tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
הטיפול באי-פוריות מתבצע בהתאם לאבחנה המדויקת של הגורם או הגורמים לו; לעיתים משולבות מספר שיטות טיפול, וזאת על מנת לנצל את היתרונות של כל שיטה ושיטה:
צינתור דו צדדי לתיקון בעיית וריקוצלה
תרופות המעודדות ביוץ, יצירת תאי זרע וכדומה.
כאשר לא ניתן להביא להפריה באמצעות טיפולים אלו, דרך הטיפול המקובלת היא הפריה מלאכותית, אשר כוללת:
שיטות של הפריה חוץ-גופית (הח"ג, IVF).
שיטות שאינן הפריה חוץ-גופית (Non-IVF).
קיימים כיום טיפולים משלימים כגון קבוצות תמיכה, טיפולים של רפואה סינית ואחרים.
זוגות שלא מצליחים להרות לאחר טיפולי הפריה יכולים לפנות לאפשרויות אחרות כדוגמת פונדקאות או אימוץ ילדים.
עקרות מוזכרת בתנ"ך במסורת ובהלכה בהקשרים שונים.
סיפורים רבים מוזכרים על נשים עקרות שהרבו בתפילה ונעשה להן נס שזכו בפרי בטן (שרה, רבקה, רחל, חנה, האישה השונמית).
אישה עקרה מכונה בהלכה איילונית ואילו גבר עקר מכונה סריס חמה.
על פי ההלכה היהודית אסור לקיים יחסים עם אישה נידה.
על פי המקרא האיסור חל על זמן הווסת של האישה, שעל פי המקרא הוא שבעה ימים (ויקרא ט"ו י"ט).
חז"ל החמירו בעניין והחילו דין של זבה גדולה, שרואה דם בגלל סיבה שלא קשורה למחזור החודשי, על כל נידה, והוסיפו ספירה של שבעה ימים מפסיקת הדם - "ימי ליבון", כך שהזמן האסור במגע מיני הוא בין 5–7 ימי הווסת ועוד 7 ימי היטהרות.
מחזור נורמלי של אישה הוא 28 יום, אך ישנן נשים שמחזורן קצר מהנורמה, ואז עלול הביוץ להתרחש לפני טבילת האישה, השומרת על דיני הטהרה, דבר שלא מאפשר היריון.
הביוץ חל ביום ה-14 לפני תחילת הדימום.
בנשים בעלות מחזור של 28 יום הביוץ יחול ביום-יומיים שלאחר הטבילה (הקו הצהוב מציין את 14 הימים שבין הביוץ לסוף המחזור).
בנשים בעלות מחזור קצר ודימום רגיל (26 ימים ופחות), קרוב לוודאי שהביוץ יחול בימי הליבון.
פתרונות שמקובלים במקרים כאלו הם מתן הורמונים לדחיית הביוץ וטבילה מוקדמת בכפוף לתנאים מסוימים.
יש שהרחיקו לכת והציעו הזרעה מלאכותית, אך דבר זה שינוי במחלוקת פוסקים ולא נהוג מסיבות נוספות.
"עקרה", סרטה הקצר של אסתי שושן, שהופק על ידי אופיר יצחק והוקרן במאי 2015 בפסטיבל קאן, עוסק בזוג בחברה החרדית מנקודת מבטה של האישה, שלא מתעברת.
בעונה השנייה של הסדרה "סרוגים" מתמודדים יפעת ואמיר הדתיים-לאומיים עם קושי להביא ילדים לעולם.
בסרט הילדים של מחר, לאחר 18 שנים בהן לא נולדו ילדים ברחבי העולם עקב בעיית פוריות, האנושות נמצאת על סף הכחדה.
אי-שוויון ברנולי הוא האי-שוויון לכל מספר שלם ולכל מספר ממשי .
בעזרתו אפשר להראות שהסדרה עולה בזמן שהסדרה יורדת, וכך להגדיר את בסיס הלוגריתם הטבעי , כגבולן המשותף.
הוא קרוי על שמו של המתמטיקאי יאקוב ברנולי.
האי-שוויון נכון לכל ממשי, ובלבד ש- (את ההכללה אפשר להוכיח על ידי השוואת הנגזרות של שני האגפים).
כאשר טבעי זוגי האי-שוויון נכון לכל , וכאשר אי-זוגי הוא נכון לכל (ואף מעט משמאל לנקודה 2-).
עבור אפשר להוכיח על פי נוסחת הבינום של ניוטון:
את המקרה הכללי (כלומר ) ניתן להוכיח באינדוקציה:
נניח את נכונות האי-שוויון עבור , ונוכיח את נכונותו עבור .
כלומר נניח כי ונוכיח כי .
נשים לב כי ולכן .
מכיוון שכפל של אי-שוויון בגורם חיובי לא משנה את כיוונו, מתקיים: , ומכאן .
הביטוי חיובי ולכן מתקיים: .
לכל חזקה ממשית ניתן להכליל את האי-שוויון כך שלכל ולכל
כאמור, את ההכללה אפשר להוכיח בעזרת הנגזרת.
אי-ספיקת לב היא מחלה שבה הלב איננו מסוגל לספק את הדרישות המטבוליות של האיברים השונים בגוף, או שהוא עושה זאת תוך לחצי מילוי גבוהים.
זוהי מחלה כרונית, מתקדמת וקשה, המתפתחת לאחר פגיעה בשריר הלב ואובדן של תאי שריר בו.
כתוצאה מפגיעה זו, הלב עובר שינויים מבניים המפריעים ליכולת הכיווץ או ההרפיה של החדרים, דבר שגורם לפגיעה בתפקודו כמשאבת דם.
התסמינים העיקריים באי-ספיקת לב הם קוצר נשימה, עייפות ובצקת, כביטוי לאגירת נוזלים.
מטרת הטיפול באי-ספיקת לב היא למנוע את המשך התהליכים המבניים הגורמים להפרעה בכיווץ הלב על ידי הקטנה של העומס על שריר הלב, לפנות את עודף הנוזלים, אם קיים, באמצעות שיתון, ולתמוך ביכולת ההתכווצות של שריר הלב במידת הצורך.
האגודה האמריקנית לקרדיולוגיה ואיגוד הלב האמריקני מגדירים אי-ספיקת לב כתסמונת קלינית מורכבת הנובעת מליקוי מבני או תפקודי בהתמלאות חדרי הלב או בהזרמת הדם.
בהגדרתם הם מפרטים את המאפיינים העיקריים: אי-סבילות למאמצים עם קוצר נשימה, עייפות, ואגירת נוזלים, אולם מציינים כי אין הכרח שהביטוי יכלול צבירת נוזלים, ועל-כן המינוח הקודם בו נעשה שימוש, אי-ספיקת לב עם גודש (congestive heart failure, CHF), לא-מקובל יותר.
בעוד שאין מינוח מקובל אחד להסתמנות אי-ספיקת לב המצריכה אשפוז, המונח שזכה לתפוצה הרחבה ביותר הוא אי-ספיקת לב שיצאה מאיזון (acute decompensated heart failure), אם כי גם מונח זה לא-מבחין בין הופעת אי-ספיקת לב חדשה - להחמרה באי-ספיקת לב קיימת.
מבחינים בין אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, ובה הערכת מקטע הפליטה של החדר השמאלי נמוך מ-40%, לבין אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור, ובה מקטע הפליטה גבוה מ-40%–50%.
בחלק מהספרות הרפואית מתייחסים גם למקטע פליטה של 40%–50% כאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה של טווח הביניים.
חלוקה זו לפי מקטע הפליטה נובעת מהשוני במאפיינים הדמוגרפיים, בתחלואה הנלווית, בפרוגנוזה ובתגובה לטיפול – בין שתי הקבוצות הללו, וכן מהקריטריונים להכללה במחקרים בתחום זה.
החלוקה לאי-ספיקה סיסטולית ודיאסטולית אינה מקובלת עוד בספרות הרפואית, למרות החפיפה הגסה לחלוקה לפי מקטע פליטה, וזאת משום שישנם מדדים לליקוי בתפקוד הסיסטולי גם באנשים עם מקטע פליטה שמור.
לעיתים אי-ספיקת לב מסווגת לפי מדורי הלב, לאור ההמודינמיקה המאפיינת את מחזור הדם: אי-ספיקת לב שמאלית היא אי-ספיקה של מדורי לב שמאל, אשר מתבטאת בעיקרה בתסמינים נשימתיים על רקע גודש ריאתי, או לחצי מילוי גבוהים בכלי הדם הריאתיים.
אי-ספיקת לב ימנית היא אי-ספיקה של מדורי לב ימין, ומתבטאת בגודש ובבצקת בשאר חלקי הגוף, לרבות בגפיים, בבטן ובוורידי הצוואר.
אי-ספיקה של החדר הימני המתקיימת על רקע מחלת ריאות כרונית נקראת כשל לב מהריאות (cor pulmonale).
כשל זה מובחן מאי-ספיקה של החדר הימני הנובעת משינויים המודינמיים על רקע אי-ספיקה של החדר השמאלי.
חלוקה המודינמית נוספת שהייתה מקובלת בעבר הבדילה בין אי-ספיקה לאחור, הגורמת לעליית נפח – או גודש, ואי-ספיקה לפנים, הגורמת לירידה בתפוקת הלב.
תיאורים המתאימים לאי-ספיקת לב מופיעים בכתבים ממצרים העתיקה, מיוון העתיקה ומהודו.
עוד נמצא כי הרומאים עשו שימוש רפואי באצבעונית ארגמנית, צמח אשר מעליו הופקה לימים התרופה דיגוקסין.
הימצאות אי-ספיקת לב בכלל האוכלוסייה היא 0.3%–2%, והיא עולה עם הגיל, כך ש-6%–10% מהאנשים מעל גיל 65 לוקים בה.
שיעור זה אף נמצא במגמת עלייה, והסברה הרווחת היא שהדבר נובע מכך שאנשים עם מחלות לב שורדים שנים רבות יותר מבעבר הודות לטיפול הרפואי הניתן לאוטם שריר הלב, למחלות לב מסתמיות ולהפרעות קצב.
כמחצית מהחולים סובלים מאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, בשונה ממה שנהוג היה לחשוב בעבר שאי ספיקה מסוג זה מהווה את מרבית המקרים, וכמחצית החולים האחרים סובלים מאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור.
הגם ששיעור ההיארעות היחסי בקרב נשים נמוך מבקרב גברים, כמחצית מחולי אי-ספיקת לב הם נשים בשל תוחלת החיים הארוכה יותר בקרב נשים.
בארצות הברית כמעט מיליון איש מתאשפזים כל שנה עקב אי-ספיקת לב וכ-50,000 מתים ממנה.
האטיולוגויה לאי ספיקת לב הינה מגוונת לאור העובדה שמדובר בסינדרום.
הסיבות העיקריות לאי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (HFrEF) במדינות מפותחות כוללות מחלת לב כלילית ו קרדיומיופתיות.
מחלת לב כלילית אשר מובילה לאוטם שריר הלב, היא הסיבה העיקרית להתפתחות אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, בגברים ובנשים, והיא נאמדת כאחראית בין כ-60% לבין כ-75% מכלל מקרי אי-ספיקת הלב.
אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור ( HFpEF) נגרמת באופן שכיח על ידי משלב של מחלות הכוללות : השמנה, יתר לחץ דם, סוכרת ואי ספיקת כליות.
בד"כ משלב של שתיים או יותר ממחלות אלו יוביל לאי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור באופן שכיח.
חשוב לזכור שיש סיבות נוספות לאי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור כמו עמילואידוזיס של הלב.
יתר לחץ דם הוא גורם נפוץ נוסף התורם, יחד עם גורמים אחרים, לרבות מחלת לב כלילית, סוכרת והשמנה, להתפתחות אי-ספיקת לב.
קרדיומיופתיות למיניהן, בין אם מולדות או נרכשות, עלולות לגרום לירידה בתפקוד שריר הלב.
כאשר מדובר בקרדיומיופתיה נרכשת, הנזק לשריר הלב יכול לנבוע ממחלות זיהומיות, דוגמת דלקת נגיפית של שריר הלב או מחלת צ'אגאס, מחומרים רעילים לשריר הלב, כגון שתיית אלכוהול מופרזת או תרופות כימותרפיות מסוימות, ממחלות דלקתיות והסננתיות, כגון עמילואידוזיס והמוכרומטוזיס, ומהפרעות קצב איטיות ומהירות.
מחלות לב מסתמיות ומומי לב מולדים הם גורמים נוספים לביטויי אי-ספיקת לב.
לעיתים נדירות, מצבים המובילים לתפוקת לב גבוהה, כגון אנמיה, בריברי ויתר פעילות של בלוטת התריס, מובילים לכך שהלב אינו מצליח לספק את הדרישות המטבוליות, אולם לרוב הם יתבטאו רק בנוכחות מחלת לב מבנית אחרת.
אי-ספיקת לב נגרמת על ידי ירידה בתפקוד הלב.
מצב זה שבו הלב פועל באופן פחות יעיל מהרצוי מביא לתגובת שרשרת, כאשר כל מנגנון פיצוי יוצר לטווח רחוק החמרה נוספת.
הירידה בתפוקת הלב (cardiac output) כשלעצמה מביאה בהדרגה לשינוי במבנה שריר הלב, ראשית כפונקציה של העיקרון הקובע זיקה בין אורך השריר לכוח ההתכווצות שלו (חוק פרנק-סטארלינג).
ירידה בזילוח (פרפוזיה) לאיברי הגוף, הנובעת מהירידה בתפוקה, מתפרשת על ידי איברי הגוף השונים כאילו לא מגיע די דם, וכתוצאה מכך מתגייסת מערכת העצבים הסימפתטית (באמצעות הקטכולאמינים אדרנלין ונוראדרנלין) להעלות את תפוקת הלב באמצעות אותו משתנה שעליו ניתן להשפיע, דהיינו קצב הלב.
כתוצאה מכך (ומסיבות נוספות) נוצרות בגוף רמות גבוהות של ההורמונים הללו, אשר הן בעלות אפקט רעיל על שריר הלב, ואשר בטווח הרחוק מונעות התאמה של תפוקת הלב לדרישות.
עודף של קטכולאמינים בדם עלול להביא לנקרוזיס של תאים (נמק).
התגייסות המערכת הסימפתטית טובה אפוא עד גבול מסוים ופעילות עודפת שלה מזיקה.
לשם העלאת לחץ הדם, מופעלת בכליות מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון הגורמת לאגירת נוזלים על ידי שימור נתרן בגוף, ובעיקר מקשיחה ומצרה את העורקים.
כתוצאה מכך על הלב להתאמץ יותר על מנת לבצע את תפקידו, והדבר מוסיף עוד נדבך לשינוי במבנה ובצורה של שריר הלב (remodeling).
לפיכך, האפקט המיטיב של מנגנון פיצוי אינו יכול אלא להיות זמני, ותוך זמן מה יש להפעילו מחדש ביתר שאת על מנת לשמור על תפוקה סבירה.
בסופו של דבר מנגנוני פיצוי אלה כושלים, ובשלב זה כבר אין להתעלם מהסימפטומים הפתולוגיים של המחלה, אשר יש והיא נשארת לטנטית כל עוד הגוף מצליח "לעקוף" את הבעיה.
הביטוי העיקרי לאי-ספיקת לב הוא הצטברות נוזלים בגוף, כלומר בצקות.
תופעה זו היא הן ביטוי להתקדמות המחלה, והן תוצר לוואי שלה, במובן זה שככל שיורדת יעילות המשאבה יורדת גם יכולתו של הלב להתמודד עם העלייה בנפח הדם, וכתוצאה מכך נוצרים עודפי נוזלים בוורידים ובאיברי הגוף.
סוג אי-הספיקה משפיע על מיקום הצטברות הנוזלים: באי-ספיקת לב שמאלית (של החדר השמאלי או של החדר והעלייה גם יחד), הנוזלים ייטו להצטבר בריאות ותיווצר בצקת ריאתית.
לעומת זאת, באי-ספיקת לב ימנית, תהיה הצטברות נוזלים בפריפריה (בעיקר ברגליים ובקרסוליים).
באי-ספיקת לב כוללת, תיתכן הצטברות נוזלים כללית.
הצטברות הנוזלים בריאות היא מטרידה במיוחד, הן משום שהיא מהווה את עיקר הקושי הסימפטומטי של החולה, והן משום שהיא כשלעצמה מהווה טריגר המחמיר את מצבו של החולה.
הסימן הראשון המתקשר לגודש ריאתי הוא קוצר נשימה כשהנשימה מתבצעת במאמץ קל יותר מאשר זה הגורם לאנשים בריאים להתנשם, או שעמו היה החולה מסוגל להתמודד זמן לא רב לפני כן.
הדיספניאה עשויה להתקדם ולבוא לידי ביטוי גם במנוחה.
נוסף על כך, עם התקדמות המחלה מופיעה נשמת השכיבה – הכורח בתנוחה זקופה יותר לצורך הנשימה, וחוסר יכולת לנשום בשכיבת פרקדן, בשל תחושת "הצפת" הריאות וחנק.
תופעה זו באה לידי ביטוי בכך שחולי אי-ספיקת לב רבים נאלצים לישון בחצי-ישיבה או בישיבה.
תסמין נוסף הוא קוצר נשימה לילי התקפי, היינו התעוררות פתאומית מהשינה בתחושת חנק וחרדה.
תסמינים נוספים של חולה אי-ספיקת לב קשורים למערכת העיכול וכוללים אובדן משקל, בחילות ותחושת שובע מוקדמת, המלווים בכאב בטן ותחושת מלאות.
תלונות אלו שכיחות ויכולות לנבוע מבצקת של המעיים, או כבד גדוש.
גודש של הכבד ומתיחת הקפסולה העוטפת אותו יכולים להביא לכאב בטן ברביע הימני העליון.
תסמינים צרברליים יכולים לכלול בלבול, דיסאוריינטציה ושינויים במנגנון השינה ובמצב הרוח, בעיקר אצל חולים עם אי-ספיקת לב קשה, מבוגרים עם טרשת עורקים ידועה וירידה בזרימת הדם למוח.
תופעות של דום נשימה כרוכות בסיכון לאי-ספיקת לב.
כך למשל, חולים עם תסמונת דום נשימה חסימתית מועדים לפתח אי-ספיקת לב.
סולם NYHA של איגוד הלב של ניו יורק מדרג את חומרת אי-ספיקת הלב לפי נסיבות הופעת התסמינים:
I – ללא הגבלה בתפקוד היומיומי;
II – כאשר יש הגבלה קלה בפעילות היומיומית;
III – כאשר יש הגבלה ניכרת בפעילות היומיומית אך האדם נינוח במנוחה;
IV – התסמינים מופיעים בכל עת, לרבות במנוחה.
בשלבים הראשונים של המחלה החולה לא נראה במצוקה בעת מנוחה, אולם עלול להתלונן על חוסר נוחות כאשר הוא מתבקש לשכב פרקדן.
בשלבים מאוחרים יותר, ייתכן קושי להשלים משפטים ספורים או אף מילים.
לחץ הדם הסיסטולי יכול להיות נורמלי או גבוה בהתחלה, אולם עם הזמן לחץ הדם יורד כתוצאה מתפקוד חמור של החדר השמאלי.
הדופק יכול כמעט להיעלם במישוש, כביטוי למקטע פליטה ירוד.
טכיקרדיה (דופק מהיר) היא ביטוי לא ספציפי שיכול לשקף בליעה בפעילות האדרנרגית.
ניתן להבחין בגפיים קרות וכיחלון של השפתיים והציפורניים כתוצאה מפעילות אדרנרגית מוגברת המביאה להתכווצות כלי דם בקצות הגוף.
ורידי הצוואר מספקים מידע לגבי הלחץ הקיים בעליה הימנית.
הבדיקה נעשית על ידי צפייה במטופל השוכב כשראשו בזווית של 45 מעלות.
לחץ תקין הוא נמוך מ-8 ס"מ, כאשר החישוב נעשה על ידי מדידת הגובה של עמוד הדם הבולט בוריד הג'וגולרי מעל הזווית הסטרנלית, ולאחר הוספת 5 ס"מ.
ניתן למדוד לחץ זה גם על ידי לחץ על הבטן במשך כדקה (נקרא positive abdominojugular reflux).
על פני הריאות ניתן לשמוע חרחורים הנובעים ממעבר של נוזל לתוך הנאדיות.
אצל אנשים עם אי-ספיקת לב כרונית, לא תמיד ניתן לשמוע חרחורים כאמור, וזאת מאחר שיש עליה בניקוז הלימפטי של נוזל המצטבר בנאדיות.
לעיתים יש תפליטים פלאורליים הנובעים כתוצאה מעליה בלחץ של נימים באדר, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים לתוך חלל האדר.
מאחר שוורידי האדר מתנקזים הן למערכת הסיסטמית (מחזור הדם הכללי) והן למערכת הריאתית, תפליט פלאוראלי יתרחש לרוב באי-ספיקה של שני החדרים (הימני והשמאלי).
לרוב תפליטים פלאורליים קיימים בשני צידי הריאות, אולם אם יש תפליט פלאורלי חד-צדדי, הוא יתרחש במרבית המקרים באזור הריאה הימנית.
בדיקה גופנית רגילה של הלב יכולה להצביע על הגדלה של שריר הלב, לעיתים ניתן לשמוע קול לב שלישי (S3) בחוד הלב - אצל חולים הסובלים מעודף נפח ומציגים תמונה של טכיקרדיה ונשמת.
קול S4 ניתן לשמוע אצל חולים המציגים אי-ספיקת לב דיאסטולית.
אוושות של אי ספיקה טריקוספידלית ומיטרלית נשמעות אצל חולים עם אי ספיקה מתקדמת.
הגדלת כבד מהווה סימן חשוב אצל חולים עם אי-ספיקת לב.
לרוב יהיה הכבד המוגדל רגיש.
מיימת היא שלב מאוחר של המחלה ומתרחשת כתוצאה מעליה בלחץ של ורידים הפטיים וורידים המנקזים את הפריטונאום.
צהבת היא סימן מאוחר נוסף, ונוצרת כתוצאה מבעיה בתפקוד הכבד כתוצאה מגודש וממחסור בחמצן לכבד.
בצהבת כאמור כתוצאה מאי-ספיקת לב ניתן לראות עליה בבילירובין הן הישיר והן הלא ישיר.
בצקת בגפיים מהווה סימן עיקרי של אי-ספיקת לב.
עם זאת, סימן זה איננו ספציפי לאי-ספיקת לב, ואצל חולים המטופלים במשתן הבצקת לרוב נעלמת.
הבצקת היא לרוב סימטרית ומתרחשת בקרסוליים ובאזור הפרה-טביאלי.
אצל חולים המרותקים למיטה, הבצקת יכולה להתהוות גם באזור הסקרום ובשק האשכים.
בצקת לאורך זמן מביאה לשינויים בעור.
אצל חולים הסובלים מאי-ספיקת לב כרונית וחמורה, תיתכן עם הזמן ירידה במשקל עד כדי רזון קיצוני.
המנגנון איננו ברור עדיין, אולם ככל הנראה מדובר בעליה בציטוקינים, בעיה בספיגת המעיים כתוצאה מגודש של ורידי המעיים, עליה בקצב המטבולי של הגוף בזמן מנוחה וכן בחילות והקאות.
רזון קיצוני כאמור מנבא פרוגנוזה גרועה ומסמל שלב מתקדם ביותר של המחלה.
אי-ספיקת לב מאובחנת באחד משני מצבים: התפרצות אקוטית של אי-ספיקת לב שלא הייתה ידועה לפני כן (acute de novo CHF) או באמצעות בדיקות שגרתיות, כאשר החולה אינו מודע לקיום מחלה.
בדיקות דם וביומרקרים: כאשר חושדים באי-ספיקת לב, יש לקחת ספירת דם מלאה ובדיקת שתן לאמידת רמות אנזימי כבד ושתנן וקריאטינין.
יש לבחון היתכנות קיומה של סוכרת אצל חולים מסוימים, רמות ההורמון TSH ורמות שומנים בדם.
ביומרקרים להערכת אי-ספיקת לב הם פפטידים נטריורטיים מסוג בטא והמופרשים משריר הלב הגווע.
קיימים מספר ביומרקרים כאלו - BNP, ו-pro BNP, שרגישים יחסית לצורך הערכה של אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (וגם מקטע פליטה שמור אולם במידה נמוכה יותר).
עם זאת, כי רמות פפטידים אלו עולות עם הגיל וכתוצאה מבעיה בתפקודי הכליות, וכן מוגברים יותר אצל נשים.
רמות פפטידים אלו יכולות להתנרמל לאחר טיפול מתאים, ולכן מדידה סדרתית שלהם לאורך המחלה אינה מומלצת.
החשיבות של בדיקת רמות BNP ו- pro BNP קיימת במקרים שבהם קיימת אבחנה מבדלת לתסמינים הקליניים, דהיינו כאשר יכולה להיות סיבה אחרת המסבירה את קוצר הנשימה שאיננה לבבית (למשל מחלות ריאה).
קיימים ביומרקרים נוספים כגון טרופונין T וטרופונין I, רמות CRP, TNF, ורמות חומצה אורית אשר יכולים לעלות באי-ספיקת לב ומספקים גם הם מידע באשר לפרוגנוזה הצפויה.
צעירים שאצלם מתגלה - בעקבות אק"ג, או אקו שגרתי - קרדיומיופתיה, הם מסוג החולים שאצלם לעיתים קרובות המחלה לא גרמה לסימפטומים לפני התגלותה, אלא היא מזוהה לפי ממצאים אופייניים בבדיקות אלה ועם המשך הבירור.
לעומת זאת, סוג אחר בתכלית הם חולים שאצלם המחלה הולכת ומתפתחת לאורך זמן, עד להתפרצות חדה שמצריכה טיפול מיידי.
לעיתים החולים מודעים לסימפטומים ראשוניים (כמו קוצר נשימה) אך לא בהכרח מייחסים להם חשיבות.
חולים אלה הם מי שמוצאים עצמם במפתיע מגיעים לחדר מיון ואף לרפואה דחופה, עם קוצר נשימה קשה, יתר לחץ דם קיצוני, הפרעת קצב שיכולה להיות חמורה, ותסמינים נוספים.
בכל מקרה הבדיקה המכריעה היא אקו-לב שמדגימה באמצעות בדיקת אולטרה סאונד רפואית את מבנה הלב והמסתמים, ומאפשרת למדוד את חללי הלב ובעיקר את מקטע הפליטה (Ejection Fraction) - אחוז הדם שאותו פולט חדר שמאל בכל התכווצות שלו.
הנתון הנורמלי אינו 100% אלא סביב 60%, ומקובל להניח שנתון מתחת ל-50% מצביע על פגיעה בתפקוד חדר שמאל.
מטבע הדברים, ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר כך ברורה יותר הירידה בתפקוד; זאת אף שבעיות נלוות עשויות לערפל את התמונה: למשל, באי-ספיקת לב דיאסטולית ייתכן EF גבוה גם אם התפקוד הסיסטולי של הלב פגוע.
כמו כן, במצבים שבהם קיימת למשל אי-ספיקה משמעותית של המסתם המיטראלי (mitral regurgitation), הEF עלול להתקבל כגבוה מכפי שהוא באמת, היות שהדם ה"בורח" בחזרה לעלייה השמאלית יוצר תמונה של התרוקנות יעילה יותר של החדר.
מבחן מאמץ איננו מבחן שגרתי לחולים עם אי-ספיקת לב, אך הוא שימושי במצבים בהם עולה שאלת יעילות השתלת לב בחולי אי-ספיקת לב חמורה.
במבחן זה, "צריכת חמצן בשיא" (peak oxygen uptake) הנמוכה מ- מעלה חשש לסיכויי החלמה נמוכים, ובחולים אלה השתלה הראתה תוצאות עדיפות על פני שימוש בתרופות.
אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד
העיקרון הראשון בטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור הוא דיכוי הציר הנוירוהורמונלי הגורם לשינויים המבניים המזיקים לתפקוד הלב.
עיקרון זה מושג על ידי עיכוב תרופתי של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) והפחתת ההשפעה הסימפתטית על הלב.
קבוצת מעכבי ACE, המשתייכת למעכבי מערכת ה-RAAS, היא קבוצת התרופות הראשונה שהוכחה כמפחיתה תמותה ואשפוזים בגין אי-ספיקת לב.
חלופה למעכבי ACE, על פי רוב במקרים של תופעות לוואי לטיפול במעכבי ACE או בהיעדר שיפור, היא קבוצת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARB), אשר גם היא מעכבת את מערכת ה-RAAS והוכחה כלא נחותה לעומת מעכבי ACE בהפחתת תמותה או אשפוזים.
תרופות חדשות לאי-ספיקת לב משלבות בין מעכבי מערכת ה-RAAS למעכבי נפריליזין, אנזים המפרק פפטידים נטריורטיים.
תרופות אלה מעלות את רמת הפפטידים הנטריורטיים ותורמות בכך להפרשת נוזלים ונתרן ולהרחבת כלי דם.
התרופה סאקוביטריל/ולסרטן הודגמה כמשפרת הישרדות בהשוואה למעכבי ACE בלבד.
חוסמי בטא, אשר בעבר נחשבו כהתוויית נגד באי-ספיקת לב, מאחר שהם מפחיתים את עוצמת התכווצות שריר הלב (אינוטרופיות שלילית), ואכן בטווח הזמן המיידי עלולים להחמיר גודש ריאתי, הם דווקא אבן יסוד נוספת בטיפול באי-ספיקת לב.
אולם, רק שלוש תרופות מקבוצה זו נמצאו מפחיתות תמותה במחקרים קליניים: קרוודילול, ביסופרולול ומטופרולול.
אנטגוניסטים לאלדוסטרון משמשים לטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד בדרגות תפקוד NYHA II–IV.
הטיפול בתרופות אלה עלול לגרום להיפרקלמיה, בפרט באנשים עם אי-ספיקת כליות כרונית, ועל כן הטיפול בהן מוגבל לאנשים עם תפקוד כלייתי בינוני ומעלה ורמות אשלגן בדם נמוכות מ-5 מיליאקוויבלנט לליטר.
תרופות נוספות ניתנות בהתוויות מסוימות עבור קבוצות אוכלוסייה שונות .
סנכרון פעילות הלב (CRT), המתבצע באמצעות קוצב לב דו-חדרי, משפר את כושר התכווצות שריר הלב, ומשיב לאחור שינויים מבנים מזיקים בחדר השמאלי ומשפר את מקטע הפליטה.
הטיפול מיועד לאנשים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד, בדרגת NYHA II ויותר, שלהם עדות אלקטרוקרדיוגרפית למכלול QRS רחב ותבנית חסם צרור הולכה שמאלי.
אנשים עם מקטע פליטה ירוד נמצאים בסיכון להפרעות קצב חדריות מהירות מסכנות חיים.
עבור מניעה ראשונית, קרי ללא עדות קודמת להפרעות קצב או לעילפון, כביטוי להפרעות קצב, מומלצת השתלת דפיברילטור (ICD) באנשים עם אי-ספיקת לב בדרגות תפקוד NYHA I-III ומקטע פליטה נמוך מ-35% שלהם תוחלת חיים של שנה לפחות.
אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור
הטיפול הניתן לאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד לא נמצא כמשפר תמותה כאשר מקטע הפליטה שמור, ככל הנראה בשל המנגנון הפתופיזיולוגי השונה בשני הסוגים הללו.
לפיכך המטרות הטיפוליות כאשר מקטע הפליטה שמור הן שליטה במשק הנוזלים עם משתנים, איזון גורמי הסיכון עם שמירה על דופק ולחץ דם בגבולות הנורמה ושיפור הסבילות למאמצים.
בשנות ה-20 של המאה ה-20 הוחל לראשונה טיפול במשתנים.
טיפול זה החליף את הניקוז המכני לבצקות הרגליים שבוצע במאה ה-19 ותחילת המאה העשרים באמצעות נקזי סאות'י (Southey).
ראשוני המשתנים היו מבוססי כספית, אולם אלה נקשר ברעילות משמעותית.
בשנת 1958 פותחו משתנים מקבוצת התיאזידים, הפועלים על תעלות נתרן באבובית המפותלת המרוחקת שבנפרון.
הטיפול במשתנים באי-ספיקת לב מבוסס רובו ככולו על משתני לולאה, דוגמת פורוסמיד, בשל יעילותם הגבוהה בשיתון.
טיפול זה מיועד לאנשים עם עדות קיימת או קודמת לצבירת נוזלים, ומינונם משתנה בהתאם למשק הנוזלים וחומרת התסמינים.
הטיפול במשתני לולאה אינו מחליף את הטיפול לדיכוי הציר הנוירוהורמונלי באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, המיועד לעצור את התקדמות המחלה.
משתני הלולאה ותיאזידים עלולים לגרום להפרעות אלקטרוליטריות ובפרט היפוקלמיה.
יציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת לב
הפרדיגמה לטיפול ביציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת לב מתבססת על סיווג ההתייצגות הקלינית לשני צירים: קיום גודש במנוחה והפרעה בזילוח במנוחה.
בנוסף לתמיכה נשימתית נדרשת לאנשים החווים גודש ריאתי, לעיתים עד כדי הנשמה מלאכותית מכנית, טיפול באופיואידים כמו מורפין, עשוי להפחית את דרישת החמצן ואת תחושת החרדה הנלווית.
הטיפול בגודש כולל טיפול תוך-ורידי במשתנים, ובמקרים של לחץ דם מוגבר ועיקש גם תרופות מרחיבות כלי דם במתן תוך-ורידי.
גודש ריאתי הנמשך למרות טיפול משתן מרבי או תחת אי-ספיקת כליות חמורה עלול להצריך דיאליזה לפינוי עומס הנוזלים.
הפגיעה בזילוח לרקמות הגוף עשויה להשתפר תחת תמיכה תרופתית או מכנית להתכווצות שריר הלב.
במקביל לטיפול הניתן להקלה על הגודש או להפרעה בזילוח נעשים ניסיונות לאיתור הגורם ליציאה מאיזון ולטיפול בו, מאחר שיציאה מאיזון של אי-ספיקת לב נובעת פעמים רבות מגורם מחמיר מסוים.
אנשים בריאים יכולים להימנע ממחלות לב ובכך מאי-ספיקת לב על ידי מספר שינויים באורח החיים.
הקפדה על דיאטה מאוזנת ובריאה הכוללת פירות, ירקות, דגנים מלאים, בשר עוף רזה, דגי ים העשירים בחומצות שומן רב בלתי-רוויות כמו סלמון, טונה וסרדינים.
חשוב להמעיט בצריכת מלח ומזונות המכילים שומן רווי וכולסטרול.
הורדת משקל (כאשר קיים עודף משקל).
פעילות גופנית סדירה משך 30 דקות 4 עד 5 פעמים בשבוע.
אצל אנשים הנמצאים בסיכון גבוה לאי-ספיקת לב (קבוצה זו כוללת את אלו הסובלים מיתר לחץ דם, סוכרת ומחלת לב כללית) ניתן להימנע מאי-ספיקת לב על ידי שילוב של טיפול במחלות הרקע והפחתה בצריכת משקאות אלכוהוליים.
אנשים אצלם התפתח נזק לשריר הלב יכולים להימנע מהחמרת מצבם על ידי:
הקפדה על צריכת מלח מועטה או שימוש בתחליפים.
נטילת תרופות באופן סדיר על פי ההנחיות.
אי-ספיקת לב נושאת, למרות ההתפתחויות בטיפול הרפואי, פרוגנוזה שאינה טובה.
עד 40% מהחולים נפטרים בתוך שנה ממועד האבחון.
על מנת לקבוע את הפרוגנוזה, יש חשיבות גבוהה בבחינת המצב התפקודי (המתבצע על פי הקלסיפיקציה של NYHA).
בהקשר זה, NYHA 1 כאמור לעיל, משמעותו שהחולה מבצע פעילות גופנית ללא סימפטומים כגון עייפות, קוצר נשימה או כאבים אנגינוטיים, ואילו NYHA4 משמעותו מצב בו החולה לא-מסוגל לבצע כל פעילות גופנית ללא תחושת אי נוחות, והסימפטומים קיימים גם במנוחה.
הפרוגנוזה של חולים עם NYHA4 נושאת תמותה שנעה בין כ-30% לבין כ-70% לשנה, לעומת פרוגנוזה טובה בהרבה אצל חולים שרמת התפקוד הפונקציונלי שלהם גבוהה יותר.
במתמטיקה, אי-שוויון הממוצעים הוא אי-שוויון מפורסם הקושר בין הממוצע החשבוני והממוצע ההנדסי של סדרת מספרים סופית.
זהו אי-שוויון בסיסי באנליזה מתמטית, ויש לו שימושים חשובים והכללות רבות.
את אי-השוויון הוכיח אוגוסטן לואי קושי, וברבות השנים התגלו עשרות הוכחות אחרות.
לכל קבוצת מספרים ממשיים חיוביים מתקיים
הממוצע ההרמוני קטן או שווה לממוצע ההנדסי.
הממוצע ההנדסי קטן או שווה לממוצע החשבוני.
הממוצע החשבוני קטן או שווה לשורש ממוצע הריבועים.
בשלושת המקרים לא מתקיים שוויון, אלא אם כל המספרים שווים זה לזה.
הממוצע החשבוני שלהם הוא סכומם המחולק ב-:
הממוצע ההנדסי הוא השורש ה--י של מכפלתם:
הממוצע ההרמוני הוא המספר ההופכי לממוצע החשבוני של ההופכיים:
שלושת הביטויים מתאימים, בהקשרים שונים, לשמש כ"ממוצע", למשל בכך ששלושתם נמצאים תמיד בין הערך הקטן ביותר לגדול ביותר בסדרה .
במקרה טענה זו קובעת כי , ושוויון מתקיים אם ורק אם .
נשתמש בעובדה הפשוטה שהריבוע של מספר ממשי הוא תמיד אי-שלילי:
קל לראות כי ולכן משום ש- בהכרח .
קושי הוכיח את האי-שוויון בשיטה הנקראת לפעמים "אינדוקציה הפוכה":
ראשית, הוא הראה שאם האי-שוויון מתקיים לסדרות בנות מספרים, אזי הוא מתקיים לסדרות בנות מספרים – ולכן, באינדוקציה (רגילה) הוא מתקיים לסדרות בנות מספרים, לכל .
בנוסף לכך, הראה קושי שאם האי-שוויון מתקיים לסדרות בגודל מסוים אזי הוא מתקיים לסדרות קטנות יותר.
מכיוון שכל מספר קטן מחזקה של שתיים כלשהי, ההוכחה הושלמה.
הצעד הראשון: נניח כי האי-שוויון מתקיים לכל חיוביים.
כאשר האי-שוויון הראשון נובע מן ההנחה שהאי-שוויון מתקיים לקבוצות בגודל , והשני מן המקרה .
הצעד השני: נניח כי האי-שוויון מתקיים לקבוצות בגודל ; אם נתונים כאשר , נסמן ונקבל
את האי-שוויון אפשר להוכיח בדרך דומה.
ניתן להוכיח את האי-שוויון באמצעות אי-שוויון ינסן, הקובע כי
אם משתמשים בפונקציה exp, ומציבים , מתקבל
במקרה ניתן להוסיף לשרשרת אי השוויונות גם את הממוצע הלוגריתמי אשר ממוקם בין הממוצע ההנדסי לממוצע החשבוני.
אחת ההכללות החשובות לאי־שוויון מתקבלת מחזרה על כל רכיב מספר פעמים, למשל .
אם חיוביים ו- שלמים חיוביים וסכומם , אז האי-שוויון הופך להיות
באי-שוויון זה אפשר להחליף את המקדמים במספרים חיוביים כלשהם; למשל, כאלה שסכומם .
כאשר כל המקדמים שווים ל- מתקבל אי־שוויון הממוצעים.
בנוסף, ישנן הכללות לאי-שוויון ממוצעים עבור חזקות שונות: זו פונקציה עולה ביחס ל-, כאשר אי-שליליים.
אי-שוויון הממוצעים מתקבל כאשר הפונקציה גדולה יותר מכאשר .
אי-ספיקת כליות הוא מצב שבו הכליות אינן מייצרות שתן כנדרש.
יש שני סוגים של אי ספיקת כליות: אי-ספיקת כליות חריפה ואי-ספיקת כליות כרונית.
אי ספיקת כליות נובעת בעיקר מירידה ב, הקצב שבו דם מסונן בפקעיות הכליה.
בדרך כלל המחלה מזוהה על ידי ירידה בייצור שתן או עליה בריכוז חמרי בלאי (קריאטינין או אוריאה) בדם.
בהתאם ניתן לשים לב גם להמטוריה (איבוד דם בשתן) ולפרוטאינוריה (אובדן חלבון בשתן).
אי ספיקת כליות עלולה לגרום לעלייה בנפח הנוזלים בגוף, שינויים בריכוז האלקטרוליטים ואנמיה.
בעיות בכליות לטווח ארוך מגבירות את הסיכון לחלות במחלות לב וכלי דם.
מיליוני אנשים לוקים במחלות כליה מדי שנה.
בארצות הברית מתים 45,000 אנשים בשנה ממחלות כליות.
ההגדרה הפיזיולוגית לכשל כלייתי, כמצוין לעיל, היא ירידה בקצב הסינון הכלייתי (Glomerular Filtration Rate - GFR).
המדד הקליני למצב זה הוא עליה ברמת הקראטינין בדם.
מערכת השתן מווסתת את נפח הדם ולחצו, את ריכוז היונים בפלסמה, רמת החומציות ומסננת פסולת ורעלים מהגוף, על ידי יצירת שתן בכליות, ומרחיקה אותם כשהם מומסים בשתן.
היחידה האנטומית הבסיסית בכליה המפיקה שתן הוא הנפרון.
הנפרון הוא צינור מפותל שתחילתו בקופסית באומן (להלן) וסופו בהתכנסות לגביעי הכליה המתנקזים לשופכן , ולצינור מוביל השתן.
בראש הנפרון ממוקמת הפקעית (גלומרולוס) מבנה שבו פקעת של נימות דם מוקפות על ידי תאי הנפרון.
במבנה זה, קופסית באומן, נוצר תסנין השתן הראשוני.
קצב יצירת התסנין נמדד על ידי ה־GFR, המשמש כאחד מהמדדים הפיזיולוגים לתפקוד הכליה.
זרימת הדם דרך הכליות היא מן המשמעותיות בגוף, כאשר בכל דקה זורמים בכליות 1.25 ליטר של דם.
מערכת השתן מסלקת 3 סוגי פסולת עיקריים:
שתנן (אוריאה) - הפסולת האורגנית הנפוצה.
השתנן נוצר במעגל האוריאה בכבד כאמצעי לנטרל את ההשפעות הרעילות של אמוניה.
אדם פולט כ-21 גרם אוריאה ביום.
הצטברות של שתנן רעילה לרוב המערכות בגוף.
קריאטינין - נוצר מפירוק קריאטנין פוספט בעיקר בשריר, ומסולק על ידי הכליות.
אדם פולט כ-1.8 גרם קריאטנין ביום.
חומצת שתן - משתחררת מפירוק ומיחזור DNA.
אדם מייצר כ-480 מ"ג חומצת שתן ביום.
הצטברות של חומצה שתן במפרקים גורמת למחלת השיגדון.
(Glomerular Filtration Rate) מודד את קצב מעבר הנוזל המסתנן מן הדם לחלל הנפרון בכל דקה.
ממוצע ה־GFR הוא כ-125 מ"ל לדקה.
הכליה מסננת ביום כ־180 ליטר של נוזל, ו־99% נספגים מחדש במעבר דרך הנפרונים.
זן דרכה של הכליה לשמר מים, ובמקביל לחסום מעבר של רעלנים חזרה למערכת הדם.
ה־GFR ניתן לוויסות על ידי מערכת העצבים ומספר הורמונים המופרשים ממספר מקומות בגוף.
בדיקה שמטרתה לבדוק את תפקודי הכליה.
ככל שה-GFR נמוך יותר, הכליות מתפקדות פחות טוב.
GFR מתחת ל-15 מ"ל/ד"ל מוגדר ככשל כלייתי.
יש שני סוגים של אי ספיקת כליות: כשל כלייתי חמור או כשל כלייתי כרוני .כאמור, אי ספיקת כליות נקבעת בעיקר מירידה ב־GFR.
סוג האי ספיקה נקבע על פי מגמת הקריאטינין בנוזל הדם.
יש גורמים אחרים העשויים לעזור בהבחנה בין שני הסוגים.
מתפתחת לאט והיא יכולה להיות תוצאה לטווח הארוך של מחלה אקוטית בלתי הפיכה או חלק מהתקדמות המחלה.
למחלות כליה יש תוצאות שונות: נפריטיס IgA, גלומרולונפריטיס, פיאלונפריטיס כרונית, מצבים של אצירת שתן.אי-ספיקת כליות סופית (End-stage renal failure, ESRF) היא מצב בלתי הפיך, ומחייבת טיפול בדיאליזה או השתלת כליה.
מתפתחת מהר, הכליות מאבדות בזמן קצר את יכולתן לסנן את הדם ולהפיק שתן.
בדרך כלל מאופיין באוליגוריה (ירידה בייצור שתן, לכמות של פחות מ-400 מ"ל ליום במבוגרים, פחות מ-0.5 מ"ל לקילוגרם בילדים, או פחות מ-1 מ"ל לקילוגרם בתינוקות), וחוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים.
נזק כלייתי חריף יכול לנבוע ממגוון סיבות.
יש לזהות את הסיבה הבסיסית ולטפל בה כדי לעצור את ההתקדמות.
גם במצבים כאלה נדרש לעיתים טיפול תומך בדיאליזה כדי לגשר על פער הזמן הנדרש לטיפול בגורמי יסוד אלה, עד לריפוי המחלה.
אי-ספיקת כליות חריפה עלולה להופיע כחלק ממהלך של אי-ספיקת כליות כרונית, מצב הקרוי אי-ספיקת כליות חריפה על כרונית.
החלק האקוטי של אי-ספיקת כליות חריפה על כרונית עשוי להיות הפיך, ומטרת הטיפול, כמו עם AKI, היא להחזיר את המטופל לנקודת התחלה בתפקוד הכלייתי, והוא נמדד בדרך כלל על ידי רמת הקריאטינין בדם.
כמו אי-ספיקת כליות חריפה, אי-ספיקת כליות חריפה על כרונית יכולה להיות קשה לאבחנה לעומת מחלת כליות כרונית, אם החולה לא נמצא במעקב רפואי ואין לו בדיקות דם קודמות שזמינה להשוואה.
אי ספיקת כליות נובעת לפעמים בגלל יתר לחץ דם, המגביר את פעילות הכליות וגורם לקריסתן, ובכך מעלה עוד יותר את לחץ הדם.
אוסף הסימנים המופיע ככל שנפגע תפקוד הכליות נקרא אורמיה.
הסיבות לכשל כלייתי מתחלקות ל-3 משפחות:
Prerenal - פרפוזיה (זילוח דם) לקויה לכליות כמו התייבשות, הלם, תסחיף ריאתי.
Renal - נזק בכליה עצמה כמו נקרוזה טובולרית, מחלות גלומרולריות.
Postrenal - מצבים החוסמים את מערכת ייצור או הובלת השתן כמו חסימות, גידולים או אבנים.
בין הסיבות להתפתחות אי ספיקת כליות:
פגיעה דלקתית חריפה וכרונית בכליה.
הרגלי אכילה לא רצויים, הכוללים מזון לא מאוזן מבחינת כמות ואיכות.
מחלות אחרות שגורמות להתפתחות אי ספיקת כליות, כגון סוכרת או יתר לחץ דם.
נטילת תרופות מסוימות ללא ייעוץ רפואי.
מוגדרים חמישה שלבים של אי ספיקת כליות כרונית, כאשר שלושת השלבים הראשונים הם בדרך כלל אסימפטומטיים.
רוב המטופלים מזוהים רק עם הופעת סימפטומים בשלבים המתקדמים, בדרך כלל בשלב הרביעי (אי ספיקה כרוני).
השלב הראשון: פגיעה קלה בתפקוד הכליות, עם תסמינים מעטים.
השלבים השני והשלישי: צורך מוגבר בטיפול כדי להקל על הכליות.
בשלבים הרביעי והחמישי: החולה זקוק לטיפול בדרך כלל.
בשלב החמישי של המחלה, מצב הכליות יהיה קשה ויצריך דיאליזה או השתלת כליה.
אי ספיקת כליות תאובחן באמצעות כמה בדיקות קליניות ובדיקות מעבדה, כגון רמה גבוהה של אוריאה וקריאטינין בדם.
הרופא צריך לאבחן את אי ספיקת הכליות ומידת חומרתה (על ידי לקיחת דגימה מכליית המטופל), כדי להחליט אם החולה נמצא בשלב מתקדם, ואם התהליך מצריך דיאליזה או השתלת כליה או טיפול אחר.
המטופל עלול לא לחוש בתסמינים במשך זמן רב, אבל התסמינים החשובים ביותר הקשורים למחלה הם:
הקאות ו/או שלשולים, שעלולים להביא להתייבשות.
גירוד ומתן שתן בתדירות גבוהה (בעיקר בלילה).
כתוצאה ממחסור בוויטמין D החולה עלול להיפגע בחולשת עצם.
אי-ציות אזרחי הוא שמה של מסה מפורסמת מאת הנרי דייוויד תורו.
המסה פורסמה לראשונה בשנת 1849 בכתב העת "Aesthetic Papers" תחת השם "התנגדות לממשלה אזרחית".
השם "אי־ציות אזרחי" ניתן לה רק כשנדפסה שוב באוסף "יאנקי בקנדה", שראה אור ב־1866, לאחר מותו של תורו.
המסה משקפת את דעתו של תורו כי אסור לאזרחים לתת לממשלה לשלוט במצפונם ומוטלת עליהם האחריות להתנגד לכל גילוי של חוסר צדק במדינה.
מקובל כי תורו כתב את המסה בעקבות התנגדותו למלחמת מקסיקו וסלידתו העזה ממוסד העבדות בארצות הברית.
במסה קורא תורו לפרוץ את גבולות ההתנגדות המקובלים בדמוקרטיה, זאת מבלי לגלוש לאלימות.
ניסיונו של תורו להרחיב את ממדי ההתנגדות למשטר הפך לימים לתקדים המכונן של מרי אזרחי וסרבנות, על פיו פעלו חוגי אופוזיציה והתנגדות רדיקליים, ביניהם מרטין לותר קינג, מתנגדי מלחמת וייטנאם ובימינו מתנגדי הגלובליזציה.
בתורת ההסתברות, אי-שוויון דבורצקי-קיפר-וולפוביץ הוא אי-שוויון החוסם את המרחק בין התפלגות דגימה לבין ההתפלגות התאורטית שממנה נלקחת הדגימה.
אי-השוויון קרוי על-שם המתמטיקאים אריה דבורצקי, ג'ק קיפר וג'ייקוב וולפוביץ שגילו אותו ב-1956. בגרסה המקורית הופיע באגף ימין של אי-השוויון גורם קבוע C, שערכו לא הוגדר.
את ערכו המדויק של הקבוע, והראה שלא ניתן לשפר את התוצאה מעבר אליו.
עבור מספר טבעי , יהיו משתנים מקריים ממשיים, בלתי תלויים ושווי התפלגות, עם פונקציית התפלגות .
נסמן ב- את פונקציית ההתפלגות המצטברת האמפירית המתקבלת מן המדגם: .
אי-שוויון דבורצקי-קיפר-וולפוביץ חוסם את הסיכוי שהפונקציה המקרית תהיה רחוקה מ- ביותר מקבוע במקום כלשהו על הישר הממשי.
תוצאה זו מחזקת את משפט גליבנקו-קנטלי, בכך שהיא קובעת את קצב ההתכנסות של המרחק כאשר n גדל לאינסוף.
אי-השוויון מספק גם אומדן להסתברות הזנב של הסטטיסטי של קולמוגורוב-סמירנוב.
לדוגמה, אם דוגמים ערכים מהתפלגות לא ידועה , ומגדירים כמקודם, אז הסיכוי לכך שתהיה נקודה ממשית שבה קטן מ-.
השגיאה יורדת בקצב אקספוננציאלי בגודל המדגם.
אי־ספיקת כבד חריפה (acute liver failure - ALF) היא מצב בו הכבד חדל לחלוטין ממילוי תפקודיו החיוניים לגוף כגון חילוף החומרים, יצירת חלבון, תאי דם אדומים וניטרול רעלים, לאחר שחלק גדול ממנו נהרס.
הרס רקמת הכבד והחלפתה ברקמת צלקת מכונה צמקת הכבד (צירוזיס).
כאשר הרס הכבד מתרחש במהירות רבה, מתפתחת אי־ספיקת כבד דוהרת, העלולה לגרום למוות תוך מספר ימים.
אי־ספיקת כבד באה כתוצאה ממחלות כמו צהבת, שחמת או דלקת הכבד, בשל הרעלת פרצטמול או שתייה יתרה וממושכת של אלכוהול.
אי־ספיקת כבד חריפה מוגדרת כ - "ההתפתחות המהירה של חוסר תפקוד תאי הכבד, במיוחד קרישה coagulopathy ושינויים במצב הנפשי של החולה (אנצפלופתיה - בלבול) ללא מחלת כבד ידועה מראש".:1557
האבחון של מחלת אי־ספיקת כבד חריפה מבוסס על בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה, ההיסטוריה של המטופל, וההיסטוריה הרפואית לבסס שינויים במצב הנפשי, קרישה, מהירות ההופעה, והיעדרות מחלת כבד קודמת ידועה.:1557
ההגדרה המדויקת של "מהיר" היא מפוקפקת במקצת, וקיימות תת-חטיבות שונות המבוססות על הזמן מהופעת הסימפטומים של הכבד הראשונים עד הופעת האנצפלופתיה.
אחת התוכניות מגדירה "אי־ספיקת כבד חריפה" כההתפתחות של אנצפלופתיה תוך 26 שבועות מהופעת תסמינים כלשהם בכבד.
וזה מחולק ל - "fulminant hypatic failure" שמחייב את תחילת האנצפלופתיה תוך 8 שבועות, ו - ""subfulminant שמתאר את תחילת אנצפלופתיה לאחר 8 שבועות אך לפני 26 שבועות.
תוכנית אחרת מגדירה "hyperacute" כהתחלה תוך 7 ימים, "acute" בין 7 עד 28 ימים, ו - "subacute" בין 28 ימים עד 24 שבועות.:1557
ב-ALF, בצקת מוחית מובילה לאנצפלופתיה כבדית, תרדמת, בקיעת המוח, ובסופו של דבר למוות.
איתור של אנצפלופתיה הוא מרכזי לאבחנה של אי־ספיקת כבד חריפה.
זה עשוי להשתנות מגירעון עדין בתפקוד המוח העליון (למשל מצב רוח, ריכוז בדרגה I) עד לתרדמת עמוקה (דרגה IV).
מטופלים המציגים אי־ספיקת כבד חריפה והיפרחריפה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח בצקת מוחית ואנצפלופתיה דרגה IV.
הפתוגנזה נשארת לא ברורה, אך היא יכולה להיות תוצאה של כמה תופעות.
יש הצטברות של חומרים רעילים (כמו אמוניה, מרקפטן, בנזודיאזפינים אנדוגני וסרטונין\טריפטופן במוח.
זה משפיע על רמת הנוירוטרנסמטר והפעלת הנוירורצפטור.
הארגון העצמי של זרימת הדם במוח נפגע והוא קשור עם גליקוליזה אנאירובית.
תאים עצביים אסטרוציטים הם רגישים לשינויים הללו ומתנפחים, וכתוצאה מכך הלחץ התוך-גולגולתי מוגבר.
מתווכים דלקתיים גם משחקים תפקיד חשוב.
למרבה הצער, סימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר כגון פפילאדמה ואובדן הרפלקסים האישונים אינם אמינים ומתרחשים בשלב מאוחר בתהליך המחלה.
הדמית CT של המוח היא גם לא מסייעת באיתור מוקדם של בצקת מוחית, אך לפעמים הוא מבוצע כדי לשלול דימום תוך מוחי.
ניטור לחץ תוך-גולגולתי פולשני דרך סוב-דוראלית (subdural) לפעמים מומלץ, לעומת זאת, חייבים לשקול את הסיכון לסיבוכים מול התועלת האפשרית (1% דימום קטלני).
המטרה היא לשמור על לחץ תוך-גולגולתי מתחת ל-25 מ"מ כספית, ולחץ זלוף מוחין מעל 50 מ"מ כספית.
קרישת הדם היא תכונה נוספת לאי־ספיקת כבד חריפה.
הכבד משחק את התפקיד הראשי בסינתזה של כמעט כל גורמי הקרישה וכמה ממעכביה.
נמק תאי הכבד מוביל לסינתזה לקויה של גורמי ומעכבי קרישה רבים.
האחרון גורם להארכה בזמן הפרותרומפין (prothrombin time) אשר נעשה בו שימוש נרחב לפיקוח על חומרת פגיעה בכבד.
יש חוסר תפקוד משמעותי של טסיות דם (טסיות דם עם מומים כמותיים ואיכותיים).
טרומבוציטופניה המתקדמת עם אובדן של טסיות דם גדולים יותר ופעילים יותר היא כמעט אוניברסלית.
טרומבוציטופניה עם או בלי DIC (קרישת תוך כליות מפושטת) מעלה את הסיכון לדימום תוך מוחי.
אי־ספיקת כליות היא נפוצה, ונמצאת ביותר מ-50% מחולי אי־ספיקת כבד חריפה, הסיבות לכך הן או בגלל התקיפה הראשית כגון אקמול שגורם לנמק צינורי חריף, או בשל מחזור היפרדינמי המוביל לתסמונת האפאטוראנאל או לאי־ספיקת כליות.
בגלל ייצור לקוי של אוריאה, האוריאה אינה מייצגת את מידת הפגיעה הכלייתית.
כמעט 60% מכל חולי אי־ספיקת כבד חריפה יש להם את הקריטריונים לתסמונת דלקתית מערכתית ללא קשר לקיומו או היעדרו של הזיהום.
לפעמים זה תורם לכשל בהרבה איברים.
מנגנון הגנה לקוי מגביר באופן משמעותי את הסיכון לאלח הדם.
חיידקי אלח הדם בעיקר "gram positive organisms" ואלח דם פטרייתי "fungal sepsis" נצפו ביותר מ-80% ו-30% מהחולים, בהתאמה.
היפונתרמיה היא כמעט ממצא אוניברסלי בשל החזקת מים ושינוי במעבר תוך תאי של נתרן מעיכוב Na/K ATP.
הפשרה של Haemodynamic (הכוחות הקשורים למחזור הדם) ונשימה אירובית
זרימה היפרדינמית, עם הגדלת קוטר כלי הדם, מובילה לירידה בלחץ הדם.
יש עלייה מפצה בתפוקת הלב.
אי־ספיקת כליות המתועדת ב-60% ממקרי אי־ספיקת כבד חריפה, יכולה לתרום לפשרת ההיפודינמיקה.
למרות שאספקת החמצן לרקמות נאותה יש ירידה בספיגת החמצן וכתוצאה מכך חוסר חמצן ברקמות.
סיבוכים בריאות מתרחשים ביותר מ-50% מהחולים.
פגיעה חמורה בריאות והיפוקסמיה גורמת לעלייה בשיעור התמותה.
רוב המקרים של פגיעה חמורה בריאות הם בגלל תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, עם או בלי אלח דם.
דימום ריאתי, תפליט פלאורלי, צמיקת ריאה הם גם גורמים לקשיי נשימה.
לקראת סוף ההריון תפקוד הכבד יורד באופן משמעותי, וזה בקלות יכול להיות במעקב על ידי בדיקות דם.
ביטויים קליניים מוקדמים של אי־ספיקת כבד חריפה בהריון כוללים: חולשה, ירידה בתיאבון, צבע השתן כהה, צהבת, בחילות, הקאות, התנפחות בטן.
בקרב חולים שמקרי המוות שלהם יוחסו לאי־ספיקת כבד בהריון מאוחר, רובם חוו לידה טבעית "vaginal deliveries".
כל הגורמים הפוגעים בכבד עלולים, אם פגיעתם תהיה קשה דיה, להביא לאי־ספיקה שלו.
הגורמים השכיחים ביותר הם צריכת אלכוהול מוגברת ונגיפי דלקת הכבד B ו-C.
תרופות מסוימות, בפרט פראצטמול (אקמול), הן הגורם השכיח לאי־ספיקה דוהרת.
זיהומים: נגיפי דלקת הכבד A, B, C, D, E
טוקסינים (רעלנים): אלכוהול; תרופות מסוימות: מינון יתר של פאראצטמול (אקמול); כימיקלים מסוימים: פחמן - 4-כלורידי
דלקת כבד אוטואימונית בה הגוף רואה בכבד "גורם זר" ומפעיל את מערכת החיסון כנגדו.
חסימת דרכי המרה: צמקת מרתית ראשונית; דלקת מטרשת של דרכי המרה
חסימת ורידי הכבד (מחלת באד-כיארי)
דלקת כבד שומנית לא אלכוהולית
הפרעה מטבולית הנגרמת מבעיה בעיבוד הכימי המתרחש בכבד באופן טבעי, ושמונעת את תפקודו התקין של הכבד, אחדות מבין הפרעות אלה עלולות להשפיע באופן מיידי, כגון גלקטוזמיה (galactosemia), בעוד הפרעות אחרות עלולות לבוא לידי ביטוי לאחר שנים רבות, כגון מחלת וילסון (Wilson's disease).
מחלות מלידה: מחלת וילסון; מחלת המוכרומטוזיס.
האבחנה מתבססת על מישלב של תסמינים באנמנזה, סימנים בבדיקה הגופנית ותוצאות בבדיקות הדם והדימות.
בבדיקה הגופנית יחפש הרופא וימצא לפחות חלק מהסימנים כמו דלדול, מיימת, רעד אופייני, צהבת וסימני גרד.
ייתכנו גם אדמומיות בכפות הידיים, נימי דם בצורת עכביש בעור, דלדול שיער, ובגברים שדיים גדולים ודלדול אשכים.
בבדיקות דם יתגלו רמות נמוכות של חלבונים שהכבד בלעדי בייצורם, כמו גורמי הקרישה ואלבומין, ורמה גבוהה של בילירובין שהפרשתו נפגעה.
רמה גבוהה של אמינוטרנספרזה תעיד על דלקת והרס תאי כבד.
קיימות בדיקות דם לגילוי הגורם למחלה - בדיקות לזיהוי נגיפי דלקת הכבד, בדיקת רמת פראצטמול בדם וכדומה.
בדיקות דימות, בפרט טומוגרפיה מחשבית ועל-שמע, תדגמנה כבד בגודל ובמרקם מופרעים.
לעיתים, על מנת לקבוע אבחנה ברורה, יש צורך גם בבדיקה מיקרוסקופית של דגימה מרקמת הכבד, המתקבלת בדיקור כבד (ביופסיה).
הטיפול תלוי באשפוז בבית חולים.
לפעמים, נדרש אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.
הטיפול תלוי בגורם ובשלב של המחלה.
מטרות הטיפול הן לסלק את הגורם הפוגע בכבד, למנוע את הסיבוכים ולטפל בהם משהופיעו.
דוגמאות חשובות לסילוק הגורם כוללות הפסקת שתיית אלכוהול, תרופות כנגד נגיפי דלקת הכבד (אינטרפרון, למיבודין) וטיפול לדיכוי מערכת החיסון.
בשלב מתקדם של המחלה נודעת חשיבות רבה גם לדיאטה.
כמות החלבון צריכה להיות מותאמת בדיוק רב, שכן כמות רבה מדי תגרום לנזק במוח, ואילו כמות קטנה תביא לדלדול שרירים וחולשה.
כמו כן צריכת הנתרן צריכה להיות קטנה ("דל מלח"), כחלק מהטיפול בצבירת הנוזלים.
חשוב גם להיזהר בנטילת תרופות, כולל תכשירי הרפואה המשלימה, בגלל האפשרות שאלו יגרמו לדלקת כבד אשר תוסיף לנזק הקיים ואולי אף תכריע את החולה.
בשלבים סופיים של אי־ספיקת כבד הטיפול היחיד שיכול למנוע מוות הוא השתלת כבד.
בשנים האחרונות מפתחים במרץ מערכות לתמיכה בכבד.
מערכות אלו, אמורות לסלק חומרים רעילים שהצטברו בגוף וחלק מהן אף אמורות לבצע תהליכים ביוסינתטיים, זאת על ידי תאי כבד ממקור חזיר או ממקור אדם הכלולים במערכת.
עדיין אין מערכת היכולה להחליף את כל תפקודי הכבד (במקביל למערכת דיאליזה המחליפה את הכליות), אך יומה של מערכת כזאת קרב והולך.
המערכת תאפשר להחזיק את החולה בחיים עד אשר הכבד שלו יתאושש או עד שימצא לו כבד להשתלה.
בעבר אחוז התמותה היה גבוה מאוד - למעלה מ-80%.
בשנים האחרונות, השתלות כבד ותמיכה בטיפול הנמרץ שיפרו את ההישרדות באופן משמעותי.
אחוז ההישרדות עם השתלה הוא יותר מ-65%.
ההחלטה מי חייב השתלת כבד דחופה נעשית על ידי מספר מערכות פרוגנוסטיים.
אי־ספיקת כבד חריפה אצל ילדים
הסיבות למחלה הם כמעט דומים אך באחוז גדול מהילדים הלוקים באי־ספיקת כבד חריפה לא יודעים את הסיבות לכך, גם אחרי בירור יסודי.
משערים שחלק גדול ממקרים אלו נובעים ממחלה נגיפית לא מזוהה אך חולפת מעצמה ברוב המקרים.
התסמינים של אי־ספיקת כבד חריפה עשויים להיות קלים מאוד ובלתי ספציפיים בתחילה, ואף ייתכן היעדר תסמינים כלל.
עם זאת, הילדים עלולים להתקדם במהרה לצהבת או לבלבול (encephalopathy) בנוסף, ייתכנו בצקות בגפיים בגלל חלבון נמוך בדם, או דימום.
האבחנה של אי־ספיקת כבד חריפה מתבצעת באמצעות סדרת בדיקות, ומומלץ כי הטיפול במרכז מומחיות לכבד בילדים חשוב לצורך אבחון מדויק ומהיר.
הטיפול באי־ספיקת כבד חריפה מורכב ממספר שלבים.
הטיפול ההתחלתי כולל טיפול תומך וממוקד שמטרתו לסייע לגוף להתמודד עם איבוד תפקודי הכבד.
לדוגמה, מתן תחליף לסוכרים, לחלבוני הקרישה וטיפול באנצפלופתיה.
במקביל, יש לבצע בירור נוסף על מנת לאפיין את הסיבה לאי־ספיקת הכבד.
הדבר חיוני כדי לכוון את הטיפול לבעיה הספציפית.
בירור זה עשוי לכלול בדיקת דימות (כגון אולטרסאונד) וביופסיית כבד.
התוצאה של אי־ספיקת כבד חריפה לטווח ארוך תלויה בסיבה להפרעה.
באופן כללי, יכולתו של הכבד להשתקם ולהחלים טובה, והילדים עשויים להחלים לחלוטין.
במצבים נדירים בהם נראה כי הכבד לא מתאושש תישקל הפניה למרכז השתלות לצורך הערכה לקראת אפשרות של השתלת כבד.
חשוב להדגיש כי מדובר במקרים נדירים מאוד.
גם עבור ילדים הזקוקים להשתלה, התוצאות מבטיחות, עם שיעור הצלחה גבוה והישרדות לטווח ארוך.
אי-ספיקת כליות חריפה או בשמה החדש יותר- פגיעה כלייתית חריפה (Acute Kidney Injury, AKI) היא מצב של אובדן מהיר של תפקוד הכליה.
הסיבות לכך יכולות להיות רבות, כגון מחסור באספקת דם לכליה, הגורמת לנזק איסכמי לכליה, חשיפה לרעלנים שונים ופגיעות נוספות.
דיאגנוזה של אי-ספיקת כליות חריפה נעשית על בסיס התמונה הקלינית של החולה: דהיינו, האם ובכמה ירדה תפוקת השתן, עלייה בשתנן (אוּרֵאָה) בדם ועלייה בקריאטינין.
ההגדרה המדויקת היא עליה בקראטינין של לפחות 0.3 מ"ג לדציליטר או עליה במעל 50% מרמת הבסיס בתוך 24–48 שעות, או ירידה בתפוקת השתן ל-0.5 מ"ל לק"ג לשעה, לתקופה מעל 6 שעות.
בהתחשב בחומרה של האי-ספיקה כאמור, מתרחשים סיבוכים נוספים הנגרמים על ידי מצב זה, בהן בין היתר: היווצרות חמצת מטבולית, יתר אשלגן בדם, שינוי במאזן הנוזלים בגוף והשפעה על איברים נוספים.
באופן כללי, סובלים ממצב זה כ-5% מהחולים המאושפזים, וכ-30% מהחולים המאושפזים בטיפול נמרץ.
קיימת חלוקה קלאסית של אי-ספיקת כליות חריפה:
אי-ספיקת כליות המודינמית (פרה-רנאלית, pre-renal) – מצב שבו הכליה תקינה אך אינה מקבלת מספיק זרימת דם.
אי-ספיקת כליות פרנכימטית (כלייתית) – מצב בו האי-ספיקה נוצר כתוצאה ממחלת כליה, לרוב כתוצאה מפגיעה באבוביות הכליה.
אי-ספיקת כליות חסימתית (פוסט-רנאלית, post renal) – מצב שבו נפגעת הכליה כתוצאה מחסימה בצינור השתן, הגורם למעבר של שתן בחזרה לכליה.
אי ספיקת כליות פרה-רנלית נקראת גם Prerenal azothemia- כלומר, מהמילה- azo שמשמעותה חנקן, ו- emia- בדם, עליה של חנקן בדם שהיא פרה-רנאלית.
זוהי הצורה הנפוצה ביותר של אי ספיקת כליות חריפה.
אי-ספיקת כליות פרה רנאלית יכולה להיגרם ממצבים שונים, בהם ירידה בנפח הדם כתוצאה מאובדן דם או התייבשות, מצבים כגון תסמונת כבד-כלייתית (hepatorenal syndrome), בהם זורם פחות דם לכליה כתוצאה מעודף דם הזורם למערכת העיכול (כתוצאה מכשל של הכבד), היצרות העורק הכלייתי (כתוצאה מטרשת עורקים או כתוצאה מדיספלסיה פיברומוסקולרית) ועוד.
אי-ספיקת לב עשויה גם היא לגרום לאי-ספיקת כליות פרה-רנאלית; למעשה, כיום נזקקים יותר ויותר מטופלים לדיאליזה עקב אי-ספיקת לב.
סיבות נוספות הן נטילת תרופות המפחיתות את זרימת הדם לכליה, תרופות קלאסיות בהקשר זה הן נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, ומעכבי ACE.
האבחנה של אי-ספיקת כליות פרה-רנאלית מתבססת בין היתר על ירידה בקצב הסינון בפקעית GFR, כאשר מצד שני הכליה מפעילה מנגנוני פיצוי אחרים – קיימת ספיגה מוגברת של מים ונתרן (השתן מועט ומרוכז יחסית, עם נתרן נמוך בשתן), עלייה בספיגת השתנן וחומצת השתן.
אי ספיקת כליות חריפה אינה גורמת נזק לפרנכימת הכליה, אולם מצב שאיננו מטופל עלול להביא לנקרוזיס חריף של הטובולים (האבוביות המובילות את השתן)- תופעה הידועה כ- Acute tubular necrosis.
במידה והטיפול נעשה בהקדם, אי ספיקה זו היא הפיכה.
הטיפול באי ספיקה פרה-רנאלית נעשה על ידי החזרת נוזלים כדי לשמר את זרימת הדם לכליה.
במידה ויש אובדן דם שגרם לכך, יש לתת מנות דם וכן קריסטלואידים ותמיסות המיועדות למצבי דימום חריף.
במידה והסיבה היא תפקוד ירוד של הלב, למשל כתוצאה מאי ספיקת לב, יש לתת חומרים אינוטרופיים, תרופות המורידות את העומס על שריר הלב, תרופות אנטי-אריתמיות ואמצעים נוספים במטרה לשפר את תפוקת הלב וכתוצאה מכך- את שיפור הזרימה לכליות.
אי-ספיקת כליות פרנכימטית היא אי-ספיקה בכליה עצמה, והסיבות הנפוצות ביותר הן זיהום (ספסיס), איסכמיה, ונפרוטוקסינים (הן אנדוגניים והן אקסוגניים).
ניתן לחלק את הפגיעה התוך כלייתית בהתאם למיקום הפגיעה:
פגיעה באבוביות הכליה, היא הסיבה העיקרית לאי ספיקת כליות פרנכימטית, והאבחנה מתבצעת בין היתר על ידי גלילים גרגיריים שנמצאים בשתן, כתוצאה משברי תאים של האבוביות.
ניתן לחלקה לשני סוגים עיקריים:
פגיעה המודינמית (איסכמית) – כתוצאה מאי-ספיקה פרה-רנאלית שלא טופלה, אין אספקה טובה של חמצן לאבוביות הכליה, בעיקר האבובית המקורבת ולולאת הנלה, אשר צורכות חמצן רב כתוצאה מספיגת נתרן מרובה באזורים אלו.
פגיעה נפרוטוקסית (פגיעה של תרופות כגון ציקלוספורין, אמפוטריצין B, נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים, אמינוגליקוזידים, ציספלטין ועוד.
פגיעה נפרוטוקסית יכולה להיגרם גם מחומרי ניגוד הניתנים בדימות של הכליות, או גם כתוצאה מרבדומיוליזיס- תופעה של נזק לרקמת השריר המביא לאי ספיקת כליות).
פגיעה בכלי דם קטנים תוך כלייתיים יכולה להיווצר למשל מדלקת של הגלומרולוס (גלומרולונפריטיס), כתוצאה מווסקוליטיס, קרישה תוך כלית מפושטת, יתר לחץ דם חריף או מליגננטי, תרופות כגון ציקלוספורין, ספסיס והפרעות כגון תסמונת המוליטית אורמית ותרומבוס (פקיק).
האבחנה מתבצעת בין היתר על ידי ספירת אאוזינופילים גבוהה, לויקוציטים בשתן, ובאולטראסאונד ניתן לראות כליה גדולה מלאה בתאים המסנינים אותה.
אי-ספיקת כליות פוסט-רנאלית יכולה לנבוע מחסימה דו-צדדית או חסימה במערכת השתן התחתונה (שלפוחית השתן או השופכה).
הסימן האבחנתי הוא הידרונפרוזיס – אגן הכליה מתמלא בנוזלים.
אי-ספיקה כאמור יכולה לנבוע למשל מערמונית מוגדלת, אבנים בכליות או חסימת צינור השתן.
על מנת לאבחן את הסיבה לאי ספיקת הכליות, יש לקחת בדיקות דם ובדיקות שתן כאשר במרבית המקרים, על סמך הבדיקות, ניתן יהיה להעריך ממה נבעה הפגיעה הכלייתית.
דוגמאות למספר סוגים של פגיעה כלייתית ניתנות להלן:
אי ספיקה פרה-רנאלית תתבטא ביחס BUN/creatinin מעל 20, כלומר יש ערך BUN בדם שהוא גבוה משמעותית לעומת ערך הקראטינין.
בנוסף, הפרשת הנתרן היחסית בשתן נמוכה מ-1%, ויש נוכחות של גלילים היאליניים.
על פי רוב, האוסמולליות של השתן היא מעל 500- כלומר יש יכולת ריכוז שתן של הכליה.
במידה והחשד הוא לאי ספיקה פרה-רנאלית, תגובה טובה לנוזלים תעיד על נכונות האבחנה.
באי ספיקה המקושרת עם ספסיס, ניתן לראות לרוב בתחילת המחלה הפרשת נתרן הנמוכה מ-1% אולם לאחר מכן יש עליה בהפרשת הנתרן בשתן, לאור הצטברות פגיעה כלייתית.
כמו כן ניתן לראות בשתן גלילים גרנולריים ואפיתליאליים.
תרבית השתן במקרה של ספסיס תהיה חיובית.
אי ספיקה איסכמית, כתוצאה מחוסר הגעת דם וחמצן לכליה, לרוב תתבטא בהימצאות גלילים גרנולריים בשתן.
כמו כן במקרים אלו לרוב יחס ההפרשה של נתרן לשתן עולה על 1%.
אי ספיקה כתוצאה מחומר ניגוד- לרוב התמונה הקלאסית תהיה עליה בקראטינין בתוך 1–2 ימים, שיא בקראטינין ביום ה-3–5, והתאוששות ביום ה-7.
אי ספיקה על רקע אלרגי יכולה להביא לאאוזינופילים בשתן, ללא חיידקים.
אי ספיקה על רקע TTP או HUS- למשל, על רקע של זיהום לאחרונה במערכת העיכול או שימוש בציקלוספורין- יכול להביא לתמונה בדם של שברי תאים- שיסטוציטים, עליה ב- LDH, אנמיה ותרומבוציטופניה.
הימצאות קריסטלים בשתן יכול לרמז על נפרופתיה כתוצאה מהתגבשות חומצה אורית בכליה, הרעלה של אתילן גליקול המביאה לעליה בקלציום אוקסלט, וכן תרופות או טוקסינים כגון אציקלוביר, אינדינביר, אמוקסיצילין ועוד.
יחס ההפרשה של נתרן- FeNa- הוא היחס של הפרשת נתרן בשתן המשמש מדד ליכולת של הכליה לספוג מחדש נתרן אולם גם תלוי בגורמים נוספים כגון כמות נתרן שיש בגוף, נפח בכלי דם, שיעור הסינון הכלייתי וכמובן יכולת פונקציונלית של האבוביות.
במצבים של יחס הנמוך מ-1%, יש פחות מדי נתרן המופרש לשתן, כתוצאה מפעילות מוגברת של ספיגה מחדש של האבוביות.
לרוב יחס זה קשור לאי ספיקה פרה-רנאלית, אולם קיים גם במצבים אחרים כגון גלומרולונפריטיס ולכן לא משמש להחלטה על סוג הבעיה הקיימת לבדו- ופעמים רבות טיפול באמצעות מתן נוזלים ובחינה האם יש שיפור במתן שתן עושים את האבחנה.
במצבים של נזק איסכמי, לרוב היחס יהיה מעל 1% מאחר שהנזק הנגרם לאבוביות מונע מהן את היכולת לספוג מחדש נתרן ויש עודף נתרן המופרש לשתן.
קיימים כיום ביומרקרים שיכולים להעיד על נזק כלייתי ולעזור באבחנה.
KIM-1 - זהו חלבון המבוטא באבובית המקורבת, במצבים של פגיעה כתוצאה מאיסכמיה או נפרוטוקסינים כגון ציספלטין.
ניתן לגלותו מעט אחרי שנוצר נזק כאמור.
NGAL- - חלבון הנמצא בגרנולות של תאי דם לבנים (נויטרופילים).
חלבון זה עולה במצבי דלקת ונזק לכליה וניתן לגלותו בתוך שעתיים מהתהוות נזק כלייתי אשר לרוב מקושר לנזק כתוצאה ממכונת לב ריאה.
הקריטריון הקליני שלפיו מסווגת חומרת האי-ספיקה נקרא קריטריון RIFLE, והמדרג הוא על פי ראשי התיבות:
Risk (סיכון) – ייצור השתן נמוך מ-0.5 מ"ל לק"ג במשך 6 שעות, והקריאטינין בדם גדל פי 1.5 במהלך 6 השעות הראשונות.
injury (פגיעה) – הכפלת רמת הקריאטינין או ירידה בתפוקת השתן מתחת ל-0.5 מ"ל לק"ג למשך 12 שעות.
Failure (אי-ספיקה): רמת הקריאטינין בדם עולה פי 3, או תפוקת שתן הנמוכה מ-0.3 מ"ל לק"ג במהלך 24 שעות.
Loss – איבוד תפקוד הכליה למשך יותר מ-4 שבועות.
End stage renal disease – אובדן מלא של תפקוד כלייתי למשך יותר מ-3 חודשים.
לאחר שניתן קריטריון כאמור, נעשות בדיקות נוספות כדי לבחון את הסיבה לאי-ספיקת הכליות, כגון אולטראסאונד כלייתי או ביופסיה של הכליה.
אי ספיקת כליות חריפה מקושרת עם סיבוכים שונים, כאשר נמצא כי מיעוט במתן שתן (אוליגוריה) הוא המדד הפרוגנוסטי הרע ביותר.
סיבוכים כתוצאה מאי ספיקה חריפה של הכליה יכולים להיות רבים ולכלול את הבאים:
אורמיה - מצב בו יש עליה בריכוז בדם של חלקיקים ניטרוגניים אשר אמורים היו להיות מופרשים בשתן- בבדיקת דם עליה זו נקראת עליה ב- BUN והיא מהווה מדד או סימן לנזק כלייתי אקוטי.
באופן רגיל, רמות של BUN מתחת ל-100 מ"ג לד"ל אינן טוקסיות, אולם רמות גבוהות מכך יכולות להביא לסיבוכים כגון שינויים במצב הכרה וכן דימומים.
היפרוולמיה והיפוולמיה- סיבוך אחד של אי ספיקת כליות חריפה הוא אי מתן שתן והצטברות או התרחבות של נוזל חוץ תאי.
התוצאה תהיה עליה במשקל, בצקות, עליה בלחץ על ורידי הצוואר, וכן בצקת ריאות שיכולה להיות מסכנת חיים.
הטיפול במצב זה הוא על ידי הגבלת שתייה ומלחים וכן מתן משתנים.