蕁麻疹
蕁麻疹(じんましん)は、急性皮膚病の一つ。痒みを伴う紅斑が生じる。
蕁麻疹の一種に血管性浮腫(けっかんせいふしゅ、英:Angioedema)と呼ばれる病態があり、これはクインケ浮腫ともいう。
また、アナフィラキシーショックの一症状として蕁麻疹が出現することがある。
アレルギー性には、食物性と薬剤性がある。非アレルギー性には、寒冷により生じる寒冷蕁麻疹など温度や刺激によって生じるものや、日光蕁麻疹、ストレスを感じた時に生じるコリン性蕁麻疹がある。
発症原因は3分の2が判明しないが、対症療法として第二世代抗ヒスタミン薬(第一世代抗ヒスタミン薬より鎮静作用がない)が第一選択薬として治療に使われる。
ヒトがイラクサ(蕁麻)の葉に触れると、痒みを伴う発疹が出現するため、この名前がついた。
英語での Hives も、語源はイラクサを意味するラテン語である。
皮膚の灼熱感・かゆみを伴う発疹が生じる。数分〜数時間で消退するが、発作的に反復して発疹が起こる。発疹の特徴として、軽度の膨らみをもった「みみず腫れ」を特徴とし、医学用語では膨疹(ぼうしん)と表現する。気道内にも浮腫を生じることがあり、この場合、呼吸困難を併発し、死亡することもある。
皮膚の血管や血管の周囲には、肥満細胞(好塩基性の細胞)が散在しており、この肥満細胞の中にヒスタミンが多数含まれている。何らかの原因で、肥満細胞がヒスタミンを分泌する。それにより、ヒスタミンが血管に働いて、血管を拡張させるとともに、血管の透過性が亢進し血管外への血漿成分の漏出を起こさせる。そして、皮膚の真皮内に流出した血漿蛋白が真皮の組織間隙圧によって抑制され、限局した浮腫になるが、それが膨疹という表現形になる。さらに、ヒスタミンは皮膚の神経を直接的に刺激し掻痒を誘発させる。
アナフィラキシーショックと鑑別されることは重要であり、その他の原因が除外された後に蕁麻疹の診断が残る。診断は、突発性蕁麻疹が視診と既往歴で、慢性蕁麻疹の場合は検査によってされる。
赤色皮膚描記症という症状があり、皮膚を擦過すると赤く膨隆する。アトピー性皮膚炎では白色になる(白色皮膚描記症)ので対照的である。湿疹との鑑別は経過から明らかであるが、形態学からも鑑別ができる。湿疹は、湿疹の三角形で示されたとおり多様な形態をとりうるが、その中に膨疹は含まれていない。よって膨疹を見つけることで湿疹を除外できる。しかし膨疹がない蕁麻疹もありえる。
慢性蕁麻疹は血液検査で、特異的IgEを調べる。RAST法とも呼ばれる(それに対して、総IgEはRIST法と呼ばれる)。ヒスタミン遊離試験が血液検査で調べられる。血液に原因と思われる物質を注入し、アレルギーの原因となるヒスタミンが増加するかを見る検査である。費用がかかる。
皮内テストやプリックテストがある。原因と思われる物質を皮内・皮下に注入して、アレルギー反応が誘発するかを調べる試験である。しかし、テストが原因で症状を誘発することもある。誘発試験があるが、ショックの危険があるため慎重に行う。寒冷蕁麻疹を例にあげる。洗面器に水を入れ、片方の手を水の中に入れ､他方は外に出しておく。10分後コントロールに比べ水の中に入れた手に紅班・膨疹・掻痒が出現すれば寒冷蕁麻疹と診断できる。また、薬剤性蕁麻疹の検査では1/20の量から内服していき、徐々に内服量を上げていって、アレルギー反応が生じるかをみるようなことも行う。
急性期は原因療法は採られず、対症療法としてヒスタミンの放出を抑制する抗ヒスタミン薬が第一選択薬で、特に鎮静作用(眠気など)の低い第二世代抗ヒスタミン薬から開始され、これはWHO・日本・欧米のガイドラインに共通する。また共通して、特定可能な蕁麻疹のきっかけがあればそれを避けることで、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) を使用することで、3分の1の人々の症状を悪化させることも避けられる。
無効であれば第二世代抗ヒスタミン薬を増量したり、別の抗ヒスタミン薬を併用する。日本のガイドラインは、H2拮抗薬や抗ロイコトリエン薬を推奨しているが、国際的なガイドラインはこれらの使用を推奨していない。最終段階の治療として、オマリズマブ、シクロスポリン、ステロイド系抗炎症薬があるが、長期的な副作用や副作用の発生率から、この順に考えることが必要となる。オマリズマブのほうがシクロスポリンより副作用の発生率が少なく、ステロイドでは長期使用に懸念がある。
抗ヒスタミン薬を使用する。
血圧低下などのショック症状があれば、アドレナリン(商品名エピペン)の注射が奏功する。呼吸困難を合併していれば、気道確保のため気管挿管が必要である。
発疹が強い場合、強力ネオミノファーゲンシーが奏功することがある。一般に「強ミノ」と略され、頻繁に使われる(日本でのみ)。
6週間以上続く場合は、抗ヒスタミン薬を増量・異種併用する。
漢方薬としては、柴胡加龍骨牡蠣湯(さいこかりゅうこつぼれいとう)・酸棗仁湯(さんそうにんとう)・十味敗毒湯(じゅうみはいどくとう)がよく使われる。
度々発生したり難治性の場合は、細菌・真菌感染を疑い、慢性胃炎合併の場合は、ヘリコバクター除菌療法、慢性扁桃炎合併の場合は扁桃摘手術を施行すると、蕁麻疹も治癒することがあるため行われる。掌蹠膿疱症と同様の機序が考えられている。
寒冷蕁麻疹では、鎮静作用の少ない第二世代抗ヒスタミン薬でも有効であるため副作用は弱い。レボセチリジン(抗ヒスタミン薬)の鎮静作用は、ほかの第二世代抗ヒスタミンと同等である。第一世代抗ヒスタミン薬でも慢性的な蕁麻疹に有効である。妊婦における第一世代抗ヒスタミン薬の使用は胎児の予後にリスクをもたらしていなかった。
慢性的に自然発症する蕁麻疹では、寄生虫駆除によって治療できることがある。
ビタミンDはアレルギー疾患に関与すると考えられ、慢性の蕁麻疹人では血中ビタミンDが有意に低く、週60,000 IUなど高用量に摂取した場合に症状が改善された。
人口の15%〜20%が、一生のうちで一度は経験する。ただし、慢性蕁麻疹の頻度は非常に少ない。
蕁麻疹の一種に血管性浮腫(けっかんせいむくみ、Angioedema)、またはクインケ浮腫(クインケむくみ、Quincke's edema)と呼ばれる病態がある。
蕁麻疹と同様に皮膚の毛細血管の拡張と透過性の亢進により発症する。蕁麻疹との相違点は蕁麻疹が皮膚の表層で起こるのに対して、血管浮腫は深在性に起こるということである。死因は主に喉頭浮腫による窒息死である。
日本、欧米の治療ガイドラインにて蕁麻疹の定義は、血管性浮腫を含む。蕁麻疹の4割が血管浮腫を伴う。
真皮深層や皮下組織など深いところで炎症を起こし、一過性限局性の浮腫が生じることがあり、血管性浮腫と言われる。特に口唇やまぶたに生じるのが典型的。蕁麻疹とは異なり、掻痒はなく、出現すると3〜4日続くのが特徴。まれに、腸管にも浮腫を生じることがあり、その場合、消化器症状を伴う。
気道内にも浮腫を生じることがあり、この場合、呼吸困難を併発し、死ぬこともある。
降圧剤のACE阻害薬が原因のことがある。ACE阻害薬によりブラジキニンの産生が生じ、それが血管透過性の亢進を招くのが原因である。
また、近年、アンギオテンシンII受容体拮抗薬でも生じる例も多く、注目されている。
そのほか、遺伝性もあり、HAE(遺伝性血管性浮腫:Hereditary angioedema)と呼ばれる。補体第一成分阻害因子(C1-INH)の先天的欠損や凝固第XII因子の先天異常などである。この場合は補体の過剰な活性化により血中補体価の低下がおこる。
抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬を使用するのが一般的。ステロイド内服薬も使用することも多い。外用剤は、ステロイド外用剤が使用される。
血管性浮腫に対しては、キニンの産生を抑制するためトラネキサム酸を使用することがある。
呼吸困難を合併していれば、気管挿管などの気道確保が必要である。
蕁麻疹を伴うアレルギー反応のうち、特異的な病態を示すものを列挙する。
食物依存性運動誘発性アナフィラキシー (FDEIA)
口腔アレルギー症候群 (OAS)