甲状腺癌
甲状腺癌(こうじょうせんがん、thyroid cancer)は、甲状腺の組織から発生するがんである。甲状腺癌は大きく分けると、甲状腺癌の9割以上を占める甲状腺分化癌、周囲の臓器への浸潤や遠くの臓器への転移を起こしやすいなど悪性度が高い甲状腺未分化癌に分けられる。そして、更には細かく分類すると主に乳頭癌、濾胞癌、低分化癌、未分化癌、髄様癌、悪性リンパ腫の6種に分別される。乳頭癌(約90%)、濾胞癌(約5%)、低分化癌(1%未満)の3つを合わせて甲状腺分化癌と呼び、甲状腺癌の90%以上を甲状腺分化癌が占める。診断を行う際には、超音検査で行うよう推奨されている。穿刺吸引細胞診により鑑別診断される。年々、甲状腺がんの患者数は増加しているが、背景には検査法が進歩したことで、より小さながんが早期に発見できるようになったからである。更には治療法も進歩したため、甲状腺がんが原因で死亡する患者は増えていない。60歳を過ぎた女性は100%、甲状腺癌を持っている。甲状腺癌は分化癌という癌細胞が成熟しているために、増殖が遅く、一生症状が現れにくいものが9割以上を占める。生涯にわたって健康に影響しなかったために、臨床的には発見できず、病理組織診断(死亡後の解剖(剖検)を含む)によって初めて発見される潜在癌が多い。そのため、癌の中でも5年相対生存率が高く、日本人男性は91.3%、日本人女性95.8%である。WHOのがん専門組織であるIARCも、症状がない、甲状腺癌疾患による影響が出ていない人をわざわざ集団検診することは過剰診断として、推奨していない。
日本人罹患数(2017年)は男性4,642人、女性13,448人、合計18,090人。日本人死亡人数(2019年)は男性619人、女性1,243人、合計1,862人。
同じがんでも、性質が異なっていれば検査、治療法、予後も変わる。癌に関し種々の研究がすすむため、分類は適宜更新される。
甲状腺癌取扱い規約はほぼ国内でのみ利用されているものである。1977年8月第1版、1983年10月第2版、1988年8月第3版、1991年10月第4版、1996年3月第5版、2005年9月第6版、2015年10月第7版、2019年11月第8版。
甲状腺癌取扱い規約 第8版(2019年)は臨床領域ではUICC(国際対がん連合)-TNM分類(第8版)(2017年)、病理診断領域ではWHO分類(第4版)(2017年)、細胞診に関しては第2版ベセスダシステムの発行(2018年)を受けての改訂。UICC第8版からは、Stage分類において、分化癌(乳頭癌、濾胞癌)における年齢の境界を45歳から55歳に引き上げ、N1症例を高齢群でもStageIIにとどめるなどの改定が行われた。病理診断では、第4版WHO分類で新たに取り入れられた境界病変 (FT-UMP、WDT-UMP、NIFTP) については日本の実臨床の状況に合わせ採用することはせず、詳細な解説を加え対応可能とした。また、WHO分類では低分化癌の定義をより限定的なトリノ基準に従うものとしたが、『甲状腺癌取扱い規約 第8版』では従来の基準を踏襲している。一方、濾胞癌の浸潤様式による分類についてはWHO分類に準拠して、微少浸潤型、広汎浸潤型に加え、被包性血管浸潤型を設けている。
2017年に内分泌腫瘍のWHO分類が改定された(第4版)。WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs,4th ed. (WHO Classification of Tumours, Vol.10)
甲状腺腫瘍の分類を適切に理解するには,甲状腺腫瘍の他臓器腫瘍と異なる特徴を理解する必要がある。2017年に内分泌腫瘍のWHO分類が改定された(第4版)(WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs,4th ed.(WHO Classification of Tumours, Vol.10))。変更点は4つある。第一は境界悪性腫瘍の概念が導入されたことである。悪性度不明のuncertain malignant potential (UMP) と称される分化型濾胞腫瘍の一群と乳頭癌様核を有する非浸潤性甲状腺濾胞性腫瘍noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) である。第二には、濾胞癌の亜分類に被包型血管侵襲性濾胞癌 (encapsulated angioinvasive follicular thyroid carcinoma) が設定され3分類となった。第三には、低分化癌の診断基準がトリノ合意に基づく厳しい基準に変更された。第4に濾胞性腫瘍の特殊型とされていた好酸性腫瘍がHürthle細胞腫瘍 (ハースル)が独立してまとめられた。
世界保健機関 (WHO) は、保健医療福祉分野の統計について国際比較を可能とするため、複数の国際統計分類を作成し、その中心分類として、ICD(国際疾病分類)およびICF(国際生活機能分類)を位置付けている。ICD10(国際疾病分類)とは正式名称を『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』といい、英語では International Staistical Classification of Disease and Related Health Problemsである。日本では平成7年に「ICD-10(1990年版)準拠」、平成18年に「ICD-10(2003年版)準拠」、平成28年度からは「ICD-10(2013年版)準拠」。
甲状腺がん (ICD10: C73) 。甲状腺に原発する悪性腫瘍は ICD-O分類の場合、局在コード「C73.9」に分類される。UICC 第8版においては、癌腫の場合、「甲状腺」の項で病期分類を行うこととなった。 癌腫以外の悪性腫瘍が甲状腺に原発した場合、リンパ腫は Ann Arbor 分類に従った病期分類を行い、肉腫については軟部組織に従って病期分類を行う。
剖検時に発見されるラテント癌は、日本では広島・長崎で2.9〜20.7%、その他の地域で11.3〜28.4%と報告され、またフィンランド人剖検例において2.5mm間隔で甲状腺組織を検討した結果、35.6%に甲状腺癌が発見された。韓国では甲状腺の検査が行われたため2011年には1993年の15倍もの甲状腺癌が診断された。一方甲状腺癌による死亡率は変わらず、過剰診断であると判明した。韓国においては、2003~2007年の女性の甲状腺癌発症者の9割は過剰診断であり、同様に米国、イタリア、フランス、豪州でもこの期間に診断を受けた女性の7~8割が、日本では5割が、過剰診断だったと推定された。米国予防医学専門委員会(USPSTF)は無症状の成人に対する頸部触診や超音波を用いた甲状腺癌のスクリーニングは推奨しない(グレードD) 甲状腺癌スクリーニングを推奨せずと勧告した。
解明は不十分であるが、いくつかの原因が判明し、また、示唆する研究報告がある。
他の部位で発生したガンが転移する。
遺伝子の変異が原因となることがある。それらは家族性に発症する(常染色体優性遺伝)。これは髄様癌においては確立しているが、他の甲状腺癌についての遺伝性の報告はまだない。
ドロナビノール(テトラヒドロカンナビノール:THC)
米国国家毒性プログラム(NTP)による発癌性試験において、1日125mg/kg(体表面積換算でヒト最大推奨用量の約25倍)用量のドロナビノールをマウスへ2年間投与したところ、甲状腺濾胞細胞に腺腫が発現した。
1日200mg/kg(体表面積換算でヒト最大推奨用量の約10倍)用量のミノサイクリンをラットへ最長104週間(2年間)経口投与した発癌性試験において、甲状腺濾胞細胞に腺腫と癌腫の発現が有意に増加した。またミノサイクリン投与は、比較的高濃度のヨウ素飼料を与えたラットで、放射性ヨウ素の吸収が高まり、甲状腺腫が発現した。
ミノサイクリンまたはドキシサイクリンによる若年期の痤瘡(ニキビ)治療後に、持続的な重度の甲状腺機能障害が報告されているが、頻度は不明である。大多数の症例が、臨床において検出と診断を免れるている可能性が高いため、有病率や臨床的意義および重症度を判定するための前向き研究が必要とされている。
広島や長崎の原爆被爆地やチェルノブイリ原子力発電所の事故で周辺の住人に甲状腺癌の患者が多発したことから、放射性ヨウ素(主に、ヨウ素131 , 131I)に誘発されることが判明している。危険因子には、放射線被曝(胎児期、小児期または思春期に100~500mGy以上の甲状腺線量を被ばくが高いリスクになると、2017年4月、世界保健機関(WHO)の専門機関である国際がん研究機関(IARC)が提言している。福島県が2011年6月から続ける県民健康調査では、事故時18歳以下の子ら38万人を対象にした甲状腺検査で251人が甲状腺がんか疑いと診断された。
2021年、UNSCEAR(原子放射線の影響に関する国連科学委員会)の福島原発事故の放射線被ばくの程度と影響に関する報告書がだされ、「放射線による健康影響が確認される可能性は低い」検査しなければ見つからず、症状も起こさないようながんを高精度の検査機器で見つけた「過剰診断」の可能性もあるとした。。全身への被曝線量も下方修正され、県全体の成人で平均5・5ミリシーベルト以下となった。がんで亡くなる人が明らかに増えるとされる100ミリシーベルトを大きく下回り、県民の間で将来、健康影響が確認される可能性は低いと評価した。
治療しなくても死亡などに至らないタイプのがんを高精度の検査機器で見つけた「過剰診断」の可能性があると指摘した。この過剰診断が起こる原因として考えられているのが、芽細胞発癌説(fetal cell carcinogenesis)である。甲状腺芽細胞から発生する成長に限りがあるSelf-limiting Cancer 若年型甲状腺癌を見つけているという説である。福島県での学校でのスクリーニング検査による若者の甲状腺がんの発見は種々の問題が指摘されている。
のどにしこりを触知する。それ以外には典型的な症状はないが、嗄声やのどの痛み、嚥下障害が見られることがある。しかし最近は本人も無自覚無症状の状態で、健康診断で超音波検査を受けて偶然発見されることが多い。
甲状腺腫の診断として行われる。
甲状腺腫の位置、内部構造や被膜、石灰化像、リンパ節転移の有無など非常に多くの情報が得られ、甲状腺癌の検査としてきわめて重要なものである。痛みを伴わず、簡便で無侵襲であり、安全な検査である。
放射性ヨードやテクネチウムという放射性物質を注射し、腫瘍に集まった様子を専用のカメラで写す。腫瘍の位置や転移の有無などの情報を得ることができる。しかし必ずしも感度はよいとは言えない。
甲状腺腫が良性か悪性かを鑑別するのに重要。注射針で甲状腺を刺し、陰圧をかけて細胞を採取し、顕微鏡で判定する方法が一般的。乳頭癌についてはかなりの確率で診断を確定できる。濾胞癌については良性の濾胞腺腫と細胞の形は同じであるため。診断は困難である。また、髄様癌は典型的なアミロイドがあれば診断は可能であるが、熟練したcytologistや病理学者が検鏡しない場合、しばしば診断を誤ることがある。
具体的には血清サイログロブリン値を指す。診断よりもむしろ手術(全摘)後の再発マーカーとして重要。これがコンスタントに上昇してきた場合は、再発を疑わなくてはならない。
触診、超音波、穿刺吸引細胞診を組み合わせて診断する。濾胞癌の場合、良性腺腫との鑑別は困難であり肉眼的に明らかな被膜浸潤や遠隔転移で発見されない限り細胞診、組織診では確定診断はほぼ不可能である。
基本的に摘出術を行うが、1cm以下で症状のない微小乳頭癌では経過観察することもある。再発予防のためリンパ節廓清や放射性ヨード投与を行う。甲状腺を全摘した場合は一生甲状腺ホルモンを投与し続ける必要がある。甲状腺ホルモンを過量に投与して甲状腺刺激ホルモンを抑制し、再発を防止するTSH抑制療法を採用する場合もある。
乳頭癌は基本的に成長が遅く、長年にわたってほとんど進行しない例もある。そのため、1cm以下の微小な乳頭癌の場合に限り、直ちに手術を行わず、経過観察をする場合がある。腫瘍が増大したり、新たにリンパ節転移が生じてきた場合には、もちろん手術を施行する。もちろんこういった加療に関しては、患者に対する周到なインフォームド・コンセントが必要である。
乳頭癌に関して、全例甲状腺を全摘するべきだする意見と、小さい癌では部分切除で充分だとする意見が対立している。日本・ヨーロッパでは部分切除派(片葉切除、すなわち甲状腺の癌が存在する側のみを切除すること)が多く、アメリカでは全摘派が多い。近年部分切除派がアメリカでも影響を広めている。患者の追跡データによって小さい乳頭癌では部分切除も全摘も生存率に差がないことが指摘されたためである。また、リンパ節転移が多いため手術時に附属リンパ節を予防的に切除するべきだとする意見とその必要はないとする意見の対立がある。日本・ヨーロッパではリンパ節切除を推奨する専門家が多く、アメリカでは甲状腺全摘と強力な放射性ヨード治療を組み合わせればリンパ節の予防的切除は不要であるとする意見が根強い。なお、片葉切除であれば甲状腺が半分残るが、半分残れば甲状腺機能は維持できることがほとんどであるとされる(副甲状腺機能についても同様である)。
ヨードは海藻類などに多く含まれるミネラル栄養素であり、血液中に入ったヨードのほとんどは甲状腺組織によって吸収される。放射線を出すヨードを作ってこれを内服すれば、放射性ヨードは甲状腺組織に集まり、甲状腺組織へ選択的に放射線を吸収させることができる。甲状腺由来の癌細胞にヨードを吸収する性質が残っていれば、この方法でリンパ節・肺などに転移した癌細胞に放射線を加えることができる。一般に正常な甲状腺組織の方が甲状腺由来の癌組織よりヨードの摂取が強いので、この治療を行うためには健康な甲状腺を全摘しておく必要がある。日本では主として転移が証明されている場合か強く疑われる場合に使用することが多いが、アメリカでは転移が証明されていない場合にも予防的に行われることが多い。この方針は近年見直されつつある。
甲状腺ホルモンが不足すると下垂体から甲状腺刺激ホルモン(TSH)が分泌され、甲状腺にもっと働くように信号を送る。逆に甲状腺ホルモンが過剰な時はTSHは分泌されず、甲状腺は刺激を受けない。TSHが大量に分泌されると乳頭癌や濾胞癌は腫瘍の成長が早まることが知られている。このため、甲状腺ホルモンを過量に投与し、TSHを抑制することによって甲状腺癌の成長を抑制する治療方法がある。既に切除できない転移が証明されている場合、転移の成長を抑制するのに有効である。アメリカでは、転移が証明されていなくても、すべての甲状腺癌患者に予防的にTSH抑制療法を採用するべきだという意見が根強い。ただし、すべての甲状腺癌に等しく有効であるわけではなく、骨粗鬆症のリスクもあるため、早期手術できた例や予防的リンパ節切除を行った例では、転移が証明されるまでは、必ずしも必要ではないと考える専門家もいる。
抗がん剤を使用する化学療法は、一般に健康な組織に近い腫瘍には効果が低く、健康な組織に遠い腫瘍には効果が高い。悪性度の低い乳頭癌や濾胞癌は、比較的健康な組織に近く、抗がん剤の効果は低い。未分化癌は逆に悪性度が強すぎて抗がん剤の効果が低い。甲状腺由来の悪性リンパ腫にはR-CHOPなどの免疫化学療法が奏功する場合がある。
近年、分子標的薬が使用できるようになり、甲状腺癌の治療選択肢が広がっている。分子標的薬であるソラフェニブは甲状腺癌に適応があるが、未分化癌に対する有用性は確立しておらず、分化型および髄様癌へ投与される。レンバチニブはSELECT試験の結果から、分化型に対する適応を取得し、また第2相試験の結果から髄様癌、未分化癌に対する適応を取得している。またバンデタニブは髄様癌に対する有効性が証明されており、適応を有している。
体外から局所的に放射線を照射する治療方法である。手術の補助療法、転移の増殖抑制などにしばしば利用される。
外科的切除の難しい転移巣の腫瘍縮小を目的に、局所的にエタノールを注入する経皮エタノール注入療法(PEIT)が用いられることがある、。その他多くの実験的治療が現在開発中である。
抗がん剤・手術・放射線などを組み合わせた複合型の治療を集学的治療という。甲状腺未分化癌などの非常に悪性度の高い癌に利用される。一部の専門施設では、さらに分子標的治療薬やHDAC阻害剤を加えて未分化癌に対して一定の成果を上げている。また、少量の抗がん剤を毎週投与するウィークリー療法や、腫瘍を栄養する血管にチューブを埋め込み、高濃度の抗がん剤を局所投与する方法で未分化癌に良好な延命効果を報告している専門家もいる。
甲状腺癌は予後の良好な悪性腫瘍として知られており、腫瘍の発育速度や転移も遅い。10年生存率は一般的に乳頭癌が85%、濾胞癌が65 - 80%、髄様癌が65 - 75%である。しかし未分化癌は極めて予後が悪く、ヒトに発生する癌の中でも悪性度の高い癌の1つである。発育速度が非常に速く、手術や放射線、化学療法を行ってもほとんどが1年以内に死亡する。一方、予後のもっとも良い甲状腺乳頭癌は手術から再発までの期間がながいため、術後長期にわたって経過観察を要する。
2011年から2015年の5年生存率は保健福祉部(省)などの統計によると同じ年齢と性別の一般人口を100とした場合甲状腺ガン罹患者は100.3である。100を下回る他のガン種類の罹患者と違って、韓国の一般人口より5年以上長生きしていることが分かっている。100を超えている理由は、ガン発見により健康に気に配った結果としている。過剰医療専門家である『過剰診断』の著者ギルバート・ウェルチ教授は2010年に米国がん協会誌に「がん過剰診断」が掲載した後に、2013年にアメリカ合衆国過剰診断予防学会が結成された。韓国の甲状腺がん患者が世界一であることにウェルチ教授は2014年に「韓国で流行病のように増えている甲状腺がんは環境毒素や病原菌ではなく過剰診断によるもの」「確実に危険な病気を看過するのと、大したことでないものを大騒ぎして見つけるのは違う」とする研究結果を報告した。中韓国では2009年度からガン患者数内訳1位が甲状腺がんだったが、患者数が世界平均の10倍なのは過剰検診が原因だと2014年に医師らが指摘した後に3位になって、2015年は胃がんが2008年以前の再び1位になっている。
欧米では、過剰診断にならないよう近年では穿刺吸引細胞診(FNA)は抑制的になってきている。
米国甲状腺学会(American Thyroid Association: ATA)ガイドライン
甲状腺分化がんに対する提言が、[A1]~[A30],[B1]~[B47],[C1]~[C47],[D1]~[D9]。[A1]「一般に、1cmを超える結節のみが評価されるべきである。」。[D3]に積極的経過観察(active surveillance: AS)の項目。
欧州甲状腺学会「成人の甲状腺結節の超音波悪性度リスク層別化に関するガイドライン」
推奨事項[R1]~[R11]。FNA(fine needle aspiration:細胞診)は10mmをこえるもの。
日本内分泌外科学会 甲状腺腫瘍診療ガイドライン2018
日本頭頸部癌学会 頭頸部癌診療ガイドライン 2018 年版 ISBN 978-4-307-20379-1
欧州臨床腫瘍学会(European Society of Medical Oncology, ESMO)のガイドライン
細胞診は 1cm未満非推奨。1cm以上は、ATA 2015と同様。
全米総合がんネットワーク(National Comprehensive Cancer Network)のガイドライン
10mm未満の甲状腺乳頭がんの細胞診を推奨しない。
23の臨床上の質問(clinical question)に対し、4つのエビデンスグレードの推奨。18歳未満の子どもの甲状腺結節、甲状腺分化がんが対象。超音波検査は実施するほど過剰診断になるので、できるだけ実施しない。術後は再発が多いので、片葉切除でなく全摘出を推奨。予防的リンパ節郭清は推奨しない。RI治療は投与量を最小限にして実施。
乳腺・甲状腺外科
耳鼻咽喉科・頭頸部外科
日本甲状腺学会 Japan Thyroid Association
日本内分泌外科学会 Japan Association of Endocrine Surgery
日本頭頸部癌学会 Japan Society of Head and Neck Cancer
若年型甲状腺癌研究会 Japan Consortium for Juvenile Thyroid Cancer
日本内分泌学会 The Japan Endocrine Society
国際内分泌学会 International Society of Endocrinology
米国甲状腺学会  American Thyroid Association(ATA)
欧州甲状腺学会 European Thyroid Association(ETA)
アジア内分泌外科学会(AOTA)Asia and Oceania Thyroid Association
欧州臨床腫瘍学会 European Society for Medical Oncology(ESMO)