Quyết định 868/2005/QĐ-BYT
về 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Cơ quan ban hành: Bộ Y tế
Ngày ban hành: 2005-03-29

BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 868/2005/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 29 tháng 03 năm 2005 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế, Theo đề nghị của ông Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV. Điều 2. Các mẫu ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng đối với các phòng xét nghiệm HIV trong các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công. Điều 3. Các biểu mẫu phải được sử dụng đúng mục đích. Các cột trong biểu mẫu phải được ghi đầy đủ, phần kết luận phải ghi rõ bằng chữ (âm tính hoặc dương tính hoặc nghi ngờ), không được tẩy xóa, sửa chữa. Nếu viết sai thì gạch ngang dòng đó và viết lại xuống dòng dưới. Điều 4. Giao Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và các Viện khu vực chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện các quy định của Quyết định này đối với các phòng xét nghiệm HIV trong khu vực của mình theo định kỳ 01 năm. Điều 5. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành. Điều 6. Các ông (bà): Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng các Vụ: Điều trị, Pháp chế - Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các ngành và Thủ trưởng các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Trần Chí Liêm 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV. BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV BM 2 SỔ NHẬN MẪU & TRẢLỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV) BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV) BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV SỞ Y TẾ Đơn vị gởi mẫu:……………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ngày………. tháng ……..năm 201… PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV STT HỌ TÊN /MÃ SỐ NĂM SINH NGÀY LẤY MẪU NGHỀ NGHIỆP /ĐỐI TƯƠNG BAR CODE XN ĐÃ THỰC HIỆN GHI CHÚ NAM NỮ SP1 SP2 SP3 Ghi chú: ghi rõ tên các sinh phẩm đã xét nghiệm: sinh phẩm 1…………………sinh phẩm 2……………………sinh phẩm 3………….……….. Nhân viên nhận mẫu (ký và ghi họ tên) Nhân viên gởi mẫu (ký và ghi họ tên) Phụ trách xét nghiệm (ký và đóng dấu) BM 2 SỔ NHẬN MẪU XÉT NGHIỆM HIV SỞ Y TẾ Đơn vị:……………………………………………………………………. KHOA XÉT NGHIÊM…………………………………………………………………………….. SỔ NHẬN MẪU & TRẢ LỜI KẾT QUẢ năm 201… STT ĐƠN VỊ-BỘ PHẬN GỞI MẪU NGÀY GỞI MẪU SỐ LƯỢNG MẪU NGƯỜI GỞI MẪU NGƯỜI NHẬN MẪU NGÀY LÀM XÉT NGHIỆM NGÀY TRẢ KẾT QUẢ NGƯỜI TRẢ KẾT QUẢ NGƯỜI NHẬN KẾT QUẢ GHI CHÚ BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV SỞ Y TẾ Đơn vị:……………………………………………………………………. KHOA XÉT NGHIÊM…………………………………………………………………………….. SỔ XÉT NGHIỆM HIV TỪ …….. ĐẾN ……… NĂM 201…. STT NGÀY NHẬN MẪU HỌ TÊN/MÃ SỐ NĂM SINH NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG ĐƠN VỊ - BÔ PHẬN GỞI MẪU XN ĐÃ THỰC HIỆN KẾT LUẬN GHI CHÚ NAM NỮ SP 1 DO/ CO SP2 DO/ CO SP3 DO/ CO XN KHÁC BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ SỞ Y TẾ Đơn vị:……………………………………………………………………. KHOA XÉT NGHIÊM…………………………………………………………………………….. SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ năm 201… STT HỌ TÊN/MÃ SỐ NĂM SINH ĐỊA CHỈ NGHỀ NGHIỆP/ĐỐI TƯỢNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KẾT LUẬN GHI CHÚ SP1 SP2 SP3 BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV) SỞ Y TẾ Đơn vị gởi mẫu:………………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ngày………. tháng ……..năm 201… Kính gởi:………………………………… PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV Nơi gởi mẫu xét nghiệm:…………………………………………………….. Ngày gởi mẫu xét nghiệm:…………………………………………………… Ngày xét nghiệm:…………………………………………………………….. STT HỌ TÊN/MÃ SỐ NĂM SINH ĐỊA CHỈ NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KẾT LUẬN GHI CHÚ SP1 SP2 SP3 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (ký và đóng dấu) PHỤ TRÁCH PHÒNG XN (ký và đóng dấu) BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV) SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐƠN VỊ ………………….. ĐIỆN THỌAI……………... KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV Ngày gởi mẫu:………………….. nơi gởi mẫu:……………………… Mã số XN:……...… Họ và tên bệnh nhân:…………….…………………….Tuổi:…….Giới tính: Nam …..; nữ …… Địa chỉ:……………………………………………………….Lọai bệnh phẩm:…………………… Yêu cầu xét nghiệm:………………………………………………………………………………….. Kết quả:………………………………………………………………………………………………… - - - Kết Luận: ……………………………………………………………………………………………… Ngày xét nghiệm khẳng định:……………………………………………………………………… Đề nghị: Tham vấn Giám đốc Ngày… tháng… năm 20….. Trưởng khoa xét nghiệm BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SỞ Y TẾ Đơn vị gởi mẫu:……………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Họ và tên bệnh nhân:……………… ………………………………………..năm sinh:…………… Ngày lấy máu:…………………………………………………………………………………………. Ngày trả lời kết quả:………………………………. ………………………………………………… Điện thọai liên hệ ( số điện thọai PXN): ………………………………………..…………………. Ngày………. tháng ……..năm 201… Người lấy máu (ký và ghi họ tên)