要介護認定
介護認定審査会資料、特記事項と主治医意見書は、被保険者名、調査員名、主治医意見書作成者名等が覆い隠され個人が特定されない状態で、介護認定審査会において介護の必要度(要介護度)及び認定有効期間が判定される。これを二次判定という。
二次判定は、一次判定結果を原案として行われ、介護認定審査会資料に一次判定での統計的推計では反映されていない要素があると認められる場合には、一次判定結果を重度または軽度に変更することができる。また感染症に感染していて、医療施設でないと管理が難しいという場合など、例外的にサービスの指定ができる。
サービス提供上の留意事項については、認定審査会として意見を付すことができることになっている。
要介護認定の有効期間は次の範囲内で介護認定審査会が申請ごとに定める(介護保険法施行規則第38条)。
新規申請および区分変更申請では、申請日が有効期間開始日となる(第27条第8項)。したがって、申請してから結果通知までの間に利用したサービスについても、結果次第で保険給付の対象となり、このような利用は暫定利用と呼ばれている。なお、申請日が各月2日~31日の時は、翌月を1か月目として数え、有効期間の満了日は月末に統一される。
更新申請では、申請日や結果通知日に関わらず、更新前の有効期間満了日の翌日が更新後の有効期間開始日となる。このため、結果通知が遅延しても、認定の空白期間が生じることはない。
介護認定審査会が行う二次判定において、被保険者の状態が安定しないと認められる場合は標準より短い期間とすることができ、被保険者の状態が安定していると認められる場合には標準より長い期間を指定することができる。ただし、申請数の増加を抑制して事務負担を軽減するため、なるべく長い有効期間とするように運用している市町村も多い。
認定有効期間の途中でも、被保険者は介護度を変更する申請を随時することができる。一方、サービスを提供する事業者は期間途中に介護度を変更する申請をすることができないため、期間中の状態の変化により介護度と実際の心身の状態が一致しなくなっても、そのままの介護度でサービスが継続されることがある。
認定有効期間は、市町村の事務負担軽減を目的に、設定可能な範囲の上限を広げる制度改正が繰り返し行われている。
2011年4月に区分変更申請の上限を6か月から12か月に延長。
2012年4月に新規申請の上限を6か月から12か月に延長。
2015年4月からは市町村の全域において介護予防・日常生活支援総合事業を実施した自治体については、更新申請の有効期間を原則12か月、上限24か月とした。
2018年4月からは更新申請による認定の有効期間が最大36か月まで延長。
2021年4月からは更新認定の直前の要介護度と同じ要介護度になった者の有効期間の上限が36か月から48か月に延長。
市町村は、介護認定審査会から審査判定結果の通知を受けると、それに基づき要介護認定をして、申請した被保険者に結果を通知する(第27条第7項等)。市町村は介護認定審査会の審査判定結果に基づき認定すると法律上規定されているため、審査判定資料に事実誤認があったとか審査判定の手順に明らかな瑕疵がある場合は別として、市町村は介護認定審査会の審査判定結果のとおりに認定することになり、裁量は存在しない。
要介護認定申請の結果通知は行政手続法上の「申請に対する処分」に該当するため、申請拒否処分をする場合は、市町村には理由付記の義務がある(行政手続法第8条)。「非該当」の結果通知(27条第9条)や区分変更申請の却下、被保険者による認定調査の拒否(27条第10条)は申請拒否処分に当たる。要介護認定がされる場合であっても、申請した被保険者にとって不利益な介護度である場合は、申請拒否処分に該当しうる。しかし、ほとんどの市町村は結果通知の理由欄にあらかじめ用意した定型文しか記載しておらず、理由の提示に不備があると解される余地がある。
要介護認定申請に対する結果の通知は、申請のあった日から30日以内にしなければならない(第27条第11項)。特別な理由がある場合には処理見込期間及びその理由を通知したうえで延期することができる(第27条第11項但書)。
しかし、結果通知までに30日以上を要することが常態化している市町村が少なくない。その理由として、次のようなことがある。
要介護認定の有効期間は必ず各月の月末が満了日となり、更新申請は満了日の60日前からすることができる。このため、日々の申請件数には1カ月周期の波が生じ、申請件数の多い時期に行われた申請は、処理に時間がかかりやすい。
認定調査の実施までに時間を要したり、調査後の調査票作成が遅れたり、調査後に追加で確認が必要となるなどにより、認定調査票の作成が遅延することがある。調査員は申請者に面接しなければならないため、1日に実施可能な認定調査の数には限界があり、一旦遅延するとなかなか解消しない。
様々な理由により医療機関の書類作成が滞り、主治医意見書が入手できなかったりすることがある。認定調査は市町村において行うため、遅延しないように対処しやすいが、主治医意見書は主治医に作成を依頼する他にないため、遅延すると市町村は医療機関への催促を繰り返す以外の方法がない。この理由による遅延は、月単位となることもある。
審査判定は介護認定審査会で行わなければならないが、審査会は医療・福祉分野の多職種の委員が集まって行うため、開催頻度や会議時間には限度があり、審査判定件数をすぐに増加させることは容易ではない。このため、申請件数の見込みを誤ったりすると、審査判定待ちの案件が積み上がってしまう。また、審査判定資料は審査会当日にすぐに読める量ではないため、事前の送付が必要となり、資料送付から審査会開催までにも一定期間を要する。
市町村により、認定調査を委託で行ったり、介護認定審査会を広域連合で行ったりしている。この場合、書類のやり取りに一定の時間を要することになり、結果通知までの期間の長期化につながる。
なお、一部の市町村では、申請者自らがあらかじめ医療機関に主治医意見書の作成を依頼し、入手した主治医意見書を添付して要介護認定申請を行うこととしている。このようにすると、申請のあった日から30日以内に結果を通知できる割合が形式上は高くなる。
申請から30日以内に結果通知がされず延期通知もないとき、また、延期通知の処理見込期間が経過しても結果通知がされないときは、申請した被保険者は、申請が却下されたものとみなすことができる(第27条第12項)。この規定により、申請をした被保険者は審査請求をすることができる。
要介護認定申請の結果に不服がある時は、各都道府県に設置された介護保険審査会に審査請求をすることができる(第183条、行政不服審査法第5条第2号)。介護保険審査会は、提出された書面や聞き取りによって市町村が行った審査判定の妥当性を審査し、裁決をする。
審査請求から裁決までには3か月~1年程度を要するのが通常である。希望するサービスを利用できない認定結果になるなど、認定結果を不服と感じる申請者は少なくないが、裁決までに要する期間が長いため、実際に審査請求がなされることは稀である。実務上は、認定期間の途中に介護度を変更する申請をして再度審査判定を行うことにより不服に対処することが多い。
なお、審査請求は稀であるが、このことは審査請求で認容の裁決がされにくいということを意味するものではない。要介護認定は、認定調査の結果を主要な資料として審査判定を行うが、調査員は初対面の調査対象者について概ね1時間前後で70~80項目を調査するという場合が少なくないため、情報の聞き取り漏れが生じることがある。また、心身の状態や日常生活の状況は一人ひとり様々であり、調査項目の選択基準に当てはめたときに複数の解釈ができることがある。調査結果に修正すべき点が見つかれば、一次判定結果もそれを反映したものに修正となり、審査請求の認容につながる。
審査請求前置主義が採られており、審査請求に対する裁決を経た後でなければ、取消訴訟(処分の取消しの訴え)を提起することができない(第196条、行政事件訴訟法第8条第1項但書)。もっとも、審査請求前置であっても審査請求があった日から3か月を経過して裁決がなければ、審査会が却下したものとみなして裁決を経ずに処分の取消しの訴えを提起できるので(行政事件訴訟法第8条第2項第1号)、裁決までに通常要する期間からすると、多くの場合は裁決の前に提訴可能となる。提訴の際は、2005年施行の改正行政事件訴訟法で新設された義務付け訴訟を併合することが想定される。
2010年6月、和歌山県田辺市は要介護2の被保険者の更新申請に対して要介護1の認定とし、これに対して審査請求が提起された。2011年4月、和歌山県介護保険審査会は認容の裁決をしたが、田辺市は裁決の取り消しを求めて県を相手に提訴した。2012年5月、和歌山地方裁判所は田辺市に原告適格がないとして本案前で請求を却下し、田辺市は控訴を断念して確定した。
和歌山地裁の判決は、同様の審査会制度を持つ国民健康保険で、大阪市が原告、大阪府が被告となった取消訴訟において、最高裁判所が「保険者のした保険給付等に関する処分の審査に関するかぎり、審査会と保険者とは、一般的な上級行政庁とその指揮監督に服する下級行政庁の場合と同様の関係に立ち右処分の適否については審査会の裁決に優越的効力が認められ、保険者はこれによつて拘束されるべきことが制度上予定されているものとみるべきであつて、その裁決により保険者の事業主体としての権利義務に影響が及ぶことを理由として保険者が右裁決を争うことは、法の認めていないところであるといわざるをえない」とした判例(1974年5月30日最高裁判決/大阪府国民健康保険審査決定取消請求上告事件)に沿ったもの。
秋田市で、2010年8月から2011年1月までの間、495人の申請について、介護認定審査会を開催せずに結果を通知していた。秋田市の担当職員2人は、架空の審査会を開催したことにして、勝手に要介護度を認定していた。うち100人以上については、一次判定の結果を変更していた。申請者が増えて事務処理や審査会の開催が間に合わなかったのが原因とされる。
2006年10月、厚生労働省は休止状態にあった「要介護認定調査検討会」を再開し、2009年改正に向けた要介護認定見直しに着手した。第1回調査検討会の資料では、一次判定ソフトに用いた1分間タイムスタディ(高齢者介護実態調査)のデータが2001年調査で古いこと、要支援2と要介護1の判別ロジックを一次判定に組み込むことが課題として示された。調査検討会は、1分間タイムスタディの実施(2007年1月から3月)、第1次モデル事業(2007年12月)、第2次モデル事業(2008年9月から11月)を経て、2008年11月の第6回で終了となり、新たな一次判定ロジックが完成して2009年4月の改正を待つだけだった。
ところが、調査検討会の終了と前後する2008年11月から12月に、厚生労働省は調査検討会と別に「テキスト作成委員会」を開催し、調査項目の判断基準(選択基準)を変更して認定調査員テキストを改定した。調査検討会終了の段階になって調査項目の判断基準を変更することはそれまで明らかにされておらず、しかも変更内容が介護度の軽度化につながると見込まれたため、批判の声が巻き起こった。
2009年3月から4月にはメディアや国会での批判が著しいものとなり、抗しきれなくなった厚生労働省は、新たに「要介護認定の見直しに係る検証・検討会」を設置し、4月13日に第1回会合を開催するに至った。さらに、検証・検討が終わるまでの間の経過措置として、更新申請をした被保険者が更新前の介護度と更新後の介護度を自由選択できるという超法規的措置をとるよう市町村に求めた。
検証・検討会では2009年4月改正以降に介護度が軽度化している状況が確認され、2009年10月から認定調査員テキストを再修正して2009年4月改正以前の水準に戻すことになり、この問題は収束に至った。
しかし、これをきっかけに「公益社団法人認知症の人と家族の会」が要介護認定の廃止を提言するなど、要介護認定制度の廃止や簡素化を求める主張が顕在化する原因になった。
厚生労働省は2007年2月19日開催の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議において「要介護認定の適正な運営について」と題する資料を示し、これ以降、「要介護認定適正化事業」を実施するなど要介護認定の「適正化」に取り組んだ。
課長会議資料で示されたのは、二次判定(介護認定審査会)での介護度の軽度変更率・重度変更率を都道府県ごとに集計したもので、全国平均で重度変更超過となっていること(軽度変更7.4%・重度変更20.1%)、都道府県により変更率に大きな違いがあること(宮城県で軽度変更3.3%・重度変更31.0%となっているのに対し、鳥取県で軽度変更17.2%・重度変更14.3%)が明らかとなった。また、一次判定が「非該当」及び「要支援1」の場合に重度変更率が高いことも指摘された。
ただし、厚生労働省は各市町村の事務について直接指示することはできず、また各市町村も介護認定審査会の審査判定に直接介入することはできない。このため、厚生労働省は、地方自治法上の「技術的助言」であることを前提にしつつ、「認定適正化専門員」(厚生労働省職員及び事業委託先の三菱UFJリサーチ&コンサルティング社員)を介護認定審査会の会議に同席させ、個別案件には介入しないものの、会議後に審査判定について指摘をする形とした。
介護保険の財源には国の負担分があり、都道府県間・市町村間で認定にバラつきがあるとすれば公平性を欠く。また、一次判定での統計的推計で反映されていない要素を調整するのが二次判定であるならば、軽度変更率と重度変更率は同じになるはずだが、実際には重度変更超過となっていた。こうした点の「適正化」を厚生労働省は意図したが、それは要介護認定の軽度化につながるものでもあった。前年の2006年4月にスタートした新予防給付で訪問介護及び通所介護が包括報酬化され事実上給付抑制になったこととも重ねて、社会保障費抑制のための恣意的なものだとする批判的な受け止め方も生じた。
認定調査は原則として初対面1回限り1時間程度で行われるため、日常生活の状況について充分に把握できないまま調査票が作成され、それを元に審査判定が行われている。市町村によっては、調査対象者を担当する居宅介護支援事業所に認定調査を委託する場合があり、担当ケアマネジャーは調査対象者の情報を元々把握しているため、そうすれば日常生活の状況を捉えきれないという恐れは少なくなる。しかし、居宅介護支援事業所は介護度が重くなった方が収入増につながるという点で利害関係者であるため、原則として委託しないこととしている市町村もある。
2000年の介護保険制度開始当初、がんは第2号被保険者の特定疾病に含まれておらず、65歳未満では要介護認定を受けることができなかったが、2004年頃に介護保険の被保険者・受給者の範囲拡大をめぐる議論があり介護保険と障害者福祉の制度統合も取りざたされた際、制度の谷間になっている40歳以上65歳未満の末期がんについては介護保険による給付を早急に受けられるようにすべきとされ、2006年4月に末期がんを特定疾病に追加する対応が取られた。
しかし、介護保険の制度はそのままで単に特定疾病に追加しただけだったため、1日単位で状態が変化する末期がんの特性と、要介護認定申請から結果通知までの期間を「30日以内」とする慢性疾患を想定した制度設計の間にはミスマッチがあり、国会でも「介護保険の制度設計とがんの疾病としての特性のずれが問題を引き起こしている一つの原因」(参議院厚生労働委員会平成22年4月20日/梅村聡議員)と使い勝手の悪さが指摘された。
厚生労働省は、国会質問を契機に2010年4月、2010年10月、2011年10月に都道府県・市町村に対する文書(事務連絡)を発出しているが、いずれも現行制度内での対応を求める内容で、制度設計自体に踏み込んだ動きはとっていない。