Bản án số 61/2017/HSST
Cao Đức T - phạm tội thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng
Số: 61/2017/HSST
Ngày: 04/07/2017
Tòa án xét xử: TAND TP. Hải Phòng
Cấp xét xử: Sơ thẩm

## Page 1

TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

Bản án số 61/2017/HSST Ngày 04-7-2017 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHÂN DANH NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Với thành phần Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm có:
Thẩm phán - Chủ tọa phiên tòa: Ông Nguyễn Văn Thiệm.
Các Hội thẩm nhân dân:
1. Ông Nguyễn Thành Biên
2. Ông Đỗ Xuân Quyết Thư ký Tòa án ghi biên bản phiên tòa: Bà Phạm Thị Mai Phương , Cán bộ Tòa án nhân dân thành phố Hải Phòng.
Đại diện Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng tham gia phiên tòa:
Bà Bùi Thị Thanh, Kiểm sát viên.
Ngày 04 tháng 7 năm 2017 tại trụ sở Tòa án nhân dân thành phố Hải Phòng xét xử công khai sơ thẩm vụ án hình sự thụ lý số 79/2016/HSST ngày 31 tháng 5 năm 2017 đối với các bị cáo:
Cao Đức T, sinh năm 1958 tại Hải Phòng; trú tại: Số 7/61 đường C, phường E, quận F, thành phố Hải Phòng; nghề nghiệp: Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng; trình độ văn hóa: Lớp 10/10; con ông Cao Đức S (đã chết) và bà Cao Thị T1, sinh năm 1933; có vợ là Trần ThịN , sinh năm 1961; có 02 con, lớn nhất sinh năm 1987, nhỏ nhất sinh năm 1988; tiền án, tiền sự: Không ; áp dụng biện pháp ngăn chặn Cấm đi khỏi nơi cư trú; có mặt.
Trần Thị L, sinh năm 1964 tại Hải Phòng; trú tại: T90311 Time City, Số 460 đường F, phường G, quận H, thành phố Hà Nội; nghề nghiệp: Nguyên Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Hải Phòng; trình độ vănh óa:
Lớp 10/10; con ông Trần Văn L1 (đã chết) và bà Trần ThịT 2, sinh năm 1930; có chồng là Phạm Hồng C, sinh năm 1959; có 01 con, sinh năm 1989; tiền án, tiền sự:
Không; áp dụng biện pháp ngăn chặn Cấm đi khỏi nơi cư trú; có mặt.
Người bào chữa cho bị cáo Trần Thị L: Ông Trịnh Khắc Triệu – Luật sư của Công ty luật TNHH MTV Trịnh Khắc Triệu thuộc Đoàn luật sư thành phố Hải Phòng; có mặt.
NHẬN THẤY:
Bị cáo Cao Đức T và Trần Thị L bị Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng truy tố về hành vi phạm tội như sau:

## Page 2

2 Từ năm 2010 đến hết quý I năm 2014, Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng đã ký các hợp đồng với Công ty Cổ phần dịch vụ y tế B và A để thực hiện khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Lợi dụng sơ hở của Phòng Giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng không thực hiện hết trách nhiệm được giao trong thời gian ký hợp đồng khám chữa bệnh đối với hai cơ sở này nên Nguyễn K và Vũ Thị Đ giám đốc Công ty Cổ phần Dịch vụ y tế B và Công ty Cổ phần Dịch vụ y tế A đã làm giả hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh của hai cơ sở y tế B và A, chiếm đoạt tiền thanh toán bảo hiểm y tế, gây thất thoát lớn tiền thanh toán bảo hiểm y tế là 5.947.543.165 đồng (trong đó: Cơ sở khám chữa bệnh B là 5.255.864.850 đồng, A là 691.778.315 đồng). Tính từ quý III năm 2011 đến hết quý I năm 2014 , tổng số tiền chiếm đoạt của hai cơ sở khám chữa bệnh B và A là 4.491.811.395 đồng (trong đó: Cơ sở khám chữa bệnh B là 3.885.294.737 đồng, A là 547.994.259 đồng). Các đối tượng thuộc cơ sở khám chữa bệnh A và B đã bị Tòa án nhân dân thành phố Hải Phòng xét xử về tội “Lừa đảo chiếm đoạt tài sản ” của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng với số tiền chiếm đoạt như đã nêu trên. Các bị cáo đều thừa nhận đã lợi dụng sự quản lý lỏng lẻo của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng trong việc kiểm tra, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nên đã làm hồ sơ giả để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, nếu Bảo hiểm xã hội Hải Phòng làm hết trách nhiệm thì sẽ phát hiện được và ngăn chặn việc làm giả hồ sơ khám chữa bệnh ban đầu.
Trong thời gian làm Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng được Giám đốc phân công phụ trách trực tiếp Phòng Giám định bảo hiểm y tế, Cao Đức T đã không đôn đốc, kiểm tra, chỉ đạo Phòng Giám định bảo hiểm y tế lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B, làm căn cứ đối chiếu khi quyết toán. Cao Đức T phải chịu trách nhiệm về hành vi không làm hết trách nhiệm được quy định tại các quyết định nêu trên.
Ngoài Cao Đức T còn có Trần Thị L là Trưởng phòng giám định, đã được phân công thực hiện quản lý, chỉ đạo điều hành về mọi hoạt động thuộc chức năng, nhiệm vụ của Phòng giám định bảo hiểm y tế nhưng đã không thực hiện và làm không hết trách nhiệm được quy định tại Quyết định 4669 ngày 20/10/2008, Quyết định 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các Quy chế làm việc quy định tại Quyết định số 206 ngày 15/6/2009, Quyết định số 218 ngày 04/6/2013 của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng như đã nêu trên. Vì vậy, Trần Thị L phải chịu trách nhiệm về hành vi không chủ động tổ chức thực hiện công việc thuộc chức năng nhiệm vụ quyền hạn của Phòng Giám định bảo hiểm y tế, không thực hiện lập kế hoạch, tổ chức kiểm tra định kỳ hàng tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B, làm căn cứ để đối chiếu trước khi ký biểu mẫu thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm xã hội.
Tại bản Cáo trạng số 02/CT-P3 ngày 9 tháng 12 năm 2016, Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng đã truy tố bị cáo Cao Đức T và Trần Thị L về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo khoản 1 Điều 285 Bộ luật Hình sự.

## Page 3

3 Sau phần xét hỏi, đại diện Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng vẫn giữ nguyên quan điểm truy tố các bị cáo về tội danh, điều luật áp dụng như nội dung bản cáo trạng. Qua phân tích tính chất vụ án, hành vi phạm tội, nhân thân và các tình tiết giảm nhẹ trách nhiệm hình sự đối với bị cáo và đề nghị Hội đồng xét xử:
Áp dụng khoản 1, khoản 3 Điều 285; điểm p, s khoản 1, khoản 2 Điều 46;
Điều 60 Bộ luật Hình sự 1999; Nghị quyết số 109/2015/QH13; Nghị quyết 144/2016/QH13; khoản 3 Điều 7; điểm x khoản 1 Điều 51 Bộ luật Hình sự 2015 đối với bị cáo Cao Đức T.
Áp dụng khoản 1, khoản 3 Điều 285; điểm p, s khoản 1, khoản 2 Điều 46;
Điều 31 Bộ luật Hình sự 1999 đối với bị cáo Trần Thị L Đề nghị xử phạt:
Cao Đức T: Từ 15 tháng đến 18 tháng tù nhưng cho hưởng án treo; thời gian thử thách từ 30 tháng đến 36 tháng .
Trần Thị L: Từ 9 tháng đến 15 tháng cải tạo không giam giữ. Khấu trừ thu nhập của bị cáo.
Quan điểm của người bào chữa cho bị cáo Trần Thị L : Luật sư không đồng ý với cáo buộc của Viện kiểm sát: “ Trần Thị L là Trưởng phòng giám định không chủ động lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, hàng quý tại cơ sở A và B, để các đối tượng lợi dụng sự sơ hở chiếm đoạt tiền của nhà nước”. Bởi lẽ:
- Đối với cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội bộ máy còn nhiều bất cập, thiếu biên chế, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có nơi có giám định viên thường trực, có nơi lại không có giám định viên thường trực. Phòng giám định của Bảo hiểm xã hội Hải phòng thiếu người nhưng phải theo dõi nhiều cơ sở khám chữa bệnh, mặt khác Phòng giám định không có quyền “kiểm tra định kỳ, đột xuất”. Luật sư viện dẫn Công văn 4997 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: “ Kiểm tra định kỳ, đột xuất phải do Lãnh đạo của Bảo hiểm xã hội chỉ đạo theo sự phân công của Giám đốc”.
- Viện kiểm sát cáo buộc : “Không phát hiện việc làm giả hồ sơ khám chữa bệnh của hai cơ sở A và B”, trách nhiệm thuộc về Trưởng phòng giám định Trần Thị L là không đúng , vì: Giám đốc của hai cơ sở khám chữa bệnh trên đều là những người làm công tác bảo hiểm lâu năm, có nhiều kinh nghiệm, họ có cả phai dữ liệu của người khám chữa bệnh trên toàn thành phố, với thủ đoạn công nghệ cao, tinh vi, mà các giám định viên kiểm tra bằng phương pháp thủ công là soát xét thì không thể phát hiện ra hồ sơ giả được. Mặt khác, trước đó cũng rất nhiều lần kiểm tra, các đoàn kiểm tra cũng không phát hiện ra hai cơ sở trên lập hồ sơ giả.
Vậy quy kết Trưởng phòng Trần Thị L phạm tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” là không đúng.

## Page 4

- Viện kiểm sát viện dẫn những lời khai của bị cáo L trước khi khởi tố vụ án để làm chứng cứ buộc tội là không có căn cứ chấp nhận. Đồng thời Luật sư nêu hậu quả của việc thất thoát tiền của nhà nước không phải do hành vi thiếu trách nhiệm của L, đến nay theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng, các bị cáo xét xử trước cơ bản đã khắc phục. Nhân thân của Trần Thị L có nhiều thành tích trong công tác, nhiều năm liền là Chiến sỹ thi đua, được Bảo hiểm xã hội Việt Nam tặng nhiều Bằng khen, Giấy khen. L có bố mẹ chồng đều tham gia kháng chiến, được Nhà nước tặng thưởng nhiều Huân, Huy chương.
Với các viện dẫn trên: Luật sư kết luận bị cáo Trần Thị L không phạm tội hình sự, chỉ vi phạm hành chính, nên đề nghị Hội đồng xét xử xem xét.
Căn cứ vào các chứng cứ, tài liệu đã được thẩm tra tại phiên tòa; căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa trên cơ sở xem xét đầy đủ, toàn diện chứng cứ, ý kiến của Kiểm sát viên, lời khai của các bị cáo, quan điểm bào chữa của Luật sư, lời khai của những người tham gia tố tụng khác có trong hồ sơ vụ án;
XÉT THẤY:
 Quá trình giải quyết vụ án:
 Ngày 20/6/2016, Tòa án nhân dân thành phố Hải Phòng thụ lý hồ sơ vụ án.
Tòa án trả hồ sơ để điều tra bổ sung hai lần với nội dung: Làm rõ quy trình bổ nhiệm Giám định viên, chức năng nhiệm vụ của Phòng giám định, trách nhiệm của Trưởng phòng giám định và vai trò của một số cán bộ được phân công làm Giám định viên. Tại Công văn số 289/VKS -P3 ngày 31/5/2017 của Viện kiểm sát thể hiện: Tài liệu điều tra bổ sung không làm thay đổi nội dung bản cáo trạng Viện kiểm sát đã truy tố.
Nội dung điều tra bổ sung thể hiện như sau:
Tại các văn bản của Bảo hiểm xã hội Việt Nam gồm: Công văn số 1853/BHXH-CSYT ngày 27/5/2016 Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời Cơ quan Cảnh sát điều tra - Công an thành phố Hải Phòng, do ông Nguyễn Minh Thảo – Phó tổng Giám đốc ký và Biên bản xác minh của Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng ngày 25/5/2017 đều khẳng định: “Trong các hệ thống văn bản hiện hành liên quan đến thực hiện chính sách BHYT không có quy định nào là Giám định viên và cũng không có quy định Giám định viên phải có tiê u chuẩn gì. Đây là danh từ chung cho các cán bộ, công chức trong ngành BHXH làm công tác giám định chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Từ trước đến nay không có quyết định bổ nhiệm Giám định viên. Tất cả cán bộ, viên chức làm công tác giám định và thanh quyết toán KCB BHYT phải thực hiện đúng theo các nội dung quy định tại các quyết định về tổ chức thực hiện công tác KCB, các quy trình giám định được ban hành của BHXH Việt Nam”.
Tại Công văn số 2033/BHXH -CSYT ngày 26/5/2017 Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng, do ông Lê Văn Phúc –

## Page 5

5 Phó trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT ký có nêu: “Chức năng nhiệm vụ của Giám định viên bảo hiểm y tế: Thực hiện nội dung kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh, kiểm tra chi phí điều trị, sử dụng thuốc, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra giám định các biểu mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh làm căn cứ quyết toán, xác định chi phí khám, chữa bệnh hiểm y tế. Thực hiện các nhiệm vụ khác do lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh, Trưởng phòng giám định phân công. Các nhiệm vụ cụ thể theo các nội dung trên được quy định tại quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định 466/QĐ -BHXH ngày 19/4/2011 và Quyết định 1008/QĐ -BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam”.
Như vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam không bổ nhiệm Giám định viên, cán bộ, công chức được phân công làm công tác giám định thì được gọi là Giám định viên.
 Việc kiểm tra định kỳ đột xuất phải do Bảo hiểm xã hội tỉnh quyết định.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam không có văn bản nào quy định giao cho Phòng giám định Bảo hiểm xã hội tỉnh phải có kế hoạch kiểm tra định kỳ đột xuất các cơ sở KCB. Việc lập kế hoạch kiểm tra định kỳ đột xuất các cơ sơ Khám chữa bệnh phải do Giám đốc hoặc Phó giám đốc được ủy quyền ra quyết định giao cho phòng giám định hoặc phòng kiểm tra thực hiện thì mới thực hiện được.
Theo Thông tư số 178/TT -BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam có quy định một phần số lượng hồ sơ thanh toán cơ quan Bảo hiểm xã hội không giám định nhưng chấp nhận thanh toán theo số đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh”. Tức là không bắt buộc phải giám định 100% các hồ sơ. Mặt khác, Văn phòng Chính phủ có Công văn số 8207 ngày 09/10/2015 thông báo ý kiến chỉ đạo của Thủ tướng chính phủ cho phép giám định tập trung theo tỷ lệ do không đủ nhân lực và điều kiện giám định 100% hồ sơ.
Các Phó trưởng phòng được phân công phụ trách 02 phòng khám trên và Trần Thị Hải H là cán bộ của phòng giám định, được trưởng phòng phân công làm Giám định viên, giám định hồ sơ khám chữa bệnh của hai phòng khám A và B, tại sao không bị khởi tố, truy tố? Vấn đề này Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hải Phòng có văn bản trả lời: “ Phó trưởng phòng giám định được phân công phụ trách và Trần Thị Hải Hạnh có vai trò trách nhiệm mức độ nên không cần thiết xử lý hình sự”.
Tại phiên tòa, bị cáo Cao Đức T đã khai nhận hành vi phạm tội của mình như nội dung bản Cáo trạng đã nêu.
Bị cáo Trần Thị L không thừa nhận hành vi phạm tội của mình, Luật sư cũng cho rằng bị cáo không phạm tội với các lý do sau: Phòng giám định phụ trách nhiều cơ sở khám chữa bệnh, cán bộ nhân viên ít, nên bị cáo L nhận có phần thiếu trách nhiệm, nhưng là lỗi hành chính chứ không vi phạm pháp luật hình sự. Bị cáo

## Page 6

6 L viện dẫn Công văn số 2600/BHXH-CSYT ngày 12/7/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: “Theo quy định tại Điểm 3 Khoản 2 Điều 2 Quyết định số 4969/BHYT ngày 10/11/2008 của BHXH Việt Nam quy định chức năng nhiệm vụ quyền hạn, trách nhiệm và chế độ quản lý của các phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung Ương: “Thực hiện quy trình giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ bảo hiểm ý tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế”. Quy trình Giám định tại cơ sở Khám chữa bệnh BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 466 là quy trình Giám định tại cơ sở KCB BHYT có giám định viên thường trực, người thực hiện là giám định viên (không có quy trình Giám định tại cơ sở KCB không có giám định viên thường trực). Theo đó, việc thực hiện quy trình Giám định tại cơ sở KCB có giám định viên thường trực là nhiệm vụ của Phòng Giám định. Vì vậy, việc lập kế hoạch kiểm tra định kỳ và đột xuất tại cơ sở không có giám định viên thường trực là nhiệm vụ của phòng Giám định nếu Phòng được Lãnh đạo phân công”.
 Lời khai của bị cáo Trần Thị L có trong hồ sơ vụ án thể hiện: Từ tháng 5/2011, bị cáo được giao nhiệm vụ phụ trách Phòng giám định BHYT và tháng 11/2011, bị cáo được bổ nhiệm Trưởng phòng giám định. Khi mới nhận nhiệm vụ thì cả hai cơ sở B và A vừa được tiến hành kiểm tra theo Quyết định ban hành của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng nhưng không phát hiện ra vi phạm. Từ đó, Bang iám đốc Bảo hiểm xã hội Hải phòng không chỉ đạo gì đối với việc kiểm tra 2 cơ sở B và A. Các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất của Sở y tế thành phố Hải Phòng phối hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài công lập đều có sự tham gia của Phó giám đốc phụ trách giám định Bảo hiểm y tế và Trưởng phòng giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng, nhưng không phát hiện biểu hiện lạm dụng hay trục lợi quỹ BHYT của Phòng đăng ký B và Phòng khám đa khoa A.
- Tại Công văn số 4997/BHXH-CSYT ngày 14/12/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời khi Luật sư hỏi: Giám đốc Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm phân công cho 01 cá nhân hoặc 01 phòng chức năng (Phòng Giám định hoặc Phòng Kiểm tra) thực hiện việc lập kế hoạch kiểm tra định kỳ và đột xuất theo tháng, quý tại các cơ sở khám chữa bệnh nêu trên.
- Việc kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở Khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực có thể do Phòng Giám định hoặc Phòng kiểm tra thực hiện (hoặc đồng thời); Phó giám đốc phụ trách mảng BHYT có thể không phụ trách công tác kiểm tra nên khi tổ chức triển khai kiểm tra theo Quy trình 466, Giám đốc Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh phải giao nhiệm vụ bằng văn bản cho Phó Giám đốc phụ trách giám định hoặc Phòng Giám định hay Phòng kiểm tra lập kế hoạch kiểm tra định kỳ đột xuất và đột xuất theo tháng, quý đối với cơ sở khám chữa bệnh này.
Hội đồng xét xử xét:
- Về quy trình giám định: Từ ngày 19/4/2011 đến trước ngày 01/01/2016, Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng, trực tiếp là Phòng giám định thực hiện công

## Page 7

7 tác giám định theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong đó đối với các cơ sở khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực được quy định tại Mục 1.3 Điều 9: “Cơ quan Bảo hiểm xã hội hướng dẫn cán bộ y tế thực hiện các nội dụng của Quy trình giám định Bảo hiểm y tế. Lập kế hoạch kiểm tra định kỳ và đột xuất theo tháng, quý. Hàng tháng, quý thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ quyết toán. Lưu ý đối chiếu với các lần kiểm tra tại cơ sở khám chữa bệnh”. Đây là một công tác nghiệp vụ bắt buộc phải thực hiện trong khi thực hiện quy trình giám định.
- Chức năng nhiệm vụ của Phòng giám định: Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm và chế độ quản lý của Phòng Giám định thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (trong đó có chức năng giám định hồ sơ đề nghị thanh toán khám chữa bệnh ban đầu với người có thẻ bảo hiểm xã hội) được quy định tại Điều 2 Quyết định 4969/QĐ -BHXH ngày 20/10/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tại Mục 3 Điều 2 Quyết định 4969 quy định: “ Thực hiện quy trình giám định và thẩm định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế”, đây là chức năng duy nhất chỉ giao cho Phòng Giám định. Mục 6 Khoản 2 Điều 2 quy định:
“Hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội huyện và các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế v ề chuyên môn – nghiệp vụ và giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế”.
- Chức năng nhiệm vụ của Trưởng phòng Giám định được quy định:
+ Quy chế nghiệp vụ số 206/QĐ -BHXH ngày 15/06/2009 của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng quy định tại Mục 5 Điều 5 nêu: “Tổ chức hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc bảo hiểm xã hội huyện và các cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân ngoài ngành liên quan thực hiện các công việc thuộc phạm vi phòng quản lý”, Mục 2 Điều 8 nêu: “Trưởng các đơn vị có trách nhiệm báo cáo kịp thời với Giám đốc hoặc Phó giám đốc phụ trách về kết quả thực hiện công tác và kiến nghị các vấn đề cần giải quyết khi thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm đã được ngành quy định và những vấn đề về chế độ, chính sách cần sửa đổi, bổ sung; kiến nghị sửa đổi bổ sung chương trình, kế hoạch công tác, cơ chế quản lý cho phù hợp với nhiệm vụ được giao và trình độ năng lực công chức, viên chức của đơn vị”.
+ Quy chế nghiệp vụ số 218 /QĐ-BHXH ngày 04/6/2013 của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng quy định tại Mục 1 Điều 2 nêu: “Các đơn vị trực thuộc làm việc theo chế độ thủ trưởng. Mọi hoạt động của các đơn vị đều phải tuân thủ quy định của pháp luật, các quy định của ngành và Bảo hiểm xã hội thành phố”, Mục 1 Điều 5 nêu: “Chủ động tổ chức thực hiện công việc thuộc chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của phòng; chịu trách nhiệm trước Giám đốc và trước pháp luật về kết quả thực hiện công việc được giao; thực hiện đầy đủ chế độ thông tin, báo cáo theo quy định”, Điểm b Mục 5 Điều 12 nêu: “Trưởng phòng có trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc công chức, viên chức trong phòng hoàn thành chương trình, kế hoạch công tác. Trường hợp do những khó khăn chủ quan, khách quan không hoàn

## Page 8

8 thành được công việc the o tiến độ, kế hoạch đã định, phải kịp thời báo cáo Giám đốc hoặc Phó Giám đốc phụ trách và thông báo cho Phòng Hành chính – Tổng hợp để biết điều chỉnh chương trình chung”.
- Căn cứ vào lời khai của bị cáo Cao Đức T và những người làm chứng có mặt tại phiên tòa:
Bị cáo Cao Đức T khai : Công nhận đã không lập kế hoạch và chỉ đạo cấp dưới tổ chức tiến hành kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh B và A theo Quyết định 466 ngày 19/4/20111 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam dẫn đến hai cơ sở khám chữa bệnh trên đã lập hồ sơ giả để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế. Ngoài ra Cao Đức T còn khai: Phòng Giám định bảo hiểm y tế giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng quản lý và tổ chức thực hiện chế độ chính sách bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật, nhiệm vụ là thực hiện quy trình giám định và thẩm định, thanh quyết toán các chi phí khám chữa bệnh đối với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Quyết định số 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trưởng phòng giám định bảo hiểm y tế có trách nhiệm tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế đã được quy định tại Điều 12 Quyết định 4969 ngày 10/11/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Quy chế làm việc của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng số 206 ngày 15/6/2009 và số 218 ngày 04/6/2013 là lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất theo tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B. Sau khi tổ chức giám định đối với hồ sơ đề nghị thanh toán tiền khám chữa bệnh ban đầu không có giám định viên thường trực, Trưởng phòng giám định bảo hiểm y tế phải đối chiếu với các kết quả kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để làm căn cứ quyết toán theo quy định tại điểm b mục 1.3 Điều 9 của quy trình giám định bảo hiểm y tế số 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định: “Hàng tháng, quý thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ quyết toán, lưu ý đối chiếu với các lần kiểm tra tại cơ sở khám chữa bệnh”. Trần Thị L Trưởng phòng giám định bảo hiểm y tế đã không lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B. Cao Đức T không nhận tiền của các đối tượng tại hai cơ sở khám chữa bệnh trên.
 Lời khai của bị cáo Trần Thị L có trong hồ sơ vụ án: Trách nhiệm kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý theo quy trình giám định bảo hiểm y tế số 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc trách nhiệm cuảP hòng Giám định bảo hiểm y tế, cụ thể, Trưởng phòng Giám định phải lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý và báo cáo lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Hải Phòng phê duyệt để tổ chức thực hiện kiểm tra. Trần Thị L đã công nhận do sơ xuất nên trong thời gian làm Trưởng phòng giám định Bảo hiểm y tế đã không lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B. Nếu tiến hành kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý đối với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, làm tốt công tác nêu trên sẽ quản lý, bảo đảm về tài sản của Nhà nước, tránh bị thất thoát tiền bảo hiểm y tế. Trần Thị L không biết Công ty Cổ phần dịch vụ

## Page 9

9 y tế A và B lập hồ sơ khống để chiếm đoạt tiền thanh toán bảo hiểm, L không nhận tiền của các đối tượng tại hai cơ sở khám chữa bệnh nêu trên.
Lời khai của bị cáo Trần Thị L tại phiên tòa: Việc lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B là trách nhiệm của lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Hải Phòng, không phải của Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế, phải có sự phân công của lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Hải Phòng thì Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế mới thực hiện.
 Ông Trương Văn Q nguyên Giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng khai: Trong thời gian làm Giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng đã phân công cho Cao Đức T, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng phụ trách trực tiếp, chỉ đạo công việc Phòng Giám định bảo hiểm y tế; Trần Thị L Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế có nhiệm vụ tổ chức thực hiện nhiệm vụ của Phòng Giám định bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 2 và mục 1 khoản 3 Điều 12 Quyết định 4969 ngày 10/11/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Quy chế làm việc của Bảo hiểm xã hội Hải Phòng số 206 ngày 15/6/2009; số 218 ngày 04/6/2013. Việc lập kế hoạch kiểm tra định kỳ đột xuất theo tháng, quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B là trách nhiệm của Trần Thị L - Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế và Cao Đức T - Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng phụ trách trực tiếp Phòng Giám định bảo hiểm y tế Hải Phòng có trách nhiệm phê duyệt kế hoạch kiểm tra và chỉ đạo đôn đốc Phòng Giám định bảo hiểm y tế thực hiện. Tại các cuộc họp giao ban hàng tháng, quý, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng đã yêu cầu, nhắc nhở Phòng Giám định bảo hiểm y tế thực hiện nghiêm túc công tác kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực. Nếu thực hiện việc kiểm tra định kỳ, đột xuất đúng theo Quyết định 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với hai cơ sở khám chữa bệnh ban đầu A và B thì sẽ phát hiện được bất hợp lý về số lượng người đến khám chữa bệnh thanh toán bảo hiểm xã hội (số lượng giả nhiều hơn rất nhiều số lượng người đến khám chữa bệnh thật) sẽ ngăn chặn được việc chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế tại hai cơ sở khám chữa bệnh A và B.
 Ông Lê Thế D nguyên Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng khai: Phòng Giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Hải Phòng có chức năng nhiệm vụ được quy định tại Điều 2 Quyết định 4669 ngày 10/11/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế có nhiệm vụ tổ chức thực hiện nhiệm vụ của Phòng Giám định bảo hiểm y tế, thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế số 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, lập kế hoạch kiểm tra định kỳ, đột xuất theo tháng, quý đối với các cơ sở khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Hải Phòng có trách nhiệm đôn đốc Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế để thực hiện.
 Bà Trần Thị Hải H, chuyên viên Phòng Giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội Hải Phòng khai: Được Trưởng phòng phân công thực hiện giám định hồ sơ của nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong đó có hai cơ sở A và B. Trần Thị Hải H không được Trần Thị L phân công thực hiện công tác kiểm tra định kỳ, đột xuất hàng tháng,

## Page 10

10 quý đối với hai cơ sở khám chữa bệnh A và B. Về quy trình giám định, Trần Thị Hải H thực hiện phương pháp giám định theo quy trình giám định số 466 ngày 19/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong khi giám định phát hiện ra các sai phạm tại hai cơ sở khám chữa bệnh A và B, bà H đã báo cáo Trần Thị L - Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế Hải Phòng nhưng Trần Thị L không chỉ đạo lập kế hoạch kiểm tra hai cơ sở A và B.
Từ những phân tích trên nhận thấy, đây là loại tội danh liên quan đến việc hành vi thiếu trách nhiệm của các bị cáo gây hậu quả nghiêm trọng, gây thất thoát tài sản của Nhà nước thì mới cấu thành tội phạm. Tại biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của Công ty B và A thể hiện việc thanh quyết toán được là do Phó giám đốc Cao Đức T, Trưởng phòng Giám định BHYT Trần Thị L và Trưởng phòng KHTC Nguyễn Thị H1 ký. Chính vì có sự ký thanh quyết toán, nên các đối tượng trong hai công ty B và A mới chiếm đoạt được tiền. Tại Điểm b Mục 3 Điều 2 Quyết định 4969 quy định : “Hàng tháng, quý thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ quyết toán. Lưu ý đối chiếu với các lần kiểm tra tại cơ sở khám chữa bệnh”. Để quyết toán được buộc phải đối chiếu với các lần kiểm tra trước. Nếu Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng không có kế hoạch kiểm tra thì Trưởng phòng Giám định với chức năng của mình tại Quy chế làm việc đã quy định buộc phải tham mưu, báo cáo để kiểm tra và bị cáo Cao Đức T nếu được Giám đốc phân công hoặc kể cả không được Giám đốc phân công thì cũng phải tham mưu cho Giám đốc bảo hiểm lập kế hoạch kiểm tra. Không tiến hành kiểm tra thì không thể đối chiếu để quyết toán. Đây là việc bắt buộc các bị cáo Cao Đức T và Trần Thị L phải biết khi thực hiện quyết toán.
 Còn việc kiểm tra đột xuất, định kỳ có thể là d o Phòng Kiểm tra hoặc do Phòng Giám định thực hiện không ảnh hưởng đến bản chất của vụ án mà phải hiểu vấn đề ở đây là phải có kết quả kiểm tra thì mới đối chiếu để quyết toán. Trong khi chưa có kết quả kiểm tra mà vẫn quyết toán dẫn đến việc thất thoát tiền của Nhà nước gây hậu quả nghiêm trọng là vi phạm pháp luật.
 Với phân tích trên đủ cơ sở kết luận các bị cáo Cao Đức T, Trần Thị L phạm tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng ” quy định tại Điều 285 Bộ luật Hình sự. Do vậy Hội đồng xét xử không chấp nhận quan điểm bào chữa của Luật sư là bị cáo không phạm tội.
Tính chất vụ án là nghiêm trọng, hành vi phạm tội của các bị cáo đã xâm phạm đến hoạt động đúng đắn của cơ quan, tổ chức; gây thất thoát, nghiêm trọng đến tài sản của cơ quan, tổ chức nên cần phải xử lý bằng pháp luật hình sự.
Về tình tiết định khung hình phạt : Các bị cáo không vi phạm tình tiết định khung tăng nặng khác nên bị xét xử theo khoản 1 Điều 285 Bộ luật Hình sự.
Xét vai trò, nhân thân, các tình tiết giảm nhẹ trách nhiệm hình sự và lượng hình đối với các bị cáo: Trong vụ án này bị cáo Cao Đức T là Phó Giám đốc trực

## Page 11

11 tiếp phụ trách nên chịu trách nhiệm chính. Bị cáo Trần Thị L là Trưởng phòng Giám định thiếu trách nhiệm vai trò thấp hơn bị cáo T.
 Xét thấy hậu quả vụ án lừa đảo chiếm đoạt tài sản đã được khắc phục, các bị cáo đã có nhiều năm công tác tại Bảo hiểm xã hội Hải Phòng, không bị kỷ luật. Bị cáo Cao Đức T là con của liệt sỹ, được Thủ tướng Chính phủ tặng Bằng khen. Xét không cần thiết phạt tù giam bị cáo mà bị cáo có đủ điều kiện áp dụng Điều 60 Bộ luật Hình sự để cho bị cáo cải tạo ngoài xã hội cũng đủ tác dụng giáo dục bị cáo và phòng ngừa chung. Bị cáoT đã nghỉ công tác, nên không áp dụng hình phạt bổ sung là “Cấm đảm nhiệm chức vụ”. Bị cáo Trần Thị L nhiều năm liền đạt danh hiệu chiến sỹ thi đua cơ sở, được tặng kỷ niệm chương vì sự nghiệp bảo hiểm xã hội. Vai trò của bị cáo L thấp hơn nhiều so với bị cáo T, lỗi chính thuộc về bị cáo
T. Mặt khác, công tác bảo hiểm xã hội còn nhiều hạn chế vì nhân lực thiếu, chỉ cần giám định 30% hồ sơ bệnh án, không có quy trình bổ nhiệm giám định viên... nên cần áp dụng khoản 1 Điều 25 Bộ luật Hình sự 1999 ( theo tinh thần của điểm a khoản 1 Điều 29 Bộ luật Hình sự năm 2015) miễn trách nhiệm hình sự đối với bị cáo Trần Thị L.
Các bị cáo phải nộp án phí theo quy định của pháp luật.
Vì các lẽ trên, QUYẾT ĐỊNH:
1. Tuyên bố bị cáo Cao Đức T, Trần Thị L phạm tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”
Áp dụng khoản 1 Điều 285; điểm p , s khoản 1, khoản 2 Điều 46 ; Điều 60 Bộ luật Hình sự 1999; Nghị quyết số 1 09/2015/QH13; Nghị quyết 144/2016/QH13; khoản 3 Điều 7; điểm x khoản 1 Điều 51 Bộ luật Hình sự 2015 đối với bị cáo Cao Đức T Áp dụng khoản 1 Điều 285; điểm p , s khoản 1, khoản 2 Điều 46; khoản 1 Điều 25 Bộ luật Hình sự 1999 ; Nghị quyết số 1 09/2015/QH13; Nghị quyết 144/2016/QH13; khoản 3 Điều 7; điểm a khoản 1 Điều 29 Bộ luật Hình sự 2015 đối với bị cáo Trần Thị L.
Xử phạt:
- Cao Đức T: 15 (mười lăm) tháng tù, nhưng cho hưởng án treo.
Thời gian thử thách là 30 (ba mươi) tháng kể từ ngày tuyên án sơ thẩm.
Giao bị cáo Cao Đức T cho Ủy ban ban nhân dân phường E, Quận F, thành phố Hải Phòng giám sát, giáo dục trong thời gian thử thách.
- Miễn trách nhiệm hình sự đối với bị cáo Trần Thị L
2. Về án phí: Các bị cáo phải nộp 200.000 (hai trăm nghìn) đồng án phí hình sự sơ thẩm.

## Page 12

 3. Về quyền kháng cáo đối với Bản án: Các b ị cáo được quyền kháng cáo trong hạn 15 ngày kể từ ngày tuyên án.
Nơi nhận:
- TANDTC;
- VKSND TP.HP;
- Công an thành phố HP;
- Thi hành án TPHP; Sở tư pháp;
- Bị cáo;
- Những người tham gia tố tụng khác;
- Lưu: HS; THS.

TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ SƠ THẨM THẨM PHÁN – CHỦ TỌA PHIÊN TÒA





Nguyễn Văn Thiệm