UỶ BAN NHÂN DÂN

TỈNH THÁI NGUYÊN

--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: 36/2014/QĐ -UBND

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 8 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý, sử dụng phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI NGUYÊN

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Pháp lệnh số 38/2001/PL-UBTV-QH10 ngày 28/8/2001 của Uỷ ban Thường vụ Quốc hội về phí, lệ phí;

Căn cứ Nghị định số 57/2002/NĐ-CP ngày 03/6/2002 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Pháp lệnh phí và lệ phí; Nghị định số 24/2006/NĐ-CP ngày 06/3/2006 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 57/2002/NĐ-CP;

Căn cứ Nghị định số 25/2013/NĐ-CP ngày 29/3/2013 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải;

Căn cứ Thông tư số 63/2002/TT-BTC ngày 24/7/2002 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện các quy định pháp luật về phí và lệ phí; Thông tư số 45/2006/TT-BTC ngày 25/5/2006 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung Thông tư số 63/2002/TT-BTC của Bộ Tài chính;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 63/2013/TTLT-BTC-BTNMT ngày 15/5/2013 của Bộ Tài chính và Bộ Tài nguyên và Môi trường hướng dẫn thực hiện Nghị định số 25/2013/NĐ-CP ngày 29/3/2013 của Chính phủ về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải;

Căn cứ Thông tư số 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của HĐND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

Căn cứ Nghị quyết số 51/2014/NQ-HĐND ngày 25/7/2014 của Hội đồng nhân dân tỉnh Thái Nguyên khóa XII, kỳ họp thứ 10 Quy định điều chỉnh, bổ sung một số loại phí trên địa tỉnh Thái Nguyên; Công văn số 272/HĐND-KTNS ngày 29/8/2014 của Thường trực HĐND tỉnh về việc thống nhất triển khai thực hiện Nghị quyết số 51/2014/NQ-HĐND;

Xét đề nghị của Sở Tài chính tại Tờ trình số 1827/TTr-STC ngày 12/8/2014,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Quy định mức thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên như sau:

1. Mức thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt nơi đã có hệ thống cấp nước sạch là 5% (năm phần trăm) trên giá bán của 1m3 (một mét khối) nước sạch chưa bao gồm thuế giá trị gia tăng.

2. Mức thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của đối tượng tự khai thác nước để sử dụng: Thải ra từ hộ gia đình, các tổ chức, cá nhân (Quy định tại điểm a, b, c, d, g khoản 1 Điều 2 Quyết định này) được xác định theo từng người sử dụng nước thải ra môi trường là 1.000 đồng/người/tháng.

3. Mức thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của đối tượng tự khai thác nước để sử dụng: Thải ra từ các cơ sở rửa ô tô, rửa xe máy, sửa chữa ô tô, sửa chữa xe máy; bệnh viện; phòng khám bệnh, chữa bệnh; nhà hàng, khách sạn; cơ sở đào tạo, nghiên cứu; cơ sở kinh doanh, dịch vụ khác được tính bằng 5% (năm phần trăm) trên giá bán của 1m3 (một mét khối) nước sạch áp dụng cho đối tượng kinh doanh dịch vụ của từng khu vực theo quy định và chưa bao gồm thuế giá trị gia tăng.

Số lượng nước sạch sử dụng được xác định căn cứ vào quy mô hoạt động kinh doanh, dịch vụ do cơ sở tự kê khai và thẩm định của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

Điều 2. Đối tượng chịu phí, nộp phí, miễn phí

1. Đối tượng chịu phí:

a) Hộ gia đình;

b) Cơ quan nhà nước;

c) Đơn vị vũ trang nhân dân (trừ các cơ sở sản xuất, cơ sở chế biến thuộc các đơn vị vũ trang nhân dân đã nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp);

d) Trụ sở điều hành, chi nhánh, văn phòng của các tổ chức, cá nhân không gắn liền với địa điểm sản xuất, chế biến;

đ) Cơ sở: rửa ô tô, rửa xe máy, sửa chữa ô tô, sửa chữa xe máy;

e) Bệnh viện; phòng khám chữa bệnh; nhà hàng, khách sạn; cơ sở đào tạo, nghiên cứu; cơ sở kinh doanh, dịch vụ khác;

g) Các tổ chức, cá nhân và đối tượng khác có nước thải không được quy định tại các điểm trên.

2. Đối tượng không chịu phí:

a) Nước thải sinh hoạt của hộ gia đình ở địa bàn đang được Nhà nước thực hiện chế độ bù giá để có giá nước phù hợp với đời sống kinh tế - xã hội;

b) Nước thải sinh hoạt của hộ gia đình ở những nơi chưa có hệ thống cấp nước sạch;

c) Nước thải sinh hoạt của hộ gia đình ở các xã thuộc vùng nông thôn, bao gồm:

Các xã thuộc miền núi, vùng cao, vùng sâu, vùng xa (theo quy định của Chính phủ về xã biên giới, miền núi, vùng sâu, vùng xa);

Các xã không thuộc đô thị đặc biệt, đô thị loại I, II, III, IV, V theo quy định tại Nghị định số 42/2009/NĐ-CP ngày 07/5/2009 của Chính phủ về phân loại đô thị.

d) Các tổ chức, cá nhân xả nước thải vào hệ thống thoát nước và đã nộp phí thoát nước cho đơn vị quản lý, vận hành hệ thống thoát nước.

3. Người nộp phí:

a) Người nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt là hộ gia đình, đơn vị, tổ chức, cá nhân có nước thải ra môi trường được quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định này.

b) Người nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt có nghĩa vụ nộp đủ số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải cho đơn vị cung cấp nước sạch cùng với việc thanh toán tiền sử dụng nước sạch theo hoá đơn bán hàng hàng tháng, đồng thời nộp đủ số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt do tự khai thác nước để sử dụng cho Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn tại địa bàn.

4. Đơn vị được phép thu phí:

a) Đơn vị cung cấp nước sạch tổ chức thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của các tổ chức, cá nhân là người nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt đồng thời với việc thu tiền sử dụng nước sạch do đơn vị cung cấp.

b) Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn thẩm định, xác định và thu phí đối với các tổ chức, cá nhân, hộ gia đình, cơ sở kinh doanh, dịch vụ tự khai thác nước để sử dụng là người nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên địa bàn.

Điều 3. Chế độ thu, nộp, quản lý, sử dụng phí:

Phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt là phí thuộc ngân sách nhà nước; được quản lý, sử dụng như sau:

1. Quy định tỷ lệ phần trăm để lại cho đơn vị được ủy quyền thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt:

a) Để lại cho đơn vị cung cấp nước sạch được ủy quyền thu phí là 10% (mười phần trăm); Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn 15% (mười lăm phần trăm) trên tổng số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt thu được để trang trải chi phí cho việc thu phí.

b) Phần còn lại (sau khi trừ đi số phí trích để lại cho đơn vị cung cấp nước sạch, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn) được nộp vào ngân sách Nhà nước theo chương, khoản, mục của mục lục ngân sách hiện hành.

2. Kê khai, thẩm định và nộp phí:

a) Đơn vị cung cấp nước sạch: Hàng tháng tổ chức thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của các tổ chức, cá nhân là người nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt đồng thời với việc thu tiền sử dụng nước sạch.

b) Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn: Thẩm định và thu phí đối với các tổ chức, cá nhân, hộ gia đình, cơ sở kinh doanh, dịch vụ tự khai thác nước để sử dụng là người nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên địa bàn.

c) Đơn vị cung cấp nước sạch, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn:

- Mở tài khoản “Tạm thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt” tại Kho bạc Nhà nước trên địa bàn. Tùy theo số thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải nhiều hay ít mà định kỳ hàng ngày, tuần nộp số thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải vào tài khoản tạm thu phí. Hàng tháng, chậm nhất đến ngày 20 của tháng tiếp theo, đơn vị cung cấp nước sạch, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm nộp số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên tài khoản tạm thu vào ngân sách nhà nước, sau khi trừ đi số phí được trích để lại cho đơn vị theo quy định.

- Tính toán số thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt thu được, lập Tờ khai phí theo Mẫu số 01 kèm theo Quy định này, gửi cơ quan quản lý thuế trên địa bàn.

- Phải mở sổ sách kế toán theo dõi riêng số tiền thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt. Tiền thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt không được hạch toán vào doanh thu của đơn vị cung cấp nước sạch.

- Hàng năm, trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày 01 tháng 01 năm tiếp theo, đơn vị cung cấp nước sạch, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn phải thực hiện quyết toán với cơ quan thuế địa phương việc thu, nộp tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt thu được trên địa bàn theo đúng chế độ quy định và gửi báo cáo về cơ quan Tài chính cấp trên để tổng hợp báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, Bộ Tài chính;

d) Kho bạc Nhà nước thực hiện hạch toán số tiền phí bảo vệ môi trường do đơn vị cung cấp nước sạch, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nộp vào chương, loại, khoản tương ứng theo quy định hiện hành của Mục lục Ngân sách nhà nước.

e) Trường hợp các tổ chức, cá nhân, hộ gia đình, cơ sở kinh doanh, dịch vụ vừa sử dụng nước sạch do Công ty nước sạch cung cấp đồng thời lại tự khai thác nước để sử dụng thì phải nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt theo hoá đơn thu tiền nước hàng tháng của đơn vị cung cấp nước sạch và nộp phí phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phần nước tự khai thác nước để sử dụng cho Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn theo quy định.

3. Quản lý, sử dụng phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt:

Các nội dung khác liên quan đến thu, nộp, quản lý, sử dụng, chứng từ thu, công khai chế độ thu phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt chưa đề cập tại quy định này được thực hiện theo hướng dẫn tại Thông tư số 63/2002/TT-BTC ngày 24/7/2002 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện các quy định pháp luật về phí, lệ phí, Thông tư số 45/2006/TT-BTC ngày 25/5/2006 sửa đổi, bổ sung Thông tư số 63/2002/TT-BTC ngày 24/7/2002, Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Quản lý thuế, hướng dẫn Nghị định số 85/2007/NĐ-CP ngày 25/5/2007 và Nghị định số 106/2010/NĐ-CP ngày 18/10/2010 của Chính phủ, Thông tư số 153/2010/TT-BTC ngày 28/9/2010 của Bộ Tài chính hướng dẫn về việc in, phát hành và sử dụng hoá đơn bán hàng hoá, cung ứng dịch vụ và các văn bản sửa đổi, bổ sung (nếu có).

Điều 4. Trách nhiệm của các cơ quan đơn vị:

1. Sở Tài chính: Phối hợp với Sở Tài nguyên và Môi trường, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất việc kê khai, nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên địa bàn.

2. Cơ quan thuế: Kiểm tra, đôn đốc, quyết toán việc thu, nộp, quản lý và sử dụng tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của đơn vị cung cấp nước sạch, Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

3. Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố, thị xã:

- Chỉ đạo, đôn đốc, hướng dẫn Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn thuộc địa bàn tổ chức triển khai thực hiện Quyết định của UBND tỉnh.

- Thường xuyên kiểm tra, tổng hợp số liệu hàng năm về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt tại địa phương, báo cáo Sở Tài chính, Sở Tài nguyên và Môi trường, Ủy ban nhân dân tỉnh theo quy định.

4. Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm

a) Hướng dẫn, tổ chức thực hiện việc kê khai, thẩm định và thu, nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của người nộp phí tự khai thác nước để sử dụng theo quy định tại Mẫu số 04 kèm theo Quy định này;

b) Tổng hợp việc kê khai, nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt của người nộp phí tự khai thác nước để sử dụng theo Mẫu số 03 kèm theo Quy định này;

c) Tổng hợp số liệu hàng năm về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt tại địa phương báo cáo phòng Tài chính, phòng Tài nguyên và Môi trường theo Mẫu số 2 kèm theo Quy định này;

d) Lập Tờ khai phí theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Quy định này gửi cơ quan quản lý thuế, Kho bạc Nhà nước trên địa bàn;

5. Đơn vị cung cấp nước sạch:

a) Phối hợp với cơ quan Tài nguyên và Môi trường và các đơn vị liên quan trong quá trình tổ chức thu phí;

b) Tổng hợp số liệu hàng quý về phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt báo cáo Sở Tài chính, Sở Tài nguyên và Môi trường theo quy định;

Điều 5. Tổ chức thực hiện

1. Quyết định này được thực hiện từ ngày 01 tháng 9 năm 2014. Thay thế Quyết định số 2367/2004/QĐ-UBND ngày 07/10/2004 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Nguyên về việc mức thu, chế độ thu, nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên;

2. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tài Chính, Cục trưởng Cục Thuế tỉnh, Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường, Giám đốc Kho bạc Nhà nước tỉnh, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

KT. CHỦ TỊCH

PHÓ CHỦ TỊCH
(Đã ký)
Nhữ Văn Tâm

Mẫu số 01

TÊN ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN

--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT

Tháng ...... năm ......

Kính gửi:

- Cơ quan thuế .......................................

- Kho bạc nhà nước ..........................

- Tên đơn vị nộp phí:............................................................................................

- Địa chỉ: ..............................................................................................................

MST:

- Điện thoại: ....................... Fax: ........................ Email: ..................................

- Tài khoản số:............................ Tại Ngân hàng: ...........................................

TT

Chỉ tiêu

Số tiền

(đồng)

1

Số phí BVMT đối với nước thải sinh hoạt phát sinh trong tháng:

- Số phí thu theo hoá đơn bán nước

- Số phí thu đối với trường hợp tự khai thác nước để sử dụng

2

Số tiền phí được để lại theo quy định

3

Số tiền phí phải nộp ngân sách nhà nước (1 – 2)

4

Số tiền phí tháng trước chưa nộp ngân sách nhà nước (nếu có)

5

Số tiền phí nộp ngân sách nhà nước thừa tháng trước (nếu có)

6

Số tiền phí còn phải nộp ngân sách nhà nước (3 + 4 – 5)

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phải nộp ngân sách nhà nước (viết bằng chữ): .........................................................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đầy đủ và chính xác./.

Thái Nguyên, ngày …..... tháng … năm......

(Thủ trưởng đơn vị cấp nước

hoặc UBND xã, phường, thị trấn)

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 2

UBND XÃ (PHƯỜNG,

THỊ TRẤN)......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số:……/BC-UBND

.......... ,ngày …….. tháng ….... năm …....

BÁO CÁO TÌNH HÌNH NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT

Năm ....................

Kính gửi:

- Sở Tài chính; phòng Tài chính KH huyện

- Sở Tài nguyên và Môi trường.

1. Số phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt thu được trên địa bàn trong năm ......... như sau:

Thời gian

Số phí BVMT đối với nước thải sinh hoạt

(theo biên lại thu phí)

Số phí phải nộp

Số phí được trích để lại

(15%)

Ghi chú

Tháng 1

Tháng 2

……

Tháng 12

Tổng cộng

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt đã nộp vào ngân sách nhà nước:...................... (Bằng chữ:.............................................................. )

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đầy đủ và chính xác.

2. Các khó khăn, vướng mắc và đề xuất:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ /.

KẾ TOÁN

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 3

UBND XÃ (PHƯỜNG,

THỊ TRẤN)......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

.......... ,ngày …….. tháng ….... năm …....

TỔNG HỢP TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT

Tháng........ năm .........

1. Nước tự khai thác để sử dụng phục vụ cho sinh hoạt cá nhân:

Số TT

Tên tổ chức, hộ gia đình

Đơn vị tính

Số lượng

Mức thu

Phí BVMT phải nộp

Ghi chú

1

Người

1.000đ/người/tháng

2

“

1.000đ/người/tháng

3

“

1.000đ/người/tháng

.....

“

1.000đ/người/tháng

Tổng cộng

2. Nước tự khai thác để sử dụng phục vụ cho hoạt động kinh doanh:

Số TT

Tên đơn vị

Đơn vị tinh

Số lượng nước sử dụng

Giá nước sạch theo QĐ của UBND tỉnh tại địa bàn

Mức thu

Phí BVMT phải nộp

Ghi chú

A

B

C

D

Đ

E=Đ x 5%

F=ExD

1

m3 /tháng

5%/Giá nước sạch

2

m3 /tháng

3

m3 /tháng

.....

m3 /tháng

Tổng cộng

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phải nộp hàng tháng (viết bằng chữ): ............................................................................................

Chúng tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đầy đủ và chính xác./.

TỔ DÂN PHỐ

HOẶC THÔN, XÓM

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ

(phường, thị trấn)

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 4

UBND XÃ (PHƯỜNG,

THỊ TRẤN)......
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

.......... ,ngày …….. tháng ….... năm …....

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI SINH HOẠT

Tháng........ năm .........

- Tên người nộp phí:..............................................................................................

- Địa chỉ: .............................................................................................................

MST:

- Điện thoại: ....................... Fax: ........................ Email: .................................

- Tài khoản số:........................... Tại Ngân hàng: ..........................................

Tự kê khai như sau:

Danh mục

Đơn vị tinh

Số lượng

Giá nước sạch theo QĐ của UBND tỉnh tại địa bàn

Mức thu

Phí BVMT phải nộp

Ghi chú

Nước tự khai thác để sử dụng

1. Phục vụ cho sinh hoạt cá nhân

Người

1.000đ/người/tháng

2. Phục vụ cho hoạt động kinh doanh

m3 /tháng

5% /Giá nước sạch

Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với nước thải sinh hoạt phải nộp hàng tháng (viết bằng chữ): .........................................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên đây là đầy đủ và chính xác./.

NGƯỜI NỘP PHÍ

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

TỔ DÂN PHỐ

HOẶC THÔN, XÓM

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ

(phường, thị trấn)

(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)