一次救命処置
日本大駿河台病院救命救急センターの長尾建は国立循環器病センターと合同で、2002~2003年の関東各地の58病院と救急隊の情報から目撃者がいた院外心停止患者4,068人の情報を分析し、人工呼吸を行わなくても蘇生率は同じかむしろ高いという研究結果を、2007年に海外でも報告している。人工呼吸を行わなくても脳に酸素が届く要因としては、
が挙げられている 。またその年にはが開催され、長尾建も前記とほぼ同様の発表を行い、その中で心停止4分以内にCPRが開始された患者の30日神経学的予後では、人工呼吸併用のCPRを受けた患者群は6.1%で良好であったのに対し、胸骨圧迫のみCPRの患者群では10.1%が良好であったと発表した。なお救急隊到着時点で無呼吸であった患者群では、30日生存率では7.6%対8.5%とさほど変わらないが、30日神経学的予後では3.1%対6.2%と胸骨圧迫のみCPRの方が倍も良好であったという。他の講演者もAEDの効果とともにAEDの実施まで胸骨圧迫心臓マッサージを継続し心室細動の状態を維持することが重要であると訴えた。
この石見の大阪での調査、長尾の関東での調査の2つの報告論文と、海外の1つの論文をエビデンスとして、2008年3月末にはアメリカ心臓協会(AHA)が「」を出す。ハンズオンリーCPR(Hands-Only CPR)とは胸骨圧迫だけのCPRのことであり、このAHA勧告声明から用いられたAHAの登録商標である。
ただしハンズオンリーCPRが従来のCPRと同等の効果をもつのは、血中酸素濃度がまだ低下していない間であり、心原性心肺停止で倒れた直後の場合である。つまり成人の突然の心停止に対する最初の10分間である。呼吸原性心肺停止、つまり溺水など窒息による場合はそうではない。特に子供の場合には心臓の問題よりも物や液体が詰まることの方が多く、その対処と人工呼吸が重要である。従って胸部圧迫の最小限の中断で人工呼吸ができるのなら、どのような場合も従来の胸部圧迫30回ごとに人工呼吸2回のCPRを行うべきである。
しかしそれを正しく行うことは「比較的複雑なスキル」であり、かつ心原性心肺停止の場合は胸部圧迫の中断が10秒以上となると人工呼吸の効果を消し去ってしまう。また十分なトレーニングを受けていない人にとってはCPRを忌避する原因にもなっており救命の妨げになっている。
従って従来のCPRを自信をもって行えないならハンズオンリーCPRをやって欲しい。
ともかく躊躇せずに早くCPRを行うことが大切。どのような方法であれ、全く訓練を受けていない人であれ、全く救助を試みないより有益、というのがAHAのスタンスである。
しかし2008年3月末のAHA勧告声明はILCOR(International Liaison Committee On Resuscitation:国際蘇生連絡協議会)での合意は得られていなかった。ILCORでは2008年5月に行われたエビデンス(根拠となる調査報告)評価会議で検討されたが、まだエビデンスが十分ではなく、2010年に予定されている国際ガイドライン(CoSTR)改定までの間のエビデンス収集を待つべきであるとの合意がなされた。
そして2010年には問題となっていたエビデンスもそろい、10月の国際ガイドライン(CoSTR)2010の合意によって、この人工呼吸の省略をその場に居合わせた市民救助者には消極的にではなく積極的に勧めることが世界的なコンセンサスとなった。
JRC ガイドライン2010でも「通信指導員は、訓練を受けていない救助者に対して電話で胸部圧迫のみのCPRを指導すべきである」「訓練を受けた市民救助者であっても、気道を確保し、人工呼吸をする意思または技術をもたない場合には胸部圧迫のみのCPRを実施」としている。
アメリカ合衆国とカナダでは「善きサマリア人の法」が制定されている。これは緊急に救助を行う人が報酬を期待せずに誠実に行った場合は、責任を問わないという法律で、バイスタンダーによる傷病者の救護を促進する意図があり、人命救助の行為のみに適用される。善きサマリア人の法
しかし日本には「善きサマリア人の法」に一致する法律はない。
一般には、民法698 条の「緊急事務管理」の項、刑法37 条の「緊急避難」により、市民が救急蘇生を行っても違法性が阻却される可能性は高いとされる。実際にこれまで市民救助者が訴えられたケースはない。しかし、自治省消防庁救急救助課ですら、
民法の事務管理制度は・・・第三者が救命手当を実施した場合は注意義務が軽減されるという消極的な意味合いがあるに過ぎない。
また、万一、重篤化等により責任を追及されることがあった場合、実施者において緊急事務管理であることを立証しなければならない負担を負っていることも課題である。・・・
しかし、現状においては、現行法の緊急事務管理によってほとんどのケースをカバーでき、免責の範囲はかなり広いので、上記のような指摘は、将来的な課題として・・・現行法における免責制度を周知させることに力点が置かれる必要がある。
としており、法的に完全に保護されている訳ではない。
AEDは医療機器と定義されており、AEDの使用は、医学的知識をもって行うのでなければ傷病者の生命身体に危険を及ぼすおそれのある行為、つまり「医療行為」である。「医療行為」は医師法第17条「医師でなければ、医業をなしてはならない」により医師以外には禁止されている。つまり元々はAEDは医師または看護師しか使えなかった。救急隊員も使えなかった。
そこで2004年に厚生労働省は、「医業」とは、(1)当該行為を行うに当たり、医師の医学的判断および技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、または危害を及ぼすおそれのある行為(「医行為」)を、(2)反復継続する意思をもって行うこと」と解し、
「たまたま心室細動や無脈性心室頻拍の者に遭遇した一般市民がAEDを使用することについては、一般的には、反復継続性が認められないため、医業には該当せず、医師法違反とはならないものと考えられる」とした。
ところが、救急隊員や消防隊員、警察官、警備員などは「反復継続性」があり「業」としてそれを行うことになる。現に救急救命士でない救急隊員や消防隊員はAEDは使えない。救急救命士の資格はそのためにあるし、実際には救急車にはたいてい救急救命士が同乗しているから問題は少ないとしても、警察官、警備員、航空機の客室乗務員、さらには学校の先生、保母さんなど「業務の内容や活動領域の性格から一定の頻度で心停止者に対し応急の対応を行うことがあらかじめ想定される者」となるので、その「医行為」は本来は医師法第17条違反である。つまり非常事態に遭遇する可能性が一般市民より高く、見殺しにした場合には非難の的になるような人達のAED使用は現行法では認められないことになる。
そこで、政府・構造改革特別区域推進本部の決定を受けて、
心室細動を起こした者の救命処置には迅速なAEDの使用が必要であること、AEDは自動化されており危険性は比較的低いこと、AEDの使用は突発的な緊急時に限定されることなどから、少なくとも次の4つの条件を満たす場合には、医療従事者ではない「AEDを使用することがあらかじめ想定されている者」がAEDを用いても、医師法違反とならないものとするとの方針を明らかにした。
医師等を探す努力をしても見つからない等、医師等による速やかな対応を得ることが困難であること
使用者が、対象者の意識、呼吸がないことを確認していること
使用者が、自動体外式除細動器の使用に必要な講習を受けていること
しかしこれは行政の見解であって、法律そのものや司法の判例によって保護されたものではない。
前述の民法698条は「義務なく事務管理を行うこと」が前提(697条)である。しかし、医師法19 条には「診療に従事する医師は、診察治療の求があった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」とされ、医師が緊急の救助者である場合必ずしも「義務のない管理者」としない解釈がある。また刑法37 条の「緊急避難」の項には「業務上特別の義務がある者には適用しない」とあり、道端や航空機内であっても傷病者に手当てを始めた場合には、傷病者と医師との間に契約が成立し、債務不履行の責任を問うことが可能となるとの解釈も存在する。
また、「緊急事務管理」による免責成立のためには「重大な過失」がないことが前提であるが、これは救助者となった医師に立証責任が課せられることとなる。以上、現時点では医師の民法上の責任および刑法上の責任を阻却できるとは限らない。阻却が認められなければ、業務上過失致死傷罪、過失致死傷罪、重過失致死傷罪などが成立し得る。
現に67名の医師へのアンケートで、「ドクターコールに対して医師が援助を申し出ないことがあるのはなぜだと思いますか?」との複数回答可の問いに「病状がアナウンスされず自分の専門領域の範囲か否かわからない」(74.6%)に次いで2番目が「法的責任問題を問われたくない」(68.7%)をあげている。
日本の消防署独自の救命法として長らく「倒れている人から出血があるかどうか確認する。出血がない場合に限り、次に続く意識、呼吸の確認に移る。」という基準が採用されてきていたが、現在は消防署の普通救命講習の中でも「出血の確認について」という項目そのものが存在しない。
前胸部叩打は目撃のない病院外心停止患者に対しては用いるべきではない。また訓練を受けた医療従事者のみが行う。
=== 普及 ===
欧米では一般市民によるBLS(バイスタンダーCPR)が広く普及し、救命に一定の効果を上げているが、日本での一般市民によるBLS施行率はまだ低い。BLSのさらなる普及を目指して公的団体では消防・日本赤十字社、その他アメリカ心臓協会の公式トレーニングセンターとして日本ACLS協会、日本医療教授システム学会、日本循環器学会、日本BLS協会、そしてメディックファーストエイド(MFA)などが各種の認定講習を行っている。