Spreadsheet: 0c319cd5-ca9f-49e0-823c-8c914804a65d
Sheet: Sheet1

Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6
 |  | Wijzigingsformulier [NAME] en 2014 Menzis
 |  | [NAME]:
 |  | Dit wijzigingsfomulier maakt onderdeel uit van de overeenkomst huisartsenzorg Menzis 2013 en 2014; op www.menzis.nl/huisarts staan de voorwaarden waaraan u moet voldoen en wordt de wijze van contracteren toegelicht.
 |  | [NAME] 1 t/m 6 van het wijzigingsformulier hieronder en vul de blauw gekleurde velden in.
 |  | [NAME] [NAME] voor een hoger profiel of voor andere voorwaarden binnen het door hem gekozen profiel.
 |  | De keuze voor een hoger [NAME] het daarbij behorende tarief gaat in op de eerste [NAME] het volgende kwartaal. De wijziging dient uiterlijk 6 weken voorafgaande aan de eerste [NAME] het volgende kwartaal bij Menzis bekend te zijn.
 |  | [NAME] maandelijks kiezen voor een lager profiel.
 |  | De keuze voor een lager profiel en het daarbij behorende tarief gaat in op de eerste [NAME] het volgende kwartaal en de wijziging dient uiterlijk 4 weken voorafgaand aan de eerste [NAME] het volgende kwartaal bij Menzis bekend te zijn.
 |  | U ontvangt uiterlijk binnen 6 weken na uw ingediende wijziging een bevestiging in de vorm van een nieuwe overeenkomst.
 |  | In de nieuwe overeenkomst staat het overeengekomen profiel en tarief net als de gewijzigde kernafspraken en deze dient u zelf door te sturen naar de verre verzekeraars, zie www.menzis.nl/huisarts voor de e-mailadressen van de andere zorgverzekeraars.
 |  | 1. [NAME]
 |  | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME]. |  |  |  | Dhr.
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456) |  |  |  | [NAME].
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 |  | Datum wijziging (vul hier de datum in waarop u de wijziging indient)
 |  | Ingangsdatum profielwijziging hoger  (niet invullen wanneer nvt)                                                                                                                                                                                                            De huisarts kan per de eerste [NAME] voor een hoger profiel of voor andere voorwaarden binnen het door hem gekozen profiel. De keuze voor deze wijziging dient uiterlijk 6 weken voorafgaande aan de eerste [NAME] het volgende kwartaal bij de zorgverzekeraar bekend te zijn.
 |  | Ingangsdatum profielwijziging lager (niet invullen wanneer nvt)                                                                                                                                                                                                              De huisarts kan per de eerste [NAME] maand kiezen voor een lager profiel. De keuze voor deze wijziging dient terstond aan de zorgverzekeraar meegedeeld te worden.
 |  |  |  |  |  | 2013-04-01 00:00:00
 |  | 2. [NAME]. |  | Toelichting |  | 2013-07-01 00:00:00
 |  | U staat ingeschreven in het BIG register. |  | De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) uit 1993 beoogt [NAME] in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. Het [NAME] inschrijving in het zo genoemde BIG-register is dat de wettelijk beschermde beroepstitel gebruikt mag worden. |  | 2013-10-01 00:00:00
 |  | Uw huisartsenpraktijk voldoet aan de basisvereisten van bereikbaarheid: spoedoproepen worden binnen 30 seconden beantwoord; |  |  |  | 2014-01-01 00:00:00
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt basale praktijkinformatie over bereikbaarheid en beschikbaarheid. |  |  |  | 2014-04-01 00:00:00
 |  | U heeft een functionerende waarneemregeling die is vastgelegd en kenbaar is voor patiënten |  |  |  | 2014-07-01 00:00:00
 |  | U houdt [NAME] geldende richtlijnen voor het doelmatig voorschrijven [NAME] en voldoet daarmee aan de prestatie zoals beschreven in Bijlage 2 Doelmatig voorschrijven 2013 en 2014 van Menzis. |  | U vindt Bijlage 2 Doelmatig voorschrijven 2013 en 2014 op www.menzis.nl/huisarts |  | 2014-10-01 00:00:00
 |  | De HIS-gebruikers in de praktijk hebben [NAME] met het [NAME] (ADEPD-richtlijn) van het NHG.
 |  | Voldoen u en de medewerkers in uw praktijk aan bovenstaande voorwaarden voor [NAME], de basisovereenkomst? |  | [NAME], neem contact op met de contractmanager in uw regio. Zie www.menzis.nl/huisarts voor contactgegevens.
 |  | 3. Aanvullende Criteria
 |  | Vink hieronder in de blauwe cellen d.m.v. JA aan of u voldoet aan de betreffende aanvullende voorwaarde. Wanneer u niet voldoet aan een voorwaarde vinkt u niets aan en blijft de cel blauw.
 |  | De huisartsenpraktijk biedt tenminste 1 keer per week, buiten kantoortijden (8.00 – 17.00 uur) een spreekuur aan en maakt dit bekend (op de website [NAME]). Tijdens dit spreekuur is tenminste de huisarts aanwezig.
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt patiënten de mogelijkheid van een e-consult. |  | Door [NAME] kunnen patiënten via een beveiligde omgeving op de website [NAME] ter beantwoording voorleggen aan de huisarts. De praktijk volgt daarbij het NHG richtlijn ‘Online arts-patiënt-contact’. Op de website van het NHG is divers informatiemateriaal daarover beschikbaar.
 |  | Uw huisartsenpraktijk verzamelt op gestructureerde wijze feedback van patiënten en zet deze in voor verbetering [NAME] en dienstverlening. |  | Dit kan middels een regulier georganiseerd patiëntenoverleg of d.m.v. [NAME] patiëntenenquêtes. De huisartsenpraktijk [NAME] of rapportages op de website.
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt patiënten de mogelijkheid om zelf via de website digitaal een afspraak met de huisarts in te plannen. |  | Hieronder wordt [NAME] het [NAME] een e-mail met het verzoek om een afspraak in te plannen. |  | ja
 |  | Uw huisartsenpraktijk maakt [NAME] een beveiligd en gesloten digitaal patiëntenportaal. |  | Een digitaal patiëntenportaal biedt patiënten de mogelijkheid een deel [NAME] patiëntendossier in te zien. |  | nee
 |  | U maakt uiterlijk per 1 juli 2013 actief [NAME]NHG-Doc’(in het HIS). |  | Dit beslissingsondersteunend expertsysteem is geïntegreerd in het HIS en [NAME] het spreekuur en desgewenst achteraf op eventuele risico’s en afwijkingen in het medisch patiëntendossier [NAME] (de alert service). [NAME] gebaseerd op de NHG-Standaarden. Deze aanvullende voorwaarde geldt alleen voor huisartsen die van een HIS gebruik maken waar dit systeem in geïntegreerd is. Dit geldt [NAME] voor alle HIS’sen. De actuele lijst van deelnemende HIS-leveranciers:                                                                                                                             • Promedico ASP (niet: VDF!) • MicroHIS X • OmniHIS [NAME] • TetraHIS
 |  | In uw huisartsenpraktijk is een Praktijkondersteuner-GGZ werkzaam. |  | [NAME] in dienst [NAME] ook ingeleend zijn. Hiervoor heeft de huisarts een overeenkomst met de zorgverzekeraar.
 |  | Uw huisartsenpraktijk heeft per 1 juli 2013 in samenwerking met de huisartsen en/of overige zorgverleners in zijn regio een mono- en/of multidisciplinaire visie ontwikkeld op de eerstelijnszorg. |  | Hierin heeft de huisarts heeft een populatie- [NAME] omgevingsanalyse betrokken. Dit kan bijvoorbeeld d.m.v. een [NAME] (ROS). [NAME] heeft [NAME]) van zijn of haar omgeving in kaart gebracht. Door een confrontatie met het huidige zorgaanbod en zorgvraag in de buurt ontstaat een [NAME] en [NAME] en dit kan een startpunt vormen voor de lokale en regionale samenwerkingsinitiatieven die door de ROS’en kunnen worden ondersteund.
 |  | Uw huisartsenpraktijk heeft een gestructureerd en periodiek overleg met de wijkverpleegkundige(n) [NAME] thuiszorgorganisatie(s) waarvan verslaglegging plaatsvindt.
 |  | Uw huisartsenpraktijk heeft de Voorbeeld M&I module ‘[NAME]’ van de zorgverzekeraar succesvol afgerond. |  | De module heeft als doelstelling het tot stand komen van een [NAME] samenwerking tussen huisartsen en eventueel andere disciplines. [NAME] is ten minste: het [NAME] een visie en meerjarenbeleid binnen [NAME].
 |  | In uw huisartsenpraktijk is een huisartsopleider aanwezig en deze staat hiervoor geregistreerd in het register voor artsen in opleiding [NAME].
 |  | In uw huisartsenpraktijk is een kaderarts aanwezig en deze is geregistreerd in het CHBB-register.
 |  | Uw huisartsenpraktijk maakt [NAME] een praktijkmanager en heeft hiervoor een Module Praktijkmanagement met de zorgverzekeraar afgesproken. |  | De inzet van een praktijkmanager kan bijdragen aan de ontwikkeling [NAME] tot een hoger zorg- en [NAME] dat Menzis bereid is de inzet van een praktijkmanager te borgen. [NAME] doen wij omdat dit huisartsen nog meer ruimte biedt om te excellereren, [NAME] aan de patiënt kwalitatief goed, doelmatig en efficiënt geboden wordt. [NAME] u voor de voorwaarden naar de module op onze website: www.menzis.nl/huisarts
 |  | Uw huisartsenpraktijk heeft de Voorbeeld M&I module Huisartsenzorg in verzorgingshuizen van de zorgverzekeraar succesvol [NAME] volgens [NAME] verrichting 13043, “Gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis”. |  | De huisarts levert huisartsenzorg volgens [NAME] verrichting 13043, “Gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis”. [NAME] en de M&I-verrichtingen en verbruiksartikelen. Www.menzis.nl/huisarts
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt conform gepast gebruik de M&I-verrichting 13009 Teledermatologie aan.
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt conform gepast gebruik tenminste [NAME] M&I verrichtingen:                                                                              • 13019 Trombosebeen • 13006 Spleetlamponderzoek • 13018 Verrichting ter vervanging bezoek medisch specialist • 13008 Bloeddrukmeting gedurende 24 uur • 13001 Diagnostiek m.b.v. [NAME] |  | Zie voor de voorwaarden de lijst M&I-verrichtingen en verbruiksartikelen [NAME] 2013. www.menzis.nl/huisarts
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt tenminste een [NAME] aan binnen de huisartsenvoorziening.                                                                                                                               • CRP-sneltest • Abdominale echografie • Plaatsen IUD |  | Dat wil zeggen dat de huisarts deze verrichtingen ook kan uitbesteden aan een (daartoe bekwame en geëquipeerde) collega-huisartsenpraktijk.
 |  | Uw huisartsenpraktijk biedt het Preventieconsult aan volgens de NHG-richtlijn.
 |  | In uw huisartsenpraktijk is een triage-assistent werkzaam in het bezit [NAME] door de VHN erkende diploma triage-assistent.
 |  | Geef aan d.m.v. Ja of Nee aan of u voldoet aan 6 of meer aanvullende voorwaarden of aan 3 tot 5 aanvullende voorwaarden.
 |  | Voldoet u aan 6 of meer aanvullende voorwaarden? |  | Vult u Ja in [NAME] hoeft u de volgende vraag niet te beantwoorden omdat u daar [NAME] ook aan voldoet. |  | nee
 |  | Voldoet u aan 3 tot 5 van de aanvullende voorwaarden? |  |  |  | ja
 |  | 4. [NAME] |  | Declaratiecode 14622. Het tarief van profiel 2 is € 3,11 per jaar dit betekent dat u € 0,78 per kwartaal, per patiënt kunt declareren.
 |  | In uw huisartsenpraktijk is een praktijkondersteuner werkzaam.
 |  | Uw huisartsenpraktijk voldoet aan de vastgestelde criteria (zie de toelichting hiernaast) rondom bereikbaarheid. |  | • Op elke werkdag [NAME] – 17.00 uur is de praktijk voor gewone oproepen binnen 2 minuten bereikbaar. Dit geldt voor minimaal 80% [NAME] oproepen. Een uitzondering hierop geldt voor een pauze van één half uur tussen 12.00 – 14.00 uur. In dit half [NAME] spoedoproepen nog steeds binnen 30 seconden beantwoord. • De praktijk biedt de mogelijkheid aan om te worden teruggebeld op een vooraf aangegeven tijdstip. • De praktijk biedt de mogelijkheid om 24 uur per dag herhaalreceptuur door te geven. • Bij (semi)spoedgevallen biedt de praktijk de mogelijkheid dat de patiënt nog dezelfde dag wordt gezien. • Reguliere afspraken vinden binnen 2 werkdagen plaats. • De praktijk beschikt over een website met daarin praktijkinformatie over de beschik- en bereikbaarheid en het [NAME].
 |  | Uw huisartsenpraktijk maakt actief [NAME] een verwijsapplicatie voor [NAME] lijn. |  | Er zijn verschillende verwijsapplicaties zoals [NAME] en ZorgnetOost. [NAME] is vrij in de [NAME] een applicatie. Er zijn regio’s waar nog geen verwijsapplicatie geïmplementeerd is of [NAME] buiten zijn of haar macht om niet kan beschikken over een verwijsapplicatie (technische beperkingen [NAME] beperking vanuit ziekenhuizen). In dat geval hoeft de huisarts niet te voldoen aan deze voorwaarde.
 |  | In uw huisartsenpraktijk wordt de kwaliteit van huisartsenzorg op systematisch wijze verbeterd. |  | De zorgverzekeraar geeft [NAME] een keuze te maken voor een transparant, uniform en toetsbaar kwaliteitssystemen, bijvoorbeeld de NHG-accreditatie, KEMAcertificering, NEN-ISO-kwaliteitssystemen en/ of vergelijkbare gecertificeerde en erkende kwaliteitssystemen ter beoordeling van de zorgverzekeraar. Deze systemen laten zien dat in de huisartsenpraktijk systematisch en continu wordt gewerkt aan kwaliteitsverbetering van de zorg, met aandacht voor organisatie en praktijkvoering, medisch handelen en het oordeel [NAME]. [NAME] overeenkomst tussen huisarts en het accrediterings- / certificeringinstituut dat de accreditatie/certificering succesvol is of wordt uitgevoerd. Let op: wanneer de huisarts nog [NAME] is op 1 januari 2013 heeft [NAME] tot 1 juli 2013 te starten en een overeenkomst tot accreditatie te ondertekenen met een accrediterings- / certificeringinstituut. Aan het eind [NAME] het (her-)accreditatie-/certificeringtraject stuurt de betreffende huisarts het [NAME] (her-)accreditatie/certificering naar Menzis.
 |  | Uw huisartsenpraktijk [NAME] voor diabetes melllitus type 2 patiënten op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar. |  | Uw huisartsenpraktijk [NAME] voor DM2 patiënten op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar ([NAME] via een zorggroep of gezondheidscentrum) bij voorkeur met toepassing van de beleidsregel Integrale Bekostiging.
 |  | Uw huisartsenpraktijk voldoet aan tenminste 3 van de aanvullende criteria. |  | U kunt voldoen aan 3 tot 5 van de aanvullende criteria.
 |  | Voldoen u en de medewerkers in uw praktijk aan bovenstaande voorwaarden [NAME]
 |  | 5. [NAME] |  | Declaratiecode 14623. Het tarief van profiel 2 is € 6,67 per jaar dit betekent dat u € 1,67 per kwartaal, per patiënt kunt declareren.
 |  | Uw huisartsenpraktijk is geaccrediteerd of uw praktijk beschikt over een vergelijkbare certificaat van een erkend kwaliteitssysteem. |  | [NAME] op [NAME] het [NAME] (her-)accreditatie/certificering overleggen.
 |  | Uw huisartsenpraktijk [NAME] voor COPD en/of VRM patiënten op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar. [NAME] voor kwetsbare ouderen op basis van een overeenkomst ([NAME] via een zorggroep of gezondheidscentrum) met de zorgverzekeraar. |  | Uw huisartsenpraktijk [NAME] voor COPD en/of VRM patiënten op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar ([NAME] via een zorggroep of gezondheidscentrum) bij voorkeur met toepassing van de beleidsregel Integrale Bekostiging. [NAME] voor kwetsbare ouderen op basis van een overeenkomst ([NAME] via een zorggroep of gezondheidscentrum).
 |  | Uw huisartsenpraktijk past de ADEPD-richtlijn toe op alle nieuwe patiëntencontacten vanaf 1 januari 2013. |  | [NAME] is bereid op [NAME] een EPD-scan te laten uitvoeren en de uitkomst daarvan ([NAME] geanonimiseerd) aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken. Uit deze rapportage blijkt dat de registratie [NAME] tenminste 80% [NAME] nieuwe patiëntencontacten voldoet aan de richtlijn.
 |  | Uw huisartsenpraktijk voldoet aan tenminste 6 [NAME]. |  | U kunt voldoen aan 6 of meer [NAME].
 |  | Voldoen u en de medewerkers in uw praktijk aan bovenstaande voorwaarden [NAME]
 |  | 6. Akkoordverklaring
 |  | Wanneer u dit wijzigingsformulier volledig heeft ingevuld en u uw wijziging bij Menzis indient door uw wijzigingsformulier te e-mailen naar [EMAIL], verklaart u akkoord te gaan met de inhoud van het formulier en het '[NAME] huisartsgeneeskundige zorg
 |  | zorg 2013 en 2014 van Menzis en de voorwaarden behorende bij het gekozen profiel.
 |  | [NAME] u akkoord?