前頭葉白質切截術
モニスはロイコトミーの結果について、医学雑誌への投稿記事や1936年に執筆した論文を通じて速やかに広めた。しかしながら当初、医学界はこの新しい処置に対して敵対的に見えた。1936年7月26日、モニスの助手の一人ディオゴ・フルタドは、パリで開催された第2回医学心理学会で、リマがロイコトミーを実施した患者のうち第2群の結果を発表した。彼自身の所属するリスボンにある病院から、最初の患者たちをモニスに紹介したソブラル・チドはその学会に参加したうえで、執刀について非難し、手術後の患者は術前よりも「能力低下をきたし」、「人格の欠損」に苦しんでいると断言した。彼はモニスが観察した患者の変化は頭部外傷と手術による衝撃と考えたほうがより合理的であると主張し、モニスが構築したロイコトミーの理論的背景は「大脳の神話」に過ぎないと嘲けった。 同じ学会にいたパリの精神科医ポール・クールドンは、臨床的観察よりも理論的考察のみを根拠とする外科的処置には賛成できないと述べた。クールドンはそれに加え、臓器の欠損によって機能が向上することはなく、ロイコトミーがもたらす大脳の損傷は髄膜炎、てんかん、脳膿瘍を慢性的に引き起こす危険性があることを指摘した。にもかかわらず、外科的治療によって20人中14例に好ましい結果が得られたとするモニスの報告を受けて、実験的基礎を背景としたこの新しい処置は、1930年代のブラジル、キューバ、イタリア、ルーマニアの臨床医家たちに速やかに受け入れられていった。
1930年代の後半、ロイコトミーを受容した国々での手術数は非常に低水準にとどまっていた。後にロイコトミーの中心となるイギリスでも、1942年以前の手術数はわずか6例であった。全体的に、ロイコトミーの実施を試みた臨床医家たちは慎重であり、1940年代以前に手術された患者はごくわずかであった。ロイコトミーを早くから採用し、その実施にも熱心だったイタリアの神経精神科医たちは、このような漸進的な採用を避けた点において例外的な存在であった。
1936年、イタリアの医学界においてロイコトミーの最初の症例が発表され、その次の年にはモニスがロイコトミーに関するイタリア語の記事を投稿した。1937年6月、モニスはイタリアに招聘され、ロイコトミーを実演するために2週間滞在しトリエステ、フェラーラ、そしてトリノに近いラッコニージ病院を訪問した。ラッコニージ病院では、イタリア人の精神科医たちにロイコトミーを指導したほか、彼自身も数例の執刀を監督した。
1937年に開かれた2つのイタリアの精神科会議でロイコトミーは取り上げられ、その後の2年間でラッコニージ、トリエステ、ナポリ、ジェノヴァ、ミラノ、ピサ、カターニアとロヴィーゴの医療機関に所属するイタリア人臨床医によって、モニスの精神外科に関する医学論文が数多く発表された。
イタリアでロイコトミーの中心となったのはラッコニージ病院で、熟練した脳神経外科医ルードウィヒ・プーセップの協力を得ていた。
エミリオ・リザッティの医学的監督のもと、1939年までにラッコニージ病院でのロイコトミーの症例は少なくとも200例に達した。イタリアの他の医療機関からのロイコトミーに関する報告はずっと少なかった。
イタリアの臨床医たちによって、モニスのロイコトミーの実験的改良が始まったのはそれから間もなくのことだった。その中でも最も特筆すべきものは、1937年ヴァレーゼの精神科病院の診療責任者であるアマッロ・フィアンベルティが初めて考案した、眼窩を通じて前頭葉への経路を確保する経眼窩法である。フィアンベルティの方法は、眼窩上壁を構成する骨の薄層に穴をあけ、その穿孔を通じて前頭葉の白質にアルコールやホルマリンを注入する方法であった。この方法によって、ロイコトームのための皮膚切開の代替として使う場合も含め、第二次世界大戦勃発までに100人の患者にロイコトミーを実施したものと推定されている。モニスの方法に対するフィアンベルティの発明は、後にウォルター・フリーマンが開発した経眼窩的ロボトミーに示唆を与えた可能性がある。
アメリカにおける最初の前頭葉ロイコトミーは、1936年9月14日、ジョージ・ワシントン大学病院で実施された、脳神経内科医ウォルター・フリーマンと、友人で同僚の脳神経外科医ジェームズ・W・ワッツらによるものである。
フリーマンが最初にモニスと出会ったのは1935年のロンドンで開催された第2回国際神経学会議で、モニスは専門分野である脳血管造影についてのポスターを展示していた。フリーマンは幸いにもモニスの隣の区域だったため、この偶然の出会いを喜び、モニスに対して、非常に好ましい印象を持ち、のちに彼の「全く非凡な才能」について言及することになった。
フリーマンは、もしもモニスと直接遭遇していなければ、フリーマン自身が前頭葉への精神外科領域に踏み出すことはほとんどなかっただろうとしている。フリーマンは1924年、現在はセント・エリザベス病院としても通称されている連邦政府精神科病院の医長に任命されてから精神医学に関心を持つようになった。野心的かつ才能ある研究者であったフリーマンは、精神疾患の原因を器質的原因に求めており、続く数年間、精神疾患を引き起こす神経病理学的根拠を徹底して調査したが、結果的には何の成果も得られなかった。
1936年春、モニスの発表したロイコトミーに関する試験的な論文を偶然目にしたフリーマンは、その年の5月にモニスとの文通を開始した。フリーマンが以前精神外科手術の構想を持っていたことに触れ、モニスに「あなたの影響力なら実行に移せるものと強く期待している」と伝えた。モニスは返答として、ロイコトミーについて近々発表予定の論文の別刷を送ることを約束し、フランスの業者からロイコトームを購入するよう勧めた。
モニスの論文を受け取ったフリーマンは、Archives of Neurology and Psychiatry誌に匿名で批評を投稿した。論文について、「この論文の重要性は計り知れない」としたうえで、精神病患者の中枢神経細胞に病的変化は観測できないが、細胞間連絡には「さまざまな細胞群間での関係性が特定のパターンをとって固定化している」とし、その結果、強迫観念や妄想、精神病状態をもたらしていることを述べ、モニスの理論的基盤について要約を示した。フリーマンはモニスの理論が不十分であることは認識していたが、モニスの理論を採用することで、精神疾患の原因について、精神病患者の大脳に病理学的変化を求めることなく、大脳に内在する神経回路に問題があること、そして問題を起こす精神的回路を切断することで、症状緩和がもたらされる可能性を提示できる利点があった。
1937年、フリーマンとワッツはリマとモニスの外科的処置に慣熟し、フリーマン・ワッツ法、又はフリーマン・ワッツ標準前頭葉ロボトミーとしても知られる、「より精密な方法」を開発した。
フリーマン・ワッツ標準前頭葉ロボトミーの実施には頭蓋骨の穿孔がいまだ必要であり、その実施には手術室と訓練を受けた脳神経外科医を必要とした。ウォルター・フリーマンは彼が必要と考えた手術室、外科医、麻酔装置を持たず、限られた予算しかない州立病院に入院している大多数の患者にとって、ロボトミーは利用できないと考えた。そのため、フリーマンは精神科病院に入院する精神科医単独で実施できるように、もっと簡便な処置とすることを求めた。
イタリアの精神科医アマッロ・フィアンベルディの業績に着想を得て、フリーマンはある時点で頭蓋骨に穿孔する方法に代わって、眼窩を経由して前頭葉に到達する方法を考案した。1945年、彼はキッチンにあったアイスピックFrank Freeman, Walter Freeman's son, stated in an interview with Howard Dully that: "He had several ice-picks that just cluttered the back of the kitchen drawer. The first ice-pick came right out of our drawer. A humble ice-pick to go right into the frontal lobes. It was, from a cosmetic standpoint, diabolical. Just observing this thing was horrible, gruesome." When Dully asked Frank Freeman, then a 79-year-old security guard, whether he was proud of his father, he replied: "Oh yes, yes, yeah. He was terrific. He was really quite a remarkable pioneer lobotomist. I wish he could have gotten further."Rodney Dully, whose son Howard Dully had had a transorbital lobotomy performed on him by Walter Freeman when he was twelve years old, stated in an interview with his son that: "I only met him [Freeman] I think the one time. He described how accurate it [transorbital lobotomy] was and that he had practised the cutting on, literally, a carload of grapefruit, getting the right move and the right turn. That's what he told me."を手に取り、グレープフルーツや献体を使い、このアイデアの実用化を試みた。この新しい「経眼窩的」ロボトミーは、上瞼を持ち上げ、その地点に(orbitoclastまたはロイコトームと呼ばれるが、モニスの項目で登場したワイヤの環のあるロイコトームとはかなり異なる)薄い手術器具の先端を上瞼の下、眼窩上縁に接触させる。木槌を使い、眼窩上縁の薄い骨層を通じて、鼻梁と平行に、大脳縦裂と15度の角度となるように脳内に進入する。
Orbitoclastを木槌を使って前頭葉に5センチメートル(2インチ)挿入し、眼窩上縁から角度にして40度ずつ、水平、垂直に旋回させることで、鼻側から見て反対側の大脳半球にかけての神経線維を切断した。その後、器具を再び元合った位置まで戻し、さらに2センチメートル(4/5インチ)挿入し、左右とも28度ずつ水平、垂直に旋回させて両側を切除した。
より急進的な変法では、上述の切断後、Orbitclastを頭側に向け再度挿入し、大脳縦裂の側の白質を垂直方向に切断することもあった。「深部前頭葉切断法」と呼ばれる変法である)。この切除はすべて、前頭前野と視床を連絡する白質線維の切断を目的としたものであった。切断が終わるとロイコトームはいったん抜き取られ、反対側に同様の手技を繰り返した。。
フリーマンは1946年、初めて生きた患者に経眼窩的ロボトミーを実施した。手技が単純であることから、先行するより複雑な術式に求められる手術に必要な施設を持たない精神科単科病院でも実施できる可能性が示された(フリーマンはまた、従来型の全身麻酔管理ができない場合は、患者の意識を消失させるために電気けいれん療法を利用することも提案していた)。
1947年、フリーマンとワトソンの協力関係は終了した。フリーマンの考案したロボトミーの変法が、外科手術を「事務作業のような」単純な手技に変えてしまったことを嫌ったためである。
1940年から1944年までの間に、アメリカ合衆国では684例のロボトミーが実施された。しかしながら、フリーマンとワッツらがロボトミーの普及に熱心であったこともあり、1940年代末にかけて実施数は急速に増加した。1949年は1940年代で最高の件数を記録し、アメリカで5074例が実施されたが、1951年までにロボトミーの実施数は18608例以上に上った。
アメリカ合衆国においてロボトミーが実施された人数は約40,000人である。イングランドでは17000人、デンマーク、ノルウェー、スウェーデンの北欧三か国合わせて約9300人である。人口当たりロボトミー実施数でいえば、北欧の病院はアメリカ合衆国の病院より2.5倍多かった。1944年から1966年までの間、スウェーデンでロボトミーが実施された人数は4500人で、多くが女性であった。この中には子供も含まれている。
ノルウェーでは2005例の実施が知られている。デンマークでのロボトミー実施数は4500例であった。
日本で主に行動異常を伴う子供に対して実施されていた。ソビエト連邦では1950年に倫理面から禁止された。ドイツでは数例が行われるに留まった。1970年代後半までに、ロボトミーは次第に行われなくなったが、フランスでは1980年代になってもまだ実施されていた。
早くも1944年のJournal of Nervous and mental Disease誌にロボトミーについての投稿が見られる。「前頭葉白質切截術の歴史は短く、波乱に満ちている。その歴史の中で、激烈な反発もあれば、特に疑問視されることもなく受け入れられることもあった。」
1947年からスウェーデンの精神科医スノーレ・ウォルフハルトは、初期の実施について評価し、「統合失調症患者に対しての白質切截術の実施は明らかに有害である」と報告し、白質切截術は「その助けによって慢性精神疾患患者に対してあえて治療として試みるには不完全であり」、さらに「精神外科は正確な適応と禁忌を見いだせておらず、その手技は残念ながら多くの点でいまだかなり粗雑で危険に満ちたものとみなさなければならない」と言及した。
1948年、「サイバネティックス――動物と機械における制御と通信」の著者であるノーバート・ウィーナーは「前頭葉ロボトミーは、最近一定の流行を見せているが、それはロボトミーによって多くの患者の養護が容易になる事実と無関係ではないだろう。私に言わせれば、彼らを殺せば、その養護はさらに容易なものとなる。」と述べた。
ギリャロフスキーが主導し、ソビエト連邦は1950年に前頭葉白質切截術を公式に禁止した 。ソビエト連邦の医師たちは、この処置が「人道の原則に反しており」「ロボトミーによって、精神病患者は完全な白痴へと変えられてしまうだろう」と結論づけた。1970年代までに多くの国で白質切截術は禁止され、いくつかのアメリカの州でも禁止された。
1977年、ジミー・カーター在任中、ロボトミーを含む精神外科が、マイノリティーの統制と、個人の権利の制限に用いられているという疑惑を調査するため、アメリカ合衆国議会は生物医学および行動学研究の対象者保護のための国家委員会(ベルモント委員会)を立ち上げた。委員会は、一部の極めて特殊な、適切に実施された精神外科手術は有益であると結論付けられた。
21世紀初頭、ノーベル財団がロボトミーの開発に対して与えたノーベル賞を撤回するよう要請が複数あった。ノーベル賞授与はその時代でも驚くべき誤りであるとみなされ、精神医学が学ぶべき点がいまだあるとみなされていたが、ノーベル財団は撤回を拒否し、白質切截術の成績を擁護する記事を掲載し続けている。
ジョン・F・ケネディ大統領の妹であるローズマリー・ケネディは、1941年にロボトミーを受け、生涯にわたって無能力者として隠蔽された。
ハワード・デュリは、12歳の時にロボトミー手術を施されたが存命。後に彼はそれらの回想録を本にまとめている。
ニュージーランドの作家で詩人のジャネット・フレイムは、予定されたロボトミーが行われる前日の1951年に文学賞を受賞した。また、ロボトミーは行われなかった。
ポーランドのヴァイオリニスト兼作曲家であるヨーゼフ・ハシッドは、統合失調症と診断されロボトミーを受けた。後26歳で他界した。
スウェーデンのモダニスト画家シグリッド・イェルテンは、1948年 ロボトミーの後に他界した。
アメリカの劇作家テネシー・ウィリアムズの姉のローズはロボトミーを受け、彼女は一生無力になった。このエピソードは、テネシー・ウィリアムズの特定の作品に影響を与えたと言われている。
1848年、長い鉄の棒が誤ってフィニアス・ゲージの頭を通り抜けた。これにより彼の脳に「偶発的なロボトミー」が構成されたのではないか、またこの出来事が1世紀後の外科的ロボトミーの開発に何らかの影響を与えたのではないかとよく言われる。しかし彼に関する注意深い調査ではそのような関連性は発見されていない。
1979年、日本の元スポーツライターがロボトミー手術を行った執刀医の母親と妻を殺害する事件を起こした。彼は1964年3月、親族間とのトラブルにより警察に現行犯逮捕されたのち、精神科病院に措置入院させられる。同年11月、執刀医が「肝臓検査」と偽り、彼にロボトミー手術を実施。元スポーツライターはこの手術の影響により、ライター業を廃業。職を転々としたのち、執刀医を標的とした殺人事件を起こした執刀医は同僚医師の送別会に出席していたため、元スポーツライターが予想していた帰宅時間に自宅に戻らず、元スポーツライターは拘束していた母親と妻を殺害した。。ロボトミー殺人事件
2011年、アルゼンチン生まれでイェール大学の神経外科医であるダニエル・ニジェンソーンは、エバ・ペロンの遺体にX線検査を行い、「彼女は人生の最後の数か月で痛みと不安の治療のためにロボトミーを受けた」と結論付けた。(彼女は子宮癌によって33歳で亡くなっている)
ロボトミーは、いくつかの文学および映画のプレゼンテーションで取り上げられており、手順に対する社会の態度を反映し、時にはそれを変えた。作家や映画製作者は、ロボトミーに対する反対世論を変える上で極めて重要な役割を果たしてきた。
ロバート・ペン・ウォーレンの1946年の小説『すべて王の臣』は、ロボトミーを「スキャルピングナイフを持ったタイロのように見えるコマンチの勇者」と表現し、外科医を愛情を込めて「他人を変えることができない抑圧された男」として描写しているため、代わりに「高級大工仕事」と表現した。
テネシー・ウィリアムズは、『去年の夏 突然に』の中で、同性愛者を「道徳的に正気」にするためにロボトミーを行なう必要があったため、ロボトミーを批判した。 劇中、裕福な精神病院は、病院が姪にロボトミーを与える場合、地元の精神病院に多額の寄付を提供し、姪の息子に関する衝撃的な暴露を止めることができた。ロボトミーは彼女の姪の「せせらぎ」を止めないかもしれないと警告し、彼女は「そうかもしれないし、そうではないかもしれないが、手術後、彼女を信じるだろう、ドクター?」と答えた。
ケン・キージーの1962年の小説『カッコーの巣の上で』とその映画版では、ロボトミーは「前頭葉去勢」と表現されている。「顔は無表情。まるで店に並ぶダミーのなかの1つと同じ」ようになる、人への罰と支配の一形態として描かれた。ある患者については「彼の目を見れば、そこで彼がどのように焼き尽くされたかがわかる。彼の目はすべて煙に包まれ、灰色になり、その中は空虚なものにされている」と語られた。
シルヴィア・プラスの1963年の小説『ベル・ジャー』では、主人公はロボトミー化された若い女性の「永遠の大理石の静けさ」に恐怖で反応する。
エリオット・ベイカーの1964年の小説と、その映画版である1966年の『素晴らしき狂気』は、女性化した喧嘩の詩人の人間性を奪うロボトミーを描き、外科医は非人道的なクラックポットとして描かれている。
1982年の伝記映画『女優フランシス』は、女優フランシス・ファーマー(映画の主題)が一線を越えたロボトミーを受けていることを描いているものの、事実上の根拠がほとんどまたはまったくないとして批判されている。
2018年の映画『The Mountain』は、1950年代アメリカの文脈でロボトミーの文化的意義、そして一般的にメンタルヘルスを取り巻く20世紀半ばの態度を中心に描いている。この映画は、亡くなった母親がロボトミーされた主人公である若い男性の経験を通じて、実践の倫理的および社会的影響を調査している。主人公は、ジェフ・ゴールドブラムが演じるウォレス・ファインズ博士の医療写真家としての仕事を引き受けた。ファインズは大まかにフリーマンの意見に基づいている。