介護保険
つまり公費負担と合わせた介護給付費の内訳は以下になる。第2号被保険者の保険料は、包括的支援事業および任意事業の財源には充当されないことに注意されたい。
市町村は介護保険事業に要する費用(財政安定化基金拠出金の納付に要する費用を含む。)に充てるため、第1号被保険者から保険料を徴収しなければならない(129条第1項)。
第1号被保険者の保険料は市町村民税の課税状況等に応じて、段階別に設定されていて、保険料率が原則9段階ある(施行令38条)が、市町村はこれをさらに細分化することや保険料率を変更することができる(施行令39条)。
現在の全国平均月額(第8期、2021年度〈令和3年度〉 - 2023年度〈令和5年度〉)は6,014円である。第1号被保険者の介護保険料は3年に1度策定される介護保険事業計画における介護サービスの供給量等に基づき、保険者毎に基準の保険料が設定され、被保険者の所得状況等に応じて、課せられる。保険料率は、保険給付に要する費用の予想額等に照らし、おおむね3年を通じ財政の均衡を保つことができるものでなければならない(129条第3項)。
保険料の徴収方法は第1号被保険者で受給する公的年金の総額が18万円以上の場合、介護保険料は公的年金ここでいう「公的年金」とは、老齢基礎年金のみならず障害基礎年金・障害厚生年金、遺族基礎年金・遺族厚生年金も含むが、老齢厚生年金は含まない(老齢厚生年金は老齢基礎年金又は障害基礎年金と併給されるため、老齢厚生年金から天引きされることは無い)。からの天引き(特別徴収)と、それ以外の第1号被保険者の場合は市町村から送付される納付書や口座振替によって納付する(普通徴収)(131条)がある。
介護保険料と国民健康保険・後期高齢者医療制度との保険料の合算額が当該年金受給額の2分の1を超える場合、国民健康保険・後期高齢者医療制度の保険料は特別徴収されなくなるが、介護保険料については特別徴収となる。
普通徴収の場合、第1号被保険者は、市町村がその者の保険料を徴収しようとする場合においては、当該保険料を納付しなければならず(132条第1項)、当該第1号被保険者が納付できない場合は第1号被保険者の属する世帯の世帯主や第1号被保険者の配偶者も保険料を連帯して納付する義務を負う(132条第2、3項)。
保険料に過誤納があって徴収すべき保険料額を超えて徴収した場合、市町村は過誤納額を当該第1号被保険者に還付しなければならない(139条第2項)が、当該第1号被保険者の未納に係る保険料その他介護保険法の規定による徴収金があるときは、当該過誤納額をこれに充当することができる(139条第3項)。
また市町村は、条例で定めるところにより、特別の理由がある者に対し、保険料を減免し、又はその徴収を猶予することができる(142条)。
市町村は、普通徴収の方法によって徴収する保険料の収納の事務については、収入の確保及び第1号被保険者の便益の増進に寄与すると認める場合に限り、政令で定めるところにより、私人に委託することができる(144条の2)。
第2号被保険者の保険料は、市町村が徴収するのではなく(129条第4項)、支払基金が医療保険者(国民健康保険にあっては、都道府県)から介護給付費・地域支援事業支援納付金(以下、納付金)として徴収する(150条第1項)。これに際し、医療保険者(国民健康保険にあっては、市町村)は、納付金の納付に充てるため医療保険各法又は地方税法の規定により保険料若しくは掛金又は国民健康保険税を徴収する義務を負う(150条第2項)。また医療保険者(国民健康保険にあっては、都道府県)納付金を納付する義務を負う(150条第2項)。支払基金はこの納付金を介護給付費交付金として(125条第4項)、また地域支援事業支援交付金として(126条第2項)市町村に交付し、市町村はこれを介護保険に関する特別会計に繰り入れる。
各医療保険者が納付すべき納付金の額も支払基金が決定し、当該各医療保険者に対し、その者が納付すべき納付金の額、納付の方法及び納付すべき期限その他必要な事項を通知しなければならない(155条第1項)。納付額に変更があった際も同様に通知が必要である(155条第2項)。納付額が納付すべき金額に満たない場合は不足額を納付するよう通知し、納付額を超える金額が納付された場合は未納の納付金があれば、それに充て、そうでなければ還付しなければならない(155条第3項)。また期限までに医療保険者が納付しない場合は期限を指定して督促しなければならない(156条第1項)。それでも期限までに納付されない場合、支払基金はその徴収を、厚生労働大臣又は都道府県知事に請求する(156条第3項)。延滞金は14.5%である(157条第1項)。これら納付に関して医療保険者が納付金を納付することが著しく困難であると認められるときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該医療保険者の申請に基づき、厚生労働大臣の承認を受けて、その納付すべき期限から一年以内の期間を限り、その一部の納付を猶予することができる(158条第1項)。猶予をした際にはこれ医療保険者に通知する(158条第2項)。猶予期間中は督促や徴収の請求はできない(158条第2項)。
保険料率は、全国の給付状況に基づき、国が各医療保険者毎の総額を設定し、それに基づき医療保険者毎に保険料率を設定する。
具体的には、国民健康保険の場合は毎月の保険料に介護保険料が加算される。協会けんぽ・船員保険の場合は被保険者の標準報酬月額に所定の介護保険料率を乗じて保険料を算出し、給与から天引きされる(負担割合は労使折半船員保険の場合は被保険者負担分の料率を控除できるとされ、実際には事業主負担の割合が高くなっている。)。健康保険組合の場合も基本的に協会けんぽと同様であるが、規約で定めることにより事業主の負担割合を増やしたり、厚生労働大臣の承認を受けた組合では定率制に代えて定額制の介護保険料を設定できる。
被扶養者の場合は保険料の負担はなく(制度全体で被扶養者に必要な費用を負担する形となる)、被扶養者の有無で被保険者の保険料額に変化はない。なお、健康保険組合の場合は、被保険者本人が介護保険第2号被保険者でない場合であっても、当該被保険者に介護保険第2号被保険者である被扶養者がある場合には、規約で定めることにより、当該被保険者に介護保険料額の負担を求めることができる。
納付金については、これまでは医療保険者に所属する第2号被保険者数に応じての負担とされてきたが、令和2年度から全面総報酬割を導入することとし、各医療保険者の財政力が反映される仕組みとなる。総報酬割への移行は平成29年8月 - 平成31年3月までは2分の1、平成31年度は4分の3と段階的に実施される。
第1号および2号被保険者より徴収した保険料では不足すると見込まれる場合、介護保険の財政の安定のために都道府県が設置する財政安定化基金が不足金額の2分の1に相当する額を交付または保険料の収納状況を勘案して算定した額の貸し付けを行う(147条第1項)。
そのため、都道府県は市町村から財政安定化基金拠出金を徴収し(147条第3項)、市町村はこれの納付義務を負う(147条第4項)。一方で都道府県は市町村から徴収した財政安定化基金拠出金の総額の3倍に相当する額を財政安定化基金に繰り入れ(147条第5項)、国は都道府県が繰り入れた額の3分の1に相当する額を負担する(147条第6項)。つまり、国・都道府県・市町村の負担割合はそれぞれ3分の1である。
例えば市町村が徴収される金額を1,000万円とすると
都道府県が市町村から1,000万円徴収(都道府県:+1,000万円、市町村:-1,000万円)
都道府県が徴収金の3倍額、つまり3,000万円を財政安定化基金に繰り入れ(都道府県:-2,000万円)
国が繰り入れ金額の3分の1、つまり1,000万円を負担(都道府県:-1,000万円、国:-1,000万円)
以上より財政安定化基金への繰り入れ額3,000万円に対して、国・都道府県・市町村の負担割合はそれぞれ3分の1の1,000万円となる。
こうして集めた拠出金を含め、財政安定化基金から生ずる収入は、すべて財政安定化基金に充てなければならない(147条第7項)。
また市町村は介護保険の財政の安定化を図るため、その介護保険に関する特別会計において負担する費用のうち介護給付及び予防給付に要する費用、地域支援事業に要する費用、財政安定化基金拠出金の納付に要する費用並びに基金事業借入金の償還に要する費用の財源について、他の市町村と共同して、調整保険料率に基づき、市町村相互間において調整する事業を行うことができる。これを市町村相互財政安定化事業という(148条第1項)。市町村がこの事業を行う場合、議会の議決を経てする協議により規約を定め、これを都道府県知事に届け出なければならない(148条第2項)。また市町村はこれに関する事務の一部を市町村が出資する非営利法人に委託することができる(148条第8項)。一方で都道府県は当該市町村相互財政安定化事業に係る調整保険料率についての基準を示す等必要な助言又は情報の提供をすることができる(149条第2項)。
国民健康保険団体連合会は国民健康保険法の規定による業務のほか、以下の業務を行う。
市町村から委託される事務。
第41条第10項の規定による、第40条の#保険給付の請求に関する審査及び支払(176条第1項1号)。
第115条の45の3第6項の規定による、#地域支援事業である第1号事業支給費の請求に関する審査及び支払(176条第1項2号)。
第115条の47第6項の規定による、地域支援事業である介護予防・日常生活支援総合事業の実施に必要な費用の支払決定に係る審査及び支払(176条第1項2号)。
第21条第3項の規定による、第三者に対する損害賠償金の徴収又は収納の事務(176条第2項1号)。
各種事業者および保健施設に対する必要な指導及び助言(176条第1項3号)。
指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定介護予防サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの事業並びに介護保険施設の運営(176条第2項2号)。
介護給付費等審査委員会
介護給付費請求書及び介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査を行うために設置される(179条)。
各サービスおよび事業の担当者を代表する委員、市町村を代表する委員、公益を代表する委員をもって組織される(180条)。
介護給付費請求書又は介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査を行うため必要があると認めるときは、都道府県所管のサービスに関しては都道府県知事の承認を得て、市町村所管のサービスに関しては市町村長の承認を得て、各サービスおよび事業の担当者に対して、出頭若しくは説明を求めることができる(181条)。
また保険給付に関する処分(被保険者証の交付の請求に関する処分及び要介護認定又は要支援認定に関する処分を含む。)ここでいう「処分」は具体的事実や行為について、行政権または司法権を作用させる行為を指す。処分や保険料・徴収金(財政安定化基金拠出金、納付金及び第157条第1項に規定する延滞金を除く。)に関する処分に不服がある者は、介護保険審査会に審査請求をすることができる(183条)。なおこの審査請求は時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなされる(第183条第2項)。
介護保険審査会は各都道府県に置かれる(184条)。委員は被保険者代表3名、市町村代表3名、公益代表3名以上の政令で定める基準に従い条例で定める員数であって(185条)、都道府県知事によって任命される(185条第2項)。 委員の任期は3年(補欠の委員の任期は前任者の残任期間)であり、再任可能である(186条)。また公益を代表する委員のうちから委員が選挙する会長1人を置く(187条)。
保険審査に当たっては専門調査員を置くことができ、要介護者等の保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者のうちから、都道府県知事が任命する(188条)。そして上記委員のうち2名で組織される合議体によって審査請求(要介護認定又は要支援認定に関する処分に対するものを除く。)の事件を取り扱う(189条第1項)。要介護認定又は要支援認定に関する処分に対する審査請求の事件は、公益を代表する委員のうちから、介護保険審査会が指名する者をもって構成する合議体で取り扱う(189条第2項)。合議体を構成する委員の定数は、都道府県の条例で定める数とする(189条第3項)。なお189条第1項の合議体は各1人以上を含む過半数の委員、189条第2項の合議体はすべての委員の出席がなければ、会議を開き、議決をすることができない(190条第1項)。合議体の議事は、出席した委員の過半数をもって決する(190条第2項、第3項)
審査請求は、当該処分をした市町村をその区域に含む都道府県の保険審査会に対して(191条)、処分があったことを知った日の翌日から起算して三月以内に、文書又は口頭でしなければならない(192条)。審査請求がされたときの通知は市町村及びその他の利害関係人に行う(193条)。なお処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ、提起することができない(196条)。これは審査請求前置主義と呼ばれる(行政事件訴訟法第8条第1項但書)。
保険料、納付金その他介護保険法の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から2年を経過したときは、時効によって消滅する(200条1項)。保険料その他介護保険法の規定による徴収金の督促は、民法第153条の規定にかかわらず、時効の更新の効力を生ずる(200条2項)。
2015年の介護報酬改定では、小規模デイサービスの供給過剰が指摘されており、それに対する基本報酬の引き下げが議論されている。
施設介護サービスのうち、特別養護老人ホームの供給が需要に対して著しく不足していて、入所までに年単位の待機が発生している状況である。厚生労働省は介護療養型医療施設を平成24年(2012年)3月31日までに、医療療養病床、介護療養型老人保健施設、介護老人保健施設、介護老人福祉施設のいずれかの業態に転換する計画を進めていたが、介護療養病床の一部しか業態転換できず、業態転換完了の目標期限は平成30年(2018年)3月31日に延期された。
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。市町村は、サービス事業者等が偽りその他不正の行為により介護報酬等の支払いを受けたときは、当該サービス事業者等から、その支払った額につき返還させるべき額を徴収するほか、その返還させるべき額の40%を徴収することができる(22条)。
介護保険が始まった平成12年度(2000年度)から平成21年度(2009年度)末までに、介護報酬の架空請求・水増し請求で市区町村が返還を求めた金銭は98億円に上っていて、なおかつそのうち10億円以上が回収できていないことが、平成23年(2011年)2月に分かった。また、平成21年度(2009年度)に介護報酬の不正請求などで行政処分を受けた介護事業所は150以上に上っている。
そもそも介護保険制度自体が、かつてどの国も経験したことがないほどのスピードで進んでいる高齢化の中で手探り状態で行われている制度のため、2015年時点で5年に1度制度が変わる決まりとなっている。