精神障害の診断と統計マニュアル
精神障害の診断と統計マニュアル(せいしんしょうがいのしんだんととうけいマニュアル、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)は、精神障害の分類のための共通言語と標準的な基準を提示するものであり、アメリカ精神医学会によって出版された書籍である。DSMは当初、統計調査のために作成された。DSMの第3版より、明確な診断基準を設けることで、精神科医間で精神障害の診断が異なるという診断の信頼性の問題に対応した。DSMは、その日本語訳書において「精神障害/疾患の診断・統計マニュアル」と訳されている。「精神障害/疾患の分類と診断の手引」の訳は、DSMの早見表のものである。DSM第5版は、2013年5月18日に出版された。日本語訳は2014年6月30日に、『DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引』は同10月23日に出版された。
DSMは、世界保健機関による疾病及び関連保健問題の国際統計分類(ICD)とともに、国際的に広く用いられている。いずれも記述精神医学であり、「特定の状態が特定の期間に存在する」という具体的な診断基準を設けた操作的診断基準に属する。疾病の解明に加え、各々の医師等の間における結果の比較を可能とし、また、疫学的調査に有用である。「したがって、極言すれば、診断基準は元々、個々の患者での診断を正確に行うために作られたものではない」と言うことも出来る。
明示的な診断基準がないため、以前の診断基準では、アメリカと欧州、また日本での東西によって診断の不一致が見られた。このような診断の信頼性の問題により、明示的な診断基準を含む操作的診断基準が1980年のDSM-IIIから採用され、操作主義の精神医学への導入であり画期的ではあった。一方で、恣意的に適用されてはならないといった弱点はいまだ存在する。依然として、どの基準が最も妥当性があるかという問題の解決法を持たず、他の診断基準体系との間で診断の不一致が存在するため、原理的に信頼性の問題から逃れられないという指摘が存在する。
DSMは精神医学上の診断カテゴリーと基準の標準化に貢献したとして称賛されてきたが、一方で論争と批判も生み出した。批判者には、アメリカ国立精神衛生研究所(NIMH)も含まれ、DSMは非科学的で主観的なシステムを叙述するものだと主張している。診断カテゴリの妥当性 (統計)と信頼性 (精神測定)、外面的な症状に依存すること、カテゴリー間および正常とのあいだの人為的な境界線の使用、文化的バイアスの可能性、人としての苦悩を医療の対象としてしまうこと--これらに関する諸問題が、現在も存在しつづけている。
DSMの出版には厳格な著作権管理が行われ、アメリカ精神医学会は年間500万ドル以上、通算1億ドル以上の事業収入をもたらしている。
多くの精神福祉の専門家は、患者を評定した後、確定と患者の診断を伝える手助けにこのマニュアルを用いる。
アメリカ合衆国の病院やクリニック・医療保険会社は、患者を治療するためにDSMの診断を要求する。DSMは臨床的に広く用いられ、また患者のカテゴリーとして研究目的で診断基準が用いられる。特定の障害における研究は、障害のためのDSMの基準の一覧に一致する症状を有する患者を募集する。66か国での精神科医の国際的調査が、ICD-10とDSM-IVの使用を比較し、前者が臨床診断に、後者は研究での評価により、頻繁に用いられていた。
DSM-5と以前の版はアメリカ精神医学会(APA)の登録商標である。
DSMは単なる診断基準であり、さらに客観的な指標として得点化する場合には評価尺度が用いられることがある。うつ病におけるハミルトンうつ病評価尺度のような、特定の診断に対応したものが存在する。
なお日本国内には、診断基準にDSMではなく、ICD-10を採用している病院もある。日本の行政においては世界保健機関のICD-10が用いられている。
DSMはICD-10における「精神および行動の障害」にほぼ相当する。DSMの「Mental Disorder(精神障害)」は非常に幅広い概念である。DSM-IVでは374種類の障害が含まれる。したがって、DSMに記載されたあらゆる精神障害の有病率を合計すると、著しく高い数値となってしまう。また、精神障害の有病率を調査する場合、特定の障害に絞り込んで調査することが一般的である。
2005年、WHOの世界精神保健調査は、DSM-IVの4つの診断カテゴリに含まれる19種類の(軽症例を含めた)障害について、米国人の生涯有病率を46.4%、12か月有病率を26.2%と報告している。
アメリカ合衆国における精神障害の分類を発達させる初期の動機は、統計情報の収集の必要性であった。最初の公的な試みは1840年アメリカ合衆国人口調査であり、「白痴および狂気」のただ1つのカテゴリーが用いられた。3年後には、アメリカ統計学会がアメリカ合衆国下院に対して公に抗議し、多くの町で黒人の全員が精神異常とされているなどの誤りが指摘されるようなシロモノであった。
1844年には、精神異常のためのアメリカ施設医療管理協会(Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane)が組織され、1892年にアメリカ医学心理学会(American Medico-Psychological Association)に改名し、1921年に現在のアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)となる。
エドワード・ジャービスと後にフランシス・アマサ・ウォーカーは、人口調査を1870年の2巻から、1880年の25巻にまで拡大した。フレデリック・H・ワインが指名され書いた582ページの巻書は、「第10回人口調査を反映したアメリカ合衆国人口の不全者、依存症と非行者分類の報告」(Report on the Defective, Dependent, and Delinquent Classes of the Population of the United States, As Returned at the Tenth Census, June 1, 1880)と名づけられた(1888年に出版された)。ワインは精神疾患の7区分を用いた:痴呆(dementia)、飲酒狂(Dipsomania、アルコールの渇望の制御不能)、てんかん(epilepsy)、躁病(mania)、メランコリー(melancholia)、妄想狂(monomania)、麻痺狂(paresis)。これらの区分は協会に採用された。
1917年に、精神衛生国家委員会(National Commission on Mental Hygiene)と共に、APAは精神病院のため新しいマニュアルを開発し、『精神異常のために施設で使用する統計のマニュアル』(Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane)と命名された。これは22の診断が含まれ長い年月にわたりAPAによって改定されることになる。ニューヨーク医学アカデミーと共に、APAはアメリカの全般的な医療指針における精神医学的な用語集の小区分を提供し、その『標準疾病分類と用語集』(Standard Classified Nomenclature of Disease)は「スタンダード」と呼ばれる。
第一次大戦で大量の戦争神経症が発生した反省から、第二次世界大戦では徴兵選抜の段階から精神医学的介入が求められた。米国陸軍の依頼を受けてハリー・スタック・サリヴァンは1940年に一般医向けの精神医学的スクリーニング法を開発し、これを徴兵選抜局に提示する。サリヴァンはこれを41年に改訂し、43年にはメディカル203と名付けられてに陸軍技術告示として正式に刊行された。これが戦後のアメリカで精神医学的な分類の基礎となる。DSM-Iの序文にはアメリカ海軍が独自のいくつかの小さな改定を行ったと記されている。
1949年に、世界保健機関は疾病及び関連保健問題の国際統計分類(ICD、International Statistical Classification of Diseases)の第6版を公表し、この時はじめて精神障害の節が設けられた。DSM-Iの序文には軍の用語集に似た慣習で分類されていると記されている。多くの文章はメディカル203と同一であった。このマニュアルは130ページで106の精神障害が一覧にされた。そこには「人格障害」(personality disturbance)のいくつかの分類が含まれ、「神経症」(神経質、自我異質的)とは区別された。同性愛者は1974年5月まで、DSMに残った。
1960年代、精神疾患自体の概念に多くの課題が存在した。これらの課題はトーマス・サズのような精神科医からもたらされ、彼の主張は精神障害は、道徳的な衝突を偽装するために用いられている神話であるということである。
アーヴィング・ゴッフマンのような社会学者からは、精神障害は、単に非体制者を社会的に決め付け制御する方法の例であるとされた。行動主義心理学者は、識別できない現象であるという精神医学の原理的な信頼性に挑んだ。また同性愛権利活動家からは、同性愛を精神障害として記載するAPAを批判した。ローゼンハン実験が『サイエンス』にて公開され多くの注目を集め、精神医学の診断の有効性における攻撃だとみなされた。
とはいえ、APAはICD(第8版、1968年)の精神障害の章の次の重要な改定と密接に関連しており、そのことはDSMの改定版の推進を決定した。1968年に公開され、182の障害が挙げられ、134ページの長さであった。DSM-Iとかなり似ていた。「反応」(reaction)の用語は破棄され、「神経症」(neurosis)の用語は維持された。
DSM-IもDSM-IIも、主として精神力学的精神医学が反映されていたが、クレペリンの分類の手法から、生物学的な視点と概念を含んでいた。特定の障害に対する症状は、詳細には規定されなかった。多くは、神経症と精神病との区別に基づく、葛藤による広い反映や生活の問題への不適応な反応とみなされた(概略として、不安/うつは、大きく現実に触れており、幻覚/妄想は現実から切断され生じている)。
社会学と生物学的な知識が組み込まれ、正常と異常の間の境界は、明確には強調されなかった。人格障害が「感情的苦痛を伴わなかった」という見解は破棄された。
影響力のある1974年の論文は、ロバート・スピッツァーとジョセフ・L・フレイスによるもので、彼らはDSM第2版(DSM-II)が信頼性の低い手段であることを実証した。
ロナルド・バイエルが記述しているように、精神科医と同性愛権利活動家については、APAに対する同性愛権利活動家の明確な抗議が、サンフランシスコで大会が開かれた、1970年に始まった。活動家は、スピーカーを遮断したり、同性愛を精神障害とみなす精神科医を罵ることで、大会を邪魔した。
この活動は、1960年代からの精神医学的な診断の正当性に挑んだ、広い反精神医学運動の文脈で生じた。反精神医学活動家は、同じAPAの大会に抗議し、標語や知的基盤を共有した。
1974年、DSMの新しい改定版を作成するという決定がなされ、ロバート・スピッツァーが特別委員会の委員長に選出された。きっかけは、DSMの用語集を世界保健機関が出版する疾病及び関連保健問題の国際統計分類(ICD、International Statistical Classification of Diseases)と一致させるというものであった。この改定版は、スピッツァーと彼の選出した委員会のメンバーの影響力と管理の下で、はるかに広い委任となった。
ひとつの目標は、有名なローゼンハン実験を含む多くの批判を受けて精神医学の診断の均一性と信頼性を改善するというものであった。精神医学的な診断が欧州とアメリカ合衆国で著しく異なっていたことを示した研究の後に、アメリカと他の国とで標準的な診断の実施の必要性も存在した。
この基準では、主にセントルイス・ワシントン大学 とニューヨーク州精神医学研究所における研究志向的な精神医学のグループによって開発されていた研究診断基準(RDC)とフェイナー基準から、多くの精神障害が採用された。
他の診断と、障害の新しい分類の可能性は、スピッツァーを委員長して委員会の一致によって認められた。重要な目的は、病因学的な仮説よりも、口語の英語による記述的な言葉遣いに基づく分類であるが、その分類手法は特定の基礎病理を反映した分類では、それぞれの固有の症状の様式を想定している。精神力学や生理学の見解は破棄され、規制や立法のモデルをとった。新しい「多軸評定」は、単なる診断よりも統計的な集団調査により適するようにと意図された。人格障害は、精神遅滞と共にII軸に位置づけられた。
最終的に1980年に出版されたDSM-IIIは、494ページと265の診断カテゴリーを挙げた。国際的に広く急速に用いられ、精神医学における革命あるいは変革と呼ばれた。一方で、ロバート・スピッツァーは、後にアダム・カーティスとのインタビューで、自らの仕事を批判し、深刻な精神的な問題のないであろう人口の20~30%の医療化につながったことに言及した。
DSM-IIIができると、アメリカでもイギリスでも、(抗うつ薬プロザックの)イーライリリーが資金援助を行い、アメリカではうつ病を啓発するために小冊子800万部とポスター20万枚が配布された。
1987年、DSM-III-RがDSM-IIIの改定版として出版され、これはスピッツァーが監督したものである。カテゴリーは改名また再編され、基準には大きな変更があった。6つのカテゴリーが削除され他のものが追加された。議論となった診断は、月経前不快気分障害(pre-menstrual dysphoric disorder)と自虐的人格障害のようなものであり、検討され破棄された。DSM-III-Rは総計して292の診断を含み、567ページの長さであった。
1994年、DSM-IVが出版され、886ページ中に374の障害が挙げられた。編集委員会の委員長はアレン・フランセスであった。4人の心理学者を含めた27人での運営委員会が導入された。この運営委員会は、5 - 16人からなる13の作業グループを形成した。各々の作業グループには、約20人の助言者が居たJuly 2013。この作業グループは、3段階の工程を実施した:最初に、各々のグループは、広範な文献レビューを行う;次に、研究者からデータを要求し、保守的に受けると共に基準が変更を要するかの決定を分析する;最後に、臨床診療の診断に関連する他施設実地試験を行った。
2000年には、DSM-IVの「テキスト改訂版」(text revision)が出版され、DSM-IV-TRとして知られている。診断カテゴリーと診断のための大部分の基準に変更はなかった。各々の診断における追加の情報の一節と、ICDとの整合性を保つための診断コードが更新された。5軸からなる体系をまとめた。第1軸は臨床的障害を取り入れる。第2軸はパーソナリティ障害と精神遅滞を取り扱う。残りの軸は、医療的な評価のための診断基準の機能的な必要性に応じ、医学的、心理社会的、環境的、また幼少期の要因を取り扱う。DSM-IV-TRは374の診断を含み、943ページの長さであった。
DSM-IIIでは主要な診断名の有病率が著しく高く報告されるようになり、過剰診断を促していると批判されたため、DSM-IVでは7割以上の診断基準に「著しい苦痛または社会的、職業的、その他の領域での機能の障害を引き起こしている」という項目を追加した。しかし、その後も主要な製薬会社は強力なマーケティングを展開し、アメリカでは精神障害の罹患率が毎年上昇し続け、注意欠陥多動性障害が3倍、自閉症が20倍、子供の双極性障害が40倍、双極性障害は2倍となり。伴って処方箋医薬品による死亡が違法薬物によるものを超えることとなった。デイヴィッド・ヒーリーは、製薬会社が主導する双極性障害の流行を告発する『マニア:双極性障害の小史』を書いた。2010年には国連子どもの権利委員会が、ADHDが薬物治療されるべき障害とされていることを懸念し、診断数の監視や調査研究が製薬会社と独立して行われるようにと提言している。経済協力開発機構(OECD)は、抗うつ薬の使用の上昇が適切であるか懸念が持ち上がっているとして、過剰処方が指摘されている。
次のDSM-5において定義が変更されることが判明した結果、APAに対して根拠に基づく医療の方法を用いて再調査を行うべきという50の精神福祉団体による請願が出された。一方で、APAはそれに関して声明を出していない。
DSMの第5版、DSM-Vは2012年12月1日に、アメリカ精神医学会(APA)の理事委員会にて承認され、2013年5月18日に公開された。922ページとなった。
DSM-5は広範に診断が修正され、一部では定義を広げ、他の場合には定義を狭めた。DSM-5は、20年ぶりとなるマニュアルの主要な改定で、ローマ数字方式は、改定番号を明確にするために中止されている。第5版における大きな変更は、統合失調症の亜型の削除案である。改定作業中に、APAのウェブサイトは、見直しと議論のためにDSM-5のいくつかの一節を定期的に掲載していた。
邦訳されたDSM-5では、個々の診断名の「障害」という部分を「症」にするという議論があったが、過剰診断を招く可能性があるためそれぞれの診断名が併記されることとなった。
一般的には「Mental Illness(心の病)」と呼ばれるが、専門的には「Mental Disorder(精神障害)」が使われる。DSMでは、「Mental Disease(精神疾患)」ではなく、「Mental Disorder(精神障害)」という用語を採用している。日本語版ではDSM-IV以降、「Mental Disorder(精神障害)」が「精神疾患」に訳し変えられた。精神医学用語の「疾患」は本項の「disorder(障害)」という概念であり、医学用語の「disease(疾患)」とは異なる概念である。前者は行動科学上の異常を意味し、後者は病理学上の異常を意味している。また、「disorder(障害)」は「disease(疾患)」より軽い失調状態を意味している。精神障害とは苦悩や異常を伴う心理的症候群または行動様式である。
「正常」「精神障害」の境界線が曖昧であることは、「精神障害」が存在しないことを必ずしも意味しない。また、20世紀末における生物学的精神医学の立場は、「すべての精神活動は、脳の活動に由来する。精神疾患を特徴づける行動障害は、その原因が環境起源であっても、脳機能の障害である」とするものであった。実際、近年においては、遺伝子解析、認知機能、脳画像、精神生理学、精神薬理学、動物モデル、血液生化学検査などを組み合わせた統合的なアプローチが行われ、それらから得られた生物学的な所見の診断への応用研究により、病因・病態研究から、新薬の開発と臨床試験も行われていると、富山大学医学部 (2012年当時) の倉知正佳は述べている。
2013年、DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は、精神障害は本物の病気でも架空の神話でもなく、両者の中間だと説明している。
DSM-III、DSM-III-Rの精神障害の定義は、DSM-IVと基本的に同じである。
DSM-IVの「精神障害の定義」は「どのような定義によっても『精神障害』の概念に正確な境界線を引くことができないことを認めなければならない」と注意している。各種精神障害は、臨床的に有意な行動、心理的症候群、様式として概念化されているが、死別反応等の予測可能で文化的に容認された反応であってはならない。政治的、宗教的、性的等の逸脱した行動や社会的な葛藤も個人的な機能不全がなければ精神障害ではない。各診断カテゴリが一つの実体を表わしているという仮定はなく、ある精神障害と他の精神障害、精神障害と正常は連続的に繋がっている。また、同一の精神障害を有する各人が全ての重要な点で似ているという仮定もない。統合失調症患者(schizophrenics)が存在するのではなく、統合失調症 (schizophrenic disorder)の診断基準を満たす症状を有する人々がいるだけである。
DSM-IVでは「統合失調症患者(a schizophrenic)」という人間を分類する表現は誤解を招くため、「統合失調症を有する人(an individual with Schizophrenia)」というぎこちないがより正確な表現を採用するとしている。
DSM-IVはカテゴリー分類体系である。そのカテゴリーは原型であり、その原型に近似した関係にある患者が、その障害を有すると考えられる。DSM-IVは「精神障害のそれぞれのカテゴリーは、絶対的な境界を持つまったく別の実態であるという前提はない」と記している。しかし、孤立した、軽度かつ非基準的な(障害に挙げられていない)症状は重要とされていない。修飾子が時に用いられ、それは、ある障害の軽度、中等度、重度の状態といったものである。その障害のほぼ半数は、症状が「社会的、職業的、あるいは他の機能的な領域において、臨床的に有意に苦痛あるいは障害」となっているのに十分でなければならない。
とはいえ、チック症から苦痛基準と、いくつかの性的倒錯を自我同調的に自然であるので削除した。それぞれの障害のカテゴリーには、ICD-10手続コード化方式を受け継ぐ数値コードがある。
DSM-IVは、それぞれの精神医学的な診断を障害の異なる側面あるいは身体障害に関した5次元(軸)に構造化している。
パーソナリティ障害や精神遅滞を除いたすべての心理的な診断。
パーソナリティ障害と精神遅滞。
一般的な医学的状態;急性の医学的状態と身体障害。
その障害の一因となっている心理社会的および環境的な要因。
機能の全体的評定尺度あるいは、18歳未満の子供と青少年のための小児用総合評価尺度。
第I軸障害は以下を含む、うつ病、不安障害、躁うつ病、ADHD、自閉症、自閉症スペクトラム障害、神経性無食欲症、神経性大食症、統合失調症。
第II軸障害はパーソナリティ障害を含む:妄想性パーソナリティ障害、スキゾイドパーソナリティ障害、統合失調型パーソナリティ障害、境界性パーソナリティ障害、反社会性パーソナリティ障害、自己愛性パーソナリティ障害、演技性パーソナリティ障害、回避性パーソナリティ障害、依存性パーソナリティ障害、強迫性パーソナリティ障害;さらに精神遅滞。
第III軸障害は以下を含む、
ほかの障害に類似した現存する病気あるいは発現している症状を悪化させうる、脳損傷や他の医学/身体的な障害。
DSM-IV-TRは、連邦政府の法的な命令の実現のために作成されたものであるので、臨床研修を欠いた人による使用はその内容の不適切な活用につながる、と言明する。診断基準の適切な使用には豊富な臨床研修を必要とし、またその内容は「料理本を使うように簡単に適用することはできない」。APAは、診断名は、専門家の間での「使いやすい略語」として主に用いることに言及している。
十分に訓練されていない場合、精神障害の有無を評価するためにDSM-5を使用することは推奨できない。またDSM-5が司法的な目的に用いられる場合には、情報が誤解されたり、誤用される危険性がある。
アメリカでは、DSM-IIIが登場した1980年頃から、精神科を志望する精神科医が減少している。この事象は、DSMのマニュアル化された診断がかえって精神医学の面白みをなくしてしまったからだとする意見もある。
1998年、アメリカ国立精神衛生研究所の統合失調症研究センターで所長を務めたこともあるローレン・モシャー博士は「DSM-IVは、精神医学が概して医学によって認められるように模造して作ったものである。内部の者はそれが科学的というよりも政治的な書物であると知っています。…DSM-IVはその最大の欠陥にもかかわらず権威ある書物となり、カネを生み出すベストセラーになった」と述べている。
2009年、『医学書院医学大辞典第2版』は「DSM」の項目内で、日本においてもDSM-IIIから賛否両論だが、操作的診断基準の一つとして広く併用され始めていると説明している。
2009年、帝京大学の内海健准教授は「言ってみるならば、DSMとはきわめて高度な議論の末に、とてつもなく粗末な妥協の産物が産み落とされた、そうした代物である」と述べている。
2011年には、イギリス心理学会がAPAに対して、DSM-5は賞賛よりも懸念があるとし、大部分が症状を伴う社会規範に基づいており、すべて主観的な判断に頼っているとし、数値がなく、多くの研究者が診断の信頼性、妥当性、予後値、併存疾患の問題に悩まされていることを伝えた。
これに続き、アメリカ心理学会の32部門・人間性心理学会は、DSM-5修正のための同盟を組織し、1週間で2,000人以上の心理学者、心理士、精神衛生の専門家の署名が集まった。
2012年の指摘では、記述的精神医学の妥当性を向上させることが不可欠であるとし、DSM-5のような方法では重症度を判断できないため、生物学の多くの分野で広く使用されるような数学的モデルを使用するよう提案を行っている。
2013年、大野裕(DSM-IV日本語訳者である)は、DSM-5で軽度の障害を含めたため、人間が自然に持っている「こころの力」を見落とす危険性が高くなっていると主張する。
2014年の日本精神科診断学会における挨拶において、会長である上野修一は、現在の(DSM等の)操作的診断基準について、誰でも分かりやすく診断できる点で高く評価される一方、生物学的な基盤に基づかないこと、治療に直結しないこと、拡大解釈されていることを弱点として挙げている。とくに、診断と治療が遊離している点に関しては、現在の診断基準が経年疲労している印象があると述べている。
DSM-IIIRと同じ時期に出た抗うつ薬のフルオキセチン(プロザック)は、うつ病の定義のあいまいさから売り上げが急増し、DSMが製薬会社のマーケティングに使われてしまう危険性が認識された。アレン・フランセスは、慎重に作成したDSM-IVによってADHDの診断が15%増加すると見込んだが、実際には3倍に増加し、小児の双極性障害は40倍に、自閉症は20倍に、成人の双極性障害は2倍となった。このような診断のインフレはとどまるところを知らず、DSM-5の登場によりさらになる過剰診断と不適切な診察が増加されると推察される。なぜなら、DSM-IIIの最高責任者であったロバート・スピッツァーが指摘するようにDSM-5では、議論の透明性をなくしたため安全で質の高いものに仕上げることができなくなり、アレン・フランセスの指摘するように、このDSM-5は正常な人にまで誤って診断を下すという診断のインフレを促し、適切でない薬の使用を助長する危険性をはらんだまま出版に至ったのである。
2013年、アメリカ国立精神衛生研究所(NIMH)の所長であるトーマス・インセルによれば、DSM-5は現在において最良のものではあるが科学的妥当性を欠いており、精神医学的な診断を作り替えるための研究領域基準(RDoC、Research Domain Criteria)の作成を進めている。
臨床的な合意に基づいた現在の診断は症状に頼っており、定義は神経生物学を反映しておらず、診断カテゴリーは神経科学や遺伝学の調査結果と一致しておらず、こうした問題は生物学的な指標(バイオマーカー、Biomarker)に基づかない初期の診断システムにおいて発生する既知の問題である。RDoCは、神経科学や遺伝学に基づくだけでなく、治療成績の向上なども視野に入れている。
DSMは、症状の合意に基づいて診断するため、例えば内科等の病気とは異なり、客観的な計測基準を持たず、診断の信頼性と妥当性が不足している。DSMは、現状では、生物学的な基盤に基づいておらず、生物学的な指標を持たない。また、神経生物学を反映しておらず、カテゴリは神経科学や遺伝学の調査と一致していない。