Quyết định 3422/2004/QĐ-BYT
Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do virút
Cơ quan ban hành: Bộ Y tế
Ngày ban hành: 2004-09-30

QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Về việc ban hành : "Hướng dẫn chuẩn đóan, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do virút" BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên bản họp Hội đồng nghiên cứu chẩn đóan và điều trị bệnh viêm đường hô hấp cấp nặng do vi rút cúm ngày 28/2/2004 ; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị; QUYẾT ĐỊNH: Điều 1 . Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đóan, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do vi rút” Điều 2 . “Hướng dẫn chẩn đóan, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do vi rút” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân. Điều 3 . Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo. Bãi bỏ Quyết định số 158/2004/QĐ-BYT ngày 19/01/2004 ban hành “Hướng dẫn chẩn đóan, xử trí và phòng lây nhiễm viêm đường hô hấp cấp nặng do vi rút cúm”. Điều 4 . Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐÓAN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM VIÊM PHỔI DO VI RÚT (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3422 /2004/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút cúm A và B hay gây bệnh trên người. Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm. Vụ dịch gần dây nhất ở Hồng Kông năm 1997 gây tử vong cao là do vi rút týp A chủng H5N1. Ở nước ta gần đây đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm týp A chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng lên nhanh, không đáp ứng với các phưong pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao. I. CHẨN ĐÓAN Dựa trên các yếu tố và triệu chứng sau: 1. Có liên quan đến yếu tố dịch tễ Tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bị bệnh trong vòng 7 ngày trước đó hoặc sống ở vùng có nuôi gia cầm gia súc bị bệnh hoặc có tiếp xúc với người bệnh cúm. 2. Lâm sàng Bệnh diễn biến cấp tính và có các biểu hiện như sau: Có dấu hiệu nhiễm khuẩn: Sốt cao liên tục, có thể rét run Các triệu chứng về hô hấp Ho, thường ho khan, ít gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp. Đau ngực. Khó thở, tím tái, trường hợp nặng có thể có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nhanh. Nghe phổi có hoặc không có ran ẩm Triệu chứng về tuần hòan: Nhịp tim nhanh, đôi khi có sốc tiến triển nhanh, đặc biệt ở giai đọan cuối. Các triệu chứng khác Đau đầu, đau cơ. Có thể có: Tiêu chảy Rối lọan ý thức Suy đa tạng. 3. Xét nghiệm a. X quang phổi (bắt buộc): Tùy theo thời điểm chụp phổi mà hình ảnh tổn thương khác nhau. Tổn thương lúc đầu là hình ảnh viêm phổi kẽ khu trú một bên, tập trung giống như viêm phổi thùy nhưng ranh giới không rõ, sau đó tiến triển nhanh, lan tỏa sang hai bên. Cần chụp phổi nhiều lần trong ngày ở giai đọan cấp. b. Xét nghiệm máu Công thức máu: Số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính thường giảm. Có thể giảm tiểu cầu. Khí máu: Có tình trạng giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng: PaO 2 giảm (< 85 mmHg), có thể giảm nhanh (dưới 60 mmHg). Tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). pH máu thường giảm (trường hợp nặng) Cuối cùng là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. c. Chẩn đóan vi sinh vật: Vi rút: Lấy bệnh phẩm: Ngóay họng sâu Lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi Lấy dịch phế quản gửi về nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân: Làm PCR để định vi rút cúm A Làm ELISA và ngưng kết hồng cầu thụ động để định dưới nhóm (H5N1) Vi khuẩn: Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản và cấy máu khi nghi ngờ bội nhiễm. Lấy bệnh phẩm như trên Phân lập vi khuẩn theo thường quy 4. Tiêu chuẩn chẩn đóan ca bệnh viêm phổi do vi rút a. Chẩn đóan nghi ngờ : Khi có đủ các tiêu chuẩn sau: Sốt 38 o C VÀ có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, đau họng, khó thở VÀ có tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bị bệnh hoặc người bệnh cúm trong vòng 7 ngày. HOẶC: Chết vì suy hô hấp không rõ nguyên nhân - VÀ có tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bị bệnh hoặc người bệnh cúm trong vòng 7 ngày. b. Chẩn đóan có thể: Có tiêu chuẩn chẩn đóan nghi ngờ Có ít nhất một bằng chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi do vi rút cúm: ELISA chẩn đóan nhanh dương tính với cúm A Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm c. Chẩn đóan xác định Cấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dương tính với cúm A/H5 HOẶC: kết quả phản ứng PCR mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dương tính với cúm A/H5. II. XỬ TRÍ A. Nguyên tắc chung Bệnh nhân nghi ngờ phải được nhập viện và cách ly. Điều trị thuốc kháng vi rút đặc hiệu càng sớm càng tốt đối với tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn chẩn đóan nghi ngờ cúm A. Hỗ trợ hô hấp tích cực. B. Điều trị suy hô hấp cấp 1. Nguyên tắc xử trí chung a) Như xử trí tổn thương phổi cấp và suy hô hấp cấp tiến triển b) Xử trí suy đa tạng nếu có 2. Các bước tiến hành điều trị suy hô hấp cấp a) Tư thế người bệnh Đặt người bệnh ở tư thế đầu cao 30 o trong phòng thóang khí b) Cung cấp ôxy Chỉ định: tất cả các người bệnh viêm phổi do vi rút có biểu hiện khó thở, giảm độ bão hòa oxy máu (SpO 2 , SaO 2 ). Các cách thở oxy: Thở oxy qua gọng kính: 1 -6 lít/phút sao cho SpO 2 > 90%. Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng kính không giữ được SpO 2 >90%. Thở oxy qua mặt nạ không hít lại: oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, được chỉ định khi mặt nạ đơn giản không có tác dụng. c) Thở CPAP: CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO 2 <90%. Tiến hành thở CPAP: Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp. Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH 2 O Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH 2 O/lần để duy trì SpO 2 >90%. Tối đa mức CPAP có thể đạt tới 10 cmH 2 O. d) Thông khí nhân tạo: Chỉ định: Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO 2 < 90% với CPAP = 10 cmH 2 O). Người bệnh bắt đầu có tình trạng giảm thông khí phế nang với các dấu hiệu gợi ý: xanh tím, thở nhanh nông. Nguyên tắc thông khí nhân tạo: Oxy hóa máu Mục tiêu: FiO 2 < 0,5 với SaO 2 >90%. Có thể chấp nhận được SaO 2 > 85%. Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) (xem phụ lục 1): Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt. Thông khí nhân tạo xâm nhập (xem phụ lục 2): Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô hấp tiến triển, có toan hô hấp và điều trị thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại. Đặt phương thức thở kiểm sóat thể tích, với Vt từ 6-8 ml/kg, có dùng PEEP và điều chỉnh FiO 2 để đạt được SpO 2 từ 88-95%. Duy trì áp lực cao nguyên (Pplateau) ở mức < 30 cm H 2 O, không được vượt quá 35 cmH 2 O. Với trẻ em , có thể thở theo phương thức áp lực giới hạn (pressure limited ventilation). Nếu không kết quả phải dùng phương thức kiểm sóat thể tích. Nên vận chuyển người bệnh về các trung tâm hồi sức lớn, nơi có thể tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập với kiểu thở Vt thấp và tăng thán cho phép. Cúm A H5N1 thường gây suy hô hấp tiến triển hơn là SARS và thường kết thúc bằng hội chứng suy đa tạng. Cần hạn chế sự phát triển thành hội chứng suy đa tạng (corticosteroids liều cao, dinh dưỡng nhiều năng lượng, chống thiếu máu, duy trì tuần hòan ổn định…). C. Điều chỉnh rối lọan nước, điện giải và phòng chống sốc: Cần đảm bảo lượng dịch 70-80% nhu cầu sinh lý rải đều trong 24 giờ. Các dung dịch sử dụng bao gồm: Ringer lactat, Natriclorua 0,9%. Đường truyền: truyền tĩnh mạch. Nếu sốc: Nguyên tắc: Phải điều trị sốc theo phác đồ. Truyền 20 ml/kg cân nặng trong 30 phút, đánh giá lại các dấu hiệu sốc nếu tình trạng người bệnh vẫn xấu, truyền tiếp 20 ml/kg trong 30 phút tiếp theo. Sau đó có thể cho thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin). Nếu tình trạng sốc không cải thiện sau khi đã bù dịch thỏa đáng thì dùng thuốc vận mạch: dopamin hoặc dobutamin: 5-10 m g/kg/phút; nor-adrenalin: 0,01-0,5 m g/kg/phút. Dùng corticoid: Methylprednisolon: từ 3-5 mg/kg/ngày ´ 3-5 ngày, tiêm tĩnh mạch (Có thể dùng prednisolon 2 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch). D.Điều trị hỗ trợ: 1-Sốt Nới bớt quần áo, bỏ chăn đắp, chườm mát. Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ trên 38 o 5 bằng paracetamol uống hoặc đặt hậu môn, liều 15 mg/kg/1 lần x 4 lần/ngày (Không dùng aspirin). 2. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: Dinh dưỡng: Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng. Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng (Ensure, Isocal) qua ống thông dạ dày. Chống lóet: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế. Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực. 3. Truyền khối tiểu cầu : 10ml/kg khi có xuất huyết, tiểu cầu < 80.000/mm 3 . E. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 1. Thuốc kháng virus: Oseltamivir (Tamiflu): Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể: < 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày; 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày ´ 5 ngày. Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg ´ 2 lần/ngày ´ 5 ngày Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. 2. Kháng sinh chống nhiễm khuẩn bệnh viện: Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng (Tienam, Tazocin, Timentin) hoặc phối hợp Ceftazidime + Amikacine F. Tiêu chuẩn ra viện Hết sốt 7 ngày mà không dùng kháng sinh Tòan trạng tốt Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định. III. PHÒNG LÂY NHIỄM 1. Nguyên tắc Thực hiện các biện pháp cách ly và chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Mọi nhân viên y tế khi phát hiện người bệnh nghi ngờ đều phải chỉ dẫn người bệnh đến các cơ sở y tế được chỉ định tiếp nhận các người bệnh này để họ được khám, phân lọai và cách ly nếu cần. 2. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác. Hạn chế người ra vào khu vực cách ly. Trước cửa buồng bệnh để chậu nước cloramin B 5% hoặc dung dịch chlorhexidine 0,5% để rửa tay trước khi vào và sau khi ra và đặt tấm vải tẩm cloramin B hoặc formalin ở nền nhà trước cửa ra vào để mọi người phải đi qua tấm vải tẩm lọai hóa chất này. 3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh dịch. Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh dịch. Tất cả người bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn. Người nghi ngờ mắc bệnh phải đeo khẩu trang quy chuẩn khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngòai buồng bệnh. Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm... phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm cũng phải mang đầy đủ các phương tiện phòng hộ. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo chòang khi vận chuyển trong bệnh viện. Hạn chế người nhà vào thăm bệnh nhân trong bệnh viện. Cấm người nhà và khách đến thăm khu cách ly. Người nhà đến thăm người bệnh ngòai khu vực cách ly phải đeo khẩu trang. Trước cửa buồng bệnh để chậu nước cloramin B 5% hoặc dung dịch chlorhexidine 0,5% để rửa tay trước khi vào. 4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế Phương tiện phòng hộ gồm : Khẩu trang lọai N95, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo chòang giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng. Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly nghiêm ngặt khi bắt đầu ca làm việc phải được phát và mang đầy đủ phương tiện phòng hộ trước khi tiếp xúc với người bệnh và các chất tiết đường hô hấp. Khi hết ca làm việc phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng rác và xử lý như chất thải y tế nhiễm khuẩn và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện. Bệnh phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển theo quy định đến phòng xét nghiệm. Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh. Các nhân viên này sẽ tự theo dõi hàng ngày. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh sẽ được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng. Thông báo ngay về Trung tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ Y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc. 5. Xử lý dụng cụ y tế, đồ vải và dụng cụ dùng cho người bệnh: Dụng cụ y tế : Những dụng cụ dùng lại phải khử khuẩn ngay, sau đó mới chuyển về buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy định. Dụng cụ dùng cho người bệnh : phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hóa chất khử khuẩn hàng ngày và mỗi khi bẩn. Mỗi người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng. Đồ vải : Hấp ướt dưới áp lực trước khi giặt. Áp dụng phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vải nhiễm khuẩn. Thu gom đồ vải trong túi nilon màu vàng trước khi vận chuyển xuống nhà giặt. Ngâm đồ vải trong các dung dịch tẩy. Cho thêm nồng độ chất tẩy khi giặt nếu thấy cần thiết. 6. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải theo quy định như đối với các trường hợp bị ô nhiễm. 7. Vận chuyển người bệnh Nguyên tắc: Hạn chế vận chuyển người bệnh. Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở. Đảm bảo an tòan cho người bệnh và người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục phòng bệnh. Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ: khẩu trang lọai N95, áo chòang một lần, mặt nạ che mặt, găng tay, mũ. Tẩy uế xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển người bệnh bằng chất sát khuẩn thông thường. 8. Xử lý người bệnh tử vong Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hóa chất: cloramin B, formalin. Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm. Sau khi tử vong, trong khỏang thời gian 24 giờ phải hỏa táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hỏa táng. 9. Các biện pháp phòng bệnh chung: Vệ sinh cá nhân, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn Uống vitamin C. 10. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu: Hiện nay chưa có vắc xin đặc hiệu với vi rút cúm A chủng H5N1./.