Spreadsheet: 02a114a9-7579-49a3-a02e-3a845dda2a4f
Sheet: Sheet1

Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 | Unnamed: 7 | Unnamed: 8 | Unnamed: 9 | Unnamed: 10 | Unnamed: 11 | Unnamed: 12 | Unnamed: 13 | Unnamed: 14 | Unnamed: 15 | Unnamed: 16 | Unnamed: 17 | Unnamed: 18 | Unnamed: 19 | Unnamed: 20 | Unnamed: 21 | Unnamed: 22 | Unnamed: 23 | Unnamed: 24 | Unnamed: 25 | Unnamed: 26 | Unnamed: 27 | Unnamed: 28 | Unnamed: 29 | Unnamed: 30 | Unnamed: 31 | Unnamed: 32 | Unnamed: 33 | Unnamed: 34 | Unnamed: 35 | Unnamed: 36 | Unnamed: 37 | Unnamed: 38 | Unnamed: 39 | Unnamed: 40 | Unnamed: 41 | Unnamed: 42 | Unnamed: 43 | Unnamed: 44 | Unnamed: 45 | Unnamed: 46 | Unnamed: 47 | Unnamed: 48 | Unnamed: 49 | Unnamed: 50 | Unnamed: 51 | Unnamed: 52 | Unnamed: 53 | Unnamed: 54 | Unnamed: 55 | Unnamed: 56 | Unnamed: 57 | Unnamed: 58
 |  |  |  |  |  | DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS
 |  |  |  |  |  |  | PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR
 | Yo, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
 |  |  | APELLIDO PATERNO |  |  |  |  |  |  |  |  |  | APELLIDO MATERNO |  |  |  |  |  |  |  |  |  | NOMBRES |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | RUN
 | [NAME] / pensionado (tarjar lo que no corresponda) de:
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | . |  |  |  | . |  |  |  | -
 | NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR / ENTIDAD PAGADORA DE PENSIONES |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | RUT
 | DECLARO:
 | (Elija la aternativa a) ó b), según corresponda a su situación)
 | a) | NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el período enero a junio de 20_____ y que mi ingreso
 |  | mensual actual es de |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | $
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FECHA DE LA DECLARACIÓN
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DIA |  |  | MES |  |  | AÑO
 |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 | b) | HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme [NAME] que se indica:
 |  |  |  |  |  |  |  |  | a) |  |  |  | b) |  |  |  |  | c) |  |  |  |  | d) |  |  |  |  |  |  |  |  | e) |  |  |  |  |  |  |  |  | f) |  |  |  |  |  |  |  |  | g)
 |  |  | AÑO EN CURSO 20____ |  |  |  |  |  | REMUNERACIÓN CON MISMO EMPLEADOR |  |  |  | OTRAS REMUNERACIONES CON DISTINTOS EMPLEADORES |  |  |  |  | RENTA TRABAJADOR INDEPENDIENTE |  |  |  |  | SUBSIDIOS |  |  |  |  |  |  |  |  | PENSIONES          MISMA ENTIDAD |  |  |  |  |  |  |  |  | OTRAS PENSIONES |  |  |  |  |  |  |  |  | TOTAL INGRESOS                                            (a + b + c + d + e + f)
 |  |  | MESES |  |  |  |  |  | $ |  |  |  | $ |  |  |  |  | $ |  |  |  |  | $ |  |  |  |  |  |  |  |  | $ |  |  |  |  |  |  |  |  | $ |  |  |  |  |  |  |  |  | $
 |  |  | Enero
 |  |  | Febrero
 |  |  | Marzo
 |  |  | Abril
 |  |  | Mayo
 |  |  | [NAME]
 |  |  | TOTAL  $
 |  |  | Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses deberán adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del año anterior:
 |  |  |  |  |  |  |  |  | a) |  |  |  | b) |  |  |  |  | c) |  |  |  |  | d) |  |  |  |  |  |  |  |  | e) |  |  |  |  |  |  |  |  | f) |  |  |  |  |  |  |  |  | g)
 |  |  | AÑO ANTERIOR 20____ |  |  |  |  |  | REMUNERACIÓN CON MISMO EMPLEADOR |  |  |  | OTRAS REMUNERACIONES CON DISTINTOS EMPLEADORES |  |  |  |  | RENTA TRABAJADOR INDEPENDIENTE |  |  |  |  | SUBSIDIOS |  |  |  |  |  |  |  |  | PENSIONES          MISMA ENTIDAD |  |  |  |  |  |  |  |  | OTRAS PENSIONES |  |  |  |  |  |  |  |  | TOTAL INGRESOS                                         (a + b + c + d + e + f)
 |  |  | MESES |  |  |  |  |  | $ |  |  |  | $ |  |  |  |  | $ |  |  |  |  | $ |  |  |  |  |  |  |  |  | $ |  |  |  |  |  |  |  |  | $ |  |  |  |  |  |  |  |  | $
 |  |  | [NAME]
 |  |  | [NAME]
 |  |  | Septiembre
 |  |  | Octubre
 |  |  | Noviembre
 |  |  | Diciembre
 |  |  | TOTAL  $
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FECHA DE LA DECLARACIÓN
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | DIA |  |  | MES |  |  | AÑO
 |  |  |  |  |  |  | [NAME]
 |  | USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA
 |  |  | INGRESO PROMEDIO |  |  |  |  |  |  |  |  | TRAMO ASIGNACIÓN FAMILIAR |  |  | VALOR UNITARIO DE ASIGNACIÓN FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO ($)
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN DE LA ENTIDAD