境界性パーソナリティ障害
このように本来は発達障害なのだが、あたかもパーソナリティ障害のようにみえる「偽性パーソナリティ障害」が存在する一方、発達障害の二次障害としてパーソナリティ障害の診断基準を満たすような状態となっている可能性もあり、その場合通常のパーソナリティ障害とは治療方針や支援の方向性が異なる。衣笠は、成人の広汎性発達障害がパーソナリティ障害の診断基準を満たしている場合、通常のパーソナリティ障害とは分けて考えるべきだとしており、精神分析的精神療法を行うことは不適切であるとした。
なお、発達障害は様々な心的外傷を招く基盤ともなる。幼い頃から育てにくい傾向があり、親がどうしても叱ることが多くなると、愛されたという感覚を感じられないまま育った子供にはパーソナリティ障害の萌芽が生まれる。精神科の治療では、本人の社会的能力をどのように生かしていくかということを常に考える必要があるが、成人の発達障害では準パーソナリティ障害という視点を持つことが有用である。
精神科医の神田橋は、治療者による精神療法を含む不適切な治療により、患者のパーソナリティが傷つき、病状が悪化することがあると述べている。その上でBPDと診断を下された場合は、「医原性のパーソナリティ障害」となってしまう。医師が無意識にとる高圧的な態度により、「境界性パーソナリティ」的な反応が引き出された場合なども同様である。
薬剤が起因の場合も医原性に含まれる。選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や三環系抗うつ薬の投与により賦活症候群となる患者もおり、その結果としてBPDと診断される場合や、睡眠薬や抗不安薬などに多いベンゾジアゼピン系薬剤、メチルフェニデートなどの薬剤の大量使用により脱抑制(抑制がきかない状態)を起こしている場合、また処方薬依存に陥り、薬物を欲しがる患者を「薬物依存」とみなす場合も、医原性である。三環系抗うつ薬の投与は双極性障害なども引き起こすと指摘する意見もある。
しかし精神科に限らず、診療を行う以上、医原性の問題が起こるリスクは避けられない。重要なのは、医師が自分の患者あるいは他の医療機関から訪れた患者に対し、この「医原性パーソナリティ障害」についての認識を十分に検討しつつ、診察に当たれるか否かである。
性格変容をきたしやすい身体疾患にも注意が必要である。直接的な生理作用により、精神状態やパーソナリティに変化が起こる症候性精神病の場合、BPDとはならない。例えば、甲状腺機能亢進症などの内分泌ホルモンの機能障害、膠原病などの自己免疫疾患では、衝動性や回避性を亢進させることがあり、側頭葉てんかんなどの脳の器質的変化でも性格変容をきたすことがある。
思春期のある時期、アイデンティティ(自己同一性)の危機に直面することは誰しもありうることであろう。自己同一性に悩み、自傷行為などの衝動的な行動を起こしたり、自己嫌悪や虚無感、激しい怒りを抱くなど、BPDと似通った状態になることもある。思春期危機の場合は長期間このような問題のある状態が続くことはなく一過性である。ただしこの時期を適切に乗り越えられなかった場合、BPDに移行することはあるだろう。本来心理社会的モラトリアムという言葉は、今日の日本で使われるよりももっと激しい悩みや葛藤を意味していた。精神分析家のアンナ・フロイトは、思春期にこの激しい混乱を経験しないと、真の意味での健全で成熟したパーソナリティを得られないとしている。
DSM-IVでは、1年以上診断基準を満たす状態が続けば、18歳以下の子供でもパーソナリティ障害(反社会性パーソナリティ障害を除く)の診断が適応できるとしているが、児童期や思春期はパーソナリティの形成途上期であり、パーソナリティ障害と診断することには議論があり推奨されていない。増加傾向の児童虐待との関連や、発達障害との鑑別の問題もある。また児童や未成年に対する向精神薬の投与は安全性が確立しておらず、一部には強い批判もあり、安易な診断は避けたい処である。
正常なパーソナリティ形成のために、精神科医や臨床心理士などが助言を行い、パーソナリティ障害へと向かわないようにすることが大切である。薬物治療開始はこれらの努力が発揮しないことが分かってからでも遅くはない。
パーソナリティ障害と診断されるのは、柔軟性が乏しく不適応を起こしており、持続的かつ著しい機能障害または本人の苦痛が引き起こされている場合のみ該当する。また「パーソナリティ障害」自体医学的な診断名であり、医師の診察および診断が必要であることは言うまでもない。なお閾値下の軽度パーソナリティ障害を診断するかしないかは、各医師の個人的主観にまかされていることも留意されたい。
BPDの多種性は多くの研究者が言及しており、患者により症状や臨床像も大きく異なる。 対人障害については、他者を巻き込みやすい過活動なタイプと、対人恐怖が強く交流をさけ、回避がちになるタイプがいる。また現実検討力の低下したタイプ(精神病水準に近いタイプ)、そうでない現実検討力の高いタイプ(神経症水準に近いタイプ)があり、患者のタイプにより入院治療の向き不向き、デイケアの利用が可能であるかなど治療方針も異なる。
現実検討力(reality testing)とは自我の代表的機能であり、現実をありのままに把握し適切に対応する能力である。現実検討力が高いと病識(病気の自覚)も高くなる。
現実検討力が極端に低くなると、心の中で思ったこと(内的現実)と実際に起きたこと(外的現実)の区別がつかない。例えば「妄想」などの症状は、その区別が不可能になる極端な例である。また「誰が・いつ・どこで・何をしたか」といったような、外的出来事を正確に知覚する能力や、心の中で起きていること(内的現実)を正確に捉え、内省する能力でもある。
精神科医の川谷は、臨床的に以下の3型がみられるとした。
「トルネード」型(境界水準(中核群))
幼少時から落ち着きのない気質を持つ。母子分離が難しく、児童期に対人恐怖や不安症状を持っていた場合が多い。臆病、寂しがりで見捨てられ不安が強く、常に「嫌われるのでは」という恐れを持つため、周囲を巻き込みやすく対人関係も短期的で不安定な傾向がある。分裂思考が顕著で、治療者に対しても不満を持ちやすい。自傷や大量服薬が多く入院になりやすいタイプ。気分障害、薬物依存を併発している場合がある。
「偽りの自己」型(神経症水準に近いタイプ)
周囲に過剰適応し「手のかからない良い子」として育つ。自我の芽生えの時期を迎えると共に、自己同一性の悩みや混乱を抱え内省的になりがちとなる。主体性に欠けるがプライドは高く、器用貧乏だが現実への適応が悪いことで悩みやすく自己否定的。周囲の空気を読む傾向があり治療への反応も良いが、過剰適応により疲れ果てるため治療中断に至りやすい。自傷行為や過食症を伴うことが多い。
「自爆」型(精神病水準に近いタイプ)
対人障害はほぼ無いのだが、自分自身が消える(自爆する)のではないかというような恐怖・不安感を常に抱えている。自己主張が少なくおとなしい。感情表出が苦手で多くを語らないが、内面は頑固で負けず嫌いである。虐待や、いじめの経験などの社会適応の失敗の過去のある者が多く、内罰的な思い込みがある。自我機能が脆弱で、ストレスがかかると辛さを抑圧し封じ込め、現実を正しく認識できなくなる。無理に精神療法を施さないほうが不安定になりにくい。頻回の自傷行為や解離症状、PTSDなどがあり、初期の統合失調症と誤診されやすい群である。
また武田は治療適応の違いから以下の4型に分類している。一般に現実検討力が高いほうが軽症である。
A. 過活動型 - 現実検討力が低いタイプ
活動性が高く周囲を巻き込み、自身も混乱しやすく自殺企図などの衝動行為での入退院が多い、最も重症なタイプ。情動が極めて不安定で自らの問題意識も低く治療も奏功しづらい。仕事や異性関係も変化しやすい。クリニックなどの外来治療のみでは対応しづらく、時に医療保護入院となる。
B. 回避型 - 現実検討力が低いタイプ
他者を巻き込まないが回避傾向が強く、自傷行為に逃避しがち。対人恐怖・過敏性があり集団適応が苦手で社会性も乏しい。空虚感、抑うつ感が強い。短期入院や外来治療が主な治療法になる。ひきこもりがちになりやすいので、生活の援助にデイケアや作業所、グループホームの活用も考慮できる。
C. 過活動型 - 現実検討力の高いタイプ
活動性が高く周囲を巻き込むが、現実検討力は保たれており知性も高い。自分よりも周囲が疲れ、治療に連れてくる。集団場面では他者を巻き込みやすいので、デイケアや入院は不適応なことが多く、クリニックや病院での外来治療、個人精神療法が主な治療法となる。ある程度集中的な治療が向いている。
D. 回避型 - 現実検討力の高いタイプ
他人は巻き込まないが、家庭内では家族に対し感情的になり当たったり、自傷行為を行う。対人過敏性が高く回避・ひきこもりがち。周囲に上手く迎合しているように見えるが内情は空虚感・抑うつ感が強い。自殺企図など危機介入時は入院適応となるが、通常は入院治療は向いておらず外来での個人対応が主になる。ある程度改善すれば短期入院、デイケアや集団精神療法も可能になる。
原因は未だ不明である。近年の研究結果から、次のものが原因として考えられている。
先天的な要素 - 生理学的な脳の脆弱性
幼少期の体験 - 身体的虐待、性的虐待、過干渉、機能不全家族の経験
社会文化的な要素 - 都市型生活など、ライフスタイルの影響
いくつかの生物学的研究では、発生的、神経学的、生物学的な可能性を示唆している。ある研究では一親等がBPDである場合が、一般母集団より5倍高かった。環境の関与も否定できないが、発生的要因ともとらえることが出来る。1980年代の研究では、BPDの親は統合失調症が少なく、気分障害の頻度が高いとしている。
BPDの際立った症状は、基底に生物学的基質を有するとされる。情緒の不安定性、抑うつは脳のアドレナリンやコリン作動性の異常に関連し、一過性の精神病性エピソードはドパミン、自傷や自殺企図などの衝動的攻撃的行動はセロトニンの異常であるとされる研究がある。
さらに多くの神経心理学的研究や脳機能画像研究によって、BPDにおける大脳皮質の前頭前野機能の低さが指摘されている。前頭前野の機能の低さは、不安や攻撃性などの情動コントロール、思考の柔軟性、共感性に関係しているとみられている。MRIによる脳画像では、海馬や扁桃体が一般の人よりも小さかったという報告もある。
扁桃体には不安感や恐怖心を生み出す性質、嫌悪条件づけや顔認知の機能がある。機能的磁気共鳴画像法(fMRI)を用いた研究では、患者の扁桃体の過敏性が示され、人の顔の表情を用いた検査では、表情の出現に対し左扁桃体の過活動がみられた。また正常群に比べ、感情を表していない中立の顔を「脅すような表情である」と認識していた。
BPDの患者は自傷行為を習慣的、嗜癖的に行う際、不安や痛みなどの不快反応を感じにくいことが知られているが、脳機能のレベルでも痛みに対する体性感覚野の反応が低いこと、自傷行為により、不安を生み出す性質を持つ扁桃体の反応が一時的に抑制されることが示されている。これらの研究から、患者は自傷行為を行うことにより本能的に、気分調節を自己治療的に試みている可能性が示唆されている。
また40%において脳波上、非局在性の機能不全を示す異常な広汎性徐波がみられるという研究もある。
アメリカの調査では、BPDの患者の91%が小児期の外傷体験を持っていた。小児期における養育者からの早期の分離や、ネグレクトなどの虐待経験が多いとする研究もある。成人の場合はパートナーからの性的暴力などのドメスティックバイオレンスを受けている人に有意に多かった。また、日本での調査でも小児期の虐待は多くみられ、ある調査では身体的虐待33%、性的虐待51%、情緒的虐待68%であった。他のエピソードとしては養育者の過干渉もあった。
BPDの患者の家庭にはいくつかの特徴がみられる。多くの患者は18歳までにどちらか(または両方)の親との一定期間あるいは長期の分離体験をしている、父親が不在または家族に対し関心が薄い、親のネグレクト的または支配的・過干渉、過刺激的であり共感的でない養育態度である。
小児期の虐待が患者の精神病理形成に関与しているかどうかはさまざまな見解がある。患者の性的虐待の既往率が高いのは特異的であるが、併病としてPTSDを持っている患者は女子の方が多いことを考えても、性的外傷との関連性は想像に難くない。ザナリーニの調査では、性的虐待の既往がある患者は約半数ほどであり、虐待の外傷体験が主要な要因となっている一群があるとし、また虐待が生まれやすい複雑な家庭環境の影響も指摘した。一方ガンダーソンは虐待が症状を生み出すのは、ネグレクトなど両親との持続する過度の葛藤があった場合のみとし、そのようなケースでは、環境に対する適応として症状が現れていると述べた。その他の研究者も虐待などの小児期の環境要因のみが病因にはならないとみている。
幼児期の虐待は重要な要素ではあるが、患者の精神病理を単独で説明するには十分でない。これは虐待を受けた者の全てがBPDを発症するわけではない点からも理解できる。過去の心的外傷との関連に関しては、慎重な解釈が要求されるだろう。
治療は精神療法が中心となる。薬物療法は、過量服薬の危険性があるため研究報告の数が限られており、また有効性も一時的かつ部分的であるため、有効性が示されないベンゾジアゼピン系の薬剤の使用を避け単剤療法を中心とすることが推奨される。
患者に対しては、できるだけ受容的な態度と傾聴を心がけると良い関係が築けるとされる。深刻な自殺企図や他害の危険、解離症状や妄想、他の合併症(うつなど)が重篤な場合、外来治療に反応しない例では短期入院(主に1か月前後)の適用となる。
アメリカのBPDの治療では中断率が高い。ガンダーソンの調査では、半年間での中断率は患者の50%、一年では75%だとし、他の障害と比べ初期から終結まで一貫して治療する例は少なく10%程度だった。日本での統計は少ないが、精神科医74人、心理士24人等のアンケートでは20 - 39%ほどが多いのではないかとみられている。また中断が多いのは治療開始から3か月以内であった。別の医師の報告では中断率14.9%であったため、中断率は治療者の技量や治療環境にも左右されるものと思われる。なおこの中断率は精神科通院患者の中でも特別高いものではない。
この違いはアメリカと日本の医療システムの差異による部分もあるが、日本の患者の場合、発症の環境要因として虐待より過保護のケースがやや多く、依存的な性質をもつためとの説もある。治療の継続のしやすさの面では有利であるが、一方では日本独自の精神療法を考慮する必要性もでてくる。より中断率が高いのは性的外傷を持つ患者に多いとする報告もある。信頼関係を構築し、脱落(ドロップアウト)を防ぐことは治療の最初の課題となる。
BPDの患者は、援助者に感情を転移させることがある。反対に、BPDの患者と向き合う援助者は、患者により逆転移感情を引き起こされることが知られている。例えば、患者に対し怒りや恐怖、無力感、または好意や親密感などを抱くことがある。患者と接した際、自分の中に生まれる感情(逆転移感情)は、患者の持つ投影性同一視などの病理と密接に関係しており、患者の幼児期の体験や心理の中核を理解することに役立つものである。
しかし自分の中にある逆転移感情を処理しきれない未熟な援助者は、患者から引きこもってしまったり、争い、不仲になったりと、患者と安定した関係を築くことが出来ない。処理しきれない思いを抱え、表面上穏やかに接していても、敏感な患者には見抜かれてしまう。すなわち、援助者は常に自身の逆転移感情をモニタリング出来る人物でなければ、治療はおぼつかないものとなる。
また医療・福祉従事者の中にもBPDが少なくないという点が、この問題をややこしくしており、援助者がBPDの患者に「振り回される」といった事態が往々として発生する。BPDの患者に対して義侠心を起こしたり、特別扱いしたり特例を設けるべきではなく、「けじめ」や「ルール」を持って接するべきである。援助者がBPDの患者を目の前にして、どうしても患者に過度に援助したいと思っているのならば、援助者側に問題があると考えるべきである。
なお、患者のおかれている環境・状況そのものに大きな問題(人間関係上の問題やストレスの多い環境であるという問題など)がある場合、治療者は患者とその関係者(家族など)と協力して環境的・状況的問題を解決し(環境調整)、患者がより良い環境・状況で生活できるよう、そして治療(精神療法や薬物療法)により専念できるよう支援する。
主な治療法となるのが精神療法(心理療法)である。精神療法は、精神力動的精神療法(支持的精神療法など)や、その一派である精神分析的精神療法、認知療法、対人関係療法、家族療法など様々なものがある。BPDの個々のクライエントにどのような精神療法が合っているかは患者により違いがある。
力動的精神療法 - 精神分析的精神療法、支持的精神療法など
認知療法、認知行動療法(CBT)
認知分析療法(CAT) - 認知療法と精神分析を統合したもの
対人関係療法(IPT)
集団精神療法 - グループセラピー、サイコドラマなど
その他 - デイケアなど
それらを組み合わせたもの - メンタライゼーションに基づく治療(MBT)、弁証法的行動療法(DBT)など
精神療法の効果が出るには概ね一年以上の長期間がかかる。アメリカで1991年に自殺行為の治療のために開発され、BPDの治療に応用されている認知行動療法の一種、弁証法的行動療法(DBT - Dialectical Behavior Therapy)は新しいアプローチとして日本でも関心が高まってきている。またイギリスで1999年にベイトマン、フォナギーにより開発されたメンタライゼーションに基づく治療(Mentalisation Based Treatment - MBT)は弁証法的行動療法と共に、現在最もエビデンスのある精神療法である。
伝統的な力動的精神療法、支持的精神療法などの精神力動的治療では、治療開始から18週後には、対人関係の改善、自尊心や人生への満足が生まれ、8ヵ月後にも治療成果が維持された。精神分析的精神療法についても、12か月 - 18か月の治療で、自傷行為や自殺企図、入院期間の長さ、不安、抑うつ、全体の適応性が有意に改善したという結果が出ている。認知療法に関するデータは少ないが、アメリカ国立衛生研究所のデータでは16週間の治療後の比較では、対人関係療法に優るとの結果が出ている。弁証法的行動療法でも短期での改善は得にくいが、治療開始後1年以上の経過では、社会適応や仕事の実績の向上、怒りまたは不安や動揺の減少が見られた。また弁証法的行動療法は他の治療法に比べ継続率も高いという。
これらの精神療法は、1時間ほどの面接を週1 - 2回、弁証法的行動療法では1回50分から90分の面接を週1 - 2回、150分のスキルトレーニングが1回、さらに電話によるコンサルテーションなどの手厚い治療体制であり、日本においては保険診療内に収まらず、広く普及することは困難との見方もある。メンタライゼーションに基づく治療(MBT)は週2回の外来治療やデイケア、集団療法で行うことが出来、導入のしやすさと確実な効果で注目を集めている。
精神分析的精神療法は一定の効果が示されているが、一部では古典的な精神分析は自己否定感を強めるとして、BPDの治療に有益でないとする意見も存在する。メンタライゼーションに基づく治療を開発した精神分析家フォナギーは、メタファーの解釈などの従来の精神分析的な関わり合いは、かえって他者の心情を理解しにくいBPDの患者を混乱に陥れ、病理を助長させると苦言した。弁証法的行動療法の創始者であるリネハンも、患者を中傷する可能性を持ち、つらいトラウマの再現となりうる解釈については批判しており、症状を悪化させると述べている。
フロイトを開祖とする精神分析では、カウンセラーとクライエントの関係を利用し、クライエント自身がまだ認識できていない無意識の中の抑圧されている葛藤を意識化する。BPDでは、乳幼児期の発達早期に外傷を経験をしていると考え、カウンセラーの解釈によりクライエントの自己洞察を促し、本来の自我状態を取り戻すことを目的とする。時代を重ね、フロイトの理論への批判や修正を伴い、精神分析も少しづつ様相を変えてきており、現在では「精神分析的精神(心理)療法」は精神分析の基本的概念を取り入れたカウンセリング全般を指すことが多い。
幼少時や過去の問題に焦点を当てた古典的精神分析と違い、力動精神療法では「here and now(今・ここ)」に焦点を当て、現在のストレスを問題にする。カーンバーグの手法「表現的心理療法(expressive psychotherapy)」は最も精神分析に近い。カーンバーグはBPDの病理は、分裂(splitting)が一番の問題であると考え、分裂や怒りの感情の分析をすることで認知(考え方のパターン)を修正していく。またマスターソンは、BPDの環境要因に焦点をあて、発達停止が根本に存在するとし「見捨てられ感」を分析して成熟を促し、個人のパーソナリティを再構築することを目的とした「再構築療法(reconstuctive psychotherapy)」を提案している。
支持的精神療法では、解釈や直面化はせず、クライエント自身の治癒力を支持し、問題解決と現実適応を重視する。患者を受容、共感し、訴えを傾聴することで、勇気づけ心理的に支えていく。ガンダーソンの手法でも古典的な精神分析は退け、自身の不安定さ、否定的な自己感や自我違和感、衝動的な感情や低い達成能力などを、探求療法という形で支持的、時に分析的療法を用いて臨機応変に対応していく。
メンタライゼーションに基づく治療(MBT)は、イギリスでフォナギーやベイトマンによって開発された力動精神療法の一型である。「メンタライゼーション」能力の向上に着目した個人療法、デイケア、サイコドラマなどの集団療法を組み合わせて行う。イギリスで一般的に行われている週1回の個人面接と集団療法の組み合わせの治療に比べ、このメンタライゼーションに基づく治療は、自傷行為や対人関係スキルがより短期間で改善したという。古典的精神分析などと比べて治療者に専門的な知識を必要とせず、導入が容易であるという利点もある。
アーロン・ベックやアルバート・エリスにより提唱された認知療法は、元々はうつ病に適用されたものであったが、その後不安障害など他の精神疾患にも広く施されるようになり、パーソナリティ障害にも大きな成果を上げることとなった。認知療法は1960年代 - 1970年代に誕生して以来改善が積み重ねられ、現在では行動療法的な技法と組み合わせて用いられることが多く、広義には認知行動療法と同義語となっている。
認知療法では、人の感情は出来事を「どのように解釈するか」(認知)で決まるという理論を基本にしている。ベックは抑うつ的なクライエントが持つ「自分は何の価値もない」「何をやってもうまくいかない」というような悲観的な思考は、認知のゆがみから生じると考え、また極端な二分法的思考は、気分の変動や急激な行動の変化につながるとした。詳細な治療目標を設定しつつ、クライエントが、二分法的思考法ではなく中間的あるいは多角的にも物事を捉える、感情や行動を自身で冷静かつ客観的に評価するなどの認知を獲得し、それに伴う適切な思考や行動が出来るようになるのが目標である。
エリスの認知療法はさらに治療者が能動的・指示的であり、クライエントに自覚を促すだけでなく、宿題を出すなどして積極的に介入していくものである。
行動療法では、クライエントの問題となっている不適切な行動を、新たな学習(行動)により変化させる訓練をする。
マーシャ・リネハン創始の弁証法的行動療法(DBT)も認知行動療法の一型である。米国精神医学会ではBPDに有効な精神療法として推奨している。
リネハンは当初、BPDのクライエントに対し行動療法を行っていたが、集団での巻きこみ行動、あるいは中断(治療に来なくなる)が発生し、奏功しなかった。その反省を踏まえ、技法に修正を加え現在の「弁証法的行動療法」を完成させたという。リネハンは元来感情調節不全などの生物学的な基盤に持った人物が、置かれている環境因子によってBPDを発症すると考えており、患者の現在の行動や状況を肯定的に捉え、トレーニングをすることで改善方向に向かわせる。主に患者を変化させ改善するための介入と、変化しない部分を受容(あるがままの受け入れ)させる訓練をしていく。「変化させる」と「変化させず受容」は一見逆説的のように聞こえるが、共に患者の改善に必要なことであり、弁証法的なプロセスを踏むことによって治療的展開が生じると考えられている。
弁証法的行動療法では主に、感情調節スキルの獲得、苦悩(ストレス)耐性の強化、スムーズな対人関係の構築・保持能力の向上などを目標とする。行動を起こす前に、その行動を起こした際にどのような結果になるかを十分に考え、行動の選択を決定できるようにする、不全感の解消、外傷体験の癒しの手助けなど、クライエントが自身で危機を乗り切って行くための全体のスキルの向上を目指していく。特に「マインドフルネス」トレーニングは、日本発祥の精神療法である森田療法との類似が指摘されており、日本人の気質に合う可能性が示唆されている。
弁証法的行動療法では、最低でも週に6時間30分以上の従事、電話による24時間のサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。しかし病識の低い患者も多いBPDでは、そもそも治療上のコミュニケーションそのものが難しいため、治療者側からの能動的な教示と訓練、積極的な介入が必要不可欠であることも否めない事実である。
弁証法的行動療法の構造は次のようになっている。
個人精神療法 - 週1 - 2回(1回1時間から1時間30分の面接)
グループスキルトレーニング - 週1回(1回2時間30分、図参照)
電話相談 - 随時
治療チームのコンサルテーションミーティング - 週1回3時間
個人療法は週1回が基本であるが、治療初期や危機介入時には週2回ほど行われる。患者は日記をつけ、それを元に治療者と行動療法的な話合いがもたれる。グループスキルトレーニングは患者と規則の遵守の契約をすることから始める。グループスキルトレーングでは、「マインドフルネス」を養うトレーニングを2週間行った後に、「対人関係を有効に保つスキル(Interpersonal Effectiveness Skills)」、「感情調節スキル(Emotion Regulation Skills)」、「苦悩に耐えるスキル(Distress Tolerance Skills)」のトレーニングをそれぞれ6週間行う。どのタームから始めてもよいが、最低2サイクル(一年間)行う(図参照)。マインドフルネス・トレーニングでは、瞑想法を用いて心や身体の状態を「あるがまま」に認識・自覚していき、感情のバランスをとる技術を見につける。このマインドフルネストレーニングは、日本発祥の精神療法である森田療法との類似が指摘されており、日本人の気質に合う可能性が示唆されている。
電話相談は精神療法を行っている主セラピストが担当する。自傷などの破壊行為を行いそうになったら積極的に電話連絡をするように指示している。ただし自傷をしてしまった後には連絡はしないというシステムをとるなど、有効な対処法に正の強化を与える方法を採用している。また患者だけでなく、治療者が患者にマイナスとなる行動や態度を取らないように、指導者が助言や相談を行うなどのスーパービジョンも包括した内容となっている。
弁証法的行動療法では、最低でも週に6時間30分以上の従事、電話でのサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。しかし病識の低い患者も多いBPDでは、そもそも治療上のコミュニケーションそのものが難しいため、治療者側からの能動的な教示と訓練、積極的な介入が必要不可欠であることも否めない事実である。