要介護認定
要介護認定(ようかいごにんてい)とは、日本の介護保険制度において、被保険者が介護を要する状態であることを保険者が認定するものである。過程においては日常生活動作の評価がなされる。以下、介護保険法については条数のみ、介護保険法施行令については「施行令+条数」を記す。
公的医療保険(健康保険、国民健康保険、共済組合、後期高齢者医療制度等)は被保険者証を持参して保険医療機関で受診するだけで保険給付を受けられるのに対し、介護保険は被保険者証を持っているだけでは保険給付を受けることはできず、要介護認定を受けなければならない。
介護保険法では、日常生活において介護を必要とする状態を意味する要介護認定(第27条)と、日常生活に見守りや支援を必要とする状態を意味する要支援認定(第32条)の2種類の認定が別々に規定されている。このため、2種類の認定の総称としては「要介護認定等」「要介護認定(要支援認定)」などとするのが正確な表記である。しかし、手続きはほぼ同一であり、また要介護認定を申請したのに要支援の判定がなされたり、その逆もありうるため(第35条)、法令や行政文書などを除いては、要介護認定と要支援認定の2種類の認定をまとめて「要介護認定」と呼ぶのが通常となっている。
以下の解説においては、特に区別して表記する場合を除き、要介護認定と要支援認定の2つの総称の意味で要介護認定という表記を用いる。
要介護認定を受けようとする介護保険被保険者は、保険者(市町村及び特別区。以下、特に断らない限り「市町村」と略す)に対し、要介護認定申請を行う。
申請を受けて、市町村は被保険者宅(あるいは、入院・入所先)に調査員を派遣し、認定調査を行う。
同時に、市町村は申請書で指定された医師(主治医)に対し、主治医意見書の作成を依頼する。
認定調査結果と主治医意見書は、あらかじめ国の定めた基準により、介護にかかる時間(要介護認定基準時間)に評価される。(一次判定)
5名以上(更新申請の場合は3名以上)で構成される合議体にて介護認定審査会が行われ、一次判定結果および認定調査結果、主治医意見書を総合的に勘案し、要介護度および認定有効期間が最終的に判定される。(二次判定)
市町村は二次判定結果を受けて、要介護認定の結果を被保険者に通知するとともに、介護保険被保険者証に要介護認定の結果を記載する。
なおこれら要介護認定に関して、都道府県は市町村に対する必要な援助を行うことができる(第38条)。
被保険者の介護を必要とする度合いとして、最も軽度の要支援1から最も重度の要介護5まで、7段階の介護度が設けられている。制度上は、要介護状態区分と要支援状態区分の総称として要介護状態区分等とするのが被保険者証の表記にも見られる正確な表現だが、一般には要介護度や介護度などと通称されている。
最も軽度の要支援1にも該当しない場合(「自立」とも呼ばれる)や、第2号被保険者で特定疾病に該当しない場合は非該当となり、保険給付を受けることができない。「特定疾病」については、末期がん、関節リウマチ等、厚生労働省令で16の疾病が定められている。ただし非該当で法定の介護給付が受けられなくても、市町村独自の地域支援事業等のサービスを受けられる場合がある。
認定は申請日から(認定があれば申請日にさかのぼって効力を生ずる)有効期間内(原則、申請日の属する月及び翌月から6ヶ月間)に限り有効である。
「要介護状態」とは、身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間(原則として6ヶ月間)にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要介護状態区分」という。)のいずれかに該当するもの(要支援状態に該当するものを除く。)をいう(第7条第1項)。要介護状態には、要介護1から要介護5まで5つの要介護状態区分が設けられている。要介護状態にある被保険者を「要介護者」という(第7条第3項)。
「要支援状態」とは、身体上若しくは精神上の障害があるために入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部若しくは一部について厚生労働省令で定める期間(原則として6ヶ月間)にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、又は身体上若しくは精神上の障害があるために厚生労働省令で定める期間にわたり継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、支援の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要支援状態区分」という。)のいずれかに該当するものをいう(第7条第2項)。要支援状態には、要支援1と要支援2の2つの要支援状態区分が設けられている。要支援状態にある被保険者を「要支援者」という(第7条第4項)。
2000年4月の介護保険法制定時は要支援状態に区分はなく、単に「要支援」とされていた。2006年4月の制度改正で、それまでの要介護1について「状態の維持・改善可能性」の審査判定を追加で行って2つに分割することになり、「認知機能低下」と「状態不安定」のいずれにも該当しない場合は新設の要支援2とし、いずれかまたは両方に該当する場合は引き続き要介護1とすることになった。これにあわせて、それまでの「要支援」を「要支援1」とするようになった。
要介護認定を受けようとする被保険者は、申請書に被保険者証を添付して市町村に申請をする(第27条第1項)。第2号被保険者の場合は、通常は健康保険証もあわせて添付する。本来、申請は被保険者本人が行うものだが、要介護状態の被保険者本人が申請手続きをするのは現実的に困難であることが少なくないため、家族が申請手続きをすることが多い。家族がいない場合には、民生委員、医療機関のソーシャルワーカー、生活保護のケースワーカー、知人などが申請手続きをすることもある。また、すでに医療・福祉関係のサービスを利用している場合には、関係する事業所等に申請手続きを委託するのが一般的である。要介護認定を受けることによる不利益は通常想定されないため、申請手続きをするのが被保険者本人ではなくても、委任状の提出を求める市町村は少数である。
なお、要介護認定申請に関する手続を代わって行う、つまり申請代行することができる者として、介護保険法では指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設、地域包括支援センターなどを規定しているが(第27条第1項但書、第32条)、この規定は社会保険労務士法の特例であり、「報酬を得て、業として(つまり、反復・継続して)、要介護認定の申請代行又は代理を行いうるのは、社会保険労務士、指定居宅介護支援事業者及び介護保険施設に限定される」が、「報酬を受けないというのであれば、これら以外の者について、申請の代行又は代理を行うことは当然に可能である」としている。
新規申請(第27条第1項、第32条第1項)
住所移転後の新規申請(第36条)
更新申請(第28条第2項、第33条第2項)
みなし更新(規則第35条第5項・第6項、第49条第5項・第6項)
区分変更申請(第29条第1項、第33条の2第1項)
サービス種類指定の変更申請(第37条第2項)
介護・支援の必要の程度が低下したことによる区分の変更(第30条第1項、第33条の3第1項)
要介護・要支援に該当しなくなったときなどの認定取消し(第31条第1項、第34条第1項)
なお要支援者の区分変更申請の規定(第33条の2第1項)は、要支援1・要支援2の相互間の変更のみを求めるものでしかないため、この規定による申請は通常なされない。要支援者が認定有効期間途中に重度の介護度への変更を求めて申請する場合は、第27条第1項により新規の要介護認定申請をすることになる。これを前提に、みなし更新の規定(施行規則第35条第5項)が設けられている。これは、要支援認定と要介護認定があくまで別の認定であるという制度設計による。なお、実務上は「要支援者による新規の要介護認定申請」についても「区分変更」と通称されることがあるが、本当に「要支援者の区分変更申請」(第33条の2第1項)をしてしまうと、意図したのとは異なる認定結果になることに注意を要する。
入院中で退院の見込みがなかったり、在宅でも当面はサービス利用の予定がない場合など、サービス利用の見込みがない状態での要介護認定申請について、申請をしないように指導する市町村がある。これは、申請件数を減らすことにより、サービス利用がある被保険者の要介護認定を迅速に行うことや事務費用の削減を目的としている。ただし、サービス利用が無くても要介護認定を受ける権利はなくならないので、行政指導はあくまで任意のものにすぎず、強制力のあるものではない(行政手続法第7条、各市町村行政手続条例の行政手続法第32条・第33条に相当する規定)。申請の意思が明らかであれば、申請書用紙を渡さなかったり、申請書を受け取らないというような行為は違法となる。
新規申請をした後に状態が悪化して区分変更申請をするとすれば、その時期は新規申請の結果通知の後というのが一般的な扱いである。しかし、先に行った申請の結果が決まるまで次の申請ができないというような明文の規定があるわけではない。厚生労働省が過去に示している資料「短期間に繰り返し行われる要介護認定への対処について」(全国介護保険担当課長会議資料(平成11年8月3日開催))でも、申請自体は有効であることが前提となっている。
要介護認定は申請日から有効になるので、申請日以前のサービス利用は、保険給付の対象とならない。ただし、「当該要介護認定の効力が生じた日前に、緊急その他やむを得ない理由により指定居宅サービスを受けた場合において、必要があると認めるとき」には、市町村が特例居宅介護サービス費を支給すると規定している(第42条)。また、特例地域密着型介護サービス費(第42条の3)、特例施設介護サービス費(第49条)、特例特定入所者介護サービス費(第51条の4)にも同趣旨の規定がある。
要介護認定を受けている被保険者の申請に基づいて要介護認定を取り消すことについては「否定されるものではない」としている。また、要介護認定を受けている被保険者が自主的に認定を取り下げて地域支援事業の特定高齢者施策の対象となることを肯定している(ここでは、要介護認定の「取消届」としている)。
介護保険法による給付は障害者自立支援法による給付よりも優先される(障害者自立支援法第7条)。このため、障害者自立支援法による給付を受けていた者が65歳になる時(介護保険の特定疾病に該当する場合は40歳になる時)には、制度間の移行が発生する。65歳になってから要介護認定の手続きを進めることにすると、誕生日前日から1か月程度の暫定利用が生じてしまう。このため、65歳到達日(誕生日の前日)の3か月前以降にあらかじめ要介護認定手続きを行って介護度を確定しておき、65歳到達日に申請及び認定したことにするという扱いを運用上の対応として可能としている。
日本ではすべての国民が何らかの公的医療保険(健康保険、国民健康保険、船員保険等)に加入することになっているが、生活保護受給者は例外(国民健康保険法第6条第9号)で、国民健康保険から脱退して医療費の全額が医療扶助として生活保護から支払われる仕組みになっている。このため、生活保護受給者は介護保険の第2号被保険者にはならず、介護が必要な場合には、介護保険と同等の給付を生活保護から介護扶助10割として受給する。
この際は、全額が生活保護となり、介護保険の給付ではなくなるが、介護保険と同様に要介護認定が行われるため、「みなし2号」などと通称される。ただし、通常は介護保険法の給付が障害者自立支援法よりも優先するのに対して、生活保護法と障害者自立支援法の関係になるため、障害者自立支援法の給付が優先することになる。
なお、就労しているが収入が少ないために生活保護を受給している場合には、生活保護受給者であっても医療保険に加入しているため、通常の第2号被保険者となり、介護保険から9割、生活保護(介護扶助)から1割の支給となる。
要介護認定申請を受けた市町村は、被保険者宅(あるいは、入院・入所先)に調査員を派遣し、被保険者の心身の状況や置かれている環境などについて認定調査を行う(第27条第2項)。通常は事前に調査員が訪問の日時を連絡し、可能であれば同居している家族等の立ち会いを求める。
新規の要介護認定申請の場合、認定調査は保険者である市町村の職員が行う。ただし、被保険者が遠隔地に居所を有する時は、他市町村に認定調査を嘱託することができる(第27条第2項)。また、都道府県知事が指定した指定市町村事務受託法人に委託することもできる(第24条の2第1項第2号)。市町村の条例等により、調査員はその身分を証する調査員証を携帯し、請求があればこれを呈示しなければならない。
さらに、要介護認定の更新申請及び区分変更申請の認定調査に限っては、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、介護支援専門員(個人)などに委託することができる(第28条第5項)。申請をした被保険者とサービス利用契約を結んでいる事業者は、その要介護認定の結果に利害関係のある立場だが、認定調査の委託先となることについて法令上の制限はなく、市町村の運用に任されている。以前は新規の要介護認定申請についても同様に委託できたが、2006年(平成18年)4月の介護保険法改正により、2008年(平成20年)4月以降は委託先が指定市町村事務受託法人に限定された。
市町村はこれらの規定の範囲内で認定調査を行っているが、市町村の正規職員による認定調査が多数を占める場合、市町村の非常勤職員による認定調査が多数を占める場合、更新申請及び区分変更申請の大多数を委託している場合、新規申請を含めほとんどの認定調査を指定市町村事務受託法人で実施している場合など、対応はまちまちである。
委託料は市町村と委託先の契約によって決められるため市町村によって異なるが、一件につき2,500円から5,000円程度である(調査対象の被保険者が在宅か施設入所かによって異なることもある)。認定調査の実施から調査票の完成までに要する時間からすると安価な水準であることが多く、認定調査の委託を受けない事業者もある。
調査内容は、心身の状況、置かれている環境、その他厚生労働省令で定める事項となっており、2000年(平成12年)4月の介護保険制度施行時には85項目であったが、追加と削除が繰り返され、2003年(平成15年)4月改正で79項目、2006年(平成18年)4月改正で82項目、2009年(平成21年)4月改正で74項目と変化している。
基本調査項目は以下の通り。非保険者の状態を調査するための項目であるため、家族の介護力は考慮されない。
なお認定調査において、定められた調査項目では被保険者の状態を十分表せない場合、特記事項として調査員が文章で状態を記録する。
また要介護認定申請中に申請者が死亡しても、生前に認定調査が実施され、医師の診察を受けていれば、審査判定に必要な資料は整うため問題とはならない。しかし、がんなど終末期に状態が急変しやすい疾病の場合、要介護認定申請をした被保険者が、認定調査の実施前に死亡することがある。サービスの暫定利用があると、保険給付にかかわるため、申請から死亡までの要介護認定の取扱いが問題となる。「認定調査が終了していないような場合には、当然、要介護認定等も行うことができず、介護給付を受けることはできないものと考える」としており、この見解に沿って要介護認定をせずに保険給付をしない取扱いとする市町村もある。しかし、法令上明確な規定があるわけではなく、市町村側の都合で認定調査の実施までに時間を要したというようなケースもあり、すべて保険給付が受けられないことにするのが適切かどうかは、疑義が生じる。
市町村は、申請をした被保険者の主治医に対し、疾病や負傷の状況などについて記載した主治医意見書の提出を求める(第27条第3項)。多くの場合、申請書に記載された主治医に宛てて、市町村から主治医意見書の提出依頼が郵送されるが、申請をしようとする被保険者に主治医意見書用紙をあらかじめ配布し、被保険者が主治医に用紙を渡し、記入済みの主治医意見書を添付して市町村に申請書を提出する形式を採る市町村もある。
意見書の項目は以下の通り5項目がある。
処置内容(点滴の管理、中心静脈栄養、透析、ストーマの処置、酸素療法、レスピレーター、気管切開の処置、疼痛の看護、経管栄養)
特別な対応(モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)、褥瘡の処置)
失禁への対応(カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル等))
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) - 自立およびJ1からC2まで
認知症高齢者の日常生活自立度 - 自立およびIからIVおよびM
認知症の中核症状(短期記憶、日常の意思決定を行うための認知能力、自分の意思の伝達能力)
認知症の行動・心理症状(BPSD)
その他の精神・神経症状
身体の状態(利き腕、身長、体重、過去6か月の体重の変化、四肢欠損、麻痺、筋力の低下、関節の拘縮、関節の痛み、失調・不随意運動、褥瘡、その他の皮膚疾患)
移動(屋外歩行、車いすの使用、歩行補助具･装具の使用)
栄養・食生活(食事行為、現在の栄養状態)
現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針(尿失禁、転倒・骨折、移動能力の低下、褥瘡、心肺機能の低下、閉じこもり、意欲低下、徘徊、低栄養、摂食・嚥下機能低下、脱水、易感染性、がん等による疼痛)
サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し
医学的管理の必要性(訪問診療、訪問看護、看護職員の訪問による相談・支援、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導、訪問リハビリテーション、短期入所療養介護、訪問歯科衛生指導、訪問栄養食事指導、通所リハビリテーション)
サービス提供時における医学的観点からの留意事項(血圧、移動、摂食、運動、嚥下)
当該被保険者に係る主治の医師がないときその他当該意見を求めることが困難なとき、市町村は当該被保険者に対して、その指定する医師又は当該職員で医師であるものの診断を受けるべきことを命ずることができるが(第27条第3項但書)、被保険者への命令の形式となっているため、この規定が直接適用されることはあまりない。実際には「医者に掛かったことがない」「遠方から転居して来て近くにかかりつけ医がいない」というような被保険者が申請しようとするとき、市町村は被保険者に医療機関を紹介して、受診を促すことが多い。
市町村は、認定調査の結果と医師意見書の内容をコンピュータに入力し、全国一律の基準により介護にかかる時間(要介護認定等基準時間)を一次判定結果として算出する。
そして一次判定結果が記載されたシートをコンピュータから印刷し、認定調査票の特記事項と主治医意見書と合わせたものを介護認定審査会資料として介護認定審査会に提示し、判定を求める(第27条4項)。なお、介護認定審査会資料には申請した被保険者の氏名などは通常記載しない。
要介護認定等基準時間は、次に掲げる行為に要する1日当たりの時間として、厚生労働大臣の定める方法により推計される時間である(要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令第3条)。単位は分。
直接生活介助 - 入浴、排せつ、食事等の介護
間接生活介助 - 洗濯、掃除等の家事援助等
BPSD関連行為 - 徘徊(はいかい)に対する探索、不潔な行為に対する後始末等 。BPSDとはBehavioral and psychological symptoms of dementiaの略で「認知症の行動・心理症状」と訳される。
機能訓練関連行為 - 歩行訓練、日常生活訓練等の機能訓練
医療関連行為 - 輸液の管理、じょく瘡の処置等の診療の補助等
要介護認定等基準時間は、一分間タイムスタディ・データを元にした樹形モデルにより推計される。「一次判定ロジック」ともいう。樹形モデルの作成には、S-PLUSの樹形モデル作成機能が使われた。
この樹形モデルによる基準時間の算出は、手作業でも可能だが、煩雑で時間がかかるため、厚生労働省が専用のソフトウェア(一般的に「認定ソフト」または「一次判定ソフト」などと呼ばれている。)を市町村へ無償で配布している。このソフトウェアに認定調査の結果を入力すれば、対象者の基準時間を算出できるようになっている。
厚生労働省のソフト自体は一般に配布されていないが、ソフトウェアに組み込まれている樹形モデルは「要介護認定等基準時間の推計の方法」(平成12年厚生省告示第91号)により公表されているため、この情報を元に同等の機能を有するソフトやオンラインサービスが複数作成されインターネット上に公開されている。これらはあくまで予測であるが、介護支援専門員などの業務の参考データに活用されている。
一般的な感覚としては、心身の状態が悪化すれば介護の手間の増加につながると考えるのが自然だが、樹形モデルでは、ある認定調査項目を状態が悪い方へ変更した場合に基準時間が短くなる(介護の手間が少なくなると評価される)ことがある。樹形モデルで起こるこの現象は逆転現象と通称され、一次判定ソフトの妥当性をめぐる議論でしばしば取り上げられる。
逆転現象全てを否定的に捉えて一次判定ソフトに信頼性がないとするような主張もあるが、逆転現象が起こるのは心身の状態が悪化しても介護の手間の増加につながらないケースが樹形モデルに反映されているためで、厚生労働省が作成した介護認定審査会委員テキストにおいても「状態像が悪いほど、介助量が増加するだろうともいえません」との記載がある。
例えば、歩行ができて認知症の周辺症状が激しい人が、骨折して歩行できなくなったとすれば、必ずしも介護の手間の増加にはつながらないと考えられる。また、一口ずつ時間をかけて食事を口に運ぶ介護でかろうじて経口摂取をしていた人が、経口摂取できなくなり胃ろうになったという場合も、必ずしも介護の手間の増加にはつながらないと考えられる。
一方で、樹形モデルの中には、状態の悪化が介護の手間の減少につながるとは考え難い逆転現象も存在しており、すべてが合理的に説明できるわけではないため、1分間タイムスタディのデータの信頼性とも関連した議論がなされることがある。
一分間タイムスタディ・データは、全国の介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設)に入所(入院)している高齢者について、48時間にわたり、1分刻みで、どのような介護サービスがどのくらいの時間にわたって行われたかを調査した結果である。平成21年4月以降に使用されている一次判定ソフトは、介護保険施設60施設で、3519人に対して行った一分間タイムスタディ・データにより作成されている。
一分間タイムスタディ・データをめぐっては、次のような議論がある。
介護保険施設だけで調査を行っているため、生活環境が異なる在宅の高齢者の介護の手間を推計するデータとしては適さないのではないか。
介護保険施設の入所者は重度の高齢者が中心であるため、軽度の高齢者の介護の手間を推計するデータとしては適さないのではないか。(平成21年4月以降に使用されている一次判定ソフトの一分間タイムスタディ・データは、3519人に対して調査を行っているが、このうち約半数が要介護4と要介護5の高齢者で、要支援1は2人、要支援2は10人しか含まれていない。)
調査時間が48時間であったため、頻度が低い介護サービスが適切に反映されていないのではないか。(例えば、入浴は曜日を決めて週2回程度提供されることが多く、調査期間に入浴をしなかった者がいたといわれる。)
データは介護保険施設の現在の状況を捉えたもので、施設側の都合により設定したスケジュールで提供されている介護サービスの現状を測定しているに過ぎず、本来目指すべき介護サービスの水準とは一致しないので、それを元に要介護認定を行うのは不適当ではないか。
こうした議論は、制度開始当初や一次判定ソフト改訂の際に繰り返されているが、厚生労働省は一分間タイムスタディ・データ自体をこれまで公表していないため、厚生労働省以外の者による検証が行われたことはない。
なお、基準時間のうち「特別な医療にかかる時間」は、一分間タイムスタディ・データに基づく樹形モデルによらず、調査項目ごとに定めた時間数を単純加算している。この部分は介護保険制度開始以来改定されたことが無く、国会の質問主意書に対して「約十年前の場合を実際に測定したものであり、実態が変化していると考えられることから、それに合わせたものにするため修正する」(内閣衆質一六九第四一一号/平成20年5月30日)と政府答弁がなされたこともあるが、実際に改定されることはなく放置されている。
介護認定審査会は、要介護認定の審査判定を行うため、市町村の附属機関として設置されている(第14条)。
委員の定数は政令で定める基準に従い条例で定める数とする(第15条)。委員は、保健・医療・福祉の学識経験者を市町村長が任命する(第15条第2項)。任期は原則2年で再任も可能(施行令第6条)。条例で定めれば2年を超え3年以下の期間で定められる。審査会の委員は、非常勤特別職の公務員であり、市町村規定の報酬が支払われ、守秘義務が課せられている。また介護認定審査会には会長が置かれ、委員の互選によって定められる(施行令第7条)。
実際に委員に任命されているのは、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、保健師、介護支援専門員、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などの資格を持つ者がほとんどで、医師会や歯科医師会などこれらの資格の職能団体に推薦を求め、それに基づき任命していることが多い。「各分野の均衡に配慮した構成」が求められており、「委員のうち保健、医療又は福祉のいずれかの分野の学識経験を有する委員を欠くときは会議を開催しないことが望ましい」ともされている。しかし、介護保険制度発足時には、福祉系資格の職能団体が現在より未発達で、有資格者の人数も少なかったため、医療系の委員が中心となった。各市町村が公開している委員名簿によれば、現在でも福祉系の委員数が限られているところは多く、合議体数よりも少ないこともある。
介護認定審査会はこれら委員のうちから会長が指名する者をもって構成する合議体で、審査及び判定の案件を取り扱う(施行令第9条)。合議体には長が1人置かれ、当該合議体を構成する委員の互選によってこれを定める(同条第2項)。合議体を構成する委員の定数は、5人を標準として市町村が定める数とする(同条第3項)。合議体は、これを構成する委員の過半数が出席しなければ、会議を開き、議決をすることができず(同条第4項)、議事は、出席した委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、長の決するところによる(同条第5項)。なお申請の全件を介護認定審査会で審査判定するため、ほとんどの市町村では合議体を複数設置することで件数を処理している。また合議体の長は医師となることが多いが、制度上医師に限定されているわけではない。医療機関に勤務する医師にとって、介護分野の現状把握は難しい場合も多く、福祉系やリハビリ系の委員が合議体の長を務めることもある。
介護認定審査会は市町村が共同で設置することも可能であり(第16条)、介護認定審査会の委員の確保が困難な場合など、地方部では小規模な市町村を中心に共同設置の例がある。また、広域連合を設置し、介護認定審査会に加え、認定調査の実施も共同で実施している例もある。こうすることで近隣市町村での公平な判定や認定事務の効率化を図っている。
介護認定審査会では市町村から審査及び判定を求められたときは、厚生労働大臣が定める基準に従い、当該審査及び判定に係る被保険者について、同項各号に規定する事項に関し審査及び判定を行い、その結果を市町村に通知するする(第27条第5項)。この場合において、認定審査会は、必要があると認めるときは、当該被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関すること(第27条第5項1)など、市町村に意見を述べることができる(第27条第5項)。
また、必要があると認めるときは、当該審査及び判定に係る被保険者、その家族、主治の医師その他の関係者の意見を聴くことができる(第27条第6項)。