甲状腺疾患
極めて稀であるが死亡率は25 - 65%であり早期のICU管理が望まれる緊急疾患である。粘液水腫性昏睡の診断基準(3次案)によると粘液水腫性昏睡(myxedema coma)とは甲状腺機能低下症(原発性または中枢性)が基礎にあり、重度で長期にわたる甲状腺ホルモンの欠乏に由来するあるいはさらに何かの誘因(薬剤や感染症など)により惹起された低体温・呼吸不全・循環不全などが中枢神経系の機能障害をきたす病態である。正しい治療が行われないと生命にかかわると定義されている。
脳血管障害やその他の代謝性脳症などを鑑別するが粘液水腫性昏睡を疑った場合は遅滞なく甲状腺ホルモンを測定し結果を待たずに治療を開始する。欧米では甲状腺ホルモンの静注製剤が販売され標準的に使用されているが日本では発売されてないため経鼻胃管から投与することが多い。投与量は以前は大量投与が推奨されていたが2012年現在では少量から中等量を推奨する場合が多い。低ナトリウム血症や低血糖を伴う場合は副腎不全の有無の鑑別も必要である。副腎不全がなかったとしても相対的副腎不全の可能性があるのでヒドロコルチゾンを100 - 300mgの静注を行い、以後8時間毎に100mgの追加投与を行う。低体温のため発熱など感染徴候がマスクされてしまうため感染症が否定されるまで広域スペクトラムの抗菌薬投与を躊躇しない。
甲状腺機能低下症では顕性でも潜在性(TSH高値のみ)でも認知機能の障害が認められる。脳内グルコース代謝を評価した検討では帯状回や扁桃核、海馬など感情、集中力、記憶障害などに関連する部位の活動低下が認められレボチロキシンの投与で血流が回復したという報告がある。しかし高齢者の潜在性甲状腺機能低下症では認知機能の改善のためレボチロキシンを投与するメリットは明らかになっていない。甲状腺機能低下症による認知機能障害は常識、言語、動作など全般的な低下であり特徴はない。
甲状腺疾患の有病率は高く、甲状腺疾患に伴う小脳失調は治療可能なものが含まれることから重要な疾患概念と考えられている。甲状腺機能低下症は運動失調、感音性難聴、ミオパチー、ニューロパチーなど多彩な神経症状を示す。甲状腺機能低下症に伴った運動失調の報告は1884年Whiteらによって最初に報告され、その後1960年代まで数多く報告され、治療可能な運動失調として重要性が認められていた。この頃の論文では10から30%の患者に運動失調があるという記載まで認められる。1980年以降はわずかな症例報告が散見するのみである。近年は稀な神経合併症と考えられている。症例報告では多くの症例で運動失調の他に神経症状を合併しているのが特徴である。甲状腺機能低下症に伴う運動失調症状はホルモン補充療法に反応して改善するため、病理学的裏付けとなる小脳病変の検討はほとんどされていない。Barnardらは小脳虫部の萎縮と限局的なプルキンエ細胞の消失を報告しているが臨床症状との関連は差し控えている。Priceらは2例の症例報告でプルキンエ細胞の消失、顆粒層のグリオーシスおよび空胞変性、neural myxoedema bodyの出現などの変化を重視した結論を出している。しかしこれらの症例がアルコール中毒を合併している点やneural myxoedema bodyの特異性のついて否定的な報告もある。また甲状腺機能低下症による小脳失調と診断された後に病理解剖で多系統萎縮症やアルコール性小脳失調と診断された例の報告もある。またそもそも失調そのものが小脳性ではなく甲状腺機能低下症に伴う筋収縮時間の延長など末梢性要素が原因ではないかという見方もある。このため小脳病変と甲状腺機能低下症の病理学的な因果関係は検討の余地がある。甲状腺機能低下症における小脳性運動失調の発症機序も十分な解明はされていない。田中らは小脳萎縮が軽度の運動失調を呈した甲状腺機能低下症の患者でPET検査で脊髄小脳変性症に類似した小脳の血流量と酸素代謝量の低下を見出し、甲状腺ホルモンの補充によってPET異常所見も軽快したと報告している。小脳萎縮がない例では小脳血流や代謝の低下、神経伝達物質や神経成長因子遺伝子のプロモーターとして作動していると考えられている甲状腺ホルモンの低下から運動失調が起こされている可能性がある。
25から33%で認められる。手根管症候群の原因として甲状腺機能低下症は有名である。ムコ多糖類の蓄積が原因と考えられている。他の部位で絞扼性ニューロパチーを起こし多発単神経炎のパターンをとることがある。後述のポリニューロパチーも含めると甲状腺機能低下症はあらゆる末梢神経障害のパターンをとりえる。
手根管症候群は単神経炎であるが甲状腺機能低下症による末梢神経障害は感覚優位のポリニューロパチーとなる。病態は不明な点が多いがホルモン補充療法で軽快する。
神経筋症状は甲状腺機能低下症の30 - 80%で出現する。甲状腺機能低下症によるミオパチーは内分泌性ミオパチーとしてよく知られている。甲状腺機能低下性ミオパチーは30 - 60歳代の女性に多く(男女比は1対10)、人種差はない。甲状腺機能低下症では甲状腺ホルモン分泌の低下に伴い、蛋白合成および異化の低下、ミトコンドリアでの解糖系および酸化酵素系の代謝障害、ATP産出の低下、糖代謝の障害が生じ、ミオパチーの発現に関与していると考えられている。近位筋の筋力低下、筋易疲労性、有痛性筋痙攣、筋痛、高CK血症が認められる。筋病理では壊死・再生像がほとんど認められない。高CK血症は膜の透過性亢進によって起こる。またアキレス腱反射弛緩相の遅延も筋自体の代謝障害に由来すると考えられている。この所見は糖尿病多発神経障害でも見られることがある。
感音性難聴がしばしば認められる。
甲状腺機能亢進症の症状の程度は甲状腺中毒症の重症度、罹患期間、甲状腺ホルモン過剰に対する反応の個人差、患者の年齢に左右される。活動性亢進、神経質、易刺激性があり一部の患者では易疲労感を生じる。不眠症や注意力減退はよく起こる症状である。細かな振戦もしばしば認められる。甲状腺中毒性ミオパチーでは近位筋の筋力低下が認められる。また低カリウム性の周期性四肢麻痺がアジア人に多く見られる。また稀ではあるが重要な神経症状を示す合併症として甲状腺クリーゼがある。
甲状腺クリーゼ(thyrotoxic stormまたはthyrotoxic crisis)は、甲状腺中毒症の原因となる未治療ないしコントロール不良の甲状腺基礎疾患が存在し、これに何らかのストレスが加わった時に、甲状腺ホルモン作用過剰に対する生体の代謝機構の破綻により複数臓器が機能不全に陥った結果、生命の危機に直面した緊急治療を要する病態をいう。甲状腺クリーゼでは誘引を伴うことが多い。甲状腺疾患に直接関連した誘引としては抗甲状腺薬の服用不規則や中断、甲状腺手術、甲状腺アイソトープ治療、過度の甲状腺触診や細胞診、甲状腺ホルモン剤の大量服用などがある。甲状腺に直接関連しない誘因としては感染症、甲状腺以外の臓器手術、外傷、妊娠・分娩、副腎皮質機能不全、糖尿病ケトアシドーシス、ヨード造影剤投与、脳血管障害、肺血栓塞栓症、虚血性心疾患、抜歯、強い情動ストレスや激しい運動などがある。しかし明らかな誘因が不明な例も存在する。日本における甲状腺クリーゼの発生頻度は約0.2人/10万人/年と推定され死亡率は10.7%である。
従来はBurch and Wartofskyによる基準で診断された。この基準では全身症状、3つの臓器症状(循環、中枢神経、消化器)をそれぞれスコア化しその総計が61以上を確診例、45 - 60を強く疑う例、25 - 44を切迫状態としている。この診断基準では甲状腺機能検査が必須になっていないこと、甲状腺クリーゼ以外の重症例でも陽性になる場合があること、スコアの設定根拠が不明でエビデンスにかけること、煩雑であること、治療法の選択や生命予後などの関連が不明であることなどがあげられる。日本甲状腺学会から診断基準が示されている。この診断基準では甲状腺中毒症が必須項目である。中枢神経症状、発熱(38度以上)、頻脈(130/分以上)、重篤な鬱血性心不全、消化器症状の5項目のうち、中枢神経症状および他の1項目または中枢神経症状以外の3項目を認める場合はクリーゼ確実例と診断される。甲状腺中毒症に加えて中枢神経症状以外の2項目を認める場合、あるいは確実例項目を満たすが甲状腺中毒症が検査上未確定の場合にはクリーゼ疑い例となる。甲状腺クリーゼの中枢神経症状は不穏、せん妄、精神異常、傾眠、痙攣、昏睡、JCS1以上またはGCS14以下の意識障害である。
甲状腺クリーゼの治療に関してエビデンスレベルの高い治療ガイドラインは存在しない。しかし以下の3項目が重要と考えられている。それは激しい甲状腺中毒症状に対する全身管理、甲状腺ホルモンの産出・分泌・作用を低下させる治療、誘引となった疾患に対する治療である。
甲状腺中毒症の際に誘発される筋麻痺であり、筋麻痺と細胞内のKのシフトによる低カリウム血症が特徴である。周期性四肢麻痺の半数を占める病態である。バセドウ病を伴うことが多いが男性に多い疾患である。近年カルシウムチャネルやカリウムチャネルの遺伝子多型の関与が指摘されている。炭水化物摂取後の休憩時に発症することが多く麻痺は下肢近位筋からはじまり四肢麻痺に発展するが膀胱直腸障害や感覚障害は起こらない。深部腱反射は消失する。発作中のK濃度は平均1.7mEq/lであり呼吸筋麻痺や致死的不整脈などの致命的合併症が起こりうる。
バセドウ病だけでなく橋本病でも起こることがある。
甲状腺機能亢進症に伴う不随意運動としては振戦が一番有名である。手指や足指などに生じる8から10Hzの速い振戦を特徴とする。姿勢時や精神緊張時に増強する。発症機序は線条体などの交感神経ニューロン(β受容体主体)の活動性の亢進が関与する。振戦以外にもアテトーゼ、局所性ジストニア、メージュ症候群や舞踏病様の不随意運動なども稀にある。
甲状腺機能亢進症では慢性的な不安、いらだち、易刺激性、多弁、多動、思考の錯乱、妄想などの精神障害を示す。
甲状腺機能亢進症では高率に筋力低下を伴う。広義にはバセドウ病眼症もミオパチーに含まれるようにその原因は多様と考えられている。体幹近位筋の萎縮、脱力を呈するミオパチーが存在する。深部腱反射は初期は亢進し血中のクレアチンキナーゼも正常である。
甲状腺機能亢進症に伴うミエロパチーの報告もある。痙性対麻痺、両下肢の深部腱反射亢進、病的反射の出現や深部感覚障害や膀胱直腸障害を呈することがある。
橋本脳症では急性脳症型、精神症状型、小脳失調型など多彩な臨床症状を示す。抗甲状腺抗体が陽性であるのが特徴的である。症状が多彩なことは甲状腺機能低下症の神経症状と同様であるがホルモン補充療法ではなく免疫学的な治療によって症状の改善が認められる。特に小脳失調型橋本脳症は脊髄小脳変性症を疑うような慢性進行性の経過を示すことが多い。抗NAE抗体は特異度の高い検査になる。