傷病手当金
複数の医師で見解が異なる場合(保険医Aは就労可能とし、保険医Bは就労不能と判断した場合)、保険者が労務不能と認めるのでなければ支給すべきものではない(昭和8年2月18日保規35号)。特に、被保険者の主治医と、被保険者の勤務する事業場内の産業医とで見解が異なる場合に問題となる。被保険者が、主治医から労務不能であることについての意見が得られなかった場合、当該医師とは別の産業医に対し、労働者としての立場で就業についての意見を求め、意見を求められた当該産業医が任意に作成した書類を保険者に提出することは差し支えない。この場合、医師等の意見書には、労務不能と認められない疾病又は負傷に係る意見の記載を求めることとされる。また、このような場合、保険者が、被保険者本人の同意を得た上で、当該産業医の意見を聴くことも差し支えない。保険者においては、これらの書類の提出を受けた場合等には、双方の意見を参酌し、適切な判断をされたい。なお、厚生労働省「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」(平成16年10月、改訂平成21年3月)においては、主治医と産業医の連携が重要とされ、「主治医による職場復帰可能の判断」に当たっては、産業医をはじめとする産業保健スタッフが、あらかじめ主治医に対して職場で必要とされる業務遂行能力に関する情報の提供を行うことが望ましいとされている(平成26年9月1日厚生労働省保健局保健課事務連絡)。
上記4.5.8に関する事業主の証明書
第108条3項の規定に該当する者については、障害厚生年金の年金証書の写し、障害厚生年金の額及びその支給開始年月を証する書類並びに障害厚生年金の直近の額を証する書類
第108条4項の規定に該当する者については、障害手当金の支給を証する書類
第108条5項の規定に該当する者については、老齢退職年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類の写し、その額及びその支給開始年月を証する書類並びにその直近の額を証する書類
第108条4項に規定する合計額が同項に規定する障害手当金の額に達したことにより傷病手当金の支給を受けるべきこととなった者については、障害手当金の支給を受けた日から当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日までの期間に係る上記4.に掲げる期間及びその期間に受けた報酬の日額に関する事業主の証明書及び医師又は歯科医師の意見書
傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の標準報酬月額が定められている直近の継続した12か月以内の期間において、使用される事業所に変更があった場合においては、各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間
健康保険組合の合併・分割・解散があった場合において消滅した健康保険組合の権利義務を新保険者が承継した場合においては、消滅した健康保険組合の名称及び当該各健康保険組合に加入していた期間
船員保険被保険者については、船員労働の特殊性を考慮してもなお他の制度に比較して、疾病給付費に占める傷病手当金の割合及び被保険者一人当たり支給日数が著しく高い状況にある。こうしたことから、対象となる請求書の例、実施調査の重点事項及び職務不能の可否、職務上・外の認定等について、「船員保険傷病手当金給付適正化実施に当たっての留意事項」(昭和56年6月26日庁文発第一、865号)が定められている。
書類審査においては、
次に掲げる請求については、請求者に傷病手当金支給請求書等を返戻のうえ完備させること。
請求書の記載事項等の記入もれ、印もれ
職務上又は通勤災害によるものとする請求について「職務上事故証明書」又は「通勤災害に関する届」が添付されていないもの又は添付されていても記載内容が不備なもの
次に掲げる請求については、療養のため職務に就けない状況を確認するために「療養状況、日常生活状況調査表」を提出させること。
閑休漁期、上架期間に係る請求
請求書の「医師意見」欄の記載が簡単なもの
次に掲げる疾病については、慢性疾患、老人性疾患等であることにより、傷病手当金支給の法定期間満了、症状不変等の疑いがあることから過去の病歴を請求者に申告させ、同時にレセプトにより療養の給付の開始日及び療養の給付の内容並びに当該疾病による傷病手当金の給付記録を確認すること。なお、請求者の被保険者期間が他の課所の所管である場合には、必要に応じて該当課所に対して給付記録等を照会、確認すること。
上腕神経痛、坐骨神経痛、多発性神経炎、末梢神経の疾患
歯科疾患、耳鼻疾患
書類審査により疑義の生じたものについては文書照会による再確認を行うほか、必要に応じて実地調査をすること。特に、次に掲げる請求については、実地調査を強化すること。
疾病名、症状から判断して比較的軽症と思われるもの
診療実日数が少なく、医師の意見から判断して職務不能とした根拠に疑義があるもの
臨床的に比較的軽症と思われるもので、漫然と治療を受けていると思われるもの
書類審査の3.に掲げる疾病のもの
発病又は負傷から下船、初診年月日までの間に相当の期間のあるもの
特定の医療機関、地域又は船舶所有者に集中しているもの
医師証明が特定の医療機関に集中しているものについては、医療係と連携をとり、必要な措置をとること。他県の医療機関についても、当該県の医療係に通告すること。
入院中のもので、次に掲げるもの
病名、症状からみて入院について疑義があるもの
他の健康保険法上の給付と同様、傷病手当金を受ける権利は、2年を経過したときは時効により消滅する(第193条)。時効の起算日は、「労務不能であった日ごとにその翌日」である(昭和30年9月7日保険発199号の2)。
1883年、ドイツのビスマルク内閣のもとで疾病保険法が成立、最低賃金の半額を最高13週まで傷病手当金として給付するとされた。疾病や負傷による休業手当を主とするものを疾病保険、医療費保障を主とするものを健康保険というが、日本ではこの2つをまとめて健康保険として取り扱ってきた。その端緒は大正2年(1913年)に成立するも、関東大震災による混乱などで、ようやく昭和2年(1927年)になって施行された健康保険法である。当初、支給期間は最長180日とされ、労災保険制度が未整備であったため、労災による休業も対象範囲となった。
平成18年(2006年)の健康保険法一部改正により、その第45条で「標準報酬月額の30分の1相当額の6割」とされていた傷病手当金の支給額が「標準報酬月額の30分の1相当額の3分の2」とされた。また、第55条の2では被保険者の資格喪失後も継続して給付を受けられるとされていたが、改正法第104条で1年以上の継続加入が必要とされるようになった。任意継続被保険者については継続して給付を受けている場合を除いては、任意継続被保険者と言う要件のみでの傷病手当金の給付は行われなくなった。但し、前述の退職後の給付資格がある場合は別段となる。また生活保障のために支給する意味合いから、受給中に標準報酬月額が減額改定されても、傷病手当金の支給額を減額することはしない扱いとなっていた(昭和26年6月4日保文発1821号)。
平成28年4月1日より、支給額が見直され、現行の規定となる。休業直前に標準報酬月額を増額改定し不当に高額の傷病手当金を請求する事例が横行していたため、それを防ぐ狙いがある。改正日をまたいで傷病手当金を受給している場合、改正日前は従前の計算方法、改正日以降は改正後の計算方法で受給日額が決定される。
制度の周知も重要な課題である。東京都の調査ではがん患者のうち高額療養費制度を利用した人は79.4%であったが、傷病手当金制度を利用した人は31.5%に留まり、傷病手当金制度を「知らなかったので利用せず」が 39.5%にのぼった。