うつ病
DSM-5の物質・医薬品誘発性抑うつ障害では、アルコール、精神刺激薬、ステロイド、L-ドーパ、抗生物質、化学療法などが抑うつを誘発しうるとし、一部は症例報告などが根拠であり因果関係の判定が困難なものがある。
身体疾患は、抑うつ症状を呈すものがある。
中枢神経系(認知症、脳血管障害、パーキンソン病、慢性疲労症候群、脳腫瘍など)
内分泌系(副腎疾患(アジソン病など)、甲状腺疾患 (橋本病など)、副甲状腺疾患など)
炎症性疾患(関節リウマチ、線維筋痛症、全身性エリテマトーデスなど)
DSM-5の他の医学的疾患による抑うつ障害では、脳卒中、ハンチントン病、パーキンソン病、外傷性脳傷害では明確な関連があり、解剖学的相関もあるとされ、クッシング病、甲状腺機能低下症、多発性硬化症があげられている。
うつ病の診断においては、軽躁とうつを繰り返す双極II型障害を単極性・反復性と誤診するなど、双極性障害と見分けがつきにくいケースが多い。患者側も、睡眠時間が短くてもすんでしまうなど現代の過酷な社会環境にむしろ適応的であり、ばりばりと働けたなどの充実感などのため、軽躁状態を異常と認識せず、主治医に申告しないこともある。
WHOのガイドラインでは、大うつ病性障害など「うつ病として」受診に来た患者を診断する場合、躁病エピソードの既往症(軽躁エピソードは特に)を確認し、双極性障害でないかどうか明確に鑑別しておくことが重要であるとしている。これは、大うつ病性障害などの単極性の気分障害と双極性障害は、治療法が根本的に異なるためである。
また長期経過の中で、うつ状態に加え、躁状態も生じる場合にも、双極性障害の可能性がある。そのため、躁状態に転じることを常に注意し、素早く対応することが必要であるとも指摘されている。
とくに若年者は、双極性障害のうつ病相や統合失調症の好発年齢であり留意が必要である。
うつ病を繰り返し生じる場合には、反復性うつ病と呼ばれており、これも、遺伝研究などにより、躁うつ病と根本的には同一の障害であるとされている。一方、再発のないうつ病は、単一エピソードうつ病と呼ばれ、躁うつ病とは異なった障害であると考えられている。
パーソナリティ障害や不安障害、不眠症、精神病の合併の有無を確認する。大うつ病障害に対して、約15%に依存性パーソナリティ障害、約10%に境界性パーソナリティ障害、約9%に強迫性パーソナリティ障害が確認されるとの研究報告がある。
米国『メルクマニュアル第18版』によれば、プライマリケアの現場(総合診療科)で抑うつを訴える人々の割合は30%だが、大うつ病を有する人々の割合は10%未満である。また、抑うつは、甲状腺機能亢進症、脳腫瘍等の身体疾患でも見られる症状である。
精神障害の治療は、OECD諸国では主に総合診療医が担っている。ある調査によれば、日欧米の一般の人々には精神科受診に対する抵抗感があるという。日本では、うつ状態になった人々の最初の受診先は内科が約60%で、精神科は10%未満という報告もある。日本精神神経学会は、かかりつけの内科医について、患者をよく知っており、的確に治療していることが多いと述べている。一方、症状によっては精神科への紹介を検討すべきと述べている。
日本では、精神障害を適切に診断・治療する診療科は精神科、神経精神科(精神神経科)、心療内科である。なお、神経内科は神経専門の診療科なのでうつ病は扱わない。各自治体の保健所や精神保健福祉センターでは、無料かつ匿名で「心の変調」やメンタルヘルスの相談に応じ、医療機関も紹介してもらえる。意外に思われるかもしれないが、保健所の業務の6割は精神保健に関するものである。
精神障害は早期発見が重要なファクターだが、「心の変調」に自分(または周囲)が気づいた場合でも、どの医療機関を受診すればよいのかわからず、近所の内科などにかかることも少なくなく、症状を進行させてしまう場合がある。2014年にOECDは日本に対し、日本のプライマリケア制度の整備は発展途上であるため、地域医療を担う医療関係者がみな精神保健の技能を身につけるよう勧告している。
ここでは各種診療ガイドラインにて勧告された治療法のみを掲載する。全ての一覧はうつ病の治療を参照されたい。
英国国立医療技術評価機構 (NICE) の2009年ガイドラインでは以下のような評価と手順を持つ。NICEは、うつ病サブタイプや患者の個性に基づいて治療を変えることへの根拠は乏しいため、様々な治療戦略を取っ換え引っ換えし続けることのないよう述べているなお、アメリカ精神医学会(APA)はAPA診療ガイドラインの内、出版時から5年を越えたものを「APA診療ガイドライン遺産集」の一部として掲載している。APAいわく、上記ガイドラインは現行のものだとは見なされない。
以下は学会声明からの引用。
APA診療ガイドライン遺産集  …  これらのガイドラインは5年を越えた古さであり、現行の知見と診療 [実践] を反映していることを保証する更新は、まだ行われていない。国家標準集──医療研究品質機構国家ガイドライン情報局 https://kotobank.jp/word/%E3%82%AF%E3%83%AA%E3%82%A2%E3%83%AA%E3%83%B3%E3%82%B0%E3%83%8F%E3%82%A6%E3%82%B9-252463 クリアリングハウス の国家標準を含む──に従い、もはやこれらのガイドラインが現行であると見なされることはあり得ない。
(原文:APA Practice Guidelines Legacy Collection  ...  These guidelines are more than 5 years old and have not yet been updated to ensure that they reflect current knowledge and practice. In accordance with national standards, including those of the Agency for Healthcare Research and Quality's National Guideline Clearinghouse, these guidelines can no longer be assumed to be current.)。
継続する軽症から中等症の症状:
治療介入なしに回復しそうであるか、介入を拒否する場合には、積極的に観察する。治療介入としては弱い心理的介入であり、認知行動療法に基づくセルフヘルプ、コンピュータによる認知行動療法 (CBT)、構造化されたグループでの運動療法、この中から患者好みのものを選択。危険性が利益を上回るため抗うつ薬は使用してはならないが、セント・ジョーンズ・ワートには利益があるか可能性があるという証拠が存在する。
上の初期治療が効果を示さない場合:抗うつ薬、もしくは認知行動療法 (CBT)、対人関係療法(IPT)、行動活性化、行動カップル療法などの強い心理的介入。
NICEのうつ病2015年ガイダンスでは「うつ病への反復経頭蓋磁気刺激療法 [rTMS] 」が定義され、「人によって効果は異なるが、国立医療サービスで使用するのに十分な安全性と効果を備えている」と掲載されている。日本うつ病学会の2019年の見解では、諸外国のガイドラインがrTMSをうつ病治療の一つとして位置づけている。
中等症から重症の症状:
抗うつ薬および、強い心理的介入(CBTもしくはIPT)との併用。なお患者が不安障害を併発している場合、まずうつ病の治療を第一に行わなければならない。
世界保健機関は、妊娠期および周産期のうつに対して、第一選択は心理療法でなければらず、抗うつ薬は可能な限り避けなければならないとし、根拠に基づいた心理療法の手引き書The Thinking Healthyを公開している。
また、不眠の症状がある場合、睡眠衛生や認知行動療法、薬物療法を通して患者をサポートする。
NICE (2009) でも示されているように、治療の前提として、治療者は、患者と信頼関係を結び、治療の基本的原則についてしっかりと説明を行い、患者が納得して治療に取り組めるようにすることが必要である。患者もわからないことは質問していくことが必要である(患者教育)。こうした医師と患者のコミュニケーションが治療の成功には不可欠である。治療の基本的原則の説明の例としては、以下のようなものがある。
うつ病の症状の一つに、将来を悲観してしまうことがある。これはあくまで症状であり、うつ病が軽快するにつれ希望を持てるようになる。
以前に興味を持てたり楽しめたりした活動については、おっくうであっても、それを放棄せず可能な限り継続すべきである。
可能な限り、定期的な運動を継続すべきである。
地域活動への参加などについて、通常の範囲で可能な限り続けるべきである。
患者には利用可能な自助グループ、支援グループ、行政サービスなどの情報を伝えるべきである。
うつ病になったのは、決して患者自身のせいではない。
辛い自動思考(頭に浮かぶネガティブな思いやイメージ)はうつ病の症状であり、決してその人自身でもなければ事実でもない。治療は、そのような自動思考からの解放をサポートすることができる。
元気が出ないことも、なまけによるものではなくうつ病によるものであるため、自分を責めなくて良い。うつ病は、治療によって必ず治るので、再び元の状態に戻ることができる。
日本では、#古典的分類節に書いたように、かつての分類である内因性うつ病に対しての、うつ病は治る、薬が効き、励ましてはいけないという説明を一般化した弊害が言われている。これについては宮岡等が『うつ病医療の危機』にて取り上げている。
また、個人を取り巻く「環境」は心理に大きな影響を与えるため、所属する環境を変えられるよう支援したり、本人を適切にサポートする人や機関とのつながりを増やしたり、ストレスを与える対人関係を改善したり、支援者がより良い環境を作ったりすることを通して、本人が肯定され安心できる環境を整備する環境調整も重要である。
なお、励ましたり叱ったりすることは、「このままではだめ」というメッセージを暗に伝えることになるため、自己肯定感を失わせ気分を落ち込ませてしまう。家族や周囲の人を含めた支援者は、本人が休養できる環境を作ったり、本人の話に共感的に耳を傾けたりしながら、温かく寄り添ってサポートしていくことが大切である。
心理療法(精神療法)は、精神福祉の専門家が、個人やグループ・家族に対して行い、作業療法士、理学療法士、精神科医、公認心理師、ソーシャルワーカー、カウンセラー、訓練を受けた精神保健福祉士が実施する。認知行動療法や対人関係療法など様々な有効な心理療法があり、どの心理療法においても、温かな共感と理解をしながら信頼関係を築き一緒に回復を目指していく。
貧困、失業、大切な人との離別などがうつを引き起こすこともあるが、社会的、状況的原因を薬で解決することはできない。この場合、心理療法の認知行動療法 (CBT) や読書療法などが有効である。また、心理療法は薬物療法に比べてうつが再発する可能性が低い。
NICEのガイドラインは心理療法の重要性を認めており、6 - 8回の認知行動療法 (CBT)、または他の根拠に基づいた心理療法を推奨している。英国政府は臨床試験で効果が証明された認知行動療法をはじめとする根拠に基づいた心理療法の拡充を開始し成果を上げているとOECDは述べている(心理療法アクセス改善)。
1998年、世界精神医学会の「WPA/PTD うつ病性障害教育プログラム」は、高齢者への精神療法の適用について、「精神療法のみ」「精神療法と抗うつ薬の併用」の二つを挙げている。「多様な治療法がある」「再発を予防するために、投薬は継続しなければならない。治療の成功は社会心理的支援がかかせない」としている。
2009年、プラセボ効果を研究するハル大学のアービング・カーシュ博士は「心理療法のみの場合と、心理療法と抗うつ薬を併用する場合の効果の大きさは同じなのだから、なぜ、わざわざ抗うつ薬を持ち込む必要があるのだろうか」と述べている。両方を併用すれば、抗うつ薬だけを服用するより効果があるが、心理療法を単独で行う以上の効果はない。
2012年、DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は「精神科の軽度、中度の症状には、精神療法が少なくとも薬物療法と同じくらい効果があり、精神療法のほうが持続効果は長く、副作用は少ないのです。非常に多くの人が必要のない薬物療法を受け、回復に大きく役立つであろう精神療法を受けていないというのは、理不尽であり、経済的動機がそうさせているのだと思います」と述べている。
2015年、OECDはうつ病や不安障害については、会話療法(心理療法)は薬物療法と同じぐらい効果があり、また患者にも好まれるとしており、またコストの面からも、うつ病治療の第一選択肢としては書籍ベースまたはコンピュータによるセルフヘルプとするよう提案している。
認知行動療法 (CBT) とは、外界の認識の仕方で、感情や気分をコントロールしようという治療法。抑うつの背後にある認知のゆがみを自覚させ、合理的で自己擁護的な認知へと導くことを目的とする。考え方のバランスを取り、ストレスに上手に対応できるこころの状態をつくっていく(「ストレス#対処」・「ストレス管理」も参照)。さらに、薬物療法が併用されることで、より治療効果が高まる。
心理療法の中では、CBTには、子供と青年のうつ病に対する有効性の証拠が多く存在する。CBTと対人関係療法 (IPT) は思春期のうつ病に対して勧められる。NICEでは、18歳未満に対して薬物治療を行う場合はCBT、ICT、家族療法などといった心理療法を併用しなければならないとしている。
NICEは、CBTを実施する場合、16-20セッションの治療を3-4ヶ月かけて行い、また重症では最初の2-3週間は週2回セッションで検討するとしている。
アメリカ精神医学会のガイドラインでは、認知行動療法など心理療法は患者の初期治療の選択肢として推奨されている。
日本うつ病学会のガイドラインでは、認知行動療法の有効性は中等症以上に証拠があるとしているが、軽症の場合に選択肢に入れている。
認知行動療法は、心理職が国家資格化されている国々では、精神科(精神科医、薬物療法中心)、心理療法科(心理士、心理療法中心)に分かれることがあり、薬物療法と同時並行的に行われるとは限らない。
日本では2010年に診療報酬が点数化され、外来患者について、認知療法・認知行動療法に習熟した医師が一連の治療に関する計画を作成し、患者に説明を行った上で、1回あたり30分以上の認知療法・認知行動療法を行った場合について、16回を上限として算定できる。
認知行動療法では、認知と行動の両面に働きかけることで、認知の変容(認知のゆがみを修正し、合理的で自己擁護的・自己肯定的な認知へと導くことなど)と行動の変容(日常生活の中で楽しみや達成感を感じる活動を増やしていくことを通じ、活動性を取り戻すことなど)を図る。
認知の変容をサポートする認知的技法には、次のようなものがある。
自動思考の特定(頭に浮かぶネガティブな思いや考え方、つまり自動思考に気づくことをサポートする。そのうえで、自動思考は事実ではないことや、自らの本来の思考ではないことを理解しながら、少しずつ自動思考から距離を置いていくことを支援する)
認知再構成法(否定的なとらえ方と異なる事実や根拠を見出したり、自動思考の反証となる事実や根拠を紹介したりした後、物事の良い側面をとらえる考え方・自らを責めない肯定的な考え方などを治療者が提示したり患者と一緒に模索したりすることにより、新たな考え方を形成できるようサポートする。その上で、新たな機能的な考え方を実際の生活の中で使ってみて、気分がどう変わったか検証することを支援する)
認知のゆがみの修正(拡大視・縮小視:自分自身や状況を評価する際に悪い面を大きくとらえて良い面を軽視する、破局視:様々な可能性を考慮せず否定的な未来を予想する、全か無か思考:状況を完璧か最悪かという2つのカテゴリーでとらえる、個人化:否定的な事柄を自分のせいだと思い込む、「べき」思考:厳密な要求を自らに課しそれができないことを責める、など様々な種類の認知のゆがみがある。それらを把握した後、患者自身を否定せず、認知そのものを扱い治療者が新たな考え方を提示し、患者が新たな認知を身につけられるようサポートする)
自己教示法(習得したい考え方や行動を自分自身に言い聞かせること。具体的なイメージとともに言い聞かせることや、実際に考え方や行動に変化が生じたらすぐに自分自身に報酬や賞賛を与えて、考え方や行動の変化への動機づけをさらに高めることが推奨される)
同時に、行動の変容をサポートする行動的技法には、次のようなものがある。
行動活性化(日々の生活の中で楽しい活動や達成感を少しでも感じる活動を増やしていくことなどを通じ、行動を活性化させていくことをサポートする技法。このような活動には気分を改善する脳内物質を増やす働きがあるほか、繰り返し生じる否定的な思考(自動思考)に気を取られにくくする効果、気晴らし効果もある。活動記録表を用いて、日々の活動と気分を記録し、活動と気分との関係を把握したり気分がよくなる活動を増やしたりすることもできる)
行動実験(行動実験にもさまざまな種類があるが、うつ病の治療に用いられる行動実験は、実際に新たな考え方に基づいて行動し、そのメリットを体感することで、新たな行動の定着とその行動への動機づけの向上を図るものである)
問題解決法(現在の気持ちを引き起こしている問題を特定し、患者と支援者が協働でその問題を解決するための様々な解決策を模索し、それらの解決策を実行することを通して、問題を解決しストレスの原因を除去することをサポートする技法)
さらに、認知的技法と行動的技法の双方を活用するものとして、ストレスコーピングがある。ストレスコーピングとは、うつ病の原因となるストレスに対する、意図的な対処方略(=コーピング)を意味する。ストレスを引き起こす事柄のとらえ方を変えていく等の認知的コーピングと、ストレスを和らげる行動(好きなことや気分転換等)を実践する等の行動的コーピングに分類される。ストレスコーピングには様々なものがあり(「ストレス管理#技法」も参照)、自らに合ったものを自由に考案・活用することができる。ストレスコーピングのレパートリーを多く持っておくことで、多様なストレスに対処しやすくなることから、患者は治療者との話合いを通して案を出し合いながら、様々なコーピングを身につけられるようサポートされる。
また、否定的な側面への注目により抑うつ的な自動思考が生じている場合があることから、あまり気づくことのなかった自分自身の良い側面に注意を向けることができるよう患者をサポートする注意変容の技法も有効である。さらに、活動を通じて否定的思考の循環を止めるため、生活の中で楽しめる活動や気分転換を徐々に増やしていけるよう、サポートすることも重要である。
不安やうつ病の人は、正しい決断を下すのに苦労することがよくある。研究によれば、全般性不安障害不安やうつ病の人は、間違いではなく過去の成功に焦点を合わせれば、判断は改善される可能性がある。うつ病や不安、またはいずれかの一般的な症状を持っている人々は、変化に追いつくのに苦労しており、したがって、より間違った選択をしたことを発見した。うつ病や不安のある人は自分が間違ったことに集中し、別の間違いをすることを心配するのに対し、障害のない人は過去の選択をより良いものにするためのガイダンスとして使用した。研究者たちは、認知行動療法のような治療は、不安やうつ病のある人、そして意思決定に苦労している人は、失敗ではなく過去の成功に集中することを学ぶことで、より自信を得るのに役立つ可能性があると指摘した。過度の心配や将来について気分が悪いなどの不安やうつ病の症状を示したが、臨床的に診断されなかった人々でも、過去の成功に焦点を当てることで、より良い意思決定を行うことができる。
プラセボ効果を研究するアービング・カーシュ博士は、認知行動療法 (CBT) を受けなくても、そのメリットの多くを得ることができる方法として認知行動療法の読書療法を薦めており、臨床試験で良い結果が得られたものの中から2冊を紹介している。『うつのセルフ・コントロール』(熊谷久代訳、創元社、1993年)、『いやな気分よ、さようなら―自分で学ぶ「抑うつ」克服法』(デビッド・D・バーンズ、星和書店、2004年)はいずれも認知行動テクニックに関する本である。『いやな気分よ、さようなら』の臨床試験では、短期的には、標準的なCBTを実際に受けた人のほうが改善の度合いが高かったが、3ヶ月後には同等になった。3年間の追跡調査から効果が持続的であることも示唆されている。注意点は、読書療法の臨床試験は中程度のうつ病のみを対象として行われたことである。軽症から中等症のうつ病であれば、代替法として妥当だが、重度のうつ病にはどのような効果を発揮するのか分かっていない。
対人関係療法 (IPT) は、対人関係のあり方が抑うつ症状に影響を及ぼすという知見に基づき、重要な他者(本人にとって重要な意味を持つ他者)との対人関係問題に焦点を当て、その問題への適切な対処を温かく支援することで症状の緩和を図るものである。本人の困り感に沿って下記の4つの領域の中から対人関係問題を選択し、本人を責めることなく対人関係上の問題解決をサポートしていく。
悲哀(重要な他者の喪失により心理的ダメージを受けている状態)
対人関係上の役割をめぐる不和(相互に期待する役割にずれが生まれ、対人関係上の葛藤が生じている状態)
役割の変化(妊娠・出産などによる生物学的な役割の変化や、入学・卒業・就職・退職・結婚・離婚などによる社会的な役割の変化が起こり、新たな役割への適応の困難感が生じている状態)
対人関係の欠如(満足できる対人関係を持てなかったり、他者とのつながりがなかったり、孤独感が生じている状態)
特にNICEはIPTを実施する場合、16-20セッションの治療を3-4か月かけて行わなければならない、また重度の場合は最初の2-3週間を週2回セッションで検討するとしている。アメリカ精神医学会の治療ガイドラインでも治療の有効性が確認されている。
NICEのガイドラインでは、抗うつ薬は、軽症から中等症では初期治療が効果を示さない場合において選択肢の一つであり、中等症から重症では、抗うつ薬および心理療法(CBTまたはIPT)の併用を推奨している"Step 3: persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression with inadequate response to initial interventions, and moderate and severe depression - For people with moderate or severe depression, provide a combination of antidepressant medication and a high-intensity psychological intervention (CBT or IPT)." 。
2012年の日本うつ病学会のうつ病の治療ガイドラインによれば、軽症うつ病の場合、安易な薬物療法は避けるべきであり、中程症以上のうつ病では薬物療法は軽症に比べてより積極的に行う。希死念慮の強い急性期、重症患者には薬物療法と精神療法、とりわけ薬物療法が重要である。薬物療法では効果がない場合、mECTを検討する。
WHOのうつ病ガイドラインでは、12歳以下では抗うつ薬の投与は禁止であり、また12歳以上の青年では抗うつ薬の投与は第一選択肢としては禁止であり、まず心理療法を行うべきだとしている。NIHは、高齢者の場合、再発防止のため薬物療法の併用が有効であるとしている。
薬物療法に対する不安がみられる場合は、薬は本人の性格や本質を変えるものではなく、症状を緩和し気持ちを楽にするためのものであることを共有し、不安感を取り除けるようサポートする。また、抗うつ薬にも様々な種類があるため、医師は服用後の感想を丁寧に聞き取り、一人一人に合った効果的な薬を処方していく。
治療者と患者との関係が良好であると、早期の治療中断・服薬中断が少なくなり回復に近づくことから、共感的に耳を傾けつつ患者の気持ちに丁寧に寄り添うことが重要である。
抗うつ薬の効果は必ずしも即効的ではなく、効果が明確に現れるには1週間ないし3週間の継続的服用が必要である。NICEは処方に際し、患者と離脱症状(SSRI離脱症候群など)も含めて副作用について話し合わなければならないとしている。
抗うつ薬のうち、従来より用いられてきた三環系抗うつ薬あるいは四環系抗うつ薬は、口渇・便秘・尿閉などの抗コリン作用や眠気などの抗ヒスタミン作用といった副作用が比較的多い。これに対して近年開発された、セロトニン系に選択的に作用する薬剤SSRIや、セロトニンとノルアドレナリンに選択的に作用する薬剤SNRI、NaSSA等は副作用は比較的少ないとされるが、臨床的効果は三環系抗うつ薬より弱いとされるなお、非定型うつ病については、欧米ではモノアミン酸化酵素阻害薬(MAO阻害剤)が第一選択として活用されているが、その激しい副作用と厳しい食事制限のため、2012年現在日本で認可されているものはない。NICEはMAOIの処方は精神医療専門家のみが行われなければならないしている。。
NICEは薬剤の選択について、他の抗うつ薬より危険性と利益の比率が良好であるため、一般的にSSRIを選ばなければならない (should normally be) としている。さらにNICEは、フルオキセチン、フルボキサミン、パロキセチンは他のSSRIより薬物相互作用が起きやすく、またパロキセチンは他のSSRIより離脱症状の報告率が高く、三環系抗うつ薬はロフェプラミンを除いて過剰摂取のリスクが高率 (greatest risk) であるとしている。
服薬から4週間後に患者の抑うつ症状が改善されていれば、さらに2-4週間の投与を続ける。効果を示さないとか、副作用が生じる、あるいは患者の申出があれば、他の薬に切り替える。
抗うつ薬の有効性および安全性については議論がある。うつ病は、治療を行わなくても長期的には自然回復することが多く、数ヶ月以内の自然回復率が50%を越えるため、各種治療法の有効性の判断は難しい。アメリカ国立精神衛生研究所 (NIMH) の専門家たちは、抗うつ薬が回復までの時間短縮に役立つ可能性はあっても、長期回復率の上昇には役立たないと考えている。SSRIはプラセボ程度の効果しかないとの見解もある。
NICEの2009年のガイドラインは、軽症以下の抑うつでは、危険性/利益の比率が悪いため抗うつ薬を継続的に使用してはいけないとしている。初期治療が効果を示さない場合、軽症から中等症では選択肢の一つであり、重症では心理療法と組み合わせて使用するとされる。
日本うつ病学会のガイドラインによれば、中等症・重症うつ病に対しては、1種類の抗うつ薬の使用を基本とし、十分な量の抗うつ薬を十分な期間に渡って投与すべきである、また寛解維持期には十分な継続・維持療法を行い、抗うつ薬の投与の終結を急ぐべきではないとしている。一方で軽症うつ病に対しては、薬物療法もしくは体系化された精神療法を、単独もしくは組み合わせて用いることを推奨しており、軽症うつ病への薬物療法の是非は議論が分かれるとしている。
抗うつ薬の投与は、抑うつ症状が見られなくなってから9-12ヶ月経過し、かつ日常生活を行うことができる状態であれば、投与中断を検討する。減薬に際しては離脱症状が起こりえるため、4週間以上の時間をかけて行う。重度の離脱症状の場合は投与を再開し、さらに時間をかけて減薬する。
抗うつ薬の治療反応に乏しい場合、別の種類の抗うつ薬への変薬や追加(併用)のほか、炭酸リチウム、甲状腺ホルモン、抗てんかん薬、非定型抗精神病薬の追加(増強療法)、(米国などでは)アンフェタミン、メチルフェニデートなどが試みられる。