認知症
認知症患者の睡眠障害に対して、薬物を用いない方法では、光療法が有効だとするランダム化比較試験が複数存在する。
アルツハイマー型認知症 (AD) の認知機能改善薬には、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬(AChE、抗コリン剤)としてドネペジル(商品名アリセプト)、ガランタミン(商品名レミニール)、リバスチグミン(商品名イクセロン、リバスタッチ)が存在する。NICEの2006年のガイドラインはAChEを軽中度ADへの選択肢として推奨している。
また全く異なる薬理機序に基づく治療薬にNMDA受容体拮抗薬としてメマンチン(商品名メマリー)があり、NICEは重度またはAChEが不適の中等度アルツハイマー病への管理のオプションとして推奨している。
しかしこれらの薬剤は、診断が確定された場合のみに投与すべきであり、ルーチン的に用いてはならない。NICEは、血管性認知症にAChEおよびメマンチンを処方してはならない、および軽度認知障害 (MCI) にAChEを処方してはならないとしている。
大うつ病を併発する認知症については、NICEは教育を受けた専門家によって抗うつ薬を投与すべきであるとしている。
米国老年医学会 (AGS) は、2014年に、認知症状改善と消化器系の副作用についての定期評価なしには、AChEを処方してはならないとしている。
オーストラリア総合医学会の2006年のガイドラインでは、AChEを投与しても最初の6か月間にて状態が安定・改善しない患者については、投与を続けても利益を得られる可能性は低いとされている。
また認知症患者は認知機能低下のみならず、不眠、抑うつ、易怒性、幻覚(とくに幻視)、妄想といった周辺症状 (BPSD) と呼ばれる症状を呈すことがある。これらには向精神薬の投与が有効でありえるが、第一に心理療法を試みるべきであり、薬物の正しい利用に努め、低用量にて副作用を監視しながら慎重に投与すべきである。厚労省はBPSDに対して、向精神薬は原則使用すべきではないとしている。
NICEの2006年ガイドラインは、BPSDに対して薬物介入を第一選択肢とするのは、深刻な苦痛または緊急性のある自害・他害リスクのある場合に限らなければならない、2013年の厚労省のガイドラインでは第一選択は非薬物介入が原則であり処方時には患者・保護者に承諾を取るべきであるとしている。
イギリス政府は、抗精神病薬が死亡につながるため使用の削減を国家戦略としており、2006年の約17%の使用率を5年後には約7%まで減らしたことを、2013年の認知症G8サミットにて報告した。アメリカでは2016年末までに16%まで削減することを目標としている。
米国老年医学会 (AGS) は2014年、BPSDに対しては抗精神病薬の処方を第一選択肢としてはならないと勧告している。
厚労省は2013年のガイドラインで、BPSDへの抗精神病薬投与は適応外処方であり、使用しない姿勢が必要で、中等度から重度のBPSDが対象となり、身体拘束を意図した投薬、多剤併用はすべきではないとしている。
NICEの2006年のガイドラインは、アルツハイマー病 (AD)、血管性認知症 (VaD)、混合型認知症について、軽度から中等度のBPSDであるならば有害事象および死亡リスクが増加するため抗精神病薬を処方してはならないとしている。
またNICEはDLB認知症について、軽度から中等度のBPSDであるならば、重大な有害事象リスクのため抗精神病薬を処方してはならないとしている。
遠志はイトヒメハギの根で、その主治は鎮静作用であるが、『神農本草経』(後漢~三国時代に成立)に「不忘」とあり、健忘症状に有効であることが記載されている。近年の研究では、遠志が高齢者への記憶を含めた認知機能を改善させた報告や、βアミロイド(Aβ)によるラット皮質ニューロンへの傷害を抑制した報告などがある。『神農本草経』の記載は、現在の認知症の中核症状と同等のものとは考えにくいが、健忘を使用目標のひとつとして、遠志を含有する漢方薬を考慮できる。
健忘を主治とする生薬の「遠志」を含む漢方エキス製剤は、帰脾湯、加味帰脾湯、人参養栄湯である。「遠志」を含まないが、認知症に効果が期待できる漢方薬には、抑肝散、抑肝散加味陳皮半夏、釣藤散、当帰芍薬散、八味地黄丸がある。
ランダム化比較試験 (RCT) では、抑肝散(TJ54, 構成生薬:柴胡、釣藤鈎、蒼朮、伏苓、当帰、川芎、甘草)はBPSDを有意に抑制し、かつ患者のADLを改善し、さらに介護者の介護負担感を減少させると報告されている。
厚労省(2013)では、抗うつ薬は、患者のコリンエステラーゼ阻害薬に反応しない抑うつの管理において検討される。
WHOのガイドラインではジアゼパムの使用を禁じている。AGS(2014)は、高齢者の不眠症・興奮・せん妄に対して、ベンゾジアゼピンや他の催眠鎮静薬を第一選択肢とすべきではないとしている。
ビフィズス菌MCC1274の摂取による認知機能改善作用の可能性が報告されている。
2004年、UCLAの研究チームはアルツハイマー病モデルマウスを用いて実験を行い、クルクミンが脳におけるβアミロイドの蓄積を抑制し、アミロイド斑を減少させることを示した。クルクミンが精神的機能に影響をおよぼすとの疫学的調査結果も存在する。高齢のアジア人を対象としたミニメンタルステート検査で、半年に1度以上黄色カレーを食する群において相対的に高いスコア(より健康な精神的機能)が見られた。
2015年4月から機能性表示食品制度がスタートしたことにより、記憶力や注意力などの認知機能を維持・サポートする成分(DHA、イチョウ葉エキス、エルゴチオネインなど)が研究されている。機能性表示食品は、事業者の責任において、科学的根拠に基づいた機能性を表示しており、販売前に「最終製品を用いた臨床試験」または「最終製品または機能性関与成分に関する研究レビュー」を消費者庁に届出し、受理されれば表示可能となる。軽度認知障害 (MCI) や周辺症状 (BPSD) に対する作用が期待されている。
認知症患者の多くは嚥下困難を抱えている。しかしAGSは高度の認知症患者に対し経管栄養法(胃瘻)は推奨せず、代わりに経口摂取援助を提案している。胃瘻は患者の動揺と関連性があり、身体的・薬物的拘束の使用を増加させ、褥瘡の悪化をまねく。
半夏厚朴湯(TJ16, 構成生薬:半夏、伏苓、厚朴、蘇葉、生姜)は脳血管性障害患者の嚥下反射、咳反射を改善し、障害を持つ高齢者における誤嚥性肺炎の発生を予防する。
認知症有病率は、65歳未満の労働年齢層では2-10%とまれであるが、80歳を超えると急に高まり、95歳以上になると欧州では約半数が罹患している。OECDはもし年齢別有症率が現在のペースのままであれば、20年後の欧州は認知症患者数が現在の1.5倍になると予想している。
日本については、65歳以上高齢者の有病率は3.0〜8.8%(調査によってばらつきが大きい)とされ、OECDでは2009年では6.1%と報告されている。2026年には10%に上昇するとの推計もある。
2010年には、日本での認知症患者数は約462万人(65歳以上人口の15%)、その前段階の軽度認知障害(MCI)は約400万人(13%)と推定された。2014年では、日本の認知症患者数は約500万人、社会的費用は14.5兆円と、国民医療費全体の3分の1を占めていると推計された(厚労省認知症対策総合研究事業)。また2035年には22.9兆円に膨らむ見込みとされる。
認知症高齢者は厚生労働省の統計で、2012年は462万人、2020年は602万人、2025年は675万人、2030年は744万人と推定されている。
アメリカ・バーモント大学の研究者が30,000人以上を平均3.4年追跡したところAB型は認知症との関連が見られた。RTIインターナショナルの研究者が現在までの発見をまとめており、血液の凝固の因子がかかわる可能性があり、O型以外がなりやすい可能性があり、心臓疾患や糖尿病、高血圧との関りから認知症になりやすくなっているような可能性も考えられる。関係するFVIIIの体内濃度は、AB型>B型>A型>O型の順である。
認知症に対しての経済的コストは、オランダでは保健支出の5.5%、ドイツでは3.7%を占めている。コストの総額は、全世界では推定6450億ドル(2010年、スイスのGDPと同額)、米国では1680-2300億ドル、欧州全体では2130億ドルに上ると試算されている。
介護については、現在でも多くの家族が認知症患者を介護しているが、その負担の大きさから心中問題に発展する事もある。認知症患者の介護は、24時間の見守りが必要であり、これは地域ぐるみでないと対策は難しい。患者の多くは死ぬ場所に自宅を希望しているが、現状では大部分は病院で亡くなっている。
しかし、この問題は家族や貧困の問題とされており、社会問題とされることはまだまだ少ない。日本においては、患者の9割近くが65歳以上であり65歳未満の初老期の認知症患者(若年性認知症)の対策が遅れているため、その患者の家族負担は65歳以上よりも重いとされている。介護保険においては、要支援2以上の患者が認知症高齢者グループホームを利用できる。
2018年に70代の認知症の男性が包丁を持って施設内部を徘徊していたのを発見した際に介護士の男性が包丁を取り上げたところ、襲いかかってきたために自衛のために投げ倒し、認知症の男性が軽傷を負った。高山市はこれを認知症患者への介護士による虐待と判断した。岐阜県は虐待にあたるか捜査中である。認知症患者の面倒を見る介護職員の9割近くがセクハラや暴言などを受けている。
判断力が低下した認知症患者による自動車運転などの問題もある。各県の公安委員会は認知症にかかっている者の運転免許を取消しまたは停止することができる(道路交通法第103条)。認知症関連5医学会は連名でガイドラインを策定し、認知症が判断した際は、医師は患者および家族に対し自動車運転の中止ならびに運転免許証返納を行うよう説明し、かつその点をカルテに記載するよう勧告している。
認知症患者(疑いがある場合も含む)が鉄道事故に巻き込まれるケースが、2005年度から2012年度までの8年間で149件発生していることが明らかになった。事故被害者のうち115人は死亡しているが、こうしたケースについて鉄道事業者が、事故被害者が認知症であることを考慮せずに賠償請求をするケースが多く見受けられており、安全対策や、誰が賠償責任を負うかなど、新たな課題として浮上している。事故被害者の遺族らからは、四六時中の見守りは無理などとして、鉄道事業者の動きに反発する声が強い。
2007年12月に認知症の男性がJR共和駅で線路内に下りて起こした事故でJR東海が親族に約720万円の賠償を求める訴えを起こしたが、2016年3月1日、最高裁はこの損害賠償請求を棄却し、認知症患者やその家族にとっては画期的な判決となったが、国の政策も含め、責任能力がない人が起こした事故の損害回復をどうすべきかという課題も浮かび上がった。共和駅#2007年12月7日の事故
警察庁のまとめによると、2013年、捜索願(行方不明者届)が出された認知症の人の数は1万322人であり、2012年度と2013年度に届出のあった19,929人の不明者のうち、2014年4月現在所在が確認できていない人数が258人である。一方で警察に保護されたものの住所や名前などの身元不明の人が13人(2013年5月現在)いた。
2019年6月20日の警察庁の発表によれば、2018年中に警察に届け出があった認知症の行方不明者はのべ16,927人で、前年比1064人増であり、統計を取り始めた2012年から連続で増加、最多となった。行方不明者全体87,962人に占める割合は19.2パーセントで過去最大。70歳以上が9割を占めた。
既に、認知症患者を対象にした悪徳商法などが発生している。悪質リフォームや、金融機関による認知症患者の金融商品の無断解約などは、発生・発覚時にはよく報じられるが、解決策について議論されることは少ない。このため、家族等や弁護士や司法書士、社会福祉士、地域包括支援センター、成年後見人制度による対策が求められている。
法曹関係の論文では「判断不十分者」という語で認知症患者を指す場合がある。
2010年に認知症と診断された大阪府在住の82歳の男性が、無免許運転の容疑で略式起訴され堺区検から罰金刑を受け、納付しなかったために大阪刑務所の労役場に留置された。この男性は、認知症で判断力が低下しており、また、相当額の年金収入があり強制執行が可能であるにもかかわらず、検察側は事情を考慮せず労役場に留置したなどとして、同区検を相手取り大阪地方裁判所に訴えを起こした。
執行猶予期間中に再び万引き行為を行った認知症患者に対し、2016年4月12日に神戸地方裁判所で、再び執行猶予付きの判決が言い渡された。当該判決は、被告を診察した医師の「行動を抑制し難い状況にあった」との証言が受け入れられた形となった。
執行猶予期間中だった認知症患者の女性が2015年8月に、青果店で万引きをしたとして逮捕・起訴され、一審の高知地方裁判所では懲役8ヵ月の実刑となったが、二審の高松高等裁判所は2016年6月21日に「一審では認知症の精神鑑定が行われておらず違法」として、審理を同地裁に差し戻した。
日本老年医学会において、2004年3月に柴山漠人が「『痴呆』という言葉が差別的である」と問題提起したのを受け、6月から厚生労働省において、医療・福祉などの専門家を中心とした用語検討会で検討が始まった。その過程において、厚生労働省は、関係団体や有識者からヒアリングを行うとともに、「痴呆」に替わる用語として選定した複数の候補例等について広く国民の考えを問うため、ウェブページ等を通じて意見の募集を行った。この結果、一般的な用語や行政用語としての「痴呆」について、次のような結論に至った。
「痴呆」という用語は、侮蔑的な表現である上に、「痴呆」の実態を正確に表しておらず、早期発見・早期診断等の取り組みの支障となっていることから、できるだけ速やかに変更すべきである。
「痴呆」に替わる新たな用語としては、「認知症」が最も適当である。
「認知症」に変更するにあたっては、単に用語を変更する旨の広報を行うだけではなく、これに併せて、「認知症」に対する誤解や偏見の解消等に努める必要がある。加えて、そもそもこの分野における各般の施策を一層強力にかつ総合的に推進していく必要がある。
国民の人気投票では「認知障害」がトップであったが、従来の医学上の「認知障害」と区別できなくなるため、この呼称は見送られた。こうして2004年12月24日付で、法令用語を変更すべきだとの報告書(「痴呆」に替わる用語に関する検討会報告書)がまとめられた。厚生労働省老健局は同日付で行政用語を変更し、「老発第1224001号」により老健局長名で自治体や関係学会などに「認知症(にんちしょう)」を使用する旨の協力依頼の通知を出した。関連する法律上の条文は、2005年の通常国会で介護保険法の改正により行われた。
医学用語としては、まず日本老年精神医学会が「認知症」を正式な学術用語として定め、関係40学会にその旨通知した。現在の医学界では、「痴呆」はほぼ「認知症」と言い換えられている。
主に心理学や神経科学系の学会では、従来より「認知」という語を厳密に用いてきたため、学会として認知症という語に反対している。
平成16年12月24日付け、厚生労働省老健局長通知による「痴呆」からの改正用語例は、以下のとおりである。
痴呆 → 認知症
痴呆性高齢者 → 認知症高齢者
痴呆の状態にある高齢者 → 認知症の高齢者
痴呆性高齢者グループホーム → 認知症高齢者グループホーム
現在、第162回国会において審議されている「介護保険法等の一部を改正する法律案」による改正後の介護保険法では「脳血管疾患、アルツハイマー病その他の要因に基づく脳の器質的な変化により日常生活に支障が生じる程度にまで記憶機能およびその他の認知機能が低下した状態」として認知症を定義している。
「痴呆」という呼び名が差別的であるとされたのは、「痴」「呆」ともに「愚か」「馬鹿」という意味を持つ漢字だからである。実際、厚生労働省のアンケートでは、「痴呆」という呼称が一般的な用語や行政用語として用いられる場合、また病院等で診断名や疾病名として使用される場合でも、不快感や軽蔑した感じを「感じる」人は、「感じない」人を上回った。
「痴呆」の呼び名の代替案として「認知症」とする事とした事に関して、「認知」の意味が正しく伝わらず、適切ではないのではないか、また日本語として破綻しているのではないか、という議論が出ている。
心理学会関係(検討会には参加者なし)からは、「認知」は人間の知的機能をあらわす概念であり、それをそのまま病名として用いると意味が不明確で誤解が生じる危険があるとして異論もある。社団法人日本心理学会・日本基礎心理学会・日本認知科学会・日本認知心理学会から連名で出された意見書の中でその不適切さが指摘され、代案として「認知失調症」を提起する意見書が厚生労働省に提出されている。
また、「痴呆」と言う言葉は「一度獲得された知能が、後天的な大脳の器質的障害のため進行的に低下する状態」を指し、「認知症」と言う言葉より症状を的確に表しているという意見もある。