ỦY BAN NHÂN DÂN

TỈNH TÂY NINH

Số: 35 /2026/QĐ-UBND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tây Ninh, ngày 16 tháng 3 năm 2026

QUYẾT ĐỊNH

Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục

cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương

đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật số 64/2025/QH15;

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Nghị định số 140/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ quy định về phân định thẩm quyền của chính quyền 02 cấp trong lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Xây dựng;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Xây dựng;

Ủy ban nhân dân ban hành Quyết định quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh.

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Quyết định này quy định về:

1. Trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh, bao gồm: đường tỉnh, đường đô thị, đường xã, đường thôn trên địa bàn tỉnh Tây Ninh.

2. Những nội dung không được đề cập tại Quyết định này, được thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành có liên quan.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Quyết định này áp dụng đối với cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan đến thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh.

Điều 3. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

1. Chủ đầu tư dự án xây dựng nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác gửi 01 bộ hồ sơ đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác theo hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp (qua hệ thống bưu điện hoặc qua cổng dịch vụ công trực tuyến) đến cơ quan có thẩm quyền quy định tại khoản 2 Điều này. Hồ sơ đề nghị bao gồm:

a) Đơn đề nghị theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này.

b) Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công công trình nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác, bao gồm: thuyết minh thiết kế, bản vẽ thiết kế nút giao đấu nối và bản vẽ hoàn trả kết cấu hạ tầng đường địa phương, bản vẽ tổ chức giao thông tại nút giao đấu nối, hồ sơ khảo sát địa hình, địa chất; văn bản chấp thuận vị trí đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại khoản 5 Điều này.

c) Văn bản giao làm chủ đầu tư dự án xây dựng nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (nếu có).

2. Cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác:

a) Sở Xây dựng chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường tỉnh trong địa giới hành chính thuộc phạm vi quản lý.

b) Ủy ban nhân dân xã, phường chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường đô thị, đường xã trong địa giới hành chính thuộc phạm vi quản lý.

3. Cơ quan có thẩm quyền thực hiện tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và xử lý như sau:

a) Đối với hồ sơ nộp trực tiếp, cơ quan có thẩm quyền thực hiện kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu đủ thì tiếp nhận và viết phiếu hẹn trả kết quả, nếu không đủ thì hướng dẫn chủ đầu tư hoàn thiện hồ sơ theo quy định.

b) Đối với hồ sơ nộp gián tiếp, trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu đủ thì tiếp nhận, nếu không đủ, có văn bản thông báo đến tổ chức, cá nhân để bổ sung, hoàn thiện.

c) Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan có thẩm quyền tiến hành xem xét hồ sơ, nếu đủ điều kiện thì có văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này, trường hợp không chấp thuận thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

4. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác theo quy định tại Điều 4 Quyết định này hoặc có thay đổi về quy mô nút giao đấu nối thì phải thực hiện lại từ đầu thủ tục chấp thuận thiết kế nút giao.

5. Đối với kết nối giao thông thuộc dự án đầu tư xây dựng đường bộ do Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường là người quyết định đầu tư, việc quyết định thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác thuộc phạm vi quản lý thực hiện trong quyết định phê duyệt dự án và không phải thực hiện quy định tại khoản 1, 2, 3, 4 Điều này.

Điều 4. Cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

1. Chủ đầu tư dự án xây dựng nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác gửi 01 bộ hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác theo hình thức trực tiếp hoặc gửi gián tiếp (qua hệ thống bưu điện hoặc qua cổng dịch vụ công trực tuyến) đến cơ quan có thẩm quyền quy định tại khoản 2 Điều này. Hồ sơ đề nghị bao gồm:

a) Đơn đề nghị theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này.

b) Thuyết minh và bản vẽ biện pháp tổ chức thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác; biện pháp bảo đảm giao thông đường bộ khi thi công xây dựng nút giao đấu nối.

2. Cơ quan có thẩm quyền cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác:

a) Sở Xây dựng cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường tỉnh trong địa giới hành chính thuộc phạm vi quản lý.

b) Ủy ban nhân dân xã, phường cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường đô thị, đường xã trong địa giới hành chính thuộc phạm vi quản lý.

3. Cơ quan có thẩm quyền thực hiện tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và xử lý như sau:

a) Đối với hồ sơ nộp trực tiếp, cơ quan có thẩm quyền thực hiện kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu đủ thì tiếp nhận và viết phiếu hẹn trả kết quả, nếu không đủ thì hướng dẫn chủ đầu tư hoàn thiện hồ sơ theo quy định.

b) Đối với hồ sơ nộp gián tiếp, trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền thực hiện kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu đủ thì tiếp nhận, nếu không đủ có văn bản thông báo đến tổ chức, cá nhân để bổ sung, hoàn thiện.

c) Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan có thẩm quyền tiến hành xem xét hồ sơ, nếu đủ điều kiện thì cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối theo quy định tại mẫu số 04 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này, trường hợp không chấp thuận thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

4. Thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác:

a) Đối với nút giao đấu nối thuộc dự án đầu tư công, đầu tư theo phương thức đối tác công tư, hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối bằng tiến độ thực hiện dự án;

b) Đối với các trường hợp không thuộc quy định tại điểm a khoản này, thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công đấu nối không quá 24 tháng kể từ ngày được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

c) Hết thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công mà chưa hoàn thành thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác thì phải thực hiện lại từ đầu thủ tục cấp phép.

Điều 5. Trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan

1. Trách nhiệm của Sở Xây dựng

a) Tổ chức triển khai thực hiện quyết định này, chỉ đạo việc tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh.

b) Thực hiện công tác kiểm tra và hướng dẫn cơ quan, tổ chức, cá nhân thực hiện thủ tục chấp thuận thiết kế và cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh theo đúng các quy định của pháp luật.

2. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân xã, phường

Cấp, đình chỉ hoạt động, thu hồi giấy phép thi công nếu gây mất an toàn giao thông, an toàn công trình đường bộ trong phạm vi nút giao đấu nối đường bộ thuộc thẩm quyền quản lý.

Điều 6. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 30 tháng 3 năm 2026.

Điều 7. Tổ chức thực hiện

1. Giao Sở Xây dựng hướng dẫn triển khai thực hiện Quyết định này.

Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các cơ quan, đơn vị và cá nhân phản ánh về Sở Xây dựng để tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết.

2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Xây dựng, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

- Văn phòng Chính phủ;

- Bộ Xây dựng;

- Vụ Pháp chế - Bộ Xây dựng;

- Cục Kiểm tra văn bản và Tổ chức

thi hành pháp luật - Bộ Tư pháp;

- Đoàn Đại biểu Quốc hội tỉnh;

- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- CT, PCT.UBND tỉnh;

- CVP, PCVP.UBND tỉnh;

- Như Điều 7;

- Trung tâm Công báo - Tin học;

- Phòng KTTC;

- Lưu: VT. Quoc.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH

(Đã ký)

Lê Văn Hẳn

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh)

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

(1)
(2)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ……/……
……, ngày …… tháng …… năm 202…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG

ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải Quy định về Quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày tháng 3 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 3 của Quyết định, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Nơi nhận:

- Như trên;

-………….;

- Lưu VT.(2)

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ
CỦA NGƯỜI KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (do chủ đầu tư đứng đơn);

(3) Tên tổ chức tư vấn.

Mẫu số 02. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

(1)
(2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ……/……

Về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) đường địa phương…. ghi tên, số hiệu đường bộ)

……, ngày …… tháng …… năm 20…

Kính gửi:- …… (ghi tên đơn vị đề nghị chấp thuận nút giao đấu nối);

- …. (ghi tên cơ quan cấp phép thi công nút giao đấu nối trong trường hợp cơ quan cấp phép nút giao đấu nối khác cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối).

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)… . ….. (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)… văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) ..

b) …

c) …

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối có thời hạn 18 tháng, hết thời hạn nêu trên mà chủ đầu tư chưa gửi hồ sơ đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào địa phương đang khai thác hoặc có thay đổi về quy mô nút giao đấu nối thì phải thực hiện lại từ đầu thủ tục chấp thuận thiết kế nút giao.

Nơi nhận:

- Như trên;

- Khu QLĐB/Sở GTVT…

-………….;

- Lưu ….

(2)

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ
CỦA NGƯỜI KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối.

(2) Tên cơ quan chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối.

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

(1)
(2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ……/……
……, ngày …… tháng …… năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO…

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường địa phương …

Kính gửi: ……… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41 /2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Nơi nhận:

- Như trên;

-………….;

- Lưu VT.

(2)

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ
CỦA NGƯỜI KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.

Mẫu số 04. Giấy phép thi công nút giao đấu nối

TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN

TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ……/……
……, ngày …… tháng …… năm 202…

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… địa phương (hoặc đường khác)..................

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2026/QĐ-UBND ngày tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan … (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:.….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của đường địa phương …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)…, theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a).................................................................................................................;

b)................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng thi công cho đơn vị quản lý đường bộ;

- ……….. (các nội dung khác nếu cần thiết) ……………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày.../…./20 ...đến….ngày…/……./20....

Nơi nhận:

-………….;

- Lưu.

(…2….) NGƯỜI KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi:

(1): Ghi tên dự án, công trình cấp giấy phép thi công.

(2): Ghi tên cơ quan thẩm quyền chấp thuận thiết kế.

(3): Ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thi công.