Bản án số: 388/2017/DSST
Bà L - Công ty M
V/v: tranh chấp hợp đồng bảo hiểm.
Số: 388
Ngày: 09/11/2017
Tòa án xét xử: TAND Quận 7, TP. Hồ Chí Minh
Cấp xét xử: Sơ thẩm
Loại vụ việc: Dân sự
Quan hệ pháp luật: Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm
Thông tin vụ việc: Bà L khởi kiện Công ty M yêu cầu thanh toán tiền trợ cấp nằm viện theo Hợp đồng bảo hiểm đã ký

## Page 1

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN 7 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bản án số: 388/2017/DSST.
Ngày: 09-11-2017.
V/v tranh chấp hợp đồng bảo hiểm.




NHÂN DANH NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN 7- THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- Thành phần Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm có:
Thẩm phán - Chủ tọa phiên tòa: Bà Nguyễn Thị Phương Loan.
Các Hội thẩm nhân dân: 1/ Ông Nguyễn Thanh Toàn.
 2/ Ông Nguyễn Như Thủy.

- Thư ký phiên tòa: Bà Trần Thị Thanh - Thư ký Tòa án nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh.
- Đại diện Viện kiểm sát nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh tham gia phiên tòa: Bà Trần Thị Hồng Gấm - Kiểm sát viên.
Trong các ngày 06 và 09 tháng 11 năm 2017, tại phòng xử án Tòa án nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh xét xử sơ thẩm công khai vụ án thụ lý số 30/2016/TLST-DS ngày 24/02/2016 về việc “tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”, Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số 269/2017/QĐXXST-DS ngày 03 tháng 10 năm 2017 và Quyết định hoãn phiên tòa số 199/2017/QĐST-DS ngày 24 tháng 10 năm 2017, giữa các đương sự:
- Nguyên đơn: Bà L, sinh năm 1973.
Địa chỉ: Số 139/2 ấp 2, xã T, huyện CT, tỉnh A.
Bà L có mặt tại phiên tòa ngày 06 tháng 11 năm 2017 và vắng mặt tại phiên tòa ngày 09 tháng 11 năm 2017 (vắng mặt ngày tuyên án)
- Bị đơn: Công Ty M.
Địa chỉ trụ sở: Số 75 đường T, phường P, Quận X, Thành phố H.
Người đại diện theo pháp luật Công Ty M: Ông N – Chức vụ: Tổng Giám đốc.
Người đại diện hợp pháp của Công Ty M:
- Bà T, sinh năm 1973 Là người đại diện theo ủy quyền (Văn bản ủy quyền ngày 17/10/2017).

## Page 2

Địa chỉ: Số 135/7 ĐP, phường B, Quận X, Thành phố H.
Bà Bùi Thị Mai Trân có mặt tại phiên tòa ngày 06 tháng 11 năm 2017 và vắng mặt tại phiên tòa ngày 09 tháng 11 năm 2017 (vắng mặt ngày tuyên án)

NỘI DUNG VỤ ÁN:
Trong Đơn khởi kiện đề ngày 06 tháng 01 năm 2016, các Đơn khởi kiện bổ sung, Đơn xin rút một phần yêu cầu khởi kiện, các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải, nguyên đơn- Bà L trình bày:
Bà có tham gia hai hợp đồng bảo hiểm tại Công TyM như sau:
- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288038249-2 cấp ngày 30 tháng 01 năm 2012, hiệu lực ngày 20 tháng 01 năm 2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ , trả phí 15 năm ”; Số tiền bảo hiểm là 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng) . Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công TyM trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 400.000đồng (Bốn trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.
- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288039698-9 cấp ngày 31 tháng 5 năm 2012, hiệu lực ngày 14 tháng 5 năm 2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ , trả phí 15 năm ”; Số tiền bảo hiểm là 1.000.000.000đồng (Một tỷ đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công TyM trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 2.000.000đồng (Hai triệu đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.
Sau khi giao kết hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 và số 288039698-9, Bà L đã nằm điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH , Trung tâm Y tế huyện VH, Bệnh viện Đa khoa tỉnh A . Tuy nhiên, Công TyM đã không thực hiện đúng như thỏa thuận tại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 và số 288039698-9 về việc trợ cấp tiền mặt nằm viện cho bà Lan mặc dù bà Lan đã nộp đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về việc nhập viện điều trị cho Công Ty
M. Bà L cũng đã gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội về vấn đề này. Theo bà Lan trình bày: sau khi nhận đơn của bà, Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội đã có công văn yêu cầu Công TyM phải giải quyết quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho bà, nhưng phía Công TyM vẫn không giải quyết, nên bà gửi đơn khởi kiện Công TyM tại Tòa án nhân dân Quận 7.
Tại phiên tòa , nguyên đơn-Bà L trình bày các các yêu cầu của bà như sau:
1/ Bà L xin rút một phần yêu cầu khởi kiện, cụ thể:

## Page 3

1.1/ Không yêu cầu Công TyM bồi thường số tiền 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng) do đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 cấp ngày 30/01/2012, hiệu lực ngày 20/01/2012.
1.2/ Không yêu cầu Công TyM bồi thường số tiền 1.000.000.000đồng (Một tỷ đồng) do đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288039698 -9 cấp ngày 31/5/2012, hiệu lực ngày 14/5/2012.
2/ Bà L xác định chỉ yêu cầu Công TyM phải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là: 2.400.000đồng (Hai triệu bốn trăm nghìn đồng)/ngày cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9 (Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 là 400.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm số số 288039698 -9 là 2.000.000đồng/ngày) x 79 ngày = 189.600.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng ), cụ thể số ngày nằm viện chưa được thanh toán như sau, cụ thể như sau:
2.1/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện VH chưa thanh toán:
- Đợt điều trị bệnh tăng huyết áp độ II, viêm kh ớp, viêm mũi dị ứng từ ngày 09/10/2014 đến ngày 22/10/2014 còn nợ 1 ngày;
- Đợt điều trị bệnh tăng huyết áp độ II, viêm khớp, suy tĩnh mạch chi dưới từ ngày 06/01/2015 đến ngày 19/01/2015 còn nợ 1 ngày;
- Đợt điều trị bệnh tăng huyết áp độ II, viêm đa khớp từ ngày 04/02/2015 đến ngày 16/02/2015 còn nợ 7 ngày;
- Đợt điều trị bệnh tăng huyết áp độ II, viêm xoang, viêm dạ dày, suy tĩnh mạch chi dưới từ ngày 16/3/2015 đến ngày 30/3/2015 còn nợ 14 ngày;
- Đợt điều trị tăng huyết áp độ II, viêm dạ dày cấp, viêm khớp gối từ ngày 29/6/2015 đến ngày 13/7/2015 còn nợ 14 ngày;
- Đợt điều trị bệnh tăng huyết áp độ II, viêm khớp gối, viêm dạ dày từ ngày 23/7/2015 đến ngày 02/8/2015 còn nợ 10 ngày;
- Đợt điều trị bệnh tăng huyết áp độ II, viêm đa khớp , viêm dạ dày từ ngày 17/8/2015 đến ngày 27/8/2015 còn nợ 10 ngày.
2.2/ Số ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A chưa thanh toán:
- Đợt điều trị bệnh rối loạn tiền đình, nhiễm trùng tiêu hóa, thoái hóa khớp dãn tĩnh mạch chân từ ngày 09/01/2014 đến ngày 22/01/2014 còn nợ 6 ngày;
- Đợt điều trị bệnh rối loạn tiền đình, viêm hô hấp từ ngày 28/4/2014 đến ngày 07/5/2014 còn nợ 9 ngày.
2.3/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện TH chưa thanh toán:
- Đợt điều trị bệnh viêm xoang, hội chứng dạ dày tá tràng từ ngày 31/3/2014 đến ngày 14/4/2014 còn nợ 4 ngày;
- Đợt điều trị bệnh viêm họng cấp, thoái hóa khớp gối phải từ ngày 27/6/2014 đến ngày 10/7/2014 còn nợ 3 ngày.

## Page 4

3/ Yêu cầu Công TyM phải thanh toán cho Bà L khoản tiền lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công TyM nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị . Phía nguyên đơn-Bà L đồng ý và thống nhất ý kiến của phía bị đơn Công TyM về việc xác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị nằm viện.
Bà Lyêu cầu Công TyM phải thanh toán cho bà toàn bộ số tiền trợ cấp nằm viện là 189.600.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng) và tiền lãi do chậm thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.
Bà L xác định bà chỉ khởi kiện về việc tranh chấp quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698- 9, ngoài ra không có yêu cầu nào khác đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698-9.
Trong các Bản tự khai , các Biên bản hòa giải , bị đơn- Công TyM có ông Nguyễn Cao Đạt là đại diện theo ủy quyền và tại phiên tòa , bị đơn- Công Ty M, có bà Bùi Thị Mai Trân là đại diện theo ủy quyền trình bày:
Công TyM xác nhận Bà L có tham gia mua hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9 theo như lời trình bày của phía nguyên đơn - Bà L.
Kể từ khi tham gia mua hợp đồng bảo hiểm của Công TyM , Bà L đã nhiều lần yêu cầu chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện và đã được Công TyM chi trả cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698-9.
Công TyM xác nhận số ngày nằm viện bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo các đợt điều trị là 79 ngày như phía nguyên đơn trình bày tại phiên tòa là đúng.
Lý do Công TyM từ chối yêu cầu của Bà L về việc yêu cầu Công TyM phải chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho bà Lan đối với 79 ngày nêu trên như sau:
- Xét thấy không cần thiết về mặt y khoa, không cần thiết phải điều trị nội trú theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9 về các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện v à căn cứ vào định nghĩa cần thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết hợp đồng;
- Đối với các loại bệnh tại các đợt điều trị của Bà L cũng không cần thiết phải nằm dài ngày, có thể điều trị ngoại trú. Việc nằm viện điều trị của Bà L chỉ là nhận thuốc uống. Do đó, theo đội ngũ bác sỹ của Công TyM thì đây là một hình thức tĩnh dưỡng, điều trị an dưỡng tại

## Page 5

bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698-9.
Công TyM cho rằng việc từ chối chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện là hoàn toàn có cơ sở nên không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của Bà L.
Công TyM xác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị nằm viện của Bà L như sau:
 1/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện VH:
 - Đợt điều trịt ừ ngày 09/10/2014 đến ngày 22/10/2014 : ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/12/2014;
 - Đợt điều trịt ừ ngày 06/01/2015 đến ngày 19/01/2015 : ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/3/2015;
 - Đợt điều trịt ừ ngày 04/02/2015 đến ngày 16/02/2015 : ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 25/3/2015;
 - Đợt điều trị từ ngày 16/3/2015 đến ngày 30/3/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 17/4/2015;
 - Đợt điều trị từ ngày 29/6/2015 đến ngày 13/7/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 29/7/2015;
 - Đợt điều trị từ ngày 23/7/2015 đến ngày 02/8/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 12/8/2015;
 - Đợt điều trị từ ngày 17/8/2015 đến ngày 27/8/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/10/2015.
 2/ Các đợt điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A:
- Đợt điều trịt ừ ngày 09/01/2014 đến ngày 22/01/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 03/3/2014;
 - Đợt điều trị từ ngày 28/4/2014 đến ngày 07/5/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 24/6/2014.
 3/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH:
- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2014 đến ngày 14/4/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 28/4/2014;
- Đợt điều trị từ ngày 27/6/2014 đến ngày 10/7/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 21/8/2014.
Ý kiến của Viện kiểm sát Nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh:
1/ Việc tuân theo pháp luật trong thời gian chuẩn bị xét xử:
 Thẩm phán được phân công thụ lý giải quyết vụ án đã thực hiện đúng, đầy đủ quy định về thẩm quyền thụ lý quy định tại các điều từ Điều 26 đến Điều 40 BLTTDS; Việc xác định tư cách tham gia tố tụng đúng quy định tại Điều 68

## Page 6

BLTTDS; Việc xác minh, thu thập chứng cứ, giao nhận chứng cứ đúng quy định tại các điều từ 93 đến 97 BLTTDS; Trình tự thụ lý, việc giao nhận thông báo thụ lý cho Viện kiểm sát và cho đương sự đúng quy định tại Điều 195, 196 BLTTDS Vụ án được giải quyết đúng thời hạn quy định tại Điều 203 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.
2/ Việc tuân theo pháp luật của Hội đồng xét xử, Thư ký tại phiên tòa:
Hội đồng xét xử đã tuân theo đúng các quy định của BLTTDS về việc xét xử sơ thẩm vụ án.
3/ Việc tu ân theo pháp luật tố tụng của người tham gia tố tụng dân sự trong quá trình giải quyết vụ án, kể từ khi thụ lý cho đến trước thời điểm Hội đồng xét xử nghị án:
Người tham gia tố tụng đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ tố tụng theo quy định của pháp luật.
4/ Về việc giải quyết vụ án:
Đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn- Bà L về việc Công TyM phải thanh toán cho bà Lan số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 2.400.000đồng (Hai triệu bốn trăm nghìn đồng)/ngày cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 và số 288039698-9 (Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 là 400.000.000đồng/ngày;
Hợp đồng bảo hiểm số số 288039698-9 là 2.000.000.000đồng/ngày) x 79 ngày = 189.600.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng) và tiền lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công TyM nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị.
NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:
Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận định:
[1] Về quan hệ tranh chấp và thẩm quyền giải quyết vụ án:
Nguyên đơn là Bà L có đơn khởi kiện yêu cầu bị đơn là Công TyM phải thanh toán cho bà Lan số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị bệnh theo thỏa thuận được ký kết giữa bà Bà L và Công TyM tại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9. Xét, đây là vụ án tranh chấp hợp đồng bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo quy định tại khoản 3 Điều 26 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015 ; Bị đơn – Công TyM có trụ sở tại: 75 đường Hoàng Văn Thái, phường Tân Phú, Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh nên thuộc thẩm quyền giải quyết của Tòa án nhân dân Quận 7 , thành phố Hồ Chí Minh theo khoản 1 Điều 35 và khoản 1 Điều 39 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

## Page 7

[2] Về việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn- Bà L:
Hội đồng xét xử xét, việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn-Bà L là hoàn toàn tự nguyện, phía bị đơn- Công TyM không phản đối, căn cứ Khoản 2 Điều 244 Bộ luật tố tụng Dân sự năm 2015 nghĩ nên chấp nhận việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của bà Lan và đình chỉ xét xử đối với các yêu cầu: Yêu cầu Công TyM bồi thường số tiền 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng) do đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 cấp ngày 30/01/2012, hiệu lực ngày 20/01/2012; Yêu cầu Công TyM bồi thường số tiền 1.000.000.000đồng (Một tỷ đồng) do đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 cấp ngày 31/5/2012, hiệu lực ngày 14/5/2012.
[3] Về các yêu cầu của các đương sự, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:
[3.1] Bà L và Công TyM có giao kết các Hợp đồng bảo hiểm như sau:
- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288038249-2 cấp ngày 30 tháng 01 năm 2012, hiệu lực ngày 20 tháng 01 năm 2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ, trả phí 15 năm ”; Số tiền bảo hiểm là 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công TyM trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 400.000đồng (Bốn trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.
- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288039698-9 cấp ngày 31 tháng 5 năm 2012, hiệu lực ngày 14 tháng 5 năm 2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ, trả phí 15 năm ”; Số tiền bảo hiểm là 1.000.000.000đồng (Một tỷ đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công TyM trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 2.000.000đồng (Hai triệu đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.
Xét cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9 nêu trên đều được hai bên giao kết tự nguyện, không trái các quy định của pháp luật, vi phạm đạo đức xã hội nên có giá trị ràng buộc về quyền và nghĩa vụ của hai bên.
[3.2] Căn cứ vào các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ, tại phiên tòa hôm nay các bên đương sự thống nhất trình bày một số nội dung như sau:
 [3.2.1] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện VH, Công TyM chưa chi trả là 57 ngày, cụ thể :
- Đợt điều trị từ ngày 09/10/2014 đến ngày 22/10/2014 còn nợ 1 ngày;
- Đợt điều trị từ ngày 06/01/2015 đến ngày 19/01/2015 còn nợ 1 ngày;
- Đợt điều trị từ ngày 04/02/2015 đến ngày 16/02/2015 còn nợ 7 ngày;
- Đợt điều trị từ ngày 16/3/2015 đến ngày 30/3/2015 còn nợ 14 ngày;
- Đợt điều trị từ ngày 29/6/2015 đến ngày 13/7/2015 còn nợ 14 ngày;

## Page 8

- Đợt điều trị từ ngày 23/7/2015 đến ngày 02/8/2015 còn nợ 10 ngày;
 - Đợt điều trị từ ngày 17/8/2015 đến ngày 27/8/2015 còn nợ 10 ngày.
 [3.2.2] Số ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A, Công TyM chưa chi trả là 15 ngày, cụ thể:
- Đợt điều trị từ ngày 09/01/2014 đến ngày 22/01/2014 còn nợ 6 ngày;
 - Đợt điều trị từ ngày 28/4/2014 đến ngày 07/5/2014 còn nợ 9 ngày.
 [3.2.3] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện TH, Công TyM chưa chi trả là 7 ngày, cụ thể:
- Đợt điều trị từ ngày 31/3/2014 đến ngày 14/4/2014 còn nợ 4 ngày;
- Đợt điều trị từ ngày 27/6/2014 đến ngày 10/7/2014 còn nợ 3 ngày.
Căn cứ vào khoản 2 Điều 92 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015, Hội đồng xét xử công nhận số ngày nằm viện Công TyM từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho Bà L là 79 ngày là sự thật.
[3.3] Đối với yêu cầu Công TyM phải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1. 000.000đồng(Một triệu đồng) /ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 và số 288039698-9) x 41 ngày = 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) . Hội đồng xét xử xét thấy như sau:
[3.3.1] Căn cứ các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện TH, Trung tâm Y tế huyện VH, Bệnh viện Đa khoa tỉnh A cung cấp, Hội đồng xét xử nhận thấy số ngày nằm viện của các đợt điều trị nằm viện tại các đơn vị y tế nêu trên theo lời trình bày của nguyên đơn-Bà L là có thật.
[3.3.2] Xét lý do Công TyM từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với 79 ngày nêu trên theo yêu cầu của Bà L, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:
Căn cứ quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698-9 về các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bả o hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết hợp đồn g, Hội đồng xét xử xét không có một nội dung nào tại các điều khoản nêu trên quy định rõ các loại bệnh (tăng huyết áp độ II, viêm khớp, suy tĩnh mạch chi dưới, hội chứng dạ dày tá tràng…) của Bà L được thể hiện trong các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện TH , Trung tâm Y tế huyện VH, Bệnh viện Đa khoa tỉnh A cung cấp thuộc trường hợp loại trừ đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện. Ngoài căn c ứ nêu trên, Công TyM không đưa ra được chứng cứ chứng minh đối với nội dung không cần thiết về mặt y khoa.
Công TyM cho rằng Theo ý kiến của đội ngũ bác sỹ của Công TyM thì các loại bệnh tại các đợt điều trị của Bà L là không cần thiết phải điều trị nằm viện dài ngày, có thể điều trị ngoại trú. Việc nằm viện điều trị của Bà L chỉ là nhận thuốc uống, là một hình thức tĩnh dưỡng, điều trị an dưỡng tại bệnh vi ện

## Page 9

thuộc trường hợp loại trừ theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9. Hội đồng xét xử xét thấy đây là ý kiến chủ quan, một phía của Công Ty M, không có cơ sở pháp lý . Hội đồng xét xử xét thấy trong trường hợp này cũng không cần thiết thành lập Hội đồng y khoa để trưng cầu giám định phương thức và thời gian điều trị đối với các bệnh mà Bà L đã được điều trị tại các Trung tâm Y tế huyện TH, Trung tâm Y tế huyện VH . Bởi lẽ, căn cứ vào các quy định tại Điều 73 và Điều 74 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009 thì chỉ thành lập Hội đồng chuyên môn khi có yêu cầu giải quyết tranh chấp về khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra tai biến đối với người bệnh để xác định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật.
Từ những nhận định nêu trên, Hội đồng xét xử xét thấy các lý do mà phía bị đơn- Công TyM đưa ra để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với 79 ngày theo yêu cầu của Bà L là không có cơ sở chấp nhận. Hội đồng xét xử xét có cơ sở chấp nhận yêu cầu của nguyên đơn-Bà L về việc Công TyM phải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 2.400.000đồng (Hai triệu bốn trăm nghìn đồng)/ngày cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 và số 288039698 -9 (Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 là 400.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm số số 288039698-9 là 2.000.000đồng/ngày) x 79 ngày = 189.60 0.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng).
[3.4] Đối với yêu cầu Công TyM phải thanh toán cho Bà L khoản tiền lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công TyM nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị tính đến ngày 06/11/2017, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:
Do yêu cầu của nguyên đơn-Bà L về việc Công TyM phải thanh toán cho bà Lan số tiền trợ cấp nằm viện của 79 ngày của các đợt điều trị nằm viện nêu trên là có cơ sở chấp nhận, nên căn cứ vào khoản 2 1.3 Điều 2 1 của hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9, Hội đồng xét xử xét chấp nhận yêu cầu tính lãi đối với thời gian trả chậm của số tiền là 189.600.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng) , là tiền trợ cấp nằm viện của 79 ngày nêu trên với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công TyM nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị tính đến ngày 06/11/2017, cụ thể như sau :
 [3.4.1] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện VH:
 - Đợt điều trịt ừ ngày 09/10/2014 đến ngày 22/10/2014: còn nợ 01 (một)
ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/12/2014:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)

## Page 10

2.400.000đồng 04/01/2015 06/11/2017 1037 622.200đồng
 - Đợt điều trịt ừ ngày 06/01/2015 đến ngày 19/01/2015: còn nợ 01 (một)
ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/3/2015:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
2.400.000đồng 04/4/2015 06/11/2017 947 568.200đồng
 - Đợt điều trịt ừ ngày 04/02/2015 đến ngày 16/02/2015: còn nợ 07 (bảy)
ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 25/3/2015:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
16.800.000đồng 25/4/2015 06/11/2017 926 3.889.200đồng
 - Đợt điều trịt ừ ngày 16/3/2015 đến ngày 30/3/2015: còn nợ 14 (mười bốn) ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 17/4/2015:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
33.600.000đồng 18/5/2015 06/11/2017 903 7.585.200đồng
 - Đợt điều trịt ừ ngày 29/6/2015 đến ngày 13/7/2015: còn nợ 14 (mười bốn) ngày không chi trả, ngàyn hận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 29/7/2015:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
33.600.000đồng 29/8/2015 06/11/2017 800 6.720.000đồng
 - Đợt điều trịt ừ ngày 23/7/2015 đến ngày 02/8/2015: còn nợ 10 (mười)
ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 12/8/2015:

## Page 11

Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
24.000.000đồng 12/9/2015 06/11/2017 786 4.716.000đồng
 - Đợt điều trịt ừ ngày 17/8/2015 đến ngày 27/8/2015: còn nợ 10 (mười)
ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/10/2015:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
24.000.000đồng 09/11/2015 06/11/2017 728 4.368.000đồng Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện VH là:
28.468.000đồng (Hai mươi tám triệu bốn trăm sáu mươi tám nghìn đồng).
 [3.4.2] Các đợt điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A:
- Đợt điều trị từ ngày 09/01/2014 đến ngày 22/01/2014: còn 06 (sáu) ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 03/3/2014:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
14.400.000đồng 03/4/2014 06/11/2017 1313 4.726.800đồng
- Đợt điều trịt ừ ngày 28/4/2014 đến ngày 07/5/2014: còn 09 (chín) ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 24/6/2014:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
21.600.000đồng 25/7/2014 06/11/2017 1200 6.480.000 Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh A là:
11.206.800đồng (Mười một triệu hai trăm lẻ sáu nghìn tám trăm đồng).
 [3.4.3] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH:

## Page 12

- Đợt điều trịt ừ ngày 31/3/2014 đến ngày 14/4/2014: còn 04 (bốn) ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 28/4/2014:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
9.600.000đồng 29/5/2014 06/11/2017 1257 3.016.800đồng
- Đợt điều trịt ừ ngày 27/6/2014 đến ngày 10/7/2014: còn 03 (ba) ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 21/8/2014:
Trợ cấp nằm viện chưa chi trả chịu lãi (1)
Thời gian chịu lãi Số tiền lãi phải chịu = (1) x (2) x [0,75%/30] Từ ngày Đến ngày Số ngày (2)
7.200.000đồng 21/9/2014 06/11/2017 1142 2.055.600đồng Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện TH là:
5.072.400đồng (Năm triệu không trăm bảy mươi hai nghìn bốn trăm đồng).
Như vậy, tổng số tiền lãi của 79 ngày nằm viện chưa được chi trả, được Hội đồng xét xử xét chấp nhận là: 44.748.000đồng (Bốn mươi bốn triệu bảy trăm bốn mươi tám nghìn đồng).
[3.5] Căn cứ vào khoản 2 1.3 Điều 2 1 của hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698 -9, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010, Hội đồng xét xử xét thấy Công TyM đã vi phạm thời hạn chi trả Quyền lợi trợ cấp nằm viện cho Bà L nên chấp nhận yêu cầu của Bà L về việc yêu cầu Công TyM phải trả ngay toàn bộ số tiền trợ cấp nằm viện là 189.600.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng) và tiền lãi do chậm thanh toán là 44.748.000đồng (Bốn mươi bốn triệu bảy trăm bốn mươi tám nghìn đồng) . Tổng cộng là 234.348.000đồng (Hai trăm ba mươi bốn triệu ba trăm bốn mươi tám nghìn đồng). Trả ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.
[4] Về án phí dân sự sơ thẩm:
Bị đơn - Công TyM phải chịu án phí dân sự đối với phần yêu cầu của nguyên đơn- Bà L được Hội đồng xét xử chấp nhận là : 234.348.000đồng (Hai trăm ba mươi bốn triệu ba trăm bốn mươi tám nghìn đồng). Do đó, bị đơn- Công TyM phải chịu án phí dân sự là 11.717.400đồng (Mười một triệu bảy trăm mười bảy nghìn bốn trăm đồng).
Nguyên đơn- Bà L không phải chịu phải chịu án phí dân sự sơ thẩm.

## Page 13

Vì các lẽ trên;
QUYẾT ĐỊNH:
- Căn cứ vào khoản 3 Điều 26, khoản 1 Điều 35, Khoản 1 Điều 39, Điều 68, Điều 69, Điều 70, Điều 85, Điều 86, Điều 94, Điều 95, Điều 147, Điều 227, Điều 228, khoản 2 Điều 244, Điều 266, khoản 1 Điều 273 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015;
- Căn cứ Điều 7, Điều 12, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010;
- Căn cứ vào Điều 357, Điều 468 Bộ Luật Dân sự năm 2015;
- Căn cứ vào quy định tại Pháp lệnh án phí, lệ phí tòa án;
- Căn cứ Luật Thi hành án dân sự đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014, Tuyên xử:
1. Chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn-Bà L, cụ thể:
[1.1] Công TyM phải thanh toán cho Bà L số tiền chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 2.400.000đồng (Hai triệu bốn trăm nghìn đồng)/ngày cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và số 288039698-9 (Hợp đồng bảo hiểm số 288038249 -2 là 4 .000.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm số 288039698 -9 là 2.000.000đồng/ngày) x 79 ngày = 189.600.000đồng (Một trăm tám mươi chín triệu sáu trăm nghìn đồng);
[1.2] Công TyM phải thanh toán cho Bà L số tiền lãi do chậm thực hiện nghĩa vụ chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện là 44.748.000đồng (Bốn mươi bốn triệu bảy trăm bốn mươi tám nghìn đồng).
Tổng cộng số tiền bị đơn -Công TyM phải thanh toán cho Bà L là 234.348.000đồng (Hai trăm ba mươi bốn triệu ba trăm bốn mươi tám nghìn đồng).
[1.3] Thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.
2. Đình chỉ xét xử sơ thẩm đối với các yêu cầu của Bà L, cụ thể như sau:
2.1 Đình chỉ xét xử sơ thẩm đối với yêu cầu Công TyM bồi thường số tiền 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng) do đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 cấp ngày 30/01/2012, hiệu lực ngày 20/01/2012;
2.2/ Đình chỉ xét xử sơ thẩm đối với yêu cầu Công TyM bồi thường số tiền 1.000.000.000đồng (Một tỷ đồng) do đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 cấp ngày 31/5/2012, hiệu lực ngày 14/5/2012.
3. Trong trường hợp bị đơn – Công TyM chậm thi hành khoản tiền trên thì Công TyM phải trả lãi đối với số tiền chậm trả theo quy định tại khoản 2

## Page 14

Điều 357 Bộ Luật dân sự năm 20 15 cụ thể: lãi suất phát sinh do chậm trả được xác định theo thỏa thuận của các bên nhưng không được vượt quá mức lãi suất được quy định tại khoản 1 Điều 468 của bộ luật này; nếu không có thỏa thuận thì thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật này.
4. Về án phí dân sự sơ thẩm:
Bị đơn-Công TyM phải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với phần yêu cầu của nguyên đơn- Bà L được chấp nhận là 11.717.400đồng (Mười một triệu bảy trăm mười bảy nghìn bốn trăm đồng) , thi hành tại cơ quan thi hành án có thẩm quyền.
Hoàn trả cho Bà L số tiền tạm ứng án phí đã nộp là 2.370.000đồng (Hai triệu ba trăm bảy mươi nghìn đồng ) theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AD/2014/0009011 ngày 24/02/2016) của Chi cục Thi hành án Dân sự Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh, và số tiền 12.472.500đồng (Mười hai triệu bốn trăm bảy mươi hai nghìn năm trăm đồng ) theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AA/2017/0024331 ngày 08/9/2017) của Chi cục Thi hành án Dân sự Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh.
5. Bà L, Công TyM được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày được tống đạt bản án hoặc kể từ ngày bản án được niêm yết hợp lệ.
6. Trường hợp bản án được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo qui định tại các Điều 6, 7a, 7b và 9 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại điều 30 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Nơi nhận:
- TAND TP.HCM;
- VKSND Quận 7;
- C.C THADS Quận 7,
- Các đương sự;
- Lưu, hồ sơ.


 TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ SƠ THẨM THẨM PHÁN - CHỦ TỌA PHIÊN TÒA (đã ký)
 Nguyễn Thị Phương Loan