医療保険
医療保険(いりょうほけん、Health Insurance)とは、医療機関の受診により発生した入院費や手術費といった医療費について、その一部又は全部を保険者が給付する仕組みの保険である。
高額の医療費による貧困の予防や生活の安定などを目的としている。長期の入院や先進医療による治療などに伴う高額の医療費が、被保険者の直接負担となることを避けるために、被保険者の負担額の上限が定められたり、逆に保険金の支給額が膨らむことで保険者の財源が圧迫されることを防ぐため、被保険者の自己負担割合や自己負担金が定められていたり、予め保障範囲が制限されていたりすることが多い。
強制加入の公的医療保険と、任意加入の私的(プライベート)医療保険の2種類に分けられる。
公的医療保険は予め被保険者の範囲が行政によって定められている医療保障制度である。多くの先進国では公的な医療保険制度を用意しているが、対象者の範囲や財源方式については国により異なる。公的医療保険でも引受人が政府機関とは限らず、民間企業が引き受ける国もある(オランダ、スイスなど)。
これに対して、私的医療保険は、任意加入であり、契約者の財産や所得に応じて、複数の保険会社が用意するメニューからプランを選ぶことが可能である。私的医療保険に期待される役割は、国ごとに大きく異なる。なお任意加入の医療保険では、自己の健康状態に不安がある人ほど保険加入のインセンティブを持つため、いわゆる逆選択により健康状態の不良な被保険者集団が形成されるおそれがある。特に手術給付金など、加入者が受診を選択できる保障でこの傾向が強い。また、保険金詐欺を目的に保険加入するといったモラルリスクの問題もある。
傷害保険(損害保険)など
アメリカ合衆国の医療ではマネージド・ケアという民間医療保険が一般的である。マネージド・ケアは大きく分けてHMO、POS、PPOの三種類がある。多くの州では任意加入であるが、マサチューセッツ州では、何らかの医療保険への加入が義務付けられている。
オランダの医療では、短期医療保険は強制保険であるが、公的なリスク調整を行って民間保険会社が引き受けている。
ドイツの医療保険は強制保険であるが、公的保険もしくは私的保険の中から選択することができる。
シンガポールの医療保険は賦課方式を取っておらず、個人単位の積立方式である。
日本では「国民皆保険」と称され、生活保護の受給者などの一部を除く日本国内に住所を有する全国民、および1年以上の在留資格がある日本の外国人は何らかの形で公的医療保険に加入するように定められている(≠強制保険)。
日本で最初の健康保険制度は、第一次世界大戦以後の1922年(大正11年)に初めて制定され、1927年(昭和2年)に施行された職域の被用者保険であった。元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げ、市町村などが運営する国民健康保険制度の整備により“国民皆保険"が達成されたのは1961年(昭和36年)である。
全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)
健康保険組合を持たない企業の従業員で構成される。2008年(平成20年)9月までは社会保険庁が政府管掌健康保険(政管健保)として運営していたが、現在は全国健康保険協会が運営している。
組合管掌健康保険(組合健保)
企業や企業グループ(単一組合)、同種同業の企業(総合組合)、一部の地方自治体(都市健保)で構成される健康保険組合が運営。2010年(平成22年)4月1日現在、1462の健康保険組合が存在する。
船舶の船員。医療保険部分と労災保険の船員独自給付部分。かつては一般の労災保険、雇用保険、公的年金機能も併せ持っていたが順次切り離された。社会保険庁が運営していたが、2010年(平成22年)1月1日からは全国健康保険協会(船員保険部)が運営している。
健康保険の適用を除外される者のうち、所定の要件を満たす者で構成される。全国健康保険協会が運営している。
国家公務員、地方公務員、一部の独立行政法人職員、日本郵政グループ社員、私立学校教職員。かつては独自の公的年金制度(長期給付)を併せ有していたが、公的年金制度は厚生年金に統合された。
自衛隊員のうち、自衛官、予備自衛官等(召集中のみ)、自衛官候補生、防衛大学校・防衛医科大学校学生、陸上自衛隊高等工科学校生徒などいわゆる『制服組』において公費で診療を受給される者への保険給付、防衛省管轄。自衛官の扶養者は防衛省共済組合の組合員証が交付される。
被用者保険の被保険者とされない者(個人事業主、無職者、被用者保険に加入できない労働者等)が加入する。
国民健康保険(国保)- 市町村(特別区を含む。)が行っている。
国民健康保険組合 - 自営業であっても同種同業の者が連合して、国民健康保険組合を作ることが法律上認められている
国民健康保険は一般的に被用者保険よりも保険料(保険税)が高く、また市区町村によって保険料の計算方法が大きく異なる。
(参考)生活保護(医療扶助)
生活保護受給者のうち公的医療保険の対象者でない者については、保険制度によらずに公的扶助制度により生活保護の一種として医療の提供が行われる。生活保護の受給者は、国民健康保険の対象となることはできない(国民健康保険法第6条)。
75歳以上の者と後期高齢者医療広域連合が認定した65歳以上の障がい者を対象とする医療保険制度(ただし、生活保護受給者を除く)であり、2008年(平成20年)4月1日からスタートした。
保険者は各都道府県ごとの全市町村で構成される後期高齢者医療広域連合であり、財源は被保険者の払う保険料、健康組合等が拠出する後期高齢者交付金、国、都道府県、市町村の補助や負担金により担われる。
交通事故の場合も労働災害等に該当しない限りは公的医療保険の対象になる(労災等の対象になる場合は、労災等の扱いが優先され、公的医療保険は適用されない)。この場合、加害者がある場合(下記参照)は市町村の国民公的医療保険課・国民公的医療保険組合・企業公的医療保険組合や全国公的医療保険協会などの保険者に第三者行為による傷病届を速やかに提出しなければならない。用紙は、各保険者窓口で用意されている。また、医療機関窓口では普通の公的医療保険と同様に本人負担金分をいったん支払わなければならない。
交通事故が自身のみの単独事故ではなく相手がある場合には、レセプト(診療報酬請求書)に「第三者行為」であることを記載しなければならない。この記載がないと、保険者は負担した医療費を交通事故の過失割合に応じて、加害者に請求することができない。
また、勝手に示談等を行ってしまうと公的医療保険からの給付を受けられなくなる場合があるため、事前に保険者へ連絡を行った方がよい。
交通事故は手続きが煩雑で利害関係も複雑であり、患者がトラブルを起こすと保険会社によっては支払いが滞ったり遅れる場合がある。その点、公的医療保険を使うと通常の診療報酬と同様に保険者から遅滞なく支払われる。
公的医療保険を利用されると治療費全体が低額に抑えられてしまう。医療機関を経営する立場から言えば、高収入を見込める自由診療を望むのは当然のことである。また、手続きなど各種にかかる手間ほど収入にならないため医療機関の治療への熱意を奪うことも難点の1つに挙げられる。
自動車賠償責任保険(自賠責)の上限が120万円までなので、入院費などで上限を超える治療費がかかり、相手が任意保険に加入していない場合や被害者側の過失が大きい場合などは、公的医療保険を利用した方が被害者としての自己負担を抑えられる。
自由診療による治療は公的医療保険での治療より各種の治療制限が少ない。また自由診療は設定額が高額なため、公的医療保険と同様の治療制限で一部治療費が削られた場合でも治療費総額で補填が利きやすい。被害者である患者は、その自由診療のメリットである過分な初期医療行為を受けられない事になる。
保険会社側としては、公的医療保険を利用する事で自由診療より賠償金総額を低く抑えることが出来る。
患者の回復が思わしくない場合、患者・医療機関・保険会社3者の間で訴訟に発展することがある。これは自由診療でも同様に起こる事であるが、過分な初期医療行為を受けられない分だけその可能性が高まる。
被保険者へのサービス向上につながる。
協会管掌保険・公的医療保険組合や一部国民公的医療保険の保険者は、任意保険未加入加害者への請求ができない場合や請求のコストがかかるため、公的医療保険を交通事故には使用して欲しくないと考えている。
外国では日本の公的医療保険は使えないが、外国でけがや病気になって現地の医療機関を受診した場合、国外で支払った医療費について、帰国してから加入している保険者に請求することのできる海外療養費という制度がある。ただし、手続きには診療内容明細書(診療の内容、病名・病状等が記載された医師の証明書)と領収明細書(内訳が記載された医療機関発行の領収書)、およびこれの和訳文が必要となる上、公的医療保険から支給される金額は日本での同様の病気やけがの医療費(標準額)と支給決定日の外国為替換算率を基準に算定されるため、外国でかかった医療費が高額な場合は公的医療保険から戻される割合が低いことがある。
また、救急車代(外国では基本的に救急車は有料)などは対象にならないことや、一時的に医療費を立替払いする必要が生じるため、海外旅行傷害保険を契約(クレジットカードによっては標準でセットされていることも多い)しておくと、医療費の請求を保険会社に 回すことができ、主要国では現地での日本語によるサポートが受けられることが多い。海外旅行傷害保険から医療費が保険金の形で降りても、公的医療保険の海外療養費の支給額が減額されることはないとのこと。
日本における民間医療保険は、医療費の自己負担額分の補填、差額ベッド代や交通費などの雑費、さらには休職による収入減少分などを補う現金給付、すなわち公的医療保険の補完が目的である。また、悪性疾患と診断をされた場合の「お見舞い金」という名目のものもある。診断結果、傷害の程度、手術の種類、通院や入院の日数などに応じて、定められた給付額が支払われるというプランも多い。民間の保険会社により販売されるものであり、直接の公的助成はないものの、支払った保険料は一定の条件のもとで所得税計算上の控除額(生命保険料控除)に計上できる。
「第三分野保険」と分類されるこの分野は、中小の国内生保や外資生保が主力としてきており、特に米国の生命保険会社が販売を伸ばしてきた。結果、一例として特定疾病保険の代表であるがん保険分野では、1974年(昭和49年)に営業を開始したアメリカンファミリー生命保険(現アフラック生命保険株式会社)が日本で初めてがん保険を売り出し、長年首位の座を維持してきている。
2001年(平成13年)、米国との合意に基づいて第三分野保険分野の自由化が認められ、日本国内の生命保険会社・損害保険会社の本格参入が可能となり、その後、多数の保険会社がこの市場に参入した。2006年(平成18年)11月、外資系を含む多くの保険会社で、医療保険を中心とした第三分野保険における保険金の不当不払いが大量に行われていたことが明るみに出た。