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Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 | Unnamed: 7 | Unnamed: 8
 | [NAME], en la Clínica, la Educación y La Cultura
 | Formulario de Inscripción
 | Santiago, Chile -  [NAME], 4 al 8 de septiembre de 2009
 | Estimado delegado, si desea participar del V Congreso Latinoamericano de Psicología Junguiana por favor complete el siguiente formulario con todos sus datos y [NAME] fax: (56-2) 662 1114
 | I. INFORMACION DEL PARTICIPANTE
 | Nombres:
 | Apellidos:
 | [NAME]:
 | Cargo:
 | Dirección:
 | País:
 | [NAME]: |  |  |  | E-mail:
 | Idioma: | □ Español |  | □ Portugués |  | □ Inglés |  | □ Otro
 | II. SELECCIÓN DE TARIFA
 | Por favor seleccione la tarifa a cancelar,
 |  | Hasta el 30 de Nov. 2008 |  | Hasta el 31 de Marzo 2009 |  | Hasta 31 de Agosto 2009 |  | En Sede
 | Inscripción General* | □ USD 300 |  | □ USD 330 |  | □ USD 360 |  | □ USD 400
 | Alumnos de Pregrado* | □ USD 80 |  | □ USD 100 |  | □ USD 120 |  | □ USD 140
 | Acompañantes** | □ USD 80 |  | □ USD 80 |  | □ USD 80 |  | □ USD 100
 | * Incluye acceso a las salas de conferencia, material y [NAME].
 | ** [NAME] [NAME].
 |  | Hasta el 30 de Nov. 2008 |  | Hasta el 31 de Marzo 2009 |  | Hasta 31 de Agosto 2009 |  | En Sede
 | Routers*** | □ USD 270 |  | □ USD 300 |  | □ USD 320 |  | □ USD 340
 | *** Admitidos oficialmente a la formación para ser analistas. Requieren presentar un certificado que avale [NAME]
 | la Sociedad o el Grupo de Desarrollo al que pertenecen. Incluye acceso a las salas de conferencia, material y [NAME].
 | III. FORMA DE PAGO
 | A continuación, ingrese la información [NAME] conveniencia. Si desea cancelar por [NAME], por favor, complete un formulario por cada una de ellas.
 | □ A) CHEQUES POR CORREO
 | Monto del Cheque USD$ |  |  |  | [NAME]:
 | Banco:
 | Fecha: |  |  |  |  | Firma:
 | Los cheques deben ser realizados a nombre de : Sociedad Chilena de Psicología Analítica, en dólares américanos y deben ser enviados por correo privado o courier a: Doctor [NAME] 508 oficina 1011 - Santiago, Chile. Los costos de correo privado o courier son por parte del participante.
 | □ B) DEPOSITOS Y TRANSFERENCIAS BANCARIAS (se debe adjuntar comprobante del depósito  legible)
 | En Chile:
 | El depósito debe ir dirigido a la Cuenta a nombre de: Sociedad Chilena de Psicología Analítica, en Cuenta Corriente en pesos chilenos número 6222171-2, [NAME]. Rut [NAME] comprobante de depósito junto con este formulario al fax: (56-2) 662 1114. [NAME] inscripción usted debe agregar los costos [NAME].
 | Desde el Extranjero:
 | Datos [NAME]
 | Wachovia Bak N.A. (N.Y.) |  | SWIFT: PNBPUS33NNYC |  |  | ABA 026005092
 | Cuenta Corriente [PHONE] ( Cta. Cte. [NAME] con Wachovia Bank USA)
 | NOMBRE BENEFICIARIO FINAL: [NAME], Cuenta  Corriente dólar número 510006639-6
 | BANCO: BANCO SANTANDER CHILE |  | SWIFT: BSCHCLRM
 | DIRECCIÓN: BANDERA 140, SANTIAGO CHILE
 | □ C) TARJETA DE CRÉDITO
 | [NAME] y [NAME] (Visa, Mastercard, Magna, Dinners Club International)
 | Nombre en la tarjeta |  |  |  |  | [NAME] (mes/año)
 | [NAME] a tarjeta de crédito
 | Yo,
 | Rut o [NAME] |  |  |  | , autorizo a la empresa Eventos y Estudios First Team Ltda. A efectuar el
 | cargo a mi tarjeta de crédito la [NAME] |  | $ | USD (dólares américanos) con motivo de pagar el costo de inscripción al V Congreso
 | Latinoamericano de Psicología Junguiana a efectuarse en Santiago, Chile los días 4 al 8 de septiembre de 2009. En conjunto con esta solicitud,
 | también acepto todas las políticas de cancelación y penalidades que se describen en este formulario.
 | Fecha: |  |  |  | Firma:
 | Nota: Eventos y Estudios First Team Limitada realiza los cargos y/o cobros de las inscripciones al congreso por encargo del Comité Organizador del V Congreso Latinoamericano de Psicología Junguiana. Toda recaudación ingresa a la cuenta corriente de la Sociedad Chilena de Psicología Analítica.
 | IV. CANCELACIONES Y POLITICAS DE PENALIDAD.
 | 1. Las cancelaciones recibidas por [NAME] antes del 03 de Julio de  2009 deben ser hechas por escrito y se devolverá el total del dinero menos 50 US$ [NAME].  En cambio, después del 04 de Julio de 2009 solo se aceptarán [NAME] nombre.