柔道整復療養費の不正請求
柔道整復療養費の不正請求(じゅうどうせいふくりょうようひのふせいせいきゅう)とは、日本の公的医療保険における柔道整復療養費について不正に保険請求を行う行為であり、診療報酬の不正請求と同様の医療詐欺のひとつ。
療養費に対しての保険の支払い根拠は以下である。
健康保険法第87条1項
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。
国民健康保険法第54条
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項及び次項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所若しくは薬局その他の者について診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者に係る被保険者資格証明書の交付を受けている間は、この限りでない。
すなわち保険制度は指定保険医療機関による「療養の給付(現物支給制・点数制)」を原則としており、それが困難である場合に限り「療養費の支給(金銭支給)」を認めている(判決文では「療養費の支給自体が例外として設けられている」と記載)。これは保険医療機関以外の医療機関(鍼灸院、接骨院など)において医療行為を受けた場合に、いったん患者自身が治療費全額を負担したのち、自己負担分を除いた額を保険者に請求する(償還払い)ものである。
柔道整復に関しては急性又は亜急性の外傷性の打撲・捻挫および骨折・脱臼に限って支給され、肩こり、筋肉疲労による施術、スポーツや部活動に伴う身体ケア、症状の改善がみられない長期の施術(主に6ヶ月以上)は療養費の支給対象外となる。
かつて柔道整復師等療養費専門部会は受領委任払いについて「整形外科医が不足した時代に治療を受ける機会を確保する必要がある」「応急手当の場合には,医師の同意なく施術ができる(柔道整復師法第十七条)」として、特例的に受領委任払いを認める見解を示していた。
柔道整復における療養費支給対象は以下である。
柔道整復における療養費の支給対象となる疾患は、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲(急性または亜急性の介達外力による筋、腱の断裂を含む。)、捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれない。このうち骨折及び脱臼については、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要である(柔道整復師法17条)。
ただし、通達により、実際に医師から施術について同意を得た旨が施術録に記載してあることが認められれば、必ずしも医師の同意書の添付を要しないものとされ(昭和31年医発第627号)、さらに、「施術録に記載してあることが認められれば」とあるのは、給付支給事務取扱上いちいち保険者において施術録を調査した後でなければ支給を行ってはならないという意味ではなく、疑わしいものについて調査を行う場合を予想するものである、とされている(昭和31年保険発第140号)。
また柔道整復では、歴史的事情により柔道整復師施術所による療養費の受領委任払いが認められているが、しかし裁判所は「受領委任払いは、保険者において施術の内容や額等につき被保険者から確認することができないまま施術者より請求がなされることから、不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見逃す危険性が大きいといわざるを得ない」と判断しており、実際に接骨院において不正請求が後を絶たない。特に大阪府において行政指導を受けるケースが多く、行政措置の半数を占めている。
2004年には、日本臨床整形外科医会(JCOA)理事長は 「柔道整復師はきちんと仕事をされるグループが本流ですが、問題はお金儲け一本のグループがあり、次第にこの数が増えていることです」とコメントしている。
療養費の平成21年返納額は1.3億円であった。
平成24年03月の衆議院厚生労働委員会での質疑では、平成22年10月のサンプル調査では3部位以上請求は46.8%、受領委任取扱中止件数は、平成20年度が14件、21年度が16件であり、返納金は平成20年度が約一億三千万円、21年度が約一億一千万円、22年度が約一億三千万円であったと厚生労働省保険局長が答弁した。厚労副大臣は「関係者による検討会を設け、中・長期的な視点に立って、柔道整復療養費等の在り方の見直しを行う」と答弁している。
2008年の柔道整復療養費におけるサンプル調査では、3部位以上請求数は全国平均で50.5%であった。2009年に日本臨床整形外科学会が実施した全国一斉調査では、平均外傷部位数は1.22部位と報告されている。
その後、平成25年4月〜平成26年3月の最新の統計では、柔道整復療養費における3部位以上請求数は24.7%と報告されている。
2015年、指定暴力団が関与する、複数の医院、歯科医院、接骨院における不正請求事件が発覚。被害額は総額数億円になるとされる。公益社団法人日本柔道整復師会の理事は「起こるべくして起きた最悪の事態」とコメントしている。
この事件を受け、2016年3月に公益社団法人大阪府柔道整復師会は以下の方針を打ち出した。
公益社団法人 大阪府柔道整復師会 「療養費適正化理念」(2016年)
大阪府柔道整復師会会員は、柔道整復業に当たって営利を目的としない。(受領委任規定に定められた正当な範囲の中で施術する)
負傷の徴候の認められない患者への医科受診指導を促進する。
療養費の不正請求排除に向け、療養費適正化特別対策班を設置する。
違法広告に関する指導を強化し、監督官庁への通報制度を設ける。
往療料の適正な算定基準について会員に指導する。
平成25年3月26日、厚生労働省において柔道整復の施術の部位数は整形外科より平均して1部位多いという状況が報告された
会計検査院の調査によれば、接骨院・整骨院によるレセプト請求の過半数において、接骨院・整骨院では保険適用できない慢性的な肩こり・腰痛・関節痛・リウマチ等に対してマッサージ等の施術を行い、傷病名を急性の「捻挫」「打撲」と偽り保険療養費請求する行為が行われている。
この問題に関し、平成21年に会計検査院から厚労省に対し改善要求が出されている。
柔道整復師が行う柔道整復とは、骨折、脱臼、打撲及び捻挫に対してその回復を図る施術であるとされている。そして、柔道整復療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないとされており、また、単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は柔道整復療養費の支給対象外であるとされている。そして、施術は、療養上必要な範囲及び限度で行うものとされ、とりわけ「長期又は濃厚な施術」とならないよう努めることとされている。
(中略)
上記16道府県の203施術所の患者の中から940人を抽出して、43保険者等に対して、直接面会又は電話等による聞き取り調査を行うよう依頼したところ、施術所が申請書に記載した負傷部位と患者からの聞き取りによる負傷部位が異なっている患者が、回答のあった904人中597人(66.0%)、また、患者からの聞き取りによる負傷原因が日常生活に起因した肩こりなどで、外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫ではない患者が、回答のあった897人中455人(50.7%)と多数に上っていた。
(中略)
厚生労働省において、柔道整復療養費の支給を適正なものとするよう、次のとおり意見を表示する。
柔道整復療養費の支給対象となる負傷の範囲を例示するなどして、算定基準等がより明確になるよう検討を行うとともに、長期又は頻度が高い施術が必要な場合には、例えば、申請書にその理由を記載させるなどの方策を執ること
保険者等及び柔整審査会に対して、点検及び審査に関する指針等を示すなどして、施術が療養上必要な範囲及び限度で行われているかに重点を置いた点検及び審査を行うよう指導するなどして体制を強化すること
保険者等に対して、内科的原因による疾患並びに単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は柔道整復療養費の支給対象外であることを被保険者等に周知徹底するよう指導すること
この問題は歴代の国会にて、度々取り上げられている。
平成6年の参議院決算委員会では、会計検査院より厚生労働大臣に是正処置が要求された。
私ども九十四の施術所について調査をいたしましたところ、療養費が柔道整復師の施術の対象とならない傷病について請求されていたり、患者の療養上必要な範囲及び限度を超えて行われた施術について請求されていたりしているというふうに認められる事態が多数ございました。
そこで、さらに詳細な調査を都道府県に対し要請いたしまして、都道府県が調査いたしましたところ、施術所の側におきましても請求が不適切であったと認めて保険者等に療養費を返還したものが六十二の施術所で五千百六十一万余円あったわけでございます。その主な内容といたしましては、架空請求やつけ増し請求をしていたもの、これが三カ所で二千二百六十九万余円、それから現に医療機関の診療を受けている患者、主として内因性疾患の患者でございますが、これを施術の対象として請求していたもの四十八カ所で一千七百三十六万余円、それから医師の同意なしで行ったはり、きゅうの施術を柔道整復の施術をしたこととして請求していたもの四カ所で 百八十万余円、このようなものがございました。
したがいまして、厚生省において柔道整復師、保険者等に療養費制度などの趣旨を周知徹底させる、それから算定基準等について所要の改正を行う、それから審査体制の整備を図る、こういったことが必要であると認められましたので、厚生大臣に対し昨年の十二月是正改善の処置を要求したものでございます。
平成7年9月8日、厚生労働省医療保険審議会の柔道整復等療養費部会の審議により、「柔道整復等の施術に係る保険給付について」とした報告にて、以下の支給の適正化等の意見がとりまとめられ、医療保険審議会全員懇談会において了承された。
厚生労働省 医療保険審議会 柔道整復等療養費部会 「柔道整復等の施術の保険給付について」平成7年9月8日
受領委任払いによる柔道整復療養費の支給適正化を図るため、適正かつ公平な審査が確保できる公的な審査委員会を各都道府県に設置する必要がある。
審査委員会は、保険者・施術者及び学識経験者(医師を含む)の3者同数の構成とする。
審査委員会では、公平を確保するため全保険者に係る療養費の全数を審査対象とする。
審査の実効性を確保するため、審査委員会の権限の明確化を図る。
柔道整復に係る養養費の支給額の算定基準は、原則として出来高払いとなっていることから長期、多部位等過剰な施術につながりやすい面がある。
審査の適正化を確保するため、近接部位の取扱い、所定の申請書による申請等審査基準を統一的に定め、その内容の明確化を図る。
打撲・捻挫は、関節等に対する可動城を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性又は亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである。内科的原因による疾患は、療養費の支給対象にならねいことを審査基準において明確にする。
療養費支給申請書への記載は、具体的な負傷原因の記載が行われるようにする。
療養費の指導・監査の実行性の確保
指導・監査を拒否した場合、協定等で2年間の契約停止・受領委任の取扱停止をしているが、この運用の徹底を図る措置を講ずる。
平成8年の衆議院決算委員会でも、会計検査院より同様の是正要求を受けた。
平成15年の厚生労働委員会では、柔整関係団体の有力幹部から大阪府柔道整復師会の内部告発が取り上げられ、連続して3部位以上負傷する不可思議なレセプトが多く存在することが問題となった。厚労省の調査によると、平成14年10月に5万枚のレセプトを調査したところ、3部位以上が30.8%・四部位以上が8.7%であることが分かり、平成10年の3部位以上28.4%・四部位以上4%から比べ大幅な増加であると指摘された。
また野党からは、大阪府柔道整復師会は「塩柔会」といった支援団体を作り塩川正十郎財務大臣を支援しており、他にも木柔会、藤柔会、大柔会の存在が指摘され、与党自民党との癒着であると追及された。
平成19年での国会質問書では、療養費受領委任払いの実態について不正請求の実態は「膨大な作業を要することから把握していない」、療養費の受領委任払い制度の見直しは「見直しを行うことは考えていない」との回答であった。
また、「厚生政務次官経験者であった国会議員からの働きかけで、支給申請書に負傷の原因を具体的に詳しく記載する通知の原案が撤回され、その直後に政治献金を受け取った」という質問については「報道があったことは承知しているが、その事実関係については承知していない」との回答であった。
平成20年の経済財政諮問会議では、民間有識者議員の"社会保障の徹底した効率化努力を"と題した提議において、「柔道整復の療養費。後者はマッサージに事実上、保険が使われている」として監査・指導の徹底を行う必要があるのではと提議された。
平成21年に民主党政権が誕生。民主党の「適切な医療費を考える議員連盟」において、12月3日に日本臨床整形外科学会理事長らを迎えて実体のヒアリングを行った。11月の事業仕分けでは、割引券を配る診療所や、一部の都道府県において3部位請求の数が突出していることが問題とされ、『不正請求の疑念はぬぐえないため、適正な保険給付に向けた改善を実施する必要がある』と結論づけられた。これを受けて現在では、3部位以上請求には負傷場所の記載が必須となった。
2018年には施術管理者要件が設定され、柔道整復療養費の受領委任を取り扱うには、施術管理者の資格が必要となった。
2002年より一般社団法人保険者機能を推進する会に参加する保険者は、柔道整復受診に対しての3適キャンペーン(適正受診・適正施術・適正支払)を展開しており、現在までに第5段まで実施されている。オリンパス健康保険組合では、3部位以上の受診、1か月あたり15日以上の受診、はしご受診、請求金額1万円以上、3か月以上受診、家族での受診が見られた場合に調査を行うなどしている。
2008年、日本郵船健康保険組合は「真にやむを得ない事情」がある場合を除き、柔道整復療養費を原則不支給とする方針を打ち出したが、後に撤回した。全国柔整鍼灸協同組合の理事は、この対応に鍼灸柔整新聞にて「柔整業界は毅然と対応すべきだ、一致団結して難局打開を」と提議している。
2009年10月14日、健保連大阪連合会は厚生労働省近畿厚生局に対して、療養費支給適正化の観点から「不正・不当請求が後を絶たない」として、「受領委任払いの廃止」「領収書発行の義務付け」「療養費支給申請書の記載厳格化」を要請する文章を提出した。
2012年10月、全国健康保険協会は厚生労働省社会保障審議会柔道整復療養費検討専門委員会において、医師(外科系に限定)による同意書の添付義務化、および出来高払い制度から包括払い制度への移行、往診料の原則廃止を要請している。
日本臨床整形外科学会(JCOA)は、医業の広告規制に触れる広告が野放しになっていると報告、自賠責における治療費も通院と比べて柔道整復費は2倍だと報告している。JCOAの討論においては、「急増する柔整師への対応について徹底的に戦うべき」(70%)とされている。
全国保険医団体連合会はアンケート調査を行い、その結果について「余りにも実態と乖離している」「このような事は起こり得ず、柔道整復師の請求の50.5%が3部位以上であることは明らかに不自然」とのプレスリリースを出した。加えて同アンケートでは、整形外科医の93.4%が柔道整復の施術によって起因もしくは悪化した症例を経験したことがあったと回答し、連合会は「国民の健康にかかわる重大な問題である」と結論づけている。
2010年2月22日、国リハあはきの会は厚生労働相と会計検査院長に対し、柔道整復師による療養費の不正請求の適正化を求める要望書を提出した。同会は合わせて柔道整復師の政治団体が厚労省族議員への政治献金実体データを公開している。
2010年4月、日本医師会は柔道整復師問題についての声明を出すことを検討、素案を作成し理事会に諮っていたが、会長宛てに脅迫電話が入り頓挫していることが、公益社団法人日本臨床整形外科学会のシンポジウムで明らかになった。