睡眠時無呼吸症候群
睡眠時無呼吸症候群(すいみんじむこきゅうしょうこうぐん、Sleep apnea syndrome; SAS)とは、睡眠時に呼吸停止または低呼吸になる疾患である。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)、中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)、これら2つの混合性睡眠時無呼吸症候群、この3つに分類される。OSAが最も一般的である 。OSAのリスクファクターには、肥満、家族の病歴、アレルギー、咽頭扁桃肥大(アデノイド)などがある。
治療は、生活習慣の改善、マウスピースや呼吸機器の装着、手術など。生活習慣については禁酒、減量、禁煙、睡眠姿勢など。呼吸機器ではCPAP装置の装着など。治療しない場合、心臓発作、脳梗塞、糖尿病、心不全、不整脈、肥満、交通事故などのリスクが増加する。
OSAの有病率は、成人で1-6% 、小児で2%ほど。男女で有病率に差はない。全ての年齢で起こり得るが、最も一般的なのは55-60歳である。CSAの有病率は1%以下である。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群では激しい鼾(いびき)がみられるが、中枢性睡眠時無呼吸症候群では特徴的ないびきはみられない。閉塞性睡眠時無呼吸症候群に特有のいびきは、通常の一定リズムではなく、しばらく無音のあと著しく大きく音を発するという傾向・特徴を持っている。同居者がいてもこの病気に関する情報を持っていなければ、単に「いびきをかきやすい性質」としか認識されず、治療開始が遅れることもありえる。その他、以下のような症状が挙げられる。
就寝中の意識覚醒の短い反復、およびそれによる脳の不眠
夜間頻尿(2型糖尿病になりやすくなる)
家族などの同居者がいない場合、この病気の発見は非常に遅れる。特に自覚症状が弱い場合は誰にも発見されないため、その状態が徐々に悪化して深刻な問題を起こしてしまう。よくある深刻な問題の例は、自動車の運転中に強い眠気が発生し運転操作を誤って人身事故になることである。そしてこういう事故をきっかけにこの症状を知るというケースが目立つ。この病気が一般社会に知られるようになったのも、患者が起こした事故の報道によるものであった。
肥満、高血圧、高脂血症、不整脈、多血症、虚血性心疾患、脳血管障害、糖尿病など。動脈硬化性疾患の危険因子である。
睡眠時無呼吸症候群は、次の3種類がある。
閉塞型と中枢型の混合したもの。OSAが84%、CSAが0.4%、混合型が15%を占める。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (OSAS, Obstructive SAS)
睡眠中の筋弛緩により舌根部や軟口蓋が沈下し気道を閉塞することが主な原因である。
上気道の閉塞によるもので呼吸運動はある。肥満者は非肥満者の三倍以上のリスクがあるとされる。
OSASのスクリーニングには、BMI,収縮期血圧,拡張期血圧,いびきによるスコアを用いるものがある。
[解説]
心不全でOSASをきたす原因として、右心不全による日中のperipheral fluid shift(下肢の日中むくみ、GFR低下による日中乏尿)と夜間のcentral fluid shift(夜間多尿、夜間の咽喉頭むくみ)が知られている。 OSASの稀な原因として、神経難病である多系統萎縮症では、延髄孤束核・疑核の部分障害により、声帯開大筋(後輪状披裂筋)の開大麻痺/ジストニアにより、閉塞性無呼吸OSAS/喉頭喘鳴(吸気時の奇異性閉塞)をきたすことがある(進行期の症状だが、稀にOSASと排尿障害で発症する場合がある)。 呼吸筋麻痺をきたす神経難病(神経筋疾患)として、筋萎縮性側索硬化症、Duchenne筋ジストロフィーなどがあり、OSAS、hypoventilation/ CO2 narcosisをきたす。
中枢性睡眠時無呼吸症候群 (CSA)
脳器質性疾患や心循環器疾患を背景に脳幹部呼吸中枢障害、呼吸筋障害、血中酸素分圧の制御にかかわる化学受容体の障害が引き起こされ呼吸運動が阻害されるのが原因である。
[解説]
中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)の原因のうち、中枢性で多いものとして、意識障害(をきたす脳炎・代謝性脳症・脳卒中・クモ膜下出血など)に伴ってCSASとCheyne-Stokes呼吸(周期性呼吸)を来す場合がある。 Opioidその他の意識障害をきたしうる薬物でもCSAS(周期性呼吸)をきたすことがある。心不全でCSASをきたす真の原因は十分に明らかにされていない。小児心筋症ではCSASは稀とされる。 一方、CSASを合併する虚血性慢性心不全(高齢者動脈硬化症に起因)症例に脳MRIを施行すると、白質型多発性脳梗塞(過活動膀胱・歩行障害・軽度認知症をきたす、同様に高齢者動脈硬化症に起因)がしばしば認められ、特に前部帯状回・内包・脳幹部などの関与が指摘されている。
男性 4点、女性 0点
BMI: <21.0; 1点、21.0〜22.9;2点、23.0〜24.9;3点、25.0〜26.9;4点、27.0〜29.9;5点、30.0以上;6点
血圧: 収縮期血圧(SBP)<140 かつ 拡張期血圧(DBP)<90;1点、140≦SBP<160または90≦DBP<100;2点、160≦SBP<180または100≦DBP<110;3点、SBP≧180またはDBP≧110;4点
いびき: いびきをかかない、時々、たまに、わからない; 0点、いびきをよくかく、いつも; 4点
以上4項目の合計点数が11点以上でOSASの可能性が高いと判断される。14点以上ではさらに特異度があがる。
「無呼吸・低呼吸指数」(apnea hypopnea index; AHI) が米国睡眠医学会の提唱する基準では5以上且つ日中の過眠などの症候を伴うときを睡眠時無呼吸症候群とする定義が多い。
無呼吸 : 口、鼻の気流が10秒以上停止すること。
低呼吸 : 10秒以上換気量が50%以上低下すること。
無呼吸・低呼吸指数 : 1時間あたりの無呼吸と低呼吸を合わせたもの。
を指す。
なお、この定義には当てはまらないものの低呼吸状態を繰り返して不眠を訴える場合があり、その場合も睡眠時無呼吸症候群と同様、患者のいびきや歯ぎしりがひどい場合が多いため「いびき・歯ぎしり不眠症」と呼ばれる。
睡眠総合ケアクリニック代々木の伊藤永喜は、10秒以上呼吸が止まることが1時間に5回以上あれば睡眠時無呼吸症候群と診断されると説明しており、15回までなら軽度、30回までは中程度、30回以上となれば重症としている。
睡眠ポリソムノグラフィ検査は、睡眠ポリグラフ (PSG) 検査とも呼ばれる。入院して下記のようなデータ収集を行なうものである。携帯型の簡便な装置(アプノモニター)で在宅検査を行なう場合もある。
脳波、眼電図、頤筋筋電図による睡眠ステージ
口・鼻の気流、胸・腹部の動きによる呼吸パターン
パルスオキシメーターによる経皮的動脈血酸素飽和度 (SpO2)
初期介入は行動療法であり、酒や睡眠薬の中止などを行う。
患者が肥満者の場合、減量により上気道周辺の脂肪の重さによる狭窄を改善する。
nasal CPAP(nasal continuous positive airway pressure; 鼻シーパップ、ネーザルシーパップ)装置よりチューブを経由して鼻につけたマスクに加圧された空気(陽圧の空気)を送り、その空気が舌根の周囲の軟部組織を拡張することで吸気時の気道狭窄を防ぐ方法。
CPAP装置には大きく分けて2タイプあり、ひとつは固定CPAPと呼ばれ、もうひとつはオートCPAPと呼ばれる。いずれも日本国内では保険診療として認められており、1ヶ月当たり5,000円弱で利用することができる。一般的には保険診療扱いで「装置をレンタルして使う」ようなスタイルのため、症状の有無に関わらず1ヶ月に最低1回は担当医師の診察が必要であるが、通院が困難な場合などはCPAP装置を購入するという選択肢もある。
固定CPAPは、患者があらかじめ検査入院するか計測器を自宅で取り付けて適切な圧力を測定し、それを医師が装置に設定し、患者が使うものである。設定値が高い場合、患者の入眠が妨げられることもあるため、始動時からある程度の時間は弱い圧力で作動し、徐々に設定した圧力に変わるようになっているものがある。
オートCPAPは設定を必要とせず、患者の状態に合わせてリアルタイムで圧力が変化するようになっている。また、オートCPAPにはデータを記録するための機能を持っており、そのデータを医師が回収して分析することも可能である。
CPAP装置から鼻マスクへ送出される空気の気圧は、症状や体格により異なるが、4~20cmH2O程度である。どうしても処方直後は不快感を持ちやすく、睡眠中無意識に鼻マスクを外してしまうことがある。機種によっては、このような場合に警告音を鳴らすことができる。CPAPの普及に伴い、不快感を減少させるための工夫が年々行われている。どのような形式の鼻マスクであれ、調整用のバンドが付いているので快適な装着感が得られるまで調整を繰り返し、できるだけ早く慣れるように試みるのが基本である。
鼻マスクは、あえて空気が漏れやすい構造になっている。作動時は常にシューという空気の摩擦音が発生するが、これは異常ではない。潜水用の酸素マスクのような、呼吸に連動して作動するバルブは付いておらず、息を吐き出したらスムーズにマスクの外へ流れるようになっている。機種によっては、息を吐く時だけ圧力が下がるものがある。
特に冬季は、冷たい室内の空気が加圧されて送られるため、冷たさや乾燥を伴うことがある。CPAPの機種によっては(オプションパーツの場合も含め)加湿器・加温器を備えているものがある。これを用いることで不快感を減らすことができるが、過度に加湿・加温した場合、かえって不快感が発生することがある。その場合はCPAP側で対応するのではなく、寝室の空調で対応すると解決しやすい。
CPAPにはコンパクトで効率の高いエアフィルターが付いている。花粉やハウスダストなどによるアレルギー症状を持つ患者には、オプションパーツとしてアレルゲン対応のエアフィルターが提供される。どのようなエアフィルターを用いる場合でも、定期的な洗浄・清掃は不可欠である。
CPAPの利用者は、宿泊を伴う移動の際は必ずこの装置を携行しなければならない。そのため、CPAPは携行の便を考慮したリュックサックやショルダーバッグのようなケースに収めて提供される。特にビジネス目的の移動では、装置を携行しなかったために移動先での活動が不十分になってしまうようなリスクに留意する必要がある。重さはだいたい1~3キログラムであるが中には1kgを切るとても軽い機器もある。
スリープスプリント(マウスピース)を用いて下顎を前進させた状態を固定し、気道の狭窄を防ぐ。肥満体でなく下顎の小ささに由来する原因が主な対象。
口蓋垂、口蓋扁桃、軟口蓋の一部を切除し、気道を広げる。
アメリカなどで承認されている医薬品の合成THCのドロナビノールが6週間の試験で有効、症状の評価尺度のAHIで約40%、ESSで33%低下した。
原因となる脳疾患、心疾患(虚血性心疾患など)などの治療
BiPAP(バイパップ)療法が有効であるとの報告あり
神経内科(睡眠外来のあるところ)、耳鼻咽喉科、呼吸器科などが適している。
軽度の場合は、医科からの紹介により歯科・口腔外科でスリープスプリント療法が行われることがある。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群においては、肥満者は非肥満者の三倍以上の発症リスクがあるとされている。日本人は欧米人よりも肥満度は低いのにもかかわらず、有病率は欧米に劣らないという報告もある。これは、いわゆる東アジア人の顔面骨格構造のために発症しやすいのではないかと考えられている(補足も参照)。いずれにせよ、肥満は睡眠時無呼吸症候群のリスクを高めるという医学的見地に基づいた意見が一般的である。
NHKスペシャルの「病の起源」によれば肥満体型の人のほかにも、顎の小さい人もなりやすいとも言われている。顎の小さい人は同時に気管が狭く、気管狭窄になりやすいともいわれている。また、人類の顎は時代が経つにつれて小さくなりつつあるといわれている。これは、人類が食料不足を解消するため、これまで口にしてこなかった動物の内臓や骨の髄などの柔らかい部分を食料にしたことで、顎を使う機会を減らしていったと考えられている。そうした影響で人類の顎は次第に小さくなり、ついには睡眠時無呼吸症候群になりやすい骨格へと変わっていったと考えられている。この睡眠時無呼吸症候群を宿命病の一種と考える学者も多い。総じて、やせていてもあごが小さくてえらが張っていない小顔の人は睡眠時無呼吸症候群になりやすいとされている。
睡眠総合ケアクリニック代々木の伊藤永喜によると、性差もあるという。舌も含めた筋肉が加齢でゆるんでいくため、男性は30代以降に患者が増え始め、年齢と共に症状が悪化するケースが多くなる。女性の場合は閉経後に発症する例が多く、ホルモンとの関係が指摘されており、女性は50代がターニングポイントと言える。
ハーバード大学医学部によると、男性の15%から30%が睡眠時無呼吸を経験し、体重増加の10%ごとに、睡眠時無呼吸の発生率は6倍に増加する。
新幹線の運転士やトラックの運転手など、人命に直結する職業に就いている者の中にもこの病気が隠れていることが話題となり、問題として取り上げられるようになった。
その例として2003年2月26日、岡山駅に入線してきた山陽新幹線ひかり126号の運転士が居眠りをしたまま時速270kmで約8分間走行し、ATCの確認扱いができなかったためにATCが作動し、列車が本来の停止位置の100メートル手前で止まるというインシデントが発生している。2016年9月には、米国のニュージャージートランジットの運転手がこの病気で意識を失い、列車がホーボーケン駅に衝突して一人が死亡した。そのほか日本では、2012年に発生した関越自動車道高速バス居眠り運転事故の被告である運転士が、この病気を発症していたとされている。
また職業柄、大相撲の力士にもこの病気が多く、横綱大乃国、白鵬などがこの病気に悩まされた。なかでも大乃国は現役時代の1980年代後半にこの病気にかかって成績不振となり、好角家の間に睡眠時無呼吸症候群の名を一躍有名にした。