tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
הקושי איננו בביצוע הפקודה המוטורית, אלא בזיהוי התנועות המוטוריות שצריכות להתבצע, הרצף שלהן, והמעבר מתנוחה לתנוחה, או מאיבר היגוי אחד לאחר.
כלומר קושי בתנועות רצוניות ולא אוטומטיות.
קושי כללי בתכנון מוטורי: אפרקסיה כהפרעה בהפקת דיבור הנגרמת מליקוי בשליטה המוטורית לצורך הפקת דיבור (לא רק דיבור) עם קושי בתנועה ודגמי תנועה רצוניים.
קושי מוטורי ושפתי: אפרקסיה כקושי הבא לידי ביטוי בהבנה וביצוע השפה, גורמים סופרה-סגמנטליים (כלומר תכונות פונטיות ואקוסטיות של הדיבור), תפקוד אורו-מוטורי של אברי ההיגוי בהפקה ובלי הפקה, קושי נוירולוגי התפתחותי ויכולות מוטוריות.
קושי פונולוגי: הרואה בדיספרקסיה התפתחותית כתת-קבוצה בתוך הקשיים על רקע פונולוגי.
ילד עם אפרקסיה התפתחותית זקוק לטיפול אצל קלינאית תקשורת, הטיפול מתחיל מרגע זיהוי ההפרעה ובהיות שהילד בשל דיו להשתתף בטיפול (18-30 חודשים), מומלץ לבצע טיפול אינטנסיבי על-מנת לטפל בקשיי הדיבור במקרים של אפרקסיה ילדית של הדיבור.
רוב הילדים עם אפרקסיה התפתחותית יהיו בטיפול של לפחות שנתיים.
עם זאת, רובם, גם אלה עם אפרקסיה קשה, יתקשרו בסופו של דבר באמצעות תקשורת מילולית מוסכמת.
ובמקרים חמורים, יהיה צורך תקשורת תומכת וחליפית (תת"ח).
הטיפול מערב מגוון תחומים, כאשר המטרה הראשונית היא תקשורת כללית ותקשורת אוראלית, ומטרות במערכת הצלילים, כגון הרחבת רפרטואר צלילים והרחבת מבנים.
ולבסוף, מטרות ליצירת רצף תנועות.
גמגום הוא הפרעה תקשורתית, מתבטא בחוסר שטף לא רצוני הגורם להאטת קצב הדיבור, כאשר האדם יודע מה הוא רוצה ומתכוון לומר, אך אינו מצליח לומר זאת, ודיבורו מופק במאמץ.
גמגום מאופיין בין היתר בהימנעות ממילים או החלפתן במילים הנוחות יותר להיגוי, הפסקות באמצע מילה או משפט, הארכה של הדיבור וחסימה של האוויר וגל הקול תוך כדי דיבור.
זוהי תופעה הטרוגנית, המשתנה בין אדם לאדם ואצל אותו אדם.
הגמגום שכיח יותר בקרב בנים מאשר בנות, והוא לרוב מתפרץ בין גיל שנתיים לגיל 5 שנים.
גמגום יכול להופיע כחלק מן ההתפתחות השפתית הנורמלית, והוא מכונה "חוסר שטף התפתחותי", וקיים אצל כ-5% מן הילדים.
חוסר השטף עשוי להימשך מספר חודשים (אפילו עד שנה), והוא כאמור תנודתי ומשתנה באופיו.
קיימות השלכות שונות לגמגום, הוא יכול להשפיע על השפה, כך שהאדם ידבר דיבור טלגרפי, יעוות את סדר המילים במשפט או יפיק משפט לא גמור ועוד, ולאו דווקא בשל חוסר עושר שפתי, אלא בשל החשש שהוא יגמגם במהלך המשפט.
עוד, יכולים להיווצר שיבושי היגוי בשל הגמגום, והשפעה על הקול, כך שקולו של אדם מגמגם לעיתים יהיה חלש או צרוד.
ולבסוף, גמגום עלול לגרום להפרעות פסיכולוגיות ורגשיות כגון: חוסר הסתגלות רגשית, קושי בוויסות רגשי, תגובה רגשית מוגזמת, חרדה, הפרעות אישיות ועוד.
אין סיבה ידועה לגמגום, וישנן גורמים שונים באנשים שונים, כגון גורמים נוירו-פיזיולוגים, גנטיים, התפתחותיים וסביבתיים, ולפעמים גם מרכיב תורשתי.
גמגום אינו בהכרח נגרם מבעיה פסיכולוגית (כמו חרדה, ביישנות ועוד), אך הוא בהכרח יכול לייצור קשיים רגשיים כגון לחץ ומבוכה.
קיימים גורמים רבים היכולים לשמר ולהחריף את הגמגום.
ההתנסות בדיבור עם גמגום, ניסיונות להתגבר עליו, תגובות הסביבה אליו, ופער בין יכולות לדרישות שפתיות.
בנוסף לכך, אין קשר בין אינטליגנציה לגמגום, כך שלא נמצא הבדל באינטליגנציה של ילדים מגמגמים לבין ילדים שאינם מגמגמים.
במרבית המקרים (70-90%) חוסר השטף חולף לחלוטין, ואינו מצריך התערבות טיפולית.
אם התופעה נמשכת פרק זמן ארוך (לפחות 6 חודשים), ייתכן והילד יזקק לטיפול כאשר, נכון להיום, הטיפול הנפוץ ביותר הוא דרך הדרכת הורים.
ההורים לומדים טכניקות של שיחה העוזרות לילדים לדבר שוטף (כגון דיבור איטי), בלי דרישה ישרה לילד, על מנת לא להעלות את המודעות שלו לגמגום, וככל שהילד גדל הטיפול נעשה יותר ישיר.
מטרת הטיפול היא למנוע מהילד תחושת חוסר אונים והחמרה נוספת של הגמגום, לדבר יותר שוטף, ולאפשר לו תקשורת חיובית.
השפעה חברתית להפרעות דיבור בגיל הרך
להפרעות דיבור יכולות להתלוות תופעות חברתיות שליליות, במיוחד בקרב ילדים צעירים, כאשר הם יכולים לסבול מהטרדות, ועקב כך לפגוע בביטחונם העצמי Speech disorder#Social effects.
השפעת הפרעות דיבור על התפתחות ולמידה
ילדים עם הפרעות פונולוגית חווים לרוב קושי בתחומים אחרים של שפה, ילדים רבים שבגיל צעיר חוו קשיים שפתיים, מתקשים בהמשך בלימודים.
הפרעות פונולוגית בגיל הרך מקושרות בהמשך ליכולות כמו קריאה, כתיבה, איות, קשיים מתמטיים ועוד, וילדים עם הפרעות פונולוגיות עלולים להראות קושי אקדמי כללי עד כיתה י"ב, למשל, ילדים עם גמגום, מתקשים לעבור בין מטלות, בשל התמקדות יתר במטלה הנוכחית.
יותר מזה, הפרעות הדיבור מהוות אחוז משמעותי מסיבות הפניה לטיפול של קלינאי התקשורת בבית הספר, כך שיותר מ-90% מקלינאי התקשורת בבתי הספר מטפלים בילדים המאובחנים עם הפרעות דיבור.
להפרעות דיבור בגיל הרך השפעה על שלבי התפתחות הילד, כך למשל, 70% מהילדים עם אפרקסיה התפתחותית סובלים מרכישה יותר איטית למיומנויות של עצמאות, הם עלולים לדלג על שלב הזחילה, לאחר בהליכה, ובעיקר סובלים גם מקשיי קשב וריכוז, ומאחרים ברכישת השפה.
הפרעות גופניות בזכרים הוא מונח מטרייה לבעיות גופניות שהן ייחודיות, או כמעט בלעדיות לזכרים אנושיים ולעיתים גם לקופי אדם זכריים.
לעיתים נקראים בעיות אלה גם בעיות זכרים או בעיות אנדרולוגיות.
בעיות כאלה הן למשל גינקומסטיה, התקרחות הקרקפת או צמיחה מעטה של זקן, עקמת פין, השמנה בטנית בזכרים (בפרט "כרס"), אימפוטנציה וכן בעיות הקשורות לבלוטת הערמונית (פרוסטטה) כמו ערמונית מוגדלת ופרוסטטיטיס.
הטיפול בבעיות אלה עשוי להיות כירורגי או אחר והסיבות להן אינן ברורות מספיק ונתונות למחלוקות מדעיות אשר המחקר אודותן מועט; רופאים ודיאטנים מסוימים טוענים כי סיבות לחלק מבעיות אלה הן כימיקלים שונים (בפרט במזון ומי השתייה) וכן קרינה אשר משבשים את המנגנונים ההורמונאליים הזכריים.
הבעיות הללו גורמים לגברים רבים מבוכה רבה ולכן גברים אלה עשויים לחפש טיפול בהן:
תחומים שונים ברפואה ובדיאטה הקלינית מטפלים בבעיות אלה: גינקומסטיה מטופלת על ידי אנדוקרינולוגים וכירורגים פלסטיים כאשר התקרחות הקרקפת וצמיחה מעטה של זקן מטופלים בעיקר על ידי רופאי עור (בפרט עם תת-התמחות בהירולוגיה).
עקמת פין מטופלת על ידי אורולוגים והשמנה בטנית בזכרים מטופלת על ידי דיאטנים קליניים ולעיתים גם על ידי כירורגים פלסטיים.
הריון ולידה הם אירועי חיים מרכזיים המלווים בשינויים ביולוגיים, חברתיים ופסיכולוגים מעמיקים.
הנוכחות של הפרעות אכילה תשפיע שלילית גם על האם וגם על התינוק.
הפרעות האכילה הנפוצות הן: אנורקסיה נרובזה AN, בולימיה נרבוזה BN, אכילה כפייתית BED והפרעות אכילה לא ספציפית EDNOS.
נשים אשר חוות הפרעות אכילה בתקופה שלאחר לידה חוות אחת מההפרעות הנפוצות האלה.
מחקרים אפידמיולוגים ומחקרים קליניים מראים שההשפעות של הפרעות אכילה על האם ועל התינוק בתקופה שלאחר לידה מתגברות ככל שהסימפטומים יותר חזקים.
למרות שלתקופת ההיריון יש בדרך כלל השפעה חיובית על ההתפתחות של הפרעות אכילה, כמו ירידה ניכרת בסימפטומים ושיפור התנהגות ואורח חיים, בהרבה מהמקרים יש סכנה של הופעה מחודשת לאחר לידה, בגלל החששות והדאגות לגבי מראה הגוף.
רוב הנשים מתחילות להניק את תינוקותיהן לאחר לידה, גם אלה עם הפרעות אכילה אבל ההמשכיות שונה: נשים עם הפרעות אכילה מפסיקות את ההנקה בדרך כלל בשלב יותר מוקדם.
ההנקה מהווה אתגר משמעותי עבור נשים עם הפרעות אכילה, וזאת אחת הבעיות המרכזיות אצלן בתקופה שלאחר לידה.
ההשפעות של הפרעות אכילה על האם ועל התינוק
יש גורמים רבים שמשפיעים על התקופה שלאחר לידה, גורמים אלה הופכים להיות יותר משמעותיים בנוכחות הפרעת אכילה וזה בתורו משפיע על תהליך ההנקה, על הרצון של האם להניק וגם על התינוק.
גורמים כאלה יכולים להיות פסיכולוגיים, פסיכופתולוגיים, סוציו-תרבותיים והתנהגותיים, כגון חששות לגבי שינויים פיזיולוגיים, הסתגלות לתפקיד האימהי, רמת ההשכלה של האם, סיבות לידה, מתח ודיכאון.
נשים עם הפרעות אכילה נוטות יותר לחוות רמות גבוהות של מתח כשהן מסתגלות לאורח חייהן המשתנה, אחריות של הורות ומבנה גוף אימהי.
רמות המתח אצל נשים מניקות יותר נמוכות בגלל הנוכחות של oxytocin והורמונים מרגיעים אחרים המופרשים במהלך ההנקה.
לכן נשים המתקשות להניק או המפסיקות להניק יחוו רמות יותר גבוהות של מתח.
הסיכוי לדיכאון בתקופה שלאחר לידה גבוה בקרב נשים עם הפרעות אכילה בהשוואה לנשים שאין להן הפרעות אכילה.
הסיכון להישנות של סימפטומים של הפרעות אכילה לאחר לידה עלול להיות מוגבר אצל נשים מדוכאות.
רוב המחקרים של הפרעות אכילה דיווחו על ירידה בסימפטומטולוגיה במהלך ההיריון, אבל יש סיכון גדול לעליה לרמות טרום היריון בתקופה לאחר לידה.
קשיים בהנקה וגמילה מוקדמת של הנקה
אימהות עם הפרעות אכילה בדרך כלל גומלות את ילדיהן מוקדם יותר מאשר שאר הנשים שאינן סובלות מהפרעות אכילה, וזה עקב בעיות כמו: הפרשת חלב לא מספיקה (insufficient lactation) והאכלה איטית (slow-feeding).
הסיכון של הפסקת הנקה במהלך ששת החודשים הראשונים אחרי הלידה קיים אצל כל האימהות בכל תתי הקבוצות של הפרעות אכילה AN, BN, BED ו-EDNOS.
אימהות עם AN ו-EDNOS הן בסיכון מוגבר יותר להפסקה מוקדמת של הנקה מאשר שאר תתי הקבוצות.
השמנה היא אחת התוצאות של הפרעות אכילה גם לאחר לידה.
נשים שמנות גם הן נתקלות בקשיים בזמן הנקה.
שיעורי ההנקה אצלן נמוכים יותר, והן מניקות לתקופות קצרות יותר בהשוואה עם נשים במשקל גוף נורמלי.
מאחר שהזנה מוצלחת דורשת הכרה בצרכים של התינוק וגישה מותאמת של האם להרגיע את הרעב של התינוק, נשים עם הפרעות אכילה מתקשות לבצע את המשימה הזאת.
הן מניקות באופן בלתי סדיר ונראות מוטרדות ממשקל התינוק וממראהו.
הקשר ההדדי בין אימהות עם הפרעות אכילה לבין תינוקותיהן אינו קשר נורמלי אלא חלש ופגיע.
הן פחות רגישות בזמן ההנקה בהשוואה עם נשים נורמליות.
נשים עם הפרעות אכילה נוטות למקם את התינוק בעת ההנקה בצורה לא נוחה, כלומר לא משעינות אותו על החזה בצורה נוחה ונכונה, מראות חוסר רגישות וחוסר מיומנויות להתייחס לתינוקותיהן, ונראות עצובות ומנותקות מהתפקיד שהן עושות, בעוד שהתינוק נראה פחות עליז ולא מחייך.
הנקה דורשת שילוב מורכב של פעילות רפלקס של התינוק ומיקומו בעמדה נוחה.
התינוק זקוק לנחמה מספקת ולחופשיות על מנת לפעול ולהגיב כמו שצריך, וגם כדי להסדיר את צרכיו.
כלומר לווסת את צרכיו מהחלב שמניק, לאפשר לו להפסיק לפי החושים שלו.
אם תהליך ההנקה היה נורמלי ומוצלח הדבר משביע רצון לשני הצדדים, האם והתינוק.
הרבה מחקרים מראים יחס גומלין והדדי חזק בין האם לתינוק, לא רק מבחינה ביולוגית אלא גם מבחינה פסיכולוגית ורגשית.
במקרים של הפרעות רגשיות, תנועות ותגובות לא מתאימות עלולות להתרחש בזמן ההנקה כמו חיפזון להאכיל, אי נוחות וגישה שאיננה נוחה לתינוק.
אימהות כאלה לא מחכות לתגובות של התינוק, ובגלל שהן תמיד מודאגות לגבי אוכל, יש להן את החשק לרגורגיטציה ולכן מרגישות שהן לא סיפקו את תינוקן וזה גורם להן להיות עצבניות אפילו בזמן שמניקות.
בנוסף נשים עם הפרעות אכילה יש להן קשיים בזיהוי סימני רעב של התינוק.
הן מבחינות שהתינוק רעב רק כשהוא כבר בוכה ולא מכירות שהתינוק גם בוכה בגלל שהוא צריך מגע עדין מאמו.
הן גם נכשלות לזהות מתי הוא כבר שבע ומרוצה.
הערכה עצמית ירודה/ דימוי גוף ירוד
AN היא הפרעת אכילה המאופיינת על ידי סירוב חזק לשמור על משקל גוף נורמלי ופחד אינטנסיבי מעליה במשקל אשר נמשך גם עם הירידה במשקל.
הסיבוכים הרפואיים הן חמורים יותר בקרב חולות עם AN מאשר עם BN, בגלל הסיבוכים של מצב הרעב.
נשים עם EDNOS יש להן דחף גבוה יותר לקלישות, אי שביעת רצון ורמות נמוכות של הערכה עצמית, כל זה יעודד הפסקה מוקדמת של הנקה.
עבור הרבה נשים, מה שמאפיין את התקופה אחרי הלידה שהיא קשורה בהתעסקויות להיפטר מהמשקל שצברו במהלך ההיריון.
אובססיה לא בריאה עם ירידה במשקל כבר קשורה לחוסר כוונה ורצון להניק.
ההשלכות העתידיות של הפרעות אכילה של האם על התינוק בגיל הילדות
הקשיים אשר אימהות עם הפרעות אכילה פוגשות בתקופת ההנקה יוצרים תגובות פיזיות והתנהגותיות שליליות אצל התינוק, שזה ייסחב ויימשך עם התינוק בתקופת הילדות.
כתוצאה מכך התינוק עלול לפתח רגשות עזים כלפי אוכל אשר יימסכו התחושה של הרעב, וזה ישפיע על היכולת של הילדים הקטנים להבחין בתחושת הרעב.
כאשר התינוקות נכנסים לגיל הרך, תוכניות כמו הגבלת קלוריות וקשיחות בכללי אכילה מתחילות להופיע.
כאשר חושפים ילדים לתוכניות אוכל כאלה הם מראים סירוב להישמע לכללים האלה ומסרבים לאכול, זאת מאופיינת כהתנהגות מנוגדת ועקשנית כשמתקשרים עם הוריהם.
כתוצאה מכך, הגדילה וההתפתחות של הילד עלולים להיות מושפעים על ידי קונפליקטים במהלך הארוחות.
לדוגמה: ילדים של אימהות עם הפרעות אכילה AN ו-BN מראים יותר הפרעות רגשיות, הפרעות בהתנהגות והיפראקטיביות.
בשל קשיים בהנקה או בכלל הפסקת הנקה, אימהות נוטות להשתמש בחלב נוסחה, מחקרים מראים כי שימוש רב בחלב נוסחה יוביל לסיכון גדול יותר של השמנת יתר בילדות.
מחקרים מראים כי תקופת ההיריון היא תקופה שבה יש שיפור במצבן של נשים עם הפרעות אכילה, והרבה נשים מאמינות בזה כיוון שזו תקופה שמעודדת אותן לאכול טוב ובריא למען העובר.
לכן תקופת ההיריון חשובה והזדמנותית כדי להתערב עם תוכניות בריאות על מנת לעזור לנשים אלה, התערבות מתאימה על ידי מומחים תקל מאוד על התקופה שלאחר לידה.
נשים לעיתים קרובות מסרבות להודיע לצוות הרפואי על הבעיות שלהן עם הפרעות אכילה בגלל שהן מרגישות מודאגות ואשמות בגלל פגיעתן בעובר.
מומחי בריאות אשר עובדים עם נשים בתקופת ההיריון צריכים לשים לב לסימפטומים ולהתנהגויות של הפרעות אכילה.
זיהוי מוקדם מאפשר התערבויות מוקדמות ויעילות.
צריך לספק שירות בריאותי מתקדם על ידי צוות רפואי מתמחה.
הספקים של שירותי הבריאות צריכים לתת תשומת לב מוגברת לאכילה מופרעת במהלך היריון ואחריו.
זה יכול להיעשות על ידי העלאת המודעות לבעיות אכילה מופרעת לפני הלידה ואחריה, פיתוח והרחבה של שירותי מומחים כמו גם לעזור לצוות העובדים כמו מיילדות ואחיות להתמודד עם הבעיות האלה באמצעות תוכניות חינוכיות, הכשרה וגם תקציב מספיק.
צריך לראיין בצורה נעימה את הנשים ההרות המגיעות למרפאות לפני הלידה ואחריה.
אם עושים את זה באופן ברור, ישר ונחוץ זה יעזור לנשים להתגבר על הבושה והחרדה שלהן ולהשתתף בדיונים על בריאות והתנהגויות אוכל.
אינפורמציה זאת נחוצה לספקי השירות על מנת לדעת איך להתמודד איתן.
צריך לעודד את הנשים האלה להמשיך להניק, התחייבות להנקה יכולה לעזור לנשים עם הפרעות אכילה לפתח אסוציאציות גוף חיוביות ולהכיר כי גופן עוזר להזין את תינוקותיהן.
יש ראיות לירידה במשקל בקרב נשים שמניקות באופן בלעדי למשך שישה חודשים ומעלה.
הרבה מהנשים עם הפרעות אכילה דוחות את הפסקת ההנקה על מנת לקיים את האמונה ביכולתן לספק כראוי את הצורך של התינוק שגדל, הן גם דיווחו כי תהליך ההנקה היה הגנתי בפני ההרגלים אשר מחזקים את הפרעות האכילה שלהן, והאמונה כי ההנקה תאיץ את הירידה במשקל.
טיפול תרופתי על ידי תרופות פסיכו-תרפיות עשוי להפחית חריגות הסימפטומים של הפרעות אכילה.
התוצאות עשויות להיות מועילות יותר מאשר מזיקות, כתלות במידת החומרה של המחלה.
במצבים של בינוני עד חמור, טיפול תרופתי עשוי להיות נחוץ.
תרופות פסיכו-תרפיות, במיוחד נוגדי דיכאון (Antidepressants) הן בשימוש נרחב על ידי נשים עם הפרעות אכילה גם בתקופה לאחר לידה.
נשים עם הפרעות אכילה, AN ו-EDNOS הן הכי הרבה שמשתמשות בתרופות פסיכו-תרפיות וזה בגלל התחלואה הפסיכיאטרית הגבוהה שיש להן.
נשים אלה משתמשות בתרופות הרגעה (sedatives) ותרופות נגד חרדה (anxiolytics) במהלך 6 חודשים אחרי לידה.
נשים עם BED מאופיינות על ידי שימוש רחב של משככי כאבים.
נשים אלה משתמשות גם בתרופות שמשפיעות על מערכת העיכול כמו נוגדי חומצה, בנוסף לחומרים משלשלים שהם בשימוש גם עבור שאר הקבוצות של הפרעות אכילה גם אחרי לידה.
השימוש בתרופה fluoxetine עשוי להיות יעיל בשיפור התוצאה ומניעת הישנות של מטופלות עם אנורקסיה נרווזה ואחרי שיקום משקל, כי לנשים אלה תמיד יש את הפחד לעליה במשקל והתפיסה המעוותת לגבי צורת הגוף.
תרופה זו שימושית גם לנשים עם בולימיה נרווזה.
הראו גם שלתרופות נוגדי דיכאון יש השפעות בהפחתת הקאות ואכילה מופרזת.
נשים עם הפרעות אכילה צריכות להתייעץ עם המומחים או הרופאים שלהן לפני שהן מחליטות לקחת תרופות פסיכו-תרפיות, גם בתקופת ההיריון וגם אחרי לידה.
שימוש לא מבוקר עלול לגרום להשלכות חמורות גם על האם וגם על התינוק.
הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת או הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת היא הפרעה נפשית המתפתחת בעקבות חשיפה לטראומה חמורה, בדרך כלל ממושכת, חוזרת או מרובה, שקשה או בלתי אפשרי להימלט ממנה.
ההפרעה מאופיינת בכל התסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה (PTSD) - חוויה מחדש של הטראומה, הימנעות מתזכורות וחוויית איום מתמשך - ובנוסף להם שלושה אשכולות תסמינים ייחודיים: קשיים בויסות רגשי (דיסרגולציה רגשית), דימוי עצמי שלילי עמוק ויציב, וקשיים משמעותיים ביצירה ושימור של קשרים בין-אישיים.
תסמינים אלה, המכונים "הפרעות בארגון העצמי" (Disturbances in Self-Organization - DSO), גורמים לפגיעה ניכרת בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי, החינוכי והמקצועי.
הטראומות המובילות להתפתחות ההפרעה הן בדרך כלל בעלות אופי בין-אישי וכוללות התעללות בילדות (פיזית, מינית או רגשית), הזנחת ילדים, היפוך תפקידים במשפחה, אלימות כרונית במשפחה, עינויים, שבי ממושך, עבדות, סחר בבני אדם, חיים תחת משטרים טוטליטריים, שהות ממושכת במחנות ריכוז או מחנות פליטים, וחברות בכתות.
המאפיין המרכזי של טראומות אלו הוא המצב של "מלכודת" (entrapment) - חוסר היכולת של הקורבן להימלט מהמצב הפוגעני עקב אילוצים פיזיים, פסיכולוגיים, חברתיים או כלכליים.
ההפרעה הוכרה לראשונה כאבחנה רשמית במהדורה ה-11 של הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-11) מטעם ארגון הבריאות העולמי בשנת 2018, אך טרם נכללה במדריך האבחון והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5) האמריקאי.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת תוארה לראשונה בשנת 1992 על ידי הפסיכיאטרית ג'ודית לואיס הרמן מאוניברסיטת הרווארד בספרה פורץ הדרך "טראומה והחלמה" (Trauma and Recovery).
הרמן זיהתה שהאבחנה הקיימת של PTSD, שפותחה בעיקר על בסיס מחקרים בחיילים משדה הקרב, אינה מתארת באופן מלא את המורכבות הקלינית של אנשים שחוו טראומה ממושכת תחת שליטה רודנית.
היא הציעה את המונח "הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת" כדי לתאר את התסמונת הייחודית שמתפתחת בקרב מטופלים עם רקע של התעללות בילדות, אלימות במשפחה, שבי, עינויים ומצבי כליאה ממושכים אחרים.
במשך למעלה משני עשורים התנהל ויכוח מקצועי סוער בשאלה האם Complex PTSD מהווה הפרעה נפרדת או שמא היא רק וריאציה חמורה של PTSD רגיל.
קבוצת העבודה של DSM-IV שקלה להכניס את האבחנה תחת השם "הפרעות של דחק קיצוני שלא צוינו אחרת" (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified - DESNOS), אך בסופו של דבר החליטה שלא לכלול אותה כאבחנה עצמאית בשל מחסור בראיות אמפיריות מספקות.
במקום זאת, רבים מהתסמינים שתיארה הרמן נכללו כ"מאפיינים נלווים" של PTSD.
גישה דומה ננקטה גם ב-DSM-5 (2013), שבחר להרחיב את קריטריוני האבחנה של PTSD עצמו מ-17 ל-20 תסמינים, כולל הוספת אשכול רביעי של "שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח" וכן תת-טיפוס דיסוציאטיבי.
גישה זו ביקשה להכיל את המורכבות הקלינית בתוך אבחנת PTSD המורחבת, ללא צורך באבחנה נפרדת.
לעומת זאת, ארגון הבריאות העולמי בחר בגישה הפוכה.
ב-ICD-11 (2018) צומצמו דווקא הקריטריונים של PTSD רגיל לשישה תסמינים בלבד, ובמקביל נוספה אבחנה חדשה ונפרדת של Complex PTSD.
ההחלטה התבססה על מחקרים אמפיריים שהצטברו מאז שנות ה-90, שהראו כי קיימת קבוצה מובחנת של מטופלים עם פרופיל תסמינים ייחודי הכולל, בנוסף לתסמיני PTSD הקלאסיים, גם הפרעות עמוקות בארגון העצמי - בוויסות רגשי, בתפיסה העצמית וביחסים בין-אישיים.
הוויכוח המקצועי נמשך גם כיום.
יש הטוענים שמדובר ברצף חומרה אחד של תגובות לטראומה, עם PTSD בקצה הקל יותר ו-Complex PTSD בקצה החמור, בעוד אחרים רואים בהן שתי הפרעות נפרדות עם אטיולוגיה ומהלך קליני שונים.
מחקרים עדכניים מצביעים על כך שבעוד ששתי ההפרעות חולקות גרעין משותף של תסמיני פוסט-טראומה, ההפרעות בארגון העצמי המאפיינות את Complex PTSD מצדיקות הכרה בה כיישות קלינית נפרדת.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת פחות שכיחה מהפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה, אך שכיחותה משתנה באופן משמעותי בהתאם לאוכלוסייה הנחקרת.
באוכלוסייה הכללית בעולם, השכיחות נעה בין 1% ל-8%.
השכיחות עולה באופן דרמטי באוכלוסיות שנחשפו לטראומה חמורה, ממושכת או חוזרת.
בקרב מטופלים במוסדות לבריאות הנפש, השכיחות יכולה להגיע עד 50%.
מחקר שיטתי מקיף שבחן 19 מחקרים על פליטים ועקורים מצא שונות עצומה בשיעורי ההפרעה - בין 2% ל-86%.
שונות זו נובעת ממספר גורמים, ביניהם ההקשר הגאופוליטי, שיטת המדידה ומסגרת הזמן הנבדקת.
הבדלים גאוגרפיים בולטים במיוחד בקרב אוכלוסיות פליטים.
באזור המזרח התיכון נמצאו שיעורים גבוהים של 36-86%, לעומת 2-9% בלבד באזור אסיה-פסיפיק, ו-5-33% בקרב פליטים שיושבו מחדש במדינות מערביות.
השיעורים הגבוהים במזרח התיכון מיוחסים לשילוב של חוסר יציבות גאופוליטית מתמשכת, חשיפה חוזרת לאלימות, וקשיי קיום בסיסיים כמו מחסור במחסה, מזון וביטחון.
גורם מרכזי נוסף המשפיע על השכיחות המדווחת הוא מסגרת הזמן הנמדדת.
מחקרים המודדים תסמינים נוכחיים מדווחים על שיעורים נמוכים משמעותית ממחקרים הבוחנים שכיחות לאורך החיים.
באחד המחקרים על פליטים בנורווגיה נמצא פער עצום - 16% סבלו מההפרעה בזמן המחקר, אך 82% סבלו ממנה במהלך חייהם.
ממצא זה מדגיש את החשיבות של התייחסות למסגרת הזמן בעת פרשנות נתונים אפידמיולוגיים.
מבחינת גורמי סיכון, המחקרים מצביעים על קשר ברור בין מספר החשיפות לטראומה לבין הסיכון לפתח את ההפרעה.
ככל שאדם נחשף ליותר אירועים טראומטיים, במיוחד טראומה בילדות או טראומה בין-אישית ממושכת כמו התעללות, עינויים או שבי, כך עולה הסיכון.
בניגוד ל-PTSD רגילה, שבה נשים וצעירים נמצאים בסיכון גבוה יותר, בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת לא נמצאו הבדלים עקביים בין המינים או בין קבוצות גיל שונות.
באוכלוסיות ספציפיות נמצאו שיעורים משתנים.
בקרב כבאים בבריטניה נמצא ש-15% סובלים מההפרעה המורכבת לעומת 7% עם PTSD רגילה.
בקרב חיילים משוחררים בארצות הברית נמצאו 13% עם ההפרעה המורכבת ו-21% עם PTSD רגילה.
נתונים אלה מדגישים שחשיפה לטראומה בהקשר מקצועי יכולה להוביל לשיעורים גבוהים של ההפרעה, אך לא בהכרח גבוהים יותר מהפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה.
בישראל נערכו מספר מחקרים על פוסט-טראומה מורכבת.
בשנת 2018 נערך מחקר על מדגם מייצג של כ-1,000 איש בישראל.
תוצאות המחקר הראו ש-9% מהאוכלוסייה סובלים מפוסט-טראומה, ועוד 2.6% סובלים מפוסט-טראומה מורכבת.
מחקרי מעקב מצאו שהיחסים בין שתי ההפרעות נשמרו גם לאחר שנה ושנתיים.
המחקר מצא יציבות ברורה בתסמינים לאורך זמן.
מבין הקובצי הסימפטומים, רק תחושת האיום פחתה עם הזמן, וגם היא במידה מעטה בלבד.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת מתבטאת במגוון רחב של תסמינים המשפיעים על כל תחומי החיים.
בניגוד לתגובות זמניות לאירועים קשים, תסמינים אלה נמשכים לאורך זמן ופוגעים משמעותית בתפקוד היומיומי.
לא כל הסובלים מההפרעה יחוו את כל התסמינים, ועוצמתם עשויה להשתנות מאדם לאדם ולאורך זמן.
שלושת אשכולות התסמינים הבסיסיים, המשותפים גם ל-PTSD רגילה, כוללים:
חוויה מחדש של הטראומה: האדם חווה את האירוע הטראומטי כאילו הוא קורה שוב.
זה יכול להתבטא בזיכרונות פולשניים שמופיעים ללא אזהרה במהלך היום, סיוטים חוזרים בלילה, או "פלאשבקים" - רגעים שבהם האדם מרגיש כאילו הוא חוזר לזמן ולמקום של הטראומה.
אצל ילדים, זה עשוי להתבטא במשחק חוזר שבו האירועים או היבטים שלהם באים לידי ביטוי.
תחושות גופניות כמו דפיקות לב, הזעה או רעד עשויות ללוות את החוויות הללו.
הימנעות: ניסיונות מתמידים להימנע מכל מה שמזכיר את הטראומה.
זה כולל הימנעות ממחשבות או רגשות הקשורים לאירוע, הימנעות ממקומות, אנשים, שיחות או פעילויות שמעוררים זיכרונות.
במקרים קיצוניים, האדם עשוי לשנות את סביבתו (למשל, לעבור דירה או לשנות עבודה) כדי להימנע מתזכורות.
ההימנעות עלולה להגביל משמעותית את חיי האדם ולמנוע ממנו לחזור לשגרה.
תחושת איום מתמשכת בהווה: האדם חי בתחושה מתמדת של סכנה, גם כשאין איום ממשי.
זה מתבטא בערנות יתר - סריקה מתמדת של הסביבה לאיתור סכנות, תגובת בהלה מוגזמת לרעשים או תנועות פתאומיות, קושי להירדם או להישאר ישן, וקושי בריכוז.
אנשים עשויים לאמץ התנהגויות חדשות שנועדו להבטיח בטיחות (למשל, לא לשבת עם הגב לדלת, בדיקה חוזרת במראות הרכב).
הגוף נמצא במצב של "הילחם או ברח" כרוני.
תסמינים ייחודיים להפרעה המורכבת (הפרעות בארגון העצמי - DSO)
בנוסף לתסמיני PTSD, ההפרעה המורכבת כוללת שלושה אשכולות נוספים:
קשיים חמורים בוויסות רגשי: האדם מתקשה לנהל את רגשותיו ומוצא עצמו נשלט על ידם.
זה יכול להתבטא בהתפרצויות זעם בלתי פרופורציונליות, בכי בלתי נשלט, או לחלופין תחושת קהות רגשית - חוסר יכולת להרגיש שמחה, אהבה או עצב.
מצבי הרוח עשויים להשתנות במהירות וללא סיבה נראית לעין.
רבים מתארים תחושה של "רכבת הרים רגשית" או "לחיות ללא עור" - כשכל גירוי קטן מרגיש עוצמתי מדי.
תגובות רגשיות מוגברות לגורמי לחץ קלים, התנהגות פזיזה או הרסנית עצמית, תסמינים דיסוציאטיביים תחת לחץ, וחוסר יכולת לחוות הנאה או רגשות חיוביים הם ביטויים נוספים.
תפיסה עצמית שלילית עמוקה ויציבה: בניגוד לביקורת עצמית רגילה, מדובר בתחושה עמוקה ומתמשכת של חוסר ערך.
האדם עשוי להרגיש "מקולקל", "פגום", "מלוכלך" או "מזוהם" באופן בלתי הפיך.
אמונות שליליות מוגזמות על העצמי כ"מובס" או "חסר ערך" מלוות את התחושות הללו.
רגשות אשמה ובושה עמוקים קשורים לאירוע הטראומטי, גם כשברור שהאדם אינו אשם.
למשל, האדם עשוי להרגיש אשם על כך שלא נמלט מהנסיבות הקשות או שלא הצליח למנוע את סבלם של אחרים.
רבים מאמינים שהם לא ראויים לאהבה, להצלחה או לאושר.
הדימוי העצמי השלילי הזה יציב וקבוע, בניגוד לתנודות בדימוי העצמי המאפיינות הפרעות אחרות.
קשיים מתמשכים ביחסים בין-אישיים: קושי ביצירה ובשמירה על קשרים קרובים ולחוש קרבה לאחרים.
הדבר נובע מקושי עמוק לסמוך על אנשים, פחד מפגיעה חוזרת, ותחושה שאף אחד לא יכול באמת להבין את מה שעבר.
רבים מתארים תחושת ניתוק או "קיר זכוכית" בינם לבין אחרים.
הם עשויים להימנע מיחסים באופן עקבי, להתייחס בזלזול או להראות חוסר עניין ביחסים ובמעורבות חברתית בכלל.
לחלופין, עשויים להיות יחסים אינטנסיביים מדי פעם, אך האדם מתקשה לשמר אותם.
רגישות בין-אישית מוגברת כוללת רגשות שנפגעים בקלות וקשיים ביחסים בין-אישיים.
אובדן תחושת העצמי וזהות מפוצלת: בעוד שניצולי PTSD עשויים להרגיש "לא עצמי", ניצולי טראומה מורכבת עלולים לחוות היעדר תחושת עצמי לחלוטין או לחוש שינוי באישיות.
במקרים קיצוניים, חלק עשויים להרגיש כאילו הם כבר לא אנושיים כלל.
זהות מפוצלת היא שכיחה, כאשר הפרעת זהות דיסוציאטיבית מתרחשת אצל חלק מהאנשים.
כעס מודחק והתפרצויות מאוחרות: מכיוון שההפרעה נובעת בדרך כלל מטראומה בין-אישית, משך הטראומה הארוך והשליטה של הפוגע/ים מונעים מאנשים לבטא כעס או זעם במהלך הטראומה.
הכעס והזעם כלפי הפוגעים וכלפי העצמי יכולים לבוא לידי ביטוי מלא רק לאחר שהטראומה מסתיימת.
שינויים בתגובות פיזיולוגיות: בהפרעה המורכבת, בניגוד ל-PTSD, תגובת הבהלה עשויה במקרים מסוימים להיות מופחתת ולא מוגברת.
תסמינים דיסוציאטיביים: תחושות של ניתוק מהגוף או מהסביבה.
האדם עשוי להרגיש כאילו הוא צופה בחייו מבחוץ, שהעולם אינו אמיתי, או שהוא עצמו אינו אמיתי.
בזמני לחץ, עלולים להופיע "חורים" בזיכרון או תחושה של "אובדן זמן".
בעיות גופניות: מחקרים וכתיבה קלינית מדגישים כי טראומה מתמשכת בילדות משנה את האופן בו המוח והגוף מגיבים לאירועים מאיימים, וגורמת לגוף "לזכור" את הטראומה גם שנים לאחר מכן.
תסמינים גופניים כרוניים, כמו כאבים, מתח שרירים ובעיות עיכול, הם לעיתים ביטוי של זיכרון הגוף לטראומה, ולא רק של נזק פיזי ישיר.
סיכון מוגבר לקורבנות חוזרת: ניצולי טראומה ממושכת בילדות נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה עצמית ולקורבנות חוזרת, כולל מערכות יחסים עם אנשים מתעללים, הטרדה מינית ואונס.
אובדן אמונות ותקווה: התעללות ממושכת מובילה בדרך כלל לאובדן אמונות שהיו קיימות בעבר, עם תחושות של "נטישה על ידי האדם והאל".
תחושות של ריקנות או חוסר תקווה, תחושה כרונית של "להיות על הקצה", כאילו תחת איום מתמיד, וניכור מהעולם.
התסמינים משפיעים על כל תחומי החיים.
בעבודה או בלימודים עשויים להופיע קשיי ריכוז, היעדרויות בגלל תסמינים, או קושי בעבודת צוות.
בחיי המשפחה עלולים להיווצר מתחים בגלל התפרצויות זעם או ריחוק רגשי.
פעילויות חברתיות שפעם היו מהנות עשויות להפוך למאיימות או חסרות משמעות.
רבים מתארים תחושה של "לשרוד" במקום "לחיות".
התפקוד עשוי להישמר רק באמצעות מאמץ ניכר נוסף.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת עלולה להיות מאובחנת בטעות כהפרעות אישיות או כ"בעיות אופי", במיוחד כאשר ההיסטוריה הטראומטית אינה ידועה או כאשר התסמינים מופיעים שנים לאחר הטראומה.
התנהגויות שנובעות מהטראומה עלולות להיראות בלתי מובנות או "בעייתיות" גם לאנשי מקצוע, במיוחד כאשר הטראומה נשמרת בסוד, כפי שקורה לעיתים קרובות במקרי התעללות מינית או אלימות במשפחה.
עם טיפול מתאים, תסמינים אלה יכולים להשתפר משמעותית.
ההכרה בהם כחלק מהפרעה ולא כ"חולשה אישית" או "בעיות אופי" היא השלב הראשוני בשיפור.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת היא אבחנה פסיכיאטרית חדשה יחסית שנוספה לראשונה למדריך האבחנות הבינלאומי של ארגון הבריאות העולמי (ICD-11) בשנת 2018. האבחנה שייכת לקבוצת ההפרעות הקשורות לדחק ולטראומה, יחד עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית הרגילה.
נכון לשנת 2024, האבחנה טרם נכללה במדריך האבחנות האמריקאי DSM-5, מה שעשוי ליצור הבדלים בגישות הטיפוליות בין מדינות שונות.
האבחנה מתבצעת על ידי איש מקצוע בתחום בריאות הנפש - פסיכיאטר או פסיכולוג קליני - באמצעות ראיון קליני מקיף והערכה של התסמינים.
בניגוד לבדיקות רפואיות כמו בדיקת דם או הדמיה, אבחנה פסיכיאטרית מתבססת על דיווח המטופל על תחושותיו, מחשבותיו והתנהגותו, לצד תצפית קלינית של המטפל.
על מנת לקבל את האבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת, על האדם לעמוד בשני תנאים עיקריים: ראשית, עליו לעמוד בכל הקריטריונים של PTSD רגילה, ושנית, עליו להציג תסמינים נוספים המאפיינים את ההפרעה המורכבת.
זהו הבדל מהותי מאבחנות אחרות - אם אדם עומד בקריטריונים של ההפרעה המורכבת, היא מחליפה את אבחנת ה-PTSD הרגילה ולא מתווספת אליה.
התנאי הראשון לאבחנה הוא חשיפה לאירוע טראומטי.
בעוד שבעבר נדרשה חוויה של אירועים ממושכים או חוזרים, ה-ICD-11 מכיר בכך שגם אירוע חד-פעמי קיצוני במיוחד יכול לגרום להפרעה המורכבת.
הטראומה מוגדרת כאירוע מאיים או נוראי באופן קיצוני, כמו התעללות, אלימות מינית, עינויים, שבי, או חוויית מלחמה.
לאחר החשיפה לטראומה, האדם צריך להציג תסמינים משישה אשכולות - שלושה המשותפים ל-PTSD רגילה ושלושה ייחודיים להפרעה המורכבת:
שלושת אשכולות התסמינים של PTSD:
חוויה מחדש של האירוע - זיכרונות פולשניים, סיוטים או תחושה שהאירוע קורה שוב (פלאשבקים)
הימנעות - הימנעות ממחשבות, רגשות, אנשים או מקומות המזכירים את הטראומה
תחושת איום מתמשכת - ערנות יתר, תגובת בהלה מוגזמת, קושי להירגע
שלושת האשכולות הייחודיים להפרעה המורכבת (הפרעות בארגון העצמי):
קשיים בוויסות רגשי - התפרצויות זעם, קושי להירגע, תחושת קהות רגשית או תנודות קיצוניות במצב הרוח
תפיסה עצמית שלילית - תחושות עמוקות של בושה, אשמה, חוסר ערך או "להיות פגום"
קשיים ביחסים בין-אישיים - קושי לסמוך על אחרים, תחושת ניתוק, קושי לשמור על קשרים קרובים
כדי לקבל את האבחנה, נדרש לפחות תסמין אחד מכל אחד מששת האשכולות, והתסמינים צריכים לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי - בעבודה, בלימודים, במשפחה או בתחומי חיים אחרים.
הכלי המרכזי לאבחון ההפרעה הוא השאלון הבינלאומי לטראומה (International Trauma Questionnaire - ITQ), שפותח במיוחד עבור אבחנות ה-ICD-11. זהו שאלון קצר למילוי עצמי הבוחן את נוכחות התסמינים בחודש האחרון.
בנוסף, נמצא בפיתוח ראיון קליני מובנה בשם International Trauma Interview, המיועד לשימוש על ידי אנשי מקצוע.
אצל ילדים ומתבגרים משתמשים באותם קריטריונים אבחוניים, אך התסמינים עשויים להתבטא באופן שונה.
למשל, קשיים בוויסות רגשי עלולים להופיע כהתקפי זעם תכופים או התפרצויות בכי.
קשיים ביחסים בין-אישיים יכולים להתבטא בהתנהגות מתריסה כלפי מורים או בקושי לשחק עם ילדים אחרים.
והתנהגות דיסוציאטיבית יכולה להתבטא בחלומות בהקיץ או קשיים בקשב.
ילדים עשויים גם להראות סימנים של נסיגה התפתחותית, כמו הרטבת לילה או דיבור תינוקי.
הגיל שבו התרחשה הטראומה משפיע על אופן ביטוי ההפרעה.
טראומה בילדות עלולה לפגוע ביכולת ליצור קשרים בטוחים עם אחרים (היקשרות).
טראומה בגיל ההתבגרות עשויה להשפיע על גיבוש הזהות העצמית וערכי המוסר.
טראומה בבגרות הצעירה יכולה להתבטא בקשיים לקחת אחריות על החיים ולתפקד בתפקידים של מבוגר.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת חולקת מאפיינים קליניים עם מספר הפרעות אחרות, מה שמציב אתגר משמעותי באבחנה המבדלת.
הקושי באבחנה נובע בעיקר מכך שהתסמינים הייחודיים להפרעה - קשיים בוויסות רגשי, תפיסה עצמית שלילית וקשיים ביחסים בין-אישיים - מופיעים גם בהפרעות אחרות.
מחקרים מצביעים על כך שהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת מאובחנת לעיתים קרובות בטעות כהפרעות אישיות, במיוחד הפרעת אישיות גבולית, או כשילוב של מספר הפרעות נפרדות כמו דיכאון, הפרעת חרדה והפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה.
הבעיה ניכרת במיוחד כשההיסטוריה הטראומטית של המטופל אינה ידועה או כאשר המטופל אינו מקשר בין התסמינים הנוכחיים לבין חוויות טראומטיות מהעבר, במיוחד כאלה שהתרחשו בילדות המוקדמת.
להלן פירוט ההבדלים המרכזיים בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת לבין הפרעות דומות:
גם הסובלים מפוסט-טראומה וגם הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת חווים סימפטומים של חוויה מחדש של האירוע הטראומטי, הימנעות ממצבים המזכירים את הטראומה ותחושת איום בהווה.
אך פוסט-טראומה מורכבת כוללת גם מאפיינים ייחודיים כמו בעיות בוויסות הרגשי, דימוי עצמי שלילי וקשיים בניהול קשרים בינאישיים.
בעוד שהסימפטומים הפוסט-טראומטיים באים והולכים, הסימפטומים הייחודיים להפרעה המורכבת הם עקביים ונרחבים, ומתבטאים במגוון רחב של הקשרים בחיים, גם ללא קירבה לגורם הטראומה.
מחקרים באמצעות ניתוחי LCA (Latent Class Analysis) זיהו באופן עקבי שלוש קבוצות נפרדות: קבוצת PTSD המאופיינת בתסמיני פוסט-טראומה גבוהים אך תסמיני DSO (הפרעות בארגון העצמי) נמוכים, קבוצת CPTSD עם תסמינים גבוהים בשני התחומים, וקבוצה עם תסמינים נמוכים בכלל.
ממצאים אלה חוזרים על עצמם במדינות שונות ובאוכלוסיות מגוונות, מה שמחזק את התוקף של ההבחנה בין שתי ההפרעות.
ההבחנה בין ההפרעות חשובה גם מבחינה קלינית.
בעוד ש-PTSD נחשבת להפרעה מבוססת פחד שהטיפול בה מתמקד בעיבוד זיכרון הטראומה, הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת דורשת גישה טיפולית מורכבת יותר.
מחקרי מטא-אנליזה מראים שאמנם טיפולי PTSD מסורתיים אינם חסרי השפעה גם עבור הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת, אך יעילותם פחותה משמעותית, במיוחד באוכלוסיות שחוו התעללות בילדות.
רק כ-50% מהסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית מורכבת משיגים החלמה מלאה בטיפולים סטנדרטיים, ושיעורי הנשירה גבוהים יותר, במיוחד בטיפולי חשיפה.
בשל ריבוי הסימפטומים בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת, הפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים גבוהה יותר.
מחקרים מראים שאנשים עם הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת מדווחים על פגיעה תפקודית חמורה יותר בכל תחומי החיים - עבודה, משפחה, יחסים חברתיים ובריאות פיזית - בהשוואה לסובלים מ-PTSD בלבד.
הבחנה בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת להפרעת אישיות גבולית (BPD) היא אתגר קליני מרכזי, שכן שתי ההפרעות חולקות מספר מאפיינים: קשיים בוויסות רגשי, תפיסה עצמית שלילית וקשיים ביחסים בין-אישיים.
עם זאת, מחקרים עדכניים מצביעים על הבדלים משמעותיים המצדיקים הבחנה בין שתי ההפרעות.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (CPTSD) דורשת חשיפה לאירוע טראומטי כתנאי הכרחי לאבחנה, בעוד שהפרעת אישיות גבולית (BPD) אינה מחייבת זאת.
אף על פי שאנשים עם הפרעת אישיות גבולית מדווחים לעיתים קרובות על חוויות טראומטיות, אלה אינן מהוות את מוקד ההפרעה או הטיפול.
גישות עדכניות מדגישות כי על אף קיומם של גורמי סיכון דומים, ההפרעות נבדלות הן בתסמינים והן במנגנונים הפסיכולוגיים.
אנשים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים יותר לאימפולסיביות, פגיעה עצמית ואובדנות בהשוואה לסובלים מ-CPTSD.
מחקרים נוספים מדגישים שפגיעה עצמית ואובדנות הן מאפיינים מובהקים יותר של BPD מאשר של CPTSD.
אופי הדימוי העצמי שונה בין ההפרעות.
בעוד שב-CPTSD הדימוי העצמי הוא יציב ושלילי באופן עקבי, ב-BPD הדימוי העצמי מתנדנד בין קצוות – לעיתים חיובי מאוד ולעיתים שלילי מאוד.
באופן דומה, היחסים הבין-אישיים ב-CPTSD מאופיינים בהימנעות עקבית ותחושת ניכור, בעוד שב-BPD הם מתאפיינים בתנודות בין אידיאליזציה לפיחות ערך.
מחקרים עדכניים מראים כי ההבדלים בדימוי עצמי, ביחסים ובוויסות רגשי נובעים מהשפעות שונות של טראומה מתמשכת על התפתחות המוח והגוף.
למרות ההבדלים הללו, קיים ויכוח מקצועי לגבי הקשר בין ההפרעות.
יש הטוענים כי בשל הדמיון הגבוה בין שתי ההפרעות, ייתכן שיש לקבץ אותן יחד תחת אותה קטגוריה, או שההפרעות מייצגות רצף חומרה של תגובות לטראומה, או שיש תת-קבוצה של מטופלי BPD שסובלים למעשה מ-CPTSD שלא אובחן.
מצד שני, מחקרים מצביעים על כך שמדובר בשתי הפרעות נפרדות עם פרופילים קליניים מובחנים ודרכי טיפול שונות.
תחלואה הנלווית בין ההפרעות היא נפוצה.
במחקר נמצא ש-7.8% מהסובלים מ-CPTSD עמדו גם בקריטריונים ל-BPD, בעוד ש-91.9% מאלו שסווגו כסובלים מ-BPD אכן עמדו בקריטריונים המלאים להפרעה זו.
ממצאים אלה מדגישים את החשיבות של אבחנה מבדלת מדויקת, שכן לכל הפרעה גישת טיפול ייחודית ומשך טיפול שונה.
אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת נוטים לסבול משיעורים גבוהים של תחלואה נלווית, המשפיעה על חומרת המצב, התפקוד היומיומי ומורכבות הטיפול.
הפרעות דיסוציאטיביות - הפרעות נפשיות המתאפיינות בהפרעה פתאומית או הדרגתית בתפקוד האינטגרטיבי הנורמלי של הזיכרון, התודעה או תפיסת הסביבה.
הנטייה לדיסוציאציה גבוהה יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת, כאשר בין 29-77% מהם סובלים מסימפטומים דיסוציאטיביים.
דיסוציאציה משמשת גם כמנגנון מתווך מרכזי בין חוויות הטראומה המורכבת להתפתחות התסמינים של ההפרעה.
תסמינים דמויי פסיכוזה - שכיחים יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת, ככל הנראה עקב העובדה שגם תסמינים אלה קשורים בהזנחה בילדות.
לא נמצא הבדל משמעותי בין המינים בשכיחות תסמינים אלה.
הפרעות מצב רוח ואובדנות - הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת נמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון, הפרעה דו-קוטבית ובעיקר לאובדנות.
התסמינים הפוסט-טראומטיים מתווכים את הקשר בין הטראומה המורכבת לבין חוסר תקווה ומחשבות אובדניות.
הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) - נמצא קשר משמעותי בין חומרת ה-OCD לבין חומרת הסימפטומים של פוסט-טראומה מורכבת, כאשר ההפרעות משפיעות זו על זו באופן הדדי.
הפרעות אכילה - שכיחות יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת.
הפרעות חרדה - כולל הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה ופוביות שונות.
ריבוי התחלואה הנלווית מדגיש את הצורך בגישה טיפולית כוללנית המתייחסת להיבטים המרובים של ההפרעה ולהשפעות ההדדיות בין המצבים השונים.
פוסט-טראומה מורכבת מאופיינת בשינויים נוירוביולוגיים נרחבים המשפיעים על מבנה המוח, תפקודו ומערכות נוירוכימיות שונות.
שינויים אלה נובעים מחשיפה ממושכת וחוזרת לטראומה, במיוחד בתקופות קריטיות של התפתחות המוח.
מחקרי הדמיה מגנטית (MRI) מצביעים על שינויים מבניים בחלק מהאנשים עם פוסט-טראומה מורכבת.
לא כל החולים מראים את כל השינויים, וחומרת השינויים משתנה מאדם לאדם.
נמצאה הפחתה בנפח של מספר אזורי מוח מרכזיים:
ההיפוקמפוס, מבנה מוחי האחראי על קונסולידציה (גיבוש וייצוב) של זיכרונות ולמידה, מראה הקטנה בנפח, במיוחד בצד הימני.
האמיגדלה, גרעין בצורת שקד הממוקם בעומק האונה הרקתית ומעורב בעיבוד רגשות ותגובות פחד, מצטמקת בעיקר בצד השמאלי.
קליפת החגורה הקדמית (Anterior Cingulate Cortex, ACC), אזור מוחי המעורב בוויסות רגשי, קבלת החלטות ועיבוד כאב, מראה הפחתה בנפח הן בחלק הגבי (העליון) והן בחלק הימני.
באופן דומה, נמצאה הפחתה בנפח קליפת המוח האורביטופרונטלית הימנית, אזור המעורב בקבלת החלטות ועיבוד תגמול.
האינסולה, אזור קליפת המוח הממוקם עמוק בתוך החריץ הצידי ומעורב במודעות אינטרוספטיבית (מודעות לתחושות הגוף הפנימיות) ועיבוד רגשי, מראה הפחתה בנפח בצד השמאלי.
גם הפיתול סובב היפוקמפוס הימני, המעורב בעיבוד זיכרון מרחבי וניווט, מראה הקטנה בנפח.
הדמיה תפקודית של המוח (fMRI) חושפת דפוסי פעילות מוחית חריגים בחלק מהאנשים עם פוסט-טראומה מורכבת.
במצבי עיבוד איום או גירויים הקשורים לטראומה, נצפית פעילות יתר באמיגדלה ובאינסולה.
תופעה זו משקפת רגישות יתר של מערכת גילוי האיום.
במקביל, הפעילות פוחתת באזורים האחראים על ויסות רגשי ועיכוב תגובות - כמו הקורטקס הפרה-פרונטלי הוונטרומדיאלי (החלק התחתון-אמצעי של קליפת המוח הקדמית) והגירוס הפרונטלי התחתון (קפל בקליפת המוח הקדמית).
חוסר האיזון בין פעילות יתר במערכת הלימבית (מערכת מבנים מוחיים עתיקה האחראית על עיבוד רגשות, זיכרונות רגשיים ותגובות הישרדותיות) לבין פעילות מופחתת באזורי הוויסות יוצר קושי בשליטה על תגובות רגשיות.
מחקרים שבחנו באופן ספציפי פוסט-טראומה מורכבת הנובעת מהתעללות בילדות מצאו הפרעות בפעילות רשת מוחית נרחבת.
רשת זו כוללת מספר אזורים בחלק הקדמי של המוח: קליפת החגורה הקדמית (ACC) בחלקיה השונים, אזורים שונים בקליפת המוח הקדמית (הקורטקס הפרה-פרונטלי), וקליפת המוח שמעל ארובת העין (OFC).
כל האזורים הללו פועלים יחד כרשת אחת וחיוניים לעיבוד רגשי תקין, לוויסות רגשות ולקבלת החלטות.
גיל החשיפה לטראומה מהווה גורם קריטי בקביעת ההשפעות הנוירוביולוגיות.
התקופה בין גילאי 9-13 מהווה תקופה רגישה במיוחד להתפתחות המערכת הלימבית - רשת מבנים מוחיים הכוללת את האמיגדלה וההיפוקמפוס, האחראית על עיבוד רגשות, יצירת זיכרונות רגשיים ותגובות הישרדותיות.
באותה תקופה מתפתחים גם אזורים הקשורים בוויסות דחק כמו קליפת המוח הקדם-מצחית.
טראומה מורכבת בילדות קשורה להשלכות נוירוקוגניטיביות משמעותיות בחלק מהמקרים, כולל פגיעה בזיכרון עבודה (היכולת להחזיק מידע בזיכרון לטווח קצר תוך כדי עיבודו), ירידה ביכולת השליטה באינהיביציה (עיכוב תגובות אוטומטיות) וקושי בהתמודדות עם דחק.
ילדים שחוו התעללות עשויים להראות ירידה בנפחים מוחיים כלליים ותוך-גולגולתיים, כאשר חומרת השינויים קשורה למשך ההתעללות ולגיל תחילתה.
פוסט-טראומה מורכבת מאופיינת בשינויים נרחבים במערכות הכימיות של המוח והגוף.
המערכת הסימפתטית, חלק ממערכת העצבים האוטונומית האחראית על תגובות "הילחם או ברח", מראה פעילות יתר כרונית.
מצב זה מתבטא בעלייה בלחץ דם, דופק מוגבר ועלייה במוליכות העור - תופעה המעידה על רמת עוררות גבוהה מתמדת.
תגובות אלה מתעצמות במיוחד בחשיפה לגירויים המזכירים את הטראומה.
המוליכים העצביים (נוירוטרנסמיטרים) - חומרים כימיים המעבירים אותות בין תאי עצב במוח - מראים דפוסי פעילות חריגים.
שני מוליכים עצביים מרכזיים, נוראפינפרין (נוראדרנלין) הקשור לעוררות ולתגובה לסכנה, וסרוטונין המעורב בוויסות מצב הרוח, מראים חוסר איזון משמעותי.
נמצאו גם שינויים במערכות נוספות: חומצת גמא-אמינו-בוטירית (GABA), המוליך העצבי המעכב העיקרי במוח, וגלוטמט, המוליך העצבי המעורר העיקרי, מראים חוסר איזון המשפיע על רגישות המוח לגירויים.
נוירופפטיד Y, פפטיד המעורב בהתמודדות עם דחק, ופפטידים אופיואידיים פנימיים (אנדוגניים), המעורבים בוויסות כאב ותחושות נעימות, מראים אף הם שינויים בפעילותם.
הורמוני בלוטת התריס, המשפיעים על קצב חילוף החומרים ועל מצב הרוח, נמצאו משובשים אצל חלק המטופלים.
קורטיזול, הורמון הדחק המרכזי המופרש מבלוטת יותרת הכליה, עשוי להימצא ברמות נמוכות מהנורמה (היפוקורטיזוליזם) - תופעה פרדוקסלית המעידה על "התשה" של מערכת התגובה לדחק לאחר הפעלה כרונית ממושכת.
עם זאת, ממצא זה אינו עקבי בכל המחקרים, והשונות עשויה להיות קשורה לשיטת המדידה, מגדר וסוג הטראומה.
המחקר על הבסיס הגנטי של פוסט-טראומה מורכבת עדיין בראשיתו.
בעוד שתורשתיות של תסמיני פוסט-טראומה רגילה מוערכת בין 30-40%, עד כה לא נערכו מחקרים גנטיים ספציפיים לפוסט-טראומה מורכבת.
המחקרים הקיימים התמקדו בעיקר בשינויים גנטיים (פולימורפיזמים) בגנים הקשורים למוליכים עצביים כמו דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין, גנים הקשורים לציר הורמוני הדחק (ציר HPA - היפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה), וגורמי גדילה המזינים רקמת עצב (גורמים נוירוטרופיים).
אפיגנטיקה היא תחום המחקר העוסק בשינויים בפעילות הגנים שאינם נובעים משינוי ברצף ה-DNA עצמו, אלא מ"סימונים" כימיים על הגנים המשפיעים על מידת הביטוי שלהם.
אחד המנגנונים האפיגנטיים המרכזיים הוא מתילציה - הוספת קבוצות מתיל (CH3) ל-DNA, תהליך שיכול להשתיק או להפעיל גנים.
על אף שאין עדיין מחקרים ספציפיים על פוסט-טראומה מורכבת, מחקרים על פוסט-טראומה רגילה מצאו שינויים במתילציה של גנים הקשורים למערכת החיסון.
ממצא חשוב במיוחד הוא שטראומה בילדות (שכאמור קשורה קשר עמוק ל-CPTSD), לעומת טראומה בבגרות מובילה לדפוסי מתילציה שונים לחלוטין.
אצל אנשים שחוו טראומה בילדות נמצאו שינויים ייחודיים בגנים האחראים על התפתחות מערכת העצבים המרכזית ועל תהליכי סבילות במערכת החיסון.
האינטראקציה בין גנטיקה לסביבה נמצאה משמעותית במיוחד בגן FKBP5, המקודד לחלבון המעורב בוויסות תגובת הדחק.
וריאנטים גנטיים מסוימים של גן זה, בשילוב עם התעללות בילדות, מעלים את הסיכון לפתח תסמיני פוסט-טראומה.
יתרה מכך, נמצא שרמות המתילציה של גן זה מתווכות את הקשר בין הפולימורפיזם הגנטי, ההתעללות בילדות והסיכון לפתח פוסט-טראומה.
החשיבות הקלינית של שינויים אפיגנטיים נעוצה בכך שבניגוד לשינויים גנטיים, הם עשויים להיות הפיכים.
מחקר הדגים קשר בין שינויים ברמות המתילציה של גנים מסוימים לבין שיפור בתסמיני פוסט-טראומה בעקבות פסיכותרפיה.
ממצא זה פותח אפשרויות טיפוליות חדשות המכוונות לשינוי דפוסי המתילציה.
מכיוון שההפרעה היא יחסית חדשה, נכון לשנת 2022 אין די עדויות כדי לבסס המלצות ברורות.
נהוג, לכן, להשתמש בטיפולים מבוססי ראיות המכוונים לסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית.
עם זאת, לפוסט טראומה מורכבת יש מאפיינים ייחודיים ולכן הטיפול בה דורש מספר גדול יותר של מפגשים, כדי לבסס אמון ולייצב את הסימפטומים.
מחקרי מטא-אנליזה מראים כי קיים יתרון לטיפול מבוסס טראומה על פני טיפול שאינו מבוסס טראומה.
הם מראים גם אפקטיביות של טיפולים משולבים הכוללים אסטרטגיות לוויסות רגשי ועמידה במצוקה, יחד עם התמקדות בטראומה.
יש שתי אסטרטגיות משולבות שנמצאו אפקטיביות במספר מחקרים.
טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעת דחק פוסט-טראומטית, טיפול שמשלב חשיפה למאפייני הטראומה יחד עם טכניקות מהטיפול הדיאלקטי או טיפול מבוסס חמלה
במקרים בהם ההפרעה נגרמה בשל טראומה בילדות, ההשפעה הטיפולית נמוכה יותר.
הטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת מציב אתגרים ייחודיים שאינם קיימים או פחות בולטים בטיפול ב-PTSD רגילה.
הכרה באתגרים אלה חיונית להצלחת הטיפול ולמניעת נשירה:
בניית ברית טיפולית - מטופלים עם רקע של טראומה מורכבת מתקשים לסמוך על דמויות סמכות כולל מטפלים, בשל חוויות של בגידה והפרת אמון בעבר.
בניית הברית דורשת זמן רב יותר, סבלנות, ועקביות בגבולות ובזמינות.
המטפל נדרש לגמישות תוך שמירה על מסגרת ברורה ובטוחה.
התמודדות עם דיסוציאציה - תסמינים דיסוציאטיביים שכיחים ועלולים להופיע במהלך המפגשים, במיוחד בעת נגיעה בחומרים טראומטיים.
המטפל נדרש לזהות סימנים מוקדמים (מבט ריק, ניתוק, שינויים בדיבור) ולפתח טכניקת הארקה (grounding - שיטות לחיבור מחדש למציאות הנוכחית).
במקרים חמורים, עיבוד הטראומה עשוי להידחות.
ניהול משברים וסיכון אובדני - הסיכון לאובדנות ופגיעה עצמית גבוה משמעותית ב-CPTSD.
נדרשת הערכת סיכון מתמדת, פיתוח תוכנית בטיחות מפורטת (רשימה כתובה של צעדים להתמודדות עם משברים), ולעיתים שיתוף פעולה עם פסיכיאטר לייצוב תרופתי.
התמודדות עם רה-ויקטימיזציה - סיכון מוגבר לקורבנות חוזרת, גם במהלך הטיפול.
נדרש איזון בין עיבוד הטראומה החדשה להבנת הדפוסים החוזרים מבלי להאשים את הקורבן.
הטיפול כולל פיתוח מודעות לדפוסים אישיים המגבירים סיכון לפגיעה חוזרת, חיזוק ערך עצמי ולמידת גבולות בריאים.
עומס רגשי על המטפל - חשיפה לסיפורי טראומה קשים, תסכול מקצב התקדמות איטי והעברות נגדיות חזקות עלולים להוביל לשחיקה או טראומה משנית.
הדרכה קבועה, טיפול אישי למטפל ושמירה על איזון הם חיוניים.
אתגרי תזמון ומינון - בניגוד לטיפולי PTSD קצרי טווח, נדרשת גמישות רבה.
חשיפה מוקדמת מדי עלולה להציף ולגרום לנשירה, בעוד הימנעות ממושכת עלולה לקבע תסמינים.
נדרשת הערכה מתמדת של מוכנות המטופל והתאמה אישית של קצב ההתקדמות.
התמודדות עם תחלואה נלווית מורכבת - ריבוי הפרעות נלוות (דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות, התמכרויות) מחייב גישה אינטגרטיבית וסדרי עדיפויות ברורים.
לעיתים יש לטפל קודם בהפרעות מסכנות חיים (כמו הפרעות אכילה חמורות או התמכרות) לפני פנייה לטראומה.
קשיים בהגדרת מטרות טיפול - בשונה מ-PTSD שבה המטרה ברורה (הפחתת תסמיני פוסט-טראומה), ב-CPTSD המטרות מורכבות יותר וכוללות שיפור בתפקוד הבין-אישי, בניית זהות חיובית ופיתוח יכולת לוויסות רגשי.
הגדרת מטרות ריאליות ומדידות היא אתגר משמעותי.
ההנחיות הבינלאומיות ממליצות לטפל בילדים בגילאי 5 ומעלה בעזרת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הממוקד בטראומה.
המלצה זו תקפה גם כאשר הילדים חוו היסטוריה טראומטית קשה, כולל פגיעה מינית.
עם זאת, קיימים גם טיפולים המצמצמים את מידת החשיפה.
טיפול תרופתי בילדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית מורכבת אינו מומלץ, בשל מיעוט המחקרים בתחום.
במצב של פוסט טראומה מורכבת, ישנה עדיפות לפסיכותרפיה על פני טיפול תרופתי.
לא מומלץ להשתמש בטיפול תרופתי כטיפול בודד, אך ניתן להשתמש בו כדי לסייע למטופל להשתתף באופן פעיל בטיפול הפסיכולוגי.
תרופות מסוג SSRI וכן התרופה ונלאפקסין משמשות לעיתים קרובות בטיפול בפוסט-טראומה.
אך מחקרי מטא-אנליזה מראים שהן פחות אפקטיביות בהשוואה לטיפול ממוקד טראומה.
SSRI הן במיוחד פחות אפקטיביות עבור מי שסבלו מדיכאון עם התעללות בילדות.
האפקטיביות של פרזוסין מראה תוצאות סותרות.
תרופות אנטי-פסיכוטיות ואנטי-אפילפטיות אף הן אינן אפקטיביות.
הפרעות באוקראינה במהלך מלחמת האזרחים ברוסיה, הידועות כפרעות פֶּטְליוּרָה, היו סדרה של פוגרומים רחבי-היקף שהתחוללו נגד יהודי אוקראינה בין 1917 ל-1920, ובייחוד בשנת 1919, בעת מלחמת האזרחים ברוסיה.
בלמעלה מ-1,500 פוגרומים נפרדים שהתקיימו ב-1,300 מקומות יישוב שונים, נטבחו לפחות 50,000 יהודים, והערכות המקסימום מתקרבות לכ-200,000 הרוגים.
רבבות עונו ונאנסו, ומאות אלפים נפצעו, איבדו קרובי משפחה ונמלטו אל מחוץ למדינה.
הפרעות נערכו על ידי כוחות צבא סדירים ובלתי-סדירים, שהשתייכו, גם אם פעלו בחוסר-משמעת, לכל הצדדים הלוחמים במלחמה: צבא הרפובליקה העממית של אוקראינה, הצבא הלבן של אנטון דניקין, הצבא האדום הסובייטי, צבא פולין ועוד.
חלקן נערכו ביוזמת האוכלוסייה האוקראינית המקומית.
המאורעות זוהו יותר מכל עם הרפובליקה העממית האוקראינית, שאנשיה היו אחראים למספר הגדול ביותר של פוגרומים והרוגים, וכינוים העברי נגזר משמו של מנהיגהּ, סימון פטליורה, שהיהודי שלום שוורצבארד התנקש בו בנקמה על הזוועות.
ממשלת פטליורה הורתה בשעתו לעצור את הפרעות ולהעניש את מבצעיהן, אך הואשמה שבפועל עצמה עין לנוכח האנטישמיות הפרועה בצבאה.
מידת אחריותה לטבח שנויה במחלוקת.
הפוגרומים באוקראינה היו הקשים ומרובי-הקורבנות מכל הפרעות ביהודים שנערכו בעת מלחמת האזרחים בשטחי האימפריה הרוסית.
מאז התיישבות היהודים במספרים ניכרים באוקראינה במאה ה-16, עם התבססות שלטון פולין–ליטא באזור, הם שימשו כמין מעמד כלכלי מתווך בקרב האיכרים הסלאבים מזרחיים האורתודוקסים.
הם היו ברובם עירוניים – ערב מלחמת העולם הראשונה התגוררו 90% בעיירות ובערים; 90% מהאוקראינים הנוצרים, לעומתם, היו כפריים.
כל זה, יחד עם דתם הנפרדת, עשאם למוקד למרירות האוכלוסייה.
בעיתות חוסר-יציבות והתקוממות, בייחוד במרד חמלניצקי ב-1648 ובמרד ההיידמקים ב-1768, נטבחו אלפי יהודים.
לאחר חלוקת פולין בשלהי המאה ה-18 נטלה האימפריה הרוסית את חלק הארי של שטחי פולין, והיהודים המקומיים הוגבלו לתחום המושב.
מצבם הורע עקב ניסיונות הממשל המרכזי לשנות את המבנה הכלכלי-מקצועי המסורתי ונקיטת אפליה והגבלות שיטתית נגדם.
למרות עוינות השלטון, שבדרגיו הגבוהים ביותר התפשטה האמונה כי קיימת קנוניה יהודית עולמית נגד רוסיה, והסתה אנטי-יהודית מסיבית, אלימות הייתה נדירה עד סוף המאה ה-19. אז פרצו פוגרומים באוקראינה כחלק מגלי פרעות שעברו על המדינה כולה, בתמיכה חלקית של הרשויות.
הגל הראשון היה הסופות בנגב של 1881–1882, שלוּו בהרס אדיר של רכוש אך עלו בחייהם של עשרות הרוגים בלבד; הגל השני, הרחב בהרבה, התחולל בין 1903 ל-1906, ובו נטבחו ברחבי רוסיה אלפי יהודים.
גם בגליציה המזרחית, שתחת שלטון אוסטרו-הונגריה, הלך והתחדד המתח בין יהודים, פולנים ואוקראינים, על רקע התחזקות תנועותיהם הלאומיות.
למן 1898 התחוללו מספר התפרצויות אלימות נגד היהודים בחבל.
פרוץ מלחמת העולם הראשונה בישר רעות ליהודים בשטח אוקראינה.
ההיסטוריון אולג בודניצקי הצביע על מקרי רצח ואלימות כלפיהם שהחלו להתרחש ספונטנית ב-1914, עם היחלשות הסדר החברתי והשתררות אווירת החירום, עוד לפני שניתן לכך עידוד מהרשויות.
הוא ראה כבר בכך את תחילתה של מגמה שעתידה הייתה להגיע לכדי התלקחות ב-1919. יותר מחצי מיליון יהודים גורשו מאזורי החזית על ידי הרוסים בתחילת המלחמה (יחד עם גורמים חשודים אחרים, בעיקר 200,000 גרמנים אתניים וגם צוענים ופולנים רבים) מחשד שישמשו גיס חמישי; במהלך הגירוש נפלו רבים קורבן לשוד ולרצח.
ב-1915 הסיגו מעצמות המרכז את צבא הצאר והשתלטו על החבלים המערביים של האימפריה, ובכללם אוקראינה.
הכובשים הביאו באחת מודרניזציה לפלכים הנחשלים, רדו באוכלוסייה כדי לנצל את כיבושיהם ביעילות מקסימלית, ועודדו תנועות לאומיות מקומיות, שאותן שיסו זו בזו בשיטת הפרד ומשול.
השלטון הקולוניאלי-למעשה גרם לזעזוע חברתי אדיר ולהלם תרבותי שמוטט את המסורות ואת אורח החיים הסטטי של האיכרים, ובכלל זה את ערכי המוסר שלהם.
עדויות רבות הצביעו על כך שצעירים, שחלק משמעותי מעיצובם התרחש באווירה זו, נטו הרבה יותר לרדיקליזם פוליטי ולאלימות.
בפברואר 1917 פרצה מהפכה בפטרוגרד, שבעקבותיה נאלץ הצאר ניקולאי השני להתפטר.
קמה ממשלה זמנית, והשלטון הליברלי החדש הבטיח שוויון זכויות אזרחי והכרה בזכויות הלאומיות של כל עממי המדינה.
נציגיהן של עשרות תנועות לאומיות שדוכאו ונרדפו בידי המשטרה החשאית הצארית (האוכרנה) החלו לצאת מן המחתרת.
בקייב, שהייתה עדיין תחת שלטון רוסי, ארגנו פוליטיקאים אוקראינים לאומיים-פרוגרסיביים את "המועצה המרכזית האוקראינית" (באוקראינית: "צֶנטרָלנַיָה ראדָה"), שביקשה עצמאות ואוטונומיה תרבותית כחלק מפדרציה כלל-רוסית.
ברוח הצעותיהם של רבים מההוגים הפוליטיים שביקשו פתרון לבעיית המיעוטים ברוסיה ובאוסטרו-הונגריה, הראדה הבטיחה שוויון ואוטונומיה לאומית פרסונלית לעממים האחרים באוקראינה, כולל ליהודים.
ביולי היא הוכרה על ידי הממשל הרוסי של קֶרֶנסקי, ותוך זמן קצר הקימה תת-מזכירויות לענייני לאומים.
משה זילברפרב, איש מפלגת הפועלים הסוציאליסטית היהודית המאוחדת, ה"פֿאַראייניקטע", מונה לתת-המזכיר היהודי של המועצה, וארגן מועצה לאומית בת חמישים צירים שנועדה לשמש כפרלמנט וכגוף המייצג העליון של הקהילות.
הראדה העניקה ליהדות אוקראינה בת 1,800,000 הנפש לא רק זכויות אזרח, אלא הכרה לאומית חסרות תקדים, שכמעט ולא הייתה כמותה במקומות אחרים.
זילברפרב התעקש על איוש המועצה לפי מפתח שוויוני, בלי קשר להיקף התמיכה במפלגות השונות: הבונד, פועלי ציון, הפֿאַראייניקטע, הפֿאָלקספּארטיַי והגוש הציוני המאוחד קיבלו כל אחת עשרה נציגים.
אגודת ישראל לא השתתפה, כנראה עקב ארגון לקוי.
החלוקה הכעיסה את הציונים, שטענו לתמיכה של רוב היהודים, והם החרימו את המועצה ושיתקו כמעט את פעילותה.
באוקטובר השתנה המצב הפוליטי באופן חד, כשהבולשביקים בראשות ולדימיר לנין הפילו את ממשלת קרנסקי ותפסו את השלטון בפטרוגרד.
רוסיה כולה שקעה לתוך מלחמת אזרחים: הצבאות הלבנים, נאמני המשטר הקודם, התקדמו לכיוון מרכזי השליטה הבולשביקיים תוך קרבות עם הצבא האדום המהפכני.
בתווך, תנועות עצמאות ואינספור כוחות מקומיים הקימו צבאות משלהם, לעיתים קרובות מבין מיליוני העריקים, וכל זאת בעת שמעצמות המרכז ומדינות ההסכמה מתערבות מבחוץ.
באנרכיה הגמורה התמוטט הסדר החברתי ואלימות פרצה מכל עבר, כשמלבד הצבאות קמות כנופיות מקומיות לאינספור.
מעמד בעלי הקרקעות הפולנים במרכז אוקראינה, שהחזיק באדמות שם מאות שנים, חוסל כמעט לגמרי; קהילות המנוניטים הפציפיסטיות נפלו קורבן לפרעות שבהן מצאו את מותם 1,230 בני אדם.
עשרות אלפי איכרים נהרגו בידי הבולשביקים, במרידות או במחאות נגד מדיניות החרמת התבואה הנוקשה שאכפו הללו בשטחיהם.