腹膜透析
腹膜透析(ふくまくとうせき、peritoneal dialysis, PD)は、人の腹部の腹膜を、液体や溶解した物質が血液と交換される膜として使用する透析の一種。余分な水分を取り除き、電解質の問題を修正・解決し、腎不全の人から毒素を取り除くために使用される。腹膜透析は、最初の数年間は血液透析よりも良い結果をもたらす。その他の利点には、重大な心臓病を患っている人の柔軟性と忍容性の向上が含まれる 。
合併症には、腹部内の感染症、ヘルニア、高血糖、腹部の出血、カテーテルの閉塞などがある。腹部手術の既往または炎症性腸疾患のある人には使用できない。適切に行うには、ある程度の技術的スキルが必要となる。
腹膜透析では、透析液が下腹部に留置したチューブから導入され、その後液体が除去される。これは、持続携行式腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)として知られ、1日を通して定期的に行う。また、自動腹膜透析(automated peritoneal dialysis, APD)として知られる、機械の助けを借りて夜間に行うものもある。腹膜透析に用いる溶液は通常、塩化ナトリウム、炭酸水素塩、およびグルコースなどの浸透圧剤で構成されている。
腹膜透析は1920年代に最初に実施された。しかし、1960年代まで、長期使用は医療行為に取り入れられなかった。腹膜透析に使用される溶液は、世界保健機関の必須医薬品リストに含まれている。これは、医療システムで必要とされる最も安全で最も効果的な医薬品であるためである。透析治療の費用は、国がどれほど裕福であるかに関係している。米国では、腹膜透析の費用は1人あたり年間約53,400ドル。2009年の時点で、腹膜透析はアフリカの53カ国のうち12カ国で利用可能だった。
腹膜透析は、血液透析よりも体から老廃物を取り除く効率が低く、チューブを留置することで、腹部に細菌が入る可能性があるため、腹膜炎のリスクをもたらす。腹膜への抗生物質の直接注入は、静脈内投与経路よりもわずかに有利であるように思われるが、腹膜透析関連腹膜炎の最良の治療法について明確にするための、十分な証拠は無い。日常的な腹膜洗浄やウロキナーゼの使用など、他の頻繁に使用される治療法に、明確な利点は無い。予防的な経鼻投与によるムピロシンの使用は、腹膜炎に関して不明確な効果がある。感染は15カ月に1回程度の頻度で発生する可能性がある(患者1年あたり0.8エピソード)。血液透析と比較して、腹膜透析は患者の可動性を高め、その継続的な性質により症状の変動が少なく、リン酸化合物の除去が優れているが、大量のアルブミンが除去されるため、栄養状態を常に監視する必要がある。 腹膜透析のコストは、世界のほとんどの地域で血液透析のコストよりも一般的に低く、このコスト上の利点は先進国で最も顕著である。CAPDとAPDのリスクと利点を適切に比較するには研究が不十分である。3つの小規模な臨床試験のコクランレビューでは、末期腎疾患の患者の臨床的に重要な結果(すなわち、罹患率または死亡率)に違いは見られず、腎臓の機能を維持することに利点も無かった。結果は、APDが若い患者や、雇用されている患者、教育を受けている患者にとって心理社会的利点を持っているかもしれないことを示唆した。
その他の合併症には、低血圧(過剰な水分交換とナトリウム除去による)、腰痛、ヘルニア、腹部内の高圧による水分漏れなどがある。腹膜透析は、体液に急速かつ有意な変化をもたらさないため、不整脈患者や、カテーテルを介して血糖値を制御できないためインスリン依存性糖尿病患者にも使用できる。高トリグリセリド血症と肥満では、水分に大量のブドウ糖が含まれているために懸念される。これにより、1日あたり500 - 1200カロリーが食事に追加される可能性がある。3種類の接続および流体交換システム(標準、ツインバッグ、およびyセット。後者の2つは2つのバッグを含み、カテーテルへの接続は1つのみ)のうち、yセットはバッグ間の単一のY字型接続を使用する。同じ接続を介して腹膜を空にし、洗い流し、次に満たす)ツインバッグおよびyセットシステムは、腹膜炎の予防において従来のシステムよりも優れていることがわかった。
腹膜透析のベストプラクティスでは、腹膜透析を実施する前に、カテーテルの手入れ方法と、存在する可能性のある理解のギャップに対処する方法についての教育とともに、プロセスとサポートシステムに関する個人の理解を評価する必要がある。腹膜透析を受ける患者は、適切な透析を確実にするために継続的なモニタリングを受け、合併症について定期的に評価されるべきである。最後に、彼らは感染管理の重要性と彼らの協力によって確立された適切な医療レジメンについて教育されるべきだ。
手術の準備として腹部を洗浄し、一方の端を腹部に挿入し、もう一方の端が皮膚から外に突き出るカテーテルを、外科的に挿入する。透析液を注入する前に、そのつどカテーテルを洗浄する必要がある。10 - 15分間で、2 - 3リットルの透析液が腹部に導入される。総量はドウェル(dwell)と呼ばれ、液体自体は透析液と呼ばれる。ドウェルは最大3リットルで、注入直前に透析液に薬剤を追加することもできる。ドウェルは腹部に止まり、老廃物は下にある血管から腹膜全体に拡散する。治療に応じてさまざまな期間(通常は4 - 6時間)が経過した後、液体を取り除き、新しい液体と交換する。これは、患者が眠っている間に自動的に行われるか(自動腹膜透析、APD)、または日中に常に2リットルの水分を腹部に保持し、1日に4 - 6回交換することによって行われる(持続携行式腹膜透析、CAPD)。
用いる透析液は通常、高浸透圧を確保するために、塩化ナトリウム、乳酸塩または重炭酸塩、および高濃度のグルコースを含む。透析可能な量は、ドウェルの量、交換の規則性、および液体の濃度によって異なる。 APDでは1泊あたり3 - 10ドウェルを循環するが、CAPDでは1日あたり2 - 3リットルの4ドウェルを含み、それぞれが4 - 8時間腹部に留まる。内臓は膜の総表面積の約5分の4を占めるが、頭頂腹膜は腹膜透析の2つの部分の中で最も重要である。 2つの補完的なモデルが膜全体の透析を説明する - 3つの細孔モデル(細孔のサイズに基づいて、タンパク質、電解質、または水のいずれかの分子をふるいにかける膜を介して分子が交換される)、分散モデル(役割を強調する)キャピラリーの数、腹膜透析に関与するアクティブなキャピラリーの数を増やすソリューションの能力)。高濃度のグルコースは、腹膜毛細血管から腹腔への浸透(浸透圧UF)による液体の濾過を促進する。ブドウ糖は透析液から血液(毛細血管)にかなり急速に拡散する。滞留の4 - 6時間後、グルコース浸透圧勾配は通常、低くなり、浸透圧UFをさらに許容できなくなる。したがって、透析液は、血漿膠質浸透圧によって腹膜腔から毛細血管に再吸収される。これは、腹膜の膠質浸透圧を約18 - 20 mmHg超える(スターリングメカニズムを参照)。リンパ吸収はまた、腹腔から血漿への体液の再吸収にもある程度寄与すると考えられる。腹膜の高い透水性(UF係数)を持つ患者は、滞留の終わりまでに腹膜からの液体の再吸収率が増加する可能性がある。腹膜と血漿の間で小さな溶質と体液を交換する能力は、高(速い)、低(遅い)、または中程度に分類できる。高トランスポーターは物質をよく拡散する傾向があり(血液と透析液の間で小分子を簡単に交換し、APDなどの頻繁な短期間の滞留で結果がいくらか改善される)、低トランスポーターはUFが高くなる(再吸収が遅い)ため、腹腔からのブドウ糖は、長期の大量滞留でいくらか良い結果をもたらすが、実際には、どちらのタイプのトランスポーターも、一般にAPDまたはCAPDのいずれかを適切に使用することで管理できる。
使用できるカテーテルの形状とサイズ、挿入部位、カテーテルのカフの数、固定化にはいくつかの異なるものがあるが、罹患率、死亡率、感染数の点で利点を示す証拠はなく、品質の情報量は、確固たる結論を出すにはまだ十分ではない。
腹膜平衡試験は、腹膜の物質移動特性の特性を決定することによって、腹膜透析について人を評価するために行われうる。
除去された透析液の量と患者の体重がモニターされる。 500 mlを超える水分が保持されている場合、または3回の連続治療で1リットルの水分が失われた場合は、通常、患者の医師に通知される。体液の過剰な喪失は循環血液量減少性ショックまたは低血圧を引き起こす可能性があり、体液貯留の過剰は高血圧および浮腫を引き起こす可能性がある。また、除去された液体の色も監視される。通常、最初の4サイクルはピンクがかっており、その後は透明または淡黄色になる。ピンク色または血の混じった排泄物の存在は腹部内の出血を示唆し、糞便は穿孔された腸を示し、濁った液体は感染を示唆する。透析液が酸性すぎたり、冷たすぎたり、導入が速すぎたりすると、患者は痛みや不快感を感じることもあるが、濁った分泌物を伴うびまん性の痛みは、感染を示している可能性がある。直腸または会陰の激しい痛みは、不適切に配置されたカテーテルの結果である可能性がある。滞留はまた、横隔膜への圧力を増加させて呼吸障害を引き起こす可能性があり、便秘は、流体がカテーテルを通って流れる能力を妨げる可能性がある。
患者の約2.5 %で発生すると推定される致命的な合併症は、腹膜硬化症であり、腹膜内のフィブリンの厚い層の成長により腸が閉塞する。
透析に使用される液体は、主要な浸透圧剤としてブドウ糖を使用するが、これは腹膜炎、クレアチニンクリアランスおよび腹膜機能の低下、およびその他の健康への悪影響につながる可能性がある。酸性度、高濃度乳酸の存在、および溶液中のグルコース分解生成物(特に後者)は、これらの健康問題に寄与する可能性がある。中性で、乳酸の代わりに重炭酸塩を使用し、ブドウ糖分解生成物がほとんどない溶液は、これはまだ研究されていないが、より多くの健康上の利点を提供する可能性がある。
末期腎疾患の患者を対象とした2004年の世界的な調査では、はるかに一般的な血液透析と比較して、約11 %が腹膜透析を受けていた。香港とメキシコでは、腹膜透析が世界平均よりも一般的であり、メキシコは腹膜透析を介して透析の大部分(75 %)を行っているが、日本とドイツは世界平均よりも低い率である。
腹膜透析は、戦闘手術や災害救援などの状況で、他の選択肢がない人々に一時的な腎代替療法を提供するために、日常的に利用可能な医療ソリューションから作られた外科用カテーテルと透析液を使用して即席で行うことができる。
1979年9月、東京都上野動物園でジャイアントパンダのランランが腎不全で倒れた際には腹膜透析が行われた。