心電図
心拍数はPP間隔とRR間隔にて測定を行う。不整脈がなさそうならばQRSと次のQRSまでが5mmごとに300,150,100,75,60,50と数えれば大まかには知ることができる。R-R間隔が一定の場合、60/R-R(秒)で心拍数が割り出される。R-R間隔が1秒(心拍数60/分↓)以上の場合を徐脈と呼び、R-R間隔が0.6秒(心拍数100/分↑)以下の場合を頻脈という。またR-R間隔が一定でない場合は不整脈の疑いがある。調律が異常と判定された場合は後述される不整脈の診断を行うこととなる。
典型的な正常波形を右に示す。心拍一回ごとに心電図に現れる波形は、大きくP、Q、R、S、T波の5つの波で構成され、中でも目立つQ、R、S波は一括してQRS波と呼ばれる。図にはないが、これ以外にもU波という波が存在する。横軸は、1mmの1目盛が 0.04秒であり、1秒は25目盛りにあたる。縦軸は電圧で、1mVのキャリブレーションの波が記録されているが、一般的には1目盛0.1mVが使用される。
(注)各波の正常値は教科書によって多少の相違がある。
P波とは心房の興奮を示す波形と考えられている。P波が存在するのか、QRS波との対応がおかしくはないのか、P波自体に異常はないのかを調べる。正常では右心房・左心房ともほぼ同時に収縮するため単一の波として記録される。心房の興奮は洞房結節から始まる。洞房結節は解剖学的には上大静脈が右心房に開口する付近にあることが多いので、心房の興奮は右上から左下に向かうことになる。したがって、その進行方向に当たる誘導(四肢誘導ではI, II, aVF、胸部誘導では一般にV3-V6)ではP波は上向きに、進行方向と反対の誘導(aVR)では下向きとなる。実際的には洞調律のP波であるのかはI、II誘導で陽性であれば十分である。それ以外のP波の異常としては右房拡大と左房拡大が存在する。肺動脈圧が高まって右心房の負荷が高まっているときなど、均一な収縮ができないときはP波がいびつな形に変形する。右房拡大があるときはII、III、aVF誘導でP波の高さが2.5mm以上の肺性P波となったり、V1, V2誘導で先鋭が増高した2mm以上の右心性P波が見られたりすることがある。左房拡大のときはP波の幅がI、II誘導のいずれかで3mm以上の僧帽性P波となりV1誘導で前半陽性、後半陰性の二相性となる。よって正常のP波ではI、II誘導で陽性であり、II誘導で幅3mm未満、高さ2.5mm未満、V1で高さ2mm未満、P terminal force(morris指数)の絶対値が0.04mm・秒未満であればよい。
PQ時間の正常値は3mm(120msec)以上5mm(200msec)未満である。200msec以上の場合は1度の房室ブロックの可能性がある。PQ時間はP波の初めからQ波のはじめまでであり、房室伝導時間と考えられている。
QRS波とは心室の電気的興奮を反映する波と考えられている。心室内の電気伝導は心室中隔に沿って左下方向に進むため、その進行方向に当たる下肢からの誘導(aVF)では上向きに、進行方向と反対の右上肢(aVR)などからの誘導では下向きになる。この向きが異なっているとき(軸偏位があるとき)は心室内での電気伝導路が正常ではないことを示唆する。心室内で電気的興奮が均一に伝わらなかったときには、すべての心筋が興奮し終わるまで時間がかかるため幅が広くなる。
QRS波の各々の波形は定義に従って命名される。最初の陰性波をQ波という。最初の陽性波をR波という。陽性波の後の陰性波をS波という。それ以上の陽性波や陰性波があった場合はR'波、S'波という。大きい波は大文字で小さい波は小文字で表す。II誘導でqRSというのが正常パターンである。陽性波がない場合のQSパターン、脚ブロックのrSR'パターンなど数多くの波形が定義されている。QRS波の以上には様々なパラメータを用いる。電気軸、移行帯、R progression、異常Q波などはQRS波のパラメータである。QRS波が正常であるとは肢誘導においてQRS平均電気軸が正常で、III、aVL以外に異常Q波が存在せず、QRS時間が2.5mm未満であること。かつ胸部誘導でR波の増高(r progression)が正常であり、V1誘導以外に異常Q波がなく、QRS電位が正常(SV1+RV5<35mm、SV1+RV6<35mm、RV5<26mm、RV6<26mm)であり低電位がなければ正常である。
QRS波形は下記で示すQRS時間とともに心室内伝導障害(右脚ブロック・左脚ブロック・左脚前枝ブロック・左脚後枝ブロック・両脚ブロック・三束ブロックなどがある)の診断で重要である。
QRS時間とは心室内伝導時間を示す。II誘導で計測するのがわかりやすい。正常値は1.5mm(60msec)以上3mm(120msec)未満である。延長している場合は脚ブロックを心室内伝導時間が延長している可能性がある。特に頻脈性不整脈の場合は重要な所見である。
STセグメント(ST部分)とは心筋細胞の活動電位第二相、即ち心筋の再分極に相当する。等電位となるのが正常である。水平部分が正常よりも上がっていたり下がっていたりする状態をST変化と呼ぶ。これは虚血性心疾患の代表的な心電図所見である。一般的に狭心症ではSTが低下、心筋梗塞ではSTが上昇すると言われるが、ST上昇を示す異型狭心症、ST低下を示す非貫壁性心筋梗塞などといった病態もあり得る。このほか、ジギタリス常用者にみられるなだらかなカーブを描くST低下は盆状ST低下として知られる。STの判定基準はQRSの立ち上がる直前のPQ部分とするのがよいとされているが諸説ある。原法ではP波の立ち上がり部分を結んだ部分が等電位線であり、これでやるのが正しいのだが、早期再分極があるときに誤りやすいからである。III, aVL, aVF, V1など陰性T波がみられてもよい誘導においては軽度のST低下が単独で見られることもある。早期再分極例では正常でもSTの上昇がみられる。早期再分極は心房負荷があるときや頻脈のときにみられる。特に頻脈性不整脈の心電図はST下降が顕著にみられるが、この所見は心筋虚血を示さない。
T波とは心室筋の再分極を示す波形である。T波はaVRで陰性であり、I、II、V2〜V6で陽性であり、かつ高さは12mm未満、かつR波の1/10以上であるのが正常である。III, aVL, aVF, V1ではT波は陰性であることが多い。16歳以下の若年者ではV2, V3に陰性T波が見られても正常である。T波は通常低い上向きの波であるが、いくつかの要因によって形が変化する。よく知られるものは、虚血性心疾患における陰性T波(下向き)、高カリウム血症におけるテント状T波などである。
QT時間とはQRS波のはじまりからT波の終わりまでの時間であり、心室の収縮時間を示している。RR時間の1/2を超えていればQT時間は明らかに延長している。I誘導かaVL誘導で測定するとわかりやすい。正常値は400msec以内である。QT時間の正常値は心拍数によって変化するため、補正のためこれを心拍数の平方根で割ったものをQTc時間(正常値0.36-0.44秒)と呼んで使用している。
U波の成因は不明である。心室壁の中間にM細胞という細胞が存在し、これは活動電位持続時間が他の心筋細胞より長いために、再分極時にU波が出るというのが有力な説である。陽性でありT波の高さの5〜50%の範囲内ならば正常である。T波より高いU波や陰性U波は異常である。高いU波の原因として低カリウム血症・QT延長症候群・ジギタリスなどがある。陰性U波の原因として心筋虚血、心肥大、高血圧がある。
心室脱分極の際の垂直面での電気的変化のベクトルのことである。QRS波によって決定する。
左軸偏位は左室の肥大や拡大、左脚ブロック、左脚前枝ブロック、下壁梗塞、WPW症候群(B型)、心内膜欠損症(ECD)を示唆する。右軸偏位は右室肥大、拡大、肺性心、左脚後枝ブロック、WPW症候群(A型)を示唆する。特に左軸偏位の下壁梗塞、心内膜床欠損症は重要である。
回転とは水平面における電気軸の指標である。移行帯の向きによって評価する。CTと同様に足側からみて時計方向回転か反時計方向かを判断する。正常ではV3かV4になる。反時計方向回転とは移行帯がV1方向へ移動することで左室の圧負荷か容量負荷、時に正常の男性でもみられる。時計方向回転は右室の圧負荷、右室容量負荷、右室肥大、横隔膜低位、肺気腫などでみられる。
調律が正常ではなかった場合は不整脈の診断を行う。心電図はかなり多くの情報をもたらすが、非専門医のもとでは治療が難しいことも多い。脚ブロック、期外収縮、心房細動といった調律異常はよくみられ、新たな治療が不要であることも多い。そのためおおまかな考え方で述べたような考え方も有効である。循環動態が保たれた不整脈の治療適応などは専門医のもとで判断されることが望ましい。
narrow QRS Tachycardiaとはその言葉のとおり、幅の狭いQRS波をもつ頻脈であり、房室結節より上流に責任病巣があることが多い。洞性頻脈や発作性上室性頻拍(PSVT)として房室回帰性頻拍(AVRT)や房室結節回帰性頻拍(AVNRT)や心房粗動(AFL)、心房頻拍(AT)などが含まれる。P'波を見つけることが診断においては重要である。P'波が迷走神経刺激やATP、Ca拮抗薬、βブロッカーによって変化するかということも重要な所見となる。P'波が認められないものは心房頻拍やcommon type AVNRT、心房粗動である。P'波はQRSと重なると偽性q波、偽性S波、偽性r'波を形成することがある。
心拍数が100/min以上の頻脈であるが、I、II誘導で陽性のP波をもち同一のP-QRS関係が続くものである。痛みによる反応などで見られる。
発作性上室性頻拍(PSVT)
発作性上室性頻拍とは心房、房室結節、副伝導路(ケント束)など成立に関与する頻拍の総称である。リエントリーを機序とする不整脈が殆どであり、多くの臨床像が発作を繰り返すためこのような名称となった。上室性の頻拍であるため、原則的にはQRSは正常な刺激伝導路を通るため、正常波形同様に幅は狭く、心拍が規則正しいことが多い。心室起源の頻拍に特徴的な心室捕捉が存在しないといった特徴がある。PSVTのメカニズムとしては房室結節内リエントリー性頻拍(AVNRT)と房室回帰性頻拍(AVRT)、洞結節リエントリー性頻拍(SANRT)、心房内リエントリー性頻拍(IART)が存在する。治療対象として最も良く遭遇するのはAVRTとAVNRTである。narrow QRS TachycardiaでRR間隔が一定であればPSVTと2:1の心房粗動が考えられる。粗動波(F波)が認められなければPSVTであることが多い。PSVTと診断したらP波、P'波を探す。これらはII, III, aVF, V1誘導で見つけやすい。P'波がQRSの中に隠れていたりQRS後半部分に重なっていてらAVNRTが考えやすく、P波がQRSより後ろにはっきりとしていればAVRTが多い。
房室回帰性頻拍(AVRT)
PSVTの一つであり、ケント束とよばれる副伝導路を介してリエントリー性の頻拍である。WPW症候群の患者に起こるとされている。narrow QRS regular Tachycardiaであり、QRS波から離れて逆行性のP'波が認められるのが特徴である。頻拍依存性の脚ブロックが合併しなければQRS波は洞調律のそれと同じである。
房室結節回帰性頻拍(AVNRT)
PSVTの一つであり、房室結節付近に二重伝導路が存在することによりリエントリー性の頻拍が生じる病態である。slow pathwayとfast pathwayが存在する。順行路としてslow pathwayを伝導し、逆行路としてfast pathwayを伝導するのがcommontypeである。P'波が認められなかったり、偽性Q波、偽性S波、偽性R'波を形成することがある。順行路としてfast pathwayを伝導し、逆行路としてslow pathwayを伝導する場合はuncommontypeであり、long RP'(RP'>P'R)という特徴をもつ。頸部に拍動があればAVNRTを強く疑う。心房粗動でも認められる所見であるため心電図にて鑑別しておく。
心房頻拍(AT)
心房内に起源をもつ頻拍である。洞房結節、房室結節を含まない心房内リエントリによって生じる心房内リエントリー性頻拍(IART)、心房内の洞房結節以外にある異常自動能が原因である異所性心房頻拍、心臓手術を受けた患者に起こる心房切開線やパッチ閉鎖を行った瘢痕部周囲を旋回するマクロリエントリにより起こる心房瘢痕部心房頻拍などが知られている。いずれの場合も洞調律とは異なるP'波が認められ、P'Q時間は一定ではなく、様々な程度の房室ブロック(特にヴェンケバッハ型II度房室ブロックなど)を伴うことがあり、QRS波形は洞調律と同じという特徴がある。ジギタリス投与時にブロックを伴う心房頻拍を起こすことがあり、PAT with blockとして有名である。
心房粗動(AFL)
心房粗動は右房内を反時計方向に旋回するリエントリー性頻拍である。心房の興奮頻度は250〜350/min程度でリズムは正である。P波の代わりに鋸歯状のF波が認められる。F波は下降部分は緩徐であり、上行部分はより急緩である。下行部分の数によって2:1、3:1、4:1のAFLと表現される。伝導比が変動するためにRR不整となることもある。F波は通常II、III、aVFで大きく分かりやすい。2:1のAFLがnarrow QRS regular Tachycardiaの鑑別となりえる。頸部に拍動を感じることもある。
wide QRS regular Tachycardiaで最も重要な不整脈は心室頻拍(VT)である。鑑別すべき頻拍としては脚ブロックを伴う上室性頻拍(洞頻脈、発作性上室性頻拍、心房粗動、心房頻拍)や副伝導路を順行伝導するAVRT、心房頻拍、心房粗動、他には1:1の心房粗動などがあげられる。特に重要なのが心室頻拍と脚ブロックを伴う上室性頻拍である。認められないことが多いが房室解離や心室捕捉が認められれば心室頻拍ということができる。
心室頻拍の際も房室逆行性伝導がない限り、心房は洞調律を維持していることが多く、房室解離の状態となっている。そのため、QRS波と関係なく、P波が出現していれば心室頻拍といえる。また房室解離の状態で心室が不応期から脱した時にたまたま上室からの興奮が伝導されると幅の狭いQRS波が出現することがあるこれを心室捕捉という。
wide QRS Tachycardiaの波形解析としてはかつてはWellensの方法、Kindwallの方法が用いられていたが近年はBrugadaの基準が用いられることが多い。
心室頻拍(VT)
心室頻拍でも循環動態が保たれていないとは限らない。意識がなくpulseless VTの場合は電気的除細動の適応となるがそれ以外のVTも数多くある。30秒未満の持続時間の場合を非持続性頻拍(NSVT)、30秒以上持続する場合を持続性頻拍という。QRS波形が一定であり心拍数が規則的なことが多い、この場合を単形性(monomorphic)心室頻拍という。QRS波形が刻々と変化するものを多形性(polymorphic)心室性頻拍という。
多型性心室頻拍のうちQT延長を伴うものをTorsade de Pointes(TdP:トルサード・ド・ポワント)型心室性頻拍というTdPはフランス語で、Torsadeは「twist: ねじれ」を、「Pointes」は針の先端を意味する「Pointe」の複数形、「de」は「The」に類似した冠詞。
心電図上での特徴としてはQRS幅が140msec(3.5mm)以上であり、典型的な右脚ブロック、左脚ブロックと異なる波形の頻拍であり、電気軸は高度の軸変位を伴うことがあり、房室解離や心室補捉が認められることなどがあげられる。心室頻拍は、心室性期外収縮と同様に起源を心電図上から診断できる場合がある。QRSが上向きか下向きかという大雑把な点に注目し、左脚ブロック型か右脚ブロック型かを同定する。左脚ブロック型ならば右室由来、右脚ブロック型ならば左室由来と推定できる。またII、III、aVF誘導にてR波が高ければ下方軸であり上から下に伝導していることも考えられる。その場合は心室のより上方が起源と考えることができる。右室流出路起源の特発性心室頻拍では左脚ブロック型で移行帯がV3〜V4となり下方軸が認められる。左室の左脚後枝起源の特発性心室頻拍では右脚ブロックと左軸偏位を呈し、右脚ブロックと左脚前枝ブロックを合併した上室性頻拍のQRS波形に比べて左側胸部誘導のR波高が低いのが特徴である。左室の左脚後枝起源の特発性心室頻拍はCa拮抗薬であるベラパミルによって停止することができる、ベラパミル感受性であることが非常に重要である。
QRS幅が正常または広い不規則な頻脈性不整脈は致死的な不整脈も数多く含まれており、一般内科医でもある程度の知識が求められる分野である。これに該当する不整脈としては心室細動、偽性心室頻拍(WPW症候群の心房細動)、torsade de pointes、多型性心室頻拍、頻拍性心房細動があげられる。もし明らかなQRS波を認められず、振幅や波形が不揃いであれば心室細動の可能性が高い。QRS波の振幅や波形、間隔が不規則でかつ幅広くδ波が認められればWPW症候群の心房細動の可能性が高い。QRS幅が広く、波形が刻々と変化し振幅が基線の周りを捻じれるように変動をするのならばtorsade de pointes型心室頻拍であり基本調律でQT延長症候群をみとめる。QRS幅が広く波形が変化する頻拍で基本調律にQT延長症候群を認めなければ多型性心室頻拍である。QRS波の間隔が全く不規則でQRS幅が正常であれば心房細動である。P波は消失しf波が認められるのが典型的である。QRS波の間隔が全く不規則で、殆どのQRSの幅、波形が正常であるにもかかわらず、幅の広いQRS波が混在するのならば心室期外収縮ないし変行伝導を伴う心房細動である。変行伝導では右脚ブロックで左軸偏位を示すのが一般的である。QRS波の間隔が全く不規則であり、QRS波の幅が広く同じQRS波形であれば脚ブロックないし心室伝導障害を伴う心房細動である。
心室細動(Vf)
全く不規則な振幅並びに波形を呈し、QRS波、ST部分、T波などは区別ができず、基線が不規則に揺れていることで診断ができる。出現初期は波が300/minを超えることもある。心音は消失し、意識障害を起こしているのが通常である。心肺蘇生、電気的除細動が必要である。
トルサード・ド・ポアント(torsades de pointes)型心室頻拍(TdP)
QT時間の延長を伴い、T波に続く心室性期外収縮によって誘発され、QRS波形が刻々と変化する多型性心室頻拍で、QRS波の振幅が基線の周りを捻じれるように変動する。
偽性心室頻拍(WPW症候群に伴う心房細動)
QRS波の間隔が全く不規則でありδ波のためQRS波の立ち上がりは滑らかで幅が広く、P波が認められない。非発作時の心電図でもδ波が認められる。
P波が認められず(特にII誘導が確認しやすい)、V1でf波が認められ、RR間隔が不正である場合は心房細動が考えられる。f波が確認できないことは稀ではなく、特に慢性心房細動は殆どの場合f波を確認できない。形態の異なるP波が認められ、RR不整となっている場合は心房細動よりも心房頻拍の可能性が高い。
心房粗動は右房内(右房中隔-右房自由壁-下大静脈三尖弁輪間峡部)を反時計方向に旋回するリエントリー性頻拍である。心房の興奮頻度は250〜350/min程度でリズムは正である。P波の代わりに鋸歯状のF波が認められる。F波は下降部分は緩徐であり、上行部分はより急緩である。下行部分の数によって2:1、3:1、4:1のAFLと表現される。伝導比が変動するためにRR不整となることもある。心房細動との合併も多く、RR不整が認められた場合はこの可能性も考え経過を見ていく必要がある。かつては心房細動と心房粗動の合併を心房粗細動と読んでいた。大雑把に言えば、尖った方をF波の向きとし下向きのF波がII、III、aVF誘導で認められV1誘導で上向きのF波が認められれば典型的な心房粗動でありcommon typeとされる。上向きのF波がII、III、aVF誘導で認められる場合などはuncommon typeとされている。これは右房内を時計回りにマクロリエントリーが形成される場合である。2:1のAFLの場合には粗動波はT波に重なり、粗動波の同定が困難で発作性上室性頻拍のようにみえることがある。頚動脈洞マッサージといった副交感神経刺激やATP、ベラパミルにて房室伝導を抑制すると粗動波の同定が容易になり鑑別しやすくなる。
房室接合部調律は房室結節近辺の補充調律(単発でも連発でもよい)である。正常幅のQRSが規則正しく出現しているが、正常のP波が認められず、II、III、aVF誘導で陰性となる逆行性P波がQRS波前後の出現したり、QRS波に埋没してみられないとき接合部調律という。60bpm以下の場合は房室接合部調律といい、60〜100bpmの場合は促進性房室接合部調律という。房室接合部調律は洞徐脈や洞房ブロック、房室ブロックなどで房室結節以下に伝わる刺激が減少すると房室結節の自動能による補充調律による活動が開始する。一般にこの房室接合部調律は40〜60bpmと遅い傾向がある。それよりも早い房室接合部調律は促進性房室接合部調律といい、房室結節の自動能の亢進によって起こる。具体的には下壁梗塞などの心筋梗塞、ジギタリス中毒、電解質代謝異常などである。
心室固有調律は心室由来の補充調律(単発でも連発でもよい)である。心室期外収縮に似た幅の広いQRS波がP波と関係なく規則正しく出現するのが特徴である。期外収縮と補充調律の違いは予定されるQRS波より早く出現するか、遅く出現されるかによって決まる。早ければ期外収縮であり、遅ければ補充調律である。房室接合部調律と同様に心拍数により60bpm以下の心室固有調律と60〜100bpmの促進性心室固有調律(AIVR)に分類される。心室固有調律は房室ブロックで認められることが多い。また潜在性房室接合部機能障害を認める場合は洞徐脈、洞房ブロック、洞停止、徐脈性心房細動でも認められる。心室筋の補充調律は20〜40bpmが本来であるため心室固有調律は著しい徐脈となり、失神といった症状があり、ペースメーカーの適応となることが多い。促進性心室固有調律(AIVR)は心筋梗塞でPTCAや血栓溶解療法後に再灌流を得られた場合に認められる良性所見であり原則としては治療は必要ない。AIVRの開始と終了に融合収縮が認められることがある。
右脚ブロック(RBBB)
右脚ブロックではV1でM型、左脚ブロックではV5でM型となる。右脚ブロックには病的意義を伴わないものが多い。より詳細にはV1誘導では分裂がありrsR'型でTは陰性を示し、I、aVL、V5、V6誘導のS波が幅広くT波が陽性、aVR誘導では幅広いR波を認める。幅広いQRS波は完全右脚ブロック(CRBBB)では3mm(0.12ms)以上であり不完全右脚ブロック(IRBBB)では2.5mm(0.10ms)以上3mm(0.12ms)未満である。頻度の多い異常のため各種合併例も存在する。
2枝ブロックとはCRBBBとLAHまたはLPHを合併するものでありLAHを合併するとCRBBBの所見に加えて著名な左軸偏位を伴い、LPHを伴うとCRBBBの所見に右軸偏位を伴うようになる。3枝病変はCRBBBに左軸偏位及び房室ブロック(I度またはII度)を合併する。両脚ブロックという所見もあり、これは右脚ブロックと左脚ブロックが交互に出現するものであり高度房室ブロックに移行しやすくペースメーカーの適応となる予後不良の所見である。
右脚ブロックではV1でM型、左脚ブロックではV5でM型となる(WilliaM MorroWと覚える)。左脚ブロックでは、波形に経時的変化が無ければ問題ないが、突然出現した左脚ブロックでは虚血性心疾患が疑われるというのが原則である。V1誘導ではr波が小さくS波が幅広く深い、そしてT波は陽性で増高している。I、aVL、V5、V6誘導のQRS波は陽性でR波は幅広く分裂または結節を認め、I、aVL、V5、V6誘導のseptal q waveが存在しない。幅広いQRS波は完全左脚ブロック(CLBBB)では3mm(0.12ms)以上であり不完全左脚ブロック(ILBBB)では2.5mm(0.10ms)以上3mm(0.12ms)未満である。左脚には前枝と後枝がありその片方のみがブロックされることがある。左脚前枝ブロック(LAH)は左脚後枝ブロックに比べてよくみられる所見であり、著名な左軸偏位を伴い、I、aVL誘導がqR型(正常ではRaVL>RI)、II、III、aVF誘導がrS型(SIII>RaVF>SII)を満たす。左脚後枝ブロック(LPH)は著名な右軸偏位であり、I、aVL誘導がrS型(SaVL>SI)、II、III、aVF誘導がqR型(RIII>RaVF>RII)、右室肥大(RVH)ではないという条件を満たすものである。
QRS幅の拡大を認めるもののいずれの脚ブロックの特徴を示さないものである。プルキンエ線維や心室筋レベルでの広範なブロックで生じる。
上室性期外収縮(PAC)
上室性期外収縮では通常のP波とは形状の異なるP'波が出現し、予想される周期よりも早期にP'-QRS-Tが出現する。RR間隔は短縮するがQRSの形状は正常である。上室性期外収縮の後洞結節はリセットされるため、上室性期外収縮を挟むP波の間隔は正常PP周期の2倍以内となる。出現形式により2段脈、3段脈、2連発、3連発、short run、blocked AVPC,心室内変行伝導を伴うPACに分類される。通常の収縮と期外収縮が交互に出現する場合を二段脈という。通常の収縮が2回あり期外収縮が1回認められるときは三段脈という。期外収縮が連発する回数によって2連発、3連発、short run(3連発以上)という表現を用いる。blocked AVPCは先行するP'波がQRSの不応期によって心室へ興奮が伝導されない場合をいう。II度房室ブロックと鑑別が必要となるがwenckebach型II度房室ブロックはPP間隔が一定のため鑑別は容易である。P'波がT波と重なると発見が難しい場合もある。RR間隔が突然延長し、PP間隔が通常のPP間隔の2倍以内である場合はblocked AVPCを疑い、すべての誘導のT波を観察するとT波に重なるP'波を発見できる場合が多い。心室内変行伝導を伴うPACは上室性期外収縮であるがQRS波の拡大を伴うものである。先行するP'波を認め、QRS波の最初の立ち上がり方向が通常のQRS波と同様である。心室筋の不応期に上室性期外収縮が起こったときに出現する。通常左脚は右脚より不応期からの回復が早いため右脚ブロック型のQRS波形となることが多い。その他、上室性期外収縮であるがQRS波の拡大を伴う場合は脚ブロックに合併した上室性期外収縮がある。
心室性期外収縮(PVC)
期外収縮とは本来の収縮よりも早期に認められる収縮である。予定より遅れた場合は補充収縮という。心電図上の特徴としては予想されるQRSよりも早期に出現し、先行するP波がなく、QRSの幅が3mm以上であり、QRSと逆向きのT波が認められる、そして多くの場合本来のPP間隔が保たれるという特徴がある。動悸といった自覚症状や心不全徴候がなければ治療対象としないのが一般的である。治療をする場合は左脚ブロック型ならば右室、右脚ブロック型ならば左室由来の心室性期外収縮ということも重要な所見となる。心室性期外収縮としてはLownの分類がよく知られている。gradeと重症度は関係しないと考えられている。