
בשנת 2012 החלה לשחק בתפקיד חוזר את דמותה של ג'אנל בסדרה "מעבדה לכוחות על" של דיסני XD.
ב-19 באוקטובר 2014 אישרה פטיס בפייסבוק כי היא תתארח בעונתה השלישית של סדרת הטלוויזיה "משפחת פוסטר" בשנת 2015 לוהקה לדבב את הדמות של זורי בסדרת האנימציה של ערוץ דיסני "משמר האריות", וכן בסרט הטלוויזיה שקדמה לה "משמר האריות – השאגה חוזרת".
ב-2017 התארחה בסדרת המשטרה "חוק וסדר: מדור מיוחד".
בשנת 2018 החלה לככב לצדה של היילי קיוקו בתפקיד הראשי בסדרת הרשת "Five Points" בשירות Facebook Watch.
בשנת 2021 השתתפה בסרט "יש לו את זה" של נטפליקס.
מדיסון דניאל דבנפורט היא שחקנית קולנוע וזמרת אמריקאית, מוכרת מתפקידה בסרט "קיט קיטרדג': נערה אמריקאית" רותי סמית'נס, ובסדרות הטלוויזיה "חסרי בושה", "מצאת החמה עד צאת הנשמה: הסדרה" ובמיני-סדרה "חפצים חדים".
דבנפורט נולדה בסן אנטוניו, טקסס ארצות הברית.
החלה את קריירת המשחק שלה בשנת 2005, כשביצעה תפקיד מזערי בסרט "שיחות עם אישה אחרת".
כמו כן, הופיעה בסדרות "מספ7ים", "קרוב לבית", "CSI: ניו יורק" ו"נכסים חמים".
בשנת 2006 דיבבה דמותה של קילו בסרט מעבר ליער, וביצעה הופעת אורח בסדרה בונז, בה גילמה דמותה של מייגן, ילדה קטנה שמסייעת לטמפרנס ברנן ולסילי בות'.
בשנת 2007 הופיעה בלגיון גיבורי-העל ובהבייביסיטר.
בשנת 2008 הופיעה בER, וכן דיבבה דמויותן של סטייסי ופיונה בסדרה Special Agent Oso.
באותה שנה הופיעה במספר רב של סרטים, בין היתר במחוז המבולט, בקיט קיטרדג': נערה אמריקאית, בThe Attic Door ובחג המולד שוב כאן.
בשנת 2010 כיכבה בסרט הטלוויזיה של רשת Lifetime, "אמיש גרייס", בו גילמה דמותה של מרי בת' גרייבר, ילדה קטנה הנרצחת בירי שמתרחש בבית ספרה.
גילמה דמותה של דסטיני בג'ק ושיח האפונים, וכן כיכבה בתפקיד הראשי בסרט הטלוויזיה Dad's Home, בו גילמה דמותה של לינדזי וטסמן.
בשנת 2011 ביצעה הופעת אורח בסדרה "CSI", בה גילמה דמותה של קיימרין פוז, וכן החלה לשחק בתפקיד חוזר בסדרה הקומית "חסרי בושה" של רשת שואוטיים.
בשנת 2012 גילמה דמותה של האנה בסרט "הדיבוק".
בשנת 2014 שיחקה בסרט ההיסטורי "המבול" בהשראת הסיפור התנ"כי בבימויו של דארן ארונופסקי.
בשנת 2018 שיחקה במיני-סדרה הפסיכולוגית של רשת HBO "חפצים חדים" המבוססת על ספרה של גיליאן פלין באותו השם, את דמותה של אשלי וילר.
בשנת 2019 כיכב בסדרת המתח והדרמה "פעולת תגמול" של רשת הולו, והתארחה בסדרה "מראה שחורה" בפרק "רייצ'ל, ג'ק ואשלי טו" שהוא גם הפרק האחרון של הסדרה.
+שנהסרטתפקידהערות2005שיחות עם אישה אחרתילדה בריטית2006מעבר ליערקילודיבוב2007חג המולד שוב כאןסופיאנהדיבוב2008הורטון שומע מישהוילדת מי?
#2דיבובHumboldt Countyצ'אריטיקיט קיטרדג': נערה אמריקאיתרות סמית'נספוניו על הצוק ליד היםדמויות שונותדיבובהפרעת שינהלאורה בקסטר הצעירה2009The Attic Doorקרוליין2010ג'ק והאפוניםדסטיני2012הדיבוקהאנה ברנק2014המבולנייל2015אחיותהייליA Light Beneath Their Feetבת' גרינגסון2021Supercoolסאמר2024מה שבפנים (אנ')ביאטריס
מדיקר היא תוכנית ביטוח לאומית-חברתית, המנוהלת על ידי הממשל הפדרלי של ארצות הברית מאז 1965. התוכנית מבטיחה גישה לביטוח בריאות לאמריקאים בגילאי 65 ומעלה, כמו גם לצעירים עם מוגבלויות ולאנשים עם מחלות כליה סופניות.
כתוכנית ביטוח חברתית, מדיקר מפזרת את הסיכון הפיננסי הקשור למחלה על פני החברה, על מנת להגן על כל הפרטים החברים בה ובכך יש לה תפקיד חברתי שונה במקצת ממבטחים פרטיים למטרות רווח, המנהלים את תיק הסיכונים שלהם על ידי התאמת התמחור בהתאם לסיכון הנתפס.
מדיקר מציעה הטבה מוגדרת לכל הנרשמים.
הטיפול בבתי החולים מכוסה על ידי Part A וחולים שאינם נזקקים לאשפוז מכוסים על ידי Part B.
על מנת לכסות את הטבות Part A ו-Part B, מדיקר מציעה בחירה בין תוכנית רשת פתוחה למשלם יחיד (open-network single payer health care plan, מדיקר המסורתית) לבין תוכנית רשת (Medicare Advantage או מדיקר Part C), שבה הממשל הפדרלי משלם עבור ביטוח בריאות פרטי.
לרוב המבוטחים במדיקר יש ביטוח רפואי מסורתי (76%) וליתר (24%) יש תוכנית Medicare Advantage.
מדיקר Part D מכסה תרופות מרשם של חולים המטופלים במרפאות חוץ אך ורק דרך תוכניות פרטיות, או תוכניות לתרופות מרשם עצמאיות, או דרך תוכניות Medicare Advantage המציעות תרופות מרשם.
ב-2010 סיפקה מדיקר ביטוח בריאות ל-48 מיליון אמריקאים - 40 מיליון מבוטחים בני 65 ומעלה, ושמונה מיליון אנשים צעירים בעלי מוגבלויות.
מדיקר משרתת אוכלוסייה גדולה של זקנים, חולים ובעלי הכנסה נמוכה.
בממוצע, מדיקר מכסה כמחצית (48%) מעלויות הבריאות של המבוטחים.
מבוטחי מדיקר חייבים לכסות את שאר העלות.
עלויות אלו ש"מתוך הכיס" משתנות בהתאם לכמות שירותי הבריאות שמבוטחי מדיקר צורכים.
הן עשויות לכלול שירותים שאינם מכוסים - דוגמת טיפול בראייה, שיניים, שמיעה וטיפולים לטווח ארוך - וביטוח משלים.
בשנת 1964 פורסם מחקר של דורותי פ.
רייס לפיו לכמחצית מהקשישים בארצות הברית (כ-8.5 מיליון) אין ביטוח רפואי.
ב-1965 יצר הקונגרס של ארצות הברית את מדיקר תחת כותרת XVIII של חוק הביטוח הלאומי, על מנת לספק ביטוח בריאות לאנשים בני 65 ומעלה, ללא קשר להכנסתם או להיסטוריה הרפואית שלהם.
בטרם נוצרה מדיקר, רק למחצית מהאנשים המבוגרים היה ביטוח בריאות, כשהכיסוי הביטוח לעיתים קרובות אינו זמין, או אינו מממן את צורכיהם של הנמנים עם המחצית השנייה, מפני שהמבוגרים יותר נהנו רק ממחצית ההכנסה של אנשים צעירים ושילמו כמעט פי שלושה לביטוח בריאות.
מדיקר גם דרבנה את האינטגרציה של אלפי חדרי המתנה ושיטות עבודה של רופאים על ידי ביצוע תשלומים לספקי שירותי בריאות שהותנו בביטול ההפרדה הגזעית.
בשנת 1972 הרחיב הקונגרס את זכאות מדיקר לאנשים צעירים שיש להם נכויות קבועות והמקבלים תשלומי ביטוח נכות מהביטוח הלאומי ואלה הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית.
ב-2001 הרחיב שוב הקונגרס את מדיקר כך שתכסה אנשים צעירים הסובלים מ-ALS (מחלת לו גריג).
בתחילה הייתה מדיקר מורכבת אך ורק מ-Part A שכיסה טיפול בבתי חולים ושירותי אשפוז אחרים ומ-Part B אשר כיסה טיפול במרפאות חוץ.
הקונגרס הוסיף למדיקר את Part C (אשר נקרא במקור Medicare+Choice ולאחר מכן שונה שמו ל-Medicare Advantage), אשר אִפשר למבוטחים לקבל הטבות מדיקר באמצעות תוכנית פרטית, במסגרת ה-Balanced Budget Act of 1997 (חוק התקציב המאוזן 1997) כאשר Part D של מדיקר נוצר תחת Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act מ-2003.
אוכלוסיית המבוטחים במדיקר נבדלת באופנים משמעותיים מהאוכלוסייה הכללית.
בהשוואה לשאר האמריקאים, מבוטחי מדיקר נוטים באופן לא פרופורציונלי להיות לבנים ונקבות (עקב תוחלת החיים הגבוהה יותר של נשים).
הם גם מאופיינים במצב כלכלי רעוע יחסית:
בהתבסס על המחקר המקיף האחרון של אוכלוסיית מדיקר שהתקיים בשנת 2006, ההכנסה הממוצעת למשק בית של מבוטחי מדיקר עמדה על 22,600 דולר אמריקני, בהשוואה להכנסה חציונית של 48,201 דולר.
בשנת 2008, 16% ממבוטחי מדיקר חיו בעוני, בהשוואה ל-13% מהאוכלוסייה הכללית.
משק הבית הטיפוסי של אזרחים קשישים הוא בעל חיסכון של 66,900 דולר אמריקני, בעוד שמחקרים מראים כי גבר ממוצע זקוק ל-124,000 דולר אמריקני לכיסוי טיפול רפואי בעת הפרישה, ואילו אישה ממוצעת זקוקה ל-152,000 דולר.
ביטוח רפואי מכסה 75% מהעלות של שירותים מכוסים, בממוצע, ו-48% מהעלויות הממוצעות לכל השירות הרפואי.
המבוטח הטיפוסי במדיקר מתמודד עם עלויות של 3,000 דולר אמריקני מכספו שלו, ואילו ל-10% מהנרשמים ישנן עלויות מתוך הכיס בסכום של 8,300 דולר.
לנשים ישנן עלויות מעט גבוהות יותר בממוצע - 3,236 דולר אמריקני לעומת 3,103 לגברים, ואילו למצטרפים מבוגרים ישנן עלויות גבוהות יותר באופן משמעותי.
למבוטחי מדיקר ישנם גם צורכי בריאות משמעותיים יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית:
לרוב משמעותי ממבוטחי מדיקר - כ-87% - יש לפחות לקות רפואית כרונית אחת, ולכמעט מחציתם ישנן שלוש לקויות רפואיות כרוניות או יותר, בהשוואה ל-21% ול-7%, בהתאמה, בקרב האוכלוסייה הכללית.
לכ-47% ממבוטחי מדיקר ישנו סוג כלשהו של הגבלת פעילות.
30% מהמבוטחים במדיקר מבקרים בחדר מיון בשנה נתונה, 21% שוהים באשפוז.
לבערך שני שלישים מהאזרחים המבוגרים נדרש לפחות פעם בחייהם סוג מסוים של טיפול לטווח ארוך ו-18% מהמבוטחים שוהים בטיפול סיעודי למשך שנה לפחות.
מבוטחי מדיקר מאופיינים גם בשכיחות גבוהה של פגיעה קוגניטיבית (31%) ובממוצע, לקשישים יש רמה נמוכה יותר של אוריינות בריאות בהשוואה לקבוצות גיל אחרות (ל-29% מהמבוגרים אוריינות בריאות למטה מבסיסית, בעוד שבקרב כל קבוצות הגיל האחרות, ללא יותר מ-13% יש אוריינות בריאות למטה מבסיסית).
משמעות הדבר היא שקרוב לשליש מהקשישים חסרים את הכישורים הבסיסיים הנחוצים כדי "להשיג, לעבד ולהבין מידע רפואי בסיסי ושירותים הדרושים לקבלת החלטות בריאות מתאימות".
המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS), רכיב במחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית, מנהלים את מדיקר, מדיקייד, את הרגולטור לביטוח בריאות לילדים (SCHIP) ואת תוכנית שיפור המעבדה הקלינית (CLIA).
לצד מחלקת העבודה של ארצות הברית ומחלקת האוצר של ארצות הברית, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד גם מיישמים את הוראות רפורמת הביטוח Portability and Accountability Act of 1996. מינהל הביטוח הלאומי אחראי לקביעת זכאות רפואית ועיבוד תשלומי פרמיה לתוכנית מדיקר.
האקטואר הראשי של המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד אחראי על אספקת מידע חשבונאי ותחזית עלות לחבר הנאמנים של מדיקר, על מנת לסייע לו בהערכת האיתנות הפיננסית של התוכנית.
חבר הנאמנים נדרש על פי חוק להנפיק דוחות שנתיים על מצבן הפיננסי של קרנות הנאמנות של מדיקר ודוחות אלו נדרשים להכיל הצהרה של חוות דעת אקטואריות של האקטואר הראשי.
מאז תחילת הפעלתה של תוכנית מדיקר, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד התקשרו חוזית עם חברות פרטיות שתפעלנה כמתווכות בין הממשל לבין ספקים רפואיים.
קבלנים אלו בדרך כלל כבר בעלי ניסיון בתחום הביטוח או שירותי הבריאות.
תהליכים לגביהם נחתמו חוזים כוללים תביעות ועיבוד תשלומים, הפעלת מוקדי שירות טלפוניים, גיוס קלינאים, וחקירות הונאה.
החל מ-1 בינואר 1994, הוסרה מגבלת הפיצוי.
עצמאים חייבים לשלם את כל 2.9% מהרווח הנקי (משום שהם הן מעסיקים והן עובדים), אולם הם רשאים לנכות מחצית מהמס מההכנסה בחישוב מס ההכנסה.
החל משנת 2012, 2.9% מס ביטוח החולים יוסיף לחול על 200,000 הדולרים הראשונים של הכנסה ליחיד, או 250,000 דולר לזוגות שמגישים דוחות על הכנסה משותפת, והוא יעלה ל-3.8% מההכנסה העולה על סכומים אלו.
Part B ו-Part D ממומנים על ידי פרמיות ששילמו מבוטחי מדיקר והכנסות קרן כלליות.
בשנת 2011 הוצאות מדיקר היוו כ-15% מהתקציב הפדרלי ושיעור זה צפוי להאמיר ללמעלה מ-17% בשנת 2020.
פרישת דור הבייבי בום, שעד 2030 צפוי מספר המבוטחים הנמנים עם שורותיו להאמיר מ-48 מיליון ליותר מ-80 מיליון, כשבתוך כך מספר העובדים פר מבוטח צפוי לרדת מ-3.7 ל-2.4, ועלייה בעלויות שירותי הבריאות הכלליות, צפויה להציב אתגרים פיננסיים משמעותיים לתוכנית.
הוצאות מדיקר צפויות להאמיר מ-560 מיליארד דולר בשנת 2010, עד לכדי יותר מטריליון דולר בשנת 2022. מצב בריאותם של בני דור הבייבי בום מהווה גורם חשוב: ל-20% מהם חמישה מצבים כרוניים או יותר אשר בהמשך יעמיסו על העלויות העתידיות של ביטוח הבריאות.
בתגובה, קובעי המדיניות הציעו לאחרונה מספר הצעות מתחרות להפחתת עלויות מדיקר.
באופן כללי, כל בני ה-65 ומעלה שהיו תושבים חוקיים של ארצות הברית במשך לפחות חמש שנים, זכאים להיות מבוטחים במדיקר.
אנשים עם מוגבלות בני למטה מ-65, יהיו זכאים אף הם להצטרף למדיקר, בתנאי שהם מקבלים הטבות ביטוח לאומי בשל מוגבלותם.
מצב רפואי ספציפי עשוי אף הוא לסייע לאנשים להיות זכאים להפוך למבוטחים במדיקר.
אנשים זכאים להיות מבוטחים במדיקר, כאשר הם חופשיים מלשלם את הפרמיות ב-Part A, אם מתקיימות הנסיבות הבאות:
אם הם בני 65 ומעלה והם אזרחי ארצות הברית, או שהיו תושבי קבע בארצות הברית למשך חמש שנים רצופות, ובנוסף, הם או בני זוגם שילמו מסי מדיקר במשך לפחות 10 שנים.
הם מקבלים טיפול דיאליזה מתמשך בשל אי-ספיקת כליות כרונית, או שהם זקוקים להשתלת כליה.
הם זכאים לביטוח נכות של הביטוח הלאומי וחולים במחלת ניוון השרירים ALS.
בני 65 ומעלה חייבים לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר מבוטחים במדיקר Part A, אם הם או בני זוגם לא שילמו מסי מדיקר במרוצת התקופה של 10 שנים, בעת שעבדו.
אנשים בעלי מוגבלות שקיבלו ביטוח נכות של ביטוח לאומי, זכאים להיות מבוטחים במדיקר כל עוד הם מקבלים את תשלומי ביטוח הנכות מביטוח לאומי; הם מאבדים את הזכאות להיות מבוטחים על בסיס נכות במדיקר, אם הם מפסיקים לקבל את ביטוח הנכות של הביטוח הלאומי.
ההדרה למשך 24 החודשים משמעותה שאנשים שהפכו לנכים, חייבים לחכות שנתיים לפני שהם מקבלים ביטוח רפואי מהממשל, אלא אם כן הם סובלים מאחת מהמחלות המפורטות.
משמעות הדבר היא שהם זכאים הן למדיקר, הן למדיקייד.
במדינות מסוימות, מדיקייד ישלם את הפרמיות למוטבים שאינם מגיעים לרף הכנסה מסוים (רוב המוטבים עבדו פרק זמן ארוך מספיק, ואין להם פרמיה על Part A) כמו גם על חלק מההוצאות הרפואיות מתוך הכיס והוצאות בית החולים.
ב-2008 סיפקה מדיקר כיסוי רפואי ל-45 מיליון אמריקאים.
ב-2030 צפוי מספר המבוטחים להאמיר ל-78 מיליון, כאשר דור הבייבי בום יבוטח במלואו.
למדיקר ארבעה חלקים: Part A הוא ביטוח בית חולים.
Part D מכסה תרופות מרשם.
Medicare Advantage plans שידוע גם כמדיקר Part C מהווה דרך נוספת למוטבים לקבל את הטבות ו-Part B ,Part C, Part D.
כל הטבות מדיקר כפופות לצרכים רפואיים.
התוכנית המקורית כללה את Part A ואת Part B.
Part D הוצג ב-1 בינואר 2006. לפני כן, Part A ו-Part B כיסו תרופות מרשם בכמה מקרים מיוחדים.
Part A - ביטוח בית חולים
Part A מכסה שהייה בבית החולים, לפחות ללילה, כולל חדר פרטי למחצה, מזון ובדיקות.
Part A מכסה שהייה קצרה עבור הבראה במתקן סיעודי מיומן, אם ישנה עמידה במספר קריטריונים:
מתחייבת שהות קודמת בבית החולים של לפחות שלושה ימי אשפוז, שלושה לילות, בלי להחשיב את תאריך השחרור.
השהות ב-nursing home חייבת להיות בשל משהו שאובחן במהלך השהות בבית החולים, או הגורם העיקרי לאשפוז בבית החולים.
אם המטופל איננו מקבל שיקום, אך ישנן כמה מחלות אחרות שדורשות פיקוח סיעודי מיומן, אזי השהות ב-nursing home תמומן על ידי מדיקר.
הטיפול שניתן על ידי ה-nursing home חייב להיות מיומן.
מדיקר Part A אינו משלם עבור פעילות משמורת, עבור פעילות שאיננה מיומנת, ועבור טיפול ארוך טווח, כולל פעולות יומיומיות כגון היגיינה אישית, ניקיון, בישול וכדומה.
השהייה הממושכת ביותר שמדיקר Part A יכסה עבור טיפול במחלה במתקן סיעודי מיומן, היא שהייה בת 100 ימים.
20 הימים הראשונים יכוסו במלואם על ידי מדיקר, בעוד שעבור כל אחד מ-80 הימים הבאים, תידרש השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת נכון לשנת 2012 על 144.5 דולר ליום.
לחברות ביטוח רבות ישנן הפרשות לטיפול סיעודי מיומן בפוליסות שהן משווקות.
משך השהייה המרבי שמדיקר Part A יכסה, בגין אשפוז בבית חולים, עומדת באופן טיפוסי על 90 ימים.
60 הימים הראשונים ישולמו במלואם על ידי מדיקר.
ימים 61 עד 90 דורשים השתתפות של המבוטח, השתתפות שעומדת נכון ל-2012 על סכום של 289 דולר ליום.
למבוטח גם מוקצים "ימי רזרבה" לכל החיים, שניתן להשתמש בהם לאחר 90 ימים.
ימי רזרבה אלו דורשים השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת, נכון לשנת 2012, על 578 דולר ליום, והמבוטח יכול להשתמש אך ורק ב-60 ימים כאלו לאורך חייו.
אם המבוטח השתמש בחלק מהטבת Part A שלו, ולאחר מכן עברו לפחות 60 ימים בלא שיקבל שירותים מיומנים מבוססי מתקן, אזי מתאפס שעון 100 הימים והמבוטח זכאי לתקופת הטבה מחודשת בת 100 ימים.
הטבות הוספיס מסופקות תחת Part A של מדיקר לחולים סופניים שצפויים להם פחות משישה חודשי חיים, כפי שנקבע על ידי רופאו של החולה.
החולה הסופני חייב לחתום על הצהרה שהטיפול בהוספיס נבחר והועדף על פני הטבות מדיקר אחרות (דוגמת דיור מוגן או טיפול בבית חולים).
הטיפול הניתן כולל תרופות לאיזון סימפטומים והקלה על הכאב, כמו גם שירותים אחרים שלא מכוסים בדרך כלל על ידי מדיקר, כמו Grief counseling (סוג של פסיכותרפיה שמטרתה לסייע לאנשים להתמודד עם צער ואבל בעקבות מותו של אהובם, או עם שינויים גדולים בחיים המעוררים רגשות של יגון, למשל גירושים).
הוספיס מכוסה ב-100%, ללא co-pay (תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא ניגש לקבל שירות רפואי) או השתתפות עצמית במדיקר Part A, להוציא מקרים שבהם מבוטחים נושאים באחריות לתשלומי copay לתרופות חוץ ולטיפול משכך, אם יש בכך צורך.
Part B - ביטוח רפואי
הביטוח הרפואי של Part B עוזר לשלם עבור שירותים ומוצרים מסוימים שלא כוסו על ידי Part A, בדרך כלל על בסיס של חולים מן החוץ (שאינם נזקקים לאשפוז).
Part B הוא אופציונלי וניתן לדחותו אם המוטב או בן/בת זוגו עדיין עובד ונהנה מכיסוי בריאותי קבוצתי דרך המעסיק.
ישנו עונש לכל החיים בשיעור של 10% לשנה שמוטל על מי שלא נרשם ל-Part B, אלא אם כן הוא עובד באופן פעיל והוא מקבל ביטוח בריאות קבוצתי מאותו המעביד.
הכיסוי של Part B מתחיל ברגע שמטופל/ת מגיע/ה לסך ההשתתפות העצמית (140 דולר ב-2012), אז בדרך כלל מדיקר מכסה 80% מהשירותים שאושרו ואילו 20% הנותרים ישולמו על ידי המטופל.
הכיסוי ש-Part B מציע כולל שירותי רופא וסיעוד, צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה ואיבחון, חיסוני דלקת ריאות ושפעת, עירויי דם, דיאליזת כליות, נוהלי מרפאות חוץ של בתי חולים, תחבורת אמבולנס מוגבלת, תרופות מדכאות חיסון למקבלי איברים להשתלה, כימותרפיה, טיפולים הורמונליים כגון Lupron וטיפולים רפואיים אחרים שאינם אשפוזיים, המנוהלים במשרדו של הרופא.
מדיניות התרופות מכוסה במסגרת Part B, אם היא מנוהלת על ידי הרופא במהלך הביקור במשרדו.
Part B מסייע גם בציוד רפואי עמיד כולל מקל הליכה המשמש כקביים, הליכונים, כיסאות גלגלים וקלנועיות לאלו הסובלים ממגבלות בתנועה.
תותבים כגון גפיים מלאכותיות ותותב הבא בעקבות מסטקטומיה (כריתת שד), כמו גם זוג משקפיים אחד לאחר ניתוח קטרקט ובלון חמצן לשימוש ביתי, מכוסים אף הם.
כללים שונים משמשים לניהול ההטבות ומתפרסמות הודעות תקופתיות המתארות קריטריוני כיסוי.
ברמה הלאומית הודעות אלו מונפקות על ידי מערכת ניהול תוכן והן מוכרות כ-National Coverage Determinations - (קביעות פריסה ארציות או NCD).
עם העברת Balanced Budget Act of 1997, ניתנה לנהנים ממדיקר האפשרות לקבל את הטבות מדיקר שלהם דרך תוכניות ביטוח בריאות פרטיות במקום דרך תוכניות מדיקר המקוריות Part A ו-Part B.
תוכניות אלו נודעו כ-"Medicare+Choice" או תוכניות Part C.
בהתאם ל-Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act הפכו תוכניות "Medicare+Choice" ליותר אטרקטיביות למוטבי מדיקר, באמצעות הוספת כיסוי לתרופות מרשם שנודעו בשם תוכניות "Medicare Advantage".
כל אחת מהן, תחת החוזה עם CMS, נדרשת לספק תוכנית אכיפה יעילה, על מנת למנוע בעיות שימוש לרעה, בזבוז והונאה בהגדרות שירותי הבריאות.
לאנשים שבוחרים להצטרף לתוכנית בריאות Medicare Advantage, מדיקר מכסה את תוכנית הביטוח הפרטית בסכום קבוע מדי חודש בחודשו.
המבוטחים משלמים בדרך כלל פרמיה חודשית בנוסף לפרמיית מדיקר Part B, לכיסוי ההוצאות שאינן מכוסות על ידי מדיקר המסורתית Part A ו-Part B כמו תרופות מרשם, רפואת שיניים, טיפולים בראייה וחדר כושר או חברות במועדון בריאות.
בתמורה להטבות נוספות אלו, המצטרפים עשויים למצוא עצמם מוגבלים בבחירת הספקים מהם ניתן לקבל שירות מבלי לשלם תוספת.
באופן טיפוסי, לתוכניות יש "רשת" של ספקים בהם המבוטחים יכולים להשתמש.
אם המבוטח פונה לקבל שירות מחוץ לרשת, הוא עלול להזדקק לאישור או לתשלום נוסף.
תוכניות Medicare Advantage נדרשות להציע כיסוי שעונה או עולה על הסטנדרטים שנקבעו על ידי תוכנית מדיקר המקורית, אך הן אינן אמורות לכסות כל הטבה, באותה הדרך.
אם תוכנית בוחרת לשלם פחות ממדיקר להטבות מסוימות, כמו טיפול במתקן סיעודי מיומן, החיסכון עשוי להיות מועבר לצרכנים, על ידי הצעה לתשלומי השתתפות עצמית נמוכים בעבור ביקור רופא.
תוכניות Medicare Advantage משתמשות בחלק מהתשלומים שהן מקבלות מהממשל עבור כל נרשם, על מנת להציע הטבות משלימות.
כל התוכניות מגבילות את ההוצאות השנתיות "מתוך הכיס" של חבריהן עבור טיפול רפואי, למגבלה של 6,700 דולר אמריקני.
תוכניות מסוימות מציעות כיסוי שיניים, כיסוי לטיפולי ראייה ושירותים אחרים שאינם מכוסים על ידי מדיקר Part A ו-Part B, מה שהופך אותן לשירותי בריאות בעלי ערך כספי גבוה, אם המבוטח רוצה להשתמש בספק הכלול ברשת של התוכנית.
בשל העובדה שנוסחאות החישוב של 2003 שילמו על התוכניות ב-12% או יותר בהשוואה למדיקר המסורתית, ב-2006 למבוטחים בתוכניות הפרטיות של תשלום-עבור-פעולה ב-Medicare Advantage הוצעה הטבה אקסטרה בשווי של 55.92 דולר אמריקני בחודש (הערך של ההטבות המסורתיות פחות כל פרמיה נוספת) יותר מחבילת ההטבות של מדיקר המסורתית.
למבוטחים בתוכניות Medicare Advantage אחרות הוצעה הטבת אקסטרה נוספת בשווי של 71.22 דולר נוספים.
עם זאת, חברי Medicare Advantage מקבלים כיסוי נוסף והטבות רפואיות שחברי מדיקר המסורתית לא נהנים מהן, וחיסכון שנוצר על ידי תוכניות Medicare Advantage עשוי להיות מועבר למוטבים על מנת להקטין את עלויות שירותי הבריאות הכוללות שלהם.
הבחנות חשובות נוספות בין Medicare Advantage למדיקר המסורתית, הן בכך שתוכניות Medicare Advantage מעודדות טיפול מונע ובריאות, ומתאמות מקרוב את הטיפול בחולה.
מספר המבוטחים ב-Medicare Advantage גדל מ-5.4 מיליון ב-2005 לכדי 8.2 מיליון ב-2007. מספר הנרשמים גדל ב-800,000 מבוטחים נוספים בארבעת החודשים הראשונים של 2008. מספר זה מייצג 19% ממבוטחי מדיקר.
שליש מהמבוטחים ב-Part D רשומים בתוכנית Medicare Advantage.
ההרשמה ל-Medicare Advantage גבוהה יותר באזורים עירוניים.
שיעור ההרשמה ל-Medicare Advantage במחוזות עירוניים הוא יותר מכפול ביחס למחוזות הכפריים (22% לעומת 10%).
לכמעט כל המבוטחים במדיקר יש גישה ללפחות שתי תוכניות Medicare Advantage.
לרובם יש גישה לשלוש תוכניות או יותר.
בגלל תשלומי היתר של חוק 2003, מספר הארגונים המציעים תוכניות תשלום-עבור-פעולה, עלה באופן דרמטי, מ-11 ארגונים כאלו ב-2006, לכמעט חמישים ב-2008. ליותר משמונה מכל עשרה מבוטחים (82%) יש כעת גישה לשש או יותר תוכניות פרטיות של תשלום-עבור-פעולה.
בכל שנה אנשים רבים יוצאים מתוכניות Medicare Advantage.
מחקר שנערך לאחרונה ציין כי 20% מהמבוטחים מדווחים ש"הסיבה החשובה ביותר ליציאתם מהתוכנית היו בעיות בקבלת טיפול".
ישנן מספר עדויות כי מבוטחים נכים "הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות בעיות רבות בטיפול מוצלח".
מספר מחקרים דיווחו כי האנשים המבוגרים ביותר, העניים ביותר והחולים ביותר, היו פחות מרוצים מהטיפול שקיבלו במסגרת תוכניות Medicare Advantage.
מצד שני, ניתוח נתונים של הסוכנות למחקר בריאות ואיכות שפורסמו על ידי America's Health Insurance Plans מצא כי מבוטחי Medicare Advantage בילו פחות ימים בבית החולים ממבוטחי תשלום-עבור-פעולה, היו בעלי סיכוי פחוּת לסבול מאשפוזים "נמנעים פוטנציאלית" (שניתן היה להימנע מהם) ונטו פחות להתאשפז מחדש.
השוואות אלו מותאמות למין, גיל ומצב בריאותי, באמצעות מדד הסיכון בשימוש במנגנון התאמת סיכונים של Medicare Advantage.
בדצמבר 2009 קרן משפחת קייזר פרסמה דוח שסיכם את דירוגי המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) של ארגוני Medicare Advantage בקנה מידה של חמישה כוכבים.
הדירוגים התבססו על נתונים ממערכת ניהול תוכן, הערכות הצרכן לספקי שירותי בריאות ומערכות, נתוני בריאות אפקטיביים והגדרות מידע וסקר תוצאות הבריאות.
תוכניות חדשות לא דורגו, בשל העובדה שנתונים לא היו זמינים.
דורגו 59% מתוכניות Medicare Advantage ותוכניות אלו מייצגות 85% מהנרשמים בשנת 2009. הדירוג הממוצע היה 3.29 כוכבים.
23% מהנרשמים היו בתוכניות של ארבעה כוכבים או יותר.
2-% היו בתוכניות עם פחות משלושה כוכבים.
ב-2006 היו 20% מהאפרו אמריקאים ו-32% מההיספנו-אמריקאים מבוטחים בתוכניות Medicare Advantage.
ל-48% ממבוטחי Medicare Advantage הייתה הכנסה נמוכה מ-20,000 דולר, כולל 71% מהמיעוטים.
אחרים דיווחו שהמיעוטים אינם בולטים באופן מיוחד מעל הממוצע.
מחקר נוסף העלה שאלות אודות איכות הטיפול שקיבלו מיעוטים בתוכניות Medicare Advantage.
ה-Government Accountability Office דיווח כי בשנת 2006 הרוויחו התוכניות 6.6% וסיפקו 83.3% מהפדיון בדולרים של הטבות רפואיות.
עלויות ניהול אלו גבוהות בהרבה מתשלום-עבור-פעולה במדיקר המסורתית.
Part D: תוכניות לתרופות מרשם
מדיקר Part D נכנס לתוקף ב-1 בינואר 2006. כל מבוטח ב-Part A או ב-Part B זכאי ל-Part D.
הדבר התאפשר הודות להעברת חוק מודרניזציית מדיקר (Medicare Modernization Act).
על מנת לקבל הטבה זו, אדם עם מדיקר חייב להירשם לתוכנית עצמאית לתרופות מרשם (PDP - Prescription Drug Plan) או לתוכנית Medicare Advantage עם כיסוי לתרופות מרשם.
תוכניות אלו מאושרות ומוסדרות על ידי תוכנית מדיקר, אך מעוצבות ומנוהלות בפועל על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות.
שלא כמו מדיקר המקורית (תוכניות Part A ו-Part B), אין סטנדרטיזציה ביחס לכיסוי של Part D.
התוכניות הללו הן שבוחרות אילו תרופות (או אפילו אילו קבוצות של תרופות) הן בוחרות לכסות, באיזו רמה (או מדרגה) הן בוחרות להעניק את הכיסוי, והן חופשיות לבחור לא לכסות כלל תרופות מסוימות.
החריג לכך הוא תרופות שמדיקר באופן ספציפי אינה כוללת בכיסוי שלה, כולל, אך לא רק, בנזודיאזפינים, תרופות לשיעול וברביטורטים.
תוכניות שמכסות את התרופות שאינן נכללות בכיסוי הרגיל, אינן מורשות להעביר את העלות שלהן למדיקר, והתוכניות נדרשות לפרוע את התשלומים למרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) אם הן מצאו לנכון לחייב את מדיקר בעלויות אלו.
למוטבים בעלי זכאות כפולה (הן למדיקר, הן למדיקייד), מדיקייד יכול לשלם בעבור תרופות שאינן מכוסות על ידי part D של מדיקר כגון בנזודיאזפינים, וחומרים מפוקחים מוגבלים אחרים.
הן Part A והן Part B לא משלמים את הכיסוי לכל ההוצאות הרפואיות של אדם.
התוכנית כוללת פרמיות, השתתפות עצמית וביטוח משותף שבו הפרט המכוסה מחויב להוצאות מתוך הכיס.
מחקר שפורסם ב-2008 על ידי Kaiser Family Foundation מצא שחבילת הטבת תשלום-עבור-פעולה של מדיקר הייתה נדיבה פחות הן מתוכנית ארגון הספק המועדף הטיפוסית למעסיקים גדולים, הן מהתוכנית הסטנדרטית של הטבות בריאות לעובדים הפדרליים.
אנשים מסוימים עשויים לזכות בתוכניות ממשלתית אחרת (דוגמת מדיקייד) דרכן ישולמו חלק או כל העלויות הכרוכות במדיקר.
רוב מבוטחי מדיקר לא משלמים פרמיית Part A חודשית, בשל העובדה שהם או בני זוגם צברו לפחות 40 תקופות רבעונים בני שלושה חודשים בהם שילמו את מִסי חוק ה-Federal Insurance Contributions.
אנשים הזכאים למדיקר שאין להם ארבעים רבעונים או יותר של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר, יכולים לרכוש את Part A בעבור פרמיה חודשית של:
248 דולר אמריקני לחודש (נכון ל-2012) לאלו בעלי 30–39 רבעונים של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר, או
451 דולר אמריקני לחודש (נכון ל-2012) לאלו בעלי תקופה הקצרה מ-30 רבעונים של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר ואשר אינם זכאים לכיסוי Part A חופשי מפרמיה.
כל מבוטחי מדיקר Part B משלמים פרמיית ביטוח עבור כיסוי זה; פרמיית Part B הסטנדרטית עומדת, נכון לשנת 2012, על 99.90 דולר אמריקני לחודש.
מודל חדש לפרמיה מבוססת הכנסה נכנס לתוקפו בשנת 2007 ובמסגרתו פרמיית Part B גבוהה יותר למוטבים עם הכנסה הגבוהה מ-85,000 דולר אמריקני ליחיד, או 170,000 דולר אמריקני לזוגות נשואים.
בהתאם למידה בה שכרם של המוטבים יעלה על הכנסת הבסיס, פרמיות Part B הגבוהות יותר הללו עומדות על: 139,90, 199.80, 259.70 או 319.70 דולר אמריקני, נכון לשנת 2012, כשהפרמיה הגבוהה ביותר שולמה על ידי יחידים המרוויחים יותר מ-214,000 דולר אמריקני או זוגות המרוויחים יותר מ-428,000 דולר אמריקני.
בספטמבר 2008 הודיע המרכז לשירותי מדיקר ומדיקייד, כי פרמיות Part B תישארנה ללא שינוי (96.40 דולר אמריקני לחודש) בשנת 2009, בעבור 95% ממוטבי מדיקר.
הייתה זו השנה השישית ללא העלאה בפרמיה, מאז נוסדה מדיקר ב-1965.
פרמיות מדיקר Part B בדרך כלל מנוכות אוטומטית מהמחאות קצבת הביטוח הלאומי החודשיות של המוטבים.
ניתן גם לשלמן אחת לרבעון באמצעות חשבון הנשלח ישירות למוטב.
Part C ו-Part D יכול לחייב ויכול גם שלא לחייב פרמיות, בהתאם לשיקול דעתם של מפעילי התוכניות.
תוכניות Part C יכולות גם לבחור להחזיר חלק מפרמיית Part B לחבר.
Part A - עבור כל תקופת הטבה, ישלם המוטב:
השתתפות עצמית ל-Part A בסך 1,156 דולר אמריקני (בשנת 2012) עבור שהייה בבית החולים לפרק זמן של בין 1–60 יום.
תשלום בסך 289 דולר אמריקני ליום (בשנת 2012) לימים 61–90 לאשפוז.
578 דולר אמריקני ליום לימים 91–150 של שהות בבית החולים כחלק מה-Lifetime reserve days המוגבלים (Lifetime reserve days הם הימים הנוספים שמדיקר תשלם כאשר מוטב שוהה בבית חולים למעלה מ-90 יום).
כל עלות מעבר ל-150 הימים הראשונים.
ביטוח משותף למתקן סיעודי מיומן עומד על 144.5 דולר אמריקני ליום (ב-2012) לימים 21 עד 100, לכל תקופת הטבה.
השתתפות עצמית דם של שלושה פיינט הראשונים הדרושים בשנה קלנדרית, להוציא מקרה של החלפה.
יש השתתפות עצמית העומדת על שלושה פיינט הן ל-Part A, הן ל-Part B והשתתפויות עצמיות נפרדות אלו אינן חופפות.
ה-copay לטיפולי בריאות הנפש שאינם אשפוזיים אשר עמדו בתחילה על 50%, ירדו בהדרגה במשך כמה שנים, עד שהתייצבו על רמה של 20% התואמת את התשלום הנהוג עבור שירותים אחרים.
הם נדרשים גם לשלם תשלום עודף של 15% על שירותים שניתנו על ידי ספקים רפואיים שאינם משתתפים במדיקר.
ההשתתפות העצמית והביטוח המשותף שנגבים עבור Part C ועבור Part D, משתנים מתוכנית לתוכנית.
אנשים מסוימים בוחרים לרכוש סוג של כיסוי משלים הנקרא תוכנית Medigap, על מנת לסייע בסתימת החורים של המדיקר המקורית (Part A ו-Part B).
המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הם המכתיבים את הסטנדרטים לפוליסות ביטוחי Medigap, אולם Medigap נמכר ומנוהל על ידי חברות פרטיות.
פוליסות Medigap מסוימות, אשר נמכרו לפני 2006, עשויות לכלול כיסוי לתרופות מרשם.
לפוליסות Medigap שנמכרו לאחר הצגת מדיקר Part D, ב-1 בינואר 2006, אסור לכסות תרופות.
תקנות מדיקר אוסרות על מבוטח מדיקר להחזיק גם בתוכנית Medicare Advantage וגם בפוליסת Medigap.
פוליסות Medigap יכולות להירכש על ידי מוטבים שקיבלו הטבות ממדיקר המקורית (Part A ו-Part B).
היו שטענו כי על ידי צמצום דרישות חלוקת העלויות בתוכנית מדיקר, פוליסות Medigap מגדילות את השימוש בביטוח בריאות על ידי מוטבי מדיקר וכך מגדילות את הוצאות מדיקר.
אחד המחקרים האחרונים מצביע על כך שחשש זה עשוי היה להיות מוגזם עקב בעיות מתודולוגיות במחקרים קודמים.
החוזים של מדיקר עם חברות ביטוח אזוריות מעבדים למעלה ממיליארד תביעות תשלום-עבור-פעולה בשנה.
ב-2008 היוותה מדיקר 13% (386 מיליארדי דולרים) מהתקציב הפדרלי של ארצות הברית.
בעשור שבין 2010 ל-2019, הוצאות מדיקר צפויות להסתכם ב-6.4 טריליון (6,400 מיליארד) דולר אמריקני, או 14.8% מהתקציב הפדרלי לתקופה זו.
החזרים כספיים עבור שירותי Part A
לטיפול מוסדי כגון טיפול בבית חולים וטיפול במוסד סיעודי, מדיקר משתמשת במערכות תשלומים פוטנציאליות.
מערכת תשלומים פוטנציאלית היא מערכת שבה מוסד שירותי הבריאות מקבל סכום קבוע של כסף עבור כל אפיזודה של טיפול המסופקת לפציינט בהתעלם מהמינון הממשי של טיפול שנצרך.
ההקצאה בפועל של הכספים מבוססת על רשימה של קבוצות הקשורות לאבחון (DRG - diagnosis-related groups).
הסכום בפועל תלוי באבחון הראשוני שנעשה בפועל בבית החולים.
ישנן כמה בעיות סביב השימוש של מדיקר בקבוצות הקשורות לאבחון, משום שאם המטופל משתמש בפחות טיפול, בית החולים זוכה לשמור על יתרת התשלום.
באופן תאורטי, מצב זה אמור לאזן את העלויות עבור בית החולים.
מצד שני, אם המטופל צורך יותר טיפול, בית החולים צריך לכסות את הפסדיו בעצמו.
תוצאת מצב זה היא הסוגיה של "upcoding" בה הרופא קובע אבחנה חמורה יותר, להגנה מפני עלויות מקריות.
החזרים כספיים עבור שירותי Part B
תשלום עבור שירותי רופא תחת מדיקר התפתח מאז נוצרה התוכנית ב-1965. בתחילה, פיצתה מדיקר רופאים בהתבסס על חיוביו של הרופא והתירה לרופאים לחייב את מוטבי מדיקר בסכום העולה על ההחזר של מדיקר.
בשנת 1975, שיעור העלייה השנתית בשכר הרופאים הוגבל על ידי (Medicare Economic Index (MEI.
MEI תוכנן למדוד שינויים בעלויות זמנם של הרופאים והוצאות תפעול, מותאם לשינויים בפריון הרופאים.
בשנים 1984–1991 השינוי השנתי בשכר הוסדר בחקיקה.
מסלול זה נבחר מאחר ששכר הרופאים צמח בשיעור גבוה מהחזוי.
חוק ה-Omnibus Budget Reconciliation של 1989 הכניס מספר שינויים בתשלומים לרופאים תחת מדיקר.
ראשית, הוא הציג את Medicare Fee Schedule שנכנס לתוקף בשנת 1992. בנוסף, הוא הציג את ה-Medicare Volume Performance Standards (MVPS) (קיבולת הסטנדרטים הרפואיים של מדיקר) כדרך לשלוט בעלויות.
ב-1 בינואר 1992 הציג מדיקר את ה-Medicare Fee Schedule, (MFS), רשימה של כ-7,000 שירותים שניתן לחייב בעבורם.
כל שירות מתומחר בתוך סולם הערכים היחסי מבוסס משאבים (RBRVS) עם שלוש יחידות ערך יחסיות (RVUs), ערכים שבמידה רבה קובעים את העלות.
שלוש יחידות הערך היחסיות להליך משוקללות גאוגרפית ויחידת הערך היחסית המשוקללת מוכפלת במקדם המרה גלובלי (Conversion Factor) המניב מחיר בדולרים.
מ-1992 עד 1997, התאמות לתשלומים לרופא הותאמו על ידי Medicare Economic Index ועל ידי MVPs (קיבולת הסטנדרטים הרפואיים של מדיקר), מנגנון אשר ניסה, ביסודו, לפצות על הנפח ההולך וגדל של שירותים הניתנים על ידי רופאים, באמצעות הפחתת ההחזר שלהם לשירות.
ב-1998 החליף הקונגרס של ארצות הברית את קיבולת הסטנדרטים הרפואיים בשיעור הצמיחה בת הקיימא (Sustainable Growth Rate - SGR).
הדבר נעשה בשל שינויים גדולים מאוד בשיעורי התשלום על פי קיבולת הסטנדרטים הרפואיים.
שיעור הצמיחה בת הקיימא מנסה לשלוט בהוצאות על ידי קביעת יעדי הוצאה שנתיים מצטברים.
אם ההוצאות בפועל של שנה מסוימת עולות על יעדי ההוצאה לאותה השנה, אזי שיעורי ההחזר מותאמים מטה על ידי הפחתת מקדם ההמרה עבור יחידות הערך היחסיות של סולם הערכים היחסי מבוסס המשאבים.
מאז 2002, הוצאות Part B של מדיקר בפועל, חרגו מהתחזיות.
ב-2003, שיעורי תשלום היו אמורים להיות מופחתים בשיעור של 4.4%.
עם זאת, הקונגרס הגדיל את יעד שיעור הצמיחה בת הקיימא המצטבר בהחלטה Consolidated Appropriation Resolution (P.L.
108-7) המאפשרת לתשלומים עבור שירותי רופא לעלות ב-1.6%.
בשנים 2004 ו-2005, שיעורי התשלום היו אמורים שוב להיות מופחתים.
The Medicare Modernization Act העלה את התשלומים ב-1.5% עבור השנתיים הללו.
ב-2006 מנגנון שיעור הצמיחה בת הקיימא אמור היה להקטין את התשלום לרופאים ב-4.4% (מספר זה הוא תוצאה של 7% בירידה של התשלום לרופא כפול 2.8% - התאמת עליית האינפלציה).
ישנן שלוש דרכים לספקים להשתתף במדיקר.
ספקים "משתתפים" לוקחים על עצמם "הקצאות", מה שאומר שהם מקבלים את דירוגי האישור של מדיקר עבור שירותים, כתשלום בשלמותו.
חלק מהרופאים לא לוקחים על עצמם הקצאות ולא "משתתפים", אך גם הם מטפלים במבוטחי מדיקר, והם מוסמכים לגבות לא יותר מסכום קבוע קטן מעל דירוג האישור של מדיקר.
מיעוט קטן של רופאים הם "קבלנים פרטיים" מה שאומר שהם בחרו להישאר מחוץ למדיקר והם מסרבים לחלוטין לקבל תשלומי מדיקר.
רופאים אלו נדרשים ליידע מראש את החולים שהם יישאו באחריות למלוא העלות של השירותים "מתוך הכיס".
הרוב הגדול של הספקים מקבלים את הקצאות מדיקר (97% בהתמחויות מסוימות) ורוב הרופאים מקבלים לפחות חלק מהחולים החדשים של מדיקר.
מחקר שפורסם ב-2012 מצא שהמרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) נסמכים על המלצות פאנל הייעוץ של האגודה האמריקנית לרפואה (American Medical Association).
המחקר, בהובלת מרים ג'יי לוגסן מבית הספר מלימן לבריאות הציבור של אוניברסיטת קולומביה ועמיתיה מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס ומאוניברסיטת אילינוי באורבנה-שמפיין, הראה שביחס לשירותים שסופקו בין 1994 ל-2010, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הסכימו עם 87.4% מהמלצות הוועדה שמוכרות כ-RUC (the Relative Value Update Committee).
ההחזר על כימותרפיה ועל תרופות אחרות הניתנות במשרדו של הרופא, הוא על פי עלות המכירה הממוצעת, מספר שמחושב על ידי לקיחות מחזור המכירות הדולרי של תרופה כמונה, ומספר היחידות שנמכר בפריסה ארצית כמכנה.
נוסחת ההחזר הנוכחית נקראת "ASP+6" שכן היא מפצה רופאים ב-106% ממחיר המכירה הממוצע (Average Sales Price) של תרופות.
הנחות והחזרים של חברות התרופות כלולים בחישוב מחיר המכירה הממוצע של תרופות, ונוטים לצמצם אותו.
בנוסף, מדיקר משלם 80% מה-ASP+6, סכום שמקביל ל-84.8% מהעלות הממוצעת בפועל של התרופה.
לחלק מהחולים יש ביטוח משלים או שהם יכולים להרשות לעצמם את ההשתתפות העצמית.
חולים רבים אינם נכללים בקטגוריות אלו.
זה משאיר את התשלום לרופאים בעבור רוב התרופות במצב של "מתחת למים".
ASP+6 החליפה את המחיר הסיטוני הממוצע בשנת 2005, לאחר שמאמר מ-2003, בעמוד הראשון של הניו יורק טיימס, הפנה את תשומת הלב לאי-דיוקים בחישוב המחיר הסיטוני הממוצע.
תשלומי תמריץ 10% של מדיקר
"רופאים באזורים גאוגרפיים הסובלים ממחסור בבעלי מקצוע ואזורים עם מחסור ברופאים יכולים לקבל תשלומי תמריץ ממדיקר.
תשלומים נעשים על בסיס רבעוני ולא על פי תביעה, והן מטופלות על ידי ספק מדיקר של כל אזור".
באופן כללי, מי שכבר מקבל תשלומי ביטוח לאומי, יתחיל להיות מבוטח אוטומטית במדיקר Part A (ביטוח בית חולים) בגיל 65. בנוסף לכך, המבוטחים יוכלו באופן אוטומטי להיות רשומים במדיקר Part B (ביטוח רפואי).
אם המבוטח בוחר להתקבל ל-Part B הוא יצטרך לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר רשום שם.
עם זאת, ייתכן עיכוב בגיוס ללא ענישה בנסיבות מסוימות, או עם ענישה בנסיבות אחרות.
העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part A
מי שזכאי ל-Part A ללא פרמיה ואינו רוכש אותו כאשר הוא זכאי לכך לראשונה, הפרמיה החודשית שלו עשויה לעלות על 10%.
הוא יצטרך לשלם פרמיה גבוהה יותר עבור מספר כפול של שנים שהיה יכול להחזיק בידיו את Part A, אך לא נרשם.
לדוגמה, מי שהיה זכאי ל-Part A במשך שנתיים, אך לא נרשם, יצטרך לשלם את הפרמיה הגבוהה ביותר במשך ארבע שנים.
בדרך כלל אין צורך לשלם את העונש אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part A במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.
העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part B
מי שלא נרשם ל-Part B כאשר היה זכאי לכך לראשונה, עלול להידרש לשלם עונש על הרשמה מאוחרת, למשל כל תקופת הביטוח במדיקר.
הפרמיה החודשית בעבור Part B עשויה לעלות עד כדי 10% לכל תקופה של 12 חודשים שבהם יכול היה להיות למבוטח Part B, אך הוא לא נרשם להצטרף אליו.
בדרך כלל לא משלמים עונש על הרשמה מאוחרת אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part B במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.
מדיקר נבדל מביטוח פרטי שזמין לאמריקאים עובדים בכך שהוא תוכנית לביטוח חברתי.
תוכניות ביטוח חברתי מספקות הטבות סטטוטוריות מובטחות לאוכלוסייה כולה (תחת נסיבות מסוימות, כמו גיל מתקדם או אבטלה), הטבות אשר ממומנות בחלקן המשמעותי ממסים אוניברסליים.
למעשה, מדיקר הוא מנגנון לפיו המדינה לוקחת חלק ממשאבי אזרחיה, על מנת להבטיח ביטוח פיננסי ובריאותי לאזרחיה המבוגרים או הסובלים ממוגבלויות, על מנת לעזור להם להתמודד עם העלויות העצומות והבלתי צפויות של טיפול רפואי.
באופן אוניברסלי, מדיקר נבדל באופן מהותי ממבטחים פרטיים, אשר חייבים לקבל החלטות ביחס לשאלות את מי לבטח ואילו הטבות להעניק לו, בצורה שתנהל את מאגר הסיכונים ותבטיח שהעלויות לא יעלו על הפרמיות.
בשל העובדה שהממשל הפדרלי של ארצות הברית מחויב חוקתית לספק הטבות מדיקר למבוגרים ולנכים, הוא אינו יכול לחתוך בעלויות באמצעות ריסון ההטבות או הזכאות, למעט על ידי מעבר הליך חקיקה קשה.
בשל העובדה שמדיקר מציע יתרונות שנקבעו בחקיקה, מדיניות הכיסוי ושיעורי התשלום שלה ידועים בציבור וכל הנרשמים זכאים לאותו הכיסוי.
בשוק הביטוח הפרטי, ניתן להתאים תוכניות להציע הטבות שונות ללקוחות שונים ומאפשרים לאנשים להפחית את עלויות הכיסוי תוך לקיחת סיכון שהם לא יזדקקו לטיפול שאינו מכוסה.
עם זאת, למבטחים יש דרישות גילוי פחותות בהרבה מאלו שיש למדיקר ומחקרים מראים שלקוחות במגזר הפרטי יכולים להיתקל בקשיים חמורים בקביעה איזה טיפול מכוסה ובאיזה מחיר.
יתר על כן, מאז שבמדיקר נאסף מידע אודות ניצול השירות והעלויות לנרשמים - נתונים שמבטחים פרטיים מתייחסים אליהם כאל סודות מסחריים - מספק מדיקר לחוקרים מידע חשוב אודות הביצועים של מערכת הבריאות.
למדיקר יש גם תפקיד חשוב בקביעת כיוונה של מערכת הבריאות כולה.
בשל העובדה שמדיקר משלם חלק עצום משירותי הבריאות בכל אזור בארצות הברית, יש לו כוח רב להגדיר מדיניות תשלום.
לדוגמה, מדיקר קידם את התשלומים העתידיים המבוססים על קבוצות הקשורות לאיבחון, מה שמונע מספקים חסרי מצפון מלקבוע מחירים מופקעים.
בינתיים, חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה נתן למדיקר מנדט לקדם הכלת עלויות בכל מערכת הבריאות, למשל על ידי קידום הקמת ארגוני טיפול וחשבון או באמצעות החלפת תשלומים-עבור-פעולה בתשלומים ארוזים (תשלומי באנדל, הכרוכים זה בזה).