JR福知山線脱線事故
JR福知山線(宝塚線)脱線事故
JR福知山線脱線事故(ジェイアールふくちやませんだっせんじこ)は、2005年(平成17年)4月25日に西日本旅客鉄道(JR西日本)の福知山線(JR宝塚線)塚口駅 - 尼崎駅間で発生した列車脱線事故である。乗客と運転士合わせて107名が死亡、562名が負傷した。
なお、JR西日本では、「福知山線脱線事故」ではなく「福知山線列車事故」と呼称している。マスコミなどでは、「JR宝塚線脱線事故」や「尼崎JR脱線事故」などとも呼称される。
2005年(平成17年)4月25日(月)午前9時18分ごろ、兵庫県尼崎市久々知にある福知山線塚口駅 - 尼崎駅間の制限速度70 km/hの右カーブ区間(曲率半径304 m。塚口駅の南約1 km、尼崎駅の手前約1.4 km地点、尼崎駅起点上り約1.805 km地点)を宝塚発JR東西線・片町線(学研都市線)経由同志社前行き上り快速(列車番号5418M、7両編成)が116 km/hで進入し、その列車の前5両が脱線した。
脱線したうち前4両は、線路から完全に逸脱。先頭の2両は線路脇の分譲マンション「エフュージョン尼崎」(2002年竣工)に激突。先頭車は1階ピロティ部の駐車場へ突入し、2両目はマンション外壁へ横から激突しさらに脱線逸脱してきた3 - 4両目と挟まれて圧壊。外壁にへばりつくような状態で、1 - 2両目は原形をとどめないほどに大破した。また、3 - 4両目は反対側の下り線路を支障していた。
事故列車は、4両編成と途中の片町線(学研都市線)京田辺駅で切り離す予定だった3両編成を連結した7両編成で運転していた。前から1・4・5・7両目の運転台のある車両に列車の運行状態(非常ブレーキ作動の前後5秒間)を逐一記録する「モニター制御装置」の装備があり、航空・鉄道事故調査委員会が解析を行ったところ、前から5両目(後部3両編成の先頭車両)と7両目に時速108 kmの記録が残されていた。先頭車両が脱線、急減速した影響でジャックナイフ現象によって車列が折れ、連結器部分で折り畳まれるような形になったために、側面から玉突きになって被害が拡大した。
当時、事故車両の1両目は、片輪走行で左に傾きながら、カーブ開始点付近の線路そば電柱に接触しマンション脇の立体駐車場と同スペースに駐車していた乗用車を巻き込むとともに左に横転、マンション1階の駐車場部分へと突入し奥の壁に正面から激突した。続く2両目は、急減速した1両目と後部車両の影響で左向きに回転し、マンションに車体側面から建物に巻きつくような形でくの字型に大破。3両目も同様に左向きに回転し、2両目と側面どうしで衝突するように停止。最終的に元々の進行方向と前後が逆になる。4両目は、回転した3両目に押し出されるようにして下り線(福知山方面)の線路と西側側道の半分を遮る状態でそれぞれ停止した。5両目は僅かな脱線に留まった。また、6,7両目は脱線していない。
駐車場周辺において電車と衝突して大破した車からガソリン漏れが確認されており、引火を避けるためにバーナーや火花が散る電動カッターなどの重器具を使用することができず、救助作業は難航した。後部車両の撤去作業も平行して実施され、被害者の救助作業は事故発生から3日後の4月28日まで継続した。
事故列車は、直前の停車駅である伊丹駅で所定の停車位置を超過(オーバーラン)していた。これについて、事故が起きる前に運転士が車掌に対してオーバーランの距離を短く申告するように打診し、車掌が新大阪総合指令所(現・大阪総合指令所)に対して約70 mのオーバーランを8 mと報告し、JR西日本も当初車掌の証言通り8 mのオーバーランと発表していた。 このことから、事故後にほかの路線や鉄道会社において発生した列車のオーバーランについても大きくクローズアップされた。
さらに、JR西日本が事故当日に行った発表の中で、線路上への置石による脱線の可能性を示唆したことから、愉快犯による線路上への置石や自転車などの障害物を置くといった犯罪も相次いだ。事故後、現場の曲率半径304 mの曲線区間は制限速度70 km/hから60 km/hに、手前の直線区間は120 km/hから95 km/hへとそれぞれ変更された。
事故発生と同時刻には、並行する下り線に新大阪発城崎温泉行きの特急「北近畿3号」が接近中であった。事故車両4両目が下り線を短絡したことにより、事故現場付近の下り第一閉塞信号が停止現示、手前の下り第二閉塞信号が注意現示となったため、これを受けて北近畿3号運転士は列車を減速・停止させようとしていた。さらに、事故を目撃した近隣住民が近くの踏切支障報知装置(踏切非常ボタン)を押したため、特殊信号発光機が停止信号を現示。運転士はこれを察知し、同特殊信号発光機のおよそ40m手前に停止させたことで二重事故は回避された。なお、運転士は停車後、防護無線を発報している。
近隣住民および下り列車に対しての二次的被害は免れたものの、直接的な事故の犠牲者は死者107名(当該列車の運転士含む)、負傷者562名を出す、交通機関の事故としては歴史に残る大惨事となった。犠牲者の多くは1両目か2両目の乗客で、受傷理由として脱線衝突の衝撃で車体が圧壊し内装部材や車体に押し潰されたことによる損傷などを負ったとするものもあるが、死因で最も多いものは、車内で飛ばされるなどして打撲受傷した、頭蓋底骨折、陥没骨折などによる脳挫傷、急性硬膜外血腫、硬膜下血腫などの脳と頭部の損傷であり、死者のうち42名、全体の40%を占めていた。そのほかに胸腹腔内損傷、胸腹部圧迫による窒息死(圧死)、頚椎損傷、骨盤骨折による失血死やクラッシュ症候群(クラッシュシンドローム)などであった。同じ車両から救出された生存者であってもクラッシュ症候群により手足切断など後遺障害を伴う重傷者が複数人確認されている。
JR発足後の死者数としては、1991年(平成3年)の信楽高原鐵道列車衝突事故(死者42名)を上回る史上最悪となる死傷者を出した。戦後(国鉄時代含む)では、八高線の列車脱線転覆事故(184名)、鶴見事故(161名)、三河島事故(160名)に続いて4番目、戦前・戦中にさかのぼっても7番目となる甚大な被害を出した。
また犠牲者の遺族・友人、負傷しなかった乗客、事故列車が激突したマンションの住人、救助作業に参加した周辺住民や消防隊員・警察官など、広範囲でPTSDを発症するなど大きな影響を及ぼした。
なお、マンションには47世帯が居住していたが、倒壊の恐れに備えてJR西日本が用意したホテルなどへ避難した。事故後も2世帯が残っていたが、8月上旬までに順次マンションを離れたため空家状態となった。その後、マンションは4階より上層階が取り除かれ、遺構の一部を取り込んだ慰霊施設「祈りの杜 福知山線列車事故現場」として整備され、2018年9月21日から一般公開されている。
物的損害の全貌は明らかではないが、駐車場にあって巻き込まれた多数の自動車が破壊された。
事故の10年前に発災した阪神・淡路大震災(兵庫県南部地震)の経験が生かされ、迅速な救助活動が行われた。事故発生直後、いち早く現場へ駆けつけて救助を始めたのは近隣住民である。 何らかの活動をした企業は約30社、約400人にのぼった。尼崎市中央卸売市場や近隣工場の職員、地元住民の協力によって列車内に残された乗客の搬出、負傷者の応急手当、 タオルや氷・水・工具の提供、二次災害に備えた消火器の準備などが行われた。 死傷者があまりにも多く、救急車のみでは搬送が追いつかなかったため、歩行可能な負傷者および軽傷者は警察のパトカーや近隣住民の自家用車などで病院に搬送された。また、多数の負傷者を一度に搬送するため、大型トラックの荷台に乗せて病院へ搬送する手段が取られた。通常、座席を持たないトラックの荷台に人を乗せて公道を走ることは道路交通法違反にあたるが、兵庫県警は一刻を争う緊急事態であることを考慮し、白バイおよび機動パトロール隊の先導を条件に、道路交通法第56条2項を類推適用し黙認した。これらの結果、負傷者の半数は近隣の人々が医療機関に搬送しており、震災当時にみられたボランティアの精神が生かされている。のちに救助・救援活動の功績を讃えて、同年7月に76企業・団体と1個人に対して国から感謝状が、8月には48企業・団体と34個人に対して兵庫県警から感謝状が、9月には32企業・団体と30個人に対して尼崎市から感謝状がそれぞれ贈呈された。また、11月には日本スピンドル製造と1個人に対して紅綬褒章が授与された。
一方、当該列車にJR西日本の社員2名が乗車していたことも判明している。この社員らが職場に連絡をしたところ、上司から出勤命令が出たため、この社員は救助活動をせずに出勤したことが判明。人命軽視として大々的に報道された。
公的機関としては、尼崎市消防局は県内消防本部の特別救助隊・救急隊に応援を要請(広域消防相互応援協定を含む)。兵庫県は緊急消防援助隊の応援要請、兵庫県警は広域緊急援助隊の出動要請をそれぞれ行った。さらに兵庫県は陸上自衛隊第3師団への災害派遣要請を行うも、現場はガソリンが流出しており引火の危険性が高く、同部隊の保有する救助資機材が使用できなかったため、同日17時には撤収した。救助活動はおもに消防の特別救助隊が行い、警察やJR関係者、陸自(同日中に引き上げ)については搬送支援を行った。消防機関としては管轄の尼崎市消防局、県内の消防応援隊、緊急消防援助隊として大阪府の大阪市消防局・堺市消防局・枚方寝屋川消防組合、京都市消防局、岡山市消防局から特別救助隊や救急隊、航空隊など293隊1095名が出動し、約240名を救出した。また、災害派遣医療チームが事故現場周辺に展開して大量の負傷者が発生した場合のトリアージを実施している。事故から約2時間後には、尼崎市により事故現場至近の大成中学校が開放されて避難所として利用されたほか、緊急車両の待機場や消防防災ヘリコプターの臨時ヘリポートとして活用された。
広域消防相互応援協定により、複数自治体から応援があった一方で、負傷者の搬送先はそのほとんどが兵庫県下の病院となった。尼崎市と隣接する大阪府への搬入も多数あったものの、JR西日本に付属する大阪鉄道病院(杉野成院長)は、患者受け入れ要請を「事故現場から遠い」との理由で断っている。その後、距離的にさらに遠いりんくう総合医療センターが受け入れている事実を指摘されたところ、「救急指定病院ではない」と理由を変えて、受け入れを拒否し続けた。この大阪鉄道病院の患者受け入れ拒否については、のちに垣内社長が国会で謝罪している。重傷者については、神戸市消防局航空機動隊、兵庫県防災航空隊および大阪市消防航空隊の消防防災ヘリコプターによる搬送も行われた。
兵庫県警察および航空・鉄道事故調査委員会による事故原因の解明が進められ、2007年(平成19年)6月28日に最終報告書が発表された。
4 原因 (p243)
本事故は、本件運転士のブレーキ使用が遅れたため、本件列車が半径304mの右曲線に制限速度70km/h を大幅に超える約116km/h で進入し、1両目が左へ転倒するように脱線し、続いて2両目から5両目が脱線したことによるものと推定される。
本件運転士のブレーキ使用が遅れたことについては、虚偽報告を求める車内電話を切られたと思い本件車掌と輸送指令員との交信に特段の注意を払っていたこと、日勤教育を受けさせられることを懸念するなどして言い訳等を考えていたこと等から、注意が運転からそれたことによるものと考えられる。
本件運転士が虚偽報告を求める車内電話をかけたこと及び注意が運転からそれたことについては、インシデント等を発生させた運転士にペナルティであると受け取られることのある日勤教育又は懲戒処分等を行い、その報告を怠り又は虚偽報告を行った運転士にはより厳しい日勤教育又は懲戒処分等を行うという同社の運転士管理方法が関与した可能性が考えられる。
5.1 所見 (p246)
6.1 同社が講ずるべき措置
同社は、次の措置を講ずるべきである。
(1) 運転技術に関する教育の改善
運転技術に関する教育について、例えば、①インシデント等に関する情報を分析して得られた注意配分に関する知見をもとに教育を行う、②分かりやすくイメージしやすい資料や運転シミュレータなどを適切に使用して教育を行う、③制限速度超過の危険性を十分に認識させるなど、実践的な教育を充実強化するべきである。 また、一部の運転士にぺナルティであると受け取られている日勤教育についても、このような実践的な運転技術に関する教育を充実させるなど、精神論的な教育に偏らず、再教育にふさわしい事故防止に効果的なものとするべきである。
(2) ブレーキ装置の改良
運転士が回生ブレーキ作動の有無に注意を払わずに済むよう、ブレーキハンドルの位置が同じならば回生ブレーキ作動の有無にかかわらず、可能な限り差のない減速度が得られるようにするべきである。 また、ATSによる本来必要のないブレーキ作動が発生しないよう、実際のブレーキ減速度が設定基準値に対して、安全上必要とされる以上に過大とならないようにするべきである。 さらに、ブレーキハンドルが常用ブレーキ8ノッチ位置と非常位置との間にあるときのブレーキ無作動の対策を講ずるべきである。 運転士が多形式の車両を運転する場合があることから、車両形式等の違いによるブレーキ性能等の差を可能な限り小さくして運転士の負担を軽減し、運転士の注意が前方の安全確認等に向けられるようにするべきである。
(3) 人命の安全を最優先とした運行管理
列車脱線事故が発生した場合に事故現場付近を原則として速やかに停電させることなど、列車脱線事故発生時等における最も安全と考えられる対応方法を定めたマニュアルを整備するなどして、どのような状況においても人命の安全を最優先とした運行管理を行うよう改めるべきである。
(4) 標識の整備
曲線標等の標識類について、確実かつ容易に認識されるよう、改善、充実するべきである。
6.2 事故発生時における車両の安全性向上方策の研究
事故発生時における被害軽減に関しては、平成14年2月22日に発生した九州旅客鉄道株式会社鹿児島線における列車衝突事故に鑑み、衝突時の車両の安全性向上に関する取組の強化について建議した(平成14年4月26日)ところであるが、本事故の発生に鑑み、客室内の空間が確保されるよう車体構造を改善することを含め、引き続き車両の安全性向上方策の研究を進めるべきである。また、客室内設備についても、事故発生時における被害軽減の観点から、手すりの配置、形状の改善などを検討するべきである。
航空・鉄道事故調査委員会の認定した脱線の原因については「脱線した列車がブレーキをかける操作の遅れにより、半径304 mの右カーブに時速約116 kmで進入し、1両目が外へ転倒するように脱線し、続いて後続車両も脱線した」という典型的な単純転覆脱線と結論づけた。現在では現場のATSには速度照査機能が追加されたが、2005年(平成17年)6月 - 2010年(平成22年)10月までに速度超過で列車が緊急停止する事態が11件も起こっており、速度が出やすい「魔のカーブ」とされている。
なお、この脱線事故の原因の究明および以後の事故防止のために航空・鉄道事故調査委員会が調査を行った。同委員会は2008年(平成20年)10月1日に運輸安全委員会へ改組されているが、本項では組織名を航空・鉄道事故調査委員会のまま記述する。
航空・鉄道事故調査委員会の鉄道事故調査報告書によると、当日、当該列車運転士は、事故現場に至る以前から、JR東西線(京橋 - 尼崎駅の正式名称)にてATS-P曲線速照機能が動作したり、分岐器制限速度を超過したり、ATS-SWの確認扱いを怠って非常ブレーキを動作させたりするなど、通常の運転ではあまり見られない操作を繰り返していたことが記録より判明している。
京橋駅→尼崎駅:下り(各停)第4469M列車(JR東西線を尼崎駅まで運行)
加島駅直前の半径250 mの曲線の手前約99 mにて、ATS-Pによる常用最大ブレーキが1.8秒間作動。曲線制限速度いっぱいの65 km/hで曲線に入る。
尼崎駅→宝塚駅:下り回送電第回4469M列車(事故時と反対方向への回送列車)
川西池田駅 - 中山寺駅間で、閉塞信号機が進行にもかかわらず不自然に惰行し、10 km/h程度まで速度低下。
宝塚駅手前で場内信号機の停止現示を受けて手前で徐行していたあと、注意現示に変わると力行開始。現示制限速度の55 km/hを超えても力行カットせず、さらに分岐器にその速度制限40 km/hを超えた約65 km/hで進入。ATS-SWロング地上子を踏んでATSベル鳴動するも確認扱いを行わず、非常ブレーキ作動し、進入ホームの手前端部付近で停止。ATS復帰扱いをし再起動するが指令に報告せず(報告義務あり)。
さらに同駅構内で、ATS-SW誤出発防止地上子を踏んで再び非常ブレーキ作動し停止。このとき、列車が場内に進入してから規定時間(44秒)を超えていたことから、誤出発防止地上子は即時停止情報を送出していた。なお、誤出発防止地上子により停止した場合は、指令への報告義務はない。
宝塚駅から折り返すため反対方向の運転室に移動するが、平均的運転士ではマスコンキーを抜いてから1分程度で運転室を出るものの、2分50秒ほどかかった。
ここまでいずれもダイヤ上の遅延は1分未満であり、大きく遅れているわけではなかった。
宝塚駅→京橋駅:上り快速電第5418M列車(事故列車)
北伊丹駅通過後、伊丹駅停止位置手前643 mで約113 km/hにて惰行時、ATS-Pの次駅停車予告アナウンスがあるもブレーキをかけず、手前468 mで約112 km/hのとき、Pの停車警報が鳴り、ブレーキをB7 - 8に入れる。停止位置で止まりきれずに44 mオーバーランしたときに車掌が車掌弁を引き非常ブレーキにより停止、72 mのオーバーラン。なお、運転士は直通予備ブレーキも動作させていた。その後、後退させて駅に停車。
伊丹駅を1分20秒延で出発後、車両及び線区最高速度の120 km/h±数km/hいっぱい'で力行を続ける。塚口駅上り場内信号機手前で力行カットし、その後は微ブレーキを短時間操作したがほぼそのままの速度で惰行。事故現場の半径304 mの右曲線(70 km/h制限)に116 km/hで進入、脱線転覆した。
なお、北伊丹駅辺りから事故現場の曲線まで、おおむね線形は一直線状であり、最高速度で走行していても事故現場の曲線の手前までは線形速度制限により減速する機会はほとんどない。
また、始発の宝塚駅やその次の停車駅であるなど、不自然な運転を繰り返していたことも判明している。さらに、事故報告書p.17 - 18によると、オーバーランした伊丹駅を発車後、最高速度いっぱいで力行・惰行の最中に運転士から車掌に車内電話があり、伊丹駅でのオーバーラン報告について「まけてくれへんか」と交渉されたと言い、このことに気を取られすぎて、ブレーキ位置を失念した可能性もある(運転士がブレーキをかけなければ、そのままの高速度で70 km/h制限の曲線に進入することとなる)。
なお当該線区に設置されていた自動列車停止装置 (ATS-SW) はJR西日本ではもっとも古いタイプのものとされ、速度照査を行う地上子も置かれていなかった。
また、当該線区には新型のATSである自動列車停止装置 (ATS-P) の導入が予定されていた。ATS-Pは連続的に速度を照査するため制限速度を細かく設定でき、カーブ前に十分減速できた可能性が高い。
速度超過から脱線に至る原因は、せり上がり脱線説と横転脱線説の大きく2つの説があるが、レールの傷跡から後者と断定される。
最後尾車両に乗っていた乗客によると「本件列車はいつも乗っている快速というよりも、新快速に乗っているように速く、また揺れたという記憶がある」との供述がある。
事故発生当初は、下記のように種々の原因が疑われた。しかし、最終報告書ではそれを裏付ける傍証は明示されなかった。
カーブ通過中に運転士が非常ブレーキをかけて車輪が滑走した場合、車輪フランジの機能が低下して脱線に至る可能性が大きいという説があり、当初、非常ブレーキを動作させなければ脱線および横転の可能性は少なかったと言われた。のちの解析の結果、運転士はカーブ進入後、車体が傾きだしていたにもかかわらず常用ブレーキを使用していたことが判明。非常ブレーキは脱線・衝突の衝撃で連結器が破損したことによって作動していた。
また、それ以前に運転士が数回にわたって非常ブレーキをかけていた原因については、0番台の車両と1000番台の車両のブレーキのかかり方の違いによるものであるという見方もある。0番台と1000番台ではブレーキの動作が違っているため、207系の運転経験がある運転士は(他形式とは違い)20 mほど手前から転がして微調整をかけるような運転の仕方が必要と話す。
事故発生当初は、現場に大破した乗用車(実際は列車の駐車場突入時に巻き込まれた駐車車両)が存在することと列車の脱線の事実のみが伝わったことから、「踏切内で乗用車と列車が衝突し、列車が脱線した」との憶測が飛び交うなど情報が錯綜した。そしてJR西日本の当初発表が「踏切内での乗用車との衝突事故」だったため、報道各社はこのJR西日本発表を流した。発生2時間後の警察発表で否定されるまで、乗用車との衝突とする報道は続いた。
塚口駅から同列車が脱線した地点までの区間に踏切は1つも存在せず、乗用車が近隣の建造物や立体駐車スペースから線路内へと落下した痕跡も確認されなかったことから、この説は明確に否定される。
JR西日本は事故発生から約6時間後の25日15時の記者会見の中で粉砕痕(置石を踏んだ跡)の写真を報道機関に示すなどして、置石による事故であることを示唆した。しかしJR西日本の置石説発表後に国土交通省が調査が済んでいない段階での置石であるとの断定を否定する発言を行い、JR西日本も原因が置石であるかのような断定を撤回する発言を行った。
その後も調査が進み、事故列車の直前に大阪方面へ向かう北近畿6号が通過するなど列車の往来が激しい区間であることから、多数の置石をするのが困難であること、置石の目撃者がいないこと、当初置石があった証拠として挙げられたレール上の粉砕痕は、航空・鉄道事故調査委員会の調査結果でその成分が現場のバラスト(敷石)と一致し、「脱線車両が巻き上げたバラストを、後部車両が踏んでできたものと考えるのが自然である」との調査委員会の見解が出された。
また、事故後しばらく、模倣とみられる置石事件で逮捕される者が相次いだ。
同事故においては以下のような多くの問題が指摘された。
国鉄時代から並行する阪急電鉄などの関西私鉄各社との激しい競争にさらされており、その影響からか、民営化後のJR西日本にも競合する私鉄各社への対抗意識が強かったとされる。私鉄各社との競争に打ち勝つことを意識するあまり、スピードアップや停止時間の短縮による所要時間短縮や運転本数増加など、目前のサービスや利益を優先し、安全対策を疎かにしていたと考えられる。
また同社においては、先述の競争の激しさや長大路線を抱えている点から、従業員がダイヤの乱れた時における乗客からの苦情の殺到を過度に恐れていたとの指摘もある。
同社の安全設備投資に対する動きが鈍かった背景には、先述の私鉄各社との競争環境に加え、民営化後多数の赤字路線を抱えていたこと、阪神・淡路大震災で一部の施設が全壊ないし半壊するなどの被害を受けたことや、山陽新幹線のコンクリート崩落問題で多額の支出を強いられたことなどが挙げられる。
これらの要因から運行にかかわる人員は大きなストレスにさらされていた。さらに運行にかかわるトラブルに対して運転士や車掌に日勤教育をはじめとした厳しい指導や処分がくだされていたことも、ストレスを増加させ事故の遠因となったと指摘されている。
目標が守られない場合に、乗務員に対する処分として再教育などの実務に関連したものではなく、日勤教育という懲罰的なものを科していた。具体的には、乗務員休憩室や詰所、点呼場所から丸見えの当直室の真ん中に座らせ、事象と関係ない就業規則や経営理念の書き写しや作文・レポートの作成を一日中させた。トイレに行くのも管理者の許可が必要で、プラットホームの先端に立たせて発着する乗務員に「おつかれさまです。気をつけてください」などの声掛けを一日中させたり、敷地内の草むしりやトイレ清掃などを命じるなど、いわゆる「見せしめ」「さらし者」にする事例もあれば、個室に軟禁状態にして管理者が集団で毎日のように恫喝や罵声を浴びせ続けて自殺や鬱に追い込んだ事例もある。それが充分な再発防止の教育としての効果につながらず、かえって乗務員の精神的プレッシャーを増大させていた温床との指摘も受けている。
事故の当該運転士も、過去に運転ミスや苦情などで3回の日勤教育を受け、知人や友人に「日勤教育は厳しい研修だ」「一日中文章を書いていなければならず、トイレに行くにも上の人に断らなければならないので嫌だ」「日勤教育は社訓みたいなものを丸写しするだけで、こういう事をする意味が分からない」「給料がカットされ、本当に嫌だ」「降ろされたらどうしよう」と話していた。さらに、事故直前の伊丹駅での72 mのオーバーランの後、車掌にオーバーランの距離を少なく報告するように車内電話で要請したことも明らかになっている。
日勤教育については事故が起こる半年前に、国会において国会議員より「重大事故を起こしかねない」として追及されている。また、日勤教育は「事故の大きな原因の一つである」と、多くのメディアで取り上げられることになった。
国土交通省の事故調査報告書は、日勤教育について「ほとんど精神論」と断じ、事故原因として「日勤教育等のJR西日本の管理方法が関与したと考えられる」と報告している。
事故発生路線である福知山線は、阪急電鉄の宝塚線・神戸線・伊丹線と競合しており、他の競合する路線への対抗策と同様、秒単位での列車の定時運行を目標に掲げていたとされている。特に尼崎駅においては各線と乗り継ぎできるダイヤを組んでいたため、列車の定時到着は乗客へのサービス上、ほぼ絶対の要件であった。
停車駅を次々と追加したにもかかわらず、所要時間は2003年(平成15年)12月に快速が中山寺駅に停車するダイヤ設定前と同じであったため、余裕時分を削って以前と変わりない所要時間で走らせ、慢性的な遅延が出ていることは問題視されていた。特に当該列車においては基準運転時分通りの最速列車で、事故発生区間である塚口駅 - 尼崎駅間では2004年(平成16年)10月のダイヤ改正によりさらに短縮されていた。
当時のJR西日本は施策で「余裕時分全廃」を掲げていた。
当該事故発生前の現場周辺は、運行本数が多く速度も比較的高速な大都市近郊路線であるにもかかわらず、速度照査用の自動列車停止装置設備が設置されていなかった。JR東西線では開業時から全線でATS-Pが設置されていたが、福知山線においては付け替え区間も含めてATS-Pは当初設置されず、旧来のままとされた。
元々、福知山線では信号機に対する自動列車停止装置として、ATS-Pの代わりに、絶対停止機能と速度照査機能(点速度照査方式)のなかった従来の国鉄型ATS-S形の上位互換機種であるATS-SW形が設置されていたが、速度照査を行うには速度照査用の地上子が必要だったものの、該当区間には速度照査用地上子(SW照査子)が設置されておらず、事故前には速度照査は実施されていなかった。