精神障害
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精神障害(せいしんしょうがい、mental disorder)は、精神や行動における特定の症状を呈することにより、機能的な障害を伴っている状態である。世界保健機関は、症状と苦痛とを組み合わせた機能不全とし、アメリカ精神医学会によれば著しい苦痛や社会的な機能の低下を伴っているものであり、死別など喪失によるありうる反応や、文化的に許容できる反応は精神障害ではない。精神疾患(せいしんしっかん)の語が用いられることがあるが、厳密に正しい用語は精神障害である。従来のイメージである不可逆的なものとは異なるため、診断名に「症」の字を当てはめる動きについては議論がある。発達上の問題や統合失調症、うつ病や双極性障害といった気分障害や、パニック障害といった不安障害、性機能障害、また薬物依存症といった物質関連障害など様々な症状を呈する状態がある。知的障害やパーソナリティ障害が含まれる。診断された者は精神障害者と呼ばれる。
罹患者は世界では4500万人と推定され、4人に1人は生涯に1回以上の精神障害を経験する。任意の時点で、成人人口の10人に1人は精神疾患を罹患しており、また18歳以下の児童青年では8人に1人は罹患し、これは障害児においては5人に1人となる。神経精神疾患は世界の障害調整生命年(DALY)の13%を占め、2015年には15%に増加するとWHOは推定している。米国では精神障害関連のコストは1470億ドルに上り、これはがん、呼吸器疾患、AIDSなどを上回る。
症状を呈する原因としては、先に甲状腺機能の異常や栄養欠乏、また脳損傷など医学的に生じているとか、医薬品や向精神薬によって薬理学的に生じているといった状態を除外し、それ以外の固有の症状であると仮定される。つまり精神の障害は、髄膜炎、内分泌疾患などの身体疾患によって引き起こされる場合もあるし、単にアルコールやカフェイン、また精神科の薬によって薬物の作用で生じている場合もある。それ以外にストレスによって生じたり、脳の機能的な変調によって生じている可能性もある。決定的な原因は判明しておらず、様々な仮説が検討されている状態である。
従って、精神障害を診断するための合意された生物学的指標(検査)は存在しない。つまり未だ、診断のための理解という部分から十分に高度というわけではなく、その基礎となる脳の研究の進展を要請している段階である。軽い日常的な出来事が医療化されることに弱く、製薬会社による病気喧伝も加わって患者の数が激増している。金融危機より先に先進国各国で患者数が増加し、薬物治療は人々を復帰させていない。治療法も決定的なものは存在しないが、自然に軽快することもある。
精神障害は精神医学によって扱われる。日本では、担当は主に精神科医(精神科)であるが、患者の症状や状況によっては内科(心療内科が多い)など、他の科で診察、治療が行われている場合もある。
心の病という概念自体は古くから存在しており、紀元前1500年頃に書かれたエーベルス・パピルスには精神障害を扱った章があり、症状に関する詳細な記述が残されている。日本でも空海が『十住心論』において「心病」の概念を語っている。
現存する中国最古の医学書『黄帝内経』のうちの一つ『素問』では、感情を喜怒哀驚憂など七つに分類し、七情と呼び、それぞれが大きくなるとそれぞれに関連した様々な精神障害が出るとした。治療については心理療法を扱った祝由十三科などによって治療が試みられた。
口語的には mental illness(心の病)である。世界保健機関(WHO)は、学術用語には mental disorder(精神障害)が採用されている。disorder(障害)の語は、disease(疾患・疾病)より軽い失調状態を意味している。disability(障害)とは異なる。
精神障害とは苦悩や異常を伴う心理的症候群または行動様式である。『ヒルガードの心理学』第15版では、「心理障害」の章にてこう説明される。異常が、標準から離れているという意味であり、その基準は、社会的な標準からの逸脱ではなく、多くの社会科学者が考えるように個人や社会集団の幸福への影響が基準である。つまり、はたからみての振る舞いではなく、当人が苦痛を感じているかどうかにより、不適応行動の障害の異常性があるとみなされる。2011年の『現代精神医学事典』には、国際的な分類にて障害と呼ばれており、病態の解明により、疾患の語に変わってくる可能性は高いが、疾患の場合には、病因、病態、予後など、一つのまとまった病気の単位として見なされる必要がある。症状を基準にした診断の前提にあるのは、各診断が独立していないということであり、一つの病因によって複数の診断がつく可能性がある。
精神障害は、世界保健機関 (WHO) による国際的な疾患分類の『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版(ICD-10)における「精神および行動の障害」や、アメリカ精神医学会による『精神障害の診断と統計マニュアル』(DSM-IV)において、網羅的に分類されている。
1938年、国際死因分類(ICD)の第5版で mental disorder がリストに加えられた。1948年、国際疾病分類(ICD)に改称された第6版で mental disorder の節が設けられた。
世界保健機関 (WHO) による国際的な疾患分類のICD-10(『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版)の『精神および行動の障害』においては、用語の問題の節が設けられ定義されている。障害(disorder)の用語を全体にわたって使用するという定義が宣言され、疾患(disease)や病気(illness)の用語には「本質的で重大なママ」問題があるためである。さらに、障害(disorder)の語も正確ではないが、症状や行動と、苦痛と機能の障害との一式の存在を比喩しており、機能不全(dysfunction)のないものは精神障害(mental disorder)には含めないとしている。つまり逸脱や葛藤だけがあるようなものは、精神障害ではない。
1994年の世界保健機関による『精神医学と精神保健の用語集』(Lexicon of psychiatric and mental health terms)第2版では、「Mental Disorder(精神障害)」を「後天的または先天的な、精神の全ての障害を表わす不正確な用語」と説明している。
ICDを補助する国際障害分類(ICIDH、1980年)や国際生活機能分類(ICIDH改訂版、ICF、2001年)における disorder は「変調」を意味する用語である。ICIDHにおける impairment は「(一時的または永続的な)機能障害」を意味する用語で、disability は「(一時的または永続的、可逆的または不可逆的、進行的または退行的な)能力障害」を意味する用語である。また、ICF における disability は「(全般的な)障害」を意味する包括的な用語である。
1952年、アメリカ精神医学会(APA)はDSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) の第1版を出版し、同学会における用語を mental disease から mental disorder に変更した"注"。また、基本用語の disorder について、精神医学的症候群関連のグループを表わす最も広義の言葉と説明している。
DSM-IV(第4版)でも mental disorder という用語を採用している。単なる不安などと区別するために重症度の概念があるため、持続的な症状の経過があり、症状が著しい苦痛や機能障害をもたらしている場合に精神障害である。
最新のDSM-5(第5版)による定義において、精神障害は社会的、職業的また他の重要な活動における著しい苦痛や機能の低下と関連しており、よくあるストレスや死別のような喪失による予測可能な反応や、あるいは文化的に許容できる反応は精神障害ではないと定義されている。
DSM-III(1980年)、DSM-III-R(1987年)、DSM-IV(1994年)、DSM-IV-TR(2000年)では、精神障害の定義に関して、「統合失調症患者(a schizophrenic)」という人間を分類する表現は誤解を招くため、「統合失調症を有する人(an individual with Schizophrenia)」というぎこちないがより正確な表現を採用すると説明している。統合失調症患者(schizophrenics)が存在するのではなく、統合失調症(schizophrenic disorder)の診断基準を満たす症状を有する人々がいるだけである。
訳語について挙げる。DSMの邦訳は、滋賀医科大学の高橋三郎を中心として行われ、DSM-III(第3版)では精神障害の訳語であったものが、DSM-IV(第4版)では精神疾患の訳語となった。DSM-5(第5版)では、精神疾患の訳語である。
1995年、DSM-IV日本語版(1996年出版)の翻訳者の一人である大野裕は、ICD-10関連書籍の書評で「気になった点を挙げてみたい。まず第1は、mental disorder の訳語である。この用語に的確な訳語を見つけるのはなかなか難しい。本書では、精神障害という用語が当てられているが、評者はむしろ精神疾患の方がよいのではないかと考えている。mental disorder を精神障害と呼んでしまうと、精神障害の概念が拡散してしまう危険性があるからである」と述べている。
2014年、DSM-5日本語版の「訳者の序」で、最大の課題は用語統一だが、DSM-IV の翻訳作業と違って日本精神神経学会の支援を得られたと説明している。日本精神神経学会が編集した「DSM-5 病名・用語翻訳ガイドライン(初版)」や『精神神経学用語集改訂6版』に準拠しており、その他の新用語は監訳者の責任で訳している。ただし、邦訳された DSM の書籍名の『精神疾患の診断・統計マニュアル』と、日本精神神経学会の用語集にある『精神障害の診断と統計の手引き』のように、準拠していない用語もある。
また、アメリカ心理学会(同じくAPA)の辞典では mental disorder は精神障害と訳されている。
2007年、日本医学会は医学用語の標準化に向け、『日本医学会医学用語辞典英和第3版』を出版した"注"。同書は Mental Disorder を精神障害、Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder を「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、Mental Disease と Mental Illness を共に精神疾患と訳している。日本医学会分科会の日本精神神経学会も作成に参加している。
2008年、日本精神神経学会は精神科学術用語を収載した『精神神経学用語集改訂6版』を出版した。同じく精神障害、「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、Mental Disease、Mental Illness、精神疾患、という項目はない。日本神経学会の『神経学用語集改訂第3版』も同じである。
『最新医学大辞典第3版』『医学書院医学大辞典第2版』『南山堂医学大辞典第19版』の外国語索引に Mental Disease、Mental Illness はない。『最新医学大辞典第3版』『医学書院医学大辞典第2版』には「精神障害(Mental Disorder)」の項目はあるが、精神疾患の項目はない。『南山堂医学大辞典第19版』も同様だが、「精神障害(Mental Disorder)」の項目内で精神疾患の語も使用している。精神障害は、精神病(psychosis)のような狭義の精神疾患だけでなく、精神発達障害のような精神状態の偏りや行動の異常も含むと説明している。
『ステッドマン医学大辞典改訂第6版』は Mental Disorder を精神障害と訳している。また、Mental Disease、Mental Illness、Psychosisを精神病と訳している。
2003年、文部科学省は医学用語の標準化に向け、『学術用語集医学編』を日本医学会との共編で出版した"注"。同書は Mental Disorder、Mental Disease、Psychosis を順に、精神障害、精神疾患、精神病と訳している。また、Mental Illness という用語はない。
文部科学省所管の科学技術振興機構は「精神障害(Mental Disorder)」を「精神病(Mental Disease、Mental Illness、Psychosis、精神疾患、こころの病気、精神病状態)」の上位語と説明している。
2009年、厚生労働省の「精神障害等の労災認定に係る専門検討会」は、「精神疾患」「精神病」の語について、「厳密な定義を持たないまま使用されている」と説明している。
1900年、精神病者監護法が制定された。
1950年、精神衛生法が制定された。同法において「精神障害」の概念が提起され、精神障害の語は行政や医療関係者の間で法律用語として定着した。「精神障害者」は「精神病者(中毒性精神病者を含む。)、精神薄弱者及び精神病質者」と定義された。「精神病」、「精神薄弱」、「精神病質」は順に「後天的な精神の異常」、「先天的な精神の異常」、「性格等に着目したもの」を意味している。同定義は1993年6月の法改正まで使用された。
1987年、精神衛生法が精神保健法に改称された。
1991年、国際連合総会において「Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care」が採択された。厚生省の厚生科学研究班は「精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスケアの改善のための諸原則」と訳している。
1993年3月、厚生大臣の諮問機関である公衆衛生審議会は、1991年の国際連合決議の「精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスケアの改善のための諸原則」等を踏まえ、精神保健法の「精神障害者」の定義について、「近年における国際的な疾病分類や用語の慣行と照らして適切でなく、また、疾患・病態の範囲が不明確となったり、誤解を招いたりするおそれのあること等が指摘されている。…精神保健法上の施策の対象とするべき精神障害者の概念を明確化し、併せて、用語の適正化を図る観点から、例えば、『精神疾患を有する者』とすることについて検討する必要がある」と答申している。
1993年6月、厚生委員会において公衆衛生審議会の答申に基づいた法案が審議された。政府委員は、拡大解釈を生む懸念がある「疾患」という強調表現について、従来の対象範囲を変更するものではないと説明している。同月、法改正により、精神保健法の「精神障害者」の定義が「精神分裂病、中毒性精神病、精神薄弱、精神病質その他の精神疾患を有する者」に変更され、「精神疾患」の語も使用されるようになった。
1995年、精神保健法が精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)に改称された。厚生省は、法律上の「精神障害」の概念について、疾患(医学的側面)と障害(福祉的側面)の二面性があると説明している。
1998年、厚生労働省の「精神保健福祉法に関する専門委員会」は、同法の「精神障害者」の定義で使用される「精神疾患」の語について、「精神上、心理上及び行動上の異常や機能障害により、生活を送る上での能力が相当程度影響を受けている状態を包括的に表す用語」と説明している。また、「精神疾患」の範囲について、基本的には世界保健機関(WHO)のICD-10第5章に準拠するが、完全に準拠するものではないと説明している。
2007年、『三訂 精神保健福祉法詳解』は、精神保健福祉法上の精神障害者(Mentally Disordered)を保健医療施策における概念、障害者基本法上の精神障害者(Mentally Disabled)を福祉施策における概念と説明している。また、「Mentally Disordered」を「Mentally Disabled」の上位概念と説明している。
2010年、金城大学の小山善子教授は、精神保健福祉法の「精神障害者」の定義で使用される「精神疾患」の語について、「笠原も指摘するように、身体障害の対語としての精神障害は、平均から多少とも偏りを持つ全ての精神状態を包含する上位概念であり、そのうち医学的治療の対象となる場合が精神疾患と考えられる」と述べている。
国民意識調査(2007年)は、自分が呼ばれる時に一番抵抗感が少ない言葉を「こころの病」(90.7%)、精神疾患(4.9%)、精神障害(2.5%)、精神病(2.0%)と報告している。
精神医学の分野では、用語の命名に多くの混乱があり、不適切にも用いられてきた。専門用語が混乱したままでは、さらなる混乱と無駄な労力が費やされるため、用いられる言語を共通化し合意を得ていく作業が図られた。
精神障害の伝統的な分類は、神経症と精神病とであったが、この分類は不正確な診断をもたらしたために、より正確な診断を行うための『精神障害の診断と統計マニュアル』(DSM-IV)や『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』(ICD-10)が登場し用いられるようになっている。ただし、後述するように過剰診断や誤診はいまだ問題となっている。
日本においては、訳語の問題が存在する。このためイメージを是正する目的で、「障害」ではなく各診断名に「症」の字をあてる動きもあるが、過剰診断の問題も存在するため容易に変更できないという問題を抱えているため、症のつく診断名が併記されることとされた。
世界保健機関(WHO)は国際的に承認された原則に則った精神保健診断(ICD-10など)を用いるべきと勧告している。厚生労働省はWHOの『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』(ICD)を採用している。
アメリカ精神医学会(APA)は精神障害の症状を分類し統計に役立てるための、DSM(『精神障害の診断と統計マニュアル』、Diagnostic and Statistical Manual)を纏めた。第4版の用語修正版 (DSM-IV Text Revision) に版を重ねており、世界でも広く使われている(2013年に改訂され、DSM-5となった)。精神医学的診断の有効性を調査した実験には、ローゼンハン実験などがある。
ICDやDSMは、症状の組み合わせからなる診断基準である。他には、ハミルトンうつ病評価尺度のような評価尺度は診断や重症度を数値化する際に用いられる。
日本での課題として他の診断との、適切な鑑別がされていないことが指摘されている。他に起因する症状や、重症度などが考慮される必要がある。
ICDとDSMでは診断において、先に医学的原因や、薬物誘発性の原因を除外することが必要である。それは多くの診断名の診断基準の1つとなっている。
精神疾患は外因、内因、心因に分類され、この順番で鑑別することが基本であった。外因とは、主に身体に由来する器質性、症状性、中毒性である。心因が性格環境である。内因は、外因でも心因でもないが明確にはよくわからないものである。緊急度においてはこの順に考えることは必要だが、広く治療や対応を考えるとそうではないことに注意が必要である。
ICD-10(1990年)においては、心因性の用語は意味合いが文脈により、異なるため用いられないとされた。そして、DSM-IV(1994年)においては、DSM-III-Rまでの器質性の語を廃止し、ここに該当していたものは一般身体疾患による精神疾患と、物質関連障害へと分離された。これら以外は非器質性であるために脳に要因がないとか、生物学的な要因と関連がないということではないためである。
大きく分けて、脳の機能不全による認知機能障害と、それ以外の身体疾患による精神障害の症状である。前者は主に認知症である。アルツハイマー型だけでなく、事故による脳外傷(外傷性脳損傷)によるものも含まれる。精神障害の症状は、感染(例えば、単純ヘルペスや麻疹ウイルスなどによる脳炎など)、脳卒中、代謝異常(尿毒症、肝性脳症や先天性代謝疾患など)、甲状腺機能低下症、あるいは亢進症といったものが原因となる。
3人の精神科医がそれぞれうつ病と診断し、入院もすすめられたが、内科で血液検査を行うとバセドウ病であったため、精神科の薬が役に立たなかった理由が判明したというようなことも起こりうる。
ICDにおいては、F00-F09の「症状性を含む器質性精神障害」である。特に、F06が、「脳損傷、脳機能不全および身体疾患による他の精神障害」である。このICD-10の分類における器質性の用語は利便性のためであり、それ以外は非器質性であるということではない。DSM-IVにおいては、一般身体疾患による精神疾患である。
アルコールなど薬物依存症や、過剰摂取による中毒、あるいは依存形成後の減薬による離脱が原因となる。
日本では精神医療の専門家でも、薬物依存症についての正確な知識を学ぶ機会が乏しい。医療観察法によって入院となった者でも、入院前にアルコールや薬物の依存・乱用に気付かれていた者はその3分の1である。2008年には日本の薬物問題の治療施設において鎮静剤の依存・乱用が第2位となり、自殺既遂者の46%を占める精神科治療歴のある者の多くが致死的行動の直前に薬を過剰摂取し、また過剰摂取による救急搬送も増加している。国会でも取り上げられ、行政解剖された自殺者91%が精神科の薬を服用した上での自殺であり、作用等が原因となっているのではないかと報告されている。
ICDにおいては、F10-F19の「精神作用物質使用による精神及び行動の障害」である。DSMでは、物質関連障害の章が用意されている。
ICDにおいては、臨床像を把握するためにできるだけ多くの診断名を記録し、受診が必要となった理由といった最良の一つに主診断を割り当てるとしている。DSMにおいてもそうである。
この場合、記述症候群による診断でしかないため、互いに独立した診断であったり、各々の治療が必要であるということではなく、たとえばパニックと不安の症状が同一の原因による場合もある。この解釈を誤ると、個々の診断に個々の治療を行い、多剤併用処方となりうる。ある精神疾患を、他の精神疾患と区別するためのはっきりとした境界線はないというのが、DSMによる定義および注意である。これは例として、物質による離脱が通常のものであれば単に離脱の診断名となり、不眠症が通常よりも強く生じた場合に物質誘発性不眠症に診断されるというようなことである。
DSMのような操作的診断基準は、チェックリスト型なのであまりに単純化されていると批判されてきたが、そのようなものは多軸におけるI軸のみの検討であってマニュアルの使い方を把握していないことが原因である。DSMは多軸評定のシステムを持ち、III軸の一般身体疾患による精神障害、IV軸の心理社会的および環境的問題なども考慮し、1点に関心が絞られれば見過ごされがちな点へも注意を払い、総合的に評価が下される。不適切な臨床を防ぐために、このように多軸評定、コモビディティ、また重症度を判断するなど適切に用いれば十分有用である。1つの診断がついたので他は考慮しないというような思考過程では他の診断の見落としにつながりやすいが、このような短絡的な診断は行われがちであり、診断基準の誤った用い方である。
DSM-5の多軸システムでは、以前のI、II、III軸である診断軸と、以前のIV軸である重要な心理社会的要因、以前のV軸である能力障害にて記載される。
アメリカ精神医学会による『DSM-5鑑別診断ハンドブック』の第1章は「段階的な鑑別診断」と題され、鑑別診断について割かれている。それは詐病などの除外、物質が原因である場合の除外、医学的疾患による精神障害の除外、特定の原発性の決定、適応障害の鑑別、障害ではない場合の境界の確定から成る。
精神障害の診断を正確かつ安全にするためには、診断を急がないことである。治療法がない場合には診断は無益であり、不必要な診断が機会の損失を与えたり、また烙印を押すこともあり、このように診断が利益を与えるかどうかの考慮も必要である。軽症なほど診断は困難であり、自然に軽快することもあり、過小診断したほうが安全で正確である。診察の初回は症状が強い時期であり、診断を行わないようにしてもよく、特に高齢者や子供においてである。
薬物依存症や、特に医薬品の多剤併用者や高齢者では、精神疾患に似た副作用が生じやすいため、薬剤の影響を除外する必要がある。薬物は精神疾患の症状を呈する頻度の高い原因であるが、意図的に尋ねるまで判明しないことがあり、特に初期の場合である。
次に医学的疾患を除外し、神経疾患などが精神医学的な症状を呈していないかを検討し、この目的のために一律に検査などを組み込んでもいい。そして特に治療がうまくいってない場合には、定期的な見直しも必要である。
重症度も診断基準の1つとなっていることが多い。ICD-10においては、苦痛や機能不全また症状のない、逸脱や葛藤だけがあるようなものは、精神障害ではない。
DSMにおいては著しい苦痛や機能の障害を伴うといったように、重症であることが診断に必要である。重症度の判断には、症状の強さや、職業的、社会的機能の低下が考慮される。
軽症とは、診断基準を満たしているが社会的あるいは職業的機能の低下が軽度である。
中等症は、軽症と重症の中間である。
重症とは、診断を下すために必要な数よりも多数の症状を満たし、いくつかの症状は特に重症であり、社会的あるいは職業的機能が著しく低下している。
DSM-IVの編集長であるアレン・フランセスは、過剰診断に注意して診断するために、まず症状が様式としての一群であることが必要であり、さらに「きわめて重要で中核かつ必須の事項」として、症状が同定されたというだけでなく、それが持続的であり、臨床的に著しい苦痛や、社会的または職業上の機能に著しい障害がもたらされていることが必要であるとしている。
これまでは問診でしか診断することができなかったが、光トポグラフィーを用いた脳血流検査法やエタノールアミンリン酸の濃度を測定する血液検査法が開発されてきた、と研究中の話が報じられることがある。診断法に関する主張は従来より諸外国でも散見され、試験的、補助的に導入されることはあるが、確立された診断法は存在しないのが現状である。脳スキャン技術による診断の目処も立っていない。
国際神経精神薬理学会(CINP)の2013年のサミットでは、以下のように報告されている。中枢神経系(脳)の領域では、50年以上にわたる、3,000以上の論文にかかわらず、合意された生物学的指標は存在しない。それ以上に、研究および臨床的な理解は、生物学的指標を同定するほど十分に高度でもない。有効な生物学的指標が必要であり、脳の障害の神経生物学的な研究を進展すること必要とされている。
ニューヨーク州立大学のトーマス・サズ博士は「言うまでもなく、ほとんどの身体疾患に存在するような、心の病の有無を確かめる血液検査や他の生物学的検査は存在しません。もしそのような検査法が開発されたら、その後、前述したように、症状は心の病とは見なされなくなり、身体疾患の症状として代わりに分類されるでしょう」と述べている。実例として、「てんかん」「パーキンソン病」「アルツハイマー病」などは脳疾患(brain disease)である。「てんかん」は、DSM-III(1980年)で精神障害の一覧から除外され、ICD-10(1992年)では「精神及び行動の障害」から「神経系の疾患」に分類が変更された。「パーキンソン病」「アルツハイマー病」は、DSM-IV-TRでは「一般身体疾患による認知症」に、ICD-10では「精神及び行動の障害」「神経系の疾患」の両方に分類されている。
ただし、日本の厚生労働省の統計では、「アルツハイマー病」は認知症の一部として、精神疾患として分類されている。