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Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 | Unnamed: 7 | Unnamed: 8 | Unnamed: 9 | Unnamed: 10 | Unnamed: 11 | Unnamed: 12 | Unnamed: 13 | Unnamed: 14 | Unnamed: 15 | Unnamed: 16 | Unnamed: 17 | Unnamed: 18 | Unnamed: 19 | Unnamed: 20 | Unnamed: 21 | Unnamed: 22 | Unnamed: 23 | Unnamed: 24 | Unnamed: 25
 | Nome:
 | MASP/Registro Funcional: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Nº Processo Pensão:
 | [NAME]: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CPF: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | RG:
 | [NAME]: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Município:
 | Rua/Avenida: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Nº: |  |  | Complemento:
 | [NAME]: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | CEP : |  |  |  |  |  | Telefone Residencial:
 | Cidade: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Estado: |  |  |  |  |  | Telefone Celular:
 | E-mail: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Telefone Comercial:
 |  | Vem requerer, por expressa opção, o retorno à assistência à [NAME] IPSEMG e, em consequência, do  desconto dessa contribuição em sua remuneração mensal.
 |  | Declaro estar ciente que:  1 - Por estar retornando à assistência à [NAME] IPSEMG estarei submetido aos prazos de carência previstos no Decreto nº 42.897/2002, alterado [NAME] nº 45.869/2011, quais sejam: 180 dias para realização de consultas, exames, cirurgias, internações e demais procedimentos, inclusive odontológicos, e 300 dias para partos a termo. 2 - A assistência à [NAME] IPSEMG será custeada por [NAME] do servidor/pensionista, correspondente a 3,2% para o segurado e cada um de seus dependentes inscritos, ressalvados os filhos menores de vinte e um anos, observados o [NAME] e o valor [NAME] para o segurado e cada um de seus dependentes, limites estes a serem reajustados [NAME] índices do aumento geral concedido ao servidor público estadual. 3 - O limite máximo de R$250,00 considerará o [NAME] contribuições do segurado e dos seus dependentes inscritos, exceto os filhos com idade superior a 21 anos e inferior a 35 anos, que poderão ser inscritos mediante o pagamento de contribuição no valor [NAME] (atualmente de R$30,00). 4 - A assistência à [NAME] será [NAME] IPSEMG aos seus beneficiários, mediante a comprovação do desconto no contracheque do servidor do [NAME] ou do pagamento da contribuição diretamente ao IPSEMG até o último dia útil do [NAME], nos termos da [NAME] nº 64/02 e Decreto nº 42.897/02. 5 -  Qualquer interrupção da contribuição à assistência à [NAME] em nova submissão aos prazos de carência previsto em decreto. 6 - O presente requerimento deverá ser protocolizado [NAME] do IPSEMG, localizadas na capital ou interior, apresentando cópias e originais da documentação necessária ou enviado via correio, com documentação autenticada em cartório para: IPSEMG - Departamento de Arrecadação, [NAME], 4° andar, [NAME] Presidente Tancredo Neves - Rodovia Prefeito [NAME], s/n Bairro Serra Verde - Belo Horizonte - Minas Gerais - CEP: 31.630-901.
 |  | OBS: O retorno do servidor à [NAME] não implica no retorno automático de seus dependentes, se for o caso. Para retornar os dependentes à [NAME], o servidor deverá preencher requerimento [NAME] e protocolá-lo, [NAME] com a documentação necessária, em uma unidade de atendimento do IPSEMG.
 |  |  |  |  |  |  |  | Assinatura do(a) Servidor(a)/Pensionista
RS 776 C
 |  | Unidade de recebimento do protocolo: Unidade de Atendimento do IPSEMG ou via correio.
 |  | Documento Necessário: Cópia da Carteira de Identidade.
 | INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES
 | DO ESTADO DE MINAS GERAIS