双極性障害
日本のガイドラインで抗うつ効果にも言及されている非定型抗精神病薬は、上記のオランザピンとこのクエチアピンのみとなり、本薬では躁への適応はないが、躁病、抑うつ、維持期の全般での使用は推奨される。同様のオランザピン同様の副作用があり糖尿病には禁忌である。
抗精神病薬の処方を中断する場合は、最低4週間かけ徐々に減薬する必要がある。
双極性障害では、抗うつ薬の処方によって躁状態が誘発される可能性が否定できないため、処方は慎重を要し、患者には躁転リスクを説明すべきであり、かつ抗うつ薬単体では処方すべきではない。WHOガイドラインでは、中重度の抑うつエピソードの場合には気分安定薬との併用の元で、抗うつ薬を選択肢としているが、できる限り徐々に処方を中止する方向とするよう勧告されている。患者自身が躁転を感じたら即座に医師に連絡し、適切な対応法を聞くことは重要である。
双極性障害の抑うつエピソードに対して、抗うつ薬を併用して良いかどうかは、完全な結論には至っていないが現在の証拠からは推奨されていない。イミプラミンなどの「三環系抗うつ薬」と呼ばれる、古いタイプの抗うつ薬については、躁転のリスクが、SSRI(選択的セロトニン取り込み阻害薬)などの新しいタイプの抗うつ薬より高い。
躁病であり、興奮が強い場合(怒りや攻撃性が見られる場合)や不安・焦燥・緊張の緩和に用いることがある。気分安定薬の効果が現れるまでの間(2 - 3週間程度)、不安・焦燥・興奮などを鎮静するため併用することもあるが、ベンゾジアゼピン依存症のリスクもあり、漫然と長期に使用すべき薬剤ではなく、症状が改善しだい徐々に中止すべきである。
双極性障害の維持療法(再発予防)のためには、継続的に服薬することが重要である(最低2年間)。医師の処方を守って服薬することを、服薬遵守あるいは英語でアドヒアランス(adherence)、あるいは服薬コンプライアンス(drug compliance)と言う。しかし、服薬の必要性が充分理解できていないこと、副作用を不快に感じること、一度に複数の種類の薬が処方されることで混乱することなどにより、服薬が不規則になったり中断することがある。
医師や薬剤師から病状やそれに対して現在行われている治療がどのようなものであるのか十分な説明を受け理解すること、家族など周囲の人も服薬に協力すること、医師は定期的のフォローアップし再発をモニターすることが重要である。
電気痙攣療法は他の介入に効果を示さない、難治性のうつ状態や激しい躁状態に対して行うことがある。妊娠中も禁忌ではない。副作用としては記憶力の低下がある。
断眠療法は、双極性障害のうつ状態の効果が示されたこともあったが、効果が一過性な上、躁転のリスクもあり、IPSRTの有効性が認められている現在、推奨される治療法とは言えない。
鍼治療は、双極性障害ならびに、関連疾患を伴った患者に有効な場合もある。
漢方薬は抑肝散、甘麦大棗湯加味逍遥散、黄連解毒湯等、漢方薬が有効なこともある。エビデンスレベルは高くない。
タウリン:一部の栄養療法士によるとタウリンが細胞膜安定化作用を持つことからリチウムに代わる代替療法になると主張される。エビデンスは明らかでない。
初回の発病は15-19歳からであり、12歳以下は稀と言われている。小児期における双極性障害の発生率は1 - 5%程度とみられているが、数値の正確性も含め、様々な議論や研究が行われている。こうした症例は、突然に衝動性、攻撃性を示す一方、そのような状態を示す時以外は持続的に不快気分を示す時が多く、双極I型障害、双極II型障害の診断基準を満たさないことから、「特定不能の双極性障害」「非定型双極性障害」と診断される場合が多い。DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は、DSM-IV発表以降、米国で小児双極性障害が40倍に増加したことについて、「育児上の問題、子どもの発達の問題すべてが双極性障害の証拠として解釈されてしまいました」「多くの子どもが幼い年齢であっても高用量の薬を処方されていて、子どもたちには非常に有害です」と述べている。アメリカ精神医学会が定めるガイドラインであるDSM-5のドラフトでは、こうした問題に対応するため、新たに「重篤気分調節症」という診断基準が提案されている(なお、DSM-5ドラフトでは、当初「Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria」(神経不安を伴う気分調節障害)という診断名が提案されたが、パブリックコメントの募集の後、上記のように変更された)。
DSM-5では、重篤気分調節症 (DMDD) は抑うつ障害群の章に記載されている。
アレン・フランセスは、重篤気分調節症の診断名を使用しないよう推奨する。子供の双極性障害の診断を受けた例では、ほとんどの場合が躁とうつの循環ではなくエピソードではないかんしゃくなどを起こしているのみであり、そのような見解を裏付ける検証はなされておらず、製薬会社から支援を受けた「指導的な研究者や医師」が型にとらわれないように診断するよう促したことがあるが、正常な範囲であることもあり、また従来からよく使われた診断に伴った治療法の方が合っている可能性がある。診断名がレッテルとなったり、何かを諦めることにつながったり、保険に入るのが難しくなったり、子供の人生を歪めることもあり、またとりわけ肥満や糖尿病のリスクを増加させる可能性のある不適切な抗精神病薬の使用は控えることを推奨している。
障害の程度などに応じて、精神障害者保健福祉手帳2級ないし3級の取得が可能である。また、精神障害者自立支援による医療費負担の1割への低減、市町村による精神障害者医療費負担減免などの支援が受けられる。他に病院・診療所のデイケア(復職支援を行うリワークなど)がある。リワークについては、高齢者・障害者・求職者職業センターも実施している。なお、患者当事者達による自助会も各地で頻繁に行われている。
躁状態とうつ状態が同一の患者に現れるという双極性障害の概念は、1850年代のフランスやドイツなどのヨーロッパで確立され、当時は循環精神病、気分循環症、重複精神病などと呼ばれた。1899年、エミール・クレペリンは、躁とうつという両極の症状が現れることよりもその周期性を重視し、単極性うつ病(うつ病)を双極性うつ病に含め、これらを躁うつ病 (manic-depressive illness) と命名した。しかしその後1960年代になると、AngstやCarlo Perrisらの臨床研究によって、うつ病と躁うつ病は異なる疾患であると考えられるようになり、さらに1970年代に、アメリカのDunnerらが双極性障害の中でもそれぞれ異なる経過をたどる患者がいるとして、双極I型障害、双極II型障害などを定義づけ、遺伝研究などから、II型はI型のたんなる軽症型ではなく異なるカテゴリーに属すると考えた
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一方、クレペリンの躁うつ一元論の影響を受けたアキスカルは、抑うつ神経症の20%の患者が双極性障害の経過をたどっていることを見出し、うつ病と思われている症例の中に、躁状態が軽微であるために見過ごされているケースがあることを指摘。双極性障害の概念を拡張し、1983年により広義の双極スペクトラムを提唱するに至った。2005年5月、文部科学省科学技術政策研究所の第8回デルファイ調査報告書によると2020年迄に双極性障害の原因が分子レベルで解明されると予測している。
DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は、双極性障害に分類されれば副作用の危険性のある治療が行われ、うつ病と診断されれば抗うつ薬を投与され躁病を誘発しかねないという、その間に、DSM-IVに双極II型障害を設けた方が安全な治療が行われるだろうと判断した一方で、製薬会社はかすかな気分の高揚に双極性障害を疑うという積極的なキャンペーンを開始し、誤診され不要な薬を処方される事態も引き起こした。アレン・フランセスは「双極II型を診断基準に追加したのは、患者さんを抗うつ薬による医原性の弊害から守るためでした」と述べている。DSM-IV発表以降、アメリカ合衆国では双極性障害が2倍に増加している。急増は日本も同様である。
多くの芸術家が双極性障害であったとされている。病跡学の観点から関心が持たれ、双極性障害と創造性についてたびたび議論されている。2005年に行われた調査では、双極性障害の親を持つ子供は、創造性のテストで他の群より高得点であったとの報告もある。2006年のスタンフォード大学の調査では、双極性障害の患者は創造性が高かったとの結果が出ている。しかしそうでない結果もあり、双極性障害と創造性の関係性を示す根拠にはならなかった。また、全米作家協会のメンバーに行った調査では、作家に有意に多かったとの報告もあるが、サンプル数が少なく根拠を示すには確実ではないとされる。イギリスでは、著名人が双極性障害を告白したことや、テレビの特集などを通じて双極性障害の認知度が高まっていることにより、安易に自己診断する人が増えているという。同国のダイアナ・チャン博士とレスター・シアリング博士は、BBCの番組に対し、「精神疾患の比較的穏やかな側面が描かれており、暴力などのリスクとの強い結びつきについてはほとんど言及されていない」と注意を促している。その他有名人の双極性障害では、画家ではミケランジェロ、ゴッホ、作家ではゲーテ、スウィフト、マルキ・ド・サド、バルザック、ディケンズ、トルストイ、メルヴィル、ジャン・ジュネ、ヴァージニア・ウルフ、ヘミングウェイ、ケルアック、哲学者ではキェルケゴール、ニーチェ、政治家ではニキータ・フルシチョフやウィンストン・チャーチル、音楽家ではベートーヴェン、シューマン、ブライアン・ウィルソン、ニルヴァーナのカート・コバーン、ガンズアンドローゼズのアクセル・ローズ、俳優ではヴィヴィアン・リー、ジャン=クロード・ヴァン・ダム、リンダ・ハミルトン、キャサリン・ゼタ=ジョーンズ、デミ・ロヴァートなどが知られている。日本人では作家の太宰治、宮沢賢治、夏目漱石(但し一般的には神経衰弱とされていて、他に統合失調症など諸説がある)、坂口安吾、遠藤周作、北杜夫、開高健、中島らも、絲山秋子、諏訪哲史が知られており、他に俳優の田宮二郎、タレントの泰葉、書誌学者の谷沢永一、現代美術家の大山結子、作家で建築家の坂口恭平もいる。なお近年になって双極性障害の当事者アーチスト達による創作活動も活発化している。ゲーテは、クレッチマーやパウル・メビウスによって双極性障害だと考えられている。また、ゴッホについては専門家の間でも見解が分かれており、フランスのミンコフスカはてんかん説、ドイツのカール・ヤスパースは統合失調症説を説いた。
1988年から1997年の間にスウェーデンで義務教育を修了した人の15歳から16歳までの成績を調べたところ、成績が優秀な生徒は平均的な成績の生徒よりも31歳までに双極性障害を発症する率が4倍近く高いことが分かった。一方で成績が最も悪い生徒も発症する率が2倍近いことが分かった。
また、ニュージーランドのダニーデンにおける1972年から1973年の出生コホートの男女1037人を対象とした研究では、小児期のIQが低いと成人期に統合失調症スペクトラム障害、大うつ病、全般性不安障害を発症するリスクが高い一方、小児期のIQが高いと躁病になる可能性が高いと予測されることが示唆されている。しかし、この研究において躁病の例は8例しか含まれていない。
不安症状を伴う場合
双極性障害の発症時に不安症状を伴う場合、4分の1は適切な治療を受けるのが遅れ、予後が悪くなる。
早期診断と治療
単極性うつ病と双極性うつ病では治療アプローチが異なるため、うつ病診療においては早期診断が重要である。
鍼治療
標準治療へ鍼治療を上乗せすることにより、うつ症状は2か月後に一定の改善がみられた。