紅皮症
悪性リンパ腫では皮膚T細胞リンパ腫である菌状息肉症で紅皮症を発症する頻度が高い。本症の場合、湿疹などに類似した治療抵抗性の病変や大局面状類乾癬・毛包性ムチン沈着症といった前駆疾患とされる病変から紅斑期、扁平浸潤期、腫瘍期、内臓浸潤期の順に進行し、通常極めて慢性の経過をたどるが初期や末期に紅皮症を呈するBesnier - Hallopeau(アロポー)型と呼ばれる病型がある。紅皮症を呈した場合、腫瘍の進行状態を示すTNMB分類ではT4、病期分類ではⅢA以上に該当し疾患が進行した中等度リスク群となる。またセザリー細胞と呼ぶ悪性化したヘルパーT細胞が皮膚に浸潤して搔痒が極めて強い紅皮症を呈するセザリー症候群も皮膚T細胞リンパ腫の一種であり菌状息肉症との相互移行が稀にあるが、紅皮症を呈する菌状息肉症との違いは明らかな血液学的異常を伴うか否かである。多彩な皮膚症状を呈することが多い成人T細胞白血病/リンパ腫も紅皮症を呈し、急性型・慢性型・くすぶり型・リンパ腫型に分かつ臨床型とは別に皮疹の形態で定義される皮疹型において紅皮症型に分類される。このほか血管免疫芽球性T細胞リンパ腫やホジキン病でも紅皮症を発症させることがある。
造血系悪性腫瘍以外、すなわち癌に随伴する紅皮症の例は少なく腫瘍性紅皮症全体の2パーセントから3パーセントと低率である。主な原因としては消化器系の癌が多く、胃癌、肝臓癌、大腸癌などによる紅皮症の報告がある。先述した丘疹 - 紅皮症で悪性腫瘍を合併している場合は原発している癌の種類はより多岐にわたる。
1955年、霜田俊丸によって初めて報告された紅皮症であり、消化器開腹手術後や開心術後に発症し急激な経過で致死率も高い紅皮症として注目された。原因は当初抗生物質に耐性のブドウ球菌感染症によると考えられ、再発性落屑性猩紅熱様紅斑(急性原発性紅皮症)の重症型に属するという見解があったがその後原因は輸血された血液に起因する宿主の拒絶反応であり、急性移植片対宿主病が本態であることが判明した。輸血後移植片対宿主病とも呼ばれる。
輸血後10 - 14日後より発熱、下痢と共に紅皮症が出現し、汎血球減少や肝機能障害など臓器・骨髄が急激に障害されて最終的には播種性血管内凝固症候群 (DIC) や敗血症を併発して死亡する。ステロイドパルス療法や免疫抑制剤を使用しても救命に至らない例が多く、紅皮症の中では最も予後不良の病態である。放射線を照射しない血液製剤を輸血することで非自己のリンパ球が体内に侵入するが、自己のリンパ球はそれを非自己と認識しないため定着する。定着した非自己のリンパ球はやがて増殖し、本来は他人のものである自己の臓器・組織を非自己と認識して免疫反応を起こして攻撃するために発症する。発症には組織適合性抗原 (HLA) が供血者はホモ接合体、患者はヘテロ接合体で、かつHLAのハプロタイプの片方が双方で一致していることが条件となる。一旦発症すればほぼ死亡するため、血液製剤に放射線を事前に照射してリンパ球を根絶してから輸血することが極めて重要となる。こうした処置が実施された結果、原因が判明する以前は開心術700回に1回の割合で発症していた術後紅皮症は、2002年の十字猛夫による調査で日本国内ではほぼ根絶された。
紅皮症は先述の通り様々な疾患に続発する皮膚反応であることから、最優先に行うのは原因疾患の追求である。皮膚を観察し、原発する皮膚疾患があるかどうかを確認すると同時に患者の既往歴を確認する。例えば紅皮症型薬疹なら薬剤服用歴、術後紅皮症なら輸血の有無などである。またデルマドロームとしての側面を有する丘疹 - 紅皮症や腫瘍性紅皮症などが疑われる場合は内臓の詳細な検索も必要となる。
治療も、第一義に行うのは原因となった疾患の治療である。感染症続発であれば抗生物質や抗ウイルス剤、抗真菌剤などの投与、天疱瘡や薬疹、重症の湿疹続発性紅皮症などであれば副腎皮質ステロイド剤、乾癬性紅皮症ではシクロスポリンなどの免疫抑制剤、毛孔性紅色粃糠疹、先天性魚鱗癬様紅皮症ではエトレチナート、白血病や悪性リンパ腫であれば抗がん剤による多剤化学療法などである。その上で皮疹に対しては感染症を除き副腎皮質ステロイド外用剤の塗布を基本に搔痒に対して抗ヒスタミン剤や抗アレルギー剤の経口投与、湿疹続発性や乾癬性紅皮症ではPUVA療法やナローバンドUVB療法、電解質異常や低蛋白血症に対する輸液などの全身管理を行う。また薬疹であれば被疑薬の服用中止と再投与の回避、光線過敏症であれば徹底的な遮光といった対策も必要になる。いずれにしても外来管理は難しく、基本的には入院して治療を行う。なお紅皮症型菌状息肉症やセザリー症候群に対して日本国外では体外循環中の血液から白血球分画を取り出して紫外線を照射し、再び循環中の血液に戻す体外循環式光化学療法が行われ、日本皮膚科学会が策定した『皮膚悪性リンパ腫診断ガイドライン』の2011年改定版においてもエビデンスBとして推奨されているが、日本では保険適応外でありほとんど実施されていない。
治療に関し、先天性魚鱗癬様紅皮症については二次感染により抗生物質を使用している未成年の水疱型・非水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症およびシェーグレン・ラルソン症候群が、小児慢性特定疾患研究事業に基づく公費負担による医療費給付の受給対象となっている。また紅皮症を発症させる疾患のうち膿疱性乾癬、落葉状天疱瘡、全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎およびオーメン症候群などを含む原発性免疫不全症候群については特定疾患治療研究事業対象疾患、いわゆる難病として公費負担の対象になる。
紅皮症の予後も、原因疾患によって左右される。湿疹続発性紅皮症や乾癬性紅皮症、光線性類細網症などでは生命予後は良好だが治療には時間が掛かる。乾癬性紅皮症では治療により全身状態や皮膚の落屑は改善しても潮紅は残存しやすい。また先天性魚鱗癬様紅皮症は極めて難治である。落葉状天疱瘡は尋常性天疱瘡・増殖性天疱瘡といった他の古典的天疱瘡と比べれば予後は良好であるものの、症例によっては死亡することもある。免疫不全が合併している紅皮症の予後は概ね悪い。また紅皮症型薬疹のうち薬剤性過敏性症候群は経過も長く死亡率も20 - 30パーセントと高い。
感染症は患者の免疫状態や細菌の薬剤耐性などにより予後が左右され、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) による発症が増加しているTSSでは7パーセント程度、48時間以内という急速進行性の経過で急性呼吸促迫症候群 (ARDS) やDICに陥るTSLSでは約70パーセントの高い致死率である。SSSSは新生児・乳児では抗生物質による治療が発達したことで、以前は発症後5日から10日の経過で死亡した予後不良の病態が大きく改善されたものの、成人発症例では免疫不全症例に発症することから肺炎や敗血症を合併し死亡することも稀ではない。輸血後移植片対宿主病である術後紅皮症は発症すれば急速に全身状態が悪化してほぼ全例死亡する。
腫瘍性紅皮症は原発する悪性腫瘍の治療が成功すれば紅皮症も軽快するが、一般的には原疾患も紅皮症も治療に難渋する。皮膚白血病では内臓固形癌の皮膚遠隔転移と比較して必ずしも予後が絶対不良とまでは言えないが、慢性骨髄性白血病に伴うものでは急性転化を起こし予後が不良とされている。一方悪性リンパ腫の予後については経過の長い菌状息肉症では全体の5年生存率こそ88パーセントだが、病期分類がⅢAである紅皮症型になると44パーセントまで下落し、セザリー症候群に至っては5年生存率24パーセント。成人T細胞白血病/リンパ腫では紅皮症型は独立した予後不良因子とされ、生存期間中央値は3カ月であり皮膚T細胞リンパ腫において紅皮症を合併した症例は非合併例と比べ生命予後は極めて悪いことが示されている。
総じて、紅皮症は誘因となる基礎疾患にもよるが油断のならない皮膚の症候であることが見て取れる。