Spreadsheet: 14227c5e-ef94-42e5-abde-0de44e70356c
Sheet: Sheet1

Unnamed: 0 | Unnamed: 1 |  | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 | Unnamed: 7 | Unnamed: 8 | Unnamed: 9 | Unnamed: 10 | Unnamed: 11 | Unnamed: 12 | Unnamed: 13 | Unnamed: 14 | Unnamed: 15 | Unnamed: 16 | Unnamed: 17 | Unnamed: 18 | Unnamed: 19 | Unnamed: 20 | Unnamed: 21 | Unnamed: 22 | Unnamed: 23 | Unnamed: 24 | Unnamed: 25 | Unnamed: 26 | Unnamed: 27 | Unnamed: 28 | Unnamed: 29 | Unnamed: 30 | Unnamed: 31 | Unnamed: 32 | Unnamed: 33 | Unnamed: 34 | Unnamed: 35 | Unnamed: 36 | Unnamed: 37 | Unnamed: 38 | Unnamed: 39 | Unnamed: 40 | Unnamed: 41
 |  |  | SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FECHA SOLICITUD |  |  |  |  |  | USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DIA | MES | AÑO
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | $
IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | INGRESO PROMEDIO |  |  |  | TRAMO ASIG. FAM.
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | - |  |  |  | CÓDIGO TIPO |  |  |  |  |  |  |  | $
APELLIDO PATERNO |  |  | APELLIDO MATERNO | NOMBRES |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | RUN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | BENEFICIARIO |  |  |  |  |  |  |  | VALOR UNITARIO ASIGNACIÓN
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO
DOMICILIO: [NAME] |  |  |  |  | Nº |  |  |  |  | DEPTO |  |  |  |  | COMUNA |  |  |  |  |  |  |  | CIUDAD |  |  |  |  |  |  | REGIÓN |  |  | CORREO ELECTRÓNICO |  |  |  | TELÉFONO
IDENTIFICACION DE SOLICITANTE (Sólo si es distinto del beneficiario):
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | - |  |  | SOLICITA PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO |  |  |  |  |  | SI |  |  | NO
NOMBRE O RAZON SOCIAL |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | RUN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | ([NAME] con una X opción seleccionada)
DOMICILIO: [NAME] |  |  |  |  | Nº |  |  |  |  | DEPTO |  |  |  |  | COMUNA |  |  |  |  |  |  |  | CIUDAD |  |  |  |  |  |  | REGION |  |  | CORREO ELECTRÓNICO |  |  |  | TELÉFONO
IDENTIFICACIÓN DE CAUSANTES:
APELLIDO PATERNO |  |  | APELLIDO MATERNO | NOMBRES | RUN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CÓDIGO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FECHA DE NACIMIENTO |  |  | FECHA DE INICIO |  |  |  | USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA
 |  |  | APELLIDO MATERNO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | SEXO |  |  | TIPO |  |  |  |  | TIPO |  |  |  |  |  |  | BENEFICIO SOLICITADO |  |  |  | RESPUESTA A LA SOLICITUD
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | BENEFICIO |  |  |  |  | CAUSANTE |  |  |  | DIA | MES | AÑO | DIA | MES | AÑO |  | APROBADO |  |  |  | RECHAZADO
 |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
 |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
 |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
 |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
 |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
VER CODIGOS  EN CUADROS AL DORSO
IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR: (Sólo en caso de trabajadores dependientes)
 |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO SOLICITANTE
NOMBRE O RAZON SOCIAL |  |  |  |  |  | RUT |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | COD. ACTIVIDAD
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | ECÓNOMICA |  |  |  |  |  |  |  | Declaro bajo  juramento  que  [NAME]  Invocadas  como  causantes  de  asignacion familiar viven a mis expensas y no reciben
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | rentas  Iguales o  Superiores al 50% del Ingreso  mínimo  mensual a que  se  refiere  [NAME]. 4º  de la  Ley Nº 18.806 (para estos efectos la
 |  |  | TELÉFONO EMPLEADOR |  |  | CORREO ELECTRÓNICO EMPLEADOR |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | pensión  de orfandad no se considera renta); que no han sido invocadas ante otra entidad pagadora del beneficio y que [NAME],
FECHA DE INICIO DEL |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | nietos y otros menores  de  18 años, y  los  mayores  de  18  años  son solteros  y  siguen  cursos regulares en la enseñanza media,
CONTRATO DE TRABAJO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | normal,  técnica,  [NAME]  o  superior  en  Instituciones  del  Estado  o  reconocidas  por  éste.
VIGENTE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Declaro, además, conocer lo dispuesto en el artículo 18 del D.F.L. Nº 150, de 1981, que,   sin [NAME]
DIA | MES | AÑO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | indebidamente  percibidas,  sanciona  con  presidio  a  [NAME]  asignación  familiar,  sea  proporcionando
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME] o no comunicando la extinción  del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 dias contados desde que acontece o
 |  |  |  | FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | por otro medio fraudulento cualquiera.
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | La autorización  conferida  a  los causantes  que  requieren  acreditar  la  [NAME], por  los  meses posteriores al
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME]  y  el  inicio  del  siguiente sólo tendrá validez si  se acredita  [NAME] estudios.  La no
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME] exigible la devolución de los beneficios percibidos en los referidos meses.
 | FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCION ENTIDAD ADMINISTRADORA |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FIRMA DEL SOLICITANTE
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DECLARACIÓN JURADA
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | (Cónyuge, [NAME] años, [NAME])
 | Los más abajo firmantes, declaran bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50 % del ingreso mínimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley Nº 18.806
 | y no haber sido acreditado  como causante de este beneficio ante algún organismo de previsión durante el período declarado.  Además, en mi calidad de estudiante mayor [NAME] años, declaro que soy soltero (a).
 |  | APELLIDO PATERNO |  | APELLIDO MATERNO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | NOMBRES |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FIRMA
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CÓDIGO Y DOCUMENTACIÓN NECESARIA POR TIPO DE CAUSANTE
* CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD  Y CONTRATO DE TRABAJO               * CERTIFICADO PRE-NATAL DE ISAPRE O MÉDICO PARTICULAR DEBERÁ SER VISADO POR LA COMPIN CORRESPONDIENTE AL DOMICILIO DEL BENEFICIARIO
01) CÓNYUGE (Mujer) |  |  |  |  |  | 09) MADRE VIUDA |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 20) NIÑOS HUÉRFANOS O ABANDONADOS INVÁLIDOS
1, [NAME]. |  |  |  |  |  | 1. [NAME] del beneficiario |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIÓN
 |  |  |  |  |  | 2. [NAME] madre |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1, [NAME] del causante
02) CÓNYUGE INVÁLIDO |  |  |  |  |  | 3. [NAME] madre |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 2, [NAME] u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de
1, [NAME] |  |  |  |  |  | 10) ASCENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | protección dispuesta por sentencia Judicial
2, [NAME] emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio. |  |  |  |  |  | 1. [NAME] del beneficiario |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 3, [NAME] emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio.
04) HIJO,  INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, |  |  |  |  |  | 2. [NAME] del ascendiente invocado como causante |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 21) TRABAJDORA EMBARAZADA
MENOR DE 18 AÑOS |  |  |  |  |  | 3. Certificados de nacimiento de descendientes,  si el beneficiario es nieto |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1, [NAME] que acredite 5º mes de embarazo, emitido por matrona o médico del
1, [NAME] del causante. |  |  |  |  |  | 11) ASCENDIENTE INVÁLIDO SIN LIMITE DE EDAD |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | servicio de salud pública.
2, Hijastros, debe presentar certificado de matrimonio del beneficiario. |  |  |  |  |  | 1. [NAME] del beneficiario |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 22) CÓNYUGE EMBARAZADA
05) HIJO, INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO |  |  |  |  |  | 2. [NAME] emitida por la COMPIN correspondiente domicilio causante |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1, [NAME]
INVÁLIDO SIN LÍMITE DE EDAD |  |  |  |  |  | 3. [NAME] del ascendiente invocado como causante |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 2, [NAME] que acredite 5º mes de embarazo.(Idem anterior)
1, Certificado de Nacimiento |  |  |  |  |  | 4. Certificados de nacimiento de descendientes, si el beneficiario es nieto |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 26) MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL  POR MEDIDA DE
2, [NAME] emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio |  |  |  |  |  | 17) NIETOS Y BISNIETOS HUÉRFANOS DE PADRE Y MADRE O |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | PROTECCIÓN,  MENOR O IGUAL A 18 AÑOS DE EDAD
3, Hijastros, debe presentar certificado de matrimonio del beneficiario |  |  |  |  |  |  |  | ABANDONADOS POR ÉSTOS ENTRE 18 Y 24 AÑOS (ESTUDIANTES) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1,- Certificado de nacimiento del causante
06) HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO |  |  |  |  |  | 1. [NAME] del causante |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 2, [NAME] u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de
ENTRE 18 Y 24 AÑOS (ESTUDIANTES) |  |  |  |  |  | 2. [NAME] alumno regular (presentar con la misma periodicidad de los estudios) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | protección dispuesta por sentencia Judicial
1, [NAME] del causante |  |  |  |  |  | 3. [NAME] del padre o madre del menor, según corresponda |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 27) MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL POR MEDIDA DE
2. [NAME] alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma |  |  |  |  |  | En caso de bisnieto, certificado de nacimiento del abuelo o abuela, según corresponda |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | PROTECCIÓN INVÁLIDO DE CUALQUIER EDAD.
periodicidad de los estudios (semestral o anual) |  |  |  |  |  | 4. [NAME], presentar certificado de defunción de ambos padres |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1,- Certificado de nacimiento del causante
3, [NAME], debe presentar certificado de matrimonio del beneficiario. |  |  |  |  |  | 18) NIÑOS HUÉRFANOS O ABANDONADOS MENORES DE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 2, [NAME] u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de
07) NIETOS Y BISNIETOS HASTA LOS 18 AÑOS,  HUÉRFANOS |  |  |  |  |  | 18 AÑOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIÓN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | protección dispuesta por sentencia Judicial
DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR ÉSTOS |  |  |  |  |  | 1,  [NAME]. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 3, [NAME] emitida por la COMPIN, correspondiente al domicilio.
1, [NAME] del causante |  |  |  |  |  | 2, [NAME] u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 28) MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL  POR MEDIDA DE
2, [NAME] del padre o madre del menor según corresponda. |  |  |  |  |  | protección dispuesta por sentencia Judicial |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | PROTECCIÓN ENTRE 18 Y 24  AÑOS  (ESTUDIANTE)
En caso bisnieto agregar certificado de nacimiento del abuelo, según cooresponda. |  |  |  |  |  | 19) NIÑOS HUÉRFANOS O ABANDONADOS  ENTRE 18 Y 24 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1,- Certificado de nacimiento del causante
3, [NAME], certificado de defunción de ambos padres del menor |  |  |  |  |  | AÑOS (ESTUDIANTE) AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIÓN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 2, [NAME] u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de
4. En caso abandonado, [NAME] que acredite el abandono [NAME] padres |  |  |  |  |  | 1, [NAME] del causante |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | protección dispuesta por sentencia Judicial
08) NIETOS Y BISNIETOS INVÁLIDOS SIN LÍMITE DE EDAD |  |  |  |  |  | 2, [NAME] u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 3. [NAME] alumno regular (en la misma periodicidad de los estudios)
HUÉRFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR ÉSTOS |  |  |  |  |  | protección dispuesta por sentencia Judicial |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CODIGOS POR TIPO DE BENEFICIARIO
1,  [NAME] nacimiento del causante |  |  |  |  |  | 3. [NAME] alumno regular (en la misma periodicidad de los estudios) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CODIGO |  |  |  |  | [NAME]
2, [NAME] emitida por COMPIN correspondiente al domicilio del causante |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 1 |  | TRABAJADOR DEPENDENDIENTE
3. [NAME] del padre o madre del menor, según corresponda. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CODIGO POR SEXO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CODIGO POR TIPO DE BENEFICIO |  |  |  |  | 2 |  | TRABAJADOR INDEPENDIENTE
En caso de bisnieto, certificado de nacimiento del abuelo o abuela, según corresponda |  |  |  |  |  |  | CODIGO |  |  |  |  |  |  | [NAME] |  |  |  |  |  | CODIGO |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME] |  |  |  | 3 |  | PENSIONADO
4. [NAME], presentar certificado de defunción de ambos padres |  |  |  |  |  |  |  | 1 |  |  |  | MASCULINO |  |  |  |  |  |  |  |  | 1 |  |  | ASIGNACIÓN FAMILIAR |  |  |  |  |  |  |  |  | 4 |  | SUBSIDIADO DE CESANTIA
5. En caso de abandono, [NAME] que acredite el abandono [NAME] padres |  |  |  |  |  |  |  | 2 |  |  |  | FEMENINO |  |  |  |  |  |  |  |  | 2 |  |  | ASIGNACIÓN MATERNAL |  |  |  |  |  |  |  |  | 5 |  | SEGURO DE CESANTIA FONDO SOLIDARIO
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 3 |  |  | DUPLO |  |  |  |  |  |  |  |  | 6 |  | INSTITUCIONES RECONOCIDAS POR EL ESTADO
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 7 |  | PERSONAS NATURALES CON MENORES A SU CARGO
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 12 |  | SUBSIDIADO POR DISCAPACIDAD MENTAL