呼吸困難
呼吸困難(こきゅうこんなん)は、一般的には息切れ(Shortness of Breath: SOB)とも呼ばれ、十分に呼吸ができていない不快な感覚を指す。アメリカ英語では、"dyspnea" 、イギリス英語では"dyspnoea" と綴りが異なる。アメリカ胸部疾患学会は、呼吸困難の定義を「強さは様々だが、いつもと違う感覚より成る、主観的な呼吸愁訴」
とし、呼吸困難の評価として、そのいつもと違う感覚の強度、苦痛や不快感の程度、患者の日常生活動作 (ADL)に対する負担や影響を評価することを推奨している。「いつもと違う」感覚には、呼吸自体に努力が要る、胸の締め付け感や痛み、「空気飢餓感」(酸素が足りないという感覚)などがある。三脚位は、しばしばその徴候であると想定される。
呼吸困難は、激しい肉体運動の際に生じる正常な症状でもあるが、予期せぬ状況、安静時や軽い運動時に生じると病的なものとなる。85%の症例では、喘息、肺炎、心筋虚血、間質性肺疾患、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、またはパニック障害や不安などの心因性原因に起因する。息切れを緩和し、あるいは取り除くための最善の治療法は通常、根本原因により異なる。
呼吸困難とは、「息切れ」を意味する医学用語である。アメリカ胸部疾患学会は、呼吸困難を「強さは様々だが、いつもと違う感覚より成る、主観的な呼吸愁訴」と定義している。 他の定義では、「息をするのが難しい」(difficulty in breathing)、「乱れたまたは不十分な呼吸」(disordered or inadequate breathing)、「呼吸不快感の自覚」(uncomfortable awareness of breathing)、または「息切れ」(breathlessness)の経験であり、急性、慢性、いずれもあり得ると記述されている。
呼吸困難の原因一覧呼吸困難は一般的に循環器系や呼吸器系の障害によって引き起こされるが、神経系、筋骨格系、内分泌系、造血系、精神系などの他の疾患が原因となっている場合もある。オンライン医療エキスパートシステムであるDiagnosisProは2010年10月に497の異なる原因を挙げている。最も一般的な心血管系の原因は急性心筋梗塞とうっ血性心不全であり、一般的な肺の原因は慢性閉塞性肺疾患、喘息、気胸、肺水腫、肺炎である。病態生理学的には、原因は、(1)不安発作などの通常の呼吸に対する意識の高まり、(2)呼吸努力の増大、(3)換気または呼吸器系の異常に分けることができる。
呼吸困難の病因を知るには、発症の速さと呼吸困難の持続時間が有用である。急性の呼吸困難は、通常、喉頭浮腫、気管支痙攣、心筋梗塞、肺塞栓症、気胸などの急激な生理的変化と関連している。COPDや特発性肺線維症(IPF)の患者は、労作時の呼吸困難が軽度から徐々に進行し、呼吸困難の急性増悪に至る。一方、喘息患者の多くは日常的な症状はないが、呼吸困難、咳、胸部圧迫感などの間欠的なエピソードがあり、通常、上気道感染やアレルゲンへの暴露などの特定の誘因に関連している。
急性冠症候群は、後胸部不快感や息苦しさを訴えることが多いが、非典型的に呼吸困難だけで発症することもある。危険因子は、高齢、喫煙、高血圧、高脂血症、糖尿病である。診断と治療の方向付けには、心電図と心筋酵素が重要である。 治療には心臓の酸素要求量を下げる対策と冠血流量を増やす努力が含まれる。
COVID-19COVID-19に感染した人は、発熱、乾性咳嗽、嗅覚や味覚の低下といった症状を呈し、中等度から重度の場合は呼吸困難などの症状がある場合がある。
うっ血性心不全は、労作時の呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難などを頻繁に呈する。米国の一般人口の1~2%が発症し、65歳以上では10%が発症している。 急性非代償性心不全の危険因子には、食塩摂取過多、薬を処方通りに内服しない、心筋虚血、不整脈、腎不全、肺塞栓、高血圧、感染症などがある。治療努力は肺うっ血の減少を目指すことになる。
慢性閉塞性肺疾患(COPD)、特に肺気腫や慢性気管支炎の患者は、慢性的な呼吸困難や湿性咳嗽を伴うことが多い  。 慢性閉塞性肺疾患の急性増悪時は息切れが増悪し、喀痰が増える。COPDは肺炎の危険因子であるため、この状態(急性増悪)を除外する必要がある。慢性閉塞性肺疾患の急性増悪時の治療は、抗コリン薬、β2アドレナリン受容体作動薬、ステロイド、場合によっては人工呼吸器、これらを組み合わせることによる。
喘息は、呼吸困難で救急外来を受診する最も一般的な理由である。発展途上国・先進国共に最も多い肺疾患であり、人口の約5%が罹患している。その他の症状には喘鳴、胸のつかえ、乾性咳嗽がある。小児の治療には吸入コルチコステロイドが望ましい。しかしこれらの薬剤は成長速度を下げる。急性症状は短作用性気管支拡張剤で治療する。
気胸気胸は、典型的には急性発症の胸膜炎性胸痛と酸素吸入で改善しない呼吸困難を呈する。 身体所見は、片側の胸部の呼吸音の消失、頚静脈怒張、気管の偏位がある。
肺炎の症状は、発熱、湿性咳嗽、呼吸困難、胸膜痛である。診察時に吸気時の湿性ラ音が聞こえることがある。肺炎とうっ血性心不全を区別するには、胸部X線が役に立つ。原因は通常細菌感染なので、通常治療に抗生剤が用いられる。
肺塞栓症は、典型的には急性に発症する呼吸困難を呈する。その他の症状としては、胸膜炎様の胸痛、咳、喀血、発熱などがある。危険因子としては、深部静脈血栓症、最近の手術、がん、血栓塞栓症の既往が挙げられる。 死亡リスクが高いため急性呼吸困難の発症時には必ず考慮しなければならない。しかし診断は困難な場合もあるので、ウェルズ・スコアを使った臨床確率の評価がよく行われている。治療は、症状の重症度に応じて、通常、抗凝固剤から開始する。危険な徴候(低血圧)がある場合は、血栓溶解療法が行われることがある。
徐々に進行する貧血は、通常、労作時呼吸困難、疲労、脱力、頻脈を呈する。 心不全に至る場合もある。貧血はしばしば呼吸困難の原因である。月経は、特に過多の場合、貧血の原因となり、女性では結果的に呼吸困難の原因となることがある。頭痛も貧血患者における呼吸困難の症状である。また、酸素と圧力の不足により目の奥が低血圧になり、視界がぼやけるという患者もいる。これらの患者はひどい頭痛を訴え、脳に障害を残すことすらある。症状としては、集中力の低下、疲労、言語能力障害、記憶力の低下などがある。
呼吸困難は、がん患者にはよくあることで、多くの異なる要因によって引き起こされる可能性がある。進行がんの患者では、より継続的な呼吸困難の感覚とともに、激しい呼吸困難のエピソードがあることがある。
呼吸困難の他の重要なまたは一般的な原因には、心タンポナーデ、アナフィラキシー、間質性肺炎、パニック発作、肺高血圧症がある。また、女性の約2/3が正常な妊娠の症状の一部として息切れを経験する。
心タンポナーデは、呼吸困難、頻脈、頸静脈圧上昇、奇脈を呈する。診断のゴールドスタンダードは心臓超音波検査である。
アナフィラキシーは通常、既往のある人に数分で発症する。 その他の症状としては、蕁麻疹、血管性浮腫、胃腸の不調などがある。主な治療法はエピネフリンである。
間質性肺炎は、典型的には、素因となる環境暴露の既往があり、呼吸困難は緩徐に悪化していく。 頻脈性不整脈を有する患者では、呼吸困難が唯一の症状であることが多い。
パニック発作は、典型的には過呼吸、発汗、パレステジアを呈するが、これらは除外診断である。
脊髄損傷、横隔神経損傷、ギラン・バレー症候群、筋萎縮性側索硬化症、多発性硬化症、筋ジストロフィーなどの神経疾患は、すべて呼吸困難の原因となり得る。 また、声帯機能障害の結果、呼吸困難が生じることもある。
サルコイドーシスは、一般に乾性咳嗽、疲労、呼吸困難を呈する原因不明の炎症性疾患であるが、複数の臓器系が侵され、目、皮膚、関節などの部位が侵されることがある。
酸感受性イオンチャネル化学受容器、機械受容器、肺内受容体など、異なる生理学的経路が呼吸困難に介在している可能性がある。
呼吸困難は、求心性信号、遠心性信号、中枢の情報処理という3つの要素で構成されていると考えられている。脳の中央処理では、求心性信号と遠心性信号を比較し、換気の必要性(求心性信号)が実際の呼吸(遠心性信号)によって満たされない場合など、両者の間に「ミスマッチ」が生じた場合に呼吸困難を生じると考えられている。
求心性信号は、脳に到達する感覚神経信号である。呼吸困難に重要な求心性ニューロンは、頸動脈小体、延髄、肺、胸壁筋を含む多数の起点として生じる。頸動脈小体および延髄の化学受容体は、O2、CO2およびH+の血液ガス中の濃度に関する情報を提供する。肺では、傍毛細血管受容体が肺の間質性浮腫に敏感で、伸張受容体は気管支収縮を知らせる。胸壁の筋紡錘は、呼吸筋の伸張と緊張を知らせるものである。したがって、高炭酸ガス血症につながる換気不良、肺の間質性浮腫(ガス交換の障害)につながる左心不全、気管支攣縮(気流の制限)につながる喘息、および呼吸筋の非効率な動作につながる筋肉疲労はすべて、呼吸困難の感覚の原因となる可能性がある。
遠心性信号は、呼吸筋に下降する運動神経信号である。呼吸筋の中で最も重要なのは横隔膜である。その他の呼吸筋には、外肋間筋と内肋間筋、腹筋、副呼吸筋がある。
脳は換気に関する豊富な求心性情報を受け取ると、遠心性信号によって決定される現在の呼吸レベルと比較することができる。呼吸のレベルが身体の状態に対して不適切な場合、呼吸困難が生じる可能性がある。また、呼吸困難には心理的な要素もあり、そのような状況で呼吸を意識しても、呼吸困難の典型的な苦痛を感じない人もいる。
初期アプローチは、蘇生のABCの評価から始まり一般的な蘇生のアプローチは2023年現在はC、A、Bの順に変わってきているが、呼吸を原因とした急変に対する優先度はA、B、Cで良いであろう。、病歴聴取と身体診察を行う。
重大な重症度を示す徴候や症状には、低血圧、低酸素血症、気管偏位、意識レベルの変化、循環動態不安定な不整脈、吸気時喘鳴、陥没呼吸、チアノーゼ、三脚位、呼吸補助筋(胸鎖乳突筋、斜角筋)への顕著な依存、呼吸音の消失などがある。
呼吸困難の程度を定量化するために、多くの尺度が用いられている。主観的に1から10までの尺度で評価し、その数値に関連する記述子を付けることもある(修正ボルグスケール)。
MRC息切れスケールは、呼吸困難が生じる状況や重症度に基づき5段階の呼吸困難を提案するものである。国際的に普及している呼吸困難の評価尺度であり、日本でも改訂版の修正MRC息切れスケールが近年多くのガイドラインに取り入れられてきているが、学会やガイドライン間で訳に違いがあるため、どの日本語版を用いるべきかで臨床現場に混乱が生じてもいる。
呼吸困難の原因を特定するために、多くの検査項目が参考になることがある。Dダイマーは、リスクの低い人の肺塞栓症を除外するのに有用であるが、呼吸困難につながる多くの疾患で陽性となる可能性があるため、陽性であってもあまり参考にならない。脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)の低値は鬱血性心不全を除外するのに効果があるが、高値は診断を支持するが、高齢、腎不全、急性冠症候群、大きな肺塞栓による可能性もある。
胸部X線撮影は、気胸、肺水腫、肺炎の確認または除外に有用である。放射線造影剤を静脈内投与するスパイラルCTは、肺塞栓症の評価に選択される画像検査である。
呼吸困難の主な治療は、その根本的な原因に向けられる。 低酸素症の患者には追加の酸素補給が有効であるが、血中酸素飽和度が正常な患者には効果がない。
理学療法による介入も有益である。神経/神経筋異常がある人は、換気に必要な肋間筋、腹筋および/またはその他の筋肉が弱いか麻痺しているために呼吸困難がある。この集団に対するいくつかの理学療法介入には、積極的咳嗽補助  、息継ぎなどの換気量の増強  、体位と換気パターンに関する教育、呼吸促進の動作戦略などがある。  呼吸器リハビリテーションは、COPD患者など一部の人の症状を緩和することはあるが、基礎疾患を治癒することはない。顔面への扇風機療法(手持ちの小型扇風機を顔に向ける)は、がんを含むさまざまな進行性疾患の患者の呼吸困難を緩和することが示されている。その作用機序は三叉神経への刺激と考えられている。
全身投与の即放型オピオイドは、がんおよびがん以外の原因による呼吸困難の症状の重症度を迅速に軽減するのに有効である。長時間作用型/徐放型オピオイドは、緩和領域における呼吸困難の予防/治療継続のためにも用いられる。ミダゾラム、ネブライザーによるオピオイド、混合ガスの使用、認知行動療法を推奨するエビデンスはまだない。
非薬理学的介入は呼吸困難の管理に重要な手段となる。潜在的に有益なアプローチとしては、心理社会的問題(不安、抑うつなど)の積極的な管理、および自己管理戦略の実施、例えば、身体的および精神的リラックス法、ペーシング法、エネルギー節約法、呼吸制御エクササイズの学習、健康教育などがある。扇風機の使用はおそらく有益と思われる。認知行動療法も有益かもしれない 。
重度、慢性、または制御不能な呼吸困難のある人には、呼吸困難を治療するための非薬理学的アプローチを薬物と併用することがある。呼吸困難の原因となっているがんを持つ患者に対しては、オピオイド、ベンゾジアゼピン、酸素、ステロイドなどの薬物療法が提案されている。最近のシステマティック・レビューーおよびメタアナリシスでは、オピオイドは進行がん患者の治療において必ずしも高い有効性と関連していないことがわかった。
薬による副作用や有害作用と、薬による改善の可能性のバランスを、薬を処方する前に慎重に検討する必要があることを確認する。がん患者の緩和ケアにおいて、副腎皮質ホルモンの全身投与はよく行われているが、成人がん患者におけるこのアプローチの有効性と潜在的な有害作用は十分に研究されていない。
米国では、救急外来を受診する人の3.5%が呼吸困難を主な原因としている。このうち約51%が入院し、13%が1年以内に死亡している。入院患者の最大27%が呼吸困難を発症し、死にゆく患者では75%が呼吸困難を経験するという研究もある 。急性呼吸困難は、姑息的治療を要する人が救急外来を訪れる最も多い理由である 。進行がんの成人の最大70%も呼吸苦を呈する。
呼吸困難を意味する英語のdyspneaはラテン語のdyspnoea、ギリシャ語のdyspnoiaに由来し、文字通り「呼吸の乱れ」を意味する。その結合辞(dys- + -pnea)は、機能障害dysfunction(dys- + function)や無呼吸  apnea(a- + -pnea)といった他の医学英語でおなじみである。医学英語での最も一般的な発音は、 d で、pが発音され、niː音節が英語における発音強調と縮小母音される。しかし、pnのpが黙字である発音(pneumo-も同様)は一般的であり(d または ˈ )、 また、最初に強音節があるもの(ˈ or ˈ )もある。
Collation of -pnea transcriptions英語では、医学でよく用いられる様々な"-pnea"を接尾辞とする単語は、niːの音節とその前の音節のどちらが強調されるかについて、一つの明確なパターンに従っていない。pは通常発音されるが、単語によっては黙字となることがある。以下の照合表は、主要な辞書がどのように発音・表記しているかを示したものである(あまり用いられない表記は省略)。