tomron87/hebrew-wikipedia-sentences-corpus huggingface dataset:
משקל מקסימלי להמראה 13 קילוגרם 13 קילוגרם מהירות 60 קילומטרים/שעה 100-60 קילומטרים/לשעה טווח 120-40 קילומטרים 80 קילומטרים עם מטען של 6 קילוגרם
200 קילומטרים עם מטען של 3 קילוגרם משך טיסה 1-3 שעות להגדלת משך הטיסה ניתן להגדיל
את גודל הסוללות על חשבון משקל המטעןגודל המארז510 מילימטרים רוחב,
"כי תבוא אל מודיעין" הוא שיר ציוני לחנוכה שכתב המשורר אברהם ברוידס בסוף שנות ה-30. לשיר נכתבו לחנים נוספים בידי מרדכי זעירא, ובידי מרק לברי, אך הוא ידוע בעיקר בלחנו של עמנואל עמירן.
השיר יצא לאור לראשונה בשירון "לחנוכה" בשנת 1950. חג החנוכה זכה למעמד מיוחד בקרב חוגים ציוניים בארץ ישראל ובגולה.
שירי חנוכה, כמו "מי ימלל", "אנו נושאים לפידים", ואף "ימי החנוכה", ביטאו הלך רוח זה, ומצד שני עוררו התנגדות בקרב חוגים דתיים שונים.
השיר מקשר בין נס חנוכה לבין נס ההתיישבות היהודית החקלאית בארץ ישראל.
המסר של השיר הוא כפול - גם זיקה לעבר, למודיעין, ערש הולדתם של החשמונאים, וגם חיבור לעתיד על ידי נטיעת גרעין במקום.
הפרחת השממה במקום זה היא סמל לכיבוש הארץ ויישובה.
מיזוג אחר שהשיר יוצר הוא בין חנוכה לט"ו בשבט.
לשיר ביצועים רבים, בין היתר ביצעו את השיר מרים אביגל, הדסה סיגלוב, מקהלת הדסים, דליה עמיהוד, רוחמה רז, שלום כהן, אורי ברגר, וחבורת שירו שיר.
כי האדם עץ השדה הוא פסל מאת האמן צדוק בן דוד, המוצב במצפור הפרטיזנים שבמתחם יד ושם בירושלים.
הפסל, המעוצב בדמות עץ המורכב ממאות דמויות אדם, מסמל את הישרדותם של הפרטיזנים היהודים בתקופת השואה.
מצפור הפרטיזנים הוקם בספטמבר 2003 בתרומתה של משפחת קארטן, לזכרם של בני הזוג ג'וליה ואיזידור קארטן, אשר היו פרטיזנים ולחמו בנאצים ביערות אוקראינה.
המצפור נבנה כחלק מאירועי ציון 50 שנה להיווסדו של יד ושם, ותוכנן על ידי האדריכל דן צור.
במטרה להעשיר את האתר במרכיב אומנותי, הוחלט להציב בו פסל, ולאחר תהליך בחירה נבחרה יצירתו של צדוק בן-דוד מתוך ארבע הצעות שהוגשו.
הפסל מתנשא לגובה של שישה מטרים ורוחבו שישה מטרים.
הוא מבוסס על קווי המתאר של עץ שצילם בן-דוד בלונדון, אך במקום עלווה טבעית, ענפיו מורכבים מכ-600 דמויות אדם – גברים, נשים וילדים – שגולפו בחיתוך ידני.
כל דמות שונה מחברתה, ובכך משקפת את האינדיבידואליות של הפרטיזנים ואת היותם חלק מהשלם.
הפסל יוצר אשליה כפולה: ממרחק הוא נראה כעץ טבעי, אך מבט קרוב חושף את הדמויות החוסות בין ענפיו.
המסר המרכזי של היצירה הוא כי "האדם הוא-הוא העץ" – סמל לכוח ההישרדות ולתקווה לצמיחה, בהשראת הפסוק "כי האדם עץ השדה".
הפסל הוצב במצפור הפרטיזנים בשבוע שלפני חנוכת האתר ונחנך בטקס רשמי שנערך ב-17 בספטמבר 2003, במעמד הנהלת יד ושם.
ועדת הבחירה כללה את יו"ר יד ושם אבנר שלו, מנהלת אגף המוזיאונים יהודית ענבר ואוצרת האמנות יהודית שנדר.
זהו הפסל הציבורי העשירי של צדוק בן-דוד שהוצב בישראל, והוא מצטרף לפסלים נוספים שנבחרו לשילוב במתחם יד ושם, בהם יצירתו של האמן מנשה קדישמן.
הפסל עשוי מתכת שנחתכה בעבודת יד, ועובייה נע בין 10 ל-15 סנטימטרים, מה שמקנה לו תחושה של עדינות ושבריריות.
הוא יצר את הפסל במסגרייה בנס ציונה בשנת 2003, ומאז הפך לחלק בלתי נפרד מהנוף של מצפור הפרטיזנים, המשתלב עם היער הסובב אותו ומחזק את המסר של הישרדות וצמיחה מתוך הכאב.
כיבוש, כיבוש צבאי או תפיסה לוחמתית הוא מונח במשפט הבין-לאומי הפומבי המתאר טריטוריה שנתפסה על ידי צבא עוין והיא נתונה בפועל תחת סמכותו במסגרת משטר צבאי.
הכיבוש משתרע רק על טריטוריה שבה שליטה כזאת הוקמה וניתנת למימוש.
גם השתלטות של ארגון או של בודדים על שטחי ארץ נחשבים על פי הנסיבות ככיבוש.
הכיבוש נעשה, בדרך כלל, באמצעות כוח צבאי או במהלך מלחמה, אך גם השתלטות באמצעות הפעלת לחצים פוליטיים מכונה לעיתים כיבוש.
כיבוש שונה מסיפוח ומקולוניאליזם בכך שהכוונה בו היא לקיים הסדר זמני בלבד.
מצב שבו גורם מתוך המדינה (או הטריטוריה) משתלט עליה בכוח, מכונה בדרך כלל הפיכה (ולעיתים, בעיקר לציון שינוי מהותי של המשטר, מהפכה).
אמנות בין-לאומיות אחדות קבעו כללי התנהגות בשטח הנתון לכיבוש, ובהן אמנת האג משנת 1907 ואמנת ז'נבה הרביעית.
שתיהן עוסקות בזכויות אדם ובאיסורים המוטלים על צבא כובש.
מאז מלחמת העולם השנייה מקובל שיש לסיים מצב של כיבוש בנסיגת הכובש מהשטחים שתפס והחזרת השליטה בהם לבעליהם הקודמים.
בפרט דבר זה נכון ביחס למדינות דמוקרטיות.
נסיגת הכובש תלויה בדרך כלל בהסדרים שמסיימים את מצב המלחמה, אם השטח נתפס במלחמה.
עד מלחמת העולם השנייה, וזמן קצר אחריה, הייתה נפוצה זכות הכיבוש, תופעה שבה מדינה שכבשה שטחים ממדינה אחרת מספחת אותם לשטחה, או שולטת בה בעקיפין (קולוניאליזם) ואף זוכה להכרה בין-לאומית בצעד זה.
תופעה זו אינה נפוצה כיום, ובכל מקרה הכרה של הקהילה הבין-לאומית בצעד כזה נדירה מאוד.
שאלת מעמדם של שטחים כבושים, ובפרט מעמדם של תושבי השטחים האלה, ובפרט שמירה על זכויות אדם של תושבים אלה, ומעמדם של שטחים שהיו כבושים גם בידי המדינה ממנה נכבשו, במקרה של סכסוך שאינו מגיע לפתרון, היא מהבעיות הסבוכות במשפט הבין-לאומי כיום.
על פי אמנת ז'נבה הרביעית מדינה כובשת חייבת לדאוג לצרכים של תושבי השטחים שבשליטתה.
על הכוח הכובש מוטלת החובה לשמור על זכויות האדם של האוכלוסייה בשטח הכבוש, לאפשר קיום חיי שגרה ולהבטיח את הסדר והביטחון הציבוריים, תוך כיבוד המנהגים המקומיים.
כוח כובש רשאי להגביל את חופש התנועה של אזרחים או להטיל סגר על שטח כבוש, רק אם פעולה זו נחוצה לחלוטין להשגת יעדים צבאיים.
אזרחים לא-מאורגנים הנוטלים חלק בלחימה, מסתכנים באיבוד זכותם להגנה כאזרחים ואינם נהנים מהזכויות השמורות לחיילים במדים, הזוכים למעמד מוגן כשבויי מלחמה, אם הם נתפסים בידי כוחות המדינה הכובשת.
אזרחים לא-מאורגנים המשתתפים בלחימה צפויים לעמוד לדין כעבריינים לפי החוק הפלילי של המדינה שאסרה אותם.
השליטה בשטח כבוש נתקלת פעמים רבות בהתנגדות של תושביו, המתבטאת לעיתים בהקמת מחתרות הנלחמות בשלטון הכיבוש, גם תוך הפעלת טרור.
תגובה אופיינית של שלטון הכיבוש היא הידוק השליטה בשטח הכבוש, תוך צמצום גובר והולך של עצמאות התושבים.
לעיתים מביא מאבק זה להחלטה של הכובש לפנות את השטח הכבוש.
דוגמה נודעת לכך היא מלחמת העצמאות של אלג'יריה.
במקביל למאבק בשלטון הכיבוש, מתקיים גם שיתוף פעולה עם שלטון זה על ידי חלקים אחרים באוכלוסייה.
שיתוף פעולה קיצוני עם שלטון כיבוש התקיים בצרפת של וישי, שבה הוקמה ממשלת בובות של משתפי פעולה, שבראשה עמד המרשל אנרי פיליפ פטן, גיבור מלחמת העולם הראשונה.
שלטון כיבוש נודע לשמצה באכזריותו הוא שלטונה של גרמניה הנאצית בשטחי אירופה שכבשה במהלך מלחמת העולם השנייה.
במסגרת שלטון כיבוש זה התרחשה השואה – השמדתם של שישה מיליון יהודים, השמדת מאות אלפי צוענים והשמדתם של מיליוני אנשים נוספים.
לעיתים מעודד שלטון הכיבוש התיישבות נרחבת של בני המדינה הכובשת באזור שנכבש, תוך דחיקתם של תושבי האזור המקוריים.
דוגמה בולטת לכך היא כיבוש אמריקה בידי מדינות אירופה במאה ה-16.
בעידן פרהיסטוריה היו מקרים של כיבוש טריטוריה של חבורה או שבט, בידי שבט שכן.
שבטים יריבים היו עלולים לפלוש להרוג את כל חברי השבט השכן.
שיטת פעולה אחרת הייתה להרוג את כל הגברים ולפעמים גם את רוב הילדים ולקחת בכוח את הנשים.
לעיתים שבטים הרחיבו את הטריטוריה שלהן או לקחו מהשבט את כל שטחו.
היות שהיכולת להתקיים בקרב ציידים לקטים ובקרב חקלאים תלויה בגודל השטח, השבט שאיבד שטחים נאלץ לנדוד, לנסות לפלוש לשטח אחר או לגווע ברעב או בקור.
בעקבות תהליכים של המהפכה הנאוליתית חברות הפכו גדולות יותר, מורכבות יותר ועברו לישובי קבע.
בתקופה זו היו נפוצים צורות כיבושים שכללו מלחמות שמד של ערים או עמים שלמים וכן שעבוד של אזורים לאימפריות כמו שומר, מצרים העתיקה, בבל, ממלכת פרס ועוד.
ערי מדינה או עמים שנכבשו היו עלולים לעבור רצח עם (בדומה למתואר בסיפור על כיבוש יריחו בתנ"ך), להיות משועבדים לשפחות ועבדים או במקרים טובים יותר לעבור סיפוח או להתחייב לשלם מס עובד לאימפריה הכובשת.
במקרים של בצורת או בעיה חקלאית אחרת היו יוצרים דילמה אכזרית – תשלום מיסים מלאים היה עלול לגרור מוות ברעב ואי תשלום מיסים היה סיבה להטלת עונשים כמו חיוב למכור ילדות כשפחות או הפיכת כל המשפחה לעבדים.
מאז ימי כורש החל שינוי בקרב אימפריות רבות – במקום להיות אומה שכובשת עמים זרים וממשיכה לראות בהם קולוניות או נתינים זרים, החלה מתגבשת תפיסה לפיה שליט המדינה או האימפריה רוצה להיות המלך של כלל השטח הכבוש ורואה בכל הנכבשים נתינים.
כך מדינות החלו לא רק להחריב ערים ושטחים שהיו בידי עם אחר אלה גם לטפח שטחים אלה ולנסות לשלב את התושבים שלהם כחלק מהאימפריה.
עם הזמן בחלק מהאימפריות, לדוגמה באימפריה הרומית, עמים ששועבדו בתחילה הפכו לחלק מהאימפריה ואנשים ממוצא אתני זר הפכו לנתינים או אזרחים בעלי זכויות דומות ואף שולבו במסגרת השלטון.
בכל המקרים האלה מדובר בכיבוש צבאי זמני שהפך לקולוניאליזם או סיפוח.
דוגמאות היסטוריות של כיבושים וסיפוח שטחים כוללים:
הכיבושים של ארץ ישראל: הכיבוש המצרי, האשורי, הבבלי, הפרסי, ההלניסטי, הרומי, הביזנטי, הערבי, הסלג'וקי, הצלבני, העות'מאני.
כיבוש ספרד על ידי המוסלמים וכיבושה מחדש (רקונקיסטה) על ידי הנוצרים.
ייסוד האימפריה המונגולית על ידי ג'ינגיס חאן ויורשיו משנת 1206 ועד סוף המאה ה-13;
קולוניאליזם מודרני החל להתפתח במאה ה-15, כחלק מעידן התגליות, עם ייסוד המושבה הפורטוגלית סאוטה בצפון אפריקה ב-1415 וההתיישבות הפורטוגלית באיים האָזוֹרִיים 1439. מגמה זו התחזקה לאחר גילוי אמריקה על ידי קולומבוס בשנת 1492.
לשיאו הגיע הקולוניאליזם המודרני סביב מפנה המאות ה-19 וה-20, אז היה כרוך לרוב גם בפעולות קולוניזציה באפריקה ("המרוץ לאפריקה") ובאסיה; הקולוניזציה שימשה באותה תקופה כלי חשוב בידי המעצמות הקולוניאליות לשם חיזוק כוחן הכלכלי הפוליטי והצבאי.
לרוב, לא הסתפקו המעצמות הקולוניאליות באספקט הכלכלי או במכשיר הקולוניזטורי, ושאפו להחדיר בעמים הנכבשים את תרבותן ואת דתן – הנצרות – בטענה שבכך אלה יקודמו מבחינה כלכלית, תרבותית ודתית.
עם התבססות הקולוניאליזם החלה גם התנגדות אליו מכמה כיוונים – מצד חלקים בתוך החברה המערבית עצמה, מצד מתיישבים מערביים שגרו בקולוניות ומצד עמים ילידים בקולוניות.
דוגמאות לכך הן מלחמת העצמאות של ארצות הברית, המרד ההודי הגדול, התנועה לביטול העבדות, המאבק של סימון בוליבר לשחרור מדינות דרום אמריקה ועוד.
עם הזמן הקולוניאליזם, ושינויים טכנולוגיים וחברתיים כמו התפתחות הדפוס והעיתונות והתפתחות הקפיטליזם הובילו לעלייה ברעיונות כמו ליברליזם, זכויות אדם, הומניזם, לאומיות ואוניברסליזם שהקשו על התשתית הרעיונית שהצדיקה את קיום הקולונאיליזם והאימפרליזם.
המתחים האלה אף ערערו את האימפריות והשלטון המלוכני ואת מעמד האצולה ששלטו באירופה וקידמו רעיונות של דמוקרטיה, חופש הביטוי שיצרו קושי הולך וגדל לקיים משטר דכאני ונצלני ובפרט אימפריות ששלטו על עמים אחרים.
משטרים שינסו להמשיך לשלוט על אימפריות מלוכניות כמו האימפריה העות'מאנית והאימפריה האוסטרו-הונגרית באו אל קיצן במלחמת העולם הראשונה והוחלפו במדינות לאום רבות.
חלק מהשטחים האלה הפכו לקולוניות של צרפת ובריטניה כמו מצרים, המנדט הבריטי בישראל, לוב, תוניס, עיראק, לבנון.
במשך רוב ימי הקולוניאליזם הוא ניצל כוח עבודה זול של ילידים לעבודות במכרות או בחקלאות.
במקומות אחרים הילידים המקוריים נהרגו או הומתו (במחלות, מלחמות, עבודה בתנאי עבדות) והוחלפו על ידי עבדים שחורים מאפריקה (בדרום אמריקה, מרכז אמריקה וארצות הברית) ועל ידי מתיישבים מאירופה.
עם התפתחות המהפכה התעשייתית, המיכון החקלאי והקפיטליזם בהגות הליברלית של אדם סמית היה קושי גדל בהמשך הקולוניאליזם בגלל צורך בעובדי תעשייה משכילים יותר שהיו חלק מחברה מתועשת.
תושבי הקולוניות הפכו משכילים יותר, והייתה להם גישה קלה יותר לנשק מודרני ולמכונות.
עיתונים וספרים שהיו בעבר נחלת הכובשים הלבנים הפכו כלי נשק לשחרור בידי העמים הנכבשים.
במדינות שהפכו לדמוקרטיות כמו בריטניה, צרפת, הולנד, ארצות הברית היה קושי גדל והולך להצדיק את המשך השליטה הלא דמוקרטית בעמים אחרים והחל תהליך של דה-קולוניזציה.
הקולוניאליזם המערבי – במיוחד של צרפת ובריטניה נמשך עד למלחמת העולם השנייה אולם בסיומה נסוגו המעצמות מרוב הקולוניות ואלו הפכו למדינות לאום.
תהליך זה לא בהכרח היה נטול בעיות והוביל מדינות רבות להידרדרות חברתית כלכלית ופוליטית לרבות עליה של משטרי עריצות, מלחמות אזרחים ורעב בחלק מהמקומות.
עם זאת בתהליך איטי והדרגתי מדינות שהיו קולוניות בעבר עברו תהליך של דמוקרטיזציה שכלל גם הוא משברים רבים וחזרה לפעמים לחברות דכאניות.
עם זאת מדינות רבות יותר ייסדו משטרים דמוקרטיים ואימצו רעיונות כמו זכויות אדם, חוקה ועוד.
כיבושים חדשים מאז תחילת המאה ה-20 נבעו ממספר גורמים – מאבקים בין אימפריות (מלחמת העולם הראשונה).
ניסיון להקים אימפריה פאשיסטית/נאצית במהלך מלחמת העולם השנייה והמאבק בו.
מלחמות על רקע המלחמה הקרה בין ברית המועצות לארצות הברית ומדינות המערב, ומאבקים בין מדינות – במיוחד כאשר אחד הצדדים הוא מדינה לא דמוקרטית.
עם הזמן בעקבות תהליכים כמו דמוקרטיזציה, היחלשות הלגיטימציה לגזענות, התחזקות מוסדות בינלאומיים והתחזקות הגלובליזציה, נוצר קושי גדל והולך לתחזק שלטון כיבוש צבאי או לבצע סיפוח בכוח, והדבר גרר מחאות ולחצים מצד יחידים, ארגוני זכויות אדם, תנועות חברתיות, חברות ומדינות אחרות.
אמנות כמו ההכרזה לכל באי עולם בדבר זכויות האדם, וקיום עיתונות ורשתות חברתיות בינלאומיות יצרו לחץ בינלאומי.
סוג אחר של לחץ נגד פעילות כיבוש הכרוכה בדיכוי אוכלוסייה מקומית נבע מהתחזקות קשרי המסחר בין מדינות – במיוחד כאשר הדבר כולל גם תיירות והשקעות בינלאומיות במדינה.
משטרי כיבוש צבאיים או סיפוח בכוח של מדינות המשיכו להתקיים בעיקר על ידי מדינות לא דמוקרטיות גדולות וחזקות – כמו סין או רוסיה, וכן על ידי מדינות ערביות.
דוגמאות לכיבושים בתקופה המודרנית כוללים:
כיבוש קרליה על ידי ברית המועצות מידי פינלנד במהלך מלחמת החורף בשנת 1939; בהמשך סופח החבל לברית המועצות.
כיבוש חלקים גדולים של אירופה, צפון אפריקה והאוקיינוס השקט על ידי מדינות הציר וכיבושם מחדש על ידי בעלות הברית במהלך מלחמת העולם השנייה;
כיבוש איטליה הפשיסטית על ידי בעלות הברית בשנים 1943–1945;
כיבוש גרמניה הנאצית על ידי בעלות הברית וקיום משטר צבאי באזורי הכיבוש בגרמניה בשנים 1945-1949;
כיבושים חלקיים, ירדני, וישראלי, ביהודה ושומרון;
כיבוש טיבט על ידי סין, משנת 1950 ועד היום.
הפלישה הסובייטית לצ'כוסלובקיה בשנת 1968;
כיבוש מחוז ח'וזסתאן על ידי איראן, שעליו לאחר מכן נלחמו איראן ועיראק במלחמת איראן–עיראק במהלך שנות ה-80;
כיבוש סהרה המערבית על ידי מרוקו משנת 1979 ועד היום;
כיבוש אפגניסטן על ידי ברית המועצות בשנים 1979–1989 במהלך מלחמת אפגניסטן הראשונה;
כיבוש אפגניסטן על ידי ארצות הברית ובנות בריתה בשנים 2001 ועד שנת 2014 במסגרת מלחמת אפגניסטן השנייה;
כיבוש עיראק בשנים 2003–2011 על ידי ארצות הברית ובעלות בריתה במסגרת מלחמת עיראק;
כיבוש חלקים של גאורגיה על ידי רוסיה בשנת 2008 במהלך מלחמת גאורגיה–רוסיה בהמשך הפכו דרום אוסטיה ואבחזיה לישות מדינית שיש לה זיקה לרוסיה אך הן לא נמצאות תחת שליטה צבאית;
כיבוש וסיפוח חצי האי קרים על ידי רוסיה בשנת 2014.
כיבוש מזרחה של אוקראינה על ידי רוסיה במסגרת מלחמת אוקראינה–רוסיה מאז פברואר 2022 וניסיון רוסיה להשתלט על כל אוקראינה.
לאחר מלחמת העולם השנייה הציגה אוסטריה את האנשלוס, סיפוח אוסטריה לגרמניה הנאצית, ככיבוש אוסטריה בידי גרמניה.
אוסטריה אף הוסיפה שלשלאות מנותצות לנשר בסמלה הלאומי כדי לציין את שחרורה מעול הכיבוש.
בפועל, ה"אנשלוס" נעשה ללא שימוש בכוח ובאמצעות לחצים פוליטיים בלבד.
גורמים באוסטריה היו מעוניינים בסיפוח ותמכו בשלטונות הגרמניים הנאציים.
יש גורמים בלבנון ומחוצה לה הרואים בשליטת סוריה על לבנון, משנת 1991 ועד תחילת 2005, כיבוש.
עם זאת ההשתלטות הייתה בעיקר באמצעות הפעלת לחצים פוליטיים על שלטונות לבנון וגובתה ב"הסכם ידידות" בין סוריה ללבנון, שעל-פיו לבנון הסכימה (לכאורה) להצבת כוחות סוריים בשטחה.
שליטת סוריה בלבנון גובתה בידי גורמים לבנוניים, וסיום השליטה נבע משינוי במאזן הכוחות בין העדות השונות בתוך לבנון.
בשיח הפוליטי הקיים בישראל מאז 1967, נעשה שימוש במונח "הכיבוש" בה' הידיעה כשהוא מתכוון לשלטונה של מדינת ישראל בשטחים עליהם השתלטו כוחות צה"ל במלחמת ששת הימים.
מונח זה מופיע בססמאות כגון "הלאה הכיבוש", "די לכיבוש", "הכיבוש משחית" ועוד המבטאות את ההשקפה בדבר חוסר הלגיטימיות של הכיבוש.
המונח העברי "תפישה לוחמתית" הוא הצעתו של פרופ' יורם דינשטיין, שתרגם את המונחים הבריטיים: belligerent occupation, military occupation, occupation of enemy territory.
מבחינת המשפט הבינלאומי, לפרשנותן של רשויות החוק בישראל, אחיזתה של ישראל בשטחים שכבשה במלחמת ששת הימים ולא החילה עליהם את החוק הישראלי היא תפיסה לוחמתית.
גישה זו באה לידי ביטוי בפסקי דין של בג"ץ.
על פי המשפט הבינלאומי, כיבוש שטחים אינו גורר בעקבותיו העברת ריבונות מן השלטון שקדם לכיבוש אל המדינה הכובשת, כלומר החוקים והתקנות שהיו נשארים על כנם.
מאידך גיסא, סמכויות החקיקה, הביצוע והמינהל שהיו בידי השלטון הקודם שהיה בשטח ערב הכיבוש פוסקים עם הכיבוש, ועוברים למפקד הצבאי של השטח שנכבש.
תושבי הרשות הפלסטינית הם בעלי זכות בחירה למוסדות הרשות הפלסטינית.
תושבי שטחי יהודה ושומרון אינם כפופים לחוק הישראלי, אלא למשטר צבאי שמתבסס הן על החוק שהיה מקובל באזור לפני 1967, והן על צווים שמוציא המושל הצבאי מטעם ישראל.
במסגרת המשטר הזה נשללות מהפלסטינים זכויות אדם רבות.
על-פי עמדת ישראל, הפגיעה בזכויות האדם נובעת במידה רבה מהמתיחות הביטחונית המתמשכת, ומהצורך להתגונן מפני פעולות הטרור הפלסטיני המתבצעות נגד אזרחיה.
תושבי השטחים רשאים לעתור לבית המשפט הגבוה לצדק של ישראל, ובמקרים כאלה בוחן בית המשפט העליון הישראלי את העתירה על-פי המצב החוקי המיוחד השורר ב"שטחים", אבל מתחשב גם באמנות בינלאומיות שישראל חתומה עליהן וגם בצרכים הצבאיים.
השאלה האם ישראל מחזיקה ביהודה ושומרון, ובעבר גם ברצועת עזה, מכוח תפיסה לוחמתית בלבד, אינה משפיעה רק על החקיקה והמדיניות כלפי התושבים הפלסטינים ביהודה ושומרון, אלא יש לה משמעות משפטית משמעותית בהקשר למדיניות ההתיישבות הישראלית באזורים אלו.
על פי המשפט הבינלאומי אין להקים התנחלויות בשטח הנתון לתפיסה לוחמתית, אלא לצורכי ביטחון.
השאלה האם כלל זה חל גם על ההתנחלויות הישראליות, שנויה במחלוקת.
כתוצאה מהסכמי שביתת הנשק ב-1949, העבירה ישראל שטחים מסוימים שהיו בידי צה"ל, ואילו ירדן העבירה לשלטון ישראל שטחים שנכבשו על ידה (בוואדי עארה) במלחמת העצמאות.
במהלך מלחמת סיני כבשה ישראל את חצי האי סיני ואת רצועת עזה, אך פינתה אותו כעבור חודשים אחדים, בעקבות לחץ בינלאומי, ובתמורה להסדרי הפסקת אש מיוחדים.
במהלך מלחמת ששת הימים כבשה ישראל שוב את חצי האי סיני.
ישראל החזירה שטח זה למצרים, במסגרת הסכם שלום בין המדינות.
על רמת הגולן, שהייתה בשליטת סוריה ונכבשה אף היא במלחמת ששת הימים, החילה ישראל את החוק הישראלי בשנת 1981 בניגוד לעמדת סוריה ולעמדת הקהילה הבינלאומית (מלבד ארצות הברית) שמוסיפות לראות בה שטח כבוש.
בימים האחרונים של מלחמת יום הכיפורים כבשה ישראל שטח נכבד במצרים בצדה המערבי של תעלת סואץ.
וכן שטחים ברמת הגולן, שטחים אלו פונו במסגרת הסכמי הפסקת האש שלאחר המלחמה, בנוסף לשטח העיר קוניטרה שנכבש יחד עם רמת הגולן במלחמת ששת הימים.
בשנים 1994–1997 העבירה ישראל חלק משטחי יהודה והשומרון וחבל עזה לשליטת הרשות הפלסטינית, במסגרת הסכמי אוסלו והסכם חברון.
יש מחלוקת לגבי השאלה האם שטחי יהודה ושומרון ועזה היו אי-פעם שטחים כבושים בידי ישראל ואם כן – האם מדובר בסיום מוחלט של מצב השליטה הלוחמתית של ישראל, כיוון שהרשות הפלסטינית הייתה עדיין כפופה במידה מסוימת לישראל.
על-פי ההסכם בין שני הצדדים זהו מצב זמני, אך המשא ומתן טרם הניב הסכם קבע.
ישראל פינתה, באופן יזום וחד צדדי, בשנת 2000 את "רצועת הביטחון" בדרום לבנון, שנכבשה ביחד עם שטחים נוספים בתחילת מלחמת לבנון הראשונה.
בשנת 2005, באופן יזום וחד צדדי, פינתה ישראל את רצועת עזה מאזרחים ומצבא, במסגרת תוכנית ההתנתקות, אך היא מוסיפה לשלוט, מבחינה ביטחונית, במרחב האווירי של הרצועה ובמים הטריטוריאליים שלה.
ישראל גם שולטת ברוב נתיבי התנועה אל הרצועה וממנה ובאספקת מצרכים ושירותים חיוניים כגון מזון, תרופות, חשמל, דלק וכן ניהול מרשם האוכלוסין ואספקת שטרי כסף.
מצב זה נובע במידה מסוימת ממדיניות ישראל לשמור על שליטה כלשהי בשטח, אך במידה רבה מחוסר יכולתה של הרשות הפלסטינית לספק את השירותים הנדרשים לתושבים עקב סכסוכים פנימיים ובעיות אחרות.
כיבוד אב ואם היא מצוות עשה דאורייתא, הדיבר החמישי בעשרת הדיברות.
מצווה זו היא אחת מתוך שתיים שהתורה פירטה את שכרו של המקיימה: .
האחרונים חקרו בגדר מצווה זו האם היא מצווה שבין אדם למקום או מצווה שבין אדם לחברו.
מקור מצוות כיבוד אב ואם נלמד מהפסוק בספר שמות: .
מצוות כיבוד אב ואם היא מצווה שכוללת בעיקר עשיית מעשים חיוביים לצורך כבוד האב, בניגוד למצוות מורא אב ואם שנלמדת מהפסוק: , אשר לפיה יש להיזהר מלעשות מעשים שליליים, הנוגדים לעקרון הכיבוד.
רש"י מפרש את ההבדל בין שני הציווים על פי האמור בתלמוד ():
לא ישב במקומו, ולא ידבר במקומו, ולא יסתור את דבריו.
מאכיל ומשקה, מלביש ומנעיל, מכניס ומוציא.
מלבד חיובים אלה שהם מדאוריתא הוסיפו חז"ל אף חובה לזון ולסעוד אותם במידת הצורך לעת זקנה, ולאחר פטירתם להביאם לקבורה.
כמו כן, קיימת חובה של קימה לכבוד אביו ואמו, בדומה למצוה והדרת פני זקן.
בתלמוד העירו על ניסוח המילה בתורה; "כבד את..
ואת.." -ריבוי "את" במקום ו' החיבור..
והסבירו לרבות אחיך הגדולים שאף אותם צריך לכבד.
באחרונים נחלקו האם הכוונה לאח הגדול ביותר, או לאח הגדול ממנו, ולא דווקא הגדול בבית.
מלבד מצוות הכיבוד ישנן עוד שתי מצוות לא תעשה הכרוכות אף הן ביחס להורים: 1. איסור קללת אב ואם, 2. איסור הכאת אב ואם.
העובר על איסורים אלו מתחייב מיתה.
שורשי המצווה הם, לפי הרמב"ם, בהכרת התודה שכל ילד צריך להרגיש כלפי הוריו על הבאתו לעולם (על פי היהדות בתהליך הלידה שותפים האב, האם והקב"ה) ועל גידולו.
אך למעשה אף אם אין גידול והשתדלות מצד ההורים החובה על הילד נשארת ולכן אף ילד מאומץ מחויב לכבד את הוריו הביולוגיים אף שלא גידלו אותו שכן לא מדובר רק בהכרת תודה שזה דבר שכלי אלא מצד המצווה האלוהית.
חובת כיבוד ההורים הוסמכה לחובת כיבוד הקדוש ברוך הוא - "הוקש כבוד אב לכבוד המקום" ולכן אדם שלא מכבד הורים בהכרח לא מכבד מספיק את הקב"ה.
מצוות כיבוד הורים היא אחת המצוות היחידות ששכרן כתוב וידוע - אריכות ימים.
עם זאת, התלמוד משנה את פשטו של הכתוב: "למען יאריכון ימיך - בעולם שכולו ארוך", דהיינו בעולם הבא.
ציווי זה מתפרש בשני אופנים:
כבד את הוריך וחייך יתארכו; מי שכיבד את הוריו חייו יתארכו.
כבד את הוריך ויהיו לך ימים ארוכים כלומר תספיק יותר.
החוק המקראי מטיל עונש מוות, בתנאים מסוימים, על בן שמקלל את הוריו () או מכה אותם () .
כמו כן, במקרא ישנו המושג בן סורר ומורה שמתואר כצעיר פורק עול "שזולל וסובא" () והוא אבטיפוס לאדם שעובר על מצווה בסיסית זו, של כיבוד אב ואם, ולפי החוק המקראי עונשו היה מוות.
המשנה (מסכת כריתות ו' ט') קובעת סדר עדיפויות בין ההורים, מבחינת מעמדם במשפחה, במקרה של התנגשות בין כבודם ורצונותיהם.
לפי המשנה מעמדו של האב קודם למעמדה של האם וכבודו קודם לכבודה:
פשוטו של מקרא משווה בין כבוד האם לכבוד האב.
הרמב"ם, במשנה תורה, הלכות ממרים הבין את פשט הפסוק: "הקדים אב לאם בכבוד, והקדים אם לאב במורא -- ללמד ששניהם שווין, בין לכבוד בין למורא".
אמנם, אם האב והאם נשואים, קודם כבודו של האב לכבודה של האם.
הסיבה לכך היא "שאתה ואמך חייבים בכבוד אביך" (ב).
אך כאמור, התלמוד קובע מפורשות כי אם ההורים גרושים אין כל הבדל בין חובת כיבוד האב לחובת כיבוד האם.
גדר המצווה - בספרי האחרונים חקרו בגדר מצוות כיבוד הורים, האם היא מצווה שבין אדם לחברו, או מצווה שבין אדם למקום.
כשאין לאב הנאה - בראשונים נחלקו האם כשהאב אינו נהנה, האם נכלל הדבר במצוות כיבוד אב או לא.
בתלמוד הבבלי ובתלמוד הירושלמי ישנם דיונים רבים בהקשר לכיבוד הורים, הן הלכתיים והן אגדתיים-מוסריים.
סיפורים אחדים עוסקים בשבחם של מי שהדרו בקיום המצווה:
סיפור דמא בן נתינה עוסק בחכמים שיצאו לחפש אבן ישפה לחושן של הכהן הגדול במקום זו שאבדה.
דמא בן נתינה סירב באומרו לחכמים, "מה מוכר אני לכם את כיבוד אבותי במעות כסף?"
סיפור נוסף על דמא בן נתינה מספר על מקרה שקרה כשישב עם נכבדי רומא ולבוש בבגד מיוחד (סירקון של זהב).
במדרש רבה על הפסוק מסופר: "אמר ר' שמעון בן גמליאל: כל ימי הייתי משמש את אבא, ולא שמשתי אותו אחד ממאה ששמש עשו את אביו.
אני, בשעה שהייתי משמש את אבא, הייתי משמשו בבגדים מלוכלכין, ובשעה שהייתי יוצא לדרך הייתי יוצא בבגדים נקיים, אבל עשו, בשעה שהיה משמש את אביו, לא היה משמשו אלא בבגדי מלכות."
סיפורים אחרים מלמדים שאין גבול להשקעה הנדרשת בקיום המצווה:
מסופר בתלמוד הירושלמי: אמו של רבי טרפון ירדה לטייל לתוך חצירה בשבת שלה, והלך רבי טרפון והניח שתי ידיו תחת פרסותיה והייתה מהלכת עליהן עד שהגיעה למיטתה.
פעם אחת נכנסו חכמים לבקרו, אמרה להן: "התפללו על טרפון בני שהוא נוהג בי בכיבוד יותר מדאי".
אמרין לה: "מה הוא עביד ליך?" ותניית להן עובדא.
אמרין לה: "אפילו הוא עושה כן אלף אלפים עדיין לחצי הכיבוד שאמרה התורה לא הגיע".
בהמשך לסיפור זה מופיע מעשה באמו של רבי ישמעאל שהתלוננה באוזני חכמים על שבנה אינו מכבד אותה.
כאשר התפלאו ושאלו: מה עשה לה, ענתה שכאשר יצא מבית הוועד רצתה לרחוץ רגליו ולשתות את המים, ולא נתן לה.
אמרו על כך חכמים: "הואיל והוא רצונה הוא כיבודה".
סיפור נוסף בתלמוד ירושלמי מלמד שבקיום המצווה יש להקפיד על כבוד האב.
יש שהוא מאכיל את אביו פטומות ויורש גיהנום, ויש שהוא קושרו בריחיים ויורש גן עדן.
כיצד הוא מאכיל את אביו פטומות ויורש גיהנום?
אדם אחד היה מאכיל את אביו תרנגולים מפוטמים.
פעם אחת אמר לו אביו: בני, אלה מנין לך?
אמר לו: סבא סבא, אכול ושתוק, שכלבים אוכלים ושותקים.
נמצא מאכיל את אביו פטומות, ויורש גיהנום.
כיצד קושרו לריחיים ויורש גן עדן?
אדם אחד היה טוחן בריחיים.
הגיע צו מהמלך להביא טוחנים אליו.
אמר האדם לאביו: אבא, היכנס טחון תחתיי, ואני אלך לעבודת המלך, שאם יבוא ביזיון, אתבזה אני ולא אתה, ואם יבוא לידי מלקות, אלקה אני ולא אתה.
נמצא קושרו לריחיים, ויורש גן עדן.
היחס למורים קשור למצווה זו, שכן לפי התפיסה החז"לית, בעוד שההורה מביא את האדם לעולם הזה ומקנה לו קיום פיסי, המורה מקנה לאדם ידיעות ומוסר, מביאו לעולם הבא ומקנה לו קיום רוחני.
בשל כך בכמה מצוות אף יש להקדים את מוריו הרוחניים של האדם להוריו.
המצווה לכבד חכמים ומורים נלמדת מהפסוק והדרת פני זקן.
גם בחוקי חמורבי ניתן למצוא התייחסות למצוות כיבוד אב ואם, אך שם העונש שונה מבמקרא: "בן כי יכה את אביו, הם את ידיו יקצצו" (סעיף 195) ואילו במקרא דינו מוות.
כיאוניסיים (שם מדעי: Chionididae) היא משפחה השייכת לסדרה חופמאים.
בה סוג יחיד: כיאוניס (Chionis) ובו שני מינים החיים באנטארקטיקה ובאיים סביבה וכן בקצה אמריקה הדרומית.
צבעו לבן, מכאן השם המדעי, הגוף מכונס.
המקור קצר וכיסויו הקרני מורכב מחלקים אחדים.
הכיאוניס הוא עוף השוכן בחופים דרומיים, בדרך כלל בסמוך למושבות עופות ים או כלבי ים.
הוא אוכל-כול, מן הצומח ומן החי.
הכיאוניס גורם נזק לפינגווינים באוכלו את ביציהם ואפרוחיהם או בחוטפו את טרפם.
מין כיאוניס לבן (Chionis alba)
מין כיאוניס שחור-פנים (Chionis minor)
כיב עיכולי היא מחלה עם שכיחות של כ-10% עד 15% לאורך החיים, הנגרמת מפגיעה של חומצה ופפסין ברצף של השכבה הרירית המצפה את הקיבה או את התריסריון (שכבת מוקוזה).
הפגיעה יוצרת כיב, וגורמת לדלקת פעילה באזור.
כיב בתריסריון נחשב מחלה שכיחה יותר מאשר כיב בקיבה, אף על פי שבניתוחים שלאחר המוות נמצא שיעור זהה של כיבים בקיבה ובתריסריון, ככל הנראה לאור העובדה שכיב קיבה הוא "שקט" יותר.
כיבים בתריסריון ובקיבה נגרמים ממספר סיבות.
העיקריות שבהן הן הדבקה על ידי החיידק Helicobacter pylori ושימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים כגון וולטרן, אדוויל ונורופן.
קיימות גם סיבות נוספות ליצירת כיב, כגון תסמונת זולינגר אליסון ועישון סיגריות.
התסמינים הקליניים האופייניים הם תחושת כאב שורף באזור הבטן העליונה ("אפיגסטריום").
הטיפול בכיב עיכולי נעשה לרוב באמצעות תרופות, ומרבית הכיבים נרפאים בתוך חודשיים-שלושה ממועד אבחונם.
פעמים רבות, המחלה היא קלה יחסית.
עם זאת, ייתכנו סיבוכים מסכני חיים במצבים של כיבים מורכבים.
במקרים כמו קיא דמי או כאבי בטן חמורים, יש צורך בהתערבות וטיפול רפואי מהיר.
מספר הסובלים מכיב בגיל העמידה והזקנה הוא גדול ומגיע ל-5%–10%, הוא פוגע בגברים יותר מנשים.
השכבה המצפה את הקיבה (שכבת האפיתל) מורכבת מקפלים הקרויים רוגה (Rugae), שמכילים בלוטות שונות, בהתאם למיקומם בקיבה.
בלוטות אלו מפרישות, בין היתר, חומצה האחראית לפירוק ראשוני של המזון.
הקיבה זקוקה למנגנוני הגנה על שכבת האפיתל המצפה אותה, היות שהיא חשופה כל העת לחומצה, מלחי מרה ופפסין, כמו גם זרם קבוע של חומרים חיצוניים שעלולים לפגוע ברקמה זו – כגון תרופות, אלכוהול וחיידקים.
ניתן לתאר את שכבת ההגנה הזו כמורכבת משלושה חלקים, או שלוש שכבות:
השכבה הראשונה, או קו ההגנה הראשון, היא ריר המכסה את תאי האפיתל, כלומר זוהי שכבה פרה-אפיתליאלית.
שכבה זו מורכבת מביקרבונט, פוספליפידים וריר, ומתפקדת כמגן פיזי-מכני מפני מולקולות שונות, לרבות יוני מימן.
הריר עצמו מופרש על ידי תאי האפיתל המצפים את הקיבה ועיקר המרכיבים בשכבה זו הם מים.
הביקרבונט גורם לכך שיש גרדיאנט של חומציות באופן בו ה-PH בחלל הקיבה הוא 1–2 (חומצי מאוד) ובתאי האפיתל הוא 6–7, כתוצאה מהפרשת הביקרבונט שהוא חומר בסיסי.
שכבת ההגנה השנייה נמצאת בתאי האפיתל עצמם, אשר אחראים למספר מנגנוני הגנה – תאים אלו מייצרים חלבונים הקרויים heat shock proteins, המונעים התפרקות של חלבונים (דה-נטורציה של חלבונים) וכן מגינים על התאים מפני עלייה בטמפרטורה, חומרים ציטוטוקסיים, או אוקסידנטים שונים.
אם נפגעת שכבת ההגנה הראשונה, מסוגלים תאי אפיתל לנדוד כדי לשמר את האזור הפגוע – תהליך זה נקרא Restitution והוא מתווך על ידי גורמי גדילה שונים.
שכבת ההגנה השלישית היא שכבה תת-אפיתליאלית ומורכבת מגורמים שונים.
כך למשל, המפתח ליכולת תהליך ה-Restitution תלוי במערכת כלי דם מפותחת בתוך השכבה הסאב-מוקוזלית (שבין היתר מזרימה ביקרבונט המביא לנטרול החומצה המופרשת על ידי תאים פריאטליים, בלעדיו תהליך ה-restitution מתקשה להתרחש).
פרוסטגלנדינים משחקים תפקיד חשוב בכל הקשור למנגנון ההגנה והתיקון של מוקוזת הקיבה.
פרוסטגלנדינים מיוצרים מחומצה ארכידונית, בתהליך המתווך על ידי אנזים הקרוי COX.
פרוסטגלנדינים אחראים לבקרה על הפרשת ביקרבונט וריר, מעכבים הפרשת חומצה וחשובים בשמירה על זרימת הדם ועל תהליך ה-Restitution.
האנזים COX מצוי בשני איזופורמים שונים – COX-1, ו-COX-2, כאשר COX-1 מבוטא ברקמות שונות כולל הקיבה, טסיות, כליות ותאי אנדותל, ואילו COX-2 קיים במצבי דלקת, ומבוטא במקרופאגים, תאי דם לבנים, פיברובלאסטים ותאי סינוביה.
הורמונים שונים וכן תיווך של מערכת העצבים המרכזית מביאים גם הם לשימור מנגנון ההגנה, במגוון דרכים.
חומצה הידרוכלורית ופפסינוגן הם שני מרכיבים שמסוגלים להביא לפגיעה בשכבת המוקוזה של הקיבה (אם כי לא ברור כל כך עדיין מהו תפקיד הפפסין ביצירת כיבים עיכוליים).
תפקיד החומצה ההידרו-כלורית והפפסינוגן הוא בפירוק חלבונים, ספיגה של ברזל וויטמין B12 וכן הרג של חיידקים.
החומצה מופרשת כל הזמן אך מיוצרת בעיקר בלילה, ורמות הייצור הנמוכות ביותר נרשמות בבוקר.
גורמים המגרים את ייצור החומצה קשורים למערכת העצבים הכולינרגית (העצב התועה – ואגוס), למשל כאשר מריחים, רואים או טועמים מזון.
גורם נוסף המגרה ייצור חומצה הוא הפרשה של היסטמין מתאים שונים בקיבה.
כאשר אוכל מגיע לקיבה, הוא מביא לגירוי תאים הנקראים תאי G, שבתגובה מפרישים גסטרין, והגסטרין גורם להפרשת היסטמין.
הגסטרין פועל במספר מנגנונים, כאשר גם הרחבה של הקיבה מביאה לעלייה בהפרשת גסטרין, ובעקיפין לייצור חומצה.
השלב האחרון בהפרשת החומצה מתרחש כאשר מזון מגיע למעיים.
במהלך תהליך זה של ייצור חומצה, פועלים גם גורמים הופכיים שמטרתם לבקר ולעכב הפרשת חומצה; חומרים אלו כוללים סומטוסטטין המופרש מתאי D, וכן כולציסטיקינין, סקרטין, סרוטונין ועוד.
התא שמפריש חומצה נקרא תא פריאטלי (Parietal cell), והוא מפריש גם חומר הנקרא Intrinsic factor.
תא זה מבטא מספר קולטנים (רצפטורים) – קולטן להיסטמין, קולטן לגסטרין, וקולטן לאצטילכולין.
היקשרות החומרים הללו לקולטנים מתחילה תהליך שבסופו מופעלת משאבת מימן-אשלגן – H+,K+-ATPase.
התא הפריאטלי מבטא גם קולטנים שהיקשרות אליהם מביאה לירידה בייצור החומצה, כגון פרוסטגלנדינים וסומטוסטטין.
גילוי הקולטנים הללו, וגילוי משאבת המימן-אשלגן, הובילו לייצור תרופות שמטרתן להוריד את רמות החומצה (לדוגמה, תרופות החוסמות את משאבת המימן-אשלגן, הקרויות Proton pump inhibitors – PPI, או בשמן המסחרי: לוסק, אומפרזול וכו').
משאבת המימן-אשלגן פועלת יחד עם אנזים הנקרא H+,K+-ATPase, שמעביר יוני מימן מהתא החוצה בתמורה ליוני אשלגן.
שימוש בתרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים – NSAIDS.
היסטוריה משפחתית – סיכון גבוה יותר אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה, קבוצת דם O.
זיהומים אחרים – CMV, הרפס סימפלקס.
שימוש בתרופות שונות – ביספוספנטים, כימותרפיה, פלביקס, מיקופנולטט מופטיל, אספירין.
מצבים שונים כגון איסכמיה, טיפול בקרינה, מחלות כגון סרקואידוזיס, מחלת קרוהן.
הטענה הרווחת בעבר שלחץ נפשי מביא להיווצרות כיב אינה מוכחת.
Pylori הוא הגורם העיקרי למרבית המקרים של כיב עיכולי.
חיידק זה משחק תפקיד חשוב גם בהתפתחות של גידולי לימפומה בקיבה (Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)) וכן אדנוקרצינומה בקיבה.
עדיין לא ברור כיצד מביא חיידק זה לכיב בתריסריון, אם הוא מתמקם בקיבה בלבד.
זהו חיידק גראם-שלילי המתמקם בעיקר בעומק הריר המצפה את השכבה העליונה של תאי הקיבה – והוא בעל שוטונים (פלגלות) ולרוב איננו חודר לתוך התאים עצמם.
הגנום שלו מקודד כ-1,500 חלבונים, שאחד מהם הוא האנזים אוראז (Urease), שמאפשר לחיידק לייצר אמוניה מתוך אוריאה, ובעזרת האמוניה ליצור לעצמו סביבה בסיסית שבתוכה הוא חי.
חלבונים נוספים כוללים ציטוטוקסין הנקרא Vac A, וכן cag-PAI.
שכיחות החיידק במדינות מתפתחות גבוהה יותר מאשר במדינות מפותחות, ככל הנראה לאור רמת סניטציה נמוכה יותר.
במדינות מתפתחות ההדבקה מתרחשת ברוב המקרים עד גיל 20, ומקושרת לגורמי סיכון נוספים, כגון סטטוס סוציו-אקונומי נמוך והשכלה נמוכה (ולא גזע).
ההדבקה היא מאדם לאדם (דרך לוע, צואה).
חיידק זה מכיל גנים וירולנטיים (בעיקר Cag A, pic B) שמביאים לפגיעה במוקוזה ומצליחים לחמוק ממנגנוני ההגנה של הגוף.
כך למשל, Cag A מונע מתאי חיסון מסוג CD4 T להתרבות וכן פוגע בפעילות של תאי דם לבנים מסוגים שונים.
נוכחות של גורם וירולנטי זה מקושרת בשכיחות גבוהה יותר למחלת כיב עיכולי כמו גם להתפתחות של נגעים טרום סרטניים (זאת לעומת זני חיידקים שאינם מכילים מרכיב זה).
החיידק מביא לייצור אמוניה (על ידי אוראז) שגם היא פוגעת בתאי האפיתל, וכן מייצר פקטורים שונים המביאים להגעה של נויטרופילים ומונוציטים שבעצמם גורמים לפגיעה באפיתל (כלומר, זוהי פגיעה הנעשית על ידי מערכת החיסון בתגובה לניסיון להכחיד את החיידק).
החיידק מייצר פרוטאזות ופוספוליפאזות אשר פוגעים בשכבה הרירית המצפה את תאי האפיתל, ומסוגל להיצמד לתאי האפיתל על ידי מולקולות היצמדות שונות.
טרם ברור התהליך שבו מביאה הדבקה בחיידק להיווצרות של כיב בתריסריון.
ישנן כמה השערות – למשל, שזנים המביאים לכיב בתריסריון הם יותר וירולנטיים (אלימים), או שהמנגנון הוא באמצעות פגיעה משנית, ייצור יתר של חומצה המביאה לעלייה בחומציות התריסריון וכן הלאה.
תרופות אלו הן בין התרופות הנצרכות ביותר כיום והמשמשות לאינדיקציות שונות, ביניהן הורדת דלקת, חום וכאבים.
תופעות הלוואי המקושרות למערכת העיכול יכולות לנוע מתחושה לא נוחה בבטן ועד לסיבוך חמור של מערכת העיכול כגון התפתחות כיב שהביא לפרפורציה (קרע או חור) או לדימום ולעיתים אף מוות.
לרוע המזל, לא נמצא קשר בין כאבי בטן או אי נוחות בבטן ("דיספפסיה") לבין התפתחות של כיב – יתרה מכך, אצל מעל 80% מהמטופלים עם סיבוך חמור של כיבים לא היו תלונות קודם לכן שהצביעו על כאב בטן כלשהו.
לאור האמור, יש חשיבות גדולה בזיהוי מטופלים הנמצאים בסיכון לפתח כיב המקושר לשימוש בתרופות הללו – בין גורמי הסיכון ניתן למנות גיל מבוגר, היסטוריה של כיב בעבר, שימוש בסטרואידים, שימוש בכמה תרופות ממשפחת ה-NSAIDS וכן שימוש בנוגדי קרישה תוך כדי, כמו גם קיומה של מחלה סיסטמית נוספת.
המנגנון בו מביאות תרופות אלו לגרימת כיב קשור בפעילותן.
כפי שצוין קודם לכן, פרוסטגלנדינים מהווים גורם חשוב בשמירה על שלמות המוקוזה וההגנה על תאי האפיתל.
עיכוב ייצור שלהם, פוגע בכמה דרכים:
פגיעה בתאי אפיתל (לאור ירידה בפרוסטגלנדינים) – מביאה לעלייה בהפרשת חומצה וירידה בהפרשת ביקרבונט וריר ומגדילה את הסיכון לפגיעה בשכבת ההגנה ומכאן להיווצרות של כיב.
פגיעה ישירה – במנגנון הקרוי Ion trapping – הנגרם לאור "הילכדות" של תרכובות התרופות הללו בתאי האפיתל לאור גרדיאנט החומציות היורד, עובדה המעלה את הסיכון לכיב עיכולי.
פגיעה ווסקולרית (כלי דם) – הגברת העימדון של כלי דם וכתוצאה מכך איסכמיה (בעיה באספקת הדם).
כיב בתריסריון הוא שכיח יחסית ופוגע בין 6% עד 15% מהאוכלוסייה, בקירוב, ולרוב מתגלה בגיל צעיר יותר מכיב בקיבה.
בעשורים האחרונים נרשמה ירידה משמעותית בכל הקשור לסיבוכים הקשורים לכיב זה – הסיבה היא גילוי החיידק הקרוי Helicobacter pylori, שהטיפול באמצעות הכחדתו ("הטיפול המשולש" – בהמשך) הביא לשיעור ריפוי גבוה של המחלה.
בכמעט כל המקרים, הכיב מצוי בחלק הראשון של התריסריון המקורב לקיבה, ונדיר ביותר שכיב זה יתפתח למחלה ממארת.
לעיתים ניתן למצוא כיבים ענקיים, שגודלם עד 5–6 ס"מ, אולם לרוב גודל של כיב ממוצע עומד על כ-1 ס"מ, ועומקו יכול להגיע עד לשכבה השרירית – ה-Muscularis propria.
כיב בתריסריון יכול להתרחש בעיקר לאור הדבקה בחיידק H.
pylori, או כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS, דהיינו נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (נורופן, וולטרן, אדוויל וכו').
אצל חולים אלו נמצאו, בין היתר, הפרעות שונות במנגנון הפרשת החומצה – במרבית המקרים נמצאה אצלם הפרשת יתר של חומצה וכן הפרשה מופחתת של ביקרבונט.
כיב בקיבה מתרחש יותר לקראת העשור השישי לחיים, מעט יותר אצל גברים.
בשונה מכיב בתריסריון, כיב בקיבה עלול להסתמן כהתחלה של תהליך ממאיר, ולכן גילוי כיב בקיבה מחייב ביצוע ביופסיה.
כיבים ממאירים נמצאים בעיקר באזור ה-Fundus בקיבה.
כיבים שפירים יותר נמצאים בחלק של הקיבה שקרוב יותר לתריסריון, והמאפיינים שלהם דומים למאפיינים של כיבים בתריסריון, לרבות מעורבות של החיידק.
כמו בתריסריון, גם כיב בקיבה יכול להתרחש בעיקר לאור הדבקה בחיידק H.
pylori, או כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS.
נהוג לסווג כיבים בקיבה לפי מיקומם:
Type I – כיבים הממוקמים בגוף הקיבה ומקושרים לרוב להפרשת חומצה מופחתת
type II – כיבים הקיימים באזור האנטרום
type III – כיבים הקרובים לשוער הקיבה – הפיילורוס (הקרוב לתריסריון), והם לרוב מלווים בכיבים בתריסריון ובייצור נורמלי או גבוה של חומצה
type IV – כיבים הנמצאים באזור הקרדיה והם מקושרים לרוב לייצור מופחת של חומצה
כאבי בטן שלעיתים קשה למקם אותם, "שורפים", שלפעמים מתוארים ככאב של רעב, מאפיינים חלק מן המצבים.
כאב הנובע מכיב בתריסריון מתרחש לרוב כשעה וחצי עד שלוש שעות לאחר ארוחה, והוא מוקל על ידי נטילת סותרי חומצה או אכילת מזון.
הכאב מעיר משינה – בין חצות ל-3 בבוקר ברוב המקרים – ומפריע לאיכות החיים.
כאב הנובע מכיב בקיבה שונה במאפייניו מכיב בתריסריון – הוא לרוב מחמיר באכילה, ומקושר לבחילות ולירידה במשקל.
שוני בעוצמה או בפיזור הכאב על פני הבטן, כמו גם התחלה של סימנים נוספים כגון בחילות או הקאות, יכולים לרמז על מצב בו יש סיבוך של הכיב.
כאב בבטן או חוסר נוחות בבטן שנהיה קבוע ולא מוקל יותר לאחר נוגדי חומצה או אוכל, או כאב שקורן לגב, יכול לרמז על כיב החודר ללבלב.
כאב בטן פתאומי ומפושט יכול לרמז על פרפורציה (כיב שהביא ליצירת חור באיבר).
מרבית החולים המדווחים על כאב (דיספפסיה) אינם סובלים ממחלת כיב אלא מדיספפסיה פונקציונלית שהגורמים לה אינם ידועים.
כיום, הגישה הראשונית לגבי חולה המתייצג בפעם הראשונה עם סימנים של כאב או חוסר נוחות בבטן (דיספפסיה), ולאחר שלילה של מחלות אחרות שעלולות לגרום לכך, היא לערוך בדיקה לא פולשנית להדבקה על ידי החיידק Helicobacter pylori (בהמשך).
אם יש עדות להידבקות, יש לתת טיפול אנטיביוטי משולב עם נוגדי חומצה, ולאחר 4 שבועות מהטיפול יש לברר באמצעות תבחין נשיפה האם החיידק הוכחד.
אם אין עדות להדבקה בחיידק בבדיקה הראשונית, יש לתת טיפול תרופתי באמצעות נוגדי חומצה ולראות האם התסמינים הוקלו.
אבחון הדבקה על ידי Helicobacter pylori יכול להיעשות במספר דרכים: פולשניות ולא-פולשניות.
השיטות הפולשניות מחייבות ביצוע ביופסיה בקיבה והן מספקות מידע נוסף מלבד המידע על הדבקה בחיידק, כגון רגישות לאנטיביוטיקה (במידה ונלקחת תרבית) וכן מידע היסטולוגי של הרקמה.
הבדיקות הלא-פולשניות הן בדיקות סרולוגיות, תבחין נשיפה ובדיקת אנטיגן החיידק בצואה.
אצל חולים הסובלים מבעיות כיב חוזרות, יש לבחון רמות גסטרין בדם מאחר שלעיתים מדובר בתסמונת זולינגר אליסון המאופיינת בהפרשת יתר של חומצה.
הדמיה של כיב יכולה להיעשות על ידי בליעת בריום וצילום רנטגן או על ידי גסטרוסקופיה.
גסטרוסקופיה היא הכלי הטוב ביותר לאבחנה של כיבים, גם כיבים קטנים אותם בליעת בריום לעיתים מפספסת.
ישנם שלושה סוגי טיפולים בכיב עיכולי: טיפול בתרופות נוגדות חומצה להפחתת חומציות הקיבה, טיפול אנטיביוטי להכחדת החיידק Helicobacter pylori, והימנעות מטיפול בתרופות מסוג NSAIDS למשל.
נוגדי חומצה (Antacids) – כגון Tums (שמות אחרים: Mylanta, Maalox, Gaviscon) – תרופות אלו מנטרלות את החומצה ונלקחות כשעה או שלוש שעות לאחר האוכל כדרך להפיג תחושות של דיספפסיה.
תרופות אלו הן תרכובות של אלומיניום הידרוקסיד או מגנזיום הידרוקסיד, במרבית המקרים, או לחלופין קלציום קרבונט וסודיום ביקרבונט.
כל אחת מהתרופות האלו יכולה להביא לתופעות לוואי כתלות בחומר הקיים בה - כך למשל, אלומיניום הידרוקסיד יכול לגרום לעצירות ולאובדן של זרחן, וכן להביא לפגיעה במערכת העצבים, בעוד שמגנזיום הידרוקסיד יכול להביא לצואה רכה ואסור לשימוש אצל חולים עם אי ספיקת כליות כרונית לאור חשש מיתר מגנזיום בדם.
תרכובות מסוג סודיום ביקרבונט עלולות לגרום לבססת מטבולית, בעוד שתרכובות מסוג קלציום קרבונט עלולות להביא לתסמונת הנקראת Milk-alkali syndrome.
תסמונת זו מאופיינת ביתר סידן בדם ויתר זרחן בדם עם סיכוי ליצירת אבני כליה ואי ספיקת כליות.
היא נקראה כך כי נמצא שבמטופלים שסבלו מכיבים ונהגו לצרוך חלב ונוגדי חומצה צריכת יתר - התפתחה התסמונת האמורה.
תרופות מקבוצת חוסמי הקולטן H2 (H2 receptor antagonists) – כגון Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine: תרופות אלו פועלות על ידי היקשרות לרצפטור להיסטמין כאנטגוניסט להיסטמין, ועל ידי כך מביאות לירידה משמעותית בהפרשה של חומצה.
הטיפול באמצעות תרופות אלו כיום נעשה בעיקר במצבים שיש כיב פעיל, וכן יחד עם אנטיביוטיקה שמטרתה הכחדת החיידק H.
תופעות הלוואי של תרופות אלו כוללות תופעות לוואי אנטי-אנדרוגניות המתבטאות בגניקומסטיה (רקמת שד אצל הגבר, זוהי תופעת לוואי הפיכה) וכן אין-אונות, בעיקר אצל מטופלים המקבלים מינון גבוה של תרופות אלו ולאורך זמן רב.
תרופות אלו פועלות על ציטוכרום P450 בכבד ומעכבות אותו ולכן אנשים המקבלים תרופות אחרות כגון קומדין או פנטואין למשל, צריכים להיות מנוטרים.
תופעות לוואי נדירות אך הפיכות כוללות בלבול ועליה ברמות של אנזימי כבד, קראטינין ופרולקטין, כמו גם פאנציטופניה (ירידה של כל שורות הדם), אנמיה ומיעוט טסיות בדם.
מעכבי משאבות פרוטונים (Proton pump inhibitors, ובראשי תיבות: PPI) – כגון Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole ובשמותיהן המסחריים – אומפרדקס, לוסק, לנטון, נקסיום – תרופות אלו נקשרות באופן קוולנטי ומעכבות באופן בלתי הפיך את משאבת מימן אשלגן.
תרופות אלו הן התרופות היעילות ביותר כיום לעיכוב הפרשת חומצה, ומביאות לעיכוב וירידה בהפרשת חומצה של מעל 95% לאחר נטילה של שבוע.
זמן מחצית החיים של תרופות אלו הוא 18 שעות בערך, ולכן רמות החומצה חוזרות לקדמותן תוך יומיים עד חמישה ממועד הפסקת נטילת התרופה.
כדי למקסם את פעילותן, יש לקחת את התרופות האלו לפני האוכל – בעיקר בבוקר, על קיבה ריקה, למעט תרכובות עם שחרור מושהה.
אצל חולים שנטלו תרופות אלו נמצאו רמות קלות עד בינוניות של היפרגסטרינמיה (עליה ברמות גסטרין בדם) עם זאת לא נמצא קשר בין נטילת תרופות אלו לבין היווצרות של קרצינואיד.
אחת מתופעות הלוואי שתוארה היא תהליך של ריבאונד בהפרשת החומצה לאחר הפסקת נטילתן, כלומר יתר הפרשת חומצה לאחר הפסקת נטילת תרופות אלו, המתבטאת בתלונות מחודשות על דיספפסיה או על רפלוקס – תלונות אלו תוארו אצל חולים ללא עדות להדבקה בחיידק H.
על כן, ההמלצה היא להפחית בהדרגה את השימוש בתרופות אלו או להחליפן לתרופות מקבוצת חוסמי הקולטן H2. (אצל חולים עם הדבקה של H.
pylori, תופעות הריבאונד האלו אינן מתרחשות לאור הירידה בהפרשת החומצה תחת הדבקה ב-H.
תרופות אלו מעכבות גם את הציטוכרום P450 ולכן שימוש לאורך זמן יחד עם תרופות כגון קומדין, פנטואין ואחרות צריך להיות מנוטר.
אחת התופעות שנצפתה בשימוש בתרופות PPI היא עלייה בשכיחות של דלקת ריאות בקהילה וכן הידבקות בקולוסטרידיום דיפיצילה.
תופעה נוספת כרוכה בשימוש משולב של תרופות אלו יחד עם פלביקס – הן PPI והן פלביקס מתחרות על אותו מיקום בציטוכרום P450, ועובדה זו הביאה לעלייה בשכיחות של אירועים קורונריים.
עם זאת, ההמלצה הקיימת כיום היא לשלב בין תרופות אלו במידה והמטופל נזקק הן לפלביקס והן ל-PPI, אולם ליטול אותן במרווח של 12 שעות האחת מהשנייה.
תרופות נוספות – בהן סוקרלפט (Sucralfate), תרכובת שפועלת על ידי היקשרות לאזורי כיב פעיל ויצירת הגנה עליהם כמו גם עידוד ייצור של פרוסטגלנדינים והפרשת ריר וביקרבונט.
אין לתת תרופה זו לחולים הסובלים מאי ספיקת כליות כרונית.
תרכובות המכילות ביסמוט – כגון Bismuth subsalicylate (שם מסחרי בארץ: "קל-בטן") – פועלות באופן לא ידוע לצורך ריפוי הכיב, וכן משמשות להקלת תסמינים שונים במערכת העיכול.
תופעות לוואי כוללות צואה שחורה, עצירות והשחרה של הלשון.
תרופות אלו משמשות בין היתר בטיפול נגד החיידק H.
אנלוגים לפרוסטגלנדינים כגון מיסופרוסטול (שם מסחרי: ציטוטק) הן תרופות הפועלות על מנגנון הריפוי עצמו, בדומה לפרוסטגלנדינים.
תופעות לוואי כוללות בעיקר שלשול, והן אינן מאושרות לשימוש אצל נשים בהריון כי הן מביאות להתכווצויות רחמיות ולהפלה.
מאחר שההדבקה בחיידק נפוצה, אולם רק חלק מהנדבקים מפתחים כתוצאה מכך הפרעות שונות כגון כיב, גסטריטיס כרונית, לימפומה או קרצינומה, הטיפול להכחדת H.
pylori ניתן כיום רק במספר מצבים ולא בכל תיעוד מקרי של הדבקה, כאשר העיקרי בהם הוא הכחדת החיידק בכל מצב בו ידוע על כיב עיכולי קיים, ללא קשר לחומרת התסמינים או האם הכיב נמצא בהפוגה (רמיסיה).
הטיפול יכול לכלול כמה קומבינציות שונות מאחר ששימוש בתרופה אחת בלבד לא הוכח כיעיל.
הטיפול צריך להיות למשך 14 ימים, אף על פי שנעשו ניסיונות לטיפול מקוצר יותר שטרם הראו שיעורי הצלחה כמו הטיפול בן ה-14 יום.
בין התרופות השכיחות ביותר ניתן למצוא אמוקסיצילין, מטרונידזול (פלג'יל), טטרציקלין, קלריתרומיצין ותרכובות ביסמוט וכן נוגדי חומצה.
הטיפול יכול לכלול מתן של שלוש תרופות שונות (לרוב שני סוגי אנטיביוטיקה וסותר חומצה אחד, נקרא הטיפול המשולש), דוגמאות לטיפול משולש הן למשל מתן מטרונידזול + טטרציקלין + ביסמוט 4 פעמים ביום, טטרציקלין + קלריתרומיצין/מטרונידזול + ביסמוט פעמיים ביום, או לחלופין אומפרזול + קלריתרומיצין + מטרונידזול/אמוקסיצילין פעמיים ביום.
כמו כן הטיפול יכול לכלול ארבעה סוגים של תרופות (שני סותרי חומצה ושני סוגי אנטיביוטיקה – נקרא הטיפול המרובע).
תופעות הלוואי של הטיפול קשורות לתרופות עצמן – כך למשל, תופעות לוואי של שימוש באמוקסיצילין יכולות להיות שלשול, בחילה, הקאות, פריחה ותגובה אלרגית, ולעיתים נדירות מצב הנקרא Pseudomembranous colitis.
בעיות נוספות כוללות עמידות של החיידק לאנטיביוטיקה – בעיקר נרשמה עמידות למטרונידזול אולם גם לשאר.
אם הטיפול נכשל, אצל חולה שהקפיד לקחת את התרופות לאורך התקופה, הסיבה היא לרוב זן עמיד של החיידק לאנטיביוטיקה.
במצב זה הצעד הבא הוא מתן טיפול מרובע – Quadruple therapy, או לחלופין שימוש בתרופות אחרות המאושרות לטיפול קו שני במחלה.
בין 15% עד 25% מהחולים שמטופלים בטיפול הסטנדרטי נשארים עם הזיהום החיידקי, ולכן אופציות טיפוליות נוספות שנבחנות הן טיפול עוקב – Sequential therapy, הכולל מתן 5 ימים ראשונים טיפול ב-PPI ואמוקסיצילין ולאחר מכן 5 ימים נוספים של PPI וקלריתרומיצין עם טינידזול.
טיפול תרופתי בכיבים הנגרמים כתוצאה מ-NSAIDS
באופן כללי, הגישה לטיפול בכיב הנוצר כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS כוללת את ריפוי הכיב וכן הפסקה של נטילת התרופות האמורות, במידה וניתן.
במקרים מסוימים, המטופל חייב להמשיך לקחת תרופות ממשפחת ה-NSAIDS.
ריפוי הכיב נעשה באמצעות תרופות ממשפחת מעכבי תעלת מימן-אשלגן – PPI.
טיפול מונע הוא טיפול הניתן במטרה להפחית ככל שניתן את תופעות הלוואי של תרופות ממשפחת ה-NSAIDS על הקיבה – כגון נטילת PPI (אומפרזול) או מיסופרוסטול למשל תוך כדי נטילת NSAIDS – טיפול זה נקרא "טיפול מגן על הקיבה" או Gastric protection.
איגוד הגסטרואנטרולוגיים האמריקני הוציא הנחיות לגבי טיפול מגן כאמור על פי חלוקה של המטופלים לכאלו עם סיכון גבוה למחלות קרדיו-ווסקולריות, וכאלו עם סיכון נמוך.
למשל - חולים שאינם נמצאים בסיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות ואינם משתמשים באספירין וכן אינם בסיכון לסיבוכים שונים במערכת העיכול, יכולים לקבל תרופות ממשפחת ה-NSAIDS ללא טיפול מגן על הקיבה, זאת לעומת חולים עם סיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות וכן סיכון לסיבוכים במערכת העיכול אשר צריכים לקבל טיפול מגן.
חולים שהם בקבוצות ביניים - למשל, חולים ללא בעיה לבבית צפויה אולם מועדים לסיבוכים הקשורים למערכת העיכול, צריכים לקבל טיפול בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS שהן תרופות סלקטיביות (נגד COX2), או לחלופין טיפול בתרופה מסורתית ממשפחת ה-NSAIDS, יחד עם טיפול מגן.
סיבוכים של מחלת כיב וניתוח
סיבוכים שונים של מחלת כיב יכולים דימום מהכיב (הסיבוך השכיח ביותר), פרפורציה (חור שנוצר כתוצאה מן הכיב), או חסימה – כלומר מצב בו הכיב חוסם את המעבר בין הקיבה לתריסריון.
ניתוח הוא אמצעי לטיפול בסיבוכים אלו, כמו גם טיפול למצבים בהם הכיב לא מגיב לטיפול תרופתי, אם כי מגוון הטיפולים התרופתיים היום בשילוב עם אנדוסקופיה הביא לירידה משמעותית בצורך לניתוח של מחלה שאינה מגיבה לתרופות, ולכן כיום עיקר הניתוחים המתבצעים במחלת כיב עיכולי קשורים לסיבוכי המחלה.
דימום במערכת העיכול – זהו הסיבוך השכיח ביותר, הוא מתרחש אצל כ-15% מהמטופלים עם מחלת כיב ויותר נפוץ אצל מבוגרים, ככל הנראה לאור שימוש גבוה יותר בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS בקבוצת גיל זו.
במקרים לא מעטים הדימום מתרחש בלי אזהרה מוקדמת, כלומר ללא תלונות קודמות על כאבי בטן.
מרבית הדימומים עוברים לבד, אם כי לעיתים יש צורך בטיפול אנדוסקופי להפסקת הדימום וכן מתן תרופות ממשפחת ה-PPI שהוכחו כמפחיתות את הסיכון לדמם חוזר.
עם זאת, חלק קטן מן החולים לא יגיבו לטיפול אנדוסקופי ויזדקקו לניתוח לצורך הפסקת הדימום.
פרפורציה (חור) – הסיבוך השני בשכיחותו.
פרפורציה יכולה להסתמן כחדירה לרקמה אחרת – כך למשל, כיב בתריסריון נוטה לחדור אחורה אל הלבלב ומביא לדלקת לבלב, בעוד שכיב בקיבה נוטה יותר לחדור לאונה השמאלית של הכבד.
כשהכיב מתרפא, החסימה מוקלת, אם כי לעיתים תיתכן חסימה לאור היווצרות של צלקת באזור שוער הקיבה, שתחייב ניתוח או הרחבה באמצעות אנדוסקופיה.
במרבית המצבים הטיפול הראשוני יהיה טיפול שמרני שיכלול הכנסת זונדה, מתן נוזלים ותזונה תוך ורידית ומתן תרופות המעכבות הפרשה, למשך 7–10 ימים, בתקווה שהחסימה תיעלם.
במידה ולא, יש לשקול הרחבה באמצעות אנדוסקופיה, ואם אין תגובה לטיפול זה יש לנסות ניתוח.
כיב בתריסריון מקושר עם רמות גבוהות של חומצה, שניתן להפחיתן באמצעות ניתוח.
הניתוחים העיקריים המבוצעים כיום למטרה זו כוללים ווגוטומי – Vagotomy (חתך של עצב הואגוס במטרה להביא לירידה בהפרשת חומצה לאור הפסקת העצבוב הכולינרגי), פיילורופלסטי, אנטרקטומי ועוד.
הבעיה בניתוח וואגוטומי היא יצירה של א-טוניה של הקיבה (חוסר תזוזה) ועל כן פותחו שיטות לואגוטומיה סלקטיבית (highly selective vagotomy) בהן יש חתך רק של קצות עצבים המעצבבים את אותו חלק בקיבה המכיל את התאים הפריאטליים, והשארת אזורים אחרים בקיבה מעוצבבים לצורך שמירה על תנועתיות הקיבה.
החיסרון בשיטה זו הוא שיעור חזרה גבוה יותר של כיבים.
השיטה הניתוחית שמבטיחה כיום את שיעור החזרה הנמוך ביותר של כיבים אולם עם הסיבוכים המשמעותיים ביותר היא ואגוטומי יחד עם אנטרקטומי (כריתת האנטרום, חלק מן הקיבה, המכיל תאי גסטרין שאחראים גם הם להפרשת חומצה).
ניתוח זה יכול להיות רלוונטי למטופלים הסובלים מכיבים הנמצאים לפני שוער הקיבה (פרה-פיילורוס) שאינם מגיבים לטיפול תרופתי.
ניתוחי קיבה להסרת כיבים קשורים בין היתר להימצאות כיבים נוספים בתריסריון, היות שוואגוטומיה מבוצעת רק אם יש תיעוד גם לכיב בתריסריון.
כיבים המצויים באנטרום הקיבה עוברים אנטרקטומי (Billroth I anastomosis – מניידים את התריסריון לאזור ההשקה).
כיבים המצויים באזור המעבר בין הוושט לקיבה דורשים גישה רדיקלית יותר, שכוללת כריתה תת-שלמה של הקיבה – Subtotal gastrectomy, עם השקה של Roux-en-Y.
חזרה של הכיב – לרוב נעשית באזור ההשקה ומתגלה לאחר תלונות על כאבי בטן.
אחת הדרכים לרפא כיבים שלאחר ניתוח היא באמצעות מתן תרופות נוגדות חומצה.
הסיבות להיווצרות של כיב לאחר ניתוח יכולות להיות רבות, לרבות ביצוע ואגוטומיה לא מלאה, ניקוז לא תקין, תסמונת זולינגר אליסון שלא אובחנה וכן שימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים לאחר הניתוח.
ניתן לזהות בעיות כגון ואגוטומיה לא מלאה – Incomplete vagotomy – לאחר מבחן Gastric acid analysis.
במבחן זה המטופל מתבקש להריח, לראות וללעוס אוכל אולם לא לבלוע אותו, כדי לדמות הפרשת חומצה המתווכת על ידי עצב הוואגוס.
Dumping Syndrome – תסמונת זו מתרחשת לאחר אכילת מזון (לרוב מזון העשיר בפחמימות פשוטות ובעל אוסמולריות גבוהה).
והסיבה להתרחשותה היא פינוי מהיר של תוכן הקיבה שהוא תוכן היפר-אוסמולרי, לתוך לולאת מעיים, בעיקר אצל חולים שעברו ניתוחים שכללו השקה של לולאת מעיים לקיבה (ניתוחי Billroth).
יש שתי פאזות לתסמונת זו – הפאזה המוקדמת מתרחשת כרבע שעה עד חצי שעה לאחר ארוחה וכוללת כאבי בטן עוויתיים, בחילה, שלשולים, פעמת, הזעות וסחרחורות.
ההסבר הפתופיזיולוגי נעוץ בכך שנוזל היפר-אוסמולרי (כלומר, מרוכז יחסית) מגיע למעיים באופן מהיר ומביא למעבר של נוזלים לתוך המעיים כדי להשוות ריכוזים, ומכאן לירידה בנפח הפלסמה כתוצאה מכך והרחבה חריפה של המעיים.
הפאזה המאוחרת מתרחשת כשעה וחצי עד שלוש שעות לאחר הארוחה, ומאופיינת בסחרחורת, הזעה, דפיקות לב ודופק מואץ ואף סינקופה – ככל הנראה לאור היפוגליקמיה הנגרמת לאור שחרור מסיבי של אינסולין.
אחת הדרכים להתמודד עם תסמונת זו היא חינוך החולים לאכול ארוחות קטנות ומרובות במהלך היום, ולנסות להימנע מאכילת פחמימות פשוטות בכמות מרובה.
זאת בנוסף לטיפול תרופתי המיועד להפחתת שלשולים וטיפול שהוא אנטי-כולינרגי, כמו גם מתן אקרבוז – תרופה המיועדת לחולי סוכרת אשר מעכבת את העיכול של פחמימות ומשפרת את התסמינים של הפאזה המאוחרת.
לטיפול במקרים קשים יותר ניתן להשתמש בתרופה שהיא אנלוג לסומטוסטטין.
תסמונת Afferent Loop – בתסמונת זו, במרבית המקרים, לאור עימדון (סטאזיס) של לולאת המעיים המקשרת לקיבה, יש גדילה עודפת של חיידקים המביאים לבעיות ספיגה של שומנים ושל ויטמין B12, וכן לכאבי בטן ושלשולים.
בחלק קטן יותר של המקרים, החולה יכול להתייצג עם כאבי בטן חריפים המתרחשים עד שעה לאחר הארוחה, וכן הקאות מרתיות הנובעות ככל הנראה מניקוז לא תקין של הפרשות מרה ולבלב לתוך לולאת המעיים המקשרת, בגלל חסימה חלקית שלה.
בחלק מן המקרים המטופל יידרש לבצע ניתוח חוזר.
כיבוש 101 הוא סרט תיעודי משנת 2006 המסקר את הסכסוך הישראלי-פלסטיני, בבימויים של סופיאן ועבדאללה עומייש.
הסרט, הדן במידה משתנה באירועים הנעים מעליית הציונות לאינתיפאדה השנייה ולתוכנית ההתנתקות, ופורש את טיעונו דרך עשרות ראיונות עם אישיויות פוליטיות הנודעות בביקורתן על ישראל ובתמיכתן בתביעות הפלסטיניות.
עיקר הסרט נסוב סביב שאלת יחסי ארצות הברית–ישראל, בעוד שהסרט עצמו מכנה את עצמו "קול הרוב הדומם" ו-"פרויקט החינוך מחדש של אמריקה".
עם הדמויות המופיעות בסרט נמנים:
הסרט קצר שבחים ופרסים במהלך הרצתו במגוון פסטיבלי סרטים, ובהם: