Spreadsheet: 4df1ee3d-5f50-4587-96ee-41f95e3c6c05
Sheet: SS2

 |  | DATOS DEL RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA:
ACTOS QUIRÚGICOS Y/U OBSTÉTRICOS |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DISPOSICIÓN Y BANCO DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | BANCO DE SANGRE Y SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
 |  | ALTA |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | MODIFICACIÓN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | BAJA
NOMBRE COMPLETO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME]
C.U.R.P. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | (DATO OPCIONAL) |  |  |  |  | CORREO ELECTRÓNICO
HORARIO: |  |  |  | D | L | M | M | J | V | S | DE |  |  | A |  |  | SÓLO PARA BANCO DE SANGRE Y SERVICIO DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | MÉDICO CIRUJANO (CONSTANCIA DE IDONEIDAD) |  |  |  |  |  | HEMATÓLOGO |  |  |  | PATÓLOGO CLÍNICO
 |  |  |  | D | L | M | M | J | V | S | DE |  |  | A
TÍTULO PROFESIONAL DE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | TÍTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | No.  DE CÉDULA PROFESIONAL
TÍTULO DE ESPECIALIDAD DE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | No.  DE CÉDULA DE ESPECIALIDAD
PEGAR FOTO SÓLO PARA BANCO DE SANGRE Y SERVICIO DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA |  |  |  | FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | EN CASO DE MODIFICACIÓN  DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMRE DEL RESPONSABLE ANTERIOR Y EL R.F.C.
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | NOMBRE COMPLETO
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 |  | DATOS DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO QUE UTILIZA FUENTES DE RADIACIÓN PARA FINES MÉDICOS, DE DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO:
 |  |  |  |  | RAYOS X |  |  |  |  |  |  |  |  | MEDICINA NUCLEAR |  |  |  |  |  |  |  |  |  | RADIOTERAPIA
 |  | ALTA |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | MODIFICACIÓN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | BAJA
NOMBRE COMPLETO
[NAME] |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | C.U.R.P. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | (DATO OPCIONAL)
HORARIO: |  |  |  | D | L | M | M | J | V | S | DE |  |  | A |  |  | CON TÍTULO PROFESIONAL DE: |  |  |  |  |  |  |  | ESPECIALIDAD DE:
 |  |  |  | D | L | M | M | J | V | S | DE |  |  | A
TÍTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | No.  DE CÉDULA PROFESIONAL
 |  | DATOS DEL ASESOR ESPECIALIZADO EN SEGURIDAD RADIOLOGICA (RESPONSABLE TÉCNICO):
 |  | ALTA |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | MODIFICACIÓN |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | BAJA
NOMBRE COMPLETO |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME]
C.U.R.P.                                                                  (DATO OPCIONAL) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR
COLONIA |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DELEGACIÓN O MUNICIPIO
LOCALIDAD |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CÓDIGO POSTAL |  |  |  |  |  | ENTIDAD FEDERATIVA
CON TÍTULO PROFESIONAL DE: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | ESPECIALIDAD DE:
TÍTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | No.  DE CÉDULA PROFESIONAL