結核の管理
結核の処置から来る薬剤誘導性肝炎は約5%の死亡率を誇ります。3種の薬(PZA、INH、RMP)は肝炎を誘発する(誘発頻度は減少傾向にある)。3種の薬の内、どの薬のサイン、兆候が基本となって肝炎を誘発するかの識別は不可能。テスト投与はどの薬の反応かを決定する(これは議論の余地があり、詳細は下記)。血清成分を分析することにより肝臓の機能を調べようという、ライバー・ファンクション・テスト(liver function tests=LFTs:肝機能検査の1つ)は、処置の当初に調査すべきだが、もし普通の状態の場合、患者は肝炎の兆候を警戒するだけで良くなることがある。何人かの医療従事者達は、処置の間中ライバー・ファンクション・テストの標準監視を要求し、この実証に、処置の当初2週間後のテスト投与期間を必要とし、2ヶ月毎のそれ以後は、問題が見つからない限り続ける。ビリルビン(胆赤素)の上昇はリファンピシンと共に取り除かなければならず、(リファンピシンはビリルビン排泄物を防ぐ)通常は10日後に解決する(生きている酵素はリファンピシンの生産、増加を補う)。いずれビリルビンの上昇は孤立化し、安定すると体内循環から無視される。肝機能検査に出てくる、ALTやAST等のアミノ基転移酵素だが、生きているアミノ基転移酵素(アラニンアミノ基転移酵素(ALT)とアスパラギン酸アミノ基転移酵素(AST))は、処置の当初3週間に共通するものである。もし患者が無症状、そしてビリルビンの過度の上昇が無い時は行動する必要がない。何人かの専門家達は薬物治療の4回の切断は通常、上限の限界を指し示すが、そこに何の根拠、論拠も数多くの証拠も無いとしている。何人かの専門家達は、処置を止めるべき唯一の点は、黄疸になった医学的証拠が挙がった時としている。もし、医学的に重要な肝炎が結核処置の間に起こった場合、肝臓性アミノ基移転酵素の状態が正常値に戻るまで薬剤を止めるべきである。もし患者がそれでも病気になったら、結核処置を止める事をせず、ストレプトマイシンとエタンブトールを肝臓性アミノ基移転酵素が正常値に戻るまで投与し続けるべきである(2つの薬は肝炎に関連が無い)。劇症肝炎は結核処置のコースで起きるが、幸運にもその頻度は稀である。緊急肝臓性アミノ基移転酵素は死の危険が起こりえる。
肝炎のためのテスト薬は個別に処方されるべきである。これは外来患者での問診では無理で、入院患者のよく所見がある患者でなければならない。看護師は現在、患者の脈拍と血圧をテスト投与をした4時間後に最小で15分間の間隔で測らなければならない。問題はテスト投与の6時間以内。患者は突然急変を迎えたりするため、集中治療の用意をしなければならない。薬はこの順番にテスト投与すべきである。
1日目: INHを1/3もしくは1/4の量
2日目: INHを1/2の量
3日目: INHを全部
4日目: RMPを1/3もしくは1/4の量
5日目: RMPを1/2の量
6日目: RMPを全部
7日目: EMBを1/3もしくは1/4の量
8日目: EMBを1/2の量
9日目: EMBを全部
1回のテストよりも少ない薬の量を投与すべきで、他の全ての薬はテストが続く限り中止すべきである。4日目、例えば患者はリファンピシンのみを投与され、他の薬は投与されない。もし患者はテスト投与の9日間を終えた時、ピラジナミドが原因の肝炎だと思うのは当然である、テスト投与ではピラジナミドを投与していないのであるのだから。テスト投与の為、この順序で薬を使う理由は、結核処置にとって最も重要な2つの薬、イソニアジドとリファンピシンである。これらテスト投与薬:ピラジナミドは最も肝炎の原因となるような薬で、一番簡易に省く事が可能。エタンブトールが働く結核組織体系は知られておらず、省くことができた。エタンブトールの組織体系がイソニアジドに関係するということは知られている。テストされた薬の順番は、下記の考慮に従って変更が可能。
イソニアジドとリファンピシンの2つの最も有用な薬は、最初にテストすべきであり、この2つの薬の不在は養成法に記載の処方からかなりの効用を損なう。
テスト投与薬はその反応のほとんどがテストの結果の原因となるように、可能な限り時間がかかるテストをすべきである(全てをテストする必要は無い)。ある薬の投与後に発現した有害事象が、再投与後に再び発現した患者達は、すでに危険な副作用反応になっている。テスト投与に関して類似した肝炎が起こったため、計画は他の薬の副作用かもしれない(熱や皮疹のような)。
結核処置の結果は、マウスと
による実験で腸に存在する細菌マイクロバイオムの構造の変化によって判断する事ができる。現在の医学では知られていない、このディスバイオシス(腸内細菌叢を構成する細菌種や細菌数が減少することにより,細菌叢の多様性が低下した状態を示す)の長年の影響は、全身の免疫により証明される。免疫とは、(この場合は腸)外来の微生物や異物、また生体内に生じた不要物質、病的細胞、病的物質などを非自己として認識し、免疫細胞系の相互作用により、免疫適格細胞が免疫遂行細胞に分化し液性免疫および細胞性免疫機構が働き、非自己物質を排除、自己の恒久性を維持しようとする生体反応。
肺結核の処置における標準養成法からいくつかの偏差や逸脱している証拠がある。唾液の細胞を培養した結果、陽性反応を示した患者達は、肺結核の処置4ヵ月のみ良好のスタートだが、塗抹標本は陰性だった(HIV陽性患者の塗抹標本が有効ではない)。何人かの陰性患者は肺結核処置の3ヶ月は良好だった(何人かの患者は結核では無いという可能性すらあった)。
賢明ではない処置を3〜4ヶ月施された患者は、結核の専門医からは早い段階でストップがかかり、何個かの再処置は不必要になった。年配の患者は多量の錠剤をすでに処置されており(9HR)、ピラジナミドを省いた多量の錠剤を使った養成法が(錠剤のかさばり)あった。標準療法の当初から4つの薬を使った処置は、通常必要ではないかもしれない。1つの例は、お互いが結核を患った近い患者同士の接触は、結核の標準療法全体を緊張に走らせることだ。この場合、予想されたイソニアジドを施された彼らの緊張は、2HRZ/4HR(エタンブトールとストレプトマイシンを省いた)という事実にある。実に1990年代の早期まで多くの国で推奨された標準養成法以前のものは、イソニアジド耐性率が高いものだった。本来であれば、耐性率が弱いイソニアジドにした方が、標準養成法としては優れたものだった。脳と脊髄を取り巻く結核(髄膜炎、脳炎等)は現在の処置では2HREZ/10HR(全体を12ヶ月として)、しかし、優れているという証拠はなく、証拠として優れたものがある
処方率は2HREZ/4HR、これは単に、治験で誰も臨床しなかったという事であり、質問の答えとして、短期コースの治療では結果は同じであり、長期では異なってくるというものであった。
結核では、抗菌薬が効かない「耐性菌」の出現が大きな問題となっています。イソニアジド(商品名:イスコチン)も同様であり、この薬を単独で投与すると、イソニアジドに対して耐性をもつ結核菌がすぐに出現してしまう。2010年の英国におけるイソニアジド耐性菌突発率は6.9%になる。
世界全体では、ほとんど共通の耐性菌突発率があり、今後、現在のHREZの使用(特に処置の最初)はイソニアジド耐性菌率の感応度が明確化されるまでは6.9%が推奨されている。イソニアジド耐性菌率の感応度は現在、突発のレポートにおいてその有用が知られている。もし患者達は結核イソニアジド耐性菌の感染が発見された場合、HREZを2ヶ月間は服用が必要となり、その時、患者達はさらに10ヶ月REに処方を変更すべきであり、患者達がイソニアジド自体を受け入れられない時は同じ事が言える(2REZ/7REの処方で患者を良好に管理する必要があるかもしれない)。アメリカは、モキシフロキサシンのようなキノロン系抗菌薬と共に6RZEを推奨している。イソニアジドを処方しない養成法の全ては、その養成法が有用であるレベルが低いが、だからといって、その方法以外は無い状況にある。
イギリスで流行しているリファンピシン耐性菌は1.4%になる。イソニアジド耐性菌の存在無しにリファンピシンの耐性菌は無く、リファンピシン耐性菌は結核菌株では稀なものである。リファンピシン耐性菌は通常、良好なイソニアジド耐性菌を意味する(多剤耐性菌)。しかしながら、リファンピシンは第一選択薬としては共通のものである(肝炎もしくは血小板減少症が症状として現れるのは、リファンピシンを中止するためなのが理由)。そして、リファンピシンは最も高価な薬であり、最貧国の中ではリファンピシンはしばしば省かれるため、肝炎等の症状が起きる。リファンピシンは最も潜在的に結核の処置で効用が高く、減菌するものであり、全ての養成法には、リファンピシンを省く事は標準養成法よりも長い間治療に時間がかかる程重要な薬とある。イギリスでは18HEもしくは12HEZを推奨しており、アメリカでは9-12HEZを推奨、加えてキノロン系統抗菌薬(例えばモキシフロキサシン)と共にとある。
ピラジナミドは皮疹の共通する原因であり、肝炎と関節痛の痛みはHREZ養成法の中で起こり、これらの症状の患者を安全に、耐性菌を阻止するためにはピラジナミド不耐性の薬の処置が必要となる。ピラジナミド耐性菌を分離しないが、ウシ型結核菌はピラジナミド耐性菌の発病の初期に起こる。ピラジナミドは結核の治療全体では重要な処方ではなく、主にピラジナミドの処方の価値としては短期の養成法(全6-9ヶ月間)が中心となる。代替の養成法は2HRE/7HR、優れた治験証拠も存在している。
1994年、アメリカ感染対策ガイドライン(結核の部分)では、
erroneously cite Slutkin as evidence that a nine-month regimen using only isoniazid and rifampicin is acceptable, but almost all of the patients in that study received ethambutol for the first two to three months (although this is not obvious from the abstract of that article). This mistake was rectified in the 2003 guidelines.
2HRE/7HRの、この養成法は第一抗結核薬のウシ型結核菌の内因的にはピラジナミドの耐性菌となる。
エタンブトール耐性菌もしくは不耐性菌は非常に稀であり、もし患者が本当に結核による不耐性菌や、結核に患った時、エタンブトール耐性菌になる。その時は2HRZ/4HRを処方する必要がある。
The main motivator for including EMB in the initial two months is because of increasing rates of INH resistance.
アルコール性肝疾患を患った人は結核のリスクが増大する。結核性腹膜炎の発生は、肝硬変を患った患者に特に高い確率で起き、広範囲に渡り2つの処置方法がある。
A.通常の肝機能検査(チャイルド分類A)を受けた、肝硬変患者は標準的に4つの薬を2ヶ月間、残りの4ヶ月で2つの薬を全体で6ヶ月の処方する。
B.肝硬変患者(チャイルド分類B&C)肝機能検査を変更する。2010年のWHOガイドラインに従うと、病気と代償不全(心不全)の程度、厳しさにおいては肝細胞障害型の薬によって、養成法を使い分ける必要がある。1つもしくは2つの肝細胞障害型の薬は、中程度の厳しい段階の病気、例えば肝硬変(チャイルド分類B)に使用する。そのため、代償不全化されたチャイルド分類Cのようなものを完璧に回避することができる。
肝障害度を評価するスコア、Child-Pugh分類(チャイルドビュー分類)がある。肝機能低下による症状や血液検査の結果から、肝硬変の程度を分類することができる。この分類をChild-Pugh分類という。
Child-Pugh分類 評価5項目
(1)脳症の程度
1点:脳症なし
2点:軽度脳症あり
3点:時々昏睡
(2)腹水の程度
1点:腹水なし
2点:少量の腹水あり
3点:中等寮
(3)Bil(mg/dl):ビリルビン値
1点:<2
2点:2~3
3点:3<
(4)Alb(g/dl):アルブミン値
1点:3.5<
2点:2.8~3.5
3点:<2.8
(5)PT(秒)(%):プルトロンビン活性値
1点:1~4秒 80%<
2点:4~6秒 50%~80%
3点:6秒< <50%
チャイルドA(5~6点)
チャイルドB(7~9点)
チャイルドC(10~15点)
の3段階で評価される。スコアが8~9点の場合には1年以内に死亡する例が多くある。
・2つの肝細胞障害薬
-イソニアジド、リファンピン、エタンブトール(イソニアジド感受率が証明されるまで、されなくても)を9ヶ月。
-イソニアジドとリファンピンを6ヶ月間使用した後、イソニアジド、リファンピン、エタンブトール、ストレプトマイシンを2ヶ月。
・1つの肝細胞障害薬
-イソニアジドとエタンブトールを10ヶ月使用した後、2ヶ月のイソニアジド、エタンブトール、ストレプトマイシン。
・肝細胞障害薬を使わない
-18-24ヶ月のストレプトマイシン、エタンブトール、キノロン系抗菌薬
肝臓病の患者は、肝機能検査を結核の処置をした後に受けるべきであり、薬による肝炎は上記の区分けの中で議論すべきである。
妊娠それ自体は結核のリスクにはならない。リファンピシンはホルモン不妊法(en)には影響は少ないが、結核の処置の間、避妊を警戒する必要がある。妊娠において結核の治療をしていないということは、流産や主要な胎児異常など、妊娠する女性の危険が増える。アメリカのガイドラインでは妊娠において、ピラジナミドを省いた結核処方を推奨している。英国とWHOのガイドラインではピラジナミドは省かないと推奨しており、共通してピラジナミドが使用されている。結核を患った妊娠女性の処置は多岐に渡るカルテが存在し、妊娠中におけるピラジナミドの有毒効果は探しつくされている。動物の中でリファンピシンを高い分量投与することが原因で神経管閉鎖不全になるケースがあるが、人間においてはそのようなケースは存在しない。妊娠と産褥期に肝炎のリスクが増す可能性がある。肝炎リスクの増加については全ての妊娠可能年齢の女性に慎重なアドバイスが必要であり、それにより結核処置が完了するまでの間の妊娠を避ける事が出来る。
アミノグリコシド系抗生物質(ストレプトマイシン、カプレオマイシン、アミカシン)は妊娠中に使用すると、それが原因により胎児の聴覚を喪失させる可能性がある。妊娠中の女性を担当する医師は、赤ちゃんへの潜在的な害に対する母親への忠告、気遣いをしなければならず、子供達への良い結果が報告された、アミノグリコシドを使った処方を母親へ処方すべきである。ペルーで起きた多剤耐性結核については、妊娠期間に推奨する理由は無いが、ペルーでのことを伝えることは良い結果に繋がる可能性がある。
腎不全を患った患者達は、腎臓に10-30のしわが増え、結核に侵される危険がある。腎臓病を患った患者達は、免疫を抑制する薬、もしくは潜伏結核の処置のために腎臓を移植する事を考慮に入れる。もし腎臓病に充当するのであれば、アミノグリコシド(ストレプトマイシン、カプレオマイシン、アミカシン)を避けるべきである。患者達は厳しい腎臓病の問題を抱えており、腎臓病にさらなるダメージを与えるリスクがある。もし、アミノグリコシドを使う事が避けられない場合(例えば薬剤耐性結核)、血清中濃度を監視レベルに近づけなければならず、患者は副作用(特に聴覚喪失)を警戒する必要がある。もし患者が腎不全の末期の場合、役立たない腎機能を使ってアミノグリコシドを使い、薬物濃度を簡単に測れる程度にするべきである(しばしばアミカシンの薬物濃度を測れるようにする)。中程度の腎機能低下があり、毎回使用する結核の処方を変えず、他の薬の量を多くする。厳しい腎不全症(糸球体ろ過率・GFR)がある時は、エタンブトールの量は2等分にすべきである。ピラジナミドはイギリスでは20mg/kg/day、アメリカでは通常の3/4の量が推奨されているが、これを支持する出版物の証拠は存在しない。透析の患者に2HRZ/4HRを使用した時、処方薬は腎臓病の初期のかなり危険な時期の間毎日投与すべきであり、継続期の中で、処方薬は数回以上の血液透析の投与の結果で判断すべきであり、透析をしない日を設けるべきである。
HIVに感染した患者達は、もし可能であれば、結核の処置が完全に終わるまでHIVの処置を遅らせるべきである。現在のイギリスの手引きでは(リンク)
糖タンパクで細胞表面抗原の1つであるCD4の数が200を超える場合は、6ヶ月の結核の処置を終わるまで、HIVの治療を遅らせる事。
CD4の数が100-200個の場合、初期の結核の危険が高い期間の治療が終わるまでHIVの治療を遅らせる事。
CD4の数が100以下の場合、状況が不明な為、患者達は治験に入って様々なHIVの検査をすべきである。
もしHIV患者達は結核とHIVの両方面での専門家によって診断された場合、他の病気に関しても妥協せずとも結果が出ているという証拠がある。もしHIVの処置が結核の処置が終わるまでの間に始まってしまった場合、HIV専門の薬剤師の忠告を求めるべきである。一般的に、ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬との相互作用は重要ではないそして、ネビラピンはリファンピシンと共に使用すべきではない。エファビレンツは使用するかもしれないが、投与量については患者の体重に左右される(50kgより体重が軽い患者は日に600mg、50kgより体重が重い人は日に800mg)。エファビレンツレベルは、処方が開始した後の早期に調整すべきで(アメリカでは通常では難しく、逆にイギリスではたやすく利用が可能)プロテアーゼ阻害剤は可能であれば避けるべきである。患者達はリファンピシンとプロテアーゼ阻害剤は、治療の失敗や代替治療のリスクが増える。HIV患者のチオアセタゾンの使用には紅皮症の潜在的リスクが23%あるため、WHOは警戒をしている。HIVと結核の両方の処置を目指しているCaprisa()、そのCaprisaの003治験での治験者の死亡率は、抗レトロウイルスを処置した結核処方の方が、結核の処置をし終えた後に開始したよりも56%低い死亡率だった。
てんかんについては、イソニアジドを投与した事による発作のリスクが増える。そのためピリドキシンを日毎10mg、イソニアジドを投与した時にてんかんの患者に処置すべきである。イソニアジドが原因によるてんかん性の発作については臨床的・治験的な証拠はない。結核処置は抗てんかん薬と血清薬レベルの相互作用がとても大きいため、医師による監視レベルへ近づけるべきである。カルバマゼピン、フェニトイン、バルプロ酸ナトリウム、この3つの薬品とリファンピシンの間には深刻な相互作用があり、結核の処方について、患者達は薬剤師の忠告を求めるべきである。
多剤耐性結核(Multi-drug resistant tuberculosis:MDR-TB)は、イソニアジドとリファンピシンの耐性菌が原因の結核として定義できる。他の抗結核薬の組み合わせは複合耐性として分離するが、イソニアジドとリファンピシンはMDR-TBに定められなかった。2006年10月、"広範囲薬剤耐性結核菌"(XDR-TB)はMDR-TBとして定義された。XDR-TBの耐性菌はニューキノロンと、カナマイシンの1つ、カプレオマイシンもしくはアミカシンである。XDR-TBの定義として古い例は、第二選択薬に定められる、3複合耐性菌もしくは3つ以上の複合耐性菌になる 。
この定義はもはや使用すべきではないが、多くの古い資料にはこの定義が記載されている。MDR-TBとXDR-TBの処置の原理は同じで、主な違いはXDR-TB関連の薬はMDR-TBに比べて高い死亡率を誇り、そのため効果的な処置をあえて多くを減らすことで死亡率を抑えてきた。XDR-TBの疫学は現在、良い治験が無いため、XDR-TBでは簡単には健康に至らないと信じられている。HIVと、他の病気より感染しやすい結核によって、人口における伝染病の原因としてすでに多剤耐性菌は、その疫学的な感染原因とされている。
35カ国を対象とした1997年の調査では、国政調査によって、その国のおよそ3分の1で、2%以上の率で多剤耐性結核菌が発見された。最も高い感染率だったのは以前のUSSR(ソビエト連邦)、バルト諸国(エストニア、ラトビア、リトアニア)、アルゼンチン人、インドと中国、発展途上国や国際結核プログラムが適用された国。同様に、1990年代の早期にニューヨーク市で高感染率でMDR-TBが発生したことは、ロナルド・レーガンによって公共健康プログラム(結核の多剤併用プログラム)の除外と関連している。ポール・ファーマーは値段の高い処方薬について、貧しい国では値段の高い処置についてかなり厳しい状況にあると主張している。ポール・ファーマーの人権の問題について言及する記事によると、アフリカは必ず最後に多剤耐性菌の処置を受ける国であり、理由はアフリカが“時間の概念"を欠如している国だからである。アフリカ行政側の予定と人権問題がアフリカ人の多剤耐性菌の処置を妨害している。MDR-TBは、発展途上国でも全体を通してとても神経を配らせる必要がある結核の処置をする必要がある。発展途上国ではいつも、MDR-TBの処方の投与量のミス、もしくは処置コースの選択ミスがある。しかしMDR-TB株は感染が少なく、罹る患者も少ないのが現状である。近年よく知られていることで、イソニアジド結核耐性菌はギニア豚での治験では毒性のあるものが少なく、疫学上の証拠では、イソニアジド結核MDR-TB株は、その猛威を振るわない事が証明されている。ロサンゼルスの治験では、ケースの6%でMDR-TB株菌が群れてまとまっていた事が判明している。これは独善的な見解ではない。MDR-TBの死亡率は肺がんに匹敵する病気である事を覚えておかなければならない。人体の免疫システムには弱点があり(HIVや薬による病気)結核からの感染は罹りやすい。子供達でMDRとXDR-TBの感染率の増加に伴う感染しやすさ表した時に、小児患者の診断というものは難しく、多くの例で正式なレポートが無い。XDR-TBの小児児童の例は、アメリカを含むほとんどの国で調査された。南アフリカでのXDR-TB伝染の例June 2018があり、最初の発生は53名の患者達の中で、その内52名の死亡が確認されたクワズール・ナタール州の田舎の病院のレポートがあった。特筆されることは何かというと、16日間のみという短さで死亡した患者の痰標本と、患者の大多数は結核の処置を受けた後だった事である。これは流行の頭文字XDR-TBが使われた最初だった、過去を振り返ってみると、現在の定義となる結核株菌が確認されたが、結核株菌の定義は大きなグループのケースの内の1つとされていた。
2006年9月の当初のレポート以来 、南アフリカ共和国のほとんどの州で調査・報告された結核株菌がある。2007年3月16日、314のケースが調査され、215名の死亡が報告された 。XDR-TB株菌の拡大感染が明らかになったのは、HIVの高い普及と近い関連があり、感染を防ぐには厳しい衛生環境にあった。他の国でもXDR-TB株菌が発生し、薬剤耐性菌の誤った管理と感染しやすい患者から患者への感染と薬の処方が相次いでいた  。結核のXDR-TB株は他のどんな薬にも反応がなく、現在南アフリカでは第一と第二選択薬の処置が利用可能となっている。今明らかにされている問題は多剤耐性結核菌の公に(政府による)提案された値段に比べると、はるかに高価な処方薬の値段である。
2006年11月23日、XDR-TBの303ケースが報告され、クワズール・ナタール州の263ケースに感染が確認されている  。深刻なことは、アフリカの人患者の人権を考えない隔離手続きにあるしかし、結核の株菌(主にXDR-TB)のさらなる拡大を防ぐ必要があるのも事実である。
MDR-TBの処置とその予後は、感染症というよりも癌に類似している。その死亡率は80%異常を誇り、多くの要因を併せ持つ。
薬には何個の耐性株菌があるか(少ない程良い)
何個の薬を患者に処方するか(患者に処方するのは5つもしくはそれ以上が良い)
注射剤の薬を投与すべきか、否か(少なくとも最初の3ヶ月は与えるべき)
医者の経験と専門知識による責任(患者の状態に伴う治療について)
処置の内容について患者がどのくらい協力的か(処置は困難でいて、長期に及ぶ、患者による医学的、生存的な決定と治療の存続の可否)
患者がHIV陽性か否か(HIV感染予備軍の場合は死亡率が増す)
処方コースは最小で18か月か進行のステージに応じて、死の最後の年まで、外科的な手段が必要かもしれない。最適な処置にも関わらず、高い死亡率を誇る。処置コースは最小で18か月の長期、そしてDOTS(直接監視下処置)を取り入れることにより治る可能性は69%にも増加する。
MDR-TBの処置は、MDR-TBの処置をした経験がある医者が引き受けなければならない。患者の死亡率と不健全は非専門家の場合は、専門家の患者の取り扱いと比べて重点的な評価をする。非専門家の場合、さらに明確なリスクがある。(MDR-TB患者と判明している場合)MDR-TBのリスク要因は男性とのSEX、HIV感染、投獄前、結核治療のミス、標準的な結核処置の処方ミス、抗結核処置の代替になる薬剤処置。MDR-TBに苦しむ割合の大部分の人々は、ポール・ファーマーの説明している“アウトカム・ギャップ"の処置を受けることが出来ない。人々の多くにMDR-TBの存在を知らしめた“リソース・プアー・セッティング"(例えば西欧諸国と途上国の為替レート、取引規制と市場の歪みを使った薬、物品の価格の落差を利用して、その病気に対する予算を捻出して、薬や物資等を調達する方法)とMDR-TBの処置を拒否することについてだが、国際組織は国に対して医療を含めた技術を利用する事が可能だが、国際組織が拒否をした場合、結核の処置についての予算に余裕を持たせることが出来ないため、第二選択薬は薬の価格が高すぎるということもあり、MDR-TBのための薬の処方を維持する事が出来ないことから、予算を使い切ってしまうという問題があるために、途上国はMDR-TBの処置を拒絶する。ポール・ファーマーはこの社会的な不平と死ぬ事が出来ない人々について議論をしている。彼らは“効果的治療"に余裕が無い境遇に直面しているためであると説いている。MDR-TBの処置は感度検査(センシティブティ・テスト)を基に処置をしなければならない。MDR-TBに罹った患者はこの手の情報なしには扱うことが不可能であり、もしMDR-TBに疑問を持っている患者を取り扱う場合、患者はSHREZ+モキシフロキサシン+サイクロセリンを開始すべきで、感度検査の研究の結果を待つべきである。いくつかの国において“rpoB遺伝子"の厳密な検査と、MDR-TBのための厳密な遺伝子検査をする機械によって、耐性株菌を分離して単離したリファンピシン耐性株菌を調べる事ができるためである。なぜrpoB遺伝子検査なのかは、rpoB遺伝子への変異導入により、細胞内において二次代謝が活性化され、細胞内における物質の生産量が高められることが知られており、変異はrpoB遺伝子のリファンピシン結合部位に導入されたものである。rpoBのリファンピシン結合部位に変異が見られる自然突然変異株がリファンピシンに対する耐性を獲得することが報告されているためである 。
もし厳密な遺伝子検査の結果が陽性の場合、リファンピシンとSHEZ+モキシフロキサシン+サイクロセリンの使用を省くことができる。イソニアジドの使用を維持する理由は、MDR-TBに疑い深い患者は、イソニアジドの潜在的な治癒力を馬鹿にして処方から省こうするからである。理由は微生物学的な証明が効果が出ないからである。イソニアジド耐性菌のための厳密な検査が利用可能だ (katG遺伝子
と mabA-inhA遺伝子の調査)。