片頭痛
1991年にスマトリプタンが導入されるまで、エルゴタミンは急性期治療薬として用いられる主要な経口薬だった。
エルゴタミンは片頭痛の予防と治療のどちらにも使える。またエルゴタミンと無水カフェインの配合剤は、非常に効果的で長く持続する のだが、麦角中毒の問題のために世界的に処方量が激減した。エルゴタミンの経口錠の吸収作用は、患者が吐き気を催していても確かなものである。吐き気が強く経口投与できない場合にはエルゴタミン座薬が用いられる。エルゴタミン自体にも吐き気の副作用があり、注意が必要である。エルゴタミン・カフェイン合剤の1/100mg錠(カフェルゴット錠;ノバルティス製造販売)はトリプタンよりも頭痛1回あたりのコストが安く、トリプタンが販売されていない地域でも一般的に手に入れることができた。トリプタンの普及後、ノバルティスは販売量の減少により、カフェルゴットの製造販売を世界的に中止しており、日本でも2008年3月をもって販売終了した。エルゴタミン・カフェイン合剤は、カフェインが睡眠を妨害するため、通常は夕方から夜間にかけて発症した片頭痛の抑止には使えない。純粋な酒石酸エルゴタミンは夕方から夜間の発症に非常に効果的である。注射か吸入によるジヒドロエルゴタミンは酒石酸エルゴタミンと同じくらい効果的だが、価格はカフェルゴット錠よりもさらに高い。日本ではエルゴタミン・イソプロピルアンチピリン・無水カフェインの合剤であるクリアミン配合錠A/配合錠S(日医工製造販売)が処方される。
制吐剤を摂取することにより、吐き気を解消したり嘔吐を防いだりする効果が期待できる。加えて、中にはメトクロプラミドのように、胃内容排出(片頭痛発症中には機能が弱まる)を助ける消化管運動賦活薬でもある制吐剤もある。制吐剤は、早く飲めば飲むほど効果的である。嘔吐で経口剤が服用できない場合は、座薬か注射による投与を検討する。
患者の中には、吐き気防止の性質を持つ、他の鎮痛抗ヒスタミン剤を服用することで痛みが和らいだと感じる者もいる。
ステロイド系抗炎症薬は急性期治療における役割は確立していない。最近のメタ分析で、通常の治療に加えてデキサメタゾンを1回分静脈内投与すると、頭痛の再発率が26パーセント減少することが分かった。また頭痛発作が止まらない時にヒドロコルチゾン1000mg程を点滴投与することもある。
選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)はアメリカ食品医薬品局(FDA)によっては片頭痛の治療薬として承認されていないが、臨床コンセンサスでは効果的であることが判明している。
マグネシウム静注は、NMDA受容体をブロックすることでカルシウムイオンが細胞に入るのを阻害し、鎮痛効果をもたらすと考えられている。
片頭痛発作重積は、片頭痛状態が72時間以上続き、その間に4時間以上痛みから解放されることがない場合の症状名である。
片頭痛発作重積の治療では、併存疾患の管理(食欲不振や吐き気/嘔吐が原因の、片頭痛発作重積によく付随して起こる電解質異常の治療など)や、頭痛を抑止するための非経口薬の投与などが行われる。
文献には片頭痛発作重積の治療に関して多くのケース報告があるが、一次治療としては、静脈内輸液、メトクロプラミド、トリプタンあるいはジヒドロエルゴタミンが使用される。
カナダ頭痛学会は複数の研究を元に、救急外来での片頭痛の第一選択治療としてはプロクロルペラジン(製品名ノバミン)を推奨しているが、日本では健康保険保険適応ではない。
片頭痛の発症を抑止する薬の相対的な有効性に関し、2004年のプラセボ対照試験で、高用量のアセチルサリチラート酸(1000 mg)、スマトリプタン(50 mg)、そしてイブプロフェン(400 mg)は痛みの軽減という点で同等の有効性があることが分かった。このうちスマトリプタンは患者の痛みや片頭痛関連の症状から完全に解放したという点において、他の薬よりも優れていた。なお、50mgのスマトリプタンは日本国外で通常処方される量の100mgの半分なので、この対照試験で完全に対照できたわけでもないことに留意してほしい。
治験薬製造会社による他のプラセボ対照試験では、スマトリプタン(80 mg)とナプロキセンナトリウム(200 mg)の混合薬は、どちらか片方のみを服用するよりも効果的であることが分かった。
最近、スマトリプタン(80 mg)とナプロキセンナトリウム(500 mg)の混合薬が有効であることが明らかになり、初期治療パラダイムにおいても片頭痛の急性期治療として良好な耐用性を示した。この混合薬による無痛効果は早ければ30分で現れ、2時間から24時間ほど持続する。服用2時間後と4時間後の試験で、この混合薬は従来の片頭痛関連の症状(吐き気、羞明、音恐怖症)や従来ない症状(首の痛み、不快、副鼻腔痛、圧迫)の発生を抑制する効果があることが分かった。片頭痛の予防と治療に関するビタミンBサプリメントの効果についてのグリフィス大学の研究も、期待できる結果を残している。
ビタミンB2については片頭痛患者のミトコンドリア機能障害の仮説から、ランダム化比較試験(RCT)による片頭痛予防効果が検討されている。片頭痛患者55人でビタミンB2とプラセボとの比較試験を施行し、ビタミンB2 400 mg とプラセボを3ヶ月間内服。ビタミンB2は片頭痛患者の頭痛頻度、頭痛日数の短縮において有意に減少が見られた。副作用は3件であり、重篤なものはみられなかった。
片頭痛の予防的治療は、片頭痛の疾病管理において重要な要素である。そのような治療には、予防薬やサプリメントを摂取する方法から、運動量を増加させたり誘発因子を取り除くなどして生活スタイルを変化させる方法まで、様々な形がある。
予防療法の目的は、片頭痛の発症頻度や痛み、発症時間を減少させたり、急性期治療の効果を高めたりすることである。これは、鎮痛剤の日常的な服用による薬物乱用頭痛を防ぐことにもつながる。
プラシーボ(偽薬)ですら、4分の1の患者の頭痛発生頻度が半分以下に減少する結果となったのだから、実際の治療となればそれ以上である。よく使われる薬としては、β遮断薬(プロプラノロール、アテノロール、メトプロロール)、カルシウム拮抗薬(フルナリジン)、抗てんかん薬(バルプロ酸ナトリウム、トピラマート)などがある。片頭痛の場合は30%程度発作頻度が減少することが期待できる。予防薬は1ヶ月ほどで効果が出現するが3ヶ月を超える頃から効果が減弱する傾向がある。理想としては効果があった場合は徐々に減量し、一度休薬する、発作頻度が増えてきたら再開するといった流れを繰り返す形になる。
ロメリジン(ミグシス、テラナス)はカルシウム拮抗薬の一種であり、主に脳血管に作用する。脳血管の過度な収縮を抑えることで片頭痛の発作を予防すると考えられる。
また、ベラパミル(ワソラン)は、日本で適用外使用が認められている。
プロプラノロール(インデラル)は高血圧などの治療にも用いられるアドレナリン作動性効果遮断薬である。2013年に片頭痛の予防薬として承認を取得している。
バルプロ酸ナトリウム(デパケン)やトピラマート(トピナ)は抗てんかん薬として用いられる薬である。催奇形性があるため、妊婦および妊娠可能年齢の女性に対する処方は推奨されていない。
片頭痛の発作にはセロトニンやノルアドレナリンなどの神経伝達物質の関与が示唆されており、アミトリプチリンなどの抗うつ薬は、抗うつ作用だけでなく鎮痛作用も発揮すると考えられる。
三環系抗うつ薬は長い間、非常に効果のある予防的治療としての地位を確立してきた。しかし三環系抗うつ薬は、不眠症、鎮静、性機能障害などの好ましくない副作用も引き起こす可能性がある。選択的セロトニン再取り込み阻害薬の抗うつ薬は、三環系抗うつ薬よりは片頭痛予防薬としての地位を確立してこなかった。抗うつ薬は片頭痛治療薬としてアメリカ食品医薬品局の認可を受けていないが、一般的に広く処方されている。三環系抗うつ薬や選択的セロトニン再取り込み阻害薬に加え、抗うつ薬のネファゾドンも、5-HT2A受容体 や5-HT2C受容体 に対する拮抗作用があるため、片頭痛の予防に役立つ可能性がある。ネファゾドンは片頭痛予防として一般に使われる三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンよりは好ましい副作用を伴う。抗うつ薬は、合併うつ病を伴う片頭痛患者の治療に効果を発揮する。
カルシトニン遺伝子関連ペプチド(CGRP)は片頭痛の発症に関わる物質として示唆されており、CGRPまたはCGRP受容体を標的としたモノクローナル抗体が開発された。抗CGRP抗体としてガルカネズマブ(エムガルティ)、フレマネズマブ(アジョビ)、Eptinezumab、抗CGRP受容体抗体としてエレヌマブ(アイモビーグ)が販売されている。
これらの抗体薬は他の低分子治療薬と比較して高価であり、厚生労働省はCGRP関連抗体薬の使用に関してガイドラインを作成している。このガイドラインでは、片頭痛発作が月平均4日以上で、他の予防薬のうち2~4種類の効果が不十分または服用できない患者への投与を推奨している 。
A型ボツリヌストキシンが慢性片頭痛の予防に有効であると報告されており、欧米各国では認可されているが、日本では保険適用がない。
片頭痛治療に用いられる漢方薬として、呉茱萸湯、桂枝人参湯、釣藤散、葛根湯、五苓散などがあり、体質に応じて使用される。
片頭痛の予防と治療に関するビタミンBサプリメントの効果についてのグリフィス大学の研究も、期待できる結果を残している。
ビタミンB2については片頭痛患者のミトコンドリア機能障害の仮説から、ランダム化比較試験(RCT)による片頭痛予防効果が検討されている。片頭痛患者55人でビタミンB2とプラセボとの比較試験を施行し、ビタミンB2 400 mg とプラセボを3ヶ月間内服。ビタミンB2は片頭痛患者の頭痛頻度、頭痛日数の短縮において有意に減少が見られた。副作用は3件であり、重篤なものはみられなかった。
前駆症状(視覚異常の他に筋肉性の張りなど)の段階でドンペリドン(ナウゼリン)やトリヘキシフェニジル(アーテン)、クロナゼパム(リボトリール)の服薬で頭痛を予防できることもある。
ハーブのナツシロギク(フィーバーフュー)はいくつかの研究において偏頭痛の予防に効果を示すとされているが、アメリカ国立補完統合衛生センターはさらなるエビデンスが求められているとしている。アメリカではサプリメントとして、ナツシロギクとショウガと合わせて舌下で服用するための片頭痛用の薬としてGelStat社が市販している。ある非盲検試験ではその治療法の有効性を証明する暫定的な証拠がいくつか上がった。ナツシロギクの主要成分であるパルテノライドには血小板のセロトニン放出を抑制する作用があり、片頭痛を緩和するとされる。日本でもナツシロギク単品のハーブサプリメント製品は多数販売されているが品質の差が激しいので選ぶ際は注意が必要。アサ属の植物は、予防効果に加えて片頭痛発症中の痛みを軽減する効果があるとして知られている。
片頭痛患者は、脳卒中のリスクが一般の2倍から3倍も高まる可能性がある。特に若い成人患者や経口避妊薬を使用している女性患者は、特別なリスクにさらされている。どの関連性のメカニズムも明らかになってはいないが、脳血管緊張の慢性的な異常が関係すると考えられている。前兆を経験したことのある女性患者は、経験したことのない患者や一般女性に比べ、脳卒中や心臓発作のリスクが2倍も高いことも分かってきている。片頭痛患者は血栓性脳卒中と出血性脳卒中のどちらにもなるリスクや、一過性脳虚血発作(TIA)になるリスクがあると考えられる。アメリカの組織「女性の健康イニシアチブ」により、前兆を伴う片頭痛の患者は心血管系が原因で死亡する確率が高いという研究結果が出たが、これを裏付けるにはさらなる調査が必要だとされている。
前兆のある片頭痛患者では心臓の卵円孔開存の有病率が高く、約40~60%であるとされている。経皮的卵円孔閉鎖術が片頭痛改善につながる可能性があるとして、岡山大学病院などが医師主導治験を行ったが、現時点で有効性は確立していない。日本頭痛学会が2017年に作成した「片頭痛に対する経皮的卵円孔閉鎖術に関するステートメント」では、3件のランダム化比較試験の結果として、閉鎖術の片頭痛改善の程度は極めて低く、推奨されないとしている。
片頭痛患者は、そうでない人と比べうつ病、双極性障害、パニック障害、社交不安障害のリスクが2倍であることが報告されている。この傾向は、前兆のある片頭痛、慢性頭痛、薬物乱用傾向の患者でより顕著になる。
注意欠陥・多動性障害(ADHD)も片頭痛と関係があるとされ、特に前兆のある片頭痛患者でその傾向が強い。
片頭痛と睡眠障害は共に視床下部、脳幹、視床-大脳皮質回路が関与し、オレキシン、セロトニン、ドパミンなどの神経伝達物質が重要な役割を持つと考えられる。また、特に前兆のある片頭痛の患者においてむずむず脚症候群との関連がみられる。
片頭痛の出現率は、家族内のてんかんの出現率に関係がある。家族にてんかん患者がいる場合は有病率が2倍になり、自身がてんかん患者である場合はさらに有病率が高い。片頭痛患者のてんかんの頻度は1~17%で一般人口の0.5~1%より高い。
メニエール病患者の51%は片頭痛を有し、45%の患者は発作時に片頭痛の症状を経験している。
多発性硬化症の患者の19.8~78%に片頭痛が併発していることが報告されている。
片頭痛は12〜28%の人の人生に何らかの影響を与えるとみられているほど、非常に一般的な疾患である。数ある研究により、片頭痛の年間有病率は男性で6〜15%、女性で14〜35%と、男女で開きがあることが分かっている。この値は年齢で大きく変わってくる。12歳以下の子供ではおおよそ4〜5%が片頭痛を発症するが、男女間の有病率の明白な違いはほとんどない。思春期後になると女性の方で出現率に急速な伸びが見られ、これは青年期の終わり頃まで続く。中年の初期(40歳過ぎ頃)までに、25%もの女性が1年に1回は片頭痛を経験するようになる。これは男性が10%未満であることを考えると、比較的高い数値である。更年期を過ぎると女性の発症率は劇的に減少し、70歳を超えると男性と変わらないくらいになり、有病率は5%前後まで下がる。
年齢を問わず、前兆なしの片頭痛は前兆ありの片頭痛よりも多く、その比率は1.5:1から2:1の間くらいである。出現率の資料によれば、再生産年齢にある女性にみられる過度の片頭痛は、前兆なしの片頭痛によるものである。このように、15歳から50歳までの女性と比べると、思春期前と更年期後の女性の方が、前兆ありの片頭痛をいくらか発症しやすいのである。つまり、年齢、性別、片頭痛のタイプの間には大きな関係性がある。
片頭痛有病率の地理的な差については明らかになっていない。アジアと南アメリカの研究では、その地域での有病率は相対的には低いものの、ヨーロッパや北アメリカの研究で見られるような値域からは外れない。
穿孔術(頭皮を切開して頭蓋骨に穴を開ける療法)は、9,000年(あるいはそれ以上)前から実践されてきた。学者の中には、洞窟壁画や、17世紀ヨーロッパでは穿孔術が歴史的な片頭痛治療法だったという事実から、この思い切った手術は片頭痛治療のためだったのではないか、と推測する者もいる。片頭痛の内容に一致する初期の明細書は、古代エジプトで紀元前1200年頃に書かれたエーベルス・パピルスの中にある。
紀元前400年、ヒポクラテスは、片頭痛に先立って発生することがある視覚的前兆と、嘔吐中に起こりうるその緩和について説明した。カッパドキアのアレタイオスは2世紀に、吐き気を伴って現れる片側性の頭痛の症状について、症状の間の痛みのない時間についても含めて説明しているため、片頭痛の「発見者」だと認められている。
ペルガモンのガレノスは hemicrania(半分の頭)という言葉を用いていたが、これは後に英語で片頭痛を意味する migraine という言葉が生まれるきっかけとなった。彼は吐き気や嘔吐がしばしば発症に伴って現れることから、胃と脳の間には関係があるのではないかと考えたのである。アンダルシア生まれの医師で、アブー・アル=カースィムとしても知られるアブルカシスは、頭に熱した鉄を当てることや、寺で切開してもらった部分にニンニクを入れることを提唱した。
中世においては、片頭痛は分離性の内科的疾患と考えられており、治療法も熱した鉄を使うものから瀉血、挙げ句の果てには魔法まであった。ガレノスの弟子たちは、片頭痛は悪性の胆汁が原因であるとした。イブン・スィーナーは自身のテキストで、片頭痛は「...小さな動き、飲食、音などが痛みを引き起こす...患者は話し声や光に耐えられず、暗闇に一人で休むことを好む」ものであるとした。アブー・バクル・モハマド・イブン・ザカリヤ・ラージーは、「...そしてそのような頭痛は、出産や中絶の後や、更年期や月経困難症の間に起こるものである」として、頭痛と女性の生涯の出来事との関連性に言及した。
アナトミカ図書館に蔵書されている、1712年に英国ロンドンで発行された本では、標準的な片頭痛と考えられる Megrim を含む主要5種類の頭痛タイプが解説されている。グラハムとウォルフは1938年に、片頭痛の解消には酒石酸エルゴタミンが良いとする研究論文を発表した。1950年にはハロルド・ウォルフが片頭痛研究の実験的アプローチを発展させ、趨勢が再び神経説に傾くにつれて批判を受けることになった、片頭痛の血管説の詳細を詰めた。
慢性的片頭痛の発症は、痛みや苦しみをもたらし生活の質(QOL)を下げることに加え、医療費の増大と生産性の損失をもたらす。欧州連合(EU)では、片頭痛は1年あたり270億ユーロ
以上と、最も費用のかかる神経疾患であると推定されている。1988年のある研究で、6ヶ月間の患者一人あたりの医療費は平均107ドルで、生産性の損失を含めた代償となると平均313ドルであることが分かった。また、片頭痛による生産性の損失で雇用主が被る代償は、患者一人あたり3,309ドルであると見積もられている。アメリカでの片頭痛関連の医療費は1994年に10億ドルにも上り、生産性の損失も1年あたり130億ドルから170億ドルと推定された。雇用主は、職場におけるさらなる理解を促進するため、片頭痛の影響について勉強すると良いだろう。9時から17時まで週5日働く職場モデルは、片頭痛患者には実行できないかもしれないのだ。教育と理解をもってすれば、雇用主は双方にとって実行可能な解決策を作ることで、雇用者と妥協できるのである。
日本の患者数は約840万人と推計されており、緊張性頭痛の半数以下とはいえ深刻な疾患であり、しかも「甘え」呼ばわりされることもある。頭痛による生産性の低下により、毎年2,880億円の経済的損失を日本経済にもたらしている。