Spreadsheet: 2f562e77-afaa-4ae2-a78b-e3ade9341d43
Sheet: intakeformulier int001b

 |  |  |  | Aanmeld-/intakeformulier Voedselbank Houten 2014
1. Aanmelding
 | Aanmelddatum:
 | Contactgegevens client |  |  |  |  |  |  | Contactgegevens verwijzende instantie
 | Voornaam + achternaam: |  |  |  |  |  |  | [NAME] organisatie:
 | Adres: |  |  |  |  |  |  | Adres:
 | Postcode: |  |  |  |  |  |  | Postcode:
 | Plaats: |  |  |  |  |  |  | Plaats:
 | Telefoon: |  |  |  |  |  |  | Voornaam + achternaam contactpersoon:
 | E-mailadres: |  |  |  |  |  |  | Telefoon:
 |  |  |  |  |  |  |  | E-mailadres:
 | Mail het ingevulde aanvraagformulier naar:  [EMAIL]
2. Intakegesprek
 | Datum ontvangst aanmelding:
 | Datum intake: |  |  |  | Peildatum leeftijd:
 | Naam intaker (1):
 | Naam intaker (2):
3. Samenstelling huishouden en bepaling normbedrag
 | Client en partner |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 |  | Geslacht | Voornaam + achternaam |  | Geboorte-datum | Leeftijd
 | Client
 | Partner
 | Kinderen
 |  | Geslacht | Voornaam + achternaam |  | Geboorte-datum | Leeftijd | Aantal dagen per maand uitwonend
 | Kind1
 | Kind2
 | Kind3
 | [NAME]
 | [NAME]
 | [NAME]
 | Kind7
 | Kind8
 |  |  |  |  |  |  | Totaal (EUR)
4. Inkomsten en uitgaven (bedragen in euro's per maand)
 | Inkomsten |  |  |  |  |  |  | Uitgaven
 | Client |  |  | Bedrag | Berekend |  |  | Huis |  |  | Bedrag | Berekend
 |  | Nettoloon |  |  |  |  |  |  | Huur
 |  | Vakantietoeslag |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 |  | Uitkering |  |  |  |  |  |  | Energie
 |  | Eenoudertoeslag |  |  |  |  |  |  | Water
 |  | Pensioen |  |  |  |  |  |  | Kabel/ telefoon/ internet
 |  |  |  |  |  |  |  |  | Gemeentebelasting
 | Partner |  |  |  |  |  |  |  | Waterschapsbelasting
 |  | Nettoloon
 |  | Vakantietoeslag |  |  |  |  |  | Aflossing schulden
 |  | Uitkering |  |  |  |  |  |  | Aflossing schulden
 |  | Pensioen |  |  |  |  |  |  | Aflossing inrichtingskrediet
 | Kinderen |  |  |  |  |  |  | Kinderen
 |  | Kinderbijslag |  |  |  |  |  |  | Kinderopvang
 |  | Voorschot kindgebonden budget |  |  |  |  |  |  | Alimentatie
 |  | [NAME]
 |  | Alimentatie |  |  |  |  |  | Zorg
 |  | [NAME] verdienende kinderen |  |  |  |  |  |  | Ziektekostenverzekering
 |  |  |  |  |  |  |  |  | Ziektenkosten: eigen risico 2014
 | Zorg |  |  |  |  |  |  | [NAME] (eigen bijdrage)
 |  | Zorgtoeslag |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 |  | Bijdrage gemeente ziektekosten |  |  |  |  |  |  | Vervoer
 |  |  |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 |  |  |  |  |  |  |  |  | Alarmering
 | Overig |  |  |  |  |  |  |  | Psychologische hulp
 |  | Huurtoeslag |  |  |  |  |  |  | Vrije veld
 |  | Opbrengst uit onderverhuur |  |  |  |  |  |  | Vrije veld
 |  | Woonkostentoeslag gemeente
 |  | Voorlopige teruggaaf belasting |  |  |  |  |  | Overig
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Overige verzekeringen
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Overige uitgaven
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Alleenstaande ouderkorting
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Vrije veld
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Vrije veld
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Vrije veld
 |  | Vrije veld |  |  |  |  |  |  | Vrije veld
 |  |  |  |  | Totaal (EUR) |  |  |  |  |  |  | Totaal (EUR)
5. [NAME] schulden
 | Schuldeisers
 | Naam |  |  |  | Openstaand bedrag
 | Inrichtingskrediet
 |  |  |  | Totaal (EUR)
 | Aantal jaren schuld aflossen (excl. [NAME]):
 |  |  | Advies schuldsanering:
6. Leefgeld
 | Let op: de velden 'Bruto leefgeld per week' en "[NAME] uit leefgeld per week" hoeven alleen ingevuld te worden als u leefgeld krijgt via een budgetbeheerder of bewindvoerder.
 |  |  |  | Bedrag
 | Leefgeld per week
 | Reservering door budgetbeheerder of bewindvoerder
 | Leefgeld per maand
7. [NAME] bedrag (in euro) en besluit
 | Besteedbaar bedrag per maand
 | [NAME]
 | Advies besluit: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | int101T