Spreadsheet: 0574066f-a384-4986-a0b2-2658ee6c7950
Sheet: Sheet1

Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6
 | Aanvraag- wijzigingsformulier Praktijkmanagement 2014
 |  | [NAME]:
 |  | [NAME] aanvraag- wijzigingsfomulier maakt onderdeel uit [NAME] module Praktijkmanagement; in de module staan de voorwaarden waaraan u moet voldoen en wordt de wijze van contracteren toegelicht.
 |  | U dient dit excel bestand eerst op uw computer op te slaan, [NAME] in te vullen opnieuw opslaan en dan te verzenden.
 |  | [NAME] het aanvraag- wijzigingsformulier hieronder en vul de verplichte blauw [NAME] velden in.
 |  | Wanneer er nog een [NAME] gekleurd is betekent dit dat u het formulier niet volledig heeft ingevuld en kunt u de aanvraag of wijziging niet indienen.
 |  | Door uw (en eventuele collega's) gegevens in te vullen volgt onderaan dit formulier het tarief [NAME] module Praktijkmanagement.
 |  | Wanneer u dit aanvraag- wijzigingsformulier volledig heeft ingevuld en akkoord gaat met [NAME] het aanvraag- wijzigingsformulier (tarief en beleid) [NAME] u de aanvraag of wijziging bij Menzis indienen door het formulier te e-mailen naar [EMAIL].
 |  | Uw aanvraag- wijzigingsformulier dient vergezeld te [NAME] een [NAME] een recente loonstrook of opgestelde accountantsverklaring waaruit het dienstverband of detachering [NAME]. Ook deze dient u te e-mailen naar [EMAIL].
 |  | Wanneer de praktijkmanager [NAME] in dienst is dient u uiterlijk binnen 3 maanden na de aanvraag of wijziging alsnog een [NAME] een recente loonstrook of accountantsverklaring te e-mailen.
 |  | U ontvangt uiterlijk binnen vier weken na uw ingediende aanvraag/wijziging een bevestigingsbrief waarin de gemaakte afspraken worden bevestigd, waaronder het [NAME] overeengekomen M&I module Praktijkmanagement en de ingangsdatum.
 |  | U ontvangt [NAME] overeenkomst, in de bevestigingsbrief staat de overeengekomen M&I module en deze kunt u doorsturen naar de verre verzekeraars.
 | 1. | [NAME]): ([NAME] invullen wanneer u geen huisarts in loondienst bent)
 | Wanneer u met meerdere huisartsen op 1 praktijkcode declareert, [NAME] allemaal hetzelfde tarief. Hieronder kunt u de namen en AGB-codes [NAME] [NAME].                                                                                               Voor de gehele praktijk is  dan 1 formulier voldoende.
 | 1. | [NAME] huisarts: |  |  |  | Dhr.
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME]) |  |  |  | [NAME].
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | Praktijknaam (evt.)
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME]) |  |  |  | loondienst
 |  | Soort praktijk |  |  |  | ZZP
 |  | Juridische vorm samenwerkingsverband |  |  |  | detachering
 |  | [NAME] (1, 2 of 3)
 |  | Straatnaam
 |  | Huisnummer
 |  | Toevoeging
 |  | [NAME] ([NAME])
 |  | Woonplaats
 |  | Telefoonnummer (netnummer scheiden door een "-" streepje) :
 |  | E-mail adres. (Let op, op dit e-mail adres ontvangt [NAME] overeengekomen M&I module)
 | 2. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 3. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 4. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 5. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 6. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 7. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 8. | [NAME] huisarts: |  |  |  | ja
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME]) |  |  |  | nee
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 9. | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 10 | [NAME] huisarts:
 |  | Toevoeging achternaam (vb. [NAME])
 |  | Voorletters huisarts (hoofdletters gescheiden door een punt)
 |  | Dhr. / [NAME].
 |  | AGB zorgverlener (vb. 01/123456)
 |  | AGB Praktijk (vb. [NAME])
 | 2. | [NAME] praktijkmanager
 |  | Nieuwe aanvraag of wijziging M&I module Praktijkmanagment
 |  | Is er al een praktijkmanager [NAME]: |  |  |  | nieuwe aanvraag
 |  | Zo nee, wanneer wordt deze aangenomen: (dd-mm-jjjj) |  |  |  | wijziging
 |  | Naam praktijkmanager:
 |  | Welke HBO opleiding heeft de praktijkmanager?
 |  | opleiding voltooid of wordt nu gevolgd:
 |  |  |  |  |  | voltooid
 | 3. | Werkgeverschap |  |  |  | volgt
 |  | [NAME] is het dienstverband [NAME]? (loondienst/detachering/ZZP)
 |  | Maakt uw praktijk deel uit van een GEZ samenwerkingsverband?
 |  | [NAME], heeft u  toestemming [NAME] GEZ/[NAME]?
 | 4. | Doelstellingen/resultaatsafspraken
 |  | [NAME] voor de aanvraag M&I module Praktijkmanagement
 |  | Algemene doelstellingen
 |  | Welke resultaatsafspraken stelt u voor?
 | 5. | Praktijkinformatie |  | Toelichting
 |  | De praktijk(en)
 |  | Aangevraagde formatie praktijkmanagement in fte. (vb. 0,16) |  | Dit betreft de totale formatie (fte) Praktijkmanagement in de huidige situatie of in de gewenste situatie voor het samenwerkingsverband [NAME].  Hiervoor geldt de norm van 6 uur per week, dit is ongeveer 0,16 fte per [NAME] patiënten zoals toegelicht in de M&I module Praktijkmanagement. [NAME] is het aantal fte dat u voor de M&I module Praktijkmanagement indient en waarop, in combinatie met het patiëntaantal, het tarief van uw M&I module Pratkijkmanagement wordt berekend.
 |  | Totaal aantal patiënten (vb. 2350) |  | Het samenwerkingsverband [NAME] heeft minimaal 7500 ingeschreven patienten (indien gemotiveerd kan hier vanaf [NAME]). Bij meerdere praktijken wordt het patiëntenaantal opgeteld. Het is een inschatting van het patiëntenaantal op het moment [NAME] of wijziging.
 |  | Tarief
 |  | Totaal jaartarief praktijkmanager | 0 | Dit is het totale jaarbedrag voor de praktijkmanager. (fte x brutojaarinkomen).
 |  | Per patiënt per jaar | 0 | Dit is het jaarbedrag verdeeld over het aantal patiënten
 |  | Per patiënt per kwartaal | 0 | [NAME] is het tarief dat u [NAME] kunt declareren
 |  | Wanneer u dit aanvraag- wijzigingsformulier volledig heeft ingevuld en u uw aanvraag of wijziging bij Menzis indient door uw aanvraag- wijzigingsformulier te e-mailen naar [EMAIL] vergezeld met een recente loonstrook of
 |  | accountantsverklaring, verklaart u akkoord te gaan met de inhoud van het document M&I module Praktijkmanagement en het [NAME] module Praktijkmanagement in dit aanvraag- wijzigingsformulier.
 |  |  |  | 14687.5