tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
בדימונה פועל גרעין תורני שהוקם על ידי הרב דוד תורג'מן (העומד בראשו) ומונה למעלה מ-100 משפחות המתגוררות ברחבי בעיר ומעורבים בעשייה חברתית ודתית בתחומים שונים בעיר.
בדימונה פועלת מסוף שנות ה-80 עמותת 'שלהבת הדרום' בראשות הרב יעקב חמד המפעילה מוסדות מגוונים לציבור הרחב ביניהם גני ילדים ומעונות יום, בתי ספר לבנים ולבנות, ישיבות לבחורים, סמינרים לבנות, כוללים לאברכים ולבעלי תשובה, מדרשיות נוער לצעירים, כמו כן דואגת העמותה לכשרות מהודרת, וכן שירותי רווחה לקהילה וסיוע לנזקקים.
בשנת 2014 חנכה העמותה מרכז רוחני גדול 'משכן שאול' המכיל בתוכו מס' בתי כנסת ובתי מדרש אולם שמחות מקווה טהרה ועוד.
עשרה מתוך 36 נכסי מקרקעין שהוקצו על ידי עיריית דימונה הוקצו לפעילויות העמותה.
בדימונה קיימות מספר ישיבות: ישיבה תיכונית "צביה" בראשותו של הרב יעקב דודי, ישיבת הסדר בראשות הרב דוד תורג'מן.
בעיר פועלים כעשרה בתי חב"ד בראשות השליח הראשי הרב ישראל גליס.
שנים ראש המועצה/עירייה הערות 1956–1959 אליעזר מילרוד ראש המועצה הראשון.
ב-1956 נשלח על ידי משרד הפנים והסוכנות היהודית להקים את המועצה המקומית בדימונה.
דימות מוחי הוא תחום המשתמש בכלים ובטכנולוגיות ליצירת דימות של המבנה, התפקוד והרכבו הכימי של המוח, זאת לצורך אבחון מחלות או לצורכי מחקר.
תמונות המתקבלות מסריקות של דימות מוחי משקפות מאפיינים שונים של המוח ופעילותו.
זהו תחום חדש יחסית, ונעשה בו שימוש ברפואה ובתחומים השונים של מדעי המוח.
ישנן מספר שיטות לסריקת מוח, שעם הנפוצות שבהן נמנות הבאות:
דימות תהודה מגנטית תפקודי (fMRI)
הפרק הראשון של ההיסטוריה של הדימות מתחיל בנוירולוג האיטלקי אנג'לו מוסו שהמציא את 'איזון מחזור הדם האנושי', אשר יכול למדוד באופן לא פולשני את חלוקת הדם מחדש במהלך פעילות רגשית ואינטלקטואלית.
אף על פי שהדבר הוזכר בקצרה על ידי ויליאם ג'יימס בשנת 1890, הפרטים בנוגע לניסויים שערך מוסו נותרו במידה רבה לא ידועים עד לשנים האחרונות, כאשר התגלו מחדש המכשיר המקורי, וכן התיאורים המקוריים של מוסו שדווחו על ידי סטפנו סנדרון ועמיתיו.
בשנת 1918 הנוירוכירורג האמריקאי וולטר דנדי הציג את טכניקת הוונטריקולוגרפיה (ventriculography) - יצירת תמונות רנטגן של חדרי המוח על ידי הזרקה של אוויר מסונן ישירות לתוך אחד מחדרי המוח הצדיים או שניהם.
דנדי גם ציין כי אוויר שנכנס לתוך החלל התת-עכבישי של חוט השדרה בהליך של ניקור מותני יכול גם הוא להיכנס לחדרי המוח, וניתן להשתמש בכך כדי להראות את חללי נוזל המוח והשדרה סביב הבסיס של המוח ועל פני השטח שלו.
בשנת 1927 אנטוניו אגש מוניש הציג אנגיוגרפיה מוחית, שבעזרתה כלי דם נורמליים ולא נורמליים בתוך ומסביב למוח ניתנים לדימות בדיוק רב.
בשנות ה-1970 המוקדמות, אלן קורמאק וגודפרי נ.
האונספילד הציגו את הטומוגרפיה הממוחשבת (CAT או CT), ואז תמונות אנטומיות יותר ויותר מפורטות של המוח הפכו להיות זמינות למטרות אבחון ומחקר.
קורמאק והאונספילד זכו בפרס נובל לפיזיולוגיה או לרפואה לשנת 1979 על עבודתם.
זמן קצר לאחר כניסתה של CAT בראשית שנות ה-1980, הפיתוח של ליגנדים רדיואקטיביים אפשר טומוגרפיית פליטת פוטון בודד (SPECT) וטומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) במוח.
פחות או יותר במקביל, דימות תהודה מגנטית (סריקת MRI או MR) פותח על ידי חוקרים ובהם פיטר מנספילד ופול לוטרבור, שזכו בפרס נובל לפיזיולוגיה ורפואה בשנת 2003. בתחילת שנות ה-80 MRI נכנס לשימוש קליני, ובמהלך שנות ה-80 נפרצה דרך של חידודים טכניים ויישומי MR לצורכי אבחון.
אחרי זמן קצר, מדענים גילו שהשינויים הגדולים בזרימת הדם שנמדדים על ידי PET ניתנים לדימות גם בסוג הנכון של MRI, וכך נולד דימות תהודה מגנטית תפקודי (fMRI).
מאז שנות ה-90, ה-fMRI השתלט על תחום מיפוי המוח, וזאת משום שהוא לא מאוד פולשני, יחסית זמין, ואינו כרוך בחשיפה לקרינה.
בתחילת שנות ה-2000, תחום הדימות הגיע לשלב שבו ניתן גם לפתח יישומים מעשיים המתבססים על דימות תפקודי של המוח.
אזור היישום העיקרי הוא צורות בסיסיות של ממשק מוח-מחשב.
דימות מוחי בא אחרי בדיקה נוירולוגית, שבה רופא מצא סיבה לחקור מטופל, שאולי סובל מהפרעה נוירולוגית.
אחת הבעיות הנוירולוגיות השכיחות יותר שאדם עלול לסבול ממנה היא התעלפות.
במקרים של התעלפות פשוטה אצל מטופל בעל היסטוריה שאינה מציעה סימפטומים נוירולוגיים אחרים, האבחון יכלול בדיקה נוירולוגית בלי דימות מוחי כלשהו, כי הסבירות למציאת גורם במערכת העצבים המרכזית היא נמוכה מאוד.
דימות אינו מיועד לחולים עם כאבי ראש יציבים אשר אובחנו כמיגרנה.
מחקרים מצביעים על העובדה שנוכחות של מיגרנה אינה מגבירה את הסיכון למחלה במערכת העצבים המרכזית.
אבחנה של מיגרנה שמציינת היעדר מחלות אחרות, כגון פפילידמה, לא מצביעה על צורך בדימות.
במהלך ביצוע אבחנה זהירה, הרופא צריך לשקול אם יש לכאב הראש סיבה אחרת מאשר המיגרנה ואז לחייב דימות.
דֵימוֹס (Deimos) הוא הירח הקטן והחיצוני מבין שני ירחי מאדים.
הוא קרוי על שם האל דימוס מן המיתולוגיה היוונית.
חישובים הראו שאם יש ירח למאדים אז מסלולו צריך להיות מאוד קרוב לכוכב הלכת, אחרת הכוחות הפועלים עליו יגרמו לו להסחף ולא להישאר במסלולו.
דבר זה הקשה על גילוי הירחים, אך ב-1877 מאדים היה במרחק יחסי מאוד קרוב לכדור הארץ, והדבר אפשר תצפות וחיפוש אחר הירחים.
ב-12 באוגוסט 1877 האסטרונום האמריקאי אסף הול גילה את פובוס, ולאחר מספר ימים את ירחו השני של מאדים, דימוס.
את שמותיהם הציע הנרי מדאן, מתוך הספר ה־15 של האיליאדה, בו ארס מזמן את הפחד (דימוס) והאימה (פובוס).
דימוס הוא ככל הנראה אסטרואיד שהוסט על ידי צדק למסלול שאפשר למאדים "ללכדו".
לדימוס מבנה בלתי מעוגל למדי, בדומה לגופים בעלי מסה דומה, וגודלו עומד על 15×12×10 ק"מ לערך.
דימוס מורכב מקרח ומסלעים עשירים בפחמן.
על פניו מופיעים מכתשים רבים, אך הוא עדיין חלק יותר מאשר הירח פובוס.
לשני המכתשים הגדולים ניתנו שמות: מכתש סוויפט ומכתש וולטר.
במבט מדימוס אל מאדים, נראה כוכב לכת זה גדול פי 1,000 ובהיר פי 400 מהירח בליל ירח מלא.
במבט ממאדים אל דימוס, לדימוס קוטר זוויתי של 2.5 דקות המעלה בלבד, ועל כן עין בלתי מזוינת רואה אותו ככוכב.
במצבו הבהיר ביותר ("ירח מלא") הוא בהיר כמו נוגה, כפי שזו נראית מפני כדור הארץ; ברבע הראשון והשלישי הוא בהיר כמו וגה.
כאשר דימוס חולף על פני השמש, קוטרו הזוויתי גדול רק פי 2.5 מזה של נוגה (בתצפית מכדור־הארץ, בעת שחולף על פני השמש).
זמן ההקפה של דימוס סביב מאדים (30.5 שעות) עולה על הזמן בו מאדים סובב סביב צירו (24.5 שעות) כך שהקפה אחת של דימוס סביב מאדים אורכת למעשה 2.7 ימים (עבור צופה בקו המשווה).
מכיוון שמסלולו של דימוס עובר קרוב מאוד לפני השטח של מאדים, ונטייתו קטנה, לא ניתן לצפות בו מקווי רוחב העולים על 82.7°.
לפי חישובי מסלול, דימוס מתרחק ממאדים.
דימוס (ביוונית עתיקה: Δεῖμος) הוא אל הטרור והאימה במיתולוגיה היוונית.
דימוס הוא בנם של אפרודיטה וארס, הוא ואחיו פובוס הם מלווים צמודים של אביהם בצאתו למלחמה וקרב.
דימוס אומנם חלש וטיפש לעומת שאר האלים, אך כאשר יש לו את היכולת (לעיתים הוא מקבל כוח מארס כאשר מבצע את משימותיו כהלכה), הוא יכול להיות מאוד אכזרי.
הוא נוהג להסתובב בין בני האדם, על מנת להפגין בפניהם את כוחו הדל (אשר עצום בהשוואה לבני האדם).
כמו ארס, גם אל זה מוצג כאוהב מלחמות וצמא דם.
שני הירחים של כוכב הלכת מאדים, שבלועזית קרוי מרס, שמו של האל המקביל במיתולוגיה הרומית לארס, נקראו בהתאמה פובוס ודימוס.
דימוּת הוא כל תהליך היוצר (או משחזר) דמות או צורה של עצם, ובפרט ייצוג חזותי של העצם – כלומר תמונה שלו.
דימות יכול להתבצע באמצעות שיטות, כלים וסוגי מדידות שונים, שאינם בהכרח אופטיים (כלומר, לא מתבססים בהכרח על אור נראה).
תהליך הדימות מאפיין את הגודל או המידע הנמדדים באופן מרחבי, במקום להסתפק במדידה בודדת וכוללת של המידע.
לדוגמה, כאשר מדובר במדידת אור נראה, ניתן להבחין בין מד אור, ובין חיישן דימות אופטי.
מד אור הוא מכשיר המודד כמות של אור באופן כוללני, ופולט "קריאה" של עוצמת האור כמספר בודד.
לעומתו, חיישן הדימות מודד את כמות האור בנקודות שונות ובכך מאפשר ליצור תמונה מרחבית, במקום קריאה בודדת.
חיישן דימות אופטי מהווה את ליבה של כל מצלמה, כמו גם העין האנושית (הרשתית היא למעשה חיישן דימות).
לשימושים צבאיים קיימים אמצעי ראיית לילה תרמיים, המשתמשים באור תת-אדום לקליטת טמפרטורה של עצמים, ובמיוחד לראית בני אדם בלילה.
במיקרוסקופיה לא אופטית, למשל במיקרוסקופ כוח אטומי, נעזרים בדימות לשם קבלת דמות מוגדלת של עצמים זעירים במיוחד מתוך סריקה של מחט עדינה.
בדימות רפואי משמשות שיטות רבות לשם קבלת תמונה, לעיתים בזמן אמת, של אברי הגוף הפנימיים, שאינם גלויים לעין, כמו:
בדיקת אולטראסאונד, המשתמשת בגלי קול בתדירות גבוהה
אמצעי הדימות הרפואיים המתפתחים והולכים, מאפשרים להגיע להבנה טובה יותר של תפקוד המוח ברמה האנטומית, הפיזיולוגית והביוכימית.
בתחום הנוירולוגי, בדיקות הדימות מתחלקות לשתי קבוצות:
בדיקות מבניות (סטרוקטורליות) – בדיקות המתמקדות בשינויים מבניים במוח, בעקבות מחלות הפוגעות במוח או לאחר חבלת מוח.
בדיקות אלו כוללות: צילום רנטגן, דימות בטומוגרפיה Computed Tomography) CT).
בדיקות תפקודיות (פונקציונליות) – בדיקות המתמקדות בעיקר בתפקוד של חלקים שונים במוח המתבטאים בשינויים במטבוליזם, בזרימת הדם או בעוררות רשתות במוח.
בדיקת אלו כוללות: טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים, דימות תהודה מגנטית, טומוגרפיית פליטת פוטון בודד ודימות תהודה מגנטית תפקודי
דימום פנימי הוא דימום המתרחש בתוך הגוף.
הדימום מכונה לעיתים שטף דם פנימי.
שטף דם או דימום מוגדרים כיציאת הדם מכלי הדם.
דימום פנימי עשוי להיגרם כתוצאה מפגיעות שונות במערכות הגוף ובעיקר חבלה לאיברי הגוף (פגיעה על ידי גורם חיצוני), מפרצת הגורמת לקרע בכלי דם ראשי, תאונה קיצונית המתרחשת בתאונת דרכים (הגורמת לקרע באיברי הגוף) וגם פגיעה של הדף כתוצאה מפיצוץ הגורם לקרעים באברי הגוף הפנימיים.
דימום פנימי נרחב או מתמשך הוא מצב חירום רפואי אשר עלול לגרום למוות בהיעדר טיפול מידי.
רמת הפגיעה נקבעת על פי כמות הדם שיוצא מכלי הדם.
הגוף מתגבר על דימומים פנימיים בקנה מידה קטן באמצעות יכולת הדם להיקרש.
מקרה שכיח של דימום פנימי בקנה מידה קטן הוא חבורה הנגרמת בדרך כלל כתוצאה מ"מכה יבשה": דם מתפשט מתחת לעור וגורם ל"סימן כחול".
הדם יכול לגרום ללחץ איברים ולהוביל לפגיעה בפעילותם.
אובדן הדם עלול להכניס את הנפגע למצב של הלם.
אין אפשרות לאבחן דימום פנימי ללא בדיקה רפואית מדוקדקת, אך חשד לדימום שכזה ייקבע על פי נסיבות הפגיעה ובעיקר על פי סימני ההלם המתפתחים בנפגע כשהוא מאבד כמות גדולה של דם.
דרך נוספת המעוררת חשד לדימום היא על פי סימנים שנראים בפגיעה מקומית כמו בטן קשה בדימום בטני או עליית לחץ דם כתוצאה מדימום בקופסית הגולגולת.
הטיפול יכלול את החזרת הנוזלים לנפגע (דם או נוזלים קריסטולאידים) ועצירת הדימום על ידי התערבות כירורגית.
בדימום פנימי אי אפשר לטפל בשטח.
דימום תוך-גולגולתי הוא דימום פנימי בתוך הגולגולת.
דימום תוך-גולגולתי מתרחש כאשר כלי דם בראש נבקע או דולף.
מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מטראומה גופנית, כפי שקורה בפציעת ראש, או בשל נוירוטראומה כתוצאה למשל ממפרצת שנבקעה (כלי דם שהתנפח והתבקע).
הדימום עשוי לגרום לשבץ הנקרא שבץ דימומי (המורגי).
דימום תוך-גולגולתי הוא מצב חירום רפואי חמור ביותר, מכיוון שהדם המתפשט בגולגולת עלול לגרום לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, שעלול למחוץ את רקמת המוח העדינה או להגביל את זרימת הדם אליה.
הסיכון גדל ככל שהדימום התוך-גולגולתי מאסיבי יותר.
סריקת הראש באמצעות מכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מאפשרת אבחנה מדויקת של היקפו ומיקומו של הדימום.
שבץ בכלל ודימום תוך-גולגולתי בפרט הם מגורמי המוות העיקריים בעולם המערבי.
דימום תוך-גולגולתי מתחלק לשני סוגים:
דימום תוך-מוחי (פנים-אקסיאלי): דימום המתרחש ברקמת המוח או בחדרי המוח.
דימום חוץ-מוחי (חוץ-אקסיאלי): דימום המתרחש בתוך הגולגולת אך מחוץ למוח.
סוג זה מתחלק לשלושה תת-סוגים:
דימום תת-עכבישי: דימום בין הקרום העדין (Pia matter, שכבת המגן העמוקה של המוח) לקרום העכבישי (קרום המגן האמצעי של המוח).
דימום תת-דוראלי: דימום בין הקרום העכבישי לקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח הנקרא גם דוּרָה).
דימום אפידורלי: דימום בין הקרום הקשה לגולגולת.
קיימים שני סוגים של שבץ: שבץ איסכמי ושבץ דימומי (דימום תוך-גולגולתי, המורגי).
בדומה לשבץ איסכמי, הנובע מהפרעה באספקת הדם למוח, גורמי הסיכון לשבץ דימומי כוללים: דלקת של הלב, לחץ דם גבוה ודלקת עורקים.
טרשת העורקים, שהיא גורם הסיכון הראשי לשבץ איסכמי, גורמת גם למחלות לב ולפקיעת עורקים, כך שהצטברות של שומן בעורקים מהווה אף היא גורם סיכון מרכזי לשבץ דימומי.
קיימים גורמים המגבירים את הסיכון לשבץ דימומי (אך לא לשבץ איסכמי), ובהם רמות גבוהות של נוגדי קרישה (בעת טיפול באמצעות נוגדי קרישה), הפרעות דימומיות כגון המופיליה ודימומים תת-עוריים, וכן שימוש בקוקאין.
דימומים תוך-מוחיים עלולים להיגרם על ידי בקיעת מפרצות או פגם בצורתם של הוורידים או העורקים, אולם לרוב הם נגרמים על ידי יתר לחץ דם, שעלול לגרום להתבקעות כלי דם עדינים במוח.
מפרצת, שהיא היחלשות והתנפחות של דופן העורקים, גורמת ל-90%-75% מהדימומים התת-עכבישיים.
מפרצות יכולות לגרום ללחץ על רקמת המוח, אולם בעיה חמורה נוצרת כאשר הדופן הפגועה נבקעת.
האזור במוח ליד מעגל ויליס הוא אזור מועד להיווצרות מפרצות: נטייתן של הסתעפויות קטנות של עורק המוח המרכזי להתבקע הקנתה להן את הכינוי "עורקי שבץ".
כלי דם פגומים בצורתם הם גורם נוסף לשבץ דימומי.
דפורמציה עורקית-ורידית (צורה פגומה של עורקים-ורידים, AVM) היא הפרעה מולדת.
בהפרעה זו מבנם של כלי הדם פגום ודופן הנימים דקה ועלולה להתבקע.
פגמים אלו בכלי הדם עלולים לגרום לדימומים תת-עכבישיים, אולם לרוב הם חסרי השפעה, נסתרים ובלתי מורגשים, עד שהם נבקעים וגורמים לדימום.
במקרים מסוימים, הם עלולים לגרום ל"דליפות אזהרה" מבלי להתבקע ממש, ובכך לגרום לתסמינים, כגון הפרעה זמנית בדפוסי הפעילות העצבית החשמלית של המוח, מיגרנה או שיתוק של אחד מצידי הגוף.
במחלת מויה-מויה, רשת שבנויה מכלי דם קטנים מחליפה כלי דם רגילים באזור בסיס המוח, כיוון שהמחלה גורמת להצרה או לחסימה של עורקים גדולים המקיפים את המוח.
כלי דם אלו הם עדינים ביותר ונוטים להתבקע יותר מאשר כלי דם רגילים, ובכך לגרום לדימום מוחי.
טיפולים בשבץ איסכמי המכוונים לפתור את בעיית קריש דם שגורם לאיסכמיה, עלולים להגדיל את הסיכון לדימום מוחי.
התמרה מוחית היא תופעה שבה כלי דם שנחלשו בעקבות שבץ איסכמי מתבקעים וגורמים לדימום.
התמרה מוחית יכולה להתרחש גם ללא נוגדי קרישה, אך הטיפול בנוגדי קרישה עלול להגדיל את הסיכון.
מסיבות שכמעט ואינן מובנות, היריון מגדיל את הסיכון לדימום מוחי.
שבץ מוחי מתרחש אצל נשים שזה עתה ילדו בשכיחות גבוהה יחסית לאנשים בני גילן.
שבץ איסכמי נפוץ יותר משבץ דימומי בכלל האוכלוסייה.
באופן כללי, צעירים סובלים פחות ממקרי שבץ, אולם אותם צעירים שחווים שבץ נוטים לסבול יותר דווקא משבץ דימומי, ופחות משבץ איסכמי.
דימום בתוך חדרי המוח (IVH) הוא דימום לתוך חלל חדרי המוח, בו נמצא נוזל המוח והשדרה.
סוג זה של דימום מופיע בדרך כלל ביילודים, ובמיוחד בפגים.
רק לעיתים נדירות הסיבה לדימום זה בפגים היא חבלה גופנית, וזאת בניגוד לתינוקות שנולדו בזמן, ילדים או מבוגרים.
ההשערה היא כי הדימום נגרם כתוצאה משינויים בפרפוזיה (מושג בפיזיולוגיה המתאר זרימה של דם עורקי לאיבר כלשהו בגוף) לתוך המבנים התאיים העדינים שנמצאים במוח המתפתח.
חוסר זרימת הדם גורם למוות תאי, וכתוצאה מכך לשבירה של דפנות כלי דם ולדימום.
דימום זה מהווה סימן לפציעה שכבר התרחשה, ואף עלול לגרום לפציעה נוספת.
רוב הדימומים התוך-חדריים מתרחשים במהלך 72 השעות הראשונות שלאחר הלידה.
דימום תוך-חדרי נדיר במבוגרים, ודרושה הפעלת לחץ גדול על כלי הדם כדי שייתרחש.
באופן כללי, הדימום גורם לנזק נלווה רחב, ולפיכך ברוב המקרים התוצאה חמורה.
חבלה ברקמת המוח ודימום תת-עכבישי קשורים במקרים רבים לדימום בתוך חדרי המוח.
הדימום יכול לכלול את עורק התקשורת המרכזי או את עורק התקשורת האחורי.
הן במבוגרים והן ביילודים עלול הדימום לתוך חדרי המוח לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ התוך-גולגולתי, לנזק לרקמת המוח, ולהידרוצפלוס (הצטברות של מים בתוך הגולגולת).
דימום ברקמת המוח הוא סוג נוסף של דימום תוך-מוחי, העלול להיגרם מחבלה גופנית במוח, או להתרחש מעצמו.
כמו בסוגים אחרים של דימומים בתוך הגולגולת, דימום ברקמת המוח הוא מצב חירום רפואי חמור, כיוון שהוא עלול להגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי.
מעריכים כי שיעור התמותה מדימומים ברקמת המוח הוא מעל 40%.
דימום ברקמת המוח נפוץ יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים.
הוא עלול להיגרם עקב חבלה חודרנית, אך גם עקב שברים בגולגולת, חבלת האצה-האטה, קרע של מפרצת, פגם בצורתם של העורקים או הוורידים, או דימום בתוך גידול.
הסכנה למוות מדימום ברקמת המוח גבוהה במיוחד כאשר הפציעה מתרחשת בגזע המוח.
דימומים ברקמת המוח באזור בסיס גזע המוח הם כמעט תמיד קטלניים, כיוון שהם עלולים לגרום נזק לעצב התועה (Vagus nerve), הממלא תפקיד חשוב בבקרה על מחזור הדם ועל הנשימה.
סוג זה של דימום יכול להתרחש גם בקליפת המוח או באזורים שמתחתיה, בדרך כלל באונה הקדמית או הצידית כאשר הוא נגרם עקב פציעת ראש, וכן גם במוח הקטן.
חולים עם דימומים לתוך רקמת המוח סובלים מתסמינים המתאימים לתפקודים הנשלטים על ידי האזור במוח שנפגע מהדימום.
תסמינים אחרים כוללים את אלה המצביעים על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי עקב מסה גדולה המפעילה לחץ על המוח.
ניתן לזהות דימום לתוך רקמת המוח בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת, כיוון שהדם מופיע בצבע בהיר יותר מאשר הרקמה, והוא מופרד מהשכבה הפנימית של הגולגולת על ידי רקמת מוח.
הרקמה המקיפה אזור מדמם היא לרוב פחות צפופה מרקמות מוח אחרות בשל נפיחותה, ולכן היא נראית בהירה יותר בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת.
דימומים במוח הגדול, המתרחשים כעבור שעות או ימים מהחבלה, נקראים "דימומים תוך-מוחיים מתעכבים".
דימומים אלו עלולים להתרחש כתוצאה מחבלה ברקמת המוח, או באזורים שבהם לא נמצאה חריגה בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת.
בחולים אלה לא נראית כל בעיה לאחר החבלה, אך לאחר זמן מה חלה הידרדרות פתאומית במצבם.
דימום לתוך המוח, שהמשכו בדימום תת-דוראלי, נקרא "אונה מתפרצת".
לשבץ מוחי מתלווה בדרך כלל כאב ראש פתאומי וחזק, והוא מהווה בּוֹחָן טוב לקיום השבץ אם הוא מלווה בצוואר נוקשה, כאב בפנים, כאב בין העיניים, הקאות, או שינויים במצב ההכרה.
סימנים אחרים מצביעים על לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, הנגרם מנפיחות או מהתאספות של דם.
סימנים אלו כוללים לחץ דם מוגבר, אישונים לא-שווים, במיוחד כאשר אישון אחד מורחב ואינו מגיב לאור, הפרעות בראייה, ועוויתות הנובעות מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח.
הדם נושא פלזמה, חלבונים, תאי דם לבנים ומולקולות אחרות שפוגעות בתאי המוח כאשר הן מציפות את המוח.
כמו כן, עלייה בלחץ התוך-גולגולתי מחמירה את האיסכמיה (הפרעה באספקת הדם לרקמות הגוף) על ידי לחיצה על כלי דם וכפיית לחץ דם גבוה יותר על מנת להכניס את הדם לרקמה.
נוצרת לולאת משוב חיובית ההולכת ומחמירה את המצב: רקמה מעוטת חמצן (היפוקסית) מתנפחת, ורקמה מתנפחת הופכת למעוטת חמצן.
עקב סכנת חיים, דימום מוחי דורש הערכה והתערבות נוירוכירורגית מיידית.
מנתחי מוח משתמשים במבחנים מתמחים עבור חולים עם דימום מוחי, כגון מדד האנט והס שיכול לסייע בקביעת הטיפול המתאים.
מספר דרכי טיפול ננקטות כדי להגן על המוח מפגיעה נוספת במצב זה:
פיקוח על רמת הסוכר בדם (למניעת מצב של יתר סוכר או חוסר סוכר בדם).
בקרת אחוז החמצן בדם (כדי למנוע מצב של חוסר חמצן בדם).
בקרת נפח הדם (כדי למנוע תנודות פתאומיות בלחץ הדם).
השגחה מתמדת על רמת ההכרה (לרוב באמצעות שימוש במדד גלאזגו לתרדמת).
התערבות מיידית במקרה שיש סיבוכים כתוצאה מהדימום במוח.
מיפוי עורקי המוח עשוי לסייע בקביעת סיבת הדימום, כיוון שבאמצעות ניתוח ניתן לתקן דימום שנגרם ממספר סיבות, ואף להפחית את הסיכון לדימום עתידי.
דימום תת-עכבישי (דת"ע, SAH, Subarachnoid hemorrhage) הוא דימום לתוך החלל התת-עכבישי המקיף את המוח, כלומר, החלל בין הקרום העכבישי לקרום העדין.
זהו מקרה חירום רפואי העלול להתרחש מעצמו או בעקבות חבלה גופנית.
דימום תת-עכבישי עלול לגרום למוות או לנכות קשה, גם כאשר הוא מזוהה ומטופל בשלב מוקדם.
הטיפול נעשה בהשגחה רפואית צמודה, תוך כדי מתן תרופות, בדיקות נוירוכירורגיות ותגובות טיפוליות מהירות.
דימום תת-עכבישי מהווה כ-5% מכל מקרי השבץ.
10%-15% מהחולים מתים עוד לפני הגעתם לבתי חולים, ואחוז ההישרדות הממוצע הוא 50%.
התסמין הטיפוסי של דימום תת-עכבישי הוא "כאב ראש חזק וחד" שמתפתח במשך שניות עד דקות.
הוא מתגלה בכ-10% מכלל האנשים המדווחים על תסמין זה.
בכשליש מכלל הלוקים בו, לא מופיעים תסמינים נוספים מלבד כאב הראש.
תופעות אחרות שנצפות הן הקאות, הפרעות בפעילות החשמלית של המוח ומנינג'יזם (קישיון של הצוואר, חוסר יכולת לסבול אור בהיר וכאב ראש ללא נוכחות של זיהום או דלקת).
כמו כן עלולים להופיע בלבול, רמה ירודה של הכרה עד כדי תרדמת ודימום תוך עיני, כלומר, לתוך העין עצמה.
בחולה עם כאב ראש פתאומי, אף לא אחד מהסימנים שהוזכרו מסייע באישור או שלילה של דימום, הגם שהפרעות בפעילות החשמלית מגבירות את הסבירות לדימום ממפרצת.
נבדקים ליקויים בביצועי העצב הראייתי-תנועתי, המתבטאים ביכולת העין להביט למעלה או למטה, אישונים מורחבים ותגובה מופחתת לאור.
אלה עשויים להצביע על דימום בעורק התחתי האחורי של המוח הקטן.
כתוצאה מהדימום, לחץ הדם עולה, לעיתים במהירות, ביחד עם שחרור של אדרנלין והורמונים דומים.
כתוצאה מכך מופעל על הלב לחץ נוסף, העלול לחולל במהרה שורה של תופעות: בצקת ריאתית נוירוגנית, הפרעת קצב, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים (חלקם דומים לאלה של התקף לב) ודום לב (3%).
דימום לתוך החלל התת-עכבישי עלול להתרחש כתוצאה מפציעה או חבלה.
הדימום מאובחן במקרים רבים אצל חולים עם חבלה גופנית בעקבות מעורבות בתאונות ואצל כאלו שמגיבים פחות לגירויים או מפתחים שיתוק פלג (Hemiplegia, חולשה של צד אחד בגוף) או רפלקסים משתנים של האישונים, המלווים בביצועים דועכים והולכים במדד גלאזגו לתרדמת.
במקרים אלה, לא בהכרח יתלווה גם כאב ראש.
המטרות הראשוניות במקרה של דימום תת-עכבישי הן, בדרך כלל, השגת תולדות החולה וביצוע בדיקה גופנית.
אין אפשרות לאבחן דימום תת-עכבישי על סמך ממצאים קליניים בלבד.
דימות רפואי נדרש לרוב על מנת לאשר או לשלול דימום.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT/CAT) של המוח היא שיטת הדימות השכיחה יותר.
לבדיקות אלו יש רגישות גבוהה (הן יזהו מעל ל-95% מקרים בצורה נכונה), ובייחוד ביום הראשון לאחר תחילת הדימום.
קיים מידע המצביע על כך שדימות תהודה מגנטית (MRI) עשוי להיות רגיש יותר לאחר מספר ימים.
ניקור מותני יזהה 3% נוספים מהמקרים בחולים שבהם לא מתגלים ממצאים בסריקת ה-CT או ה-MRI.
זאת על ידי הדגמה של נוכחות קסנתומה צבעית (הופעה של נוזל מסורכז צהוב) או בילירובין (תוצר שבירה של המוגלובין) בנוזל מוח השדרה.
ברגע שאושר קיומו של דימום תת-עכבישי, המטרה הבאה היא איתור מקורו של הדימום.
בדרך כלל, השלב הראשון הוא שימוש בדימות של כלי דם באמצעות CT (על ידי שימוש בחומר ניגוד רדיואקטיבי) כדי לזהות מפרצות.
זאת מכיוון שלבדיקה זו (הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי דרך קטטר שיתקדם אל עורקי המוח) שיעור נמוך של סיבוכים, והיא שימושית לטיפול בו-זמני במקור הדימום, כגון מפרצת.
דימום תת-עכבישי עצמוני נגרם לרוב בעקבות מפרצת מוחית (85%), שהיא היחלשות של דופן העורקים במוח שגורמת להתנפחות העורקים.
בעוד שרוב המקרים של דימום תת-עכבישי הם בעקבות דימום ממפרצות קטנות, סביר להניח שלמפרצות גדולות יותר תהיה נטייה גדולה יותר להתבקע.
10% נוספים מהמקרים הם בעקבות דימום לא מפרצתי במיסב המוח האמצעי, שבו הדם מוגבל לאזור של המוח האמצעי (ההתפצלות האמצעית מצינור העצבים) שבו בדרך כלל לא מוצאים מפרצות.
חמשת האחוזים הנותרים הם בעקבות הרס של עורקים, הפרעות אחרות המשפיעות על כלי הדם, הפרעות של כלי דם בעמוד השדרה, ודימום לתוך מגוון של גידולים.
ישנם מספר סולמות דירוג שבהם משתמשים במקרה של דימום תת-עכבישי.
הם נגזרים מהתאמה בראייה לאחור של תכונות החולים עם תוצאות הדימום שלהם.
בנוסף למדד גלאזגו הנפוץ, עושים שימוש בשלושה מבחנים מתמחים אחרים.
סולם האנט והס (1968) של חומרת דימום תת-עכבישי הוא:
רמה 1: חוסר תסמינים; או כאב ראש מזערי ונוקשות קלה בצוואר.
רמה 2: כאב ראש בינוני עד חמור; נוקשות בצוואר; אין פיגור נוירולוגי מלבד שיתוק של עצב הגולגולת.
רמה 3: ישנוניות; פיגור נוירולוגי קטן מאוד.
רמה 4: קהות חושים; שיתוק של אחד מצדדי הגוף; אפשרות של עוויתות נוקשות של הגפיים והפיכה ל"צמח".
עוויתות נוקשות של הגפיים; גסיסה.
סולם פישר מסווג את הנוכחות של דימום תת-עכבישי בסריקת CT:
רמה 1: אין עדות לדימום.
רמה 2: דימום תת-עכבישי בעובי של פחות מ-1mm.
רמה 3: דימום תת-עכבישי בעובי של יותר מ-1mm.
רמה 4: דימום תת-עכבישי בכל עובי שהוא עם התרחבות לדימום תוך חדרי (IVH) או לרקמת המוח עצמה.
הסיווג של פדרציית הנוירוכירורגים העולמית:
רמה 1: תוצאה 15 בסולם גלאזגו.
רמה 2: תוצאה 13–14 בסולם גלאזגו ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 3: תוצאה 13–14 בסולם גלאזגו עם פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 4: תוצאה 7–12 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 5: תוצאה של פחות מ-7 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
העדיפות הראשונה במקרה של דימום תת-עכבישי היא ייצוב מצבו של החולה.
בחולים עם רמה נמוכה של הכרה, ייתכן שיש צורך בצנרור והנשמה מלאכותית.
מבצעים ניטור של לחץ דם, דופק, קצב נשימה ודירוג בסולם גלאזגו בתדירות תכופה.
ברגע שהאבחנה מאושרת, ישנה עדיפות להעברה לטיפול נמרץ (ICU), בייחוד בהתחשב בכך של-15% מהחולים יש דימום חוזר בשעות הראשונות שלאחר האשפוז.
במקרים כאלה יש חשיבות גדולה לפיקוח על התזונה של החולה, כאשר העדיפות היא דרך הפה או דרך זונדה מאשר עירוי לווריד.
משככי כאבים מוגבלים בדרך כלל לחומרים לא מרגיעים (כלומר, הם מקלים על הכאב אך לא גורמים לטשטוש של ההכרה), כיוון שהרגעה משבשת את הניטור של רמת ההכרה.
רופאים רבים שמים דגש על מניעה של סיבוכים נוספים; לדוגמה, פקקת בווריד עמוק נמנעת אם עושים שימוש בשרוולי לחץ או לחץ נשימתי סדיר.
אותם חולים עם שטף דם גדול, רמה נמוכה של הכרה או פיגור נוירולוגי ממוקד עשויים להיות מועמדים להסרה כירורגית של הדם או סגירה של אתר הדימום.
שארית האזור המדמם מיוצבת באופן נרחב יותר, ועוברת מיפוי כלי דם מוחי או סריקת CT בשלב מאוחר יותר.
במקרים שבהם הדימום נובע ממפרצת (בניגוד לדימום לא-מפרצתי במיסב המוח התחתון, כלומר, באזור שמהווה מעין "מושב" למוח התחתון), רוב הנוירוכירורגיים מהדקים או מחדירים סליל למפרצת על מנת למנוע דימום חוזר.
לאחר 24 השעות הראשונות, הסיכון לדימום חוזר הוא 40% במשך ארבעה שבועות, מה שמצביע על הצורך להכוונת הטיפול להפחתת הסיכון.
ישנם שני אמצעים הננקטים כדי לתקן מפרצות.
באופן כללי, גישת הקו-הראשון היא ליפוף אנדו-וסקולארי.
שיטה זו מסתמכת על צילום עורקים במוח (אנגיוגרפיה) והכנסת סלילי פלטינה לתוך המפרצות על מנת לגרום להן לסגת.
דרך אחרת היא ביצוע קראניטומה יחד או ללא הידוק כירורגי של המפרצת.
מבדקים שנעשו מציעים כי להחדרת סליל למפרצת יש יתרון כללי על הידוק.
טיפול רפואי מסוגל לטפל הן בהפחתת הסיכון לדימום חוזר והן בסיבוך חמור של דימום תת-עכבישי הנקרא עווית כלי דם (וזוספאזם בלועזית).
במקרה שמתרחש דימום תת-עכבישי עצמוני ממפרצת, ישנו סיכון משמעותי לדימום חוזר עד שניתן לבצע התערבות כירורגית מדויקת.
טיפול לשליטה על לחץ הדם, מנוחה, וסביבה שקטה, במהלך זמן ההמתנה, מסייעים בהפחתת הסיכון לדימום חוזר.
עווית של כלי דם היא סיבוך חמור של דימום תת-עכבישי.
ניתן להבחין בה ב-50% מהחולים שנבדקו בצילום כלי דם, והיא לא גורמת להופעת סימפטומים במשך כ-30% מהזמן.
ניתן לאשר מצב זה באמצעות מדידת מהירות זרימת הדם בגולגולת (תוך הסתמכות על אפקט דופלר) או צילום כלי דם מוחיים, והוא יכול לגרום לפציעת מוח איסכמית שעלולה לגרום לנזק בלתי הפיך למוח, ואם היא קטלנית דיה - אף למוות.
נימודיפין הוא חוסם תעלת סידן שניתן דרך הפה, שהראה יכולת להפחית את הסיכון של תוצאה לא טובה, גם אם הוא לא מפחית באופן משמעותי את העווית של כלי הדם שנצפתה בצילום שלהם.
חולה שמחלים ללא התערבות מידית עשוי לעבור צילום כלי דם בעתיד על מנת לזהות מפרצות שניתן לטפל בהן באמצעות הכנסת סליל על מנת למנוע אירועים חוזרים של דימום תת-עכבישי.
סיבוכים של דימום תת-עכבישי יכולים להיות חמורים, תת-חמורים, או כרוניים:
תרדמת ובקע מוחי בעקבות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
בצקת ריאתית כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ התוך-גולגולתי.
אי סדירות בקצב הלב ונזק לשריר הלב.
הידרוצפלוס, שעשוי להתרחש גם בתחום התת-חמור.
עווית כלי דם, דבר המוביל לאיסכמיה של המוח (ניתן למניעה באופן חלקי עם האנטגוניסט לתעלת סידן נימודיפין).
רמות נתרן נמוכות בגוף (היפונתרמיה) – בעקבות תסמונת שחרור ADH מוגבר או תסמונת בזבוז המלח במוח.
דלקת ריאות ותסחיף ריאתי (בעקבות חוסר התנועה).
התרחשות חוזרת של דימום תת-עכבישי במהלך שבועיים שלאחר האירוע המקורי אם המפרצת לא מאובטחת על ידי הידוק או הכנסת סליל.
לאחר שהדימום מטופל, החולים עלולים לסבול מכאבי ראש מתמשכים ואף קבועים.
כמעט חמישית מהמקרים של דימום תת-עכבישי גורמים למוות או גסיסה עוד לפני ההגעה לבית חולים.
מבין שאר המקרים, 10-20% מתים בשבועות הראשונים בבית החולים כתוצאה מדימום חוזר.
עיכוב באבחנה של דימום תת-עכבישי קטן ללא תרדמת (או ייחוס כאב הראש הפתאומי כחלק ממיגרנה) תורמים לתמותה הזאת.
לחולים שנשארים בתרדמת או עם פיגורים נוירולוגיים מתמשכים יש פרוגנוזה גרועה, כלומר סיכויי החלמה נמוכים מאוד.
דימום תת-דוראלי (דת"ד, SDH, Subdural hematoma) הוא צורה של פציעת מוח טראומטית שבה דם נאסף בין שכבת המגן החיצונית של המוח (הקרום הקשה) והשכבה העכבישית (שכבת המגן האמצעית של המוח).
בניגוד לשטף דם אפידורלי, שנגרם לעיתים קרובות כתוצאה מקרעים בעורקים, דימום תת-דוראלי נגרם בדרך כלל מקרעים בוורידים שמצטלבים בחלל התת-דוראלי.
דימום זה מפריד ברוב המקרים את הקרום הקשה מהקרום העכבישי.
דימומים תת-דוראליים עלולים לגרום לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה לגרום ללחץ ולנזק לרקמת המוח העדינה.
לשטף דם תת-דוראלי חמור (ASDH) יש שיעור תמותה גבוה והוא מקרה חירום רפואי.
שטפי דם תת-דוראליים נגרמים ברוב המקרים על ידי פציעת ראש; שינוי מהירות תנועה פתאומי עלול למתוח ולקרוע ורידים קטנים בגולגולת, כתוצאה מפעולתם של כוחות גזירה קוויים וסיבוביים חזקים מאוד על כלי הדם.
שטפי דם תת-דוראליים מתרחשים גם בקשישים ובאלכוהוליסטים, לעיתים אף ללא חבלה ידועה.
ההשערה היא, שהגורם לכך היא אטרופיה - נסיגת רקמה מוחית עקב ניוון, שמגדיל את המרחק בין שני הקרומים ומגדיל את הסיכוי של הוורידים המגשרים ביניהם להיקרע.
כמו כן, שטפי דם אלו נפוצים יותר גם אצל חולים המקבלים נוגדי קרישה, ובייחוד אספירין וורפארין.
חולים המקבלים תרופות אלה עשויים לסבול מדימום תת-דוראלי גם בעקבות פציעות קלות.
תסמינים של דימום תת-דוראלי מופיעים לאט יותר מאשר אלה של דימום אפידורלי, כיוון שבוורידים שמהם מגיע הדימום לחץ הדם נמוך יחסית לעורקים.
לפיכך, התסמינים עשויים להופיע עד 24 שעות מרגע האירוע אבל עשויים להתעכב אפילו עד שבועיים.
אם הדימום מספיק גדול כדי להפעיל לחץ על המוח, ניתן יהיה להבחין בסימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או גם נזק לחלק מהמוח.
תסמינים אחרים של דימום תת-דוראלי כוללים בין השאר:
היסטוריה של פציעת ראש מהזמן האחרון.
איבוד הכרה או רמות משתנות של הכרה.
התקפים הנובעים מהפרעות בפעילות החשמלית של המוח.
איבוד תחושה באזורים שונים בגוף.
כאב ראש (קבוע או משתנה).
חוסר יכולת לדבר או דיבור מקוטע.
תנועה לא יציבה של הגפיים או קושי בהליכה.
חוסר יכולת למקד את המבט או תנועות לא נורמליות של העיניים.
ברוב המקרים, דימומים תת-דוראליים מתרחשים באזורים העליונים והצידיים של האונה המצחית והאונה הקודקודית.
בנוסף, הם מתרחשים גם בגומץ האחורי (אזור המכיל את המוח הקטן וגזע המוח), וכן ליד האזור שבו הקרום הקשה חודר בין שתי ההמיספרות של המוח וליד אוהל המוחון.
בניגוד לדימומים אפידורליים, שלא יכולים להתרחב אל מעבר לקו החיבור של הגולגולת, דימומים תת-דוראליים יכולים להתרחב לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, וליצור צורה חרוטית לאורך המוח, והם נעצרים רק בהחזרים הדוראליים כגון אוהל המוחון והגומץ האחורי.
בסריקות CT, דימומים תת-דוראליים נראים כחצי סהר, עם פני שטח שקערוריים מהגולגולת.
ניתן לראות דימום תת-דוראלי כשכבה צפופה לאורך אוהל המוחון (הגבול בין חלקו העליון של המוח הקטן לחלק התחתון של המוח הגדול) של המוח הקטן.
מצב זה עשוי להפוך לכרוני ויציב, כיוון שהמערכת המזינה פועלת בלחץ נמוך.
במקרים כאלה, ניתן לצפות בסימנים עדינים של דימום כגון היעלמות של חריצים בפני השטח של המוח או מיקום לא נכון של הצומת בין החומר האפור לחומר הלבן.
דימום כרוני יכול להופיע באזור בעל אותה צפיפות כמו רקמת המוח (ואז הוא נקרא שווה-צפיפות למוח), ומשמעות הדבר היא שהוא יופיע בסריקת CT באותו צבע כמו רקמת המוח, עם פוטנציאל להסתיר את הממצאים.
דימומים תת-דוראליים מתחלקים לחמורים, תת-חמורים, וכרוניים - הדבר תלוי במהירות התחלתם.
דימום תת-דוראלי חמור שנגרם עקב טראומה הוא הקטלני ביותר מכל פציעות הראש, ויש לו שיעור תמותה גבוה אם הוא לא מטופל במהירות עם הפחתת לחץ כירורגית.
דימומים תת-דוראליים חמורים מתפתחים אחרי פציעות כתוצאה מהאצה או האטה ממהירות גבוהה, והם חמורים יותר מאשר דימומים גדולים.
הם מסוכנים במיוחד אם הם קשורים לפציעה של רקמת המוח עצמה.
דימום תת-דוראלי חמור מהיר יותר מדימום תת-דוראלי כרוני, אבל בכל זאת איטי יחסית לדימום אפידורלי, משום שמקורו של הדימום בוורידים.
ללוקים בדימומים תת-דוראליים חמורים יש שיעור תמותה גבוה, גבוה יותר מאשר דימום אפידורלי או פציעות מוח מתפשטות, כיוון שהם נוצרים בדרך כלל בעקבות פציעות ראש חמורות שמתלוות אליהן פגיעות נוספות.
שיעור התמותה הקשור לדימום תת-דוראלי חמור הוא בטווח של 60% עד 80%.
דימומים תת-דוראליים כרוניים מתפתחים לאחר תקופה של ימים עד שבועות, לרוב לאחר חבלת ראש קטנה, אף על פי שסיבה זו לא מאובחנת ב-50% מהמקרים.
הדימום הכרוני הוא איטי, כנראה בגלל דימומים קטנים חוזרים, ובדרך כלל נעצר מעצמו.
כיוון שדימומים אלה מתקדמים באיטיות, ניתן לעצור אותם לפני שייגרמו לנזק משמעותי.
לדימומים תת-דוראליים קטנים, שרוחבם פחות מסנטימטר אחד, יש תוצאות פחות חמורות באופן ניכר יחסית דימומים תת-דוראליים חמורים: באחד המחקרים, רק ל-22% מהחולים עם דימום תת-דוראלי כרוני לא התאוששו.
נפח הדם שהתאסף כתוצאה מדימום תת-דוראלי עשוי לגדול כתוצאה מספיחת מים באוסמוזה.
במקרה זה גובר הלחץ על רקמת המוח ומחולל דימומים חדשים על ידי קריעת כלי דם אחרים.
הדם שנאסף עשוי אף לפתח קרום משלו.
בחלק מהדימומים התת-דוראליים, השכבה העכבישית של קרומי המוח נקרעת, ונוזל מוח שדרה (CSF) ודם מתרחבים ביחד בחלל התוך-גולגולתי, ומגדילים את הלחץ.
חומרים מצרי כלי דם עשויים להשתחרר מהחומר שנאסף בשטף דם תת-דוראלי, ובכך לגרום איסכמיה נוספת מתחת לאתר על ידי הגבלת זרימת הדם למוח.
כאשר נמנעת מהמוח אספקת דם מספיקה, שרשרת פעולות ביוכימית, הקרויה "שרשרת איסכמית", מתחוללת, ובסופו של דבר עשוי להיגרם מוות של תאים במוח.
הגוף סופג בהדרגתיות את קריש הדם ומחליף אותו ברקמה גרגרית.
לאחר כל פגיעה בראש, חשוב שהנפגע יעבור סקירה רפואית מלאה, ובמיוחד בדיקות נוירולוגיות מלאות.
סריקת CT או MRI תגלה בדרך כלל דימומים תת-דוראליים משמעותיים.
הטיפול בדימום תת-דוראלי תלוי בגודלו ובקצב הגדילה שלו.
ניתן לטפל בדימומים תת-דוראליים על ידי ניטור קפדני עד שהגוף מרפא את עצמו.
דימומים גדולים או תסמיניים דורשים פתיחה של הגולגולת.
המנתח פותח את הקרום הקשה, מסיר את קריש הדם באמצעות שאיבה או שטיפה של הפצע, ומזהה ומשתלט על אתרי הדימום.
סיבוכים של אחרי הניתוח כוללים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, בצקת במוח, דימום חדש או חוזר, זיהום, ופרכוסים.
קשישים ותינוקות מועדים יותר ללקות בשטף דם תת-דוראלי.
ככל שהמוח מתכווץ עם הגיל, החלל התת-דוראלי גדל והוורידים שחוצים אותו צריכים לעבור מרחק גדול יותר, מה שמגדיל את פגיעותם לקרעים.
עקב זאת ועקב הרגישות המוגברת של ורידי מבוגרים, עולה שכיחותם של דימומים תת-דוראליים כרוניים בחולים מבוגרים.
גורמי סיכון אחרים לדימומים תת-דוראליים כוללים נטילת מדללי דם, התמכרות ארוכת טווח לאלכוהול ושיטיון (דמנציה).
גם לתינוקות יש חלל תת-דוראלי גדול יותר והם נוטים יותר לדימומים תת-דוראליים.
מסיבה זו, שטף דם תת-דוראלי הוא ממצא נפוץ אצל תינוקות שעברו התעללות.
בצעירים, ציסטות בקרום העכבישי הן גורם סיכון לשטף דם תת-דוראלי.
דימום אפידורלי הוא הצטברות של דם בין הקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח המכונה גם שכבת הדוּרה) והגולגולת.
למצב הזה, שלרוב מתרחש בעקבות חבלת ראש, יש אפשרות להפוך לקטלני כיוון שהצטברות הדם עשויה להגדיל את הלחץ בחלל התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה.
15% עד 20% מהחולים עם דימום אפידורלי מתים מהפציעה.
הגורם של דימום אפידורלי הוא בדרך כלל טראומתי, אף על פי שידוע כי הוא יכול להתרחש גם באופן עצמוני.
דימומים נגרמים לרוב כתוצאה מחבלת האצה-האטה ובעקבות פעולתם של כוחות מנוגדים.
דימום מווריד אפידורלי נגרם בדרך כלל כתוצאה מפציעת גזירה הנגרמת מכוחות גזירה קוויים או סיבוביים.
הדבר קורה כאשר רקמות בעלות צפיפות שונה מחליקות זו על גבי זו.
שטף דם אפידוראלי יכול להיגרם ממכה בצדי הראש, ומקורו בדרך כלל בשבר שעובר דרך החלל העורקי של העצם, לרוב שבר בעצם הרקה המפריע לעורק קרום המוח האמצעי, שהוא ענף של העורק התרדמני.
לפיכך, רק 20%-30% משטפי הדם האפידוראליים מתרחשים מחוץ לאזור של עצם הרקה.
דימומים אפידורליים, בדומה לתת-דוראליים ותת-עכבישיים, הם דימומים תוך-גולגולתיים לא מוחיים, המתרחשים מחוץ לרקמת המוח, בעוד שדימום תוך מוחי, כולל דימום לרקמה ודימום לחדרים, מתרחש בתוך המוח עצמו.
דימום אפידורלי הוא מהיר כיוון שלרוב הוא מגיע מעורקים, שבהם לחץ הדם גבוה יחסית.
דימומים אפידורליים מעורקים יכולים לגדול כאשר הם מגיעים לנקודת השיא לאחר 6 עד 8 שעות מהפציעה, ושופכים 25 עד 75 סמ"ק של דם לתוך החלל התוך-גולגולתי.
ככל ששטף הדם מתרחב, הוא מרחיב את הקרום הקשה מהצד הפנימי של הגולגולת, וגורם לכאב ראש חזק.
דימומים אפידורליים יכולים לגדול ולהגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי, ובכך לגרום למוח לזוז, לאבד אספקת דם, או להימחץ כנגד הגולגולת.
ככל ששטף הדם גדול יותר כך הנזק שהוא יכול לגרום גדול יותר.
דימומים אפידורליים יכולים להתרחב במהירות ולדחוס את גזע המוח, מה שיגרום לחוסר הכרה, תנוחה לא שגרתית ותגובת אישונים לא תקינה לאור.
כ-10% מהדימומים האפידוראליים עשויים להיגרם מדימום ורידי.
בתמונות המופקות מסריקות CT ו-MRI, שטפי דם אפידורליים נראים בדרך כלל בצורה קמורה כיוון שהתרחבותם נעצרת בקו התפר של הגולגולת, שבו הקרום הקשה צמוד באופן הדוק לגולגולת.
לפיכך, הם מתרחבים פנימה לכיוון המוח ולא לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, כפי שמתרחש בשטף דם תת-דוראלי.
דימום זה נקרא "עדשתי", משום שצורתו דמוית עדשה.
דימומים אפידוראליים עשויים להתרחש בשילוב עם דימומים תת-דוראליים או להתרחש לבדם.
סריקות CT מגלות בכ-20% מהחולים חסרי ההכרה מקרים של שטפי דם אפידוראליים או תת-דוראליים.
אחד מהסימנים של שטף דם אפידורלי הוא שחולים עשויים לחזור להכרה במהלך מה שנקרא פרק הזמן הצלול, רק על מנת לשקוע בפתאומיות ובמהירות למצב של חוסר הכרה לאחר מכן.
פרק הזמן הצלול, שתלוי באופי הפציעה, הוא כלי מפתח באבחון של דימום אפידורלי.
אם החולה לא מטופל באמצעות התערבות כירורגית מיידית, סביר מאוד להניח שהוא ימות.
כמו בסוגים אחרים של שטפי דם תוך-גולגולתיים, ניתן לנקז את הדם שהצטבר באמצעות ניתוח ובכך להפחית את הלחץ שהוא מפעיל על המוח.
שטף הדם מפונה בצורה כירורגית דרך חור קטן בגולגולת או פיום הגולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת כדי לאפשר ניתוח מוח או ניקוז נוזלים).
האיבחון של שטף דם אפידורלי דורש מהמטופל להיות בבית חולים שיש בו מנתח מוח שיכול להפחית את הלחץ במקרה הצורך ולעצור את הדימום באמצעות תפירת כלי הדם הפגוע.
שטף דם אפידורלי בעמוד השדרה
דימום לתוך החלל האפידוראלי בעמוד השדרה עשוי לחולל גם שטף דם פנימי.
שטף הדם עשוי להתרחש באופן פתאומי (במהלך לידה למשל), כתוצאה מסיבוך נדיר של הרדמה או כתוצאה מניתוח.
כיוון שהמבנה האנטומי של החלל האפידוראלי בעמוד השדרה שונה מזה שבגולגולת, לדימום באזור זה יהיו מאפיינים שונים.
החלל האפידורלי בעמוד השדרה מכיל רקמת שומנים רופפת ורשת של ורידים אפידורליים גדולים ודקי דופן (הנקראים גם מקלעת הוורידים האפידורלית).
מסיבה זו, הדימום יהיה בדרך כלל מהוורידים.
במקרים שבהם יש שינויים במבנה האנטומי של האזור או הפרעות שונות בקרישת הדם (המופיליה לדוגמה), עולה הסבירות לפגיעות מסוג זה.
דימום באזור זה עשוי לגרום לפגיעות שונות, כגון: לחץ על עמוד השדרה, לחץ על זנב הסוס (צרור של שורשי עצבים היורדים מחוט השדרה עד שהם מגיעים לפתח המתאים בעמוד השדרה) וכו'.
הפגיעות עשויות לעורר תחושות של כאב, חולשה בשרירים ותפקוד לקוי של מערכת העיכול ומערכת השתן.
האבחנה הרפואית של מצב זה מסתמכת על תסמינים רפואיים מסוימים וכן על מסגרת הזמן שבה הם מתרחשים.
לרוב, יש צורך לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית כדי לאשש את הממצאים הרפואיים.
את הבעיה ניתן לפתור, לרוב, בניתוח שבו מפחיתים את הלחץ באזור.
יש קושי לכמת את השכיחות של שטפי דם אפידורליים בעקבות הרדמה של האזור.
ישנן הערכות הטוענות כי הדבר מתרחש בטווח של בין שטף דם אחד לכל 10,000 הרדמות ועד שטף דם אחד לכל ל-100,000 הרדמות.
מכאן נובע, שייתכן ורופא מרדים לא יגרום לשטף דם בחולה שעבר הרדמה באזור זה אפילו פעם אחת לאורך שנות עבודתו.
דימום או שטף דם (מינוח מקצועי: Hemorrhage) הוא מונח רפואי המציין יציאה של הדם מכלי דם שנקרע.
דימום שמקורו בעורק יכיל דם בצבע אדום בהיר ויזרום בפעימות, ואילו דימום שמקורו בווריד יהיה כהה יותר ויזרום לאט יותר.
דימום חיצוני הוא דימום שבמהלכו יוצא דם מחוץ לגוף.
הסכנה העיקרית בדימום חיצוני היא איבוד נפח גדול של דם, עד כדי היווצרות מצב של הלם.
סכנה נוספת בדימום חיצוני, היא זיהום הפצע.
דימום פנימי הוא דימום שלא מזרים דם מחוץ לגוף.
בנוסף לסכנת איבוד הדם, הוא יכול לגרום ללחץ על איברים בגוף, ולהביא לפגיעה בתפקוד שלהם.
דימום פנימי בתוך הגולגולת נקרא דימום תוך-גולגולתי.
בדימומים קטנים ואיטיים יחסית, הדימום נפסק בדרך כלל עקב תהליך של קרישת דם.
בשטפי דם גדולים יותר דרושה התערבות חיצונית על ידי הפעלת לחץ ישיר על הפצע ומניעת יציאה של דם מתוך כלי הדם (למשל על ידי שימוש בתחבושת) או שימוש בלחץ עקיף, כדי למנוע זרימה של דם אל הפצע (למשל חוסם עורקים או לחיצה על "נקודות לחיצה" בגוף).
דימום יכול להיגרם כתוצאה מגורמים רבים, חיצוניים (טראומה) כגון פציעה או חבלה בגוף, מגורמים פנימיים כמחלות (בסרטן הדם ומחלות כבד, למשל) או אף מגורמים כמחסור בוויטמין K.
ארגון הבריאות העולמי הגדיר דרגות חומרה של דימום:
דרגה 0 - אין דימום.
דרגה 1 - שטפי דם קלים.
דרגה 2 - דימום קל הכרוך במשמעות קלינית.
דרגה 3 - איבוד דם משמעותי, הדורש מנת דם חיצונית.
דרגה 4 - איבוד דם בכמויות גדולות הגורם לאובדן תפקודי גוף.
דימום מהאף או אפיסטקסיס (מיוונית: ἐπιστάζω (אפיסטזו) לדמם מהאף: ἐπί (אפי) עלית – "מעל", "על" + στάζω (סטאזו) – "לטפטף מהנחיריים") הוא תופעה של דימום המופרש מהנחיריים שאינה בהכרח תסמין למחלה.
דימום מהאף הוא נפוץ יחסית, בדרך כלל שמים לב כאשר הדם מנקז החוצה דרך הנחיריים.
ישנם שני סוגים: קדמי (הנפוץ ביותר), ואחורי (פחות שכיח, דורש טיפול רפואי).
במקרים חמורים יכול הדם להתנקז החוצה מן העין.
דם טרי ודם קרוש יכולים גם לזרום למטה לקיבה ולגרום לבחילות והקאות.
לדימום מהאף סיבות אפשריות רבות:
יובש הרירית אשר גורם להיסדקותה ולפגיעה בנימים
פגיעה פיזית באף (קינוח אף, מכה, חבלות חוזרות עקב חיטוט באף, חדירת עצם וכיוצא באלה)
מחלת הצפדינה הנגרמת ממחסור בוויטמין C
הפרעות תורשתיות בדם, כגון המופיליה, תסמונת ברנאר-סוליה, מחלת פון וילברנד
דימום כתוצאה מהתרחבות תורשתית של כלי דם קטנים
דימום מהאף נגרם כתוצאה מקרע של כלי דם בתוך רירית האף.
קרע יכול להיות ספונטני או כתוצאה מטראומה.
60% מהאוכלוסייה מדווחים על דימום מהאף עם שכיחות שיא באלה מתחת לגיל עשר ומעל גיל 50 ומופיע אצל גברים יותר מאשר נשים.
עלייה בלחץ דם נוטה להאריך את משך הזמן של דימום מאף ספונטני.
תרופות והפרעות של קרישת דם נוגדות קרישה יכולים לקדם ולהאריך את הדימום.
דימום ספונטני מהאף הוא שכיח יותר אצל קשישים כי רירית האף הופכת להיות יבשה ודקה ולחץ דם נוטה להיות גבוה יותר.
גם משך זמן הדימום אצל הקשישים הוא ארוך כי כלי הדם שלהם הם פחות מסוגלים להצר ולשלוט בדימום.
ברוב המקרים, הדם מגיע מאזור קיסלבך, המצוי בחלק הקדמי של החיץ והמכיל כלי דם רבים.
בדרך כלל אפשר להשתלט על הדימום ולהפסיק אותו על ידי לחיצה על שני צידי האף במשך לפחות חמש דקות ועד 20 דקות; הטיית הראש קדימה (מטה) תעזור להקטין את הסיכוי של בחילה וחסימה בדרכי הנשימה, בליעת דם עודף יכולה לגרות את הקיבה ולגרום להקאות.
תרופות oxymetazoline או phenylephrine שהן תרסיסים לאף שמיועדים לטיפול בנזלת אלרגית, ועשויים גם לשמש למטרה זו.
אם אמצעים פשוטים אלה לא עובדים אז ייתכן שיש צורך בהתערבות רפואית כדי לעצור את הדימום על ידי כווייה כימית של כל כלי הדם הקדמיים של האף.
טיפול זה נעשה אך ורק על ידי איש מקצוע רפואי.
זהו הליך כירורגי וצריך להזריק חומר הרדמה ברירית האף, רצוי בתוספת של אדרנלין אקטואלי להפחית דימום נוסף.
למניעת הישנות דימום קדמי, רופאי אא"ג ממליצים לעיתים על מריחת שכבה דקה של וזלין בחלק הקדמי של המחיצה.
בקומיקסים יפניים, כגון אנימה ומאנגה, דימום פתאומי מהאף מצביע בדרך כלל על כך שהאדם מגורה מבחינה מינית.
תיאור זה מבוסס על אמונה עממית יפנית לפיה דימום מהאף הוא סימן לריגוש מיני.
אמונה רווחת בפיליפינים היא שדימום מהאף נובע מהיתקלות של האדם בבעיה מורכבת, בדרך כלל קשיים בדיבור באנגלית.
דוגמאות אחרות יכולות להיות בחינה, ראיון, או ניתוח דו"ח שמשתמש במונחים טכניים.
דימום מדרכי העיכול הוא מונח המציין כל צורה של אובדן דם דרך מערכת העיכול כולה – החל מהלוע ועד פי הטבעת.
רמת הדימום יכולה לנוע בין דימום מיקרוסקופי, שכמעט איננו מורגש (ניתן לאיבחון על ידי דם סמוי בצואה, למשל), ועד דימום מסיבי ומסכן חיים.
אם החולה אינו יציב המודינמית, הדגש המיידי בחדר מיון ניתן על החזרת הנוזלים והדם על ידי עירוי, כאשר במקביל מבוצעות בדיקות כגון קולונוסקופיה או אנדוסקופיה כדי לבחון מהיכן מקור הדימום.
באופן כללי, האבחנה העיקרית היא בין דימום מדרכי העיכול העליונות (הכוללות את הוושט, הקיבה והתריסריון) ודימום מדרכי העיכול התחתונות (הכוללות את המעי לכל ארכו, עד לפי הטבעת), כאשר בכ־80% מהמקרים מדובר בדמם מהעליונות.
הדימום יכול להיות איטי או מסיבי, כביטוי להלם.
הדימום עצמו בא לידי ביטוי במצבים שונים; כך למשל, החולה יכול להקיא דם (המטמזיס) או להקיא תערובת שנראית כמו coffee ground (מציין תהליך שבו הדם התעכל יותר זמן).
החולה יכול לשלשל דם (המטוכזיה) או שהצואה תהיה שחורה ("מלנה" מצביע על כך שהדם נמצא במעי מספיק זמן, כדי שההמוגלובין יהפוך להמטין ויצבע את הצואה בשחור).
מלבד הדימום, החולה יכול להיות במצב של חולשה, סחרחורת ועד עילפון.
החולה יכול להציג המוגלובין נמוך מאוד, ומנגד להראות סימני מנגנון פיצוי של הגוף על אובדן הדם.
כמו כן, האם החולה נוהג לקחת תרופות כגון NSADIS אשר מגרות את רירית הקיבה, או תרופות נוגדות קרישה אשר עלולות להביא לדימום של פוליפ או פצע קטן.
אבחון דימום מדרכי העיכול העליונות
לצורך אבחנה האם החולה מדמם מדרכי העיכול העליונות, יש לערוך בדיקת אנדוסקופיה (EGD).
זוהי הבדיקה המדויקת ביותר כיום שמכוונת לעבר מקור הדימום.
שיטה נוספת היא אנגיוגרפיה – נכנסים מהמפשעה לעורק ה-celiac, כאשר ניתן להגיע לעורקים קטנים יותר – מזריקים חומר ניגוד, ובודקים בשיקוף האם הוא נשפך לחלל הבטן או לאזור מסוים בבטן.
החיסרון בבדיקה כזו, הוא שצריך קצב דימום משמעותי כדי לגלות דימום.
אבחון דימום מדרכי העיכול התחתונות
לצורך אבחנה וכדי לקבוע האם החולה מדמם מדרכי העיכול התחתונות, יש לבצע קולונוסקופיה.
לעיתים, אם בוצעה הכנה לא מתאימה, קיים קושי לברר את מקור הדימום, מאחר שהמעי הגס מלא בצואה, דם וקרישים.
אפשרות נוספת היא לערוך מיפוי של המעי הגס עם כדוריות דם אדומות וטכנציום – במצב כזה נראית הצטברות של חומר רדיואקטיבי לאורך מערכת העיכול במקרה של דימום.
המיפוי רגיש מספיק כדי להראות גם דימום בעל קצב איטי.
ניתן להשתמש גם באנגיוגרפיה, אך מאחר שהיא דורשת קצב גבוה של דימום, היא פחות רגישה מאשר מיפוי, ומאידך יותר מדויקת, משום שבאנגיוגרפיה רואים את העורק המדמם (בעוד שבמיפוי ניתן לראות רק קליטה רדיואקטיבית לכל אורך המעי, וקשה לזהות את מקור הדימום).
פתולוגיות המביאות לדימום בדרכי העיכול העליונות
כיב פפטי (peptic ulcer disease – PUD) – מהווה כ־40% מכלל הדימומים במערכת העיכול.
גורמים שכיחים הם שימוש בתרופות כגון NSADIS או הימצאות החיידק הליקובקטר פיילורי.
במרבית המקרים הכוללים דימום כתוצאה מכיב פפטי, מאושפז החולה במחלקה פנימית וניתנות תרופות כגון אנטיביוטיקה (לצורך ביעור החיידק) או PPI.
אם ישנם סיבוכים של כיב פפטי, או שמדובר בדימום מסיבי, החולה מטופל במחלקה כירורגית בכל הקשור לעצירת הדימום וטיפול בהתנקבות של הכיב, ככל שהייתה.
לרוב, כיב המדמם בצורה מסיבית הוא כיב שמקורו בתריסריון.
חלק מהדימומים ניתן לעצור על ידי אנדוסקופיה (צריבה חשמלית על ידי גוף חימום, סקלרוזציה של העורק, הזרקת אדרנלין או דיאטרמיה), כאשר לעיתים יש צורך בניתוח.
דליות – שכיחות אצל חולים בשחמת הכבד.
אם הדליות מדממות, יש סיכון לדימום חוזר גבוה, גם לאחר טיפול.
בנוסף, ישנם גורמים נוספים המסבכים את הטיפול אצל חולים אלו – הפרעות קרישה בגלל מחלת כבד גורמות ליכולת מופחתת של הגוף לעצור את הדימום, טחול מוגדל בחלק מהחולים מביאים למיעוט טסיות (תרומבוציטופניה), וסיבות נוספות.
הטיפול בדליות יתבצע על ידי אנדוסקופיה (למשל, קשירת הדליות בגומיות) ולעיתים טיפול זה לא מצליח ויש לעצור באופן מכני את הדימום על ידי ניפוח בלון בקיבה או גם בוושט אשר עוצר את הדימום (sengstaken blackmore).
טיפול נוסף יהיה על ידי מתן ווזופרסין או אוקטרואטיד.
אם כל הטיפולים הללו אינם עוזרים עושים TIPS – יצירת shunt בין המערכת הפורטלית והסיסטמית אשר מקטינה את הלחץ הפורטלי.
stress gastritis – יש פגיעה בזרימת הדם לקיבה אצל חולים קשים (כוויות, טראומה, אי ספיקה נשימתית) – כתוצאה מהפגיעה בזרימת הדם יש תהליך איסכמי אשר פוגע בהגנת הרירית מפני החומצה.
כיום רואים פחות תופעות כאלו, כי מראש נותנים תרופות מניעתיות לחולים בסיכון כגון סותרי חומצה, שטיפת הקיבה עם חומרים בסיסיים ועוד.
קרע ע"ש מלורי וויס – אצל חולים הנוהגים להקיא או ניסיון להקיא, כאשר לאחר מכן מופיע דימום.
לרוב מפסיק מעצמו, אם לא עושים פעולה אנדוסקופית.
הדימום נובע מלחץ שמפעילה הסרעפת על הקרדיה (חלק בקיבה).
מלפורמציה ע"ש דיולפוי (dieulafoy) – מצב בו יש עורק שטחי בעל קוטר גדול יחסית בסאב מוקוזה, אשר מדמם משמעותית במקרים של ארוזיה או כיב.
מצב זה שכיח יותר אצל גברים.
יכול להיות דימום חופשי לפריטונאום או לבטן, אולם לרוב הדימום הוא לתריסריון.
הדימום למעי הוא רב, מסוכן ועלול להיות קטלני.
יש לסגור את אבי העורקים ולבצע מעקף מאזור אחר.
סיבות נוספות לדימומים במערכת העיכול העליונה: לאחר כריתת פוליפים או ביצוע ניתוחים, כתוצאה מדימום מדרכי המרה (המוביליה), גידולים, אסופגיטיס, אנגיודיספלזיות.
פתולוגיות המביאות לדימום מדרכי העיכול התחתונות
הדימום מתקיים בפחות מ-5% מהמקרים, אולם עלול להיות משמעותי.
הדימום יכול לעצור ואז לחזור (אינטרמיטנטי).
יש חשיבות למיקום הדימום כדי להימנע מכריתה מלאה של המעי.
אנגיודספלזיה – כלי דם מורחבים או מבנה טיפוסי של מלפורמציה באנגיוגרפיה: לרוב יותר בצד הימני של המעי, בצקום, במעי העולה.
גידולים – בחלק מן המקרים, אחד הביטויים של סרטן המעי הגס הוא דימום.
סיבות נוספות לדימומים במערכת העיכול התחתונה: מחלות מעי דלקתיות כגון קוליטיס כיבית, קרוהן, דימום לאחר פעולות פולשניות (בכ-0.2% מהמקרים לאחר קולונוסקופיה, בחלק מהמקרים הופעה מאוחרת של כשבועיים לאחר ביצוע קולונסקופיה), טחורים ופיסורה אנאלית.
תמיסות היפרטוניות ועירוי נוזלים כגון תמיסת סליין – רינגר לקטט, אם החולה אינו יציב המודינמית.
בדיקות דם – ספירת דם כדי לאבחן האם מדובר בדימום אקוטי או כרוני, בדיקות כימיה ותפקודי קרישה.
מנות דם – אם מדובר באובדן דם מסיבי.
החדרת זונדה – כדי לבדוק את תכולת הקיבה.
ניטור החולה על ידי רוויון חמצן, מדידת לחץ דם ודופק.
דימום מדרכי העיכול העליונות הוא דימום מדרכי העיכול הנובע ממערכת העיכול הפרוקסימלית לליגמנט ע"ש טרייטז (Treitz ligament), כלומר, דימום אשר יכול לנבוע מהוושט, מהקיבה או מהתריסריון.
דימום מדרכי העיכול העליונות נפוץ יותר מדימום מדרכי העיכול התחתונות ומהווה כ-80% מכלל מקרי הדימום.
יש שתי סיבות מרכזיות לדימומים אלה:
דימום שמקורו ביתר לחץ דם פורטלי.
דימום שאינו כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי (או "דימום שאיננו כתוצאה מדליות בוושט או בקיבה"), והוא מהווה כ-80% מהמקרים.
הבסיס לאבחון וטיפול אצל חולים עם דימום בדרכי העיכול העליונות הוא ביצוע גסטרוסקופיה, או בשמה המדויק "אסופגו-גסטרו-דואדנוסקופיה" (EGD).
מחקרים הראו שביצוע גסטרוסקופיה בתוך 24 שעות מתחילת הדימום, הביא לירידה בצורך למתן דם, ירידה בצורך לניתוח ומשך אשפוז קצר יותר.
באופן כללי, כ-20% עד 35% מן החולים אשר יעברו בדיקת גסטרוסקופיה, יטופלו על ידי עצירת הדימום באופן אנדוסקופי, כאשר 5% עד 10% ייאלצו ללכת לניתוח.
אצל 1% עד 2% מן החולים, לא ניתן יהיה לזהות מהו המקור לדימום בגלל דימום מסיבי אשר מקשה על איתור מוצא הדמם.
במקרים כאלו יש לשקול לבצע אנגיוגרפיה במטרה לזהות את מקור כלי הדם המדמם.
מחלת כיב פפטית, או peptic ulcer disease (PUD) היא הסיבה השכיחה ביותר לדימומים מדרכי העיכול העליונות (כ-40% מן המקרים).
כ-10% עד 15% מהחולים שיש להם כיב פפטי, ידממו במהלך חייהם כתוצאה מהכיב.
דימום ממחלת כיב פפטית מתחיל כתוצאה מעירוב כלי דם בעומק דופן הקיבה בסאב מוקוזה או כלי דם גדול יותר בעומק גדול יותר.
על אף העובדה שכיב בתריסריון שכיח יותר מאשר כיב בקיבה, כיבים מהקיבה נוטים לדמם באופן יותר שכיח, כך שבממוצע דימומים כתוצאה ממחלת כיב פפטית מופיעים באופן שווה יחסית מהתריסריון או מהקיבה.
הדימומים יהיו חזקים אם הכיב חודר לתוך ענפים עורקיים של ה-gastroduodenal artery או ה-left gastric artery.
הטיפול בדימום ממחלת כיב פפטית: טיפול באמצעות גסטרוסקופיה ייעשה אם קיים דימום פעיל, או אם היה דימום שנפסק אולם יש חשש לדימום חוזר.
הקלסיפיקציה של פורסט (Forrest classification) מחלקת את החולים לפי מידת הסיכון (נמוך, בינוני וגבוה) על פי הממצאים האנדוסקופיים.
כך למשל, כאשר הכיב אינו מדמם ושוליו נקיים, הסיכון מוגדר כנמוך (grade III), כאשר ניתן לראות קריש דם באזור הסיכון בינוני (grade IIB), ואילו כאשר קיים דימום נראה לעין הסיכון הוא גבוה (grade Ia, Ib, IIa).
טיפול אנדוסקופי (צריבת הדימום, הזרקה וכו') מותווה עבור סיכון גבוה, כאשר אם נראה קריש (סיכון בינוני) הקריש מוזז באמצעות האנדוסקופ על מנת לחשוף את טיבו של הכיב.
כאשר הסיכון נמוך, כלומר כאשר הכיב אינו מדמם, אין צורך בטיפול אנדוסקופי.
טיפול תרופתי: אצל מטופלים בעלי כיב פפטי מדמם, תרופות כגון PPI הראו הורדה בסיכון לדימום חוזר וירידה בהתערבות הכירורגית.
על כן, חולים אלו יתחילו לקבל תרופות PPI.
אצל כ-60%–70% מחולים אלו יימצא מבחן חיובי לנוכחות החיידק הליקובקטר פיילורי ולכן תינתן אנטיביוטיקה כדי להשמיד את החיידק ולהקטין את הסיכוי לדימום חוזר.
אצל חולים הנוטלים תרופות כגון NSAIDS או SSRI, אשר מגיעים עם דימום פעיל מכיב, התרופות הנ"ל מופסקות ומוצע טיפול חליפי אחר.
טיפול אנדוסקופי: לאחר שזוהה מקור הדימום, ניתן לפעול באופן אנדוסקופי על מנת לעצור את הדימום.
ניתן להזריק אפינפרין, לצרוב או לחסום את כלי הדם המדמם באמצעות hemo-clips.
הזרקת אפינפרין לכל אזורי הכיב הוכחה כיעילה מאוד בהפסקת הדימום, בעיקר במינונים הגבוהים מ-13 מיליליטר.
עם זאת, הסיכון לדימום מחדש גבוה ולכן הטיפול הסטנדרטי הוא שילוב של מספר טיפולים אנדוסקופיים – למשל, הזרקת אפינפרין בנוסף לצריבה של כלי הדם.
חולים אשר מדממים בשנית לאחר טיפול אנדוסקופי נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה, ועל כן נדרשת לגביהם השגחה קפדנית.
במקרים כאלו, יש מקום לנסות טיפול אנדוסקופי נוסף, אשר מחקרים הראו כי הפסיק את הדימום אצל 75% מן החולים אשר דיממו בשנית.
אותם 25% חולים שהמשיכו לדמם על אף טיפול אנדוסקופי שני, יועברו לניתוח לצורך עצירת הדמם.
ניתוח: כ-10% מן החולים בסופו של דבר ייאלצו לעבור ניתוח לצורך עצירת הדימום.
כדי לקבוע אילו חולים ינותחו ואת עיתוי הניתוח, יש לבחון מספר פרמטרים אשר מעידים על סיכוי גבוה לצורך בניתוח: למשל כאשר המטופל במצב לא יציב מבחינה המודינמית, כאשר גודל הכיב מעל 2 ס"מ, כאשר הניסיון לעצור את הדימום באופן אנדוסקופי לא צלח.
המטרה הראשונה בניתוח היא עצירת הדימום.