Thông tư liên tịch 39/2011/TTLT-BYT-BTC
Hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông
Cơ quan ban hành: Bộ Tài chính
Ngày ban hành: 2011-11-11

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH Hướng dẫn thủ tục thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông _________________________ Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Luật Giao thông đường bộ ngày 13 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Luật Đường sắt ngày 14 tháng 6 năm 2005; Căn cứ Luật Giao thông đường thủy ngày 15 tháng 6 năm 2004; Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, Liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông như sau: Điều 1. Nguyên tắc chung 1. Người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định. 2. Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh tóan của qũy bảo hiểm y tế, người bị tai nạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hòan trả đầy đủ các khỏan chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho qũy bảo hiểm y tế. 3. Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông theo quy định tại Điều 2 Thông tư này: a) Trẻ em dưới 14 tuổi; b) Người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên. Điều 2. Trình tự, thủ tục và trách nhiệm trong việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông 1. Đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông: Người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông khi đi khám bệnh, chữa bệnh, ngòai việc xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định chung, phải cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin liên quan, gồm: Họ và tên; ngày sinh; nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra tai nạn và nguyên nhân bị tai nạn giao thông (nếu có). Trường hợp người bị tai nạn hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên thì thân nhân hoặc người đưa người bị tai nạn vào viện có trách nhiệm cung cấp các thông tin mà mình biết được về vụ tai nạn giao thông xảy ra đối với người bị tai nạn. Trường hợp đã có một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư này, thì người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn phải cung cấp ngay cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm căn cứ thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chế độ quy định. 2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bị tai nạn: Hằng ngày, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông đến khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp cứu trong ngày (theo mẫu tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này) để chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc nhân viên của cơ quan Bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3. Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội: a) Trong phạm vi 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được danh sách người có thẻ bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn cho lực lượng Cảnh sát giao thông hoặc Cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội (sau đây gọi chung là cơ quan công an) của nơi xảy ra vụ tai nạn giao thông (theo mẫu tại Phụ lục số 02 ban hành kèm Thông tư này). Trường hợp người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn đã cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư này hoặc trường hợp người bị tai nạn đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội trước đó đã có văn bản yêu cầu xác minh thì không phải gửi văn bản đề nghị xác minh lại. b) Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày cơ quan Bảo hiểm xã hội gửi văn bản đề nghị xác minh theo quy định tại điểm a khỏan này nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của cơ quan công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp bị tai nạn không vi phạm pháp luật về giao thông. Điều 3. Căn cứ để thanh tóan hoặc không thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông Cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các tài liệu sau đây để quyết định việc thanh tóan hoặc không thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông: 1. Bản phô tô biên bản giải quyết tai nạn giao thông của cơ quan công an. 2. Bản phô tô hoặc bản trích một phần bản Kết luận điều tra nguyên nhân gây tai nạn giao thông có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ tai nạn giao thông. 3. Bản phô tô hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan Tòa án xét xử vụ tai nạn giao thông (có xác nhận của Tòa án) do người bị tai nạn hay thân nhân người bị tai nạn cung cấp. Điều 4. Thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp có vi phạm pháp luật về tai nạn giao thông Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh tóan như sau: 1. Trường hợp người bị tai nạn còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo trực tiếp cho cho người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn (cha, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ từ 18 tuổi trở lên) biết về việc người bị tai nạn đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được qũy bảo hiểm y tế thanh tóan chi phí khám bệnh, chữa bệnh. 2. Trường hợp người bị tai nạn đã ra viện: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà qũy Bảo hiểm y tế đã thanh tóan theo quy định tại Điều 5 Thông tư này. 3. Trường hợp người bị tai nạn tử vong: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết tóan các khỏan chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế (không thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thanh tóan đối với trường hợp này). Điều 5. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh do qũy bảo hiểm y tế đã thanh tóan 1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn biết kết quả xác định vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công an và yêu cầu người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn có trách nhiệm hòan trả cho qũy bảo hiểm y tế các khỏan chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà cơ quan Bảo hiểm xã hội đã thanh tóan (theo mẫu tại Phụ lục số 03 ban hành kèm Thông tư này). 2. Sau 30 ngày kể từ ngày gửi văn bản yêu cầu hòan trả lần thứ nhất, nếu người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn không hòan trả chi phí thì cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp tục có văn bản đôn đốc thực hiện. 3. Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày gửi thông báo và đôn đốc theo quy định tại khỏan 2 Điều này nhưng người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn vẫn không hòan trả, cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp dưới báo cáo Bảo hiểm xã hội cấp trên để tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 4. Kết thúc năm tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp các khỏan chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông nhưng không thu hồi được gửi Bộ Y tế để chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ cho phép quyết tóan vào qũy bảo hiểm y tế đối với các khỏan không thu được này. Điều 6. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 26 tháng 12 năm 2011. 2. Bãi bỏ khỏan 3 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế khi Thông tư này có hiệu lực thi hành. Điều 7. Tổ chức thực hiện 1. Giao Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành biểu mẫu tổng hợp, báo cáo về các trường hợp không thu hồi được chi phí quy định tại khỏan 3 Điều 5 Thông tư này và hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các cấp tổ chức thực hiện. 2 . Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thực hiện theo quy định tại Thông tư này. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế, Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.