精神障害
DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は、過剰診断、過剰治療に対し、「『ある診断が広く行われるようになったら、疑うべし』ということです。人間はすぐには変わりませんが、物の名前はすぐに変わります。もし突然多くの患者さんが同じ診断名を付けられるようになったら、それは患者さんが変わったからではなく考え方が変わったからであり、考え方が変わるのは、多くの場合、製薬会社が自社製品を売るためにその病気のマーケティングを動かしているからなのです」と述べている。うつ病も抗うつ薬のない時代、当時メランコリアと呼ばれていた頃の罹患は100万人中50 - 100人に過ぎなかったが、現在の推算では100万人中10万人であり、1000倍に増加している。
各種の診断に関わる委員会は、頻繁に診断のための定義が拡大して具合が悪いとされる集団数を増やそうとして害を及ぼすため、2017年には世界保健機関のメンバーを含む多国籍ワーキンググループを集め、定義の精度や利害のバランスがうまくとれるかといった問題を検証するためのチェックリストを作成した。
精神障害は一般的であり、WHOは世界の多くの国々において3人に1人が、OECD諸国では2人に1人が、人生のある時点において精神障害を経験するとしている。
OECD諸国においては、労働年齢のおおよそ20%が軽中程度の精神障害を罹患しており、平均で市民の15%が精神保健問題にて医療機関を受診している。
複数国を対象として行われた研究によれば、不安障害の生涯有病率は16.6%であり、女性は平均値よりも高率であった。同じく気分障害については、大うつ病の生涯有病は6.7%(いくつかの研究ではより高率、また女性も高率)、双極性障害I類については0.8%であった。
米国では市民の46%が人生のある時点で経験する。米国で多い障害は、不安障害(28.8%)、気分障害(20.8%)、衝動制御障害(24.8%)、物質乱用(14.6%)であった。
英国においては、4人に1人が任意の年に、若者は10人に1人が経験するとされる。英国の自殺者の9人に1人は精神疾患を持っていた。
国際的調査によれば、統合失調症の生涯有症率は平均0.4%であり、貧困国についてはそれよりやや低かった。
WHOの2004年の政策レポートでは、「効果的な予防措置により精神疾患リスクを削減できる(Effective prevention can reduce the risk of mental disorders)」と述べ、根拠に基づいた予防政策を提案している。
2011年の英国保健省による神障害予防プロモーションの経済的分析レポートでは「これら多くの介入は金銭を投じる価値があり、低コストであり、長期的には自己負担でも可能となって公的支出を減らすことができるであろう」と述べている。
うつ病性障害は、予防プログラムに参加した人口においては、新規発症を20-38%ほど減少させることができている。この予防プログラムには認知行動療法が含まれる。プログラムによって傷病コストも削減できている。WHOは2030年には障害調整生命年(DALY)の1位の障害はうつ病となると推測しており、抑うつの予防が叫ばれつつある。
精神病(Psychosis)のハイリスクグループにおいて、認知行動療法やその他の治療によって削減しうえるという暫定的な証拠がある。英国国立医療技術評価機構は2014年、精神病リスクグループに対して予防的CBTを行うよう勧告している。
また、精神病初期症状に対して治療を行う暫定的な根拠があるが、しかし抗精神病薬は用いてはならないとNICEは勧告している。
治療は大きく分けて3つである。身体的な治療(向精神薬による薬物療法、脳に直接働きかける電気痙攣療法など)、言語や行動を介した治療(認知行動療法などの心理療法、作業療法など)、社会的な環境調整である。精神疾患の種類や重症度により治療法は異なる。患者本人や家族などの周囲の人間に協力を持ちかけることも治療法の一つである。各学会から出版されている診療ガイドラインには、こういった治療の選択肢のうち、症状の重症度に応じた最も適切な治療法や、治療法を組み合わせたら有効性と危険性のバランスはどう変わるか、といった根拠が分析されている。
全ての疾患において患者教育は重要である。患者には、健康的な食事、運動、生活リズム、ストレス管理技法を指導する。社会的ネットワークも重要であり、患者には可能な限り、通常の社会的・教育的・職業的な活動を継続するよう助言する。
日本での課題は、診断が適切に鑑別されていないことに加えて、適切な薬物療法がされておらず、薬物以外の対応も行われないことである。
ストレス脆弱性モデルは、個人の症状発生につながる何らかの弱さと、その個人にとっての強いストレスについてによって症状が生じているという理論である。ストレスの多い環境を改善することによって症状の軽減に繋がるとされる。ストレスの多い環境を調整したり、不要な対立や症状の悪化につながるような対応が起きないように、家族など周囲の人に理解と適切な対応を求めることもある。
化学的不均衡の理論は、脳内の神経伝達物質のバランスが異常になったため、症状を発症しているという理論である。製薬会社の薬、精神科の薬は、このバランスの異常を修正すると称して販売されている。化学的不均衡の理論の議論が存在する。
心理療法は主に心理士によって行われ、来談者中心療法といった会話を交わすことで問題に対処する能力を引き出していくものが多い。近年は、診療ガイドラインによって有効性が確認されている点から、認知療法といった根拠に基づいた心理療法を実施できる環境を増やすことが課題となっている。認知行動療法は様々な精神障害に対応する。
根本的曝露療法 (Basal exposure therapy) は、重症あるいは精神障害が並存している人々に向けて開発され、薬の使用量の減少、機能の全体的評定尺度 (GAF) の向上がみられている。
運動療法は運動による健康効果を利用する。言語以外の表現を用いるアートセラピーが用いられることもある。重症となれば損なわれがちな生活技能能力を高めるためのソーシャルスキルトレーニング(SST)も用いられる。
1994年、世界精神医学会のノーマン・サルトリウス会長は「精神科医が精神病者を治療(cure)できると考えられた時代は終わりました。今後、精神病者は病気と共に生きる術を学ばねばならないでしょう」と述べている。1995年、アメリカ国立精神衛生研究所のレックス・コウドリー代行所長は「私たちは(精神障害の)原因を知りません。私たちは未だにこれらの病気を『治療する(curing)』手段を持っていません」と述べている。2009年、アメリカ国立精神衛生研究所のトーマス・インセル所長は、30年前に精神科でレジデントとして学んだ多くのものが、科学的研究によって完全に間違っていると証明され、捨て去られているため、「おそらく、30年後の私たちの後任は、今日私たちが信じている多くのものを痛ましい認識だと顧みることになるでしょう」と述べている。
欧米では、プライマリ・ケアが定着している。日本の国立国語研究所によれば、プライマリ・ケアを分かりやすく言い換えると、「何でも診てくれ相談にも乗ってくれる身近な医師による、総合的な医療」だとしている。そのような医師は、日本語で一般医(家庭医)などと呼ばれる。
精神障害を持つ人々について、欧州連合諸国においては過半数以上、アメリカでは約70%をプライマリ・ケア医が診療している。また、世界精神保健連盟によれば、うつ病と不安障害だけで、プライマリ・ヘルス・ケア施設の全来訪者の1/4〜1/3を占めている。経済協力開発機構(OECD)はプライマリケアに携わる総合診療医に対して、市民の精神保健について中心的な役割を果たすことを期待している。WHOによれば世界の約3分の1(36%)の国々において、公式承認された精神障害の管理・治療マニュアルが、主なプライマリヘルスケア診療所にて存在している。
厚生労働省は、医療法上の総合科の創設と一定以上の能力を備えた総合医を、国の個別審査によって認定することを検討している。つまり、まだ日本では正式な制度としては検討状態であるが、かかりつけ医のような内科を受診することがある。うつ状態になった人々の最初の受診先は、内科が約60%で、精神科は10%未満という報告もある。
精神科は精神医学的な状態を扱う科である。神経科、精神神経科などは精神科の別称と考えて差し支えない。
読売新聞によれば、各精神科病院、各精神科医の間には大きな力量差が存在する。一因は、医師の勉強不足、経験不足である。
日本の医学生は主に統合失調症、うつ病を教わり、他の精神症状はほとんど教わらない(医師国家試験にも稀にしか出ない)。多くは大学病院や関連病院で研修医として採用され、入院患者で研修する。修了後は病棟医として数年出向し、経験を積んで指導医となる。その後、出向元に戻って外来患者を担当することになるが、内科や外科などと異なり、精神科の入院患者はほとんどが統合失調症なので、病棟医の経験を外来患者に応用するのは難しい。その為、知識不足が原因で意味不明な診断がつくことがある。また、精神科では杜撰な診断や治療で患者が亡くなっても医師の責任を追及されることがないため、いい加減な診断や治療が蔓延している。
日本では精神科の治療責任を問うことは容易ではない。裁判においても「精神科は特別」だとしばしば言われる。精神医療被害連絡会の中川聡代表は「通常の医療過誤裁判は、外科手術時のミス(過失)や管理上のミスを問う場合が多い。あくまで、過失は過失である。しかし、精神科の被害は、全く事情が異なる。それは、過失ではなく、そもそもの常識が間違っているだ。本人達は、当たり前のことをやっていると思っている」と述べている。被告側に立つ医師の意見書には、日本の精神科では多剤大量処方も常識だと記載されている。被害者側に立つ医師はほとんどいない。ごく稀に意見書を引き受ける医師もいるが、極端に逸脱した例の場合だけである。
日本の精神科の診療報酬は、特に外来患者では保険診療上の「通院精神療法」が重要な報酬源となる。30分未満が330点、30分以上が400点であり、5分でも330点、60分でも400点である(1点=10円)。現行の診療報酬体系は「沢山の患者を診た方が儲かる」「丁寧にじっくり診ると儲からない」構造になっており、薬物療法に偏る一因になっている。時間の掛かる心理療法は儲からない。
欧米のように心理士が国家資格化されている国々では、上記のような精神科と、心理療法中心の心理療法科に分かれることがある。心理士は、精神医学だけではなく、臨床心理学の知識や技術を使う。アメリカでは、心理士にも法的に診療が認められており、保険対象になっている。また、精神科医は主に薬物治療を行い、心理療法のトレーニングはほとんど受けていない。
日本では心理職には民間資格しかなく、国家資格として医療心理師の創設が検討されているが、利害の対立によって実現には至っていない。そのため現行では、医師法第17条が「医師でなければ、医業をなしてはならない」の規定により、保険適用で心理療法を受けるには精神科医など、医師の診断が必要になる。
心療内科は心身医学を実践する科である。精神科医が心療内科を標榜することがあるが、日本の心身医学は内科から派生しており、本来、心療内科医とは内科医のことである。本項では後者を説明する。
日本心身医学会は「心身症とは身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的因子が密接に関与し、器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし神経症やうつ病など、他の精神障害に伴う身体症状は除外する」と定義している。
精神障害に伴う身体症状が除外されているが、実際の心療内科では、医療保護入院のような強制的な入院が必要になる可能性がある症状以外は大体扱っている。強制的な入院には、精神保健指定医という精神科医の資格が必要である。
神経内科は物質的な神経を扱う科であり、精神的な病気は扱わない。逆に、神経内科で扱うパーキンソン病やアルツハイマー病など、身体疾患に伴う精神症状は、精神科でも診ることがある。この二つは、DSM-IV-TRでは「一般身体疾患による認知症」に、ICD-10では「精神及び行動の障害」「神経系の疾患」の両方に分類されている。
日本精神神経学会は、生活上の問題が精神的な不調の背景にある場合、精神医療以外の選択肢も勧めている。家庭内暴力問題などは、女性支援センターや男女共同参画事業(市区町村が主体)の相談窓口がある。日本の各県に設置されている精神保健福祉センターでは、精神的な健康について相談が可能である。
精神医学の牙城であったフランス・パリのサン・タンヌ病院では、1930年代から芸術に理解があり、ハンス・プリンツホルンの著書『精神病者の芸術性』(1922年)のドイツ語を読みこなしたガストン・フェルディエールやアンリ・エイが在籍した。
1936年のニューヨーク近代美術館における「幻想芸術、ダダ、シュルレアリスム」展では、プリンツホルン・コレクションや、ポール・エリュアールと
アンドレ・ブルトンのコレクションの中の精神障害者の美術作品が展示された。1945年に、ガストン・フェルディエールは、ドゥニ・ピュエシュ美術館において、美術館にて初となる精神障害者の美術展を開催した。1967年には、ジャン・デュビュッフェのコレクションがパリの装飾美術館で展示された。1979年には、ロンドンのヘイワード・ギャラリーで「アウトサイダー・アート」展が開催された。
1981年に設立されたオーストリアのグギング国立精神病院の中にあるグギング芸術家の家は、2000年にはその生活風景が五十嵐久美子による映画『遠足Der Ausflug』となり、2006年には建物の一部が美術館に改修された。
1992年にロサンゼルス・カウンティ美術館にて「パラレル・ヴィジョン」展が開催され、翌年日本に巡回した。これは4か国を巡回した。日本においては、1993年に世田谷美術館における「パラレル・ヴィジョン」展によって本格的に紹介されている。これは、日本における障害者や幻視者の作品が紹介され、小笹逸男、草間彌生(くさまやよい)、古賀春江、坂上チユキ、福村惣太夫、山下清、吉川敏明、渡辺金蔵の作品が展示された。1995年には日本でエイブル・アートが提唱され、各地の福祉施設での活動が連携して大々的に展覧会が開催されるようになる。
精神疾患の治療などへの社会的支援がある。日本では、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、障害年金、自立支援医療 (精神通院医療)など。
日本では、精神疾患のために1か月以上休業している国民が約47万人おり、それによる逸失利益だけでも9500億円にのぼるという報告もある。
精神障害者に対して下記の欠格がある。
日本国 - 運転免許に関する欠格条項問題
朝鮮民主主義人民共和国 - 「朝鮮民主主義人民共和国社会主義憲法」にて選挙権、被選挙権を与えていない。
日本では、昔から精神障害者は「きちがい」と呼ばれ、他の障害者と比べると、強い差別と偏見の対象になっている(スティグマ)。現在では身体障害者・知的障害者と同様の障害者として扱うべきとされている。しかし、今でも根強い偏見が存在するため、当事者の中には就職などでの不利益な扱いを嫌って障害を持つことを隠す例や、精神障害者手帳そのものを失効させる例も珍しくない。働いていたとしても本当の診断名を隠すように医師から指導されることもある。
英国においては、87%がスティグマ・差別の為に生活に負のインパクトが出ている、カナダ人においては、精神疾患を持つ友人をどう接したらいいか分からない(42%)、精神疾患を持つ人とパートナー関係になる可能性は低いだろう(55%)、彼らが悪い行動をとった時は疾患を言い訳に使うだろう(46%)、深刻な疾患を持つ人の周囲の人々は恐怖を感じるだろう(27%)、同僚が疾患を持っていたら仕事への影響を懸念する(64%)、疾患経験があったらそれを雇用主に言わない(39%、オンタリオ州)といった統計であった。
ナチス・ドイツでは1930年代、統合失調症患者等をユダヤ人と同等に見なし虐殺した(T4作戦)。1940年1月〜1942年9月の間に70,723人の精神科患者がガス室送りになった。
精神疾患者が暴力被害に合うリスクは健常者より高いことが様々な研究で知られている。英国での研究では罹患者が暴力被害に遭うリスクは健常者の約4倍であった。スウェーデン全成人を対象とした研究では、罹患者が殺人被害者になるリスクは5倍であった。平成24年10月1日には、障害者虐待防止法が施行された。
精神障害者で犯罪を起こした者を触法精神障害者と呼ぶ。特に殺人など重大な罪を犯した者に対して使われることが多い。日本でのこの節でいう『重大な犯罪(重大な他害行為)』とは、医療観察法第2条第1項に列挙する、「放火、強盗、強姦、強制わいせつ、傷害」である。そのうち、傷害以外のものは未遂も含まれる。
精神障害で善悪の区別がつかないなど、刑事責任を問えない状態で重大な他害行為をした触法精神障害者向けには心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(医療観察法)に基づき、厚生労働大臣が指定した指定医療機関(入院の場合は指定入院医療機関、通院の場合は指定通院医療機関)にて適切な医療を提供し、社会復帰を促進されることがある。
この制度は欧米、特にイギリスの司法精神医療をモデルにした。
日本の触法精神障害者に対する法の不備については日本精神科病院協会が指摘し、新法制定を訴えてきた経緯がある。日精協誌上で何度か特集を組み注意の喚起を行ってきていた。一方、日本弁護士連合会(日弁連)は閣議決定されたこの法律案に対し反対声明を出している。
関連する項目には無罪#日本法に基づく概要の中の責任能力が欠落していると判断された場合の「無罪」の節がある。
精神障害者等の犯罪の数値を挙げると「精神障害者をどう裁くか(岩波明)」によれば検挙人数総数に対する精神障害者等の割合は0.6〜0.7%となっている。精神障害者の犯罪率は健常者の3分の1と極めて低い。2大精神病のひとつである統合失調症患者が起こす交通事故も極めて少ない。一方、同書30頁の「精神障害者等の一般刑法犯罪名別検挙人員(平成18年)」では殺人が全体の9.6%を占める。
平成10年版『犯罪白書』によると法務省刑事局のまとめによれば、平成5年〜9年の累計で不起訴処分となった精神障害のある者は89.8%でうち殺人84.6%、強盗85.9%、傷害93.9%、傷害致死71.3%、強姦・強制わいせつ79.5%、放火87.9%。無罪となる精神障害者は0.5%であった。
平成13年版『犯罪白書』によると法務省刑事局のまとめによれば、平成8年〜12年の累計で検察庁で精神障害のために心神喪失と認められた者、心神耗弱と認められた者、第一審裁判所で心神喪失を理由に無罪となった者、心神耗弱により刑を減軽された者が起こした殺人事件の被害者は親族等が70.0%を占め、知人は16.9%、第三者は13.1%である。
長崎国際大学の講師である金澤由佳は、昭和35年から平成28年の『犯罪白書』全57冊の分析を行った。その結果、今まで殺人や放火といった特定の犯罪率が精神障害者では高いという先行研究は、実際に『犯罪白書』57冊に継続的に見られた。平成30年版の犯罪白書、平成30年度版の障害者白書、平生30年の人口推計を元にして、健常者と精神障害者の犯罪率(10万人あたりの検挙人数)を比較すると、精神障害者が殺人を起こす率は約3.4倍、放火を起こす率は約4.7倍高いことがわかっている。
関係する団体としては精神障害者本人による患者会、精神障害者の家族らによる家族会などが存在する。
患者会 - 患者の相互扶助を目的として組織された障害者団体もある。中には自ら地域社会での居場所を確保する目的で地域活動支援センターIII型(旧・小規模作業所、共同作業所や作業所とも呼ぶ)を運営する団体もある(→精神障害者患者会・べてるの家を参照)。全国「精神病」者集団、全国精神障害者団体連合会(全精連)、特定非営利活動法人地域精神保健福祉機構(コンボ)など。
家族会 - 統合失調症、気分障害などを対象とした精神障害者家族会と薬物依存症を対象にした薬物依存症者家族会がある。
精神障害者家族会 - 精神障害者のうち、統合失調症、気分障害などの者の家族らで作る相互扶助等を目的として組織された団体。地域活動支援センターIII型(旧・小規模作業所、共同作業所や作業所とも呼ぶ)の運営母体にもなっているところもある。かつては全国連合組織「全国精神障害者家族会連合会(全家連)」があった。現在は全国精神保健福祉会連合会(略称・全福連、愛称・みんなねっと)など。なお、日本国外にも同様の団体があり、アメリカのNational Alliance on Mental Illness(略称・NAMI)、英国Mindなど。
薬物依存症者家族会 - 精神障害者のうち、薬物依存症者の家族らで作る相互扶助等を目的として組織された団体。全国薬物依存症者家族連合会(薬家連)など。
動物において、ストレスで適応障害のような行動が見られるなど正確な診断は難しいが精神障害とみられるような行動は確認できる。そのため、精神疾患モデル動物が開発され、精神障害の研究や薬の研究が行われている。