精神科の薬
不眠症に対して、非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬の有効性を評価するために、出版バイアスを除外してメタアナリシスを行ったが、偽薬でも睡眠薬の半分の効果が見られ、睡眠の問題も十分に改善しないことが見出された。さらにベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬では、睡眠作用に対して速やかに耐性が生じるため、同量では効果がなくなっていくのみである。離脱症状は治療用量でも生じるが、とりわけ長期間か高用量の使用の場合であり、そうして服用の中止が困難になれば薬物依存症の診断基準を満たす。さらにベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系やメラトニン受容体作動薬(ラメルテオン)でも抑うつ症状を増加させることが見出されている。
うつ病に対する抗うつ薬に関しては、2013年にエスシタロプラム(レクサプロ)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、ミルタザピン(レメロン)フルボキサミン(ルボックス)、ミルナシプラン(トレドミン)において、小児のうつ病には有効性が確認されなかったとの海外の試験結果があるため、18歳未満では慎重投与の旨が添付文書に記載された。グラクソスミスクライン社のパロキセチン(パキシル)については、以前から記載されており、添付文書の警告枠の中に、有効性が確認できないことと自殺の危険性が高くなっていることが確認されている旨が記載されている。
早期発症統合失調症の患者116人に対して、抗精神病薬をランダムに割り付けした二重盲検試験で、副作用や効果不十分などの脱落により1年後に服薬を維持できていたのは9人であり、優れた効能は実証されず、全員に代謝異常の副作用があった。
アメリカ国立精神衛生研究所(NIMH)が出資し、注意欠陥多動性障害(ADHD)の7歳から9歳の600人近い子供を追跡した大規模な研究であるMTA研究が実施された。結果は、投薬治療は、3年後の追跡調査では予後の不良に結び付けられており、8年後でも投薬の恩恵は見いだせなかった。
認知症に対する非定型抗精神病薬の使用により、死亡率が1.6-1.7倍に高まっているため、2005年にアメリカ食品医薬品局(FDA)が警告を行った。その後、このような使用を促進した販売促進活動に対して、各製薬会社はアメリカ司法省により記録的な罰金が科された。(#違法なマーケティング節を参照)
不眠症の高齢者に対する睡眠薬(ザレプロン、ゾルピデム、ゾピクロン)の試験をメタアナリシスしたところ、ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系では、睡眠の質および、認知機能や転倒や交通事故を含む有害事象において有意な違いはなく、睡眠を改善する効果は小さいので、有害事象の多さは利益を正当化しない可能性があることが示唆されている。このメタアナリシスでは、推奨されないバルビツール酸や抱水クロラールは除外されている。
認知行動療法は、薬を使わずに多様な精神障害に対応する心理療法のひとつで有効性の広く評価されている。根本的曝露療法 (Basal exposure therapy) は、重症あるいは精神障害が並存している人々に向けて開発され、薬の使用量の減少、機能の全体的評定尺度 (GAF) の向上がみられ、平均5.3年後の追跡調査では、完全に回復していた人々に薬の使用はなく、薬を使用していなかった人々のほうがGAFと雇用状態がよかった。
精神科の薬は頻繁に副作用を生じ、それ自体が薬についてのトラウマとなり服薬コンプライアンスを弱める。副作用の一部は抗コリン薬(抗ムスカリン薬)のような補助薬品を用いて対症的に治療が可能である。一部のリバウンドや離脱の副作用には、精神病性の急激なあるいは重度の出現か再発が含まれ、服薬を一気に中止する場合に出現する可能性がある。
抗精神病薬には非常にまれに、40度以上の高熱が続き危険な状態になる悪性症候群の可能性がある。
ベンゾジアゼピン系/非ベンゾジアゼピン系の離脱症状や、抗うつ薬や抗精神病薬の離脱症状はアルコールの離脱症状のように2-3週間でおさまるものではなく長期間におよぶ。つまり遷延性離脱症候群を引き起こす可能性がある。
抗うつ薬や抗精神病薬や気分安定薬は、またバルビツール酸系やベンゾジアゼピン系の抗不安薬/睡眠薬は、離脱時に身体症状を引き起こす身体的依存の可能性がある。抗精神病薬の大量投与により生じる副作用に対して処方される抗コリン性の抗パーキンソン病薬もまた、身体症状や不安、不眠などを含むコリン作動性リバウンド症候群を生じるため、慎重な減薬が必要である。覚醒剤には身体的依存はなく、渇望のような精神的依存のみである。
乱用薬物に分類される薬物の中でも、離脱に入院を要し致命的となる可能性があるものは、ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系の鎮静催眠薬およびアルコールのみである。これらの薬物からの離脱の際には、入院デトックスを要するような危険な発作や振戦せん妄(DT)の兆候である頻脈、発汗、手の震えや不安の増加、精神運動性激越、吐き気や嘔吐、一過性の知覚障害の評価が必要である。
世界保健機関は、抗うつ薬のSSRIによるSSRI離脱症候群の報告よりも少ないが、SSRIに対する依存症の報告があることを記しており、またさらに研究者が中断症候群のような用語を用い依存症との関連付けを避けていることも指摘されている。
医師でさえ十分な知識を持ち合わせていない場合は多く、離脱症状について知らなかったり、離脱症状が考慮されなかったり、急激な離脱により離脱症状が強く出る場合がある。依存症の危険性がある薬物なので、深刻になれば複数の医療機関から医薬品を得るようになる可能性がある。しかしながら依存症の危険性についても医師が知らない場合があることが報告されている。処方薬による依存症についての情報提供がなかったり、激しい離脱が生じたことによる訴訟が増加している。
2012年6月にも、ほとんどの医療専門家が依存症を診断し治療するための十分な訓練は受けておらず、科学と実践との間に隔たりがあることが示されている。つまり、この依存症や離脱の理解および実践において非科学的である場合が多いということである。プライマリ・ケア医の94%もが、アルコール依存症の診断に失敗する。いかなるサプリメントにおいても離脱の助けになることを証明する根拠は存在していない。
日本の依存症回復施設において、診療所で処方された鎮静/睡眠薬に対する薬物関連障害(依存症)の数が、覚醒剤に次いで2位までになっている。これらの依存症者の大半は犯罪歴のない女性である。
アルコールや違法薬物の依存症回復施設では急速な離脱やルールを強いて、精神科の薬の依存症に適していない、つまり科学的根拠に基づいていない場合がある。多くの薬物において、急速な離脱は推奨されておらず、薬物依存症の治療が科学的根拠に基づいていないだけである。
多剤大量処方の減薬を行っているセカンドオピニオン医によれば、とりわけ2剤以上の変更は副作用が生じた場合に原因の薬剤を特定するのが困難になるため、悪性症候群のような場合を除き推奨されない。減薬は一度に1剤ずつ、それを一度に10%ごとなど徐々に行うことが推奨される。はじめに依存症が急速に生じる可能性のある抗不安薬/睡眠薬が優先され、これも長時間作用型のものに置換してから徐々に減薬する。抗パーキンソン病薬は、抗精神病薬を減薬した後に慎重に減薬する必要がある。
ベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系薬、アルコールの離脱に抗精神病薬の使用は推奨できずアリピプラゾール、クエチアピン、リスペンドン、ジプラシドンのような非定型抗精神病薬あるいは、クロルプロマジンのような効果の弱いフェノチアジンは、発作閾値を低下させ離脱症状を悪化させる。
アメリカ食品医薬品局(FDA)の有害事象報告システム(AERS)のデータから殺人や暴力など他害行為の報告を調査し、484つの医薬品に絞られ、それらの79%を31つの薬が占めた。多くは精神科の薬であり、最も他害行為の傾向が強いものは禁煙薬のバレニクリン(チャンピックス)で18倍、抗うつ薬全体では8.4倍でその種類ではSSRIやSNRIが多く、SSRIのフルオキセチン(プロザック)で10.9倍、パロキセチン(パキシル)10.3倍であった。バレニクリン、フルオキセチン、パロキセチンに続くものは、注意欠陥多動性薬の精神刺激薬類であるアンフェタミン(アデロール)9.6倍、アトモキセチン(ストラテラ)9.0倍であった。睡眠薬では、短時間作用型のものに他害行為の傾向が強く、トリアゾラム8.7倍(ハルシオン、ベンゾジアゼピン系)、ゾルピデム6.7倍(マイスリー、非ベンゾジアゼピン系)、エスゾピクロン4.9倍(ルネスタ、非ベンゾジアゼピン系)であった。ほかの多くは5倍を下回る。なお、アメリカで認可されている医薬品についてである。
精神科の薬は主に6つに分類される。
抗うつ薬(Antidepressant)は、以下のような異なる障害を治療する、うつ病、気分変調、不安障害。
精神刺激薬(Stimulant)は、以下のような障害を治療する、注意欠陥・多動性障害やナルコレプシー、また食欲を抑制する。
抗精神病薬(Antipsychotic)は、以下のような精神病を治療する、統合失調症や躁病。
気分安定薬(Mood stabilizer)は、双極性障害と統合失調感情障害を治療する。
抗不安薬(Anxiolytic)は、不安障害を治療する。
抑制薬(Depressant)は、睡眠薬、抗不安薬、また麻酔薬としても用いられる。
幻覚剤(Hallucinogens)は、従来、精神科の薬に用いられており、現在いくつかの用途で再評価されている。
抗精神病薬(Antipsychotic)は、精神病性障害や統合失調症に起因するような、精神病の様々な症状の治療に用いられる薬である。抗精神病薬はまた、精神病症状がない双極性障害の治療において気分安定薬(mood stabilizer)としても用いられる。抗精神病薬は、時に従来の呼称である神経弛緩薬(neuroleptic drug)と呼ばれ、一部の抗精神病薬は「メジャートランキライザー」に区分される。
抗精神病薬には2つの部類がある:定型抗精神病薬と非定型抗精神病薬。ほとんどの抗精神病薬は、処方箋によってのみ入手できる。
一般的な抗精神病薬:
クロルプロマジン(ソラジン)
ハロペリドール(ハルドール)
ペルフェナジン(トリラホン)
チオリダジン(メレリル)
チオチキセン(ナーベン)
フルペンチキソール(フルアンキソール)
トリフルオペラジン(ステラジン)
アリピプラゾール(エビリファイ)
クロザピン(クロザリル)
オランザピン(ジプレキサ)
パリペリドン(インヴェガ)
クエチアピン(セロクエル)
リスペリドン(リスパダール)
ゾテピン(ロドピン)
ジプラシドン(ジオドン)
抗うつ薬(Antidepressant)はうつ病の治療に用いられ、また頻繁に不安などのほかの障害にも用いられる。たいていの抗うつ薬には、セロトニンかノルアドレナリン、また両方の異化を抑制する作用がある。こうした薬は選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)と呼ばれ、うつが体験される域までの減退から神経伝達物質を積極的に阻害するDecember 2012。SSRIやSNRIが顕著に効果を発揮するまでに2-5週間を要する:脳がセロトニンの氾濫を処理しようとし、自己受容体の感受性を下方制御することで反応するのに長くて5週間かかるためである。セロトニンを「制限」する代わりに自己受容体を塞ぐBi-functional SSRIは現在研究中である。別の種類の抗うつ薬はモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)であり、セロトニンとセロトニンとノルアドレナリンを分解する酵素であるMAOの作用を阻害するとされている。MAOIは主に、三環系抗うつ薬やSSRIがうつ病を予防および改善できない場合にのみ用いられる。MAOIは日本ではその激しい副作用と厳しい食事制限のため、現在パーキンソン病の治療薬としてしか認可されていない。日本では抗うつ薬として認可されていない。
一般的な抗うつ薬:July 2010
フルオキセチン(プロザック)、SSRI(日本では未認可)
フルボキサミン(ルボックス、デプロメール)、SSRI
パロキセチン(パキシル、セロクサート)、SSRI
シタロプラム(セレクサ)、SSRI
エスシタロプラム(レクサプロ)、SSRI
セルトラリン(ジェイゾロフト)、SSRI
デュロキセチン(サインバルタ)、SNRI
ミルナシプラン(トレドミン)、SNRI
ベンラファキシン(イフェクサー)、SNRI
イソカルボキサジド(Marplan)、MAOI(日本では未認可)
フェネルジン(ナルジル)、MAOI(日本では未認可)
幻覚剤(Hallucinogenあるいはpsychedelics)は、従来、精神科の薬に用いられており、現在いくつかの用途で再評価されている。現在違法化されている薬物でも、過去に心理療法に際して研究された国では、違法にこれらの薬物を用いた心理療法が継続されている例がある。また、一般的なイメージとは反対に、幻覚剤は、現行の薬による一時的な処置に過ぎないか、あるいは徐々に悪化していく精神障害を治癒する可能性を示している。難治性あるいは治療抵抗性のうつ病や心的外傷後ストレス障害に対して、投与後の持続的な効果が示唆されている。幻覚剤には離脱症状はなく大麻の離脱症状はまれであり、大麻からの離脱は入院を要さない。MDMAには依存性はないが、使用後の疲労感といった覚醒剤の使用後に生じるような症状が生じる可能性がある。
治療研究が行われている幻覚剤を挙げる:
シロシビン 抗うつ薬、強迫性障害の治療薬ならびに薬物依存症治療薬。マジックマッシュルームと総称されるキノコ類に含有される成分。
LSD 抗うつ薬ならびに薬物依存症治療薬
イボガイン 薬物依存症治療薬。イボガという植物に含有される成分。
ケタミン 急速動作型抗うつ薬(Rapid-Acting Antidepressants)ならびに薬物依存症治療薬。もともとは解離性麻酔薬だが、幻覚剤として用いられる。
ジメチルトリプタミン (DMT) 南米の薬草の調合液であるアヤワスカの成分として知られ、6名という少数での試験では摂取後21日目でもうつ病スコアの改善を示した。
MDMA 向社会的化合物(prosocial compound)。PTSDに対する心理療法の治療率を高める。
医療大麻 各国で医療大麻の使用が認可されている。成分のカンナビジオール (CBD) は、抗精神病薬の特性が報告されている。
気分安定薬(Mood stabilizers)は、1949年にオーストラリア人のジョン・ケイドが、躁病を管理する作用があることを発見して以来普及した。アメリカ食品医薬品局によって認可された初の気分安定薬で、現在一般的な薬になっている炭酸リチウムを主流の治療に取り入れた。多くの抗精神病薬は選択薬として気分安定薬の目的で用いられる。多くの気分安定薬は抗てんかん薬に属する。気分安定薬の作用機序については、解明も理解も十分ではない。
一般的な気分安定薬:July 2010
炭酸リチウム(リーマス)、初の定型の気分安定薬。
カルバマゼピン(テグレトール)、抗てんかん薬ならびに気分安定薬。
オクスカルバゼピン(Trileptal)、抗てんかん薬ならびに気分安定薬。
バルプロ酸、およびバルプロ酸ナトリウム (デパケン、デパコート、セレニカ)、抗てんかん薬ならびに気分安定薬。
ラモトリギン(ラミクタール)、非定型の抗てんかん薬ならびに気分安定薬。
ガバペンチン(ガバペン)、非定型のGABA関連抗てんかん薬ならびに気分安定薬
プレガバリン、非定型のGABA系抗てんかん薬ならびに気分安定薬
トピラマート、GABA受容体関連抗てんかん薬ならびに気分安定薬
オランザピン、非定形の抗精神病薬ならびに気分安定薬
精神刺激薬(Stimulant)は今日、最も広く処方される薬の一部である。一般に覚醒剤と呼ばれることもある。これらは総じて中枢神経系を刺激する薬である。アデロールはアンフェタミン塩に属し、注意欠陥・多動性障害(ADHD)の治療に頻繁に処方される薬である。 覚せい剤は依存症の可能性があるため、したがって薬物乱用の既往歴がある患者は通常は注意深く観察するか、使用を禁じて代わりのものを与える。用量を漸減せず投薬をいきなり中断した場合、不安や薬物への渇望のような心理的な離脱症状の原因となる。大部分の覚せい剤には身体的依存はない。
一般的な精神刺激薬:
カフェイン, 定型のメチルキサンチン覚醒剤、世界中の多くの食料品に含まれる
メチルフェニデート(リタリン、コンサータ)、非定型の覚醒剤July 2010
デクスメチルフェニデート(フォカリン)、メチルフェニデートの活性D-異性体
デキストロアンフェタミン(デキセドリン)、追加の活性アンフェタミン異性体
デキストロアンフェタミンとレボアンフェタミン(アデロール)、D,L-アンフェタミン塩混合
メタンフェタミン(デソキシン)、強いアンフェタンフェタミン-ベースの覚醒剤
モダフィニル(プロビジル)、シルデナフィル関連の覚醒剤 (バイアグラ)
ベンゾジアゼピン系は、睡眠薬、抗不安薬、抗てんかん薬、筋弛緩剤と健忘剤として、短期間―4週間まで―の治療に有効である。これらは過剰投与した場合の危険性や毒性のより少ない傾向のために、バルビツール酸系から広く置き換えられた。しかし、ベンゾジアゼピン系はさらに非ベンゾジアゼピン系(Z薬)に置き換えられた。バルビツール酸系の薬は治療指数が低く、過量服薬の危険性を考慮すると使用は推奨されない。
1960年代、当初は治療用量では依存性がないと考えられていた。しかし現在では、大部分の使用者にバルビツール酸やアルコール離脱と同様の離脱症状を生じさせることが知られており、使用者の約15%に数カ月から数年の間にわたって重度の離脱症状を持続させる可能性がある。
一般的なベンゾジアゼピン系と誘導体を挙げる:
ジアゼパム(セルシン、ホリゾン)、ベンゾジアゼピン誘導体、抗不安薬
ニトラゼパム(モガドン)、ベンゾジアゼピン誘導体、睡眠薬
ゾルピデム(マイスリー、Stilnox)、イミダゾピリジン、非ベンゾジアゼピン誘導体睡眠薬
ゾピクロン(アモバン)、非ベンゾジアゼピン誘導体睡眠薬(Z薬)
ザレプロン(ソナタ)、非ベンゾジアゼピン誘導体睡眠薬(Z薬)
クロルジアゼポキシド(コントール、バランス)、ベンゾジアゼピン誘導体、抗不安薬
アルプラゾラム(ソラナックス、コンスタン)、ベンゾジアゼピン誘導体、抗不安薬
テマゼパム(レストリル)、ベンゾジアゼピン誘導体
クロナゼパム(ランドセン、リボトリール)、ベンゾジアゼピン誘導体
ロラゼパム(ワイパックス)、ベンゾジアゼピン誘導体、抗不安薬