麻酔科医
麻酔科医(ますいかい、Anesthesiologist)または麻酔医とは、術前、術中、術後に麻酔の管理を行う麻酔科の医師であり、手術の進行と共に不安定になる患者の容態を医療行為によって生命維持する役割(全身管理)を担う。術中だけでなく、術前・術後の他科と協同して行う任務を、周術期管理と呼ぶ。麻酔科医は手術室でのチーム医療(手術チーム)の一員である。
全身麻酔手術中は、鎮静薬、鎮痛剤(麻酔薬、オピオイド(麻薬)等)、筋弛緩剤の使用などによって、呼吸を含む患者の生命維持機能の多くが停止するため、必然的に麻酔のみでなく生命維持全般を受け持つ。術後の意識状態の確認も含み、救急医療での蘇生との学術的繋がりが深いため講座名として、麻酔蘇生学と名乗る教室もある。
麻酔科と痛みを治療するペインクリニックの両方を標榜する診療科(麻酔科痛みセンター、麻酔科外来、麻酔科ペインクリニック科、麻酔科痛み外来等の名称)もある。麻薬、麻酔薬の薬理学や生理学などを臨床医学に応用する立場で、その学術において関連する学問は幅広く、したがって覚える範囲は多岐にわたる。麻薬施用者免許証を取得して、慢性疼痛患者の治療も、癌の疼痛緩和も、手術に依る疼痛の治療等の、麻薬(オピオイド)を使用する治療も専門的に行う。
他国で麻酔看護師を制度化している例があるが、日本では看護師などコメディカルの周術期業務を整理・統合し、患者の入院から手術を経て退院までの業務の流れを効率化するのと合わせて、麻酔科医をリーダーとして周術期のチーム医療を実現するという「周術期管理チーム」認定制度が日本麻酔科学会主導で運営されている。
麻酔科医が手術室で行う全身管理は、大きく分けると呼吸管理、循環管理、疼痛管理の3つである。麻酔科医は「意識のない患者の代弁者」と表現される。鎮静薬、鎮痛剤、筋弛緩剤によって無反応状態になった患者の生命維持を代行し、執刀医よりも患者の側に立って手術の終了宣言までの間容態を監視し、患者に代わって執刀医に警告を行う。なお、手術後を含め手術室の外での役割は、術前に外来や病室訪問で患者に麻酔について説明し、その説明に対し合意を得ること(インフォームド・コンセント)、患者に応じた麻酔計画の作成、手術チームとの打ち合わせ、術後の意識の確認などである。
麻酔科医の仕事は、飛行機のパイロットに例えられる。
麻酔科医は患者の術前評価と、麻酔装置の点検・準備を行う。全身管理として必要な検査は手術前に行うが、患者がやるべきこととしては、術中併発症の発生可能性を正確に見積ることができるよう、過去に全身麻酔を受けた経験があるかどうか(麻酔歴)に加えて、不整脈や喘息といった既往症、その他患者の状態の評価に挙げられている項目を、なるべく正確に麻酔科医に伝えることである。血縁者に筋疾患がある場合は致死性の高い併発症である悪性高熱症の発症確率が高いので、入院の前に家族や血縁がある親戚に確認した方がよい。麻酔科医は、これらの情報を元に最適な麻酔計画を立案する。それでも危険性が十分に低くならないと麻酔科医が判断すれば、検査を行って危険性を正確に評価する、または併存疾患が十分にコントロールされるまで、手術そのものを延期せざるをえない場合がある。重大とは思われない既往症であっても複数合わせると、全身麻酔によるリスクの方が手術の成功で見込まれる利益よりも大きくなりうる。
術前評価が困難な場面のひとつに、大規模な事故が発生しその罹災者が多く運び込まれた状況や、術前評価を行う余裕がない緊急手術の場合が該当する。患者の既往症を多く知る家族に連絡がとれるまで待機するか、待機すると手遅れになるので手術に踏み切るか、重大な判断の分かれ目となる。
全身麻酔#麻酔の導入
患者には麻酔マスクをつけてもらい、成人の場合点滴から静脈麻酔薬が入り次第に昏睡状態となる。小児の場合、多くは吸入麻酔薬による方法がとられる。筋弛緩剤の投与と気管挿管を含み、術前評価が十分できなかった場合に、問題が生じるのは多くの場合この時点なので、処置をこなしながらも患者の呼吸管理と循環管理のために計器の監視を続ける。
呼吸や血圧が安定された状態であると目視および計測器から表示された数値から想定されると、麻酔科医は引き続き計器の値を監視しながら裏方に回り、外科医による執刀が開始される。導入時に比べれば、麻酔薬による呼吸器系・循環器系の変化は起こりにくいが、近年、高難度化した手術操作関連の身体ダメージ、例えば気腹による高炭酸ガス血症などの様々な異常が発生する。その兆候を早めに検知および検出して、輸液や昇圧剤などの薬剤の投与で、悪化しないうちに正常状態に近づくよう調整する。
導入と同様に覚醒時にも問題が表れやすい。慎重に人工呼吸から自発呼吸へと移行し、麻酔がきれる際の疼痛管理を行う。意識状態の確認を行った後も、術後の併発症が起こる場合があるので、患者の様子によっては集中治療室で監視を続ける必要がある。「患者さんが歩くまでは麻酔管理の責任は終わらない」とも言われる。
かつては麻酔科学は外科学のサブスペシャリティであった。しかし、手術技法が高度になるにつれて、患者の容態を常に監視・管理・警告する重要性から、麻酔科医が求められるようになった。特に1951年の筋弛緩剤スキサメトニウムの臨床応用(von DardelおよびMayerhofer)および1952年の日本での臨床応用は重要な転機となった。これ以降、全身麻酔手術では、筋の緊張を減少させて執刀の自由度が広がった反面、患者の呼吸筋も機能しなくなるため、手術室で患者の呼吸機能を代行・維持する者が必要となり、呼吸に続いて、脈拍、血圧、心電図、体温、意識の管理もその者が担うことが合理的とみなされた。外科医は高度な手術技法に専念する一方、術中・術後の患者の生命維持機能の低下に伴う危険性に対する処置行為を、専門職である麻酔科医に託す形となった。すなわち、医療行為の分業の一例である。
平成20年の医療施設に従事する医師の政府統計によると、麻酔科医の人口は7,067人で医師全体の2.6%を占め(表4)、男性およそ4,700人、女性およそ2,300人(表3、表4)から求まる女性の割合はおよそ33%である。医師全体の女性の割合は18%である。平均年齢41.9歳は、医師全体の平均年齢48.3歳よりも6.4歳若く、臨床研修医以外で最も若い救急科の39.7歳に近い。比較的女性が多くて、年齢層が若い診療科と考えられる。
麻酔科医からの術前説明(麻酔説明)が多くの患者にとって麻酔科医と接する最初の機会で、患者の麻酔科医に対する第一印象を決めることになるが、麻酔説明のパンフレットに日本で統一された形式は存在せず、病院によっておよそ20頁の文章のものから、ほぼ同じ頁数で写真イラスト入り部分的にフリガナ付きのもの、それらの4分の1程度の頁数のものと、多岐にわたる。ある麻酔説明パンフレットに対して、22%の患者が「一部わからなかった」と回答し、別の22%の患者が「配布されなかった」と回答した。対応のばらつきが麻酔科医への印象に影響を与えている可能性があり、また同文献にあるように麻酔科医か研修医かによっても患者の回答に差が出ている。パンフレットと診察に加えて、ビデオを導入している場合も増えており、一部ビデオが公開されているものもある。患者が麻酔科医の術前診察で、麻酔の併発症による死亡率を伝えられるかどうかについても、ドイツでは数値として挙げていないとする文献があるが、日本の麻酔説明パンフレットの間でも、患者が記憶しやすい1桁の数値を表として自然に注意がいくように書いてあるものは少ない。なお、小児麻酔の場合には、必要に応じて学会のホームページの麻酔説明を参照するように促しているものがあった。日本麻酔科学会は「麻酔のしおり」という小冊子を2008年くらいから年間50,000部程度発行しており、同学会の事務局から購入できる。内容はインターネットで閲覧することはできないものの、報告から表紙などを窺うことができ、評判はいいようだ。特にこれを使う様にと規定されている訳ではないが、患者が入院前に麻酔科医に伝える既往症、麻酔科医に尋ねたい質問などを準備するのに、前もって入手できれば助けになると考えられる。
日本臨床麻酔学会は、日本語で書かれた学会誌のバックナンバーをインターネットを通じてPDF形式で公開しており、患者や家族が麻酔について分からないことがあれば検索・参照・印刷することができる。同様に、世界的によく知られた英文の論文雑誌であるAnesthesiologyについても、多くの記事が無料で閲覧できる。その意味で麻酔科はPublic AccessやPatient Accessに優れた診療科であり、診断そのものを行うことが少ないという麻酔科医の特殊性からも、既往症のある患者は自分で調べて、緩和医療(ペインクリニック)などで麻酔科医に全身麻酔手術時の危険性やアレルギーなど不安な点を相談しておくことが可能である。
麻酔科医のジレンマとして、手術室で重要な役割を果たすが、手術室の外での業務が目立ちにくいため、患者や家族に評価・感謝されにくいことが挙げられ、その問題を重視しようという意見もあった。
生命維持と言う点から訴訟になる率が高いという通説があるが、実際には全診療科を併せた件数の0.7% (2010年)と低い。政府統計によると、麻酔科医は医師全体の2.6%を占めるので、麻酔科医1人当たりの訴訟数は、医師平均のおよそ1/3である。先の訴訟件数のウェブページの注意書きとして、複数の診療科目に該当する場合、主要な一科目に計上とある点は、今後より詳細な参考資料が必要になるが、最も多い内科の228件の中には、麻酔科が含まれている可能性は低いので、いずれにしても麻酔科への訴訟は少ないと思われる。麻酔科の訴訟が多いとする誤解の理由として、周術期の全身管理という麻酔科医の仕事が、他科の医師の活動よりも患者の目に留まりにくく、手術室の実情をテレビドラマ以上にイメージすることも困難であるため、「麻酔事故」というキーワードの方が麻酔 (小説)や報道によって浸透してしまったことが挙げられる。
では、次の4点に簡潔にまとめられている。
第1に麻酔科医と患者の人間関係・信頼関係が形成されずに麻酔実施。
第2に患者の麻酔の危険性についての認識の甘さ。
第3に患者が認識できない状態で全身麻酔が行われ過程が分からない。
第4に局所麻酔は簡易に思われている割に重大な結果をもたらす。
日本麻酔科学会は、麻酔関連偶発症例調査を実施しており、その詳細の一部が、厚生労働省の審議のサイトおよび日本麻酔科学会のサイトからPDF形式で閲覧できる。
麻酔科医に伝わる格言として、手術には小手術、大手術があるが、麻酔には小麻酔、大麻酔はない、つまり小さい手術だからといって麻酔の手順に手を抜いてはいけないと言われている。麻酔いろは歌というものもあり、「く:首よりも 上での手術 事故多し」などと詠まれている。
麻酔科は医師不足が深刻な診療科であり、最も不足した時期には、麻酔科医4人が一斉退職したある市立病院で、麻酔科医の求人に年収3500万円と記載されたことが話題となった。医療崩壊が叫ばれた時期には内科と並んで集団退職が目立つ診療科として取り上げられた。これを踏まえて日本麻酔科学会から行政へ繰り返し提言が行われた。その内容は各国との比較、女性医師の復帰支援、看護麻酔師制度の問題点など多岐にわたっている。時には手術室を掛け持ちする麻酔科医の日常を、脚色を加えて描いた漫画作品として麻酔科医ハナがある。人口当たりで最も不足しているのは、三重県、新潟県、茨城県、埼玉県であるとする統計がある。全身麻酔件数当たりで最も不足しているのは福島県と岩手県であるとする概算がある。根拠となる出典が確認できないものの、同ウェブページを含めて、麻酔科医が健康に働ける全身麻酔症例数として年間300例、月間25例を基準にしたウェブページが複数ある。全身麻酔件数は複数の麻酔科医で担当した場合も含んで平均29.4例/月で、手術室の責任者として関与した全身麻酔件数の合計は平均37.7例/月であったとする集計がある。しかし前者はヒストグラム上で30~40件に最大値を持つ。麻酔科医不足の報道記事は、2008年を最大としての2010年2月には、新たな記事としては、ほとんど掲載されなくなった。
「女性医師麻酔科復帰支援プロジェクト」は、長崎大学病院麻酔科が中心になって推進していた。出産・育児などで職場を離れた女性麻酔科医や、他科から麻酔科へ転科希望の女性医師を、非常勤の復帰支援機構専修医という扱いでオンザジョブトレーニングを施し、麻酔科の現場に適応させようとするプロジェクトであった。募集人員は2010年2月現時点で2名ながら、機構協力病院は70施設に上る、文部科学省医療人GPとして採択されたプロジェクトである。この他、日本麻酔科学会サイト上でも多くの病院で女性医師復帰を募っていた。同ウェブページには、女性だけでなく男性医師でも構わない、また、若手の約4割が女性との記載があった。こうした病院の中で、「ママ麻酔科医制度」として大阪大学、山口大学、奈良県立医科大学が女性医師募集を行っていた。大阪大学の関連病院が最も多く2010年2月現在で23施設に上ったが、2016年に13施設となっており、2022年現在もこれらの施設で明示的に募集しているのは奈良県立医科大学のみとなっている。公的支援制度としては、明確に先細りの状況となっているが性別、診療科、休職理由などの属性で区別して支援することは、2023年現在では、逆に差別的で適切ではないと考えられる。、この間、民間の医師転職斡旋サイトの興隆があり、これらが診療科や性別、離職理由・期間を問わず入職希望者と病院とのマッチングを行っている。
華佗 - 中国の後漢末期の薬学・鍼灸に非凡な才能を持つ伝説的な名医。
高嶺徳明 - 琉球国にて王世孫尚益(後の尚益王)の欠唇手術を華岡青洲より先に全身麻酔で行ったとの言い伝えがある。
華岡青洲 - 世界で最初に全身麻酔を行った日本人。
本間玄調 - 華岡青洲の弟子だが、麻酔法を漏らしたかどで破門された。
大久保適斎 - 東洋医学(鍼灸)と西洋医学とを結び付けた。
エルヴィン・フォン・ベルツ - 日本に産科麻酔を紹介。
Junker von Langegg - 日本に来た雇われ外国人医師。ユンカーの麻酔器を発明。
永江大助 - 軍医。メイヨークリニックの気管挿管等の手技を報告。
田中憲二 - 永江と同様に米国の麻酔科学を日本に紹介。
ヴァージニア・アプガー - 小児科学および麻酔専攻の女性医師。コロンビア大学初の女性正教授。
緒方博丸 - 獨協医科大学名誉教授。麻酔科学の著書多数。
諏訪邦夫 - 帝京大学元教授。昭和天皇に硬膜外麻酔を行った。麻酔科学のみならずコンピュータ関連などの著書多数。
宮崎東洋 - 順天堂大学名誉教授。テレビ出演、麻酔科学の著書多数。
土肥修司 - 岐阜大学元教授。麻酔科学の著書多数。
スチュワート・ハメロフ - 米国の麻酔科医。ロジャー・ペンローズとの意識に関する共同研究。
弓削孟文 - 広島大学麻酔蘇生学元教授。一般向けのものを含めて著書多数。
菊地博達 - 麻酔科医。悪性高熱症研究の第一人者。埼玉医科大学元教授。
松本克平 (医師) - 麻酔科医、作家。麻酔科医ハナの監修。
従来(2004年度以前)の研修医制度から、ローテーターと呼ばれる、他科の研修医が麻酔科で研修を受ける機会があった。厚生労働省の新しい医師臨床研修制度(通称スーパーローテート方式)では、併せて12ヶ月必修の3つの診療科(内科、外科、救急部門)のうち、救急部門の1つとして麻酔科が含まれた。2004年度以降の新方式の研修医は、特に麻酔科でスーパーローテーターと呼ばれるようになった。2023年現在、制度変更から20年近くを経ており、彼らは初期研修医と呼ばれることも多い。
歯科医師の麻酔技能を医科麻酔科で研修を受けることで向上させる「歯科医師の医科麻酔科研修」が実施されている。これら歯科麻酔科医は、全身管理を含む歯科治療(インプラントなど)、全身麻酔による歯科治療(障害者など)のための麻酔を行うが、医科の麻酔科医として働くことは法で禁止されている。この他歯科との関係としては歯科医師過剰問題にまつわり、歯科医師によって麻酔科医の不足を補おうと真剣に議論された時期があった。歴史的にも歯科手術の際の麻酔は、麻酔科学の成立に大きな影響を与えた。
日本の麻酔関連の学会として、日本麻酔科学会、日本臨床麻酔学会、日本小児麻酔学会、日本心臓血管麻酔学会などがある。また、国際的な学会としてIARSとそれが主催する麻酔科医教育に特化したサイトOpenAnesthesia.orgがある。米国の学会としてASAがある。